CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÒNG và điều TRỊ cận THỊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÝ MINH ĐỨC

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÒNG
VÀ ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

LÝ MINH ĐỨC

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÒNG
VÀ ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Thị Kim Xuân

Cho đề tài: “Đánh giá chức năng thị giác ở sinh viên các Học viện
và Trường Đại học Công an khu vực Hà Nội”

Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số

: 62720155

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cận thị là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng trên toàn thế giới,
đặc biệt là ở các nước Đông Nam Á. Sự gia tăng của cận thị đặt ra một gánh
nặng kinh tế xã hội rất lớn và cận thị cao tiến triển có thể dẫn đến các biến
chứng ở mắt đe dọa thị lực. Do đó, công tác phòng chống cận thị sớm phát
triển thành cận thị bệnh lý cao là rất quan trọng [1].
Các nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho thấy thời gian hoạt động ngoài
trời, cường độ và môi trường học tập làm việc, thời gian hoạt động mắt nhìn
gần… là những yếu tố có thể liên quan trực tiếp đến vấn đề cận thị ở trẻ nhỏ
cũng như ở người lớn.
Cận thị là một tật khúc xạ gây rối loạn chức năng thị giác, do nhãn cầu

bị dài ra, tia sáng hội tụ ở trước võng mạc thay vì phải hội tụ tại đúng võng
mạc, điều này khiến cho người bị cận thị chỉ có thể nhìn được những vật ở
gần mà không nhìn rõ những vật ở xa [2],[3],[4].
Xã hội càng phát triển, trẻ em sớm được tiếp cận với những phương tiện
máy móc tiện ích phục vụ việc học tập và nhu cầu giải trí thì số lượng người
cận thị ngày càng tăng lên nhanh chóng. Cận thị sẽ làm giảm sức nhìn cho
con người, gây cản trở, khó khăn trong công việc hàng ngày [1].
Cận thị cao có thể dẫn đến biến chứng như thoái hóa, hắc võng mạc,
bong võng mạc, tăng nhãn áp, dẫn đến mất thị lực và mù lòa. Tỷ lệ cao của
cận thị và những ảnh của nó như là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nhấn
mạnh tầm quan trọng của việc tìm kiếm phương pháp phòng chống và điều trị
hiệu quả chậm tiến triển cận thị. Các phương pháp phòng chống và điều trị
cận thị đã được nghiên cứu bao gồm nhiều loại như kính đeo mắt và kính áp
tròng, dùng thuốc như atropine và pirenzepine hay phẫu thuật [5].


6

Để hạn chế sự gia tăng của cận thị, việc xác định các yếu tố nguy cơ gây
bệnh là hết sức cần thiết để từ đó đưa ra những giải pháp phòng chống và
điều trị một cách có hiệu quả nhất.Vì vậy chúng tôi tiến hành viết chuyên đề
này nhằm các mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu một số vấn đề về cận thị
2. Cập nhật và khái quát các phương pháp phòng và điều trị cận thị


7

I. CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG CẬN THỊ
1. Cận thị

I.1.

Khái niệm
Mắt cận thị là mắt khi các tia sáng từ một vật ở xa vô cực đi song song

đến mắt và hội tụ tại một điểm trước võng mạc của mắt ở trạng thái nghỉ
ngơi. Ảnh trên võng mạc là một ảnh nhòe và lớn hơn bình thường, mắt cận thị
không nhìn rõ các vật ở xa.
Tật cận thị còn được gọi là tật nhìn gần vì một người cận thị sẽ nhìn gần
tốt hơn nhìn xa ở bất kỳ tuổi nào [2].

Hình 1. Mắt cận thị
I.2.

Phân loại cận thị
Có nhiều cách phân loại cận thị: theo mức độ, theo thể lâm sàng, theo

tuổi khởi phát, theo nguyên nhân… nhưng cách phân loại thường dùng nhất
là theo mức độ cận thị.
I.2.1. Theo mức độ
Theo phân loại của Curtin B.J (1985) [6] cận thị được chia làm 3 mức độ:
- Cận thị nhẹ: độ cận ≤ -3.00D
- Cận thị trung bình: độ cận từ -3.25D đến -6.00D
- Cận thị nặng: độ cận ≥ -6.00D


8

I.2.2. Theo thể lâm sàng
- Cận thị sinh lý (thường gọi là cận thị đơn thuần hoặc cận thị học

đường) trong đó từng yếu tố khúc xạ của nhãn cầu phát triển bình
thường nhưng sự phối hợp các yếu tố này tạo ra cận thị nhẹ hoặc trung
bình [7].
- Cận thị bệnh lý (còn gọi là cận thị ác tính, cận thị tiến triển, hoặc cận thị thoái
hóa) là do trục nhãn cầu phát triển quá mức trong khi đó các thành phần khác
nhau của nhãn cầu phát triển bình thường [7].
I.2.3. Theo tuổi xuất hiện cận thị
Một tỷ lệ nhỏ trẻ cận thị bẩm sinh không trở thành chính thị khi đến 7-8
tuổi. Ngoài ra những trẻ trước đó chính thị hoặc viễn thị sẽ trở thành cận thị.
Tỷ lệ cận thị bắt đầu tăng ở khoảng 6 tuổi
- Cận thị khởi phát ở thiếu niên là cận thị xuất hiện ở trẻ từ 7 đến 16 tuổi, chủ
yếu do sự phát triển trục nhãn cầu. Những yếu tố nguy cơ bao gồm lác trong,
loạn thị ngược, đẻ non, tiền sử gia đình và mắt nhìn gần nhiều. Có 15%-25%
trẻ từ 7 đến 13 tuổi có tăng độ cận thị từ 1D trở lên. Lứa tuổi có tỷ lệ cận thị
tăng nhiều nhất ở con gái là 9-10 tuổi, trong khi đó ở con trai là 11-12 tuổi.
Cận thị xuất hiện càng sớm thì tiến triển càng nhanh. Cận thị xuất hiện sau 16
tuổi thường nhẹ hơn và hiếm gặp hơn. Ở Mỹ, tỷ lệ tăng độ cận thị trung bình
của trẻ là 0,3-0,6D/ năm so với 0,07D/năm ở nhóm đối chứng không chọn lọc.
Tỷ lệ tăng độ cận thị ở Nhật là 0,5-0,8D/năm và ở Phần lan là 0,55D/năm.
Viễn thị trên +1,5D ít khi cận thị hóa và có thể trở thành viễn thị hơn. Đối với
phần lớn cá thể, cận thị ngừng tiến triển ở tuổi 15 đối với con gái và 16 với
con trai. Khoảng 75% thanh thiếu niên ổn định tật khúc xạ. Những người
không ổn định thì khúc xạ tiếp tục tăng cho đến lứa tuổi 20 hoặc 30 [7].
- Cận thị khởi phát ở người lớn xuất hiện ở khoảng 20 tuổi. Công việc nhìn gần
nhiều là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển cận thị ở tuổi này. Một nghiên
cứu ở các học viên trường sỹ quan West Point cho thấy tỷ lệ cận thị cần mang


