Đánh giá đáp ứng và độ an toàn của phác đồ paclitaxel nano – carboplatin trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, giai đoạn IIIB IV, tại bệnh viện ung bướu hà nội, từ năm 2011 2012

MỤC LỤC

MỤC LỤC 1
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
TỔNG QUAN 3
1.1. Dịch tễ học 3
1.1.1. Tần số và phân bố 3
1.1.2. Tỉ lệ tử vong 4
1.1.3. Ghi nhận ung thư ở Việt Nam 4
1.1.4. Nguyên nhân. 5
1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 7
1.2.1.Triệu chứng lâm sàng 7
1.2.2. Cận lâm sàng 11
1.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh 11
1.2.2.2. Thăm dò chức năng: 14
1.2.2.3. Các xét nghiệm chẩn đoán khác: 14
1.2.2.4. Xét nghiệm mô bệnh học. 15
1.3. Phân loại mô bệnh học UTPKTBN. 15
1.4. Chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN 16
1.5. Các phƣơng pháp điều trị 17
1.5.1. Phẫu thuật 18
1.5.2. Xạ trị 18
1.5.3. Hoá trị 18
1.5.4. Điều trị theo giai đoạn 20
1.5.5. Điều trị UTPKTBN tái phát và không đáp ứng với phác đồ nghiên cứu 24
1.5.6. Chiến lược mới trong điều trị UTPKTBN 24
1.6. Hoá trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ 25

1.7. Dƣợc động học và cơ chế tác dụng của các thuốc trong nghiên cứu 27
1.7.1. Paclitaxel nano 27
1.7.2. Carboplatin 28
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân; 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30
2.2.2. Cỡ mẫu 31
2.2.3. Phác đồ điều trị : 31
2.3. Các bƣớc tiến hành. 31
2.3.1. Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị 31
2.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng phụ của phác đồ hoá trị. 32
2.4. Phƣơng pháp quản lí, thống kê và xử lí số liệu 38
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 38
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. Kết quả về đặc diểm lâm sàng và cận lâm sàng 40
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 40
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 41
3.2. Kết quả điều trị 42
3.2.1. Đáp ứng cơ năng 42
3.2.2. Đáp ứng thực thể 43
3.2.2.1. Đáp ứng thực thể sau 03 chu kỳ hóa trị 43
3.2.2.2. Đáp ứng thực thể sau 06 chu kỳ hóa trị 43
3.2.2.3. Đáp ứng thực thể theo mô bệnh học 44
3.2.2.4. Đáp ứng thực thể theo chỉ số toàn trạng 45


3.2.2.5: Đáp ứng theo giai đoạn bệnh 45

3.2.2.6. Đáp ứng theo liều điều trị 46
3.3. Các tác dụng ngoại ý và độc tính của phác đồ 47
3.3.1. Độc tính ngoài hệ tạo huyết 47
3.3.2. Độc tính trên hệ tạo huyết 48
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 49
4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 49
4.1.1. Tuổi và giới 49
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 51
4.2. Kết quả nghiên cứu 53
4.2.1. Đáp ứng cơ năng 54
4.2.2. Đáp ứng thực thể 55
4.2.3. Đáp ứng thực thể và các yếu tố liên quan 56
4.3. Các tác dụng ngoại ý của phác đồ 58
4.3.1. Độc tính trên hệ tạo huyết 58
4.3.2. Độc tính ngoài hệ tạo huyết 60
KẾT LUẬN 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO 64






Các chữ viết tắt trong nghiên cứu
 Ut : Ung thư.
 Utp : Ung thư phổi.
 UTPTBN : Ung thư phổi tế bào nhỏ.
 Utpktbn : Ung thư phổi không tế bào nhỏ.
 Utbm : Ung thư biểu mô.
 ĐƯ : Đáp ứng.

 ĐƯHT : Đáp ứng hoàn toàn.
 ĐƯMP : Đáp ứng một phần.
 BGN : Bệnh giữ nguyên.
 BTT : Bệnh tiến triển.
 Cs : Cộng sự.
 Ajcc : Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ.
 Globocan : Gánh nặng ung thư toàn cầu.
 Who : Tổ chức Y tế thế giới.
 Seer : Surveillance, Epidemiology and End Results.
 ASCO : American society of clinical oncology (Hiệp hội lâm
sàng ung thư quốc gia Mỹ)
 CEA : Carcino Embryonic Antigen (Kháng nguyên biểu mô phôi)
 AJCC: American Joint Commitee on Cancer (Hiệp hội Ung thư Mỹ
 ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group(Liên hiệp hội ung thư
học phía đông )
 IARC : International Agency for Research on Cancer (Tổ chức nghiên
cứu ung thư quốc tế)
 WHO : World Health Orgnization (Tổ chức Y tế thế giới)
 SWOG : Southwest Oncology Group (Hội ung thư học Tây nam)


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là một trong những bệnh ung thư thường gặp.
Bệnh đứng hàng thứ nhất ở nam giới và đứng hàng thứ 4 ở nữ giới. Theo
thống kê của IARC giai đoạn 2000-2003, tần suất mắc chuẩn theo tuổi của
UTP tại một số vùng trên thế giới rất khác nhau và tỉ lệ UTP vẫn tiếp tục tăng
ở phần lớn các nước trên thế giới: ở Châu Âu (2000) có khoảng 375.000
trường hợp mới mắc, tỉ lệ nam/nữ là 4,2/1. Ở Mĩ, theo thống kê của Hiệp hội
ung thư Hoa Kì, mỗi năm có khoảng 178.000 trường hợp mới mắc và có

khoảng 160.400 trường hợp chết do UTP. Theo GLOBOCAN năm 2008 mỗi
năm UTP chiếm 12,7% ca mới mắc và 18,2% ca chết trong tổng số các loại
ung thư. Ở Việt Nam, ghi nhận ung thư giai đoạn 2001-2004, tần suất mắc
chuẩn theo tuổi ghi nhận ở Hà Nội là 40,2/100.000 nam và 10,6/100.000 nữ
[6]. Tỉ lệ tử vong theo ghi nhận của SEER(2002) là 73,2/100.000 nam và
41,6/100.000 nữ. Dưới 10% UTP sống thêm được 5 năm và 80% chết trong
vòng một năm sau chẩn đoán.
Về mô bệnh học UTP có 2 nhóm chính là UTP không phải tế bào nhỏ
và UTPTBN, UTPKTBN chiếm tỉ lệ 80-85% tổng số UTP.(Mỗi nhóm có
phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau )[1], [5], [15].
Trong điều trị UTPKTBN, phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả
nhất đối với giai đoạn tổn thương còn khu trú ( I, II, IIIA). Hóa chất và xạ trị
là những phương pháp được áp dụng đối với giai đoạn muộn, không còn khả
năng phẫu thuật.
Khoảng hơn một thập kỷ gần đây, trên thế giới và Việt nam đã đưa vào
áp dụng nhiều phác đồ hóa chất phối hợp giữa nhóm Platinium và các nhóm
thuốc mới khác như taxan, giemcitabin, vinorebine…đã làm tăng hiệu quả


