ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ cắt POLYP đại TRỰC TRÀNG KÍCH THƯỚC lớn QUA nội SOI ỐNG mềm

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN K

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ 2018

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CẮT POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
KÍCH THƯỚC LỚN QUA NỘI SOI ỐNG MỀM

Chủ nhiệm đề tài:

BS Nguyễn Thị Nguyệt Phương
BS Trần Đức Cảnh

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................2
1.1. Định nghĩa..............................................................................................2
1.2. Giải phẫu nội soi.....................................................................................2
1.2.1. Ống hậu môn trực tràng...................................................................2
1.2.2. Đại tràng sigma...............................................................................3
1.3. Hình ảnh đại thể.....................................................................................3
1.4. Phân loại mô bệnh học polyp đại trực tràng...........................................4
1.5. Chẩn đoán polyp đại trực tràng..............................................................5
1.5.1. Lâm sàng.........................................................................................5
1.5.2. Xét nghiệm......................................................................................6
1.5.3. Chẩn đoán bằng XQ........................................................................6
1.5.4. Chẩn đoán bằng nội soi...................................................................6
1.6. Các phương pháp cắt polyp đại trực tràng.............................................6

1.6.1. Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi................6
1.6.2. Phương pháp cắt polyp qua nội soi ống mềm.................................7
1.7. Tình hình nghiên cứu polyp đại trực tràng trên thế giới........................9
1.8. Tình hình nghiên cứu polyp trực tràng tại việt nam..................................10
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........12
2.1. Số lượng: 30 bệnh nhân........................................................................12
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................12
2.1.2. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu.................................12
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................12
2.2.1. Loại hình nghiên cứu: Mô tả tiến cứu...........................................12
2.2.2. Phương pháp tiến hành..................................................................12
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu.......................................................................14


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................15
3.1. Đặc điểm bệnh nhân.............................................................................15
3.2. Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng...................................................16
3.3. Giải phẫu bệnh lí..................................................................................18
3.4. Phương pháp phẫu thuật.......................................................................18
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................19
4.1. Đặc điểm lâm sang...............................................................................19
4.1.1. Tuổi................................................................................................19
4.1.2. Giới................................................................................................19
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng....................................................................19
4.1.4. Thời gian biểu hiện bệnh...............................................................20
4.2. Đặc điểm nội soi...................................................................................20
4.2.1. Số lượng polyp..............................................................................20
4.2.2. Polyp có cuống hay không cuống và vị trí tổn thương..................20
4.2.3. Kích thước polyp...........................................................................21
4.3. Đặc điểm mô bệnh học.........................................................................21

4.4. Phương pháp xử trí tổn thương............................................................22
KẾT LUẬN....................................................................................................23
KIẾN NGHỊ...................................................................................................24
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới.....................................15
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng...................................................................15
Bảng 3.3. Thời gian biểu hiện bệnh.............................................................16
Bảng 3.4. Hình ảnh đại thể polyp.................................................................16
Bảng 3.5. Vị trí tổn thương...........................................................................17
Bảng 3.6. Kích thước tổn thương.................................................................17
Bảng 3.7. Giải phẫu bệnh..............................................................................18
Bảng 3.8. Các phương pháp phẫu thuật..........................................................18


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cắt polyp đại trực tràng bằng kìm sinh thiết...............................7
Hình 1.2. Các bước cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện................................8


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp đại trực tràng là một trong những bệnh lý khá phổ biển của đường
tiêu hóa. Trong những năm gần đây nhờ sự tiến bộ về thiết bị và kỹ thuật nội
soi đại trực tràng ống mềm, kết hợp với những chương trình khám sang lọc
nhằm phát hiện sớm ung thư đại trực tràng trong cộng đồng nên số lượng
bệnh nhân có polyp đại trực tràng được phát hiện ngày càng nhiều.

Polyp đại trực tràng được xếp loại là những tổn thương tiền ung thư. Do
đó những bệnh nhân khi có polyp đại trực tràng cần phải phẫu thuật cắt bỏ
polyp là một bước quan trọng trong dự phòng và điều trị bệnh lý ung thư đại
trực tràng.
Hiện có nhiều kĩ thuật cắt polyp đại trực tràng trong đó kỹ thuật cắt
polyp qua nội soi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần số cao
được áp dụng nhiều. Kỹ thuật này đã giúp điều trị sớm và tương đối triệt để
các trường hợp polyp ống tiêu hóa, ngăn ngừa sự tiến triển và nguy cơ ung
thư hóa, bệnh nhân không phải trải qua phẫu thuật. Tuy nhiên đối với những
polyp có kích thước lớn > 2cm kĩ thuật cắt qua nội soi còn gặp nhiều khó
khăn, tại nhiều cơ ở y tế chỉ định can thiệp phẫu thuật cắt đoạn đại tràng có u.
Tại khoa nội soi - TDCN bệnh viện K, chúng tôi tiến hành thực hiện cắt polyp
đại trực tràng kích thước lớn qua nội soi bằng điện nhiệt kết hợp dụng cụ hỗ
trợ đã đạt được kết quả khả quan. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu
nhằm mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học của các polyp có
2.

kích thước > 2 cm.
Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của kĩ thuật cắt polyp đại trực tràng
kích thước lớn bằng điện cao tần và dụng cụ hỗ trợ qua nội soi ống
mềm.

