CÁC yếu tố NGUY cơ ẢNH HƯỞNG đến LOÃNG XƯƠNG SAU mãn KINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ THU HUYỀN

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ẢNH HƯỞNG ĐẾN
LOÃNG XƯƠNG SAU MÃN KINH

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=========

TRẦN THỊ THU HUYỀN

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ẢNH HƯỞNG ĐẾN
LOÃNG XƯƠNG SAU MÃN KINH
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan
Cho đề tài:
“Nghiên cứu tính đa hình của một số gen ở phụ nữ
loãng xương sau mãn kinh”

Chuyên ngành : Nội xương khớp
Mã số

: 62720142

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018
MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
1. Định nghĩa, phân loại, chẩn đoán loãng xương.........................................3
1.1. Định nghĩa loãng xương.....................................................................3
1.2. Phân loại loãng xương........................................................................4
1.3. Chẩn đoán loãng xương.....................................................................4
2. Định nghĩa, chẩn đoán, các giai đoạn của mãn kinh và phân loại mãn kinh....6
2.1. Định nghĩa mãn kinh..........................................................................6
2.2. Chẩn đoán mãn kinh...........................................................................6
2.3. Các giai đoạn của mãn kinh..............................................................7
2.4. Phân loại mãn kinh............................................................................7
2.5. Tuổi mãn kinh....................................................................................7
2.6. Khái niệm loãng xương sau mãn kinh................................................8
3. Các yếu tố tham gia điều hòa tái tạo xương..............................................9
3.1. Các hormon........................................................................................9
3.2. Các yếu tố điều hòa tại chỗ..............................................................12
4. Những yếu tố nguy cơ gây loãng xương.................................................13
4.1. Khối lượng xương đỉnh....................................................................13
4.2 . Sự mất xương trong quá trình lão hóa.............................................16
5. Các mô hình tiên lượng gãy xương.........................................................23

5.1. Mô hình GARVAN..........................................................................23
5.2. Mô hình FRAX của WHO..............................................................24
5.3. Mô hình QFracture®-2012 .............................................................25
5.4. Mô hình FRISK Score......................................................................26
5.5. Mô hình Fore...................................................................................27
6. Nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố nguy cơ loãng xương............................27
6.1. Nghiên cứu trong nước.....................................................................27
6.2. Nghiên cứu nước ngoài...................................................................28
KẾT LUẬN.....................................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG, HÌNH
Hình 1. Cấu trúc xương bình thường và xương bị loãng..................................3
Hình 2. Biểu đồ mật độ xương theo tuổi ở phụ nữ: suy giảm rõ rệt sau mãn kinh...11
Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo WHO...................................5
Bảng 2. Mật độ xương đỉnh trung bình trong quần thể của phụ nữ Việt Nam
đo bằng máy Hologic .........................................................................6


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương là một vấn đề y tế quan trọng mang tính toàn cầu do sự
phổ biến và hậu quả nặng nề đối với sức khỏe cộng đồng và nền kinh tế quốc
gia [1]. Bệnh loãng xương được đặc trưng bởi tình trạng mật độ xương
(MĐX) thấp và cấu trúc xương bị suy yếu dẫn đến làm tăng nguy cơ gãy
xương [2]. Một khi gãy xương xảy ra sẽ làm thay đổi mô hình bệnh tật, tăng tỉ
lệ tử vong và giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh [1]. Theo thống kê,
hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 8,9 triệu trường hợp gãy xương do

loãng xương, và trung bình cứ mỗi 3 giây trôi qua thì có 1 trường hợp bị gãy
xương do loãng xương. Một nửa các trường hợp gãy cổ xương đùi (CXĐ) trên
thế giới xảy ra ở châu Á. Số tiền mà xã hội bị mất đi do chi phí cho bệnh
loãng xương ở châu Âu trong năm 2010 được ước tính khoảng 37 tỉ Euro .Ở
châu Á, năm 2006 Trung Quốc đã chi khoảng 1,5 tỷ USD cho việc điều trị
gãy CXĐ [3].
Phụ nữ mãn kinh là đối tượng nguy cơ cao bị loãng xương do buồng
trứng suy giảm chức năng sản xuất hormon estrogen - là một trong những
hormon đóng vai trò quan trọng trong quá trình tạo xương, hậu quả là dẫn đến
loãng xương và tăng nguy cơ gãy xương. Phụ nữ mãn kinh trong suốt cuộc
đời còn lại có nguy cơ gãy xương do loãng xương là 10%, cao tương đương
với nguy cơ mắc bệnh ung thư vú. Tại Việt Nam, theo Hồ Phạm Thục Lan,
phụ nữ mãn kinh ở thành phố Hồ Chí Minh có tỉ lệ loãng xương CXĐ là
28,6% [4]. ở miền Bắc qua nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương
tỉ lệ loãng xương CXĐ và cột sống thắt lưng (CSTL) lần lượt là 23,1% và
49,5% [5]. Hiện nay, tỉ lệ người trên 50 tuổi trong dân số Việt Nam là khoảng
10%. Với dân số 90 triệu người, ước tính có khoảng 1,2 triệu phụ nữ bị loãng
xương CXĐ và 2,3 triệu phụ nữ bị loãng xương CSTL.


2

Cho tới thời điểm hiện nay, đo MĐX bằng phương pháp hấp thụ tia X
năng lượng kép vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán loãng
xương. Giảm 1 độ lệch chuẩn của MĐX làm tăng nguy cơ gãy xương tới 2-3 lần
[6].
“Phòng bệnh hơn chữa bệnh” - Để phòng bệnh “gãy xương” do loãng
xương thì việc nhận dạng được yếu tố nguy cơ của loãng xương là điều thật
sự cần thiết. Làm được điều đó sẽ giúp ngành Y tế có cơ sở để đưa ra chiến
lược phòng chống với mục đích làm thế nào giảm thiểu được loãng xương một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của gãy xương. Chúng tôi

tiến hành chuyên đề này nhằm mục tiêu:
1. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh.