2
điều trị, kéo dài thời gian sống và gia tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh
nhân.
Paclitaxel là một taxan có hiệu quả rõ rệt trong điều trị UTPKTBN
giai đoạn IIIB-IV đã được chứng minh bằng rất nhiều nghiên cứu trên thế giới
và tại Việt nam. Tuy nhiên, do các độc tính trên huyết học, thần kinh, thính
giác …mà liều lượng paclitaxel thường được giới hạn, cho nên, gần đây các
tác giả đã có những nghiên cứu đưa paclitaxel nano, cũng thuộc nhóm
paclitaxel được bào chế bằng công nghệ nano, giúp tăng liều lượng của hóa
chất tại mô, giảm rất nhiều các tác dụng ngoại ý, từ đó nâng cao hiệu quả điều
trị và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Tại bệnh viện Ung bướu Hà nội, phác đồ Paclitaxel nano -
Carboplatin đã được sử dụng trong điều trị UTPKTBN từ năm 2009, nhưng
chưa có nghiên cứu nào đề cập đầy đủ về hiệu quả cũng như các tác dụng
ngoài ý muốn của phác đồ này đối với UTPKTBN ở giai đoạn muộn(IIIB –
IV ). Do đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài:
" Đánh giá đáp ứng và độ an toàn của phác đồ Paclitaxel nano –
Carboplatin trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, giai đoạn IIIB-IV, tại
Bệnh viện Ung bướu Hà nội, từ năm 2011 - 2012 ".
Nhằm mục tiêu nghiên là:
1. Đánh giá đáp ứng của phác đồ Paclitaxel nano – Carboplatin trong
điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ, giai đoạn IIIB-IV tại Bệnh viện
Ung bướu Hà nội, 2011 – 2012.
2. Đánh giá tác dụng ngoại ý của phác đồ Paclitaxel nano – Carboplatin
trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ, giai đoạn IIIB – IV.





3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học .
1.1.1. Tần số và phân bố
Ung thư phổi là bệnh hay gặp, đứng hàng thứ nhất trong tất cả các loại
bệnh ung thư. Thống kê năm 2006 của WHO, trên toàn thế giới UTP chiếm
12% tổng số ung thư nói chung, theo GLOBOCAN năm 2008, UTP chiếm
12,7% tổng số ca mới mắc. Đến năm 2008 số người mới mắc ung thư phổi
lên đến 1.608.800 người, trong đó có 1.378.400 người chết do bệnh này. Phân

bố UTP có sự khác nhau giữa các khu vực và các vùng dân cư. Ở Mỹ, tỉ lệ
mắc chuẩn là 61/100.000 dân ở nam giới, 34/100.000 dân ở nữ giới. Cũng tại
Mỹ ung thư phổi là nguyên nhân hang đầu dẫn đến tử vong ở cả nam giới và
nữ giới. Năm 1999 thống kê ở Mỹ, có khảng 171.600 trường hợp mới mắc
ung thư phổi và chiếm khoảng 31% tỷ lệ tử vong do ung thư ở nam giới và
25% tỷ lệ tử vong do ung thư ở nữ giới, với tổng số tử vong là 158.900. Theo
thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kì, mỗi năm có khoảng 178.000 trường
hợp mới mắc và có khoảng 160.400 trường hợp chết do UTP. Bệnh gặp ở hầu
hết các nước trên thế giới với tần suất rất khác nhau. Theo GLOBOCAN có

90-120 60-90 30-60 1-30
Hình 1.1: Tỉ lệ mắc ung thư phổi /100,000 dân ở các vùng trên thế giới


4
thể chia thành 4 vùng với tần suất từ 1/ 100000 dân đến 120/ 100000 dân.
Ở Châu Á: Hồng Kông(Trung Quốc) tỉ lệ mắc chuẩn là 75/100.000 dân
ở nam giới và 31/100.000 dân ở nữ giới. Ở Chiềng Mai(Thái Lan) tỉ lệ mắc
chuẩn là 36/100.000 dân ở nam giới và 30/100.000 dân ở nữ giới.
- Về tuổi: Ở cả hai giới, tỉ lệ mắc UTP bắt đầu tăng dần ở lứa tuổi sau 40.
Phần lớn UTP được chẩn đoán ở tuổi 35 - 75, đỉnh cao ở lứa tuổi 55 - 65.
Đây là nhóm tuổi được xếp vào nhóm có nguy cơ cao [15], [27].
- Về giới: Nam mắc nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ khoảng 6:1. Tại Việt
Nam, từ trước năm 1994 tỉ lệ mắc nam/nữ khoảng 8:1, hiện nay theo nhiều
nghiên cứu dịch tễ cũng như điều trị, tỉ lệ này chỉ còn khoảng 4:1 [9], [27].
1.1.2. Tỉ lệ tử vong
Theo SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results - 2010), tỉ lệ
tử vong 73,2/100.000 ở nam và 41,6/100.000 ở nữ. Theo GLOBOCAN năm
2008, tỉ lệ tử vong hàng năm là 50-80/100.000 dân, tử vong do UTP chiếm
18, 2% tổng số ca tử vong do ung thư ( 1.378.000 ca) và đứng hàng thứ nhất

trong tất cả các loại ung thư.
1.1.3. Ghi nhận ung thư ở Việt Nam
Ở Việt Nam, theo thống kê của Phạm Hoàng Anh và CS, tại Hà Nội từ
năm 1996-1999, ung thư phổi đứng hàng thứ nhất ở nam giới với tỉ lệ mắc
chuẩn theo tuổi là 31/100.000 dân và đứng hàng thứ tư ở nữ giới sau ung thư
vú, dạ dày, đại trực tràng với tỉ lệ mắc 6,7/100.000 người [2].
Ghi nhận ung thư tại 5 tỉnh thành giai đoạn 2001-2004, UTP đứng
hàng thứ nhất ở nam giới với tỉ lệ mắc 39,8/100.000 nam và đứng hàng thứ 3
ở nữ giới với tỉ lệ 10,5/100.000. Hải Phòng, tương tự như Hà Nội, tỉ lệ mắc
bệnh ở nam giới là 22,4/100.000 và 6,4/100.000 nữ giới, Thái Nguyên,
26,8/100.000 nam giới và 5,3/100.000 nữ giới. Thừa Thiên-Huế, có tỉ lệ mắc
bệnh thấp nhất trong cả nước, bệnh đứng hàng thứ 3 ở nam giới với tỉ lệ mắc


