ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHÁC đồ PACLITAXEL – CARBOPLATIN điều TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ có DI căn XƯƠNG tại BỆNH VIỆN k

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN THNG MINH

ĐáNH GIá HIệU QUả PHáC Đồ PACLITAXEL
CARBOPLATIN
ĐIềU TRị UNG THƯ PHổI KHÔNG Tế BàO NHỏ
Có DI CĂN XƯƠNG TạI BệNH VIệN K
Chuyờn nghnh : Ung th
Mó s

: CK 627722301

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. V HNG THNG


HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT
AJCC

: Hiệp hội ung thư Hoa kỳ
(American Joint Commitee On Cancer)

BGN

: Bệnh giữ nguyên

BTT

: Bệnh tiến triển

CEA

: Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen)

ĐƯ

: Đáp ứng

ĐƯHT

: Đáp ứng hoàn toàn

ĐƯMP

: Đáp ứng một phần

MBH

: Mô bệnh học

MRI

: Chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging)

NCCN

: Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ

(National comprehensive cancer Network)

NSCLC

: Ung thư phế quản phổi không tế bào nhỏ
(Non – small cell lung cancer)

PC

: Paclitaxel và Carboplatin

PS

: Thể trạng chung (Performance Status)

SCLC

: Ung thư phế quản phổi tế bào nhỏ (Small cell lung cancer)

UTPKTBN

: Ung thư phổi không tế bào nhỏ

UTPTBN

: Ung thư phổi tế bào nhỏ

WHO

: Tổ chức y tế thế giới (World health organization)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Dịch tễ học..............................................................................................3
1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ..............................................................3
1.3. Chẩn đoán ung thư phổi..........................................................................4
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................4
1.3.2. Cận lâm sàng.....................................................................................8
1.3.3. Chẩn đoán xác định.........................................................................11
1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn........................................................................11
1.4. Phân loại mô bệnh học..........................................................................13
1.5. Điều trị ung thư phổi.............................................................................13
1.5.1. Điều trị theo giai đoạn.....................................................................14
1.5.2. Hóa trị bước 1 trong UTPKTBN giai đoạn IIIB - IV.....................16
1.5.3. Điều trị đích trong UTPKTBN giai đoạn IIIB - IV.........................17
1.6. Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu.....................................................18
1.6.1. Paclitaxel.........................................................................................18
1.6.1. Carboplatin......................................................................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........21
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................21
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................21
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................21
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu..........................................................................21
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................22
2.2.3. Thu thập thông tin...........................................................................22
2.3. Các bước tiến hành................................................................................22

2.3.1. Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng....................................................22
2.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ...........................................24
2.3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phác đồ........................26
2.4. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................27
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................27
2.6. Phác đồ điều trị......................................................................................27
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................31
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng..............................................31
3.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................31
3.1.2. Tiền sử hút thuốc.............................................................................31
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................32
3.1.4. Cận lâm sàng...................................................................................34
3.2. Kết quả điều trị......................................................................................36
3.2.1 Đáp ứng điều trị...............................................................................36
3.2.2. Một số tác dụng phụ của phác đồ Paclitaxel – Carboplatin............39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................40
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng......................................................40
4.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................40
4.1.2. Tiền sử hút thuốc.............................................................................40
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................40
4.1.4. Cận lâm sàng...................................................................................40
4.2. Kết quả điều trị......................................................................................40
4.2.1. Đáp ứng điều trị..............................................................................40
4.2.2. Độc tính của phác đồ.......................................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân giai đoạn bệnh UTPKTBN....................................................13
Bảng 1.2. Một số thử nghiệm pha 3 so sánh các phác đồ có platin trong hóa trị
bước 1 UTPKTBN giai đoạn IIIB, IV........................................17
Bảng 2.1. Phân độ độc tính theo CTCAE 4.03...............................................26
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới.....................................................................31
Bảng 3.2. Tình trạng hút thuốc........................................................................31
Bảng 3.3. Thời gian hút thuốc.........................................................................32
Bảng 3.4. Lý do vào viện................................................................................32
Bảng 3.5. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện...........32
Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp............................................33
Bảng 3.7. Tình trạng bệnh nhân theo chỉ số ECOG........................................33
Bảng 3.8. Vị trí u nguyên phát........................................................................34
Bảng 3.9. Nhóm kích thước u nguyên phát.....................................................34
Bảng 3.10. Tình trạng di căn hạch vùng..........................................................35
Bảng 3.11. Tình trạng di căn khác ngoài xương..............................................35
Bảng 3.12. Liều điều trị...................................................................................36
Bảng 3.13. Số chu kỳ điều trị.........................................................................36
Bảng 3.14. Đáp ứng cơ năng...........................................................................36
Bảng 3.15. Đáp ứng thực thể...........................................................................37
Bảng 3.16. Đáp ứng theo liều điều trị.............................................................37
Bảng 3.17. Đáp ứng theo vị trí di căn.............................................................37
Bảng 3.18. Đáp ứng theo giới.........................................................................37
Bảng 3.19. Đáp ứng theo nhóm tuổi...............................................................38
Bảng 3.20. Đáp ứng theo chỉ số PS.................................................................38
Bảng 3.21.Đáp ứng liên quan đến tuổi............................................................38
Bảng 3.22. Tác dụng phụ trên hệ tạo huyết.....................................................39
Bảng 3.23. Tác dụng phụ ngoài hệ tạo huyết..................................................39