3

1. Định nghĩa, phân loại, chẩn đoán loãng xương.
1.1. Định nghĩa loãng xương.
Định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1994: loãng xương
là một bệnh lý của xương, được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm
theo hư tổn cấu trúc của xương, dẫn đến tăng tính dễ gãy của xương, tức là có
nguy cơ gãy xương. Do vậy, cần đo mật độ xương để đánh giá nguy cơ gaỹ
xương [10]. Định nghĩa này đã được WHO sửa đổi năm 2001, loãng xương
được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh này được đặc
trưng bởi mật độ xương và chất lượng xương. Chất lượng xương được đánh
giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa,
tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương. Trong các thông
số này, chu chuyển xương đóng một vai trò quan trọng.
Nghiên cứu hai định nghĩa loãng xương trên đây cho chúng ta thấygãy
xương là hệ quả của loãng xương, loãng xương là hệ quả của giảm sức mạnh
xương, sức mạnh xương do hai yếu tố lượng (lượng chất khoáng trong
xương) và chất (chất lượng và cấu trúc xương) tác động [10].

Hình 1. Cấu trúc xương bình thường và xương bị loãng


4

1.2. Phân loại loãng xương [10],[11]
Loãng xương được chia làm hai loại: loãng xương nguyên phát và loãng

xương thứ phát.
- Loãng xương nguyên phát là loại loãng xương không tìm thấy căn
nguyên nào khác ngoài tuổi tác và hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ.
+ Loãng xương nguyên phát typ1 hay loãng xương sau mãn kinh:
nguyên nhân do thiếu hụt estrogen, giảm tiết hormon cận giáp trạng, tăng thải
canxi qua nước tiểu, suy giảm hoạt động 25-OH-Vitamin D1 hydroxylase. Loại
loãng xương này thường gặp ở phụ nữ khoảng từ 50-60 tuổi, đã mãn kinh.
Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự lún
các đốt sống hoặc gãy đầu dưới xương quay.
+ Loãng xương nguyên phát typ 2 hay loãng xương tuổi già: tình trạng
loãng xương liên quan tới tuổi tác và với sự mất cân bằng tạo xương. Loại này
xuất hiện ở cả nam và nữ, thường trên 70 tuổi. Mất chất khoáng toàn thể cả
xương xốp và xương đặc, biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi. Loại loãng
xương này liên quan tới giảm hấp thu canxi, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn
tới cường cận giáp thứ phát.
- Loãng xương thứ phát là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do
một số bệnh hoặc một số thuốc gây nên. Thường gặp triệu chứng loãng xương
trong các bệnh suy sinh dục, cường vỏ thượng thận,dùng nội tiết tố vỏ thượng
thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp, rối loạn hấp thu, thiếu canxi, bất
động dài ngày, điều trị bằng heparin kéo dài.
1.3. Chẩn đoán loãng xương
Hiện nay để chẩn đoán loãng xương người ta tập trung chủ yếu vào mật
độ xương [11], [12] đo mật độ khoáng xương bằng phương pháp hấp thụ tia X
năng lượng kép sau đó so sánh MĐX hiện tại với MĐX đỉnh (là MĐX lúc 2030 tuổi). Kết quả của so sánh này là chỉ sốT(T-score).


5

Chỉsố T là số độ lệch chuẩn (SD hay standart deviations) của MĐX hiện
tại với MĐX đỉnh ở tuổi 20-30. MĐX đỉnh phải được ước tính từ một quần

thể mang tính đại diện cao cho một chủng tộc (bởi vì MĐX khác biệt giữa các
chủng tộc).
Chỉ số T có thể ước tính theo công thức sau:
T=

iMDX - mMDX

SD
Trong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng i, mMĐX là mật độ
xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 (còn gọi là peak bone
mineral density) và SD là độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của
quần thể trong độ tuổi 20-30.
Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo WHO[12]
Tiêu chuẩn chỉ sốT

Chẩn đoán

Chỉ số T cao hơn -1

Bình thường

Chỉ số T trong khoảng -2,5 đến-1,0

Giảm mật độ xương

Chỉ số T thấp hơn hoặc bằng -2,5

Loãng xương

Loãng xương + tiền sử gãy xương gần đây

Loãng xương nghiêm trọng

Chú ý: Các tiêu chuẩn chẩn đoán trên chỉ áp dụng cho các phụ nữ sau
mãn kinh hay đàn ông sau 50 tuổi, không áp dụng cho những người trẻ tuổi
hơn. Giá trị pMĐX trung bình trong quần thể ở các quốc gia là khác nhau. Ở
phụ nữ Việt Nam tại CXĐ là 0,8 ± 0,1 g/cm2 tương tự như Hàn Quốc [14]
nhưng thấp hơn so với phụ nữ da trắng tại Mỹ [14].


6

Bảng 2. Mật độ xương đỉnh trung bình (g/cm2) trong quần thể của phụ nữ
Việt Nam đo bằng máy Hologic [13]
Vị trí xương

Mật độ xương đỉnh pMĐX Tuổi MĐX đạt đỉnh

CXĐ

0.8(0.1)

25

Đầu trên xương đùi

0.86(0.1)

32

CSTL

0.98(0.11)