5
10,8/100.000 và đứng hàng thứ tư ở nữ giới, tỉ lệ mắc 3,6/100.000. Cần Thơ,
UTP đứng hàng thứ 4 ở nam giới sau ung thư gan, dạ dày và đại trực tràng. Tỉ
lệ mắc là 14,1/100.000 nam giới và đứng hàng thứ 6 ở nữ, tỉ lệ 6,6/100.000 nữ
giới [4]. Tuy nhiên tới năm 2008, theo ghi nhận của GLOBOCAN, UTP đứng
hàng thứ 2 ở cả hai giới. Gần đay nhất, theo thống kê ung thư thành phố Hồ
Chí Minh giai đoạn 2006 – 2010, ung thư phổi đứng hàng thứ nhất ở nam
giới, hàng thứ 3 ở nữ giới.
1.1.4. Nguyên nhân.
- Thuốc lá: hút thuốc là nguyên nhân chính gây UTP. 90% trong số
660.000 ca được chẩn đoán UTP hàng năm trên thế giới là người hút thuốc lá.
Những người hút trên 1 bao thuốc 1 ngày thì nguy cơ tăng lên 10 - 20 lần. Hút
thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc UTP lên 22 lần đối với nam giới, 12 lần đối
với nữ giới. Mức độ tăng nguy cơ khác nhau còn tùy theo loại tế bào UT,
nguy cơ bị UT biểu mô tế bào vảy và UTBM tế bào nhỏ ở những người hút
thuốc tăng 5 đến 20 lần trong khi nguy cơ bị UTBM tuyến và UTBM tế bào

lớn tăng 2 đến 5 lần so với những người không hút thuốc. Theo Tổ chức
nghiên cứu UT quốc tế, trong khói thuốc lá có 78 chất gây UT khác nhau.
Những chất gây UT chính là: NNN (N - Nitrosonornicotine), 4 - (N - methyl -
N - nitrosamin) - 1 - (3 - pyridiyl - butanone) (NNK) và các polycylic
aromatic hydrocacbon như BP(Benzopyrene). Nguy cơ mắc tăng theo số
lượng thuốc hút trong mỗi ngày, số năm hút thuốc, tuổi bắt đầu hút, độ sâu
khi hút. Nguy cơ bắt đầu giảm trong vòng 2 - 3 năm đầu sau khi bỏ thuốc và
giảm đều đặn trong 10 năm sau.
Hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc UTP với chỉ số nguy
cơ tương đối khoảng từ 1,2 đến 1,5 [4], [27].
Khi đồng thời hút thuốc và có tiếp xúc với các yếu tố độc hại khác thì
nguy cơ UTP tăng lên gấp nhiều lần.


6
- Các chất gây UTP không liên quan tới thuốc lá
+ Arsen: Các hợp chất có chứa arsen vô cơ được sử dụng để bảo quản gỗ
và arsen hữu cơ được sử dụng trong sản xuất thuốc trừ sâu. Năm 1975 Blot và
Fraumeni phát hiện tăng nguy cơ UTP với tử vong ở những công nhân phơi
nhiễm với arsen trioxid giữa năm 1938 và 1963. Năm 1980, Tổ chức nghiên
cứu ung thư quốc tế (IARC) đã đưa ra những số liệu trên người đủ để khẳng
định vai trò của arsen trong việc gây ra UTP. Thời kỳ ủ bệnh trung bình cho
tới thời điểm chẩn đoán UTP sau khi phơi nhiễm với arsen là khoảng 30 năm
[14].
+ Amiăng: Được sử dụng rộng rãi trong thế kỷ XX cho các sản phẩm
cách điện, chống cháy. Năm 1955 Doll Richard công bố một nghiên cứu dịch
tễ học về mối tương quan giữa UTP và phơi nhiễm amiăng khi đánh giá kết
quả giải phẫu bệnh trên 105 nhân viên làm việc trong nhà máy amiăng. Năm
1973, IARC đã đưa ra kết luận amiăng gây UTP. Thời gian tiềm tàng sau khi
phơi nhiễm từ 20 - 40 năm [14], [27].

+ Chloromethyl methyl ete (CMME) và Bis chloromethyl ether (BCME),
được sử dụng trong các ngành công nghiệp tổng hợp nhựa. IARC đã xác định
một cách chính thức vai trò của CMME và BCME trong việc gây nên UTP.
Giai đoạn tiềm tàng sau khi phơi nhiễm là 21 - 25 năm phụ thuộc vào thời
gian và nồng độ phơi nhiễm [10], [27].
+ Chromium: là kim loại xuất hiện tự nhiên được tìm thấy trong môi
trường, được sử dụng trong bảo quản gỗ, nhuộm, mạ crom, thuộc da và sản
xuất thép. IARC đã kết luận rằng chromium gây nên UTP. Giai đoạn tiềm
tàng sau khi phơi nhiễm là 13 - 30 năm phụ thuộc vào thời gian phơi nhiễm
[10], [27].
+ Khói Diesel: Năm 1989, nghiên cứu của Garshick đã cho thấy có mối
liên quan giữa phơi nhiễm với khói diesel và UTP ở những công nhân đường


7
ray ở Mỹ [10], [27].
+ Nickel: Được sử dụng trong công nghiệp luyện thép, để sản xuất các
sản phẩm khác nhau như hợp kim, pin sạc, chất xúc tác, mạ, tiền xu, hóa chất
và các sản phẩm đúc. Năm 1990, IARC đã kết luận rằng nickel gây nên UTP
ở người. Giai đoạn tiềm tàng sau khi phơi nhiễm là khoảng 15 năm [4], [27].
+ Radon: Radon là khí phóng xạ do sự phân hủy của radi, trong đó có 2
loại là những hạt alpha ion hóa nặng. Những hạt này khi hít phải có thể phát
ra bức xạ có khả năng xuyên sâu từ 41 - 71 mm trong biểu mô của đường thở.
Những người thợ mỏ, người bị phơi nhiễm cao với khí Radon có khả năng
tăng nguy cơ bị UTP [10], [27].
+ Ngoài ra, còn một số hóa chất khác như: Silica, berylli, vinyl chlorid
cũng được chứng minh là có vai trò gây UTP.
- Bệnh lý mãn tính ở phổi: các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thương lao,
các viêm phế quản mạn có dị sản dạng biểu bì.
- Gen: Những bất thường di truyền học trong ung thư phổi rất đa dạng.