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Công thức hóa học của Paclitaxel...................................................18
Hình 1.2. Công thức hóa học của Carboplatin................................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phế quản phổi nguyên phát là ung thư xuất phát từ niêm mạc
phế quản phế nang. Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư (UT) phổ biến nhất
trên thế giới trong nhiều thập kỷ qua. Theo Globocan năm 2012 có 1,8 triệu
trường hợp mới mắc chiếm 12,9% tổng số bệnh nhân ung thư. Đây là bệnh UT
phổ biến nhất ở nam giới trên toàn thế giới với 1,2 triệu trường hợp chiếm 16,7%
tổng số UT ở nam giới[1]. UTP là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do
ung thư trên toàn thế giới với 1,59 triệu ca tử vong chiếm 19,4% tổng số ca tử
vong do UT[1],[5]. Tại Việt nam theo thống kê giai đoạn 2000- 2010 tỷ lệ mắc
UTP không ngừng gia tăng ở cả 2 giới. Năm 2000 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nam và nữ tương ứng 29,3/100 000 và 6,5/100 000. Đến năm 2010 tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi tăng lên rõ rệt tương ứng là 35,1/100 000 và 13,9/100 000[1].
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (WHO) UTP được chia làm 2
nhóm chính là ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm 80 – 85%.
Ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) chiếm khoảng 16 %. Mỗi loại có phương
phát điều trị và tiên lượng khác nhau. Do ở giai đoạn sớm các triệu chứng lâm
sàng thường nghèo nàn và không đặc hiệu nên tại thời điểm chẩn đoán có
khoảng 2/3 số bệnh nhân UTPKTBN đã ở giai đoạn tiến xa hoặc di căn, khó
khăn cho công việc điều trị.
Điều trị UTPKTBN gồm ba phương pháp chính là phẫu thuật, xạ trị và
nội khoa.Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào giai đoạn bệnh,
mô bệnh học và nhiều yếu tố khác[6].

Trong điều trị UTPKTBN phẫu thuật là phương pháp hiệu quả nhất với
UTP giai đoạn I, II, IIIA. Hóa chất và xạ trị áp dụng với giai đoạn muộn. Từ
hơn hai thập kỷ nay, phác đồ hóa trị phối hợp nhóm platinum (Cisplatin,
Carboplatin) với một thuốc thế hệ thứ ba (Taxane, Gemcitabine, Vinorelbine)


2

được coi là chuẩn cho hóa trị bước một UTPKTBN giai đoạn tiến xa hoặc di
căn bởi khả năng cải thiện tỷ lệ đáp ứng, thời gian sống thêm và chất lượng
sống của người bệnh. Tại Bệnh viện K trung ương phác đồ phối hợp giữa
Paclitaxel và Carboplatin dùng điều trị UTPKTBN có di căn xương đã được
áp dụng nhiều năm nhưng chưa có nghiên cứu nào đề cập đầy đủ về hiệu quả
cũng như tác dụng ngoài ý muốn của phác đồ này với bệnh nhân UTPTBN
giai đoạn di căn xương. Do đó tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
kết quả phác đồ Paclitaxel – Carboplatin điều trị bệnh nhân Ung thư
phổi không tế bào nhỏ có di căn xương tại Bệnh viện K “ với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn xương tại Bệnh viện K
2. Đánh giá kết quả và một số tác dụng phụ không mong muốn của
phác đồ Paclitaxel – Carboplatin trên nhóm bệnh nhân ung thư phổi
không tế bào nhỏ có di căn xương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
UTP là bệnh lý ác tính phổ biến nhất và là nguyên nhân tử vong hàng

đầu do ung thư ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Theo Globocan 2012,
toàn thế giới có khoảng 1,8 triệu người mới mắc UTP chiếm 12,9% tổng số
mắc ung thư và 1,59 triệu người tử vong do UTP chiếm 19,4% tổng số ca
tử vong. Về tỷ lệ mắc, UTP đứng đầu ở nam giới và đứng thứ 3 ở nữ giới
sau ung thư (UT) vú và UT đại trực tràng. Tỷ lệ mắc UTP khác biệt giữa
các nước và tùy thuộc theo giới, nam giới có tỷ lệ mắc UTP cao nhất ở
vùng Bắc Mỹ và Châu Âu đặc biệt là vùng Trung Đông, nữ giới có tỷ lệ
mắc cao nhất ở vùng Bắc Mỹ, Đông Á, Bắc Âu và ở một số nước như:
Trung Quốc, Nhật Bản, Singapore, Anh và thấp nhất ở các nước Nam Á
(Ấn Độ, Pakistan).
Tại Việt Nam, theo thống kê giai đoạn 2000-2010, tỷ lệ mắc UTP không
ngừng gia tăng ở cả hai giới. Năm 2000, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam và nữ
tương ứng là 29,3/100.000 dân và 6,5/100.000 dân. Đến năm 2010, tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi ở nam và nữ đều tăng rõ rệt, tương ứng 35,1/100.000 dân và
13,9/100.000 dân[1]. Theo ghi nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2006-2007,
UTP chiếm vị trí hàng đầu ở nam giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 39,9/100.000 và
đứng thứ tư ở nữ giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 13,2/100.000.[2]
1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Thuốc lá: là nguyên nhân quan trọng nhất, chiếm 90% tổng số ca được
chẩn đoán UTP. Trong khói thuốc lá chứa hơn 7000 loại hóa chất, hơn 200
loại có hại cho sức khỏe, hơn 60 chất được xác định là tác nhân gây ung
thư[2],[5],[26].