30

2. Định nghĩa, chẩn đoán, các giai đoạn của mãn kinh và
phân loại mãn kinh
2.1. Định nghĩa mãn kinh
Mãn kinh là hiện tượng sinh lý bình thường của người phụ nữ xảy ra
khi nồng độ estrogen giảm, là tình trạng hết hẳn kinh nguyệt vĩnh viễn do sự
suy giảm sinh lý, tự nhiên và không hồi phục của hoạt động buồng trứng [13],
[16]. Hiện tượng mãn kinh là tình trạng vô kinh của người phụ nữ trong ít
nhất 12 tháng [17].
2.2. Chẩn đoán mãn kinh
Mãn kinh được chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sang, khi một phụ nữ
từ trước vẫn có kinh đều mỗi tháng lại tự nhiên ngừng, không có kinh trong
12 chu kỳ liên tiếp [15].
Khi một phụ nữ còn trẻ (dưới 40 tuổi mà vô kinh liên tiếp 12 tháng)
hoặc một phụ nữ đã bị cắt tử cung mà có một số các triệu chứng cơ năng của
mãn kinh, muốn chẩn đoán là mãn kinh cần làm xét nghiệm định lượng nội
tiết buồng trứng và tuyến yên, nếu: FSH ≥ 40 mIU/ml, Estradiol thấp; khoảng
dưới 50 pg/ml thì có thể xem người phụ nữ đã mãn kinh [13]. Phụ nữ từ 40-45
tuổi có các triệu chứng của mãn kinh, bao gồm cả sự thay đổi chu kỳ kinh
nguyệt hoặc phụ nữ dưới 40 tuổi nghi ngờ mãn kinh thì cần làm xét nghiệm
FSH để chẩn đoán mãn kinh.


7

2.3. Các giai đoạn của mãn kinh
2.3.1 Tiền mãn kinh
Bắt đầu khá sớm, khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên của rối loạn
quanh mãn kinh, thường và khoảng 40 tuổi và kết thúc bởi chu kỳ kinh sinh lý
cuối cùng [17]
2.3.2 Quanh mãn kinh
Quanh mãn kinh là khoảng thời gian từ lúc xuất hiện các triệu chứng
đầu tiên của rối loạn mãn kinh cho đến 12 tháng sau của chu kỳ kinh sinh lý
cuối cùng [18], [19].
2.3.3 Hậu mãn kinh
Hậu mãn kinh được định nghĩa là thời điểm diễn ra sau mãn kinh [19].
2.4. Phân loại mãn kinh
2.4.1 Mãn kinh tự nhiên
Mãn kinh tự nhiên được định nghĩa là tình trạng chấm dứt kinh nguyệt
vĩnh viễn do sự ngưng hoạt động của buồng trứng, là tình trạng vô kinh liên
tục sau 12 tháng mà không có bất kỳ một nguyên nhân sinh lý hay bệnh lý
nào [18] [20].
2.4.2. Mãn kinh nhân tạo
Mãn kinh nhân tạo đưọc định nghĩa là tình trạng chấm dứt vĩnh viễn do
sự ngưng hoạt động của buồng trứng , là (có hoặc không vó cắt bỏ tử cung)
hoặc cắt bỏ các chức năng buồng trứng (do hóa chất điều trị, xạ trị) [18] [20].
2.5. Tuổi mãn kinh
Tuổi mãn kinh tự nhiên trung bình khoảng 45 - 55, trước 40 tuổi được
xem là mãn kinh sớm, sau 55 tuổi được xem là mãn kinh muộn. Mãn kinh
sớm chiếm tỉ lệ khoảng 5 % đến 10% số phụ nữ có triệu chứng vô sinh thứ
phát. Ước tính có khoảng 0.3% đến 0.9% phụ nữ mãn kinh sớm [21].


8

Nghiên cứu của Gong D, Sun J và cộng sự đã kết luận rằng những phụ
nữ mãn kinh sớm có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên
nhân, đặc biệt là bệnh mạch vành [22].
Tuổi mãn kinh tự nhiên trung bình khác nhau đáng kể giữa các vùng khác
nhau, các quốc gia, các dân tộc. Ở những nước có nền công nghiệp phát triển,
tuổi mãn kinh trung bình tự nhiên khoảng 51 (trung bình 49,3 - 51,5), trong khi
đó ở những nước đang phát triển, khoảng 48 tuổi (trung bình 43,5 - 49,4) [23].
Tại Việt Nam, theo các tài liệu cổ điển, tuổi mãn kinh trung bình của
phụ nữ là 45 - 50 tuổi. Theo tài liệu điều tra dân số ở Việt Nam, tuổi mãn kinh
trung bình là 48,7 tuổi, xê dịch từ 47-52 tuổi. Có một điều người ta nhận thấy
rất rõ là trong khi tuổi dậy thì sớm hơn so với trước ở tất cả các nước kể cả ở
Việt Nam thì tuổi mãn kinh vẫn không thay đổi.
2.6. Khái niệm loãng xương sau mãn kinh.
Loãng xương sau mãn kinh là loãng xương xuất hiện sau tuổi mãn kinh
trong vòng 6 hoặc 8 năm, tổn thương loãng xương nặng ở phần xương xốp do
đó thường thấy các biểu hiện ở cột sống như lún đốt sống, gù, còng, gẫy đầu
dưới xương quay [24], [25], [26], [27], [28]. Khối lượng xương giảm theo
tuổi trong cả hai giới, song nhưng sự suy giảm bài tiết estrogen nhanh chóng
ở đối tượng nữ sau mãn kinh đưa đến mất xương gia tốc ở nữ giới.
Chu chuyển xương ở phụ nữ sau mãn kinh rất cao do đó, tỷ lệ hủy
xương lớn hơn tạo xương. Số lượng và / hoặc hoạt động của huỷ cốt bào gia
tăng trong chu chuyển xương cao, dẫn đến sự tạo thành nhiều hốc xương hơn
và các hốc xương sâu hơn. Khoảng cách giữa các hốc xương trên bè xương
giảm. Khi có lực tác động lên xương, chẳng hạn như đi bộ, các vết nứt có thể
xảy ra giữa các khoang lân cận. Lực tác động khiến cho các vết vi gãy xương
(microfractures) xảy ra liên tiếp; xương phát tín hiệu khởi phát hoạt động của
chu chuyển xương nhằm sửa chữa xương, và huỷ cốt bào lại hoạt động và có