CHƯƠNG 1


2

TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa

Polyp là khối u lồi vào trong lòng đại trực tràng, được hình thành do sự
tăng sinh quá mức của niêm mạc đại trực tràng và bề mặt polyp có lớp niêm
mạc bao phủ. Cổ điển thì thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ
niêm mạc. Do đó có những khối u bề ngoài nhìn rất giống polyp trực tràng
nhưng lại không phải là polyp như: u mỡ, u cơ, u thần kinh hay giả polyp. Vì
vậy polyp là một thuật ngữ mô tả chung, nó không đặc hiệu cho cho bất cứ
loại u lồi nào nhô lên bề mặt niêm mạc. Người ta chia polyp ra làm 3 loại:
- Polyp đơn độc (Single polyp): Khi trong lòng trực tràng có 1 polyp,
polyp đơn độc có nhiều loại như:
+ Polyp đơn độc thiếu niên (hay còn gọi là polyp Juvenile): loại này
thường có cuống.
+ Polyp tuyến đơn độc: Polyp loại này có thể có cuống hoặc không cuống.
- Đa polyp đại trực tràng (Multiple polyp): khi bệnh nhân có từ 2- 99 polyp
- Bệnh polyp hay Polypose: khi trong lòng đại trực tràng có từ 100
polyp trở lên. Trên 1 bệnh nhân bị đa polyp hay bệnh polypose, polyp có thể
có nhiều hình dạng và nhiều kích thước khác nhau.
1.2. Giải phẫu nội soi
1.2.1. Ống hậu môn trực tràng
- Ống hậu môn: Chiều dài khoảng 3 cm từ rìa hậu môn đến đường lược
vùng ranh giới giữa biểu mô vày và biểu mô niêm mạc trụ ống tiêu hóa.
- Trực tràng: dài khoảng 15 cm với các van hình bán nguyệt nhô vào
long trực tràng, đoạn trực tràng phình to gọi là bóng trực tràng.
- Đoạn nối trực tràng đại tràng sigma: là đoạn gấp góc, gây khó khăn
trong quá trình nội soi và dễ bỏ xót tổn thương.
1.2.2. Đại tràng sigma


3
- Dài khoảng 40 – 70 cm, đây là đoạn đại tràng di động nhất gây khó
khăn trong thủ thuật, tạo các vòng xoắn khi soi.

1.2.3 Đại tràng trái – góc lách.
1.3. Hình ảnh đại thể
Hình thái của polyp rất đa dạng, nên người ta quy ước các vị trí của
polyp như sau:
- Chân polyp hay cuống polyp: phần dính với niêm mạc đại trực tràng.
- Đỉnh polyp: phần cách xa chân polyp nhất.
- Đầu polyp: phần giữa chân và đỉnh polyp.
Polyp có thể có cuống dài hoặc ngắn hoặc không có cuống. Đầu polyp
cũng có nhiều hình thái khác nhau: hình nấm, hình tròn, hình mào gà.
- Hình dạng polyp chia làm 4 loại:


Polyp không cuống: polyp có chân lớn hơn đầu polyp.



Polyp có cuống: polyp có phần đầu lớn hơn nhiều so với phần chân và

có khoảng cách giữa chân và đầu polyp.


Polyp nửa cuống: polyp có phần cuống chỉ nhỏ hơn phần đầu polyp

một chút.


Polyp dạng dẹt: polyp có hình dạng đỉnh to bè, phần đầu và phần chân

polyp gần nhau.
- Kích thước polyp

Kích thước của polyp từ vài milimet đến hàng chục milimet, người ta
chia thành 3 loại :
- Polyp loại nhỏ: có kích thước đầu, chân, cuống < 10mm.
- Polyp loại vừa: khi kích thước đầu, chân, cuống từ 10 - 20mm.
- Polyp loại to: khi kích thước đầu, chân, cuống > 20mm
1.4. Phân loại mô bệnh học polyp đại trực tràng