4

Tuổi: ở cả hai giới tỷ lệ mắc UTP tăng dần ở lứa tuổi sau 40. Phần lớn
được chẩn đoán ở lứa tuổi 50-69, đỉnh cao là lứa tuổi 50-59.[1], [7]
Giới: nam nhiều hơn nữ, trên thế giới tỷ lệ mắc nam/nữ khoảng 6:1. Tại
Việt Nam, trước năm 1994 tỷ lệ mắc nam/nữ khoảng 8:1; hiện nay tỷ lệ này

khoảng 4:1 do số người mắc bệnh UTP là nữ giới ngày càng tăng.[2],[27]
Yếu tố di truyền: đột biến gen p53 làm tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh ung
thư trong đó có UTP. Đột biến vùng gen EGFR làm tăng nguy cơ mắc ung thư
phổi loại UTBM tuyến ở nữ giới không hút thuốc lá.[1], [27]
Ngoài ra nguy cơ mắc UTP tăng do phơi nhiễm với các chất độc hại
trong môi trường làm việc và môi trường sống nói chung như Arsen, Amiăng,
khí Radom, khói Diesel, Nickel, dầu khoáng….[1],[27]
1.3. Chẩn đoán ung thư phổi
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Một số bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng mà tình cờ
được chụp Xquang phát hiện thấy khối u phổi (5%-10%). Còn lại phần lớn
UTP được phát hiện ở giai đoạn muộn với các biểu hiện lâm sàng phong phú.
* Các biểu hiện tại chỗ của bệnh:
- Ho: Là triệu chứng hay gặp nhất của bệnh nhân UTP. Ho trong UTP do
nhiều nguyên nhân, có thể do khối u ở trung tâm, viêm phổi tắc nghẽn…
- Ho ra máu: Có nhiều mức độ khác nhau thường số lượng ít lẫn với đờm
thành dạng dây máu đỏ hoặc hơi đen, đôi khi chỉ khạc ra máu đơn thuần
- Đau ngực: Là triệu chứng thường gặp, có thể xảy ra ở bệnh nhân UTP
giai đoạn sớm mà không có xâm lấn màng phổi, thành ngực hoặc trung thất.
- Khó thở: Các nguyên nhân gây khó thở ở bệnh nhân UTP bao gồm: khối
u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng
ngoài tim hoặc ở bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.


5

Viêm phổi, áp xe phổi: Do khối u chèn ép gây ứ đọng đờm, làm tăng khả
năng nhiễm trùng. Các bệnh nhân bị áp xe phổi nên được soi phế quản ống
mềm để xem có chít hẹp phế qu
* Các biểu hiện tiến triển tại vùng của bệnh:

- Đau do xâm lấn màng phổi, thành ngực hoặc trung thất: đau dai dẳng
và cố định một vùng thành ngực.
- Khàn tiếng: Khi khối u xâm lấn làm tổn thương dây thần kinh quặt
ngược trái dẫn đến liệt dây thanh âm trái.
- Nấc: Do tổn thương dây thần kinh hoành và dây thần kinh phế vị.
- Khó nuốt, nuốt đau: Do khối u hoặc hạch to chèn ép thực quản.
- Thở rít: Do tổn thương lòng khí quản chủ yếu do khối u xâm lấn vào
khí quản hoặc ít gặp hơn là do liệt dây thanh hai bên.
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u
chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bên phải) hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên trái).
- Hội chứng Pancoast - Tobias: Đau vai và cánh tay cùng bên với dị
cảm vùng da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1) do u xâm lấn
đỉnh phổi gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay.
- Hội chứng Claude-Bernard-Horner: Sụp mi, co đồng tử, lác ngoài, đau
vai gáy do u đỉnh phổi xâm lấn hạch giao cảm và đám rối thần kinh vùng cổ.
- Tràn dịch màng phổi, màng tim: Thường biểu hiện đau tức ngực, khó
thở nhiều hay ít, tùy vào mức độ dịch và tư thế.


6

- Viêm hạch, viêm bạch huyết lan tỏa: Viêm bạch huyết lan tỏa từ khối
u ra nhu mô là một tiến triển đáng ngại. Thường biểu hiện khó thở, ho, thiếu
oxy tăng dần theo mức độ của sự xâm lấn.