9

thể tạo ra một lỗ thủng lớn tại vị trí này. Các hốc xương do huỷ cốt bào tạo
nên xong tạo cốt bào hoạt động kém, không thực hiện được công việc sửa
chữa khiến xương vẫn tổn tại nhiều hốc, sự thay đổi này khiến khung xương
yếu và làm cho xương dễ bị gẫy. Mối liên quan giữa mãn kinh và loãng xương
đã được biết đến từ lâu. Đo BMD cho thấy sự mất xương ở CXĐ bắt đầu ở độ
tuổi 30 và tiếp diễn với tốc độ hằng định ở những năm tiếp theo, tuy nhiên có
một giai đoạn mà tình trạng mất xương nhanh hơn là trong khoảng 5 năm đầu
sau mãn kinh ở nữ [39]. Trước mãn kinh, BMD ở CXĐ giảm khoảng 30% và
sẽ tiếp tục mất thêm 25% ngay sau mãn kinh. Mức độ mất xương ở cột sống
là khoảng 5-7% mỗi năm và chỉ khoảng 93-95% diện tích các khoang huỷ
xương được thay thế xương mới. Việc thay thế không hoàn toàn này làm
xương bè mỏng dần đi và mất liên tục trong cấu trúc của xương.
3. Các yếu tố tham gia điều hòa tái tạo xương [29], [30], [31]
3.1. Các hormon
- Parathyroid hormon (PTH): là hormon tuyến cận giáp với bản chất là
polypeptit, trọng lượng phân tử là 9500 dalton. Hormon này kích thích tăng huỷ
xương do làm hoạt hoá và tăng tạo huỷ cốt bào và ức chế hoạt hoá của tạo cốt bào.
PTH cũng làm tăng calci máu bằng cách tăng tái hấp thu calci ở thận và ruột.
- Calcitonin: là hormon của tuyến giáp do tế bào cạnh nang tuyến tiết
ra, bản chất là một polypeptit gồm 32 axit amin có trọng lượng phân tử là
3000 dalton. Ngược với tác dụng của PTH, calcitonin có tác dụng ức chế sự
huỷ xương, làm giảm calci máu nhưng không làm biến đổi sự tái tạo xương.
- Insulin: là một polypeptit có trọng lượng phân tử là 6000 dalton.
Được tổng hợp từ tế bào  của tụy tạng. Isulin điều chỉnh sự huỷ xương và có
kích thích rõ rệt lên sự tổng hợp chất nền của xương nên nó rất cần thiết cho
sự calci hoá bình thường của xương. Ở những bệnh nhân tiểu đường phụ
thuộc insulin sự tăng trưởng và calci hoá của xương bị giảm.

10

- Growth hormon (GH): là hormon tăng trưởng do tế bào ưu axit ở
thuỳ trước tuyến yên tiết ra, bản chất là một polypeptit có trọng lượng phân tử
21.000 dalton. Hormon này không có tác dụng trực tiếp đến sự tái tạo xương
và huỷ xương, nhưng nó kích thích sự tổng hợp IGF - 1 (insulin - like growth
facter - 1) của tế bào xương do đó làm tăng tổng hợp khuôn hữu cơ của
xương, phát triển sụn liên hợp làm tăng chiều dài xương.
- 1,25 Dihydroxy Vitamin D3 (calcitriol) là hormon được tổng hợp
chủ yếu từ thận. Vai trò quan trọng của vitamin D3 là tăng quá trình hấp thụ
calci ở ruột và xương thông qua sự tổng hợp osteocalcin. Vì vậy nó cần thiết
cho sự trưởng thành và calci hoá bình thường của xương.
- Glucocorticoid: là một steroid hormon do vỏ thượng thận tiết ra, có
tác dụng rõ rệt đối với chuyển hoá xương và chất khoáng của xương do làm
tăng thoái hoá protein của khuôn xương. Khi dùng Glucocorticoid kéo dài sẽ
làm tăng thoái hoá khuôn hữu cơ, giảm lắng đọng muối do làm giảm sự sao
chép tiền tạo cốt bào dẫn đến mất nhiều tạo cốt bào và gây nên giảm khối
lượng xương.
- Thyroid hormon: các hormon T3, T4 của tuyến giáp rất cần thiết cho
sự tăng trưởng và phát triển bình thường của xương do vai trò chuyển mô sụn
thành mô xương của chúng.
- Các hormon sinh dục:
Estrogen và Testosterol là những hormon sinh dục cần thiết cho sự
trưởng thành của mô xương, vai trò này đã được chứng minh trong việc dự
phòng mất xương do mãn kinh và do tuổi tác.
Năm 1940 Albright là người đầu tiên đã thấy được mối liên hệ giữa
chứng loãng xương và giảm chức năng của buồng trứng ở phụ nữ. Sau đó các
kết quả nghiên cứu đã khẳng định kết luận của Albright. Mặc dù mất xương là
hiện tượng sinh lý xuất hiện từ sau tuổi 40 ở cả 2 giới, song rõ ràng tốc độ

11

mất xương ở cả nam và nữ là hoàn toàn khác nhau. Ở tuổi 70 có tới 50% phụ
nữ sau mãn kinh có biểu hiện mất xương trong khi ở nam giới chỉ có 25% có
biểu hiện mất xương ở độ tuổi 80 [32].Sự mất xương ở nữ xuất hiện sớm hơn
từ 15 - 20 năm so với nam giới do hậu quả của sự suy giảm chức năng buồng
trứng một cách nhanh chóng [33][34]. Người ta cũng thấy khối lượng xương
thấp và tốc độ mất xương nhanh ở những phụ nữ bị cắt bỏ buồng trứng (mãn
kinh do phẫu thuật).