Người ta thấy các nhiễm sắc thể bị mất đoạn trong nhiều tế bào UTP, nổi bật
là sự mất nhiễm sắc thể vùng 3p21. Gen p53, gen đã được nghiên cứu rộng rãi
trong UTPTBN, đã bị biến đổi ở 60% bệnh nhân UTPKTBN. Ngoài ra còn rất
nhiều các biến đổi khác như gen Kras, EGFR, đang được nghiên cứu để áp
dụng những phương pháp điều trị mới trong UTPKTBN [10], [27].
1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.1.Triệu chứng lâm sàng
Những biểu hiện lâm sàng của UTP rất phong phú và đa dạng, cũng như
các biểu hiện khác nhau tùy theo giai đoạn bệnh. Ở giai đoạn sớm bệnh
thường không có triệu chứng. Các triệu chứng lâm sàng đặc biệt ít ở các
trường hợp khối u xuất phát từ ngoại vi phổi. Có khoảng 5% - 10% bệnh nhân
UTP không có triệu chứng lúc chẩn đoán và thường được phát hiện bệnh qua


8
chụp X quang phổi trong khi kiểm tra sức khỏe hoặc do khám một bệnh khác.
Tại Việt nam, đại đa số các bệnh nhân ung thư phổi được phát hiện ở giai
đoạn muộn với các biểu hiện lâm sàng phong phú với các biểu hiện sau:
* Các triệu chứng biểu hiện của bệnh ở tại chỗ:
- Ho: Là triệu chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân UTP. Ho biểu hiện lúc
chẩn đoán ở hơn 50% số bệnh nhân và thường xuất hiện về sau khi bệnh
không được điều trị khỏi. Ho trong UTP có liên quan đến nhiều yếu tố bao
gồm khối u ở trung tâm, viêm phổi tắc nghẽn, di căn nhu mô phổi và tràn dịch
màng phổi.
- Ho ra máu: trong UTP có nhiều mức độ khác nhau nhưng thường bao
gồm đờm có vệt máu. Mức độ nghi ngờ tăng lên khi các triệu chứng dai dẳng
hoặc tái diễn.
- Đau ngực: Là triệu chứng thường gặp, có thể xảy ra ở UTP giai đoạn
rất sớm kể cả khi chưa có tình trạng xâm lấn màng phổi, thành ngực hoặc
trung thất.

- Khó thở: Có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau bao gồm bản thân
khối u, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo, tràn dịch màng phổi, xẹp
phổi, viêm bạch mạch lan rộng, tràn dịch màng tim, viêm phổi
- Viêm phổi: Biểu hiện trong UTP do tắc nghẽn hoặc có kèm theo bội
nhiễm. Tuy nhiên, các triệu chứng của viêm phổi thường không điển hình.
Chụp X quang đánh giá có thể phát hiện tổn thương viêm kèm khối u.
* Các triệu chứng biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ, tại vùng.
- Khàn tiếng: ở bệnh nhân UTP do tổn thương dây thần kinh quặt ngược
trái dẫn đến liệt dây thanh âm trái. Có triệu chứng này do dây thần kinh quặt
ngược trái chạy dưới cung động mạch chủ nên thường dễ bị tổn thương bởi
những khối u nguyên phát hoặc hạch ở cửa sổ chủ - phổi.


9
- Liệt dây thần kinh hoành: Dây thần kinh hoành đi dọc hai bên màng
ngoài tim và dễ bị tổn thương do sự xâm lấn của khối u nguyên phát hoặc
khối hạch lớn.
- Nấc: do tổn thương thần kinh hoành và thần kinh phế vị.
- Nuốt khó: có thể do hạch trung thất to chèn ép gây tắc nghẽn hoặc do
tổn thương dây thanh quản quặt ngược dẫn đến cản trở sự lưu thông thức ăn
trong lòng thực quản.
- Thở rớt: do tổn thương lòng khí quản. Nguyên nhân chủ yếu là do khối
u xâm lấn vào khí quản hoặc do liệt dây thanh hai bên.
- Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: Phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u
chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bên phải) hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên
trái) gây phù hố thượng đòn trái, đỏ mặt, các tĩnh mạch cổ và ngực giãn. Khi
sự tắc nghẽn tiến triển nhanh, không được giải quyết tình trạng tắc nghẽn,
bệnh nhân có thể dẫn đến các triệu chứng thần kinh trung ương, hôn mê và
tử vong.
- Tràn dịch màng phổi: Khoảng 15% bệnh nhân UTP có tràn dịch màng

phổi lúc chẩn đoán. Mặc dù hầu hết các trường hợp tràn dịch cuối cùng được
xác định là ác tính, khoảng 50% ban đầu khi làm tế bào học dịch màng phổi
âm tính.
- Tràn dịch màng tim: Xuất hiện ở 5 - 10% bệnh nhân UTP. Bệnh nhân
thường biểu hiện khó thở, đặc biệt là khi nằm là triệu chứng đầu tiên, kèm
theo có lo âu, cảm giác bó chặt ngực dưới xương ức, giãn tĩnh mạch cổ và gan to.
- Hội chứng Pancoast - Tobias: đau vai và cánh tay cùng bên với dị cảm
vùng da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1) do u xâm lấn đỉnh
phổi gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay và xâm lấn xương sườn I.