7

* Các hội chứng cận u:
- Các hội chứng nội tiết:

+ Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp ADH (SIADH):
gây hạ natri trong huyết thanh, có thể dẫn đến lú lẫn, ngủ lịm hay co giật.
+ Hội chứng tăng tiết ACTH: sút cân, tăng huyết áp, phù, giảm kali
huyết, ACTH huyết thanh cao.
+ Tăng calci huyết.
+ Hội chứng do tăng sản sinh βHCG: biểu hiện lâm sàng là chứng vú
to ở nam giới và dậy thì sớm ở nữ giới.
+ Tăng sản sinh các hormon khác: calcitonin, prolactin, serotonin, insulin
- Các hội chứng thần kinh:
+

Hội chứng Lambert - Eaton (hội chứng nhược cơ giả): viêm đa

dây thần kinh dẫn đến nhược cơ, yếu cơ gốc chi và mệt mỏi.
+

Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính

- Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp.
- Các hội chứng cận u biểu hiện ở da: viêm cơ da, dày lớp gai, chai
hoặc đa sừng hoá ở lòng bàn tay và gót chân.
- Các biểu hiện ở tim mạch, huyết học: viêm nội tâm mạc, huyết tắc
không nhiễm khuẩn, tăng tiểu cầu, tăng sinh sợi huyết.
- Các biểu hiện ở thận: viêm cầu thận màng và các hội chứng về thận.
* Các biểu hiện di căn xa: UTPKTBN có thể di căn tới bất kì vị trí nào trên cơ
thể nhưng phổ biến nhất là di căn não, xương, gan.
- Di căn não: Là di căn thường gặp nhất của UTP, các biểu hiện của di căn
não đa dạng tùy thuộc vị trí tổn thương và mức độ phù não, chảy máu não.
- Di căn xương: UTP có thể di căn tới bất kỳ xương nào, các xương trục
gồm xương sọ, xương sườn, cột sống và các xương dài thường hay bị di căn.

8

- Di căn tuyến thượng thận: Thường được phát hiện trên phim chụp cắt
lớp vi tính, hầu hết tổn thương này không có triệu chứng.
- Di căn gan: Khá thường gặp ở bệnh nhân UTP, thường gây mệt mỏi sút
cân, đau vùng hạ sườn phải. Khi có di căn gan thường tiên lượng xấu.
- Tràn dịch màng phổi ác tính: Khoảng 15% bệnh nhân UTP có tràn dịch
màng phổi lúc chẩn đoán. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu chèn ép gây khó thở.
- Tràn dịch màng ngoài tim: Gặp khoảng 5 - 10% bệnh nhân UTP. Bệnh
nhân thường khó thở và đặc biệt là khó thở khi nằm. Các triệu chứng khác
như lo âu, cảm giác bó chặt ngực dưới xương ức, giãn tĩnh mạch cổ, gan to
khi có biểu hiện chèn ép tim.
- Các vị trí di căn khác có thể gặp trong UTP như da, mô mềm, tụy,
buồng trứng và tuyến giáp nhưng ít gặp trên thực tế lâm sàng.
* Các triệu chứng toàn thân:
- Chán ăn, gày sút cân là triệu chứng phổ biến
- Thiếu máu, sốt
Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của UTPKTBN thường không đặc
hiệu nên chỉ có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán.
Dấu hiệu và triệu chứng của di căn xương
Di căn xương có thể là nguyên nhân chính gây đau. Nó gây đau nhiều hơn
ở những xương chịu tải trọng lớn hơn những xương khác, Fasano nói. Ví dụ như
một di căn xương chậu có thể đau hơn nhiều so với di căn tới xương sườn.


Đau xương: thường là triệu chứng đầu tiên. Đau có thể tăng lên vào
ban đêm và giảm đi khi bạn cử động. Đau sẽ không tự khỏi và thường tăng
lên theo thời gian,.



Gãy xương: do xương bị di căn trở nên yếu hơn và đặt bạn vào nguy
cơ bị gãy xương. Gãy xương thường xảy ra ở cẳng chân, cánh tay và
xương cột sống.


9



Tê bì, liệt và bí tiểu: do tăng áp lực đặt vào đốt sống trong di căn
xương cột sống.



Chán ăn, buồn nôn, khát nhiều, lơ mơ hoặc mệt mỏi: những triệu
chứng này có thể là dấu hiệu của tăng canxi huyết. Khi ung thư di căn đến
xương, nó sẽ giải phóng nhiều canxi vào máu.

1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp Xquang phổi thường thẳng - nghiêng:
Chụp Xquang phổi thường có thể xác định được vị trí, kích thước, hình
thái tổn thương (u và hạch). Các hình ảnh kèm theo như xẹp phổi, viêm phổi,
áp xe, tràn dịch màng phổi, tiêu xương sườn bệnh lí. Phim Xquang thường
cho phép phát hiện khối u có kích thước > 2cm
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực: Nhằm đánh giá khối u
nguyên phát (T), di căn hạch (N) và tình trạng di căn xa (M).