Hình 2. Biểu đồ mật độ xương theo tuổi ở phụ nữ: suy giảm rõ rệt sau mãn kinh
Nguồn: Darby AJ, Meunier PJ Calcified Tissue Int 1981;33(3) 199-204
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp hormon thay thế sẽ làm giảm
sự mất xương. Nếu liệu pháp hormon thay thế được áp dụng trong vòng 5 -10
năm từ khi mãn kinh sẽ làm giảm tới 50% nguy cơ gẫy xương do loãng
xương. Sau khi ngừng liệu pháp hormon thay thế thì sự mất xương lại tiếp tục
với tốc độ giống như sau mãn kinh [35].
Những số liệu trên đã chứng tỏ rằng mãn kinh là nguyên nhân trực tiếp
gây ra sự khác biệt giữa nguy cơ loãng xương của nam và nữ. Có thể nói
estrogen có vai trò quan trọng trong việc duy trì khối lượng xương và từ lâu


12

người ta đã nhận thấy bất kỳ nguyên nhân nào làm cho sự thiếu hụt estrogen
xuất hiện sớm đều có thể dẫn đến giảm khối xương và gây loãng xương.
Sự thiếu hụt estrogen ở những phụ nữ mãn kinh sẽ gây những rối loạn sau:
- Giảm hoạt động của các tạo cốt bào.
- Giảm khung protein của xương.

- Làm giảm bài tiết hormon cận giáp.
- Tăng bài tiết calcitonin
- Giảm hoạt động của enzym 1,25 (OH)2 D1  - hydroxylase dẫn đến
làm giảm tổng hợp 1,25 (OH)2 D3 làm cho sự hấp thu calci ở ruột bị giảm.
Kết quả của những rối loạn này là hiện tượng loãng xương sau mãn
kinh (loãng xương type I), xương trở nên dễ gẫy.
Người ta còn nhận thấy có các thụ thể của estrogen ở các tạo cốt bào.Sự
khám phá này khẳng định thêm vai trò quan trọng của estrogen đối với sự
hình thành xương.
3.2. Các yếu tố điều hòa tại chỗ
- Các yếu tố do tế bào xương tổng hợp
+ Yếu tố tăng trưởng giống Insulin I (Insulin-like growth factor -IGF)
+ Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (Transforming growth factor β -TGF β)
+ β2 microglobulin (β2 m)
+ Yếu tố tăng trưởng nguyên bào xơ (Fbroblast growth factor-FGF)
+ Yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu (Platelet derived growth
factor -PDGF).
- Các yếu tố tăng trưởng được tổng hợp bằng các mô liên quan đến xương
+ Chất bắt nguồn từ tế bào máu:
 Interleukin I (IL I)
 Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor -TNF)
+ Chất bắt nguồn từ sụn:


13

 Yếu tố tăng trưởng giống Insulin (Insulin -like growth factor -IGF I)
 Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sơ kiềm tính (Base FGF)
. Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (Transforming growth factor β-TGF β).
4. Những yếu tố nguy cơ gây loãng xương

Loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố sau:
- Khối lượng xương đỉnh.
- Sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh do tuổi, tình trạng
kinh nguyệt, lối sống, tình trạng bệnh tật mắc phải.
4.1. Khối lượng xương đỉnh
Khối lượng xương đỉnh (Peak bone Mass -PBM) là khối lượng xương
đạt được tại thời điểm trưởng thành của khung xương. Thường tốc độ hình
thành xương cao ở xung quanh tuổi dậy thì, đạt độ đỉnh ở tuổi 30 [32]. Tuy
nhiên thời điểm đạt được PBM thì khác nhau giữa nam và nữ và giữa các
chủng tộc. Nữ đạt PBM sớm hơn so với nam từ 3-5 năm. Nữ da trắng có bộ
xương nhẹ nhất, nam da đen có bộ xương nặng nhất. Hai yếu tố quan trọng
quyết định sự khác nhau của khối lượng xương đỉnh là yếu tố di truyền và
hàm lượng calci trong chế độ ăn. Như vậy PBM ở tuổi trưởng thành là một
trong những yếu tố quyết định khối lượng xương của cơ thể. PBM càng cao
thì nguy cơ loãng xương sau này càng thấp.
Những yếu tố ảnh hưởng đến PBM
Gene
Dinh dưỡng

Khối lượng xương đỉnh

Các hormon

Lối sống
Sơ đồ 1: Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh


14

* Nguồn: Manolagas S.C. (1995) [36]

4.1.1. Gen
Gần đây sự phát triển của công nghệ gen với khả năng phân tích và xác
định các dạng đa hình kiểu gen có ảnh hưởng với bệnh loãng xương và gãy
xương đã mở ra một kỉ nguyên mới trong nghiên cứu về xương nói riêng và y
học nói chung. Các nghiên cứu trên các cặp song sinh cùng trứng cho thấy yếu
tố di truyền đóng vai trò quan trọng với bệnh loãng xương, quyết định 50-80%
mật độ xương [40]. Nghiên cứu của Estrada và cộng sự đã xác định được 56
locus liên quan với BMD với mức ý nghĩa (p<5x10-8), 14 locus có liên quan đến
nguy cơ gãy xương trong đó có 6 locus liên quan cao nhất với p<510-8 bao gồm:
18p11.21 (C18orf19), 7q21.3 (SLC25A13), 11q13.2 (LRP5), 4q22.1(MEPE),
2p16.2 (SPTBN1) và 10q21.1(DKK1) [37]. Tháng 3/2015 Hồ Phạm Thục Lan
và cộng sự thuộc nhóm nghiên cứu Cơ Xương trường Đại Học Tôn Đức Thắng
đã công bố trên tạp chí Bone ba gen liên quan đến mật độ xương của người Việt
Nam bao gồm: SP7, ZBTB40 và MBL2.
4.1.2. Dinh dưỡng
Quan trọng trong quá trình phát triển của xương khi còn nhỏ và tuổi
thanh niên, đặc biệt là vấn đề sử dụng calci giúp xương khỏe và PBM đạt được
đỉnh cao. Bonjour (2001) ghi nhận nếu tăng calci trong khẩu phần ăn ở tuổi thiếu
niên và tuổi dậy thì sẽ làm tăng thêm khối lượng xương
- Calci: Calci giữ một vai trò quan trọng đối với trẻ em. Người ta nhấn
mạnh đến ảnh hưởng của Calci đến sự hình thành PBM. Sự thiếu hụt calci gây
tình trạng mỏng vùng xương vỏ và làm xương bè thưa hơn. Khi lượng calci
được đưa vào ít hơn nhu cầu, quá trình hủy xương ở các bè xương có xu
hướng tăng lên và sự cân bằng giữa tạo xương và hủy xương (vẫn được xem
là dương tính trong quá trình phát triển cơ thể) sẽ bằng không. Điều này xảy
ra do sự tham gia sự tham gia của PTH, làm tăng quá trình hủy xương trên bề