10
- Hội chứng Claude - Bernard - Horner: sụp mi, co đồng tử, lác ngoài,
nửa mặt da khô đỏ, do u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm và đám
rối thần kinh vùng cổ.
- Viêm bạch huyết lan tỏa: từ khối u ra nhu mô phổi. Sự lan tỏa nay có đặc
điểm khó thở, ho, thiếu oxy tăng dần theo mức độ lan rộng của sự xâm nhập.
* Các hội chứng cận u:
- Các hội chứng nội tiết:
+ Hội chứng tiết hormon chống bài niệu (Anti Diuretic Hormone) không
phù hợp ADH - (SIADH - Syndrome of Inappropriate ADH): gây hạ natri
trong huyết thanh, có thể dẫn đến lú lẫn, ngủ lịm hay co giật.
+ Hội chứng tăng tiết ACTH (Adrenocorticotropic Hormone): sút cân,
tăng huyết áp, phù, giảm kali huyết, ACTH huyết thanh cao.
+ Tăng calci huyết.
+ Hội chứng do tăng sản sinh βHCG (Human chorionic gonadotropin):
biểu hiện lâm sàng là chứng vú to ở nam giới và dậy thì sớm ở nữ giới.
+ Tăng sản sinh các hormon khác: calcitonin, prolactin, serotonin, insulin
- Các hội chứng thần kinh:
+ Hội chứng Lambert - Eaton (hội chứng nhược cơ giả): viêm đa dây

thần kinh dẫn đến nhược cơ, yếu cơ gốc chi và mệt mỏi.
+ Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính
- Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp.
- Các hội chứng cận u biểu hiện ở da: viêm cơ da, dày lớp gai, chai
hoặc đa sừng hoá ở lòng bàn tay và gót chân.
- Các biểu hiện ở tim mạch, huyết học: viêm nội tâm mạc, huyết tắc
không nhiễm khuẩn, huyết tắc ở xa, tình trạng máu nhanh đông chiếm 10 -
15%. Số lượng tiểu cầu tăng, tăng sinh sợi huyết 54% các trường hợp.
- Các biểu hiện ở thận: viêm cầu thận màng và các hội chứng về thận.


11

Các triệu chứng di căn:
UTPKPTBN có thể di căn tới bất kì vị trí nào trên cơ thể nhưng phổ biến nhất
là di căn xương, thượng thận, não, gan.
- Di căn não: Các biểu hiện của di căn não rất đa dạng tuỳ thuộc vào vị
trí tổn thương và mức độ phù não. Bệnh nhân có thể biểu hiện đau đầu, buồn
nôn và nôn, kém tập trung, co giật, lú lẫn, có thể liệt các dây thần kinh sọ
- Đau xương do di căn xương.
- Di căn gan: Hay gặp ở bệnh nhân UTP, thường gây mệt, sút cân, khó
chịu vùng thượng vị, nôn và buồn nôn, đau vùng hạ sườn phải. Biểu hiện suy
chức năng gan thường do khối di căn lớn hoặc nhiều tổn thương.
- Di căn thượng thận: Ít có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, được
phát hiện trong quá trình khám toàn thân, qua các xét nghiệm, các biện pháp
chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính
* Các triệu chứng toàn thân:
- Gầy sút cân là triệu chứng phổ biến.
- Thiếu máu.
- Sốt kéo dài khi có UTP tắc nghẽn hoặc UTP có bội nhiễm kèm theo.

Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của UTPKPTBN thường không đặc
hiệu nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán [2], [4], [10], [27].
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp Xquang phổi thƣờng qui: áp dụng cho tất cả các trường hợp
nghi ngờ và cho các bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý. Chụp X quang thường có
thể xác định được vị trí, kích thước, hình thái tổn thương (u và hạch), các hình
ảnh xẹp phổi, viêm phổi, áp xe, tràn dịch màng phổi, tiêu xương sườn bệnh lí,
trên phim nghiêng có thể thấy hạch to trung thất, qua đó giúp cho chẩn đoán


12
và đánh giá khả năng phẫu thuật. Phim X quang thường cho phép phát hiện
khối u có kích thước ≥ 1cm.
- Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scanner - CT): CT
- Scanner là một phương tiện hiệu quả cho việc đánh giá khối u, hạch, vùng
trung thất và tình trạng di căn xa. Phân loại này có vai trò quan trọng trong
xác định khả năng phẫu thuật và tiên lượng. CT Scanner còn có vai trò quan
trọng trong hướng dẫn chọc dò sinh thiết các tổn thương trong lồng ngực với
kỹ thuật định vị không gian ba chiều.
Nó cho phép quan sát được những khối u < 1cm (nhưng không thấy
được những tổn thương < 0,5cm), những tổn thương ở vị trí bị che lấp bởi
trung thất và cơ hoành không thấy được trên phim X quang thường, đánh giá
mức độ lan rộng của khối u và tình trạng hạch với độ nhạy khoảng 51 - 95%.
Các hạch bạch huyết có đường kính ≥ 1cm trên phim C.T Scanner được
coi là hạch bất thường, 90% các hạch trung thất > 2cm đường kính là các
hạch di căn. Những tiêu chuẩn của hình ảnh hạch ác tính bao gồm đậm độ,
đường bờ và kích cỡ hạch, việc tăng kích cỡ được coi là một dấu hiệu của
hạch ác tính. Hiệu quả phát hiện di căn hạch của CT thế hệ mới có độ nhạy là
80% - 90%, độ đặc hiệu 63% - 94% tuỳ từng nghiên cứu.

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và kinh tế, chụp CT
Scanner là một xét nghiệm thường quy giúp hữu ích cho việc chẩn đoán, cũng
như hỗ trợ tích cực việc sinh thiết xuyên thành ngực, giúp chẩn đoán mô bệnh
học chính xác và hiệu quả. Ngoài ra, CT Scanner giúp cho quá trình mô
phỏng, lập kế hoạch xạ trị chính xác và đạt hiệu quả cao trong điều trị xạ trị
cho bệnh nhân.
- Chụp cộng hƣởng từ tổng hạt nhân (Magnetic Resonance
Imaging - MRI): là một phương pháp rất có giá trị trong đánh giá các tổn


