NỒNG độ HOMOCYSTEIN ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH điều TRỊ tại VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THANH SƠN

NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN Ở BỆNH NHÂN BỆNH
ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆN
TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGSTS Phạm Thị Hồng Thi

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới mỗi năm có 4 triệu người nhập viện vì bệnh động mạch
vành, trong đó 25% tử vong ở giai đoạn cấp tính của bệnh. Tại Việt Nam, tỷ lệ
bệnh nhân bị bệnh mạch vành ngày càng tăng rõ rệt và đang có xu hướng trẻ
hóa. Theo nghiên cứu mới nhất của Viện Tim mạch Việt Nam, có tới 16,3%
dân số miền Bắc bị mắc các bệnh về tim mạch, trong đó đứng đầu là bệnh
mạch vành [18], [19]. Trên cả nước, hàng năm có đến hàng triệu người bị
bệnh mạch vành và khoảng 10% trong số bệnh nhân này tử vong do nhồi máu
cơ tim... Đây được coi là căn bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, luôn đe
dọa tính mạng người bệnh. Vì vậy việc phát hiện sớm, điều trị kịp thời tránh
được các biến chứng của bệnh mạch vành là một vấn đề quan trọng trong
công tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh.
Mặc dù hàng loạt các yếu tố nguy cơ truyền thống như hút thuốc lá,
béo phì, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp... đã giải thích cho một tỷ lệ lớn
các bệnh nhân có biến cố tim mạch. Nhưng việc xác định này gặp khó khăn ở
các cá thể không có hoặc chỉ có một vài yếu tố nguy cơ truyền thống chính
hay các thang điểm dự đoán nguy cơ thấp [89]. Trong những năm gần đây
nhiều tác giả trong nước và nước ngoài đã chú ý đến một yếu tố độc lập làm
gia tăng thêm các nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đó là Homocysteine huyết
tương [24]. Homocystein là một axit amin có chứa nhóm sulfur trong phân tử
được tạo thành trong quá trình chuyển hóa methionin. Trong huyết tương
homocystein toàn phần tồn tại dưới dạng tự do và kết hợp. Homocystein máu
đã được công nhận là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh xơ vữa động mạch
từ gần năm thập kỷ qua [94], [159]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu lâm
sàng và dịch tễ chỉ ra rằng tăng homocystein máu có liên quan đến sự phát
triển xơ vữa huyết khối do tăng tạo cục máu đông tình trạng stress oxy hóa rối


5

loạn chức năng nội mạc tăng sinh cơ trơn; là yếu tố nguy cơ mới của nhiều
bệnh; độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống khác [41], [104], [123],
[146]...Tăng mỗi 5 µmol/L nồng độ homocystein sẽ tăng khoảng 20% - 30%
nguy cơ các biến cố của bệnh động mạch vành [108], [114], [119].do đó sử
dụng xét nghiệm homocysteine huyết tương có thể giúp ích cho các nhà tim
mạch trong việc chẩn