15

mặt các bè xương nhằm duy trì nồng độ calci ion ở ngoài tế bào. Nồng độ
PTH sẽ tiếp tục tăng cao cho đến khi sự cân bằng giữa tạo xương và hủy
xương bằng không hoặc thậm chí âm tính. Sự tăng cao của nồng độ PTH sẽ
làm giảm nồng độ phosphor ngoài tế bào thấp tới mức quá trình khoáng hóa
bị hạn chế và dẫn tới tình trạng còi xương mặc dù nồng độ vitamin D có thể
vẫn bình thường. Lúc này bộ xương phát triển chậm lại. Sự thiếu hụt calci
trong quá trình phát triển của cơ thể sẽ dẫn đến tình trạng xương và số lượng
các mô xương thấp trong khi hình dạng và kích thước xương vẫn bình thường.
- Phospho: Mặc dù phospho là một nguyên tố rất quan trọng trong việc hình
thành và duy trì khối lượng xương nhưng nó không được quan tâm nhiều như calci
vì trong thực phẩm rất giàu phosphor đặc biệt là những thức uống có gaz.
- Vitamin D: Vitamin D giữ một vai trò quan trọng trong sự hấp thu calci
nhưng chúng lại không có sẵn trong thức ăn. Sự thiếu hụt Vitamin D và calci
trầm trọng sẽ gây ra còi xương. Những trường hợp thiếu hụt vitamin D và calci
nhẹ sẽ không có biểu hiện ra bên ngoài nhưng cũng ảnh hưởng nhiều đến sự
hình thành PBM và là yếu tố nguy cơ loãng xương và gãy xương sau này.
4.1.3. Các hormon giới tính
Nếu hormone giới tính giảm sẽ làm chậm tuổi dậy thì, giảm sự phát
triển của xương, giảm khối lượng xương đỉnh. Khoảng 50% khối lượng
xương được tăng lên trong giai đoạn dậy thì, điều này có tính quyết định để
hình thành nên một bộ xương khỏe mạnh khi trưởng thành và giảm tốc độ mất
xương khi có tuổi và mãn kinh. Nếu dậy thì muộn cũng ảnh hưởng đến khối
lượng xương đỉnh.
4.1.4 Vấn đề luyện tập
Trong quá trình phát triển của trẻ, tập luyện làm tăng sức chịu tải sẽ
làm tăng mật độ xương, nếu ít hoạt động sẽ hạn chế đạt đỉnh cao của khối
xương. Một nghiên cứu trong 6 năm đã cho thấy 53 trẻ gái 60 trẻ trai có hoạt
động thể lực thì có khối lượng xương cao hơn so với trẻ cùng lứa tuổi ít hoạt

16

động thể lực, tốc độ đạt được khối lượng xương đỉnh của chúng cũng sớm
hơn trẻ cùng tuổi ít hoạt động là 1 năm.
4.2 . Sự mất xương trong quá trình lão hóa
Sự mất xương xảy ra khi thể tích xương bị tiêu hủy lớn hơn thể tích
xương được tạo ra [38], [39]. Nhiều ý kiến cho rằng khi sự trưởng thành được
hoàn tất, có một thời kỳ khối lượng xương ổn định không tăng thêm và cũng
không giảm đi ở bất cứ bề mặt nào của xương, nhưng có lẽ sự lão hóa diễn ra
ngay khi xương ngừng tăng trưởng. Cân bằng âm có thể là hệ quả của giảm
tạo xương sớm ở mỗi đơn vị xương, chứ không phải do tăng hoạt động của
các ổ tiêu xương.
Loãng xương và hậu quả gãy xương là một trong những bệnh phổ biến
nhất hiện nay của những người cao tuổi, đặc biệt là nữ giới. Dựa trên các
nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng mà các yếu tố nguy cơ loãng xương cũng
như gãy xương do loãng xương đã được tổng kết và sơ bộ chia ra thành hai
nhóm: nhóm yếu tố nguy cơ có thể thay đổi (modifiable) và nhóm các yếu tố
nguy cơ không thể thay đổi (non- modifiable) [40].
4.2.1. Yếu tố nguy cơ không can thiệp được
4.2.1.1. Chủng tộc
Phụ nữ da trắng Mỹ và phụ nữ nguồn gốc Châu Á có tỉ lệ loãng xương
và gãy cổ xương đùi cao hơn những phụ nữ da đen [41].
4.2.1.2. Giới
Phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới gấp 4 lần vì khối
lượng xương đỉnh thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh hơn ở nam
giới do sự suy giảm chức năng buồng trứng nhanh chóng sau mãn kinh. Ở
tuổi 70, khoảng 50% phụ nữ sau mãn kinh có biểu hiện mất xương trong khi
nam giới chỉ 25% có biểu hiện loãng xương ở tuổi 80 [41], [42].