4
Theo phân loại Morson 1976 được Tổ chức y tế thế giới bổ sung năm
2000. Mô học polyp được phân loại như sau:
- Polyp u tuyến có:
+ U tuyến ống nhỏ.
+ U tuyến nhung mao.
+ U tuyến hỗn hợp.
- Non- neoplastic Polyps có:
+ Polyp viêm.
+ Polyp thiếu niên.
+ Polyp tăng sản.
Đặc điểm mô bệnh học của nhóm polyp u tuyến
(Neoplastic- Polyp)
Trong nhóm này, sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự
phát triển của tế bào càng ít thì càng ít tế bào không biệt hoá gọi là loạn sản
nhẹ, ngược lại sự phát triển của tế bào càng nhiều càng nhiều tế bào không
biệt hoá là loạn sản vừa, nếu sự phát triển tế bào nhiều hơn nữa, tế bào không
biệt hoá lan rộng chiếm toàn bộ polyp gọi là loạn sản nặng. Mức độ loạn sản
càng nhiều thì nguy cơ ung thư hoá càng cao.
Đặc điểm mô bệnh học của nhóm Non- neoplastic polyp
- Polyp viêm.
Loại polyp này thường đơn độc và không cuống, bể mặt polyp có thể bị

loét. Hình ảnh vi thể có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm nhiều tế bào
viêm xâm nhập.
- Polyp thiếu niên (Polyp Juvenil) .
Thường là loại polyp to, đơn độc, có cuống và lành tính. Trên hình ảnh
vi thể cho thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng
và được lót biểu mô ruột.
- Polyp tăng sản (Hyperplastic polyp) .


5
Gồm những ống và những hốc tuyến có hình thái rõ, có lót một lớp tế
bào biểu mô dưới dạng biệt hoá của tế bào hình đài hoặc tế bào hấp thu. Do
có nhiều tế bào biểu mô, bờ của polyp khi nhìn nghiêng như có hình răng cưa.
Một điều quan trọng cần biết là ung thư đại trực tràng (93%) xuất phát từ
một polyp u tuyến. Bệnh nhân có polyp u tuyến thường có nguy cơ tái phát
cao sau cắt polyp. Thời gian chuyển từ một polyp lành tính sang ác tính trung
bình khoảng 3-5 năm.
Mô bệnh học của polyp ung thư tiến triển theo 3 mức độ như sau:
- Mức 1: Ung thư ở đỉnh polyp.
- Mức 2: Phần ung thư lan đến sát phần cổ polyp.
- Mức 3: Ổ ung thư lan tới lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào
thành ruột, sau đó mới lan đến hệ bạch huyết.
Như vậy: chỉ ổ ung thư tại chỗ là ổ ung thư ở mức 1 và mức 2, khi polyp
có ổ ung thư đã xâm nhập thì hình ảnh vi thể thuộc mức 3.
Vị trí ổ ung thư trên polyp rất quan trọng, nó giúp cho người thày thuốc
tiên lượng, chẩn đoán và đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp.
1.5. Chẩn đoán polyp đại trực tràng
1.5.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân có polyp thường rất nghèo nàn:
- Đi ngoài ra máu: đây là triệu chứng thường gặp nhất, có giá trị gợi ý

chẩn đoán polyp trực tràng và cũng là dấu hiệu khiến bệnh nhân đến khám tại
các cơ sở y tế, có thể thấy máu tươi thành vệt hay loang ra trên khuôn phân,
hoặc phân lẫn nhày máu nâu, đen hoặc lờ lờ máu cá, tuy nhiên cũng có những
bệnh nhân không có triệu chứng này mà chỉ tình cờ phát hiện có polyp trong
lần khám sức khoẻ định kỳ.
- Đau bụng: cũng thường gặp trong polyp đại trực tràng, có trường hợp
polyp quá lớn gây ra triệu chứng như: bán tắc ruột hoặc tắc ruột hoàn toàn,
khi đó biểu hiện rất điển hình của cơn đau do tắc ruột, ngoài đau bụng còn bí
trung đại tiện.
- Polyp thò ra ngoài hậu môn: Triệu chứng này thường thấy ở những
bệnh nhân có polyp có cuống dài nằm gần ống hậu môn.


6
- Một số trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không thấy triệu chứng nhưng
vẫn có thể có polyp ở đại trực tràng.
- Tiền sử gia đình
Trong gia đình có người bị polyp đại trực tràng hoặc ung thư đại trực
tràng là những thông tin, tư liệu quý giá, nó gợi ý giúp người thày thuốc
hướng tới chẩn đoán.
- Trong bệnh polyp gia đình FAP (Familial Adeno matous Polyp) , yếu tố
di truyền thể hiện rất rõ: tần số truyền bệnh cho các con trong gia đình rất cao.
Vì thế khai thác tiền sử gia đình có ý nghĩa rất quan trọng trong việc chẩn
đoán bệnh
1.5.2. Xét nghiệm
Tìm hồng cầu trong phân, phản ứng Weber Meyer, xét nghiêm CEA, …
không đặc hiệu trong chẩn đoán polyp đại trực tràng.
Test tìm máu ẩn trong phân dương tính thì tỉ lệ polyp đại trực tràng khá cao.
1.5.3. Chẩn đoán bằng XQ
Chụp khung đại tràng thông thường có thể thấy nhưng dễ bỏ xót, chụp

đối quang kép cho chẩn đoán tốt hơn.
1.5.4. Chẩn đoán bằng nội soi
1.6. Các phương pháp cắt polyp đại trực tràng
1.6.1. Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi
Cắt polyp trực tràng qua đường hậu môn
Trước đây khi chưa có nội soi các polyp cách rìa hậu môn < 7cm phải
phẫu thuật cắt qua đường hậu môn. Ngày nay nhờ các thiết bị cắt polyp bằng
nội soi, nên chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn (không qua nội soi) đã thu
hẹp lại. Tuy nhiên ở những cơ sở y tế chưa có thiết bị nội soi thì phương pháp
này vẫn đang được sử dụng.
Cắt polyp đại trực tràng bằng mổ qua đường thành bụng
Trước khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp cách rìa hậu môn > 7cm
đều có chỉ định mổ qua thành bụng, cắt 1 đoạn ruột có polyp sau đó có thể
làm hậu môn nhân tạo 1 thì hoặc 2 thì tuỳ vào thể trạng của bệnh nhân. Bệnh


7
nhân phải trải qua 1 cuộc đại phẫu thuật và thời gian nằm điều trị tại bệnh
viện dài ngày, chi phí cho hậu phẫu cũng khá tốn kém. Ngày nay đã có nhiều
phương pháp điều trị tiên tiến nhưng phương pháp này vẫn được áp dụng trong
1 số trường hợp sau:
- Bệnh polypose (bệnh polyp gia đình): đây là thể bệnh có rất nhiều
polyp (có trên 100 polyps) ở toàn bộ đại trực tràng, nguy cơ của thể bệnh này
có thể dẫn đến ung thư là rất cao nếu không được cắt bỏ sớm, những trường
hợp này phải cắt bỏ toàn bộ khung đại tràng.
- Polyp trong các hội chứng Gardner, Turcot, …
- Polyp bị ung thư hoá đã xâm lấn vào thành đại tràng
1.6.2. Phương pháp cắt polyp qua nội soi ống mềm
1.6.2.1. Phương pháp cắt polyp bằng kìm sinh thiết
Phương pháp này dùng kìm sinh thiết tác động cơ học làm đứt polyp, sau

đó cầm máu bằng adrenalin1/10000 . Phương pháp này dễ áp dụng, các trang
thiết bị không đắt tiền, có thể tiến hành ở các cơ sỏ y tế chưa có điều kiện trang
bị các thiết bị nội soi đắt tiền. Tuy nhiên đối với những polyp có cuống, trục
mạch máu lớn nên nhiều khi gây chảy máu khó cầm sau cắt nên phải xác định
đường cắt phù hợp . Do đó chỉ nên áp dụng phương pháp này với những polyp
không cuống hoặc những polyp có cuống nhỏ (đường kính cuống < 5mm).


8

Hình 1.1. Cắt polyp đại trực tràng bằng kìm sinh thiết
1.6.2.2. Cắt polyp bằng snare nguội ( Cold snare polypectomy)
Phương pháp này chúng ta dung snare kim loại, cắt đứt polyp bằng lực cơ
học, sau đó bơm rửa diện cắt bằng dung dịch Adrenalin 1/10000. Phương
pháp này có ưu điểm dễ ứng dụng với trang thiết bị đơn giản, kĩ thuật không
phức tạp, có thể áp dụng với mọi cơ sở y tế, hạn chế tối đa các tai biến thủng
có thể xảy ra do cắt bằng điện. Nhưng chúng ta chỉ áp dụng với những polyp
kích thước <10mm, do nguy cơ có thể chảy máu nếu kích thước lớn.
1.6.2.3. Phương pháp thắt polyp bằng dây hoặc vòng cao su gây thiếu máu
hoại tử và tự rụng
Đối với các cơ sở chưa có điều kiện trang thiết bị nội soi, có thể tiến
hành phương pháp cắt polyp này bởi phương pháp này rất an toàn không gây
biến chứng chảy máu, dễ tiến hành, chi phí cho thủ thuật này không tốn kém,
có thể áp dụng đối với những polyp to có cuống trên > 2cm. Tuy nhiên
phương pháp này chỉ áp dụng đối với những polyp cách rìa hậu môn < 7cm, và
chỉ áp dụng được với những polyp có cuống và không chủ động lấy được bệnh


9
phẩm làm mô bệnh học.

1.6.2.4. Cắt polyp đại trực tràng bằng nguồn nhiệt điện cao tần
+ Nguyên lý hoạt động
Khi thòng lọng (Snare) tiếp xúc với polyp, tại đó dòng điện cao tần được
chuyển từ điện năng thành nhiệt năng. Quá trình cắt đốt và cầm máu được tạo
ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng với lực cơ học do thòng lọng xiết chặt.

Hình 1.2. Các bước cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện
+ Thiết bị cắt đốt bằng nhiệt điện cao tần
Gồm hai phần chính:
Nguồn cắt đốt điện cao tần: có tác dụng biến dòng điện xoay chiều 110v
hoặc 220v thành dòng điện cao tần có tần số từ 300 KHz trở lên. Công suất
của nguồn cắt đốt điện được chia làm nhiều mức từ thấp lên cao, thường từ
mức 10w đến 45w. Nguồn cắt đốt điện tạo ra 3 tác dụng: đó là tác dụng cắt
(cutting), tác dụng cầm máu hay điện đông (coagulation) và tác dụng phối
hợp (blended), ba loại tác dụng trên biểu hiện bằng 3 dạng sóng khác nhau.
Các nghiên cứu về dòng điện cao tần đã chứng minh rằng: khi dòng điện có
tần số thấp < 50Hz thì có thể gây ra nguy hiểm, nó có thể triệt tiêu các dòng
điện đang duy trì hoạt động sống của cơ thể, ngược lại dòng điện có tần số
càng cao thì mức nguy hại càng thấp, khi dòng điện có tần số >300Hz thì mức
nguy hại gần như không đáng kể.
Phần thòng lọng điện (D): gồm 1 lõi dây kim loại do những sợi kim loại


10
nhỏ tết vào nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều khiển, đầu còn lại có
hình giống như thòng lọng. Dây kim loại được lồng vào trong vỏ nhựa và nó
có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này, tay nắm điều khiển có thể mở hoặc
thắt thòng lọng. Khi cắt polyp thòng lọng điện có 2 tác dụng: cắt bằng lực cơ
học và cắt đốt bằng nhiệt năng. Khi điều khiển tay nắm đóng lại thòng lọng sẽ
xiết chặt dần và tạo ra lực cơ học, lực cơ học này tăng dần theo mức độ thắt

chặt của thòng lọng và làm đứt polyp. Khi dòng điện cao tần qua thòng lọng
tiếp xúc với polyp, dòng điện cao tần sẽ biến đổi thành nhiệt năng, và lượng
nhiệt này sẽ có tác dụng đốt polyp.
1.7. Tình hình nghiên cứu polyp đại trực tràng trên thế giới
Cùng với những nghiên cứu về khối u đại trực tràng, polyp đại trực tràng
cũng đã được nghiên cứu từ lâu. Trước khi chưa có nội soi thì việc phát hiện
và chẩn đoán polyp đại trực tràng thường gặp nhiều khó khăn vì thế nên số
lượng bệnh nhân được phát hiện có polyp đại trực tràng không nhiều, tỷ lệ
ung thư đại trực tràng do polyp khá cao, việc cắt bỏ polyp đại trực tràng lúc
đó cũng khá khó khăn bởi tất cả những polyp cách rìa hậu môn từ 7 cm trở
lên muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật qua thành bụng, còn những polyp cách
rìa hậu môn < 7cm thì cắt bỏ qua đường hậu môn. Tất cả những điều đó đã
làm cho các nghiên cứu về polyp đại trực tràng bị hạn chế.
Từ khi có nội soi trực tràng (1895), nhất là khi nội soi đại tràng ống mềm
ra đời và đi vào sử dụng (1958), số lượng bệnh nhân được phát hiện có polyp
đại trực tràng ngày càng nhiều, các nghiên cứu về polyp đại trực tràng cũng từ
đó gia tăng. Các kỹ thuật phát hiện, chẩn đoán, điều trị về polyp ngày càng
tiên tiến hoàn thiện đã thực sự làm cho các nghiên cứu về polyp phát triển cả
về chiều rộng lẫn chiều sâu nhằm mục đích chung là chẩn đoán sớm, điều trị
sớm để ngăn chặn polyp trở thành ung thư.
Những nghiên cứu tiên tiến trên thế giới hiện nay về polyp đại trực tràng