13
thương trong lồng ngực đặc biệt tại các vị trí: đỉnh phổi, cơ hoành và cột
sống, màng phổi, các khối u cạnh cột sống; đánh giá xâm lấn tại chỗ của khối
u vào mạch máu, di căn xâm lấn tuỷ xương, xác định đánh giá giai đoạn UTP.
Ưu điểm nổi bật của MRI là độ chính xác cao trong đánh giá tổn thương mô
mềm và hình ảnh đa bình diện, đánh giá mạch máu mà không bị ảnh hưởng
bởi bức xạ ion hoá. Tuy nhiên cũng còn có hạn chế trong chẩn đoán các bệnh
lý nhu mô phổi do độ phân giải không gian kém hơn, nhiễu ảnh do chuyển
động sinh lý của phổi, độ nhạy tín hiệu giữa thành phế nang và phế nang thấp.
- Chụp cắt lớp vi tính đơn proton (Single Photon Emission Computed
Tomography - SPECT): là một công cụ chẩn đoán không xâm nhập sử dụng
đồng vị phát tia gama để ứng dụng xạ hình ( 99m Tc MIBI), có giá trị trong chẩn
đoán đánh giá di căn hạch trung thất để xác định giai đoạn trong UTP chính xác
hơn CT và giúp chúng ta dự báo khả năng đáp ứng và theo dõi đáp ứng hoá trị.
Trong nhiều nghiên cứu cho thấy độ nhạy 85,7% - 89,8% , độ đặc hiệu 100%, độ
chính xác trên 90%. SPECT rất có giá trị trong việc chẩn đoán các tổn thương di
căn xương toàn thân giúp cho việc đánh giá chính xác giai đoạn, có thái độ hợp
lý trong điều trị cho bệnh nhân.
- Chụp cắt lớp phát positron (Positron Emisson Tomography-PET)
Chụp PET Scan là một phương pháp tương đối mới để đánh giá những bệnh

nhân UTPKPTBN. Với nguyên lý là tế bào ung thư hấp thu và chuyển hoá
đường cao hơn 20 lần so với tế bào lành người ta tiêm chất 2-(18
F
) fluoro-2-
deoxy-D-glucose vào tĩnh mạch bệnh nhân, tế bào sau khi hấp thu sẽ phát xạ
và được ghi hình. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này là 85% đến
90%.
Ngày nay người ta phối hợp PET - CT làm tăng hiệu quả trong việc phát
hiện và định vị tổn thương, xác định các tổn thương di căn xa, đánh giá chính


14
xác giai đoạn bệnh, từ đó đóng góp vai trò quan trọng trong chỉ định phương
pháp điều trị.
- Siêu âm ổ bụng: Xác định các tổn thương di căn gan, hạch ổ bụng
nếu có.
- Chụp CT Scanner hoặc MRI sọ não: trong trường hợp nghi ngờ di
căn não.
1.2.2.2. Thăm dò chức năng:
- Nội soi phế quản: Là phương pháp phổ biến, cho phép quan sát được
tổn thương tại chỗ trong lòng phế quản kết hợp sinh thiết tổn thương lấy bệnh
phẩm làm tế bào học, mô bệnh học và đánh giá khả năng phẫu thuật. Ngoài
ra, nội soi phế quản cũng giúp sinh thiết xuyên thành một số tổn thương đã
được định vị qua thành phế quản tại một số cơ sở y tế. Tuy nhiên, nội soi phế
quản ống mềm chỉ soi được đến nhánh phế quản thứ 6 (vùng trung tâm và
vùng giữa), không thấy được tổn thương ngoại vi.
- Soi trung thất: Sinh thiết chẩn đoán, đánh giá khả năng phẫu thuật
vét hạch. Các bệnh nhân có hạch N
2
quan sát được trên phim CT đều có chỉ

định soi trung thất. Khi có một khối u lớn ở 1/3 trong của phổi, đặc biệt với
UT biểu mô tuyến hoặc UT tế bào lớn thì 2/3 số trường hợp là có di căn hạch
N2 qua đánh giá bằng soi trung thất ngay cả khi kết quả trên phim CT là bình
thường. Soi trung thất cũng giúp các nhà lâm sàng đánh giá chính xác tình
trạng hạch di căn, giúp đánh giá giai đoạn bệnh và thái độ điều trị một cách
chính xác nhất.
1.2.2.3. Các xét nghiệm chẩn đoán khác:
- Xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học: SCC (Sqamous Cell Carcinoma),
CEA, Ciffra 21. 1, CA19.9 (Cancer Antigen) có giá trị gợi ý chẩn đoán,
tiên lượng bệnh và theo dõi điều trị nhưng không đặc hiệu.


15
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng toàn thân: Tế bào hạch ngoại vi, công
thức máu, sinh hóa máu Các xét nghiệm này giúp đánh giá tình trạng
bệnh nhân trước điều trị cũng như những độc tính của phác đồ trong và sau
quá trình điều trị.
- Các xét nghiệm sinh học phân tử: Là các xét nghiệm về phân tử gen, xét
nghiệm đột biến gen. Đây là những xét nghiệm mới được phát triển và
đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị UTPKTBN, có giá trị
trong chẩn đoán về mặt phân tử của tế bào ung thư, đồng thời giúp ứng
dụng điều trị trong liệu pháp sinh học, điều trị đích.
- Các xét nghiệm thăm dò chức năng: thăm dò chức năng hô hấp, tim
mạch…Ngày nay, càng ngày càng có nhiều phương pháp cận lâm sàng
tiên tiến được áp dụng để phát hiện và chẩn đoán sớm ung thư nói chung
và ung thư phổi nói riêng [2], [3], [4], [10], [27].
1.2.2.4. Xét nghiệm mô bệnh học.
Xét nghiệm mô bệnh học từ bệnh phẩm nội soi phế quản sinh thiết, nội
soi sinh thiết xuyên thành phế quản, bệnh phẩm sinh thiết hạch từ soi trung
thất hoặc bệnh phẩm sinh thiết xuyên thành ngực từ trực tiếp khối u. Xác định

mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định loại tế bào gây ung thư, từ đó giúp các
nhà lâm sàng lập chính xác phác đồ điều trị.
1.3. Phân loại mô bệnh học UTPKTBN.
Theo phân loại của WHO năm 2004[8], UTPKTBN được phân chia
thành các loại chủ yếu sau.
 UT biểu mô ( UTBM) dạng biểu bì.
 UTBM tuyến.
 UTBM tế bào lớn.
 UTBM tuyến vẩy.