9

kính là 46% khi mới và trường, 54% sau 1 năm, và 65% sau 2 năm. Khả năng
tăng độ cận thị liên quan với mức độ khúc xạ ban đầu. Khoảng 20% -40%
người viễn thị nhẹ và chính thị phải làm việc nhìn gần nhiều trở thành cận thị
trước tuổi 25, so với dưới 10% ở người không có nhu cầu nhìn gần nhiều.
Những tân binh tuổi lớn hơn của Học viện Hải quân có tỷ lệ cận thị thấp hơn
so với những tân binh ít tuổi trong khoá học 4 năm ( 15% ở tuổi 21 so với
77% ở tuổi 18). Một số người trẻ có nguy cơ tăng độ cận thị ngay cả sau giai
đoạn ổn định khúc xạ. Người ta cho rằng những người làm công việc nhìn gần
nhiều theo lý thuyết cũng trải qua một quá trình tương tự chính thị hóa. Tuy
nhiên, trong những trường hợp này, sự chính thị hóa cho khoảng cách làm
việc gần thường xuyên lại làm cho mắt trở thành cận thị [7]
I.3.

Nguyên nhân của cận thị

I.3.1. Nguyên nhân có tính chất di truyền
Di truyền đóng một vai trò khá rõ nét trong cận thị bẩm sinh và cận thị
nặng. Trước đây người ta cho rằng các vấn đề về thị giác như cận thị, viễn thị
và loạn thị là kết quả của nhãn cầu biến dạng di truyền. Nghiên cứu cho thấy
rằng tỷ lệ cận thị ở trẻ em có bố mẹ bị cận thị cao gấp 3 lần ở trẻ có bố mẹ
không bị cận thị. Vì thế, việc tìm ra những yếu tố di truyền gây cận thị có thể
giúp cho chương trình phòng chống cận thị có hiệu quả cao.
Nghiên cứu của tác giả Ip J.M (2008) cho rằng trẻ trong gia đình có bố
hoặc mẹ hoặc cả bố và mẹ cận thị có nguy cơ cận thị và phát triển cận thị cao
gấp hai lần và tám lần so với những người không có bố mẹ cận thị. Ngoài ra sự
gia tăng tiến triển cận thị của bố mẹ dẫn đến nguy cơ cận thị của trẻ cao hơn [8].
Tác giả cũng cho rằng mắt cận thị ở trẻ có bố mẹ cận thị có trục nhãn cầu
dài hơn so với những trẻ không có bố mẹ cận thị. Điều này cho thấy rằng chiều
dài trục nhãn cầu của mắt trước cận thị có thể bị ảnh hưởng bởi cận thị của bố
mẹ. Hơn nữa trẻ có bố và mẹ cận thị thường bị cận thị cao hơn (11%) so với trẻ

có bố hoặc mẹ cận thị (5%) hoặc trẻ không có bó mẹ cận thị (2%) [8].
Nghiên cứu của Saw SM (2002) cho rằng trẻ có một và hai bố mẹ cận thị


10

có liên quan với sự da tăng của chiều dài trục nhãn cầu tương ứng là 0,14mm
và 0,32mm so với trẻ không có bố mẹ cận thị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng trẻ
có một và hai bố mẹ cận thị làm tăng mức độ cận thị lên 0,39D và 0,74D so
với trẻ không có bố mẹ cân thị [9].
Yếu tố di truyền liên quan đến cận thị trong kết quả nghiên cứu của
nhiều tác giả còn rất khác nhau. Nghiên cứu của Saw SM (2008) tại
Singapore đã công bố có sự liên quan rõ rệt giữa yếu tố gia đình với sự tiến
triển cận thị của trẻ [10]
Hiểu được cơ chế di truyền và tác động của môi trường liên quan đến
cận thị giúp chúng ta can thiệp để ngăn chặn sự gia tăng của cận thị học
đường [8],[9],[10].
I.3.2. Các nguyên nhân do mắt nhìn gần kéo dài
I.3.2.1. Thời gian mắt nhìn gần
Các thành phần tham gia điều tiết của mắt bao gồm: thể thuỷ tinh, dây
chằng Zinn và cơ thể mi. Hiện tượng co quắp điều tiết xảy ra khi mắt nhìn gần
kéo dài không có thời gian nghỉ ngơi thư giãn, mắt điều tiết mạnh làm cho thể
thuỷ tinh bị căng cứng sẽ không thể xẹp xuống được nữa, lực điều tiết của mắt
luôn ở mức lớn. Hiện tượng mắt phải điều tiết kéo dài khi nhìn gần có thể làm
cho trục nhãn cầu dài ra và gây cận thị. Đó chính là tật cận thị mắc phải [8].
Nghiên cứu của Saw SM (2002) cho rằng khoảng cách mắt nhìn gần và
thời gian mắt nhìn gần liên tục có liên quan đến cận thị của trẻ. Trẻ đọc liên tục
trong hơn 30 phút dễ phát triển cận thị hơn so với những người đọc liên tục <30
phút. Trong khi đó, những trẻ thực hiện nhìn gần khi làm việc ở khoảng cách
<30 cm là có khả năng cận thị gấp 2,5 lần so với những người làm việc ở khoảng

