NHẬN xét kết QUẢ của xét NGHIỆM GENXPERT MTBRIF TRONG BỆNH PHẨM gây KHẠC đờm ở BỆNH NHÂN NGHI LAO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN CÔNG TUẤN

NHẬN XÉT KẾT QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM GENXPERT MTB/RIF TRONG BỆNH PHẨM
GÂY
KHẠC ĐỜM Ở BỆNH NHÂN NGHI LAO

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHAN THU PHƯƠNG


ĐẶT VẤN ĐỀ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

DỰ KIẾN BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN

NỘI DUNG


ĐẶT VẤN ĐỀ




Bệnh lao có từ rất lâu và là NN Gây tử vong trên toàn thế giới
WHO (2016) mắc lao 10,4 triệu, chết vì lao 1,3 triệu, tỷ lệ đa kháng thuốc 4,1% trong lao mới,19% trong số
lao điều trị lại.




Việt nam đứng thứ 15 trong 30 nước có số người bệnh lao, lao đa kháng thuốc cao nhất trên toàn cầu.
CĐ lao: Ls, xq phổi, soi trực tiếp, nuôi cấy, PCR, mô bệnh...


ĐẶT VẤN ĐỀ



XN GeneXpert trong chẩn đoán lao phổi

•

WHO (2010): GeneXpert là bước đột phá trong chẩn đoán, là Tích hợp của 3 công nghệ (tách, nhân và
nhận biết gen)

•
•

Phát hiện VK lao, VK lao kháng R, độ nhạy cao, có KQ sau 2 giờ.
Việt Nam (2011): triển khai GeneXpert.

ĐẶT VẤN ĐỀ

-

Mặc dù có GenXpert là phương tiện chẩn đoán nhanh và độ đặc hiệu cao nhưng đối với BN nghi lao không thể
khạc đờm tự nhiên, khạc đờm 2 mẫu AFB(-) thì cần phải lấy bệnh phẩm bằng các KT xâm lấn (SPQ, đặt sonde
dạ dày…)

-

KT Gây khạc đờm là biện pháp lấy đờm, dịch phế quản bằng cách kích thích gây ho sau khi khí dung nước muối
ưu trương bằng máy khí dung siêu âm.


ĐẶT VẤN ĐỀ

-

Kỹ thuật GKĐ có hiệu quả cao tương đương với NSPQ và cao hơn khạc đờm tự nhiên trong chẩn đoán lao
phổi



KT an toàn, dễ thực hiện, giá trị cao, ít xâm lấn, có thể thực hiện lại nhiều lần, giá thành rẻ
Tại Việt Nam kỹ thuật khí dung muối ưu trương bằng máy khí dung siêu âm còn ít được áp dụng.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghi lao phổi Điều trị tại Trung tâm

Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
2. Nhận xét kết quả xét nghiệm GeneXpert trong bệnh phẩm gây khạc đờm ở bệnh nhân nghi lao phổi
tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.


TỔNG QUAN

•
•
•
•

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium Tuberculosis gây nên.
Bệnh lao được phát hiện từ trước Công nguyên tại Ấn Độ, Hy Lạp, Ai Cập và các nước vùng Trung Á
. Năm 1882 Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao. Hiểu biết của con người về bệnh lao đã rõ
Năm 1944, Waksman tìm ra Streptomycin, thuốc kháng sinh đầu tiên điều trị lao


TỔNG QUAN



Chẩn đoán Bệnh nhân nghi lao phổi:

-

T/C toàn thân H/c nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính; sốt nhẹ, sốt kéo dài thường về chiều, ra mồ hôi đêm, mệt
mỏi, ăn kém, mất ngủ sút cân.

-

T/C cơ năng; Ho kéo dài, ho ra máu, đau ngực, khó thở

-

T/C thực thể; Nghe phổi ral ẩm, ral nổ, ral rít, ral ngáy phế quản

-

XQ phổi: thâm nhiễm, nốt, xơ hang

-

Bằng chứng VSV về lao trong các bệnh phẩm: AFB, nuôi cấy MGIT, PCR, Lowenstein, GenXpert...

-

MBH có tổn thương nang lao


TỔNG QUAN



Nguyên lý của GeneXpert

•
•
•

Tách gen: VK bị tiêu hủy bởi sóng siêu âm mạnh, chiết tách ADN của VK lao
Nhân gen: realtime PCR (độ nhạy của kỹ thuật)
Xác định các đoạn gen:
- Đặc hiệu của VK lao
- Phát hiện kháng Rifampicin: đánh giá dựa 5 primer đặc hiệu và 5 probe phân tử duy nhất


TỔNG QUAN

Hình mô tả 5 probe A, B, C, D, E để đánh giá tính kháng rifampicin của vi khuẩn lao


TỔNG QUAN

Hệ thống XN GeneXpert


Kết thúc các thao tác của KTV

Mẫu được tự động lọc rửa để tập trung VK và

Sóng siêu âm phân hủy VK trên màng lọc và giải

loại bỏ các yếu tố ức chế

phóng ADN

Các phân tử ADN được hòa trộn với hóa chất

Phản ứng chuỗi plymerase và phát hiện các

sản phẩm

Dùng pipet lấy 2ml hỗn dịch cho vào hộp
test

Chăt bỏ nước nổi, bất hoạt VK bằng dd đệm RS tỷ lệ
3:1

Dịch BAL thêm nước cất và ly tâm 15’

KQ được báo trên màn hình máy tính


TỔNG QUAN



Phương pháp lấy đờm tác động
Gây khạc đờm là biện pháp lấy đờm, dịch phế quản bằng cách kích thích gây ho sau khi khí dung nước muối

ưu trương bằng máy khí dung siêu âm.
Được thực hiện và báo cáo lần đầu vào năm 1960 [‎43].
Đã được ứng dụng phổ biến trên thế giới để chẩn đoán các nhiễm trùng hô hấp.
Với máy khí dung siêu âm chất lượng và số lượng bệnh phẩm thu được sẽ cao hơn.
Tại Việt Nam kỹ thuật này còn ít được áp dụng.