17

4.2.1.3. Yếu tố di truyền và gia đình
Yếu tố di truyền ảnh hưởng lớn (70-80%) quyết định mật độ xương đỉnh.
Gen không chỉ quyết định đến BMD, loãng xương mà nó còn ảnh hưởng đến
nguy cơ gãy xương do loãng xương. Tỉ lệ di truyền của gãy xương do loãng
xương nói chung là khoảng 25%, của gãy xương cổ tay xấp xỉ 25-54%, của gãy
xương hông là 48%. Ở phụ nữ, nếu có người thân trong gia đình bị gãy xương sẽ
là những người có nguy cơ gãy xương tăng gấp 2 so với trung bình. Con gái của
những phụ nữ mãn kinh có BMD thấp thì có MĐX đỉnh ở cả CSTL và CXĐ
thấp hơn so với con gái của những phụ nữ mãn kinh có BMD bình thường.
Nghiên cứu của Kelly cho thấy có sự liên quan mạnh mẽ của yếu tố di truyền
trong việc giảm MĐX xương cột sống ở các cặp song sinh nữ. Hơn 60 gen có
liên quan đến BMD xương cột sống, xương hông và rất nhiều gen khác có liên
quan đến loãng xương sau mãn kinh đã được xác định .Theo Kanis JA và cộng
sự phân tích meta cho thấy ở những người có tiền sử bố mẹ gãy cổ xương đùi thì
nguy cơ gãy cổ xương đùi của người đó tăng lên 50- 127%, nguy cơ tương đối
(RR = 1,63). Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu tìm ra một số gene gây loãng
xương và nguy cơ gãy xương [43]. Một nghiên cứu trên 1012 phụ nữ Trung
Quốc với 21 SNP của các gen liên quan đến loãng xương ở phụ nữ Châu Âu cho
thấy 5 SNP của 4 gen bao gồm ZPTB40 (rs7524102, rs6696981), ESR1
(rs9479055), OPG (rs6469804), RANK (rs3018362) có liên quan đến MĐX cột
sống. Bảy SNP trong 5 gen ZBTB40 (rs7524102, rs6696981), OPG (rs6993813,
rs6469804), RANK (rs3018362), SOST (rs1513607), LRP5 (rs3736228) có
liên quan đến MĐX hông.
4.2.1.4. Tuổi
Tuổi càng cao mật độ xương càng giảm. Ở người trưởng thành, chu
chuyển xương luôn ở trạng thái giữ cân bằng giữa hủy xương cũ và tạo xương
mới để ổn định khối lượng và chất lượng xương, người già chức năng của tạo

18

cốt bào bị suy giảm làm cho mất cân bằng giữa tạo xương và huỷ xương, sau
mỗi chu chuyển xương cần bằng âm được thiết lập: hủy xương lớn hơn tạo
xương, dẫn đến giảm khối lượng xương, tăng tổn thương vi cấu trúc của
xương, giảm tính chịu lực và xương dễ bị gãy [44]. Ngoài ra, ở người già sự
suy giảm hấp thụ canxi - vitamin D ở ruột và sự giảm tái hấp thu canxi - vitamin
D ở ống thận, giảm tổng hợp vitamin D ở da [45]. Theo Melton và cộng sự, ở
phụ nữ trên 50 tuổi nguy cơ gãy xương do loãng xương tăng lên gấp đôi sau
mỗi 7 - 8 năm. Chính vì tuổi cao là yếu tố nguy cơ lớn của gãy xương do đó
trong mô hình tiên lượng gãy xương FRAX có sử dụng yếu tố tuổi để đánh
giá ước tính tỉ lệ gãy xương [46], [47].
4.2.1.5. Tuổi mãn kinh và thời gian mãn kinh
Phụ nữ mãn kinh sớm, tự nhiên hay do phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng
có nguy cơ loãng xương lớn hơn nhóm chưa mãn kinh do thiếu hụt estrogen.
Tốc độ mất xương ở phụ nữ sau mãn kinh cao hơn ở nam giới cùng tuổi, tốc
độ này là 0.5 - 1.5%/ năm, thậm chí lên tới 7 - 10%/năm, trong khi của nam
giới là 0.4%/năm. Tốc độ mất xương nhanh bắt đầu từ 2 - 3 năm trước mãn
kinh và kéo dài 4 - 5 năm sau mãn kinh do nồng độ hormon sinh dục estrogen
suy giảm, làm tăng hủy xương, tăng tốc độ chu chuyển xương dẫn tới tăng tốc
độ mất xương và tăng tỉ lệ loãng xương và gãy xương [48], [49].
Một số tác giả trong và ngoài nước cũng nhận thấy tuổi mãn kinh là
một yếu tố nguy cơ loãng xương. Theo Vũ Thị Thanh Thủy mãn kinh trước
42 tuổi là yếu tố nguy cơ loãng xương[].Jean Hodson và cộng sự nghiên cứu
trên 200 phụ nữ mãn kinh tuổi từ 60-69 thấy mãn kinh hoặc cắt buồng trứng
trước 45 tuổi là một yếu tố nguy cơ loãng xương.
4.2.1.6. Yếu tố sinh đẻ
Nhiều nghiên cứu thấy rằng phụ nữ không sinh con cũng là một yếu tố
nguy cơ loãng xương. Quá trình mang thai là một yếu tố kích thích làm thay

19

đổi hoạt động của nội tiết tố nữ do đó làm giảm nguy cơ loãng xương. Tuy
nhiên sinh nhiều con sẽ ảnh hưởng tới quá trình chuyển hóa calci do có sự
dịch chuyển calci từ mẹ sang con trong quá trình mang thai và cho con bú. Do
đó nếu không bổ sung đủ lượng calci cần thiết những phụ nữ sinh nhiều con sẽ
có nguy cơ loãng xương cao.Trong hoàn cảnh kinh tế Việt Nam sinh nhiều con
thường đi đôi với đói nghèo, lạc hậu nên không đủ điều kiện để bổ sung calci
và các chất dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể trong quá trình mang thai và cho
con bú dẫn đến tăng nguy cơ loãng xương khi có tuổi.
4.2.2. Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
4.2.2.1. Dinh dưỡng
Canxi và vitamin D là yếu tố cấu thành cần thiết để phát triển và duy trì
sự ổn định hệ thống xương khoẻ mạnh.Vitamin D làm tăng hấp thu canxi ở
ruột non, khi nồng độ vitamin D thấp làm giảm khả năng hấp thu canxi ở ruột
dẫn tới mất cân bằng canxi (cân bằng âm), điều này sẽ thúc đẩy tuyến cận
giáp trạng tăng tiết hormon PTH làm tăng quá trình huỷ xương để huy động
canxi vào máu. Khi tình trạng thiếu vitamin D và cân bằng canxi âm kéo dài
dẫn tới tăng tốc độ huỷ xương, tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương [50].
Khẩu phần canxi có liên quan mật thiết đến cân bằng canxi, nếu khẩu phần
canxi hàng ngày thiếu dẫn đến cân bằng canxi âm. Nhu cầu canxi hàng ngày ở
phụ nữ sau mãn kinh là 1000 - 12000 mg. Trên thực tế, khẩu phần canxi trong
bữa ăn hàng ngày còn rất thấp, tại Việt Nam khẩu phần canxi hàng ngày ở phụ
nữ trưởng thành nông thôn đạt dưới 500 mg/ ngày. Nhiều nghiên cứu đã chỉ
ra nồng độ vitamin D 25(OHD) trong máu đủ để ức chế tăng tiết PTH là > 50
nmol/L, với mức vitmain D đó có giá trị tốt bảo vệ xương. Nhu cầu về
vitamin D ở phụ nữ sau mãn kinh là 800 UI/ngày. Trên thực tế, với ngưỡng
giá trị 25OHD huyết thanh < 50 nmol/L được coi là thiếu vitamin D thìtỉ lệ