cách xa hơn [9].
Tại Australia, Ip J. M.,Saw S. M và cộng sự (2008) nghiên cứu về mối
liên quan giữa nhìn gần với cận thị trên 2.353 học sinh 12 tuổi tại Sydney cho
thấy việc sử dụng mắt nhìn gần nhiều có liên quan chặt chẽ với cận thị [8]


11

I.3.2.2. Cường độ học tập
Học tập với cường độ cao làm cho mắt hoạt động nhìn gần nhiều dễ gây
ra mỏi mắt từ đó làm tăng tỷ lệ tật khúc xạ. Theo nghiên cứu của Trần Đức
Dũng, Mai Quốc Tùng và cộng sự (2014) tỷ lệ cận thị ở nhóm học sinh có
thời gian học ở trường ≥ 7 giờ/ngày là 57,4% cao hơn nhóm học sinh có thời
gian học < 7 giờ/ngày là 44,9%
Ngoài các buổi học chính khóa, việc học thêm ngoài giờ cũng là nguyên
nhân làm cho tỷ lệ cận thị tăng cao [11].
Theo nghiên cứu của Dương Hoàng Ân và cộng sự (2014) nhóm sinh
viên có thời gian học thêm ở cấp trung học phổ thông > 10 giờ/tuần có nguy
cơ cận thị cao gấp 1,96 lần nhóm sinh viên không đi học thêm hoặc học thêm
<10 giờ/tuần [12].
Nghiên cứu của Saw SM (2002) cho thấy phát hiện ra rằng những trẻ đọc
hơn hai cuốn sách mỗi tuần thì có xu hướng gấp ba lần có cận thị cao hơn (<
3.0 D) so với những người đọc < 2 cuốn sách mỗi tuần. Trẻ em đọc hơn 2 giờ
mỗi ngày có khả năng bị cận thị cao gấp 1,5 lần so với những người đọc < 2
giờ [9]
I.3.2.3. Thời gian sử dụng máy vi tính
Sử dụng máy vi tính với thời gian kéo dài có ảnh hưởng rất lớn đến thị
lực của người sử dụng. Hiện nay, với áp lực học tập và khối lượng kiến thức
khổng lồ cần phải học tập của học sinh, sinh viên nên đòi hỏi mắt phải liên tục
làm việc nhìn gần với máy tính, việc nhìn gần quá lâu vào màn hình máy tính sẽ

làm cho mắt nhanh mỏi và gây ra hiện tượng co quắp điều tiết từ đó dẫn đến cận
thị. Hơn nữa ánh sáng và độ tương phản của màn hình máy tính không phù hợp
với mắt của người sử dụng cũng là nguyên nhân dẫn đến cận thị.Việc sử dụng
máy tính không hợp lý trong học tập ,giải trí... đã góp phần làm cho tỷ lệ cận thị
trong học sinh, sinh viên ngày càng gia tăng nhanh chóng
Tác giả Jones- Jordan LA (2011) nghiên cứu trên 1318 trẻ em từ 6-14


12

tuổi, số giờ mỗi tuần dành cho việc đọc hoặc sử dụng máy tính không khác
nhau giữa các nhóm trước khi bắt đầu cận thị. Học tập và xem truyền hình
cũng không khác biệt đáng kể trước khi bắt đầu cận thị. Nghiên cứu này cho
thấy rằng có mối liên quan giữa các hoạt động thị giác gần và sự phát triển
cận thị [13]
I.3.2.4. Các hoạt động ngoài trời
Theo nghiên cứu của một số tác giả, tỷ lệ tật khúc xạ ở học sinh thành thị
luôn cao hơn nông thôn. Các nhà nghiên cứu cho rằng do thành phố có nhiều
chướng ngại vật nên tầm nhìn của mắt bị hạn chế. Dần dần, năng lực tự điều
chỉnh của mắt kém đi và mắt chỉ quen nhìn gần, dẫn đến cận thị. Giải pháp để
hạn chế cận thị ở học sinh thành phố cho trẻ thành phố tiếp xúc nhiều với các
hoạt động ngoài trời và tham gia các hoạt động ngoại khóa để mắt được tự
điều chỉnh xa gần là cách để mắt được thư giãn sẽ góp phần cải thiện và
phòng tật khúc xạ rất hiệu quả [11].
Nghiên cứu của tác giả Rose KA (2008) gần đây đã phát hiện ra rằng
hoạt động ngoài trời là một yếu tố độc lập có liên quan đến cận thị. Nghiên
cứu cận thị Sydney đo cả công việc và hoạt động ngoài trời đồng thời và thấy
rằng các hoạt động nhìn gần có ảnh hưởng đến khúc xạ [14].
Tác giả Rose KA (2008) nghiên cứu hoạt động ngoài trời và hoạt động
nhìn gần khi làm việc cho thấy trẻ có thời gian hoạt động ngoài trời ít và nhìn

gần nhiều có nguy cơ cận thị cao gấp 2-3 lần so với những trẻ dành nhiều thời
gian cho hoạt động ngoài trời và nhìn gần ít [14].
Tác giả Dirani M (2009) tiến hành nghiên cứu tác động của các hoạt
động ngoài trời trên 1249 thanh thiếu niên trong độ tuổi 11–20 tại Singapore
cho thấy có mối liên quan giữa cận thị và hoạt động ngoài trời. Nhóm học
sinh có thời gian nhìn gần ít và thời gian hoạt động ngoài trời nhiều có tỷ lệ
cận thị thấp hơn so với nhóm có thời gian nhìn gần nhiều và thời gian hoạt