+ Đối với u nguyên phát: Có thể phát hiện được khối u < 1 cm nhưng
cũng không thấy được tổn thương < 0,5 cm.
+ Đối với hạch: Hiệu quả phát hiện sự xâm nhập vào hạch của
CLVT thế hệ mới có độ nhạy là 80% - 90%, độ đặc hiệu 63% - 94% tuỳ
từng nghiên cứu.
- Chụp MRI lồng ngực: cho thấy những tổn thương < 0,5cm và nhiều ổ
tổn thương cùng lúc. Mặt khác do thấy được không gian 3 chiều nên có thể
định vị được tổn thương, đặc biệt với những khối u ở đỉnh phổi, vùng trên cơ
hoành, màng tim, mạch máu lớn và thành ngực.
- Chụp SPECT (Single photon emission computed tomography - Chụp
cắt lớp bằng bức xạ đơn photon):
+ Xạ hình khối u với Tc 99m – MIBI: Là một công cụ chẩn đoán không
xâm nhập sử dụng đồng vị phát tia gamma để xạ hình, có giá trị trong chẩn đoán,


10

đánh giá di căn hạch trung thất để xác định giai đoạn trong UTP chính xác hơn
CLVT và giúp chúng ta dự báo khả năng đáp ứng và theo dõi đáp ứng hóa trị.
Trong nhiều nghiên cứu cho thấy độ nhạy 85,7% - 89,8%, độ đặc hiệu 100%, độ
chính xác trên 90%.[19]. [25]
+ Xạ hình xương: rất có giá trị trong việc chẩn đoán các tổn thương di căn
xương toàn thân giúp cho việc đánh giá chính xác giai đoạn, có thái độ hợp lý
trong điều trị
cho bệnh nhân.
- Siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn gan, hạch ổ bụng...
- Chụp CLVT hoặc MRI sọ não: Đây là chỉ định xét nghiệm chẩn đoán
hình ảnh thường quy đặc biệt đối với những bệnh nhân UTP giai đoạn di căn,
bởi có khoảng 20% bệnh nhân UTPKTBN di căn sọ não.
- Chụp PET – CT (Positrion emission tomography computed

tomography - Chụp cắt lớp bằng bức xạ positron kết hợp chụp cắt lớp vi tính): Là
một phương pháp mới để đánh giá giai đoạn, hiệu quả điều trị, theo dõi tái
phát di căn bệnh nhân UTPKTBN. Với nguyên lý là tế bào ung thư hấp thu và
chuyển hoá đường cao hơn 20 lần so với tế bào lành người ta tiêm chất 2(18F) fluoro-2-deoxy-D-glucose vào tĩnh mạch bệnh nhân, tế bào sau khi hấp
thu sẽ phát xạ và được ghi hình. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này
là 85% đến 90%[28]
1.3.2.2. Nội soi phế quản: Nội soi phế quản là phương pháp thăm khám bên
trong của hệ thống khí phế quản nhờ vào hệ thống nội soi, tương đối an toàn,
cho phép quan sát được tổn thương qua đó lấy bệnh phẩm làm tế bào, mô
bệnh học và đánh giá khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên, nội soi phế quản ống
mềm chỉ soi được đến nhánh phế quản thứ 6 (vùng trung tâm và vùng giữa),
không thấy được tổn thương ngoại vi.


11

1.3.2.3. Nội soi trung thất: sinh thiết chẩn đoán, đánh giá khả năng phẫu thuật
vét hạch. Các bệnh nhân có hạch trung thất quan sát được trên phim CLVT
đều có chỉ định nội soi trung thất giúp chẩn đoán giai đoạn tuy nhiên do nhiều
tai biến nên ít được chỉ định.
1.3.2.4. Xét nghiệm mô bệnh học: Giúp chẩn đoán xác định, phân loại mô
bệnh học, phân độ mô học.
- Trước phẫu thuật: sinh thiết qua nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành
- Ngực dưới hướng dẫn của CLVT, sinh thiết hạch ngoại vi, tổ chức di
căn, kỹ thuật cell-block dịch màng phổi, màng tim.
- Xét nghiệm bệnh phẩm sau phẫu thuật.
1.3.2.5. Tế bào học: xét nghiệm tế bào học các bệnh phẩm như: đờm, dịch
màng phổi, màng tim, dịch chải rửa phế quản, chất quét tổn thương qua soi
phế quản, phiến đồ áp các mảnh sinh thiết, bệnh phẩm sau phẫu thuật. Với các
trường hợp di căn hạch, xương hoặc dưới da, xét nghiêm tế bào học giúp chẩn

đoán gián tiếp.
1.3.2.6. Xét nghiệm khác
- Xét nghiệm chất chỉ điểm u: SCC, CEA, CYFRA 21-1 có giá trị gợi ý
chẩn đoán, tiên lượng bệnh và theo dõi điều trị nhưng không đặc hiệu.
- Các xét nghiệm sinh học phân tử: ngày càng phát triển và sử dụng
nhiều trong UTP có giá trị trong chẩn đoán tuýp mô bệnh học và chẩn đoán
phân biệt, các xét nghiệm gen phục vụ cho điều trị đích trong UTPKTBN.
- Các xét nghiệm máu (công thức máu, sinh hóa máu), các xét nghiệm
thăm dò chức năng (hô hấp, tim mạch): là những xét nghiệm cơ bản cần thiết
cho quá trình điều trị.
Ngày nay, càng ngày càng có nhiều phương pháp cận lâm sàng tiên tiến
được áp dụng để phát hiện và chẩn đoán sớm ung thư nói chung và ung thư
phổi nói riêng [1],[3],[7].