16
 U Carcinoid.
 UTBM dạng sarcome.
 Các loại khác không phải ung thư tế bào nhỏ.
1.4. Chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN.
Xác định giai đoạn dựa trên đánh giá lâm sàng TNM và phân chia giai
đoạn theo AJCC 2010.
 Xếp loại TNM.
T: Khối u nguyên phát.
To: Không tìm thấy u nguyên phát.
Tx: Chưa có u nguyên phát, có chẩn đoán tế bào dương tính.
Tis: Ung thư tại chỗ.
T1: Đường kính u< 3cm, xung quanh là tổ chức lành. Soi phế quản chưa
thấy tổn thương phế quản cuống thùy, chỉ ở phân thùy hoặc xa hơn.
T1a: U ≤ 2cm.
T1b: U > 2cm nhưng ≤ 3cm.
T2: Khối u > 3cm hoặc khối u dự nhỏ hơn nhưng tổn thương phế mạc
tạng, gây xẹp phổi hoặc viêm phổi do bớt tắc phế quản vùng rốn
phổi. Soi phế quản thấy tổn thương phế quản thùy hoặc phế quản

gốc nhưng cách carina > 2cm.
T2a: U > 3cm nhưng ≤ 5cm.
T2b: U > 5cm nhưng ≤ 7cm.
T3: Khối u bất kỳ kích thước nào nhưng có xâm lấn cơ thành ngực, cơ
hoành, phế mạc trung thất, màng ngoài tim. Soi phế quản thấy tổn
thương phế quản gốc, cách carina < 2cm nhưng chưa xâm lấn carina.
T4: U mọi kích thước có xâm lấn trung thất, tim hoặc mạch máu lớn, khí
quản, thực quản, thân đốt sống, carina, tràn dịch màng phổi ác tính.


17
 N: Hạch khu vực.
No: Chưa có hạch khu vực.
N1: Tổn thương hạch cạnh phế quản hoặc hạch rốn phổi cùng bên.
N2: Tổn thương hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carina.
N3: Tổn thương hạch trung thất đối bên, rốn phổi đối bên, hạch thượng
đòn hoạc hạch vùng cơ thang cùng bên hoặc đối bên.
 M: Di căn xa.
Mo: Không có di căn xa.
M1: Có di căn xa.
M1a: Có u khác ở thùy phổi đối bên, u với những nốt ở màng phổi hoặc
sự lan tràn màng phổi, màng tim ác tính.
M1b: Di căn xa.
 Phân chia giai đoạn bệnh:
Bảng 1.1. Phân giai đoạn bệnh UTPKPTBN
T/M
T/M
N
0
N

1
N
2
N
3

T
1
T
1a

Ia
IIa
IIIa
IIIb
T
1b

Ia
IIa
IIIa
IIIb
T
2
T
2a
Ib
IIa
IIIa
IIIb

T
2b
IIa
IIb
IIIa
IIIb
T
3
> 7cm
T
3

IIb
IIIa
IIIa
IIIb
T
3
(xâm nhập)
IIb
IIIa
IIIa
IIIb
T
4
(nốt cùng thuỳ)
IIb
IIIa
IIIa
IIIb

T
4
(xâm lấn)
T
4
IIIa
IIIa
IIIb
IIIb
M
1
(cùng bên)
IIIa
IIIa
IIIb
IIIb
T
4
(TDMP)
M
1a

IV
IV
IV
IV
M (đối bên)
IV
IV
IV

IV
M (xa)
M
1b

IV
IV
IV
IV

1.5. Các phƣơng pháp điều trị:
Lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân UTPKTBN phụ thuộc rất
lớn vào giai đoạn bệnh, chức năng hô hấp và thể trạng của bệnh nhân. Đối với


18
bệnh nhân UTPKTBN, vẫn có ba phương pháp điều trị chủ đạo là phẫu thuật,
xạ trị và hóa trị. Phẫu thuật là phương pháp đem lại kêt quả khả quan nhất,
nhưng chỉ có khoảng 25% bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn còn khả năng
phẫu thuật được [1][5][6][27][35][37]
1.5.1. Phẫu thuật
Như đã trình bày, phẫu thuật là phương pháp mang lại kết quả tốt nhất
cho những bệnh nhân UTPKTBN còn khả năng phẫu thuật. Phẫu thuật chỉ
được áp dụng cho những bệnh nhân ở giai đoạn sớm, bao gồm giai đoạn I, II,
IIIA. Tuy nhiên bệnh nhân ở giai đoạn IIIA, lựa chọn tốt nhất là bệnh nhân
được hóa trị trước, sau đó bổ sung xạ trị và xét khả năng phẫu thuật. Các
nghiên cứu chỉ ra rằng, điều trị hóa chất tiền phẫu phác đồ có Cispaltin sẽ đưa
số bệnh nhân có thể phẫu thuật được lên 65 – 75% và tỷ lệ sống sau 3 năm là
27 – 28%. [3][6][13][35][37][38]
1.5.2. Xạ trị

Xạ trị là phương pháp điều trị tại vùng, đối với những bệnh nhân
UTPKTBN giai đoạn sớm (giai đoạn I), bệnh nhân có thể được xạ trị đơn
thuần liều cao. Ở giai đoạn II, bệnh nhân thường được chỉ định xạ trị hậu
phẫu. Đối với bệnh nhân ở giai đoan IIIA, xạ trị bổ sung cho hóa trị để nâng
cao tỷ lệ thành công cho phẫu thuât.
1.5.3. Hoá trị

Hình 1.5: Chu kì tế bào


19
Hầu hết các thuốc hoá trị đều tác động vào quá trình phân chia tế bào.
Một chu kì tế bào là khoảng cách giữa hai lần phân bào, gồm 4 giai đoạn
- Giai đoạn S (tổng hợp DNA)
- Giai đoạn M (phân bào)
- Giai đoạn G1 và G2 (các giai đoạn trước và sau phân bào)
- Giai đoạn G0 (tế bào không tham gia vào quá trình phân chia)
Các thuốc hoá trị tác động vào khối u đều thông qua quá trình phân bào
hoặc tổng hợp DNA. Vì vậy, các tế bào đang phân chia mạnh, khối u có tỉ lệ
tăng trưởng cao thường nhạy cảm với hoá trị hơn.
Dựa theo cơ chế tác dụng, các thuốc hoá trị được chia làm 3 nhóm:
- Nhóm chống chuyển hoá: tác động vào quá trình chuyển hoá các chất
pyrimidine và purine, gồm có 5 Fluouracine, Methotrexate
- Nhóm alkyl hoá: các nhóm alkyl có trong cấu trúc phân tử sẽ gắn vào
các vị trí ái điện tử trong DNA tạo ra các liên kết mới gây tác hại đến DNA.
Nhóm này gồm có mù tạc nitơ, các muối Platinum
- Nhóm sản phẩm tự nhiên: nhóm kháng sinh chống ung thư tác động
vào quá trình sao chép RNA như Bleomycine, Anthracicline…; Nhóm
alkaloid thực vật tác động vào quá trình hình thành thoi vụ sắc như các Vinca,
Taxane…, hoặc ức chế enzym topoisomerase như Etoposide, Topotecan,