13

động ngoài trời ít [15].
I.3.3. Các yếu tố nguy cơ do khúc xạ
Phân vùng khúc xạ giác mạc: giác mạc được chia thành 4 vùng khúc xạ
khác nhau: vùng trung tâm (có đường kính 1-2 mm), cạnh trung tâm (có
đường kính 7-8 mm), ngoại vi (có đường kính 11 mm) và vùng rìa (có đường
kính 12 mm) Trong đó vùng trung tâm và cạnh trung tâm quyết định công
suất khúc xạ giác mạc. Trong một số nghiên cứu gần đây các tác giả có đề cập
đến vùng khúc xạ ngoại vi là yếu tố quyết định sự tiến triển của cận thị.
Khúc xạ ngoại vi đã được coi là một yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự phát
triển và tiến triển cận thị kể từ những năm 1970 khi Hoogerheide cho rằng các
cá nhân có chỉ số khúc xạ ngoại vi nhất định có nhiều khả năng phát triển cận
thị hơn những người khác [16]
Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật đã cung cấp bằng chứng cho giả
thuyết rằng sự phát triển của mắt có thể được điều chỉnh bởi các vùng võng
mạc khác nhau chứ không phải chỉ đơn thuần là vùng võng mạc trung tâm.
Gần đây, các nghiên cứu trên khỉ cho thấy võng mạc ngoại biên có vai trò
quan trọng trong việc điều chỉnh sự phát triển của mắt.
Nghiên cứu của tác giả Smith EL III (2005) khúc xạ trung tâm và ngoại
vi. Tác giả cho rằng, vùng trung tâm chỉ là một phần nhỏ trong thị giác tổng

thể và các vùng võng mạc ngoại biên cũng đóng một vai trò quan trọng trong
trạng thái khúc xạ. Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng võng mạc
ngoại biên đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định sự phát triển của
mắt. Smith EL III nghiên cứu thực nghiệm trên khỉ cho thấy võng mạc ngọai
biên có ảnh hưởng đến sự phát triển chiều dài trục nhãn cầu [17],[18]
Các nghiên cứu trên người về khúc xạ ngoại vi đã được tiến hành một
cách rõ ràng trên người da trắng. Tác giả Mutti D (2000) đã đánh giá khúc xạ
ngoại vi ở 822 trẻ từ 5–14 tuổi. Nghiên cứu này chỉ ra rằng sự tiến triển cận
thị của trẻ em có liên quan đến khúc xạ ngoại vi [19].
Tác giả Atchison DA (2006) nghiên cứu 116 đối tượng trong độ tuổi từ


14

18-35 và báo cáo rằng cận thị có ảnh hưởng nhiều hơn đến khúc xạ ngoại vi
theo chiều ngang hơn là chiều dọc [20].
I.3.4. Các yếu tố nguy cơ khác
I.3.4.1. Thiếu ngủ
Nghiên cứu của một số tác giả cho thấy thiếu ngủ có thể là một yếu tố
nguy cơ gây cận thị đặc biệt là ở trẻ em từ 7-14 tuổi. Do thiếu ngủ nên mắt
không được thư giãn, căng thẳng mệt mỏi nên dẫn đến điều tiết nhiều và cuối
cùng là dễ có nguy cơ cận thị
I.3.4.2. Yếu tố dinh dưỡng
Nghiên cứu của Hoàng Văn Tiến (2009) cho rằng chế độ ăn uống mất
cân đối, cơ thể thiếu một số vi chất như Ca, Mg, Zn… và thói quen ăn uống
không hợp lý, không cho trẻ ăn sáng hoặc ăn uống không điều độ, làm cho trẻ
thiếu năng lượng dẫn đến mỏi mắt thường xuyên từ đó dễ bị cận thị hơn.
Có sự liên quan chặt chẽ giữa yếu tố dinh dưỡng, sự phát triển thể chất
với cận thị. Khi thể chất phát triển kém dễ mắc cận thị và cận thị có xu hướng
tiến triển nhanh hơn. Các nghiên cứu ở Châu phi cho thấy trẻ em bị nạn đói có

tỷ lệ mắc cận thị cao và các tật khúc xạ khác [21].
I.3.4.3. Yếu tố dân tộc
Nghiên cứu của Wong TY và cộng sự (2000) cho thấy tỷ lệ cận thị ở trẻ
em Trung Quốc cao hơn các nhóm dân tộc khác. Hơn nữa, tỷ lệ cận thị ở trẻ
em châu Âu dường như thấp hơn so với trẻ em châu Á nói chung. Dữ liệu từ
hầu hết các nghiên cứu cũng đã ghi nhận sự khác biệt rõ ràng giữa thành thị
và nông thôn về tỷ lệ cận thị. Các nghiên cứu về các quần thể có nguồn gốc di
truyền rất giống nhau phát triển trong các môi trường khác nhau ở Ấn Độ,
Nepal và Trung Quốc đã chỉ ra rằng những người lớn lên trong môi trường
nông thôn có tỷ lệ cận thị thấp hơn. Đối với dân tộc Trung Quốc, tỷ lệ cận thị
ở các thành phố như Quảng Châu và Hồng Kông có thể so sánh với những