12

1.3.3. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa trên các triệu chứng lâm sàng phối hợp với chụp
Xquang ngực thẳng nghiêng, CLVT, nội soi phế quản và mô bệnh học, tế bào
học. Trong đó, kết quả mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định
UTPKTBN.[1], [3]
1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn
Xác định giai đoạn dựa trên phân loại TNM lần thứ 7 và phân chia giai
đoạn theo AJCC 2010. [1].[29]
 Xếp loại TNM
T: Khối u nguyên phát
Tx: Không xác định được u nguyên phát, hoặc có tế bào ung thư trong
dịch tiết hay dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy u trên hình
ảnh hoặc nội soi phế quản.

To: Không tìm thấy u nguyên phát.
Tis: Ung thư tại chỗ.
T1:

U có đường kính lớn nhất ≤ 3cm, u được bao quanh bằng phổi hoặc
lá tạng màng phổi, không có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản xa và
tiểu phế quản thùy khi thăm khám bằng nội soi.

T1a: U ≤ 2cm.
T1b: U > 2cm nhưng ≤ 3cm.
T2:

U > 3cm nhưng ≤ 7cm hoặc u có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau:
xâm lấn phế quản gốc cách xa carina ≥ 2cm, xâm lấn lá tạng màng
phổi, phối hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn
tới vùng rốn phổi nhưng không bao gồm toàn bộ phổi.

T2a: U > 3cm nhưng ≤ 5cm.
T2b: U > 5cm nhưng ≤ 7cm.
T3:

Khối u > 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào một trong số bất cứ thành


13

phần sau: thành ngực (bao gồm các khối u nằm rãnh liên thùy trên),
cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, lá thành màng
ngoài tim; hoặc khối u nằm ở phế quản gốc cách carina < 2cm
nhưng không xâm lấn carina; hoặc khối u phối hợp với xẹp phổi, hay

viêm phổi tắc nghẽn toàn
bộ phổi, hay có một hay vài nhân ung thư nằm rải rác trong cùng
thùy phổi.
T4:

Khối u với mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong những
thành phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh
thanh quản quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, carina, một hay
nhiều nhân ung thư rải rác ở thùy phổi khác cùng bên.

N:

Hạch khu vực

Nx: Hạch vùng không xác định được.
No: Không di căn hạch vùng.
N1: Di căn hạch cạnh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi cùng
bên và hạch trong phổi bao gồm cả những hạch di căn bằng con
đường xâm lấn trực tiếp.
N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina.
N3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc
thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn.
M:

Di căn xa

Mx: Không đánh giá được di căn xa
Mo: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa
M1a: Các nhân di căn nằm ở thùy phổi đối bên, màng phổi hoặc tràn dịch

màng phổi (màng tim) ác tính.
M1b: Di căn xa


14

 Phân chia giai đoạn bệnh:
Bảng 1.1. Phân giai đoạn bệnh UTPKTBN (AJCC 2010)
T/M
T1
T2

T3

T4

M1

Tiểu nhóm

N0

N1

N2

N3

T1a

IA

IIA

IIB

IIIB

T1b

IA

IIA

IIIA

IIIB

T2a

IB

IIB

IIIA

IIIB

T2b

IIA

IIB

IIIA

IIIB

T3 (> 7cm)

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T3 xâm nhập

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T3 vệ tinh

IIB

IIIA

IIIA

IIIB

T4 xâm nhập

IIIA

IIIA

IIIB

IIIB

T4 di căn phổi cùng bên

IIIA

IIIA

IIIB

IIIB

M1a di căn phổi đối bên

IV

IV

IV

IV

M1a màng phổi, màng tim

IV

IV

IV

IV

M1b

IV

IV

IV

IV

1.4. Phân loại mô bệnh học
Phân loại mô bệnh học UTPKTBN theo tổ chức y tế thế giới (WHO)

năm 2015 gồm các tuýp chính [6]:
a. Ung thư biểu mô (UTBM) tuyến
b. UTBM tế bào vảy
c. UTBM tế bào lớn
d. UTBM tuyến - vảy
e. Các UTBM loại khác
1.5. Điều trị ung thư phổi
Chỉ định điều trị UTPKTBN phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng
hô hấp và toàn trạng bệnh nhân. Các phương pháp điều trị chính là phẫu
thuật, tia xạ, hóa chất, trong đó điều trị bằng phẫu thuật là phương pháp