Irinotecan
Liều sử dụng điều trị: Các thuốc hoá trị thường được khuyến cáo tính
theo diện tích da cơ thể (dựa theo biểu đồ chiều cao và cân nặng) hoặc độ
thanh thải của thận. Thận trọng khi sử dụng liều giảm dưới 20% so với liều
chuẩn thì hiệu quả điều trị sẽ giảm 50% [3].
Liệu trình hoá trị: các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng cho thấy hoá
trị liều thấp và liên tục hiệu quả thường kém hơn hoá trị liều cao và ngắt


20
quãng thành nhiều đợt với thời gian nghỉ đủ để các tế bào và tổ chức lành hồi
phục, đặc biệt là hệ thống tạo máu. Khoảng nghỉ này thông thường dao động
từ 21 đến 28 ngày tuỳ theo phác đồ hoá trị và từng trường hợp cụ thể.
1.5.4. Điều trị theo giai đoạn.
*Giai đoạn I
- Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả nhất ở giai đoạn
này, và có thể cứu chữa được 60 - 80% số bệnh nhân.
- Phẫu thuật phổi là cắt phân thùy, thùy phổi, ngoài ra phẫu thuật giúp
thăm dò hạch trung thất. Nếu giải phẫu bệnh diện cắt sau phẫu thuật an toàn,
bệnh nhân được theo dõi và không cần điều trị gì thêm. Nếu giải phẫu bệnh
diện cắt phẫu thuật không chắc chắn, xét chỉ định phẫu thuật lại hoặc xạ trị
hậu phẫu có tác dụng làm giảm tỉ lệ tái phát.
- Với những bệnh nhân giai đoạn Ib điều trị hoá chất được khuyến cáo
sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao như: khối u thần kinh nội tiết, u
xâm lấn mạch, u > 4cm, u biệt hoá thấp, bờ gần, xâm lấn lá tạng màng phổi và
hạch không xác định được. Với những bệnh nhân có giải phẫu bệnh diện cắt
dương tính nên được cắt bỏ lại sau đó hoá trị bổ trợ, nếu không cắt lại thì điều
trị bằng hoá xạ trị đồng thời sau đó hoá trị.
- Có thể xạ trị đơn thuần liều cao tập trung cho những bệnh nhân giai
đoạn I không có khả năng phẫu thuật và bệnh nhân cao tuổi ≥ 75 cũng cải

thiện đáng kể thời gian sống thêm cho bệnh nhân [2] [3] [4] [11][13] [27] [38].
*Giai đoạn II
- Đối với giai đoạn này phương pháp điều trị chính vẫn là phẫu thuật
triệt căn
- Giai đoạn IIa (T
2b
N
0
): điều trị tương tự như giai đoạn Ib.
- Giai đoạn IIa (T
1ab
- T
2a
N
1
) và IIb (T
2b
N
1
): nếu giải phẫu bệnh diện
cắt sau phẫu thuật an toàn, chỉ định điều trị hoá chất là cần thiết để giúp tiêu
diệt các tổn thương vi di căn và dự phòng tái phát. Nếu bệnh nhân có những


21
yếu tố không thuận lợi như vét hạch trung thất không thoả đáng, hạch phá vỡ
vỏ, nhiều hạch rốn phổi và cắt sát bờ, nên điều trị hoá xạ trị đồng thời sau đó
hoá trị bổ trợ tiếp. Nếu giải phẫu bệnh diện cắt phẫu thuật không chắc chắn
cần xem xét phẫu thuật lại sau đó hoá trị bổ trợ hoặc hoá xạ trị đồng thời hậu
phẫu sau đó điều trị hoá trị [2] [3] [4] [11][13] [27] [38].

*Giai đoạn lan rộng tại chỗ IIb (T
3
N
0
), IIIa và IIIb
- Giai đoạn IIb (T
3
N
0
), IIIa (T
1-3
N
1
): quan điểm điều trị phụ thuộc vào
vị trí u như u ở thuỳ trên, hay u gần thành ngực, đường thở và trung thất.
+ Đối với những u cắt bỏ được T
3
xâm nhập, N
0,1
ở thuỳ trên sau phẫu
thuật nếu diện cắt giải phẫu bệnh âm tính nên điều trị hóa chất, xạ trị bổ trợ
sau đó. Nếu diện cắt dương tính thì hoá - xạ trị đồng thời sau đó tiếp tục điều
trị bằng hoá chất. Với những khối u sát bờ thì hoá xạ trị đồng thời trước sau
đó đánh giá lại trước phẫu thuật và hoá trị bổ trợ sau.
+ Với khối u T
3
xâm lấn, N
0,1
ở thuỳ trên:
 Nếu xét thấy có khả năng phẫu thuật: Điều trị hoá xạ trị đồng thời

trước sau đó đánh giá lại. Nếu phẫu thuật được thì phẫu thuật rồi hoá trị sau,
tỷ lệ sống thêm sau 5 năm ở nhóm bệnh nhân này là gần 40%. Nếu không
phẫu thuật được thì xạ trị đủ liều và hoá trị tiếp.
 Nếu không có khả năng phẫu thuật thì điều trị bằng hoá xạ đồng thời
triệt căn sau đó hoá trị bổ trợ. Tỷ lệ sống sau 2 năm là 50 - 70%.
+ Với khối u T
3
xâm lấn, N
0,1
ở thành ngực, gần đường hô hấp, hoặc là
trung thất thì cắt bỏ là quan điểm được ưa thích. Ngoài ra có thể điều trị hoá
chất hoặc hoá xạ trị đồng thời trước phẫu thuật. [4],[13],[27], [38].
* Giai đoạn IIIa (T
1-3
N
2
).
Trước khi điều trị cần đánh giá kỹ hạch trung thất và xác định xem có di
căn xa hay không bằng nội soi trung thất, mở trung thất, sinh thiết kim dưới
hướng dẫn của CT, nội soi phế quản, MRI não, PET/CT, chức năng thông khí