15

người được báo cáo cho Sin-gapore và các khu vực đô thị của Đài Loan. Tuy
nhiên, những phát hiện gần đây cho thấy sự phổ biến ở nông thôn miền Nam
Trung Quốc cũng rất cao. Cho dù tỷ lệ cận thị cao ở nông thôn Trung Quốc là
do phát triển kinh tế nhanh và thành tích giáo dục cao chưa rõ ràng [22].
I.3.4.4. Yếu tố trình độ học vấn
Một số tác giả nghiên cứu cho rằng có mối liên hệ giữa cận thị và thành
tích học tập.
Các tác giả Rose KA, Morgan IG, Smith W, Burlutsky G, Mitchell P &
Saw SM (2008) nghiên cứu về trẻ em Trung Quốc ở Singapore và Sydney, học
sớm ở Singapore cũng đã được tìm thấy có liên quan đến mức độ cao cận thị so
với việc học ở Sydney. Nghiên cứu này chỉ ra rằng việc tiếp xúc với hệ thống học
tập chuyên sâu hơn ở độ tuổi sớm có thể là yếu tố nguy cơ dẫn đến cận thị [14].
Trình độ học vấn cao cũng liên quan đến chiều dài trục nhãn cầu. Nghiên
cứu của Lim LS, Saw SM, Jeganathan VS (2010) ở người lớn Malaysia cho
thấy những người có học vấn cao thường có trục nhãn cầu dài hơn bình

thường [23].
1.4.Các biến chứng của cận thị
1.4.1.

Thoái hóa dịch kính
Trên mắt cận thị, thoái hóa dịch kính thường xuất hiện sớm và xuất

hiện hiện tượng ruồi bay. Khi dịch kính bong phía sau, nhất là khi có lỗ màng
dịch kính gần trục thị giác thì hiện tượng ruồi bay tăng lên. Nếu ruồi bay
nhiều kèm theo giảm thị lực nhẹ thường do rách võng mạc, nếu rách qua một
mạch máu nhỏ gây xuất huyết dịch kính. Dịch kính thoái hóa, hóa lỏng làm
cho lực căng ở các vùng võng mạc không đều nhau gây co kéo bong màng
dịch kính, co kéo võng mạc nên có thể gây ra hiện tượng chớp sáng [6],[24].


16

Hình 2 Thoái hóa dịch kính
1.4.2.

Teo hắc mạc

- Có thể thấy những vùng thoái hóa nhẹ thể hiện dưới dạng thoái hóa mỡ
ở bờ liềm cận thị hoặc teo hắc võng mạc quanh gai thị. Tuy nhiên, những
vùng teo này sẽ rõ rệt và lan rộng khi có giãn lồi củng mạc. Tỷ lệ bị teo hắc
võng mạc tương ứng với chiều dài trục nhãn cầu
- Giãn lồi cũng mạc gây teo hắc võng mạc có thể lan ra phía ngoài của
vùng giãn lồi cũng mạc. Lúc đầu là những vùng teo nhỏ hình tròn bờ rõ , theo
thời gian những vùng này liên kết với nhau tạo thành vùng có tổn thương lớn
hơn, cũng có thề thấy các cục sắc tố ở vùng rìa hoặc ở bên trong vùng teo.

Những vùng này thường mất tuần hoàn hắc mạc kèm theo hiện tượng hấp thụ
và di cư tăng sinh sắc tố võng mạc và rối loạn cấu trúc lố ngoài võng mạc cảm
thụ. Các biến đổi này có nguyên nhân thường do tắc tiểu động mạch, vì tuần
hoàn hắc mạc không có tính chất tự điều chỉnh như tuần hoàn võng mạc,
không có khả năng tăng máu để bù trừ, do đó có thể giảm tuần hoàn khi nhãn
áp cao [24],[25]


17

Hình 3 Teo hắc võng mạc
1.4.3.

Tân mạch dưới võng mạc
Trong các tổn thương liên quan đến cận thị cao, tân mạch dưới võng

mạc là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất, tổn thương này tiến triển
ở khoảng 5%-10% mắt cận thị cao, 30% người cận thị cao có tân mạch dưới
võng mạc một mắt sẽ tiến triển ở mắt còn lại trong 8 năm sau. Sự xuất hiện
màng tân mạch giữa biểu mô sắc tố võng mạc và màng Bruch là biến chứng
nghiêm trọng trong cận thị nặng. Các tân mạch có thành mỏng đi cùng với tổ
chức xơ xâm nhập vào khoang dưới võng mạc qua những lỗ thủng của màng
Bruch khi soi đáy mắt thấy những vết màu xám bẩn ở vùng hậu cực. Các tân
mạch này thường gây ra xuất tiết hoặc xuất huyết làm bệnh nhân nhìn thấy
hình biến dạng. Xuất huyết nhiều có thể gây ra ám điểm trung tâm và khởi
đầu cho sự hình thành chấm Fuchs. Đó là những tổn thương màu đen hình
tròn hoặc hình elip ở vùng hoàng điểm đôi khi có thể lệch về phía mũi , nó
thường nhô cao và có bờ rõ có kích thước khoảng một đường kính gai thị.
Theo thời gian sắc tố có thể bị hấp thụ và di cư đến gây xơ hóa màng tân
mạch, có thể làm bong võng mạc cảm thụ và thay đổi hình dạng chấm Fuchs

cũng như màu sắc chuyển sang màu vàng, đỏ hoặc xanh ngọc do biến đổi
Hemoglobin. Sau nhiều năm chấm Fuchs bị phá vỡ cấu trúc trở thành dẹt hơn,


18

bờ không rõ ràng và mất sắc tố, xung quanh có quầng teo. Ở giai đoạn cuối có
thể chỉ còn hình ảnh của một vài cục sắc tố ở vùng hoàng điểm, chấm Fuchs
này ở người cận thị càng cao thì tỷ lệ càng lớn, đa số các nghiên cứu thấy
chấm Fuchs ở phụ nữ nhiều hơn nam giới với tỷ lệ 2/1 hoặc 3/2, gặp trong
5%-10% trong các trường hợp cận thị nặng, thường xuất hiện cả 2 mắt. Tuy
nhiên có sự chênh lệch từ vài tháng đến 15 năm ( trung bình 2,4 năm). Trong
trường hợp cận thị không đều nhau, mắt cận thị cao hơn có nguy cơ lớn hơn,
tiên lượng thị lực ở mắt bị chấm Fuchs rất tồi, thường dẫn tới mù lòa [24],
[25],[26].

Hình 4 Tân mạch dưới võng mạc
1.4.4.

Các biến đổi của hoàng điểm
Nghiên cứu cho thấy những người cận thị cao có trục nhãn cầu dài quá

mức nên có thể dẫn tới phình giãn cực sau. Các tiến bộ gần đây trong ứng
dụng kỹ thuật chụp cắt lớp quang học kết hơp (OCT) chẩn đoán bệnh lý võng
mạc cho thấy giãn cực sau trên mắt cận thị nặng là tiền đề xuất hiện của các
bệnh lý hoàng điểm như tách lớp và lỗ hoàng điểm. Tách lớp hoàng điểm cận
thị là sự chia tách các lớp võng mạc vùng hoàng điểm dẫn đến nhìn mờ và
méo hình. Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân cận thị cao có thể tiến triển thành lỗ
hoàng điểm có liên quan tới bong võng mạc dẫn đến mất thị lực trầm trọng.

19

Cũng có thể hoàng điểm có một vài biến đổi có thể xuất tiết, xuất huyết do
màng tân mạch ngoài ra có thể liên quan đến quá trình teo hắch mạc, võng
mạc hoàng điểm. Mặc dù có thể được cấp máu nhiều từ võng mạc nhưng dễ
tạo thành những vùng teo, những vết rạn ở vùng hoàng điểm là tiền đề cho
những tổn thương teo về sau [6],[24].

Hình 5 Bệnh lý hoàng điểm cận thị
1.4.5.Thoái hóa võng mạc chu biên và bong võng mạc có vết rách
Các nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy sự gia tăng tỷ lệ hiện hành của
thoái hóa võng mạc chu biên liên quan tới cận thị cao và biến đổi trục. Trong
các hình thái, thoái hóa hàng rào là quan trọng nhất vì là yếu tố nguy cơ của
bong võng mạc có vết rách. Võng mạc có thể rách ở rìa sau và bên của thoái
hóa hàng rào do lực co kéo mạnh của liên kết dịch kính- võng mạc sau bong
dịch kính sau


20

Các tổn thương ở chu biên đe dọa tới chức năng thị giác nhiều hơn so
với tổn thương vùng hậu cực
Sau khi sinh, sự giãn nở và kéo dài của mắt chủ yếu xảy ra ở vùng
Oraserata, sự kéo dài này dẫn đến những biến đổi quan trọng ở vùng chu biên
đáy mắt và có thể dẫn đến rách và bong võng mạc. Tuy nhiên tỷ lệ bong võng
mạc thấp chứng tỏ không phải cứ mắt rách võng mạc chu biên đều dẫn đến
bong võng mạc. Người bị cận thị thường dễ bị bong võng mạc hơn so với
người bình thường và chiếm 35%-79% số trường hợp bong võng mạc. Cận thị
càng nặng càng dễ bị bong võng mạc, nam bị nhiều hơn nữ. Bong võng mạc

hai bên gặp từ 8%-32% những người bị cận thị [6],[24].

Hình 6 Bong võng mạc
Những biến đổi bất thường vùng võng mạc chu biên như:
* Các vết trắng không ấn: Là những vùng màu trắng hoặc xám chạy
vòng xung quanh võng mạc vùng chu biên, chúng có thể phẳng hoặc nhô lên
như dạng bãi cát hoặc bãi tuyết, chúng thường có hình dạng không đều phủ
hầu như toàn bộ vùng chu biên, hoặc khu trú chủ yếu ở góc 1/4 thái dương
dưới, trong trường hợp tổn thương phẳng thì có thể lan rộng về phía sau tới
xích đạo hoặc các mao mạch phía sau vùng hậu cực. Trên bề mặt của vết
trắng không ấn có nhiều chấm màu trắng vàng hoặc các đường mảnh. Các


21

bệnh nhân có vết trắng không ấn này đều có bong dịch lánh phía sau ở ngoài
vùng vết trắng không ấn. Đa số các chuyên gia về võng mạc đều cho rằng:
nguyên nhân của vết trắng không ấn là do co kéo dịch kính võng mạc. Nó
chiếm tỉ lệ khoảng 35% ở người cận thị cao [6]. Đây là một tổn thương lành
tính, tuy nhiên khi nhô cao chúng thường gây ra những chỗ rách nhỏ và gây
bong võng mạc có dịch kính dưới màng bong.
* Thoái hóa dạng bờ rào: Là tổn thương quan trọng nhất ở võng mạc
chu biên mắt cận thị. Thoái hóa này ít gặp nhất nhưng thường phối hợp với
rách và bong võng mạc. Thoái hoá dạng bờ rào thường lan rộng theo hướng
vòng quanh nhãn cầu và xuất hiện vùng thoái hóa mới đặc biệt trên người trẻ.
Tỷ lệ thoái hóa dạng bờ rào thường xuất hiện ở hai mắt và ở góc thái dương
trên. Những tổn thương thẳng không có sắc tố mà có dạng xương còn gọi là
thoái hoá dạng bọt sên thường được coi là biến đổi của thoái hóa dạng bờ rào
do chúng cùng có cùng vị trí và kèm theo hiện tượng hóa lỏng dịch kính và
rách võng mạc lớn hơn. [6],[24].

* Thoái hóa sắc tố: là loại thoái hóa ít được nghiên cứu và tìm hiểu
nhất, nó nhiều lên khi trục nhãn cầu tăng lên. Trục nhãn cầu 21mm có tỉ lệ
0,8% và tới 75% thoái hóa sắc tố ở mắt có trục nhãn cầu >30mm. Tuổi cũng
là một yếu tố nguy cơ quan trọng vì chỉ gặp 6% ở người trẻ trong khi gặp
41% ở người trên 40 tuổi. Ngoài ra còn gặp các yếu tố khác như mạch máu,
viêm và nhiễm độc cũng đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh. Trong loại tổn
thương này có thay đổi sắc tố ở vùng tận cùng chu biên, sắc tố có thể thay đổi
từ đáy mắt nhạt màu nhẹ toả lan tới xuất hiện các mảng sắc tố. Bờ sau thường
lan tới cách vùng oraserata một vài đưòng kính gai thị và có ranh giới rõ rệt.
Tổn thương này thường xuất hiện ở hai bên và không có sự khác biệt về giới.
Nó có xu hướng phối hợp với vết trắng không ấn ở người trẻ và thường phối
hợp với thoái hoá rào ở người trên 40 tuổi. Tổn thương này thường xuất hiện


22

ở góc thái dương trên. Lắng đọng sắc tố trong tổn thương này thường được
cho là di cư và lắng đọng của biểu mô sắc tố võng mạc.
* Thoái hóa dạng đá lát: Đó là những vùng võng mạc màu trắng vàng
hình tròn lõm nhẹ phía ở sau ora sereta từ 1-2 đường kính gai. Kích thước của
chúng từ 0,1-7-1 đường kính gai. Chúng có thể đơn độc hoặc thành nhóm, khi
thành nhóm chúng thường kết hợp nhau thành vệt tổn thương có bờ không
đều, sắc tố thường thấy ở vùng rìa và có các mạch máu hắc mạc ở nền của tổn
thương, loại thoái hóa này thường gặp nhất ở góc thái dương dưới, gặp cả hai
mắt từ 38-57% các trường hợp và không có sự khác biệt về giới. Tỷ lệ bị thoái
hóa dạng đá lát liên quan đến chiều dài trục nhãn cầu và tuổi, ở người trẻ ít
gặp hơn, người trên 40 tuổi gặp tói 40%. Nguyên nhân của thoái hóa dạng đá
lát do mạch máu võng mạc bị mỏng đi, mất nhiều tế bào que và nón, mao
mạch hắc mạc bị biến mất, đặc biệt ở trung tâm tổn thương, có sự hoà nhập
của võng mạc cảm thụ với tổ chức bên dưới. Biểu mô sắc tố võng mạc bị mất

ở vùng trung tâm tổn thương và tăng sinh ở vùng rìa. Thoái hóa dạng đá lát là
tổn thương lành tính không kèm theo rách võng mạc[6],[24].
2. Các biện pháp phòng chống cận thị
Đã có nhiều nghiên cứu và sử dụng các giải pháp phòng chống tật khúc xạ
học đường trên Thế giới và ở Việt Nam. Trước thực trạng đáng báo động về sự
gia tăng nhanh chóng của cận thị học đường, trong những năm gần đây việc
nghiên cứu và tìm ra những giải pháp hữu hiệu để phòng chống tật khúc xạ học
đường đã trở thành cấp thiết và được các ngành, các cấp và toàn xã hội rất
quan tâm. Tuy nhiên, trong 3 giai đoạn của chương trình can thiệp phòng
chống cận thị học đường, ở hầu hết các địa phương ở nước ta mới chỉ đang
tiến hành ở giai đoạn 1. Hiện nay, ngành mắt Việt Nam đang tích cực triển khai
những hoạt động ở giai đoạn 2 của chương trình can thiệp khúc xạ [28].


23

Tuyên bố Durban năm 2010 về tật khúc xạ tại Đại hội tật khúc xạ Thế giới
và hội nghị toàn cầu về giáo dục khúc xạ cũng đã xác định rõ về tính cấp thiết
của việc phòng chống tật khúc xạ: “Công tác chỉnh tật khúc xạ có tác động
đáng kể đối với phúc lợi của các cá nhân và xã hội giúp việc phòng chống và
kiểm soát các tật khúc xạ trở thành một trong các lĩnh vực ưu tiên can thiệp
và cam kết của các chính phủ là cần thiết để có biện pháp thích hợp ở cấp
quốc gia. Đại hội kêu gọi tất cả các dân tộc, các tổ chức, các cơ quan và chính
phủ chia sẻ lời kêu gọi hành động của chúng tôi để giải quyết vấn đề tật khúc
xạ như một nhu cầu cấp bách về sức khỏe và nỗ lực cùng nhau thực hiện” [29].
2.1. Can thiệp vào nguyên nhân gây tật khúc xạ học đường
Nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới đã có các nghiên cứu chuyên sâu về
các nguyên nhân gây tật khúc xạ học đường nhằm mục đích tác động vào đó
để ngăn ngừa sự phát sinh và tiến triển của tật khúc xạ. Nhiều tác giả đã công
bố các kết quả nghiên cứu yếu tố di truyền, về các gen gây cận thị học đường.

Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào chứng minh được rõ ràng
nguyên nhân nào gây nên và can thiệp vào nguyên nhân đó như thế nào để
ngăn chặn được sự phát sinh của cận thị học đường. Chính vì vậy, việc lựa
chọn các biện pháp can thiệp vào các yếu tố nguy cơ, yếu tố liên quan một
cách có hiệu quả đang được nhiều nhà khoa học rất quan tâm nghiên cứu [30].
2.2. Thực hành vệ sinh mắt, vệ sinh học đường
Chính vì việc can thiệp vào nguyên nhân gây tật khúc xạ học đường rất
khó khăn và chưa tìm được những can thiệp có hiệu quả rõ ràng nên nhiều tác
giả trên thế giới nghiên cứu và tập trung can thiệp vào các yếu tố nguy cơ có
liên quan chặt chẽ với tật khúc xạ học đường. Việc can thiệp để đảm bảo các
yếu tố vệ sinh trường lớp học cũng được nhiều nhà nghiên cứu tiến hành.
Trong đó, việc thực hiện đúng các tiêu chuẩn cần phải tuân thủ nghiêm ngặt.


24

Nơi học tập đảm bảo đủ ánh sáng, nên dùng loại đèn dây tóc có chụp
phản chiếu, nếu dùng đèn Neon thì nên dùng loại có 2 bóng mắc song song.
Ánh sáng phải chiếu từ phía trước mặt hoặc đối diện với tay cầm bút, góc học
tập nên bố trí gần của sổ. Cần sử dụng các loại đèn chiếu sáng không sản sinh
tia cực tím. Ánh sáng Led là ánh sáng lạnh, nhiệt tỏa lên trên của đèn, không
tạo ra nhiệt bên dưới hướng sáng chiếu xuống. Đèn Led có tuổi thọ rất dài và
có độ sáng ổn định, không nhấp nháy, trong khi các loại đèn truyền thống là
có tuổi thọ thấp, ánh sáng suy giảm theo thời gian, có tần số phát sáng giao
động nên gây mỏi mắt, mắt phải điều tiết liên tục dễ gây cận thị và các bệnh
về mắt [31],[32].
Tư thế ngồi học thẳng lưng, hai chân khép để trên nền nhà, đầu cúi 10 15 độ.
Không đọc sách trong điều kiện thiếu ánh sáng, khi đi tàu xe, khi nằm.
Chữ viết trên bảng và trong tập vở phải rõ nét, không viết mực đỏ, mực
xanh lá cây, không đọc sách in chữ quá nhỏ, in trên giấy vàng, giấy đen.

Phải có chế độ học tập và vui chơi ngoài trời hợp lý để mắt được nghỉ
ngơi và điều tiết giữa nhìn gần và xa. Cần có chế độ dinh dưỡng tốt cho mắt,
ngủ từ 8 - 10 tiếng một ngày, dinh dưỡng nhiều rau xanh, trái cây đảm bảo đủ
các loại vitamin cho cơ thể. Khám kiểm tra mắt mỗi 6 tháng một lần hoặc
ngay khi có các biểu hiện nghi ngờ như mờ mắt, dụi mắt, nheo mắt, nghiêng
đầu, cúi sát tập vở v.v... để kịp thời phát hiện và điều chỉnh tật khúc xạ.
Hoạt động ngoài trời: Ở Úc, học sinh thực hiện ở mức độ cao làm việc
gần nhưng mức độ thấp của hoạt động ngoài trời có viễn thị ít nhất. Mặt khác,
những ai thực hiện ở mức độ thấp làm việc gần nhưng mức độ cao của hoạt
động ngoài trời có viễn thị nhiều nhất. Hơn nữa, trong một phân tích kết hợp
số lượng hoạt động ngoài trời và hoạt động làm việc gần, các em với thời
gian hoạt động ngoài trời thấp và làm việc gần cao hai đến ba lần nhiều khả


25

năng là cận thị so với những người thực hiện công việc gần thấp và các hoạt
động ngoài trời cao. Tại Singapore, một nghiên cứu cắt ngang được tiến
hành để phân tích ảnh hưởng của các hoạt động ngoài trời trên 1.249 thanh
thiếu niên độ tuổi từ 11-20 tuổi (71,1% Trung Quốc, 20,7% người Malaysia
và 0.8% dân tộc khác) [33],[34],[35]. Sau khi điều chỉnh yếu tố gây nhiễu, đã
có mối quan hệ đáng kể giữa cận thị và hoạt động ngoài trời, cận thị tăng
0,17D và trục giảm 0,06 mm. Các nghiên cứu khác gần đây đã tìm thấy rằng
các hoạt động ngoài trời là một yếu tố độc lập liên quan đến tiến triển cận thị.
Nghiên cứu tại Sydney (Úc) đo hoạt động cả hai mắt làm việc gần và ngoài
trời cùng một lúc và thấy rằng các hoạt động làm việc gần có ít tác động
trên khúc xạ. Nghiên cứu này cũng cho thấy không có ảnh hưởng của môn
thể thao trong nhà đến cận thị, trong đó hàm ý rằng thời gian hoạt động
ngoài trời nhiều hơn, chứ không phải là môn thể thao chính nó, như các yếu tố
bảo vệ cần thiết [31].

Cường độ ánh sáng cao hơn ở ngoài trời có thể làm cho độ sâu trường
ảnh lớn hơn và giảm thiểu hình ảnh mờ. Ngoài ra, giải phóng dopamine từ võng
mạc bị kích thích và dopamine có thể ức chế sự phát triển mắt. Tuy nhiên, giả
thuyết cho rằng đó là cường độ ánh sáng cao ngoài trời là rất quan trọng đã
mâu thuẫn với một nghiên cứu cho thấy rằng nó là thành phần quang phổ của
ánh sáng, chứ không phải là cường độ, đó là nguyên nhân chính của xu hướng
cận thị có liên quan đến nhiều thời gian trong nhà.
Nghỉ ngơi thị giác từng lúc: Đây là động tác đơn giản nhưng rất hữu ích,
giúp mắt được thư giãn. Cứ làm việc khoảng 20 phút, nên để mắt nhìn xa 1
đến 2 phút, hoặc nhắm mắt lại 30 giây đến 1 phút. Nếu cảm giác bị mờ nhòe
đi, cần cho mắt nghỉ lâu hơn [36].
Con người cũng cần chủ động kiểm soát việc chớp mắt, chớp mắt là một
động tác sinh lý, giúp lớp nước mắt được trải đều trên bề mặt mắt, giúp mắt dễ
chịu và giảm căng thẳng cho mắt [36].