15

mang lại kết quả tốt nhất, tuy nhiên trên thực tế chỉ có khoảng 25% bệnh
nhân đến viện ở giai đoạn còn khả năng phẫu thuật được.
1.5.1. Điều trị theo giai đoạn.
*Giai đoạn I
- Phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả nhất ở giai đoạn này, có
thể cứu chữa được 60 - 80% số bệnh nhân.
- Phẫu thuật phổi là cắt phân thùy, thùy phổi, ngoài ra phẫu thuật giúp
thăm dò hạch trung thất. Nếu giải phẫu bệnh diện cắt sau phẫu thuật an toàn,
bệnh nhân được theo dõi và không cần điều trị gì thêm. Nếu giải phẫu bệnh
diện cắt không chắc chắn, xét chỉ định phẫu thuật lại hoặc xạ trị hậu phẫu có
tác dụng làm giảm tỷ lệ tái phát. Với những bệnh nhân giai đoạn IB có giải
phẫu bệnh diện cắt dương tính, sau khi phẫu thuật lại hoặc xạ trị nên điều trị hóa
chất bổ trợ cho những trường hợp nguy cơ cao: khối u thần kinh nội tiết, u xâm
lấn mạch, u > 4cm, u biệt hoá thấp, bờ gần, xâm lấn lá tạng màng phổi và hạch
không xác định được.
- Có thể xạ trị đơn thuần liều cao tập trung cho những bệnh nhân giai

đoạn I không có khả năng phẫu thuật và bệnh nhân ≥ 75 tuổi cũng cải thiện
đáng kể thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
*Giai đoạn II
- Đối với giai đoạn này phương pháp điều trị chính vẫn là phẫu thuật
triệt căn.
- Sau phẫu thuật nếu giải phẫu bệnh diện cắt an toàn, chỉ định điều trị
hoá chất là cần thiết giúp tiêu diệt các tổn thương vi di căn và dự phòng tái
phát. Nếu giải phẫu bệnh diện cắt không chắc chắn cần xem xét phẫu thuật lại
sau đó hoá trị bổ trợ hoặc hoá xạ trị sau phẫu thuật.


16

*Giai đoạn IIB (T3N0), IIIA (T3N1)
- Nếu xét thấy có khả năng phẫu thuật thì phẫu thuật sau đó hóa trị bổ trợ
nếu diện cắt an toàn. Nếu diện cắt không chắc chắn bệnh nhân được
hóa xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật hoặc cân nhắc phẫu thuật lại rồi hóa trị
bổ trợ với giai đoạn IIB (T3N0).
- Nếu không có khả năng phẫu thuật thì điều trị bằng hoá xạ đồng thời
triệt căn sau đó hoá trị bổ trợ.
* Giai đoạn IIIA (T1-3N2) và (T4N0-1)
- Ở giai đoạn này phẫu thuật còn ít vai trò. Phương pháp điều trị ưu tiên
là hóa xạ đồng thời sau đó hóa chất bổ trợ.
Một số trường hợp có thể điều trị hóa xạ trước sau đó xét khả năng phẫu
thuật. * Giai đoạn IIIB
- Các trường hợp T1-3N3 hoặc T4N2-3 thì không còn chỉ định phẫu thuật
mà điều trị tia xạ hoặc hóa chất hoặc kết hợp cả hai.
- Xạ trị rất có giá trị nhằm thuyên giảm triệu chứng ở những bệnh nhân
thể trạng yếu do độc tính thấp. Tuy nhiên, kết hợp với hóa trị giảm được 10%
Tỷ lệ tử vong so với nhóm điều trị bằng tia xạ đơn thuần.

- Với những BN giai đoạn IIIB không còn chỉ định phẫu thuật, người ta
có xu hướng điều trị hóa xạ đồng thời, sau đó điều trị hóa chất bổ sung.
* Giai đoạn IV
Nhìn chung ở giai đoạn IIIB - IV, hóa chất có vai trò cải thiện thời gian
sống thêm của bệnh nhân và giảm nhẹ triệu chứng. Điều trị nhắm trúng đích
là phương pháp điều trị có tính chọn lọc cao đem lại hiệu quả điều trị tốt hơn,
hạn chế độc tính từ thuốc độc tế bào, thích hợp cho điều trị bệnh nhân giai
đoạn muộn, người già, những bệnh nhân không dung nạp với hóa trị. Các thử
nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy điều trị bằng kháng thể đơn dòng ức chế
yếu tố phát triển nội mô mạch máu bevacizumab (Avastin) hoặc kháng thể ức


17

chế thụ thể yếu tố phát triển biểu mô Elotinib (Tarcevar), Gefitinib (Iressa) kết
hợp với hóa chất hoặc điều trị đơn thuần có tác dụng kéo dài thời gian sống
thêm có ý nghĩa ở những bệnh nhân tái phát hoặc di căn xa. Việc quyết định
điều trị phụ thuộc vào loại mô bệnh học, thể trạng của bệnh nhân, tình trạng
đột biến gen EGFR, KRAS…
1.5.2. Hóa trị bước 1 trong UTPKTBN giai đoạn IIIB - IV
- Việc điều trị hóa chất cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIB - IV bắt
đầu được nghiên cứu và áp dụng từ những năm 1980. Một số tác nhân hóa chất
được đánh giá có cải thiện so với chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần nhưng kết quả
còn hạn chế. Sau một vài nghiên cứu, người ta nhận thấy Cisplatin là tác nhân
hóa chất quan trọng nhất trong điều trị UTP với tỷ lệ đáp ứng 20 – 30%. Theo
một nghiên cứu của Hội Ung thư học Tây Nam (SWOG) trên hơn 2500 bệnh
nhân UTPKTBN giai đoạn tiến triển cho thấy sử dụng Cisplatin cải thiện được
thời gian sống thêm. Đến năm 1995, một phân tích tổng hợp của 52 nghiên cứu
trên 9387 bệnh nhân chứng minh sử dụng phác đồ có Cisplatin làm giảm 27%
Tỷ lệ tử vong trong năm đầu và tăng 10% Tỷ lệ sống thêm 1 năm so với nhóm