TỔNG QUAN
PHƯƠNG TIỆN CỦA KỸ THUẬT GÂY KHẠC ĐỜM

TỔNG QUAN

•

Một số nghiên cứu.

- Kwada (1996), nghiên cứu sử dụng kỹ thuật PCR so sánh giữa bệnh phẩm lấy đờm tự nhiên hoặc bệnh phẩm đờm
kích thích.
- Morse (2008) nghiên cứu trên 140 bệnh nhân,trong số đó 57BN không khạc được đờm tự nhiên phải lấy đờm tác
động,
- Elliott R C (1963): sử dụng kỹ thuật GKĐ chẩn đoán lao phổi
- Pichenik (1986): viêm phổi do pneumocystis carinii ở BN AIDS
- Pin I (1992): GKĐ NC đáp ứng viêm đường thở ở BN Hen.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC





Địa điểm NC: Trung tâm Hô hấp BV Bạch Mai
Thời gian NC: 6/2018 đến 6/2019
Đối tượng NC:

•
•

BN nghi lao phổi đang điều trị nội trú.

Được thực hiện KT khí dung siêu âm lấy đờm làm xét nghiệm vi sinh và XN GeneXpert.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC



Tiêu chuẩn chọn

•

BN ≥ 16 tuổi

•

Nghi lao phổi:
+ Ho kéo dài ≥ 2 tuần (quan trọng nhất)
+ Gầy sút, kém ăn, mệt, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi, Xq có hình ảnh tổn thương thâm nhiễm, nốt, xơ hang.
+ Nhóm nguy cơ cao: HIV/AIDS, tiếp xúc nguồn lây, ĐTĐ, nghiện rượu, dùng thuốc ƯCMD kéo dài...
- Bệnh nhân đồng ý làm các kỹ thuật gây khạc đờm và không có chống chỉ định với kỹ thuật gây khạc đờm bằng máy
khí dung siêu âm.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC



Tiêu chuẩn loại trừ

•

•
•

Dưới 16 tuổi
Không đồng ý tham gia NC
Nghi lao phổi có chống chỉ định với kỹ thuật gây khạc đờm bằng khí dung nước muối ưu trương.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC



Phương pháp NC

•
•
•

Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu
Lấy mẫu thuận tiện


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
Các bước tiến hành

•

BN được chẩn đoán theo dõi nghi lao phổi vào viện đều được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, chỉ định xét
nghiệm huyết học, sinh hoá, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm AFB đờm, PCR-MTB, nuôi cấy MGIT,

GenXpert theo mẫu bệnh án và nội dung nghiên cứu theo một mẫu thống nhất.

•

Những bệnh nhân không khạc được đờm tự nhiên, hoặc đờm AFB âm tính 2 mẫu sẽ được làm khí dung siêu
âm


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
KỸ THUẬT GÂY KHẠC ĐỜM
Được thực hiện ở phòng riêng biệt, thoáng khí, dưới sự giám sát chặt chẽ của nhân viên y tế
PHƯƠNG TIỆN CỦA KỸ THUẬT GÂY KHẠC ĐỜM

- Dụng cụ và thuốc cấp cứu


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
Các bước tiến hành

•

Người bệnh phải được giải thích các nội dung, mục đích và sự cần thiết phải thực hiện thủ thuật và các tác dụng
phụ người bệnh có thể gặp.

•

Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 2 giờ trước khi làm thủ thuật.

•

Xúc miệng bằng 200ml nước sạch trước khi khí dung.

•

Khí dung 1 nang Ventolin 5mg trong trường hợp có nguy cơ co thắt phế quản.

•

Sau đó tiếp tục cho vào bầu khí dung 40 ml Natriclorua 5%, cho bệnh nhân khí dung qua đường miệng, cứ mỗi 5
phút ngưng khí dung 1 lần, yêu cầu bệnh nhân xúc miệng và ho khạc vào hộp chứa bệnh phẩm vô trùng.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
Các bước tiến hành

•

Trong khi khí dung hướng dẫn người bệnh hít sâu hạt khí dung qua đường miệng. Hết 5 phút khí dung người
bệnh phải hít sâu sau đó gắng sức ho và khạc đờm vào lọ đã chuẩn bị. Sau đó bệnh nhân lại tiếp tục khí dung 5
phút tiếp theo cho đến khi lấy đủ bệnh phẩm.

•

Người bệnh cần ho, khạc đờm có điều khiển để lấy được mẫu đờm ở sâu


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC
Các bước tiến hành
- Nếu qua 15 phút khí dung (3 lần khạc) vẫn không đủ bệnh phẩm, trong trường hợp này có thể cho bệnh nhân khí
dung thêm 5 phút.

- Ngừng thủ thuật khi:
+ Bệnh nhân đã khạc đủ số lượng bệnh phẩm (tối thiểu 2ml)
+ Có triệu chứng khó thở hoặc thở rít
- Người bệnh ở trong phòng cách ly cho đến khi hết ho.
- Người bệnh nên đeo khẩu trang khi rời khỏi phòng cách ly
- Dụng cụ sẽ được khử khuẩn sau mỗi lần làm khí dung.