11
tập trung vào các hướng chính sau:
- Nghiên cứu quá trình phát triển, diễn biến của polyp đại trực tràng qua
nội soi, siêu âm, hoá mô miễn dịch.
- Nghiên cứu và ứng dụng những kỹ thuật tiên tiến hiện đại để điều trị
polyp đại trực tràng.
- Theo dõi những bệnh nhân có polyp đại trực tràng, đặc biệt là những

bệnh nhân có polyp nguy cơ ung thư hoá hoặc những bệnh nhân có polyp
mang tính chất gia đình.
1.8. Tình hình nghiên cứu polyp trực tràng tại việt nam
Trước khi có nội soi trực tràng ống cứng, việc nghiên cứu polyp ở Việt
Nam cũng gặp rất nhiều khó khăn do có ít tài liệu nghiên cứu về polyp trực
tràng được công bố.
Từ khi có nội soi trực tràng ống cứng được ứng dụng vào Việt Nam (năm
1960), một số nghiên cứu về polyp trực tràng đã được công bố. Năm 19741977, Phạm Tử Dương, Vũ Văn Bàn ở viện quân Y 108 đã nghiên cứu 40 BN
có polyp trực tràng, các tác giả đã ứng dụng cắt bỏ polyp qua nội soi trực
tràng ống cứng bằng kìm sinh thiết. Năm 1979 Nguyễn Văn Vân cũng đã đề
cập đến triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của polyp đại trực tràng. Năm
1986 Nguyễn Khánh Trạch đã báo cáo kết quả nghiên cứu bệnh lý hậu môn
trực tràng qua nội soi trực tràng ở 1221 BN tại khoa tiêu hoá bệnh viện Bạch
Mai và đã phát hiện tỷ lệ có polyp trực tràng chiếm 45,2%.
Năm 1991 Nguyễn Vượng đã nêu bật giá trị dự phòng ung thư đại trực
tràng bằng phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm polyp đại trực tràng. Năm
1992, Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng đã trình bày hình thái mô bệnh
học và cách phân loại polyp đại trực tràng. Đinh Đức Anh, Nguyễn Tiến
Lãm… năm 1995 đã báo cáo kết quả cắt polyp trực tràng qua nội soi trực
tràng ống cứng bằng dụng cụ cải tiến .


12
Trong luận án tiến sỹ năm 2000 của Đinh Đức Anh, tác giả đã báo cáo
kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học, kết quả
cắt polyp trực tràng và đại tràng sigma bằng điện nhiệt và dụng cụ cải tiến.
Phương pháp cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi có tai biến
chảy máu sau cắt thấp, thời gian hậu phẫu ngắn, do đó tiết kiệm được chi phí
khám chữa bệnh cho bệnh nhân.

13

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Số lượng: 30 bệnh nhân
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Được chẩn đoán polyp đại trực tràng qua hình ảnh nội soi đại trực tràng.
Polyp kích thước lớn tức ĐK đầu polyp > 20 mm, ĐK cuống > 20 mm
đối với polyp có cuống.
Được cắt polyp tại khoa nội soi- TDCN bệnh viện K.
Bệnh phẩm sau cắt được gửi làm giải phẫu bệnh và chẩn đoán giải phẫu
bệnh là polyp đại trực tràng
Có đầy đủ hồ sơ bệnh án.
2.1.2. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu
Thời gian: từ tháng 02/ 2018 đến 12/ 2018
Địa điểm: Khoa nội soi – TDCN BV K.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Loại hình nghiên cứu: Mô tả tiến cứu.
2.2.2. Phương pháp tiến hành
Bệnh nhân được tiến hành nội soi đại trực tràng tại khoa nội soi – TDCN
BV K, phát hiện polyp và cắt polyp.
 Đánh giá hình ảnh nội soi
o Chuẩn bị:
 Sử dụng hệ thống nội soi đại trực tràng ống mềm OLYMPUS và các
dụng cụ kèm theo.
 Người thực hiện: Bác sỹ và y tá tại khoa nội soi – TDCN bệnh viện
K thực hiện.
o Các bước tiến hành

14
- Chuẩn bị trước soi:
+ Làm sạch đại tràng bằng 2 lọ FLEET.
+ Dùng thuốc an thần midazonam.
+ Thuốc chống co thắt: atropin trước soi.
- Các bước làm thủ thuật:
+ Đặt máy soi nhẹ nhàng qua hậu môn vào trực tràng đưa máy soi nhẹ
nhàng đến đại tràng sigma, đại tràng xuống, đại tràng góc gan, đại tràng
ngang, đại tràng góc gan, đại tràng xuống và tới manh tràng. Trong quá trình
soi có thể thay đổi tư thế bệnh nhân và phối hợp người phụ ép loop để quá
trình soi được thuận lợi.
+ Quan sát kĩ niêm mạc từng đoạn đại tràng và xác định tổn thương.
+ Khi thấy polyp cần mô tả:
o Vị trí polyp.
o Số lượng polyp.
o Hình ảnh đại thể polyp có cuống hay không cuống.
o Kích thước polyp.
Phương pháp cắt polyp qua nội soi:
o Dụng cụ: ngoài các dụng cụ tiến hành soi cần các dụng cụ cắt: snare, …
Đặc biệt vì tiến hành cắt các polyp kích thước lớn nên cần các thiết bị chuyên
dụng hỗ trợ: vòng thắt ( ligating ), clip cầm máu, kim tiêm qua nội soi,…
o Đánh giá cẩn thận kích thước, độ dài cuống với polyp cuống lớn và
đường kính chân polyp với polyp không cuống. Từ đó đưa ra kĩ thuật cắt polyp
an toàn và hiệu quả nhất.
Nghiên cứu mô bệnh học polyp sau cắt:
o Polyp sau khi cắt được cố định bằng dung dịch formol 10%, mỗi lọ
có nhãn ghi tên tuổi, vị trí polyp.

15
o Chuyển bệnh phẩm đã cố định cho các bác sỹ chuyên khoa giải phẫu
bệnh BV K.
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
Đặc điểm chung
 Phân bố bệnh nhân theo tuổi: Nhóm tuổi: < 30, 31 – 40, 41- 50, 5160, > 60.
 Phân bố bệnh nhân theo giới.
Đặc điểm lâm sàng:
 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi đến khám bệnh.
 Triệu chứng lâm sang: đau bụng, ỉa máu, ỉa lỏng, táo bón, sút cân,
phối hợp triêu trứng.
 Tiền sử:
 Gia đình:
 Bản thân: viêm loét đại tràng, polyp trước đó.
Đánh giá hình ảnh polyp
 Vị trí polyp.
 Số lượng.
 Phân loại: có cuống hay không cuống
 Kch thước polyp.
Phân loại mô bệnh học polyp sau cắt.
Đánh giá độ an toàn của kĩ thuật
 Thời gian tiến hành kĩ thuật
 Tai biến sau cắt: thủng, chảy máu.
Hiệu quả của kĩ thuật
- Diện cắt không còn tổn thương dựa trên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.


16

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới
Nam

Giới
Tuổi

Nữ

Tổng

n

%

n

%

n

%

<30

0

0

2

16.7

2

6.7

31-40

0

0

2

16.7

2

6.7

41- 50

4

22.2

2

16.7

6

20

51- 60

6

33.3

2

16.7

8

26.7

> 60

8

44.5

4

33.3

12

40

Nhận xét:
Độ tuổi thường gặp là lớn hơn 60 chiếm 40% tổng số bệnh nhân nghiên
cứu. Nam giới chiếm đa số với 60% (18 bệnh nhân), tỉ lệ nam nữ khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (p>0.05). Tuổi trung bình của nam là 59.2 +/- 9.4.
Tuổi trung bình của nữ là 51 +/- 17.8, sự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê (p>0.05)
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng

N

%

Đại tiện nhày máu

10

33.3

Rối loạn tiêu hoá

18

60

Ỉa lỏng

2

6.7

Nhận xét:
Triệu chứng rối loạn tiêu hoá là thường gặp nhất với 18 trường hợp,
chiếm 60%. Đại tiện nhày máu cũng khá phổ biến chiếm 33.3%
Bảng 3.3. Thời gian biểu hiện bệnh


17

Thời gian

N

%

3 tháng

11

36.7

3 – 6 tháng

16

53.3

6 – 12 tháng

2

6.7

> 12 tháng

1

3.3

Liên quan đến nhóm tuổi

Nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện bệnh dưới 6 tháng chiếm 90% trong đó
chủ yếu có triệu chứng từ 3-6 tháng chiếm 53.3% ( 16 bệnh nhân). Chỉ 1 bệnh
nhân có biểu hiện bệnh >12 tháng chiếm 3.3%. Những bệnh nhân ở nhóm tuổi
trẻ có thời gian mắc bệnh ngắn hơn nhóm tuổi già.
3.2. Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng
Bảng 3.4. Hình ảnh đại thể polyp
Đại thể

N

%

Có cuống

16

53.3

Không cuống

14

46.7

Tổng
Nhận xét:

30


18
Tỉ lệ polyp có cuống và không cuống tương ứng là 53.3% và 46.7%. Sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0.05)
Bảng 3.5. Vị trí tổn thương
N

%

Đại tràng lên

3

10

Đại tràng ngang

2

6.7

Đại tràng xuống

4

13.3

Đại tràng sigma

14

46.7

Trực tràng

6

20

Nhận xét:
Tổn thường thường gặp nhất ở đại tràng sigma chiếm 46.7% ( 14 trường
hợp). Theo sau là trực tràng với 6 trường hợp (20%). Tổn thương ở đại tràng
ngang là ít gặp nhất chỉ chiếm 2 bệnh nhân ( 6.7%).
Bảng 3.6. Kích thước tổn thương
N

%

20-30

25

83.3

>30

5

16.7

P=0.00

Nhận xét:
Kích thước tổn thương phần lớn là từ 20-30 mm chiếm 83.3%, còn
lại là tổn thương >30 mm chiếm 16.7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
với độ tin cậy 99%.
3.3. Giải phẫu bệnh lí
Bảng 3.7. Giải phẫu bệnh
GPB
polyp tuyến ống

Trước mổ
28

%

93.3


19
Polyp tăng sản
polyp tăng sản
Polyp tuyến ống loạn sản độ thấp
Polyp tuyến ống loạn sản độ cao
Carcinoma tại chỗ
Carcinoma xâm nhập

2
Sau mổ
2
9
14
3
2

6.7
6.7
30
46.7
10
6.7

Nhận xét:
Giải phẫu bệnh trước mổ đều là polyp tang sản và polyp tuyến ống. Sau
khi thực hiện thủ thuật, có 3 trường hợp (10%) là ung thư tại chỗ và 2 trường
hợp (6.7%) là ung thư xâm nhập. Còn lại chiếm phần lớn là polyp tuyến ống

loạn sản độ cao chiếm 14 trường hợp (46.7%).
3.4. Phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.8. Các phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật
Polypectomy.
EMR
Cắt polyp bằng làm nhiều mảnh

n

Tỉ lệ

12
10
8

40
33.3
26.7

Nhận xét:
40% xử trí bằng polypectomy, 33.3% bệnh nhân thực hiện EMR còn lại
26.7% bệnh nhân trải qua cắt polyp làm nhiều mảnh.
Có 2 bệnh nhân giải phẫu bệnh sau mổ là carcinoma xâm lấn được
chuyển mổ.
Duy nhất 1 ca biến chứng chảy máu trong 12h đầu, đã xử trí cầm máu
qua nội soi.

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sang
4.1.1. Tuổi


20
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ nhất là bệnh nhân 29 tuổi có polyp ở
đại tràng sigma và già nhất là bệnh nhân 80 tuổi polyp trực tràng. Như vậy có
thể thấy polyp đại trực tràng có thể gặp ở nhiều lứa tuổi. Tuy nhiên, bệnh
nhân tuổi cao chiếm tỉ lệ cao hơn trong đó bệnh nhân trên 50 tuổi chiếm
66.7%, đặc biệt nhóm từ 60 tuổi chiếm 40%. Chúng tôi có thể nhận thấy rằng
tỉ lệ polyp đại trực tràng tăng dần theo tuổi. Nghiên cứu này của chúng tôi
cũng cho kết quả khá tương đồng với một số tác giả như Rojas [1] và Alatise
[2]. Vậy, chúng ta nên đưa ra các chương trình sang lọc bằng soi đại trực
tràng cho lứa tuổi từ 50, giống như khuyến cáo của WHO và nhiều tác giả [3]
4.1.2. Giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam cao hơn nữ trong đó nam
chiếm 60% với 18 bện nhân, còn lại là nữ. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê (p>0.05). Kết quả cũng tương đồng với tác giả Alatise và cs
[2]. Tuy nhiên có thể chưa thực sự phản ánh đúng cả cộng đồng vì có thể nữ
giới đặc biệt là người già có tâm lí ngại đi khám bệnh do sợ phiền phức và
tâm lí còn e ngại, do vậy cần nhiều công trình nghiên cứu trong cộng đồng để
tìm ra dịch tễ học của polyp đại trực tràng.
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng.
Chủ yếu bệnh nhân gặp triệu chứng rối loạn tiêu hoá chiếm 60%, đứng
thứ hai là triệu chứng đi ngoài nhầy máu chiếm 33.4%. Các triệu chứng của
polyp đại trực tràng đều thuộc nhóm các triệu chứng chung của bệnh lí về
đường tiêu hoá gồm ung thư đại trực tràng, viêm loét đại trực tràng chảy máu,
trĩ... tuy nhiên điều quan trọng là với bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tiêu
hoá hoặc đi ngoài ra máu thì bác sĩ lâm sàng nên chỉ định xét nghiệm thăm dò
nội soi đại trực tràng để có thể sang lọc và phát hiện sớm những tổn thương

của đại trực tràng.
4.1.4. Thời gian biểu hiện bệnh