điều trị triệu chứng đơn thuần. Từ đó người ta nhận thấy rõ vai trò của hóa trị
đặc biệt các phác đồ có chứa Cisplatin trong điều trị UTPKTBN[15],[31]
- Ở thập kỷ tiếp theo, sự ra đời của các tác nhân thế hệ thứ 3 như
Taxane, Gemcitabine, Vinorelbine đã mở ra nhiều hy vọng khả quan hơn
trong điều trị hóa chất cho UTPKTBN giai đoạn IIIB - IV. Nhiều tác giả đã
nhanh chóng tiến hành nghiên cứu kết hợp thuốc mới với Cisplatin hoặc
Carboplatin. Kết quả là sự kết hợp mới này cho những hiệu quả vượt trội về
Tỷ lệ đáp ứng cũng như thời gian sống thêm so với các phác đồ phối hợp
Cisplatin hoặc Carboplatin cũ. Kể từ đây, phác đồ phối hợp platin với một
trong các thuốc thế hệ thứ 3 được coi là phác đồ chuẩn cho hóa trị bước 1
UTPKTBN giai đoạn tiến xa hoặc di căn[12], [15],[31]


18

Bảng 1.2. Một số thử nghiệm pha 3 so sánh các phác đồ có platin trong hóa
trị bước 1 UTPKTBN giai đoạn IIIB, IV
Tỷ lệ
Nghiên cứu

N

Phương pháp điều trị

đáp
ứng

thêm trung
bình (tháng)

Sống
thêm 1
năm

8,1

(%)
36

24

8,6

38

Fossella (2003)

Carboplatin
404 Vinorelbine/ Cisplatin

25

10,1

41

(TAX 326) [38]

408 Docetaxel/ Cisplatin

32

11,3

46

406 Docetaxel/

24

9,4

38

Carboplatin
284 Paclitaxel/

15,5

8,3

34

(ECOG 1594) [39] 290 Carboplatin

21,2

7,9

31

280 Paclitaxel/ Cisplatin

20,8

8,1

36

289 Gemcitabin/ Cisplatin

17,4

7,4

31

Kelly (2001)

202 Vinorelbine/ Cisplatin

(SWOG 9509) [37] 206 Paclitaxel/

Schiller (2000)

(%)
28

Thời gian sống

Docetaxel/ Cisplatin

1.5.3. Điều trị đích trong UTPKTBN giai đoạn IIIB - IV
Trong những năm gần đây, khoa học về sinh học phân tử ung thư ngày
càng phát triển nhờ đó điều trị ứng hợp cho từng cá thể được áp dụng nhiều
hơn và nhiều đích mới cho điều trị được phát hiện. Một số thuốc đã được
nghiên cứu rộng rãi và áp dụng trong thực tiễn điều trị là Gefitinib, Erlotinib
và Bevacizumab.[5]
Bevacizumab - một kháng thể đơn dòng tác động vào yếu tố phát triển
nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF) có thể được
sử dụng phối hợp với phác đồ hóa trị bước 1 có platinum trong UTPKTBN
không vảy. Tuy nhiên hai thử nghiệm pha 3 AVAiL và ECOG 4599 đã chỉ ra
rằng nhóm bệnh nhân cao tuổi không nhận được lợi ích sống thêm từ sự phối


19

hợp này mà còn tăng tỷ lệ độc tính.
Gefitinib, Erlotinib là các thuốc ức chế tyrosine kinase của thụ thể yếu tố
phát triển biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor - EGFR). Các thuốc
này đã được chấp nhận cho điều trị bước 1 UTPKTBN giai đoạn tiến xa có
đột biến EGFR dựa trên kết quả của hai nghiên cứu IPASS và EURTAC. Một
thử nghiệm pha 3 NCIC BR.21 đã chỉ ra hiệu quả của Erlotinib là như nhau
giữa nhóm trẻ tuổi và nhóm cao tuổi. Hơn nữa, các thuốc này cũng cho thấy
ưu điểm độc tính thấp, khả năng dung nạp tốt so với hóa trị. Vì vậy, đây có
thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân UTPKTBN cao tuổi. Tuy nhiên, với
điều kiện tại Việt Nam nhiều bệnh nhân không có đủ kinh tế để sử dụng các
thuốc này do chi phí điều trị cao.[1],[5]
1.6. Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu
1.6.1. Paclitaxel

Là thuốc chống ung thư mới thuộc nhóm taxane.

Hình 1.1. Công thức hóa học của Paclitaxel
* Cơ chế tác dụng: Làm tăng sự hình thành và ổn định các vi quản, tác
dụng chống u đạt được bởi sự hình thành các vi quản không chức năng hoặc vi
quản bị thay thế - cân bằng vi ống. Sự cân bằng bị ngừng lại do polyme hoá
các vi quản.