thiếu vitamin D rất phổ biến khoảng 40 - 60% [50].


20

Ảnh hưởng của vitamin D và canxi lên mật độ xương, nguy cơ gãy
xương cũng như hiệu quả khi bổ sung vitamin D và canxi đã được nhiều
nghiên cứu chứng minh từ nghiên cứu quan sát mô tả đến các thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên có đối chứng: Theo Cauley và cộng sự nghiên cứu tại Mỹ
năm 2008 trên 36.795 phụ nữ mãn kinh trong 7 năm đã có 400 phụ nữ bị gãy
cổ xương đùi và so sánh đối chứng với 400 phụ nữ sau mãn kinh khỏe mạnh
cho thấy ở nhóm có nồng độ 25(OHD) thấp tăng nguy có gãy cổ xương đùi so
với nhóm có nồng độ 25(OHD) cao (OR 1.33, 95% CI, 1.06 to 1.68) [51].
Theo nghiên cứu của Reid và cộng sự năm 2006 trên 1471 phụ nữ sau mãn
kinh dùng 1000 mg canxi và 800 IU vitamin D mỗi ngày trong 5 năm cho
thấy: nguy cơ gãy xương giảm 40%, tăng mật độ xương tại cột sống là 1,8%,
cổ xương đùi là 1,6% [52]. Tương tự khi theo dõi hiệu quả sử dụng canxi và
vitmamin D trên chu chuyển xương tác giả Laurie Barclay (2013) nghiên cứu
trên 159 phụ nữ mãn kinh sử dụng canxi 1200mg/ ngày với vitamin D cho
thấy, ở nhóm chỉ dùng vitamin D 400 IU đơn thuần không làm giảm nồng độ
CTX, P1NP, PTH, trong khi ở nhóm phối hợp canxi và vitamin D nồng độ các
dấu ấn này giảm có ý nghĩa thống kê sau 6 tháng [53].
4.2.2.2. Yếu tố chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể
Chiều cao là yếu tố có ảnh hưởng đến mật độ xương. Những người tầm
vóc nhỏ có khối xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương [55]. Theo
nghiên cứu của Phạm Thị Mai, Vũ Thị Thanh Thủy tại miền bắc Việt Nam,
những người có chiều cao từ 145 cm trở xuống là yếu tố nguy cơ gây giảm
mật độ xương [54].
Ở những phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất
gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do loãng xương cao hơn. Ngược lại cân

nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua
việc tăng tạo xương và tăng chuyển androgen của tuyến thượng thận thành


21

estrogen ở mô mỡ. Theo De Laet C và cộng sự cho thấy BMI ≥ 25 là yếu tố
bảo vệ đối với MĐX trong khi ở những người gầy với BMI < 18 là yếu tố
nguy cơ tăng loãng xương, người có BMI < 20 bất kể tuổi, giới có liên quan
tới mất xương nhiều và tăng nguy cơ gãy xương gấp 1 - 2 lần so với người có
BMI ≥ 25 [55].
Người ta nhận xét rằng loãng xương dễ xuất hiện ở người có thể tạng
nhỏ bé. Theo nhiều tác giả nguyên nhân những người có thể tạng nhỏ bé có
nguy cơ loãng xương cao hơn những người to béo vì họ có đỉnh khối lượng
xương thấp hơn. Riggs B và Melton L.J đã công bố một công trình trong đó
các tác giả đã nhận xét loãng xương thường gặp ở người có chiều cao và cân
nặng nhỏ hơn bình thường
4.2.2.3. Lối sống
- Yếu tố vận động: Vận động cơ thể có ảnh hưởng rất lớn tới khối lượng
xương, cấu trúc bè xương quá trình tu bổ xương. Nếu không vận động sẽ gây ra
mất xương nhanh chóng. Các hoạt động thể lực ở tất cả các lứa tuổi làm tăng
khối lượng xương. Ngoài ra, tập luyện sẽ cải thiện tình trạng toàn thân, điều hoà
hoạt động, sức mạnh cơ bắp và phản ứng của cơ thể, do đó làm giảm nguy cơ
chấn thương do té ngã. Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu tố
nguy cơ dẫn tới sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo xương
và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới mất xương
nhanh [54], [56]. Theo nghiên cứu của Feskanich D năm 2002 tại Mỹ trên
61.000 phụ nữ mãn kinh cho thấy nhóm phụ nữ đi bộ ít nhất 4 giờ/ tuần giảm
được 40% nguy cơ gãy cổ xương đùi so với nhóm đi bộ dưới 1 giờ/ tuần (RR
0.6, 95%, CI 0.4-0.9). Tuy nhiên, vận động quá mức, lao động thể lực nặng

nhọc, kéo dài và không cung cấp đủ dinh dưỡng, giảm cân, giảm lượng mỡ
toàn cơ thể sẽ dẫn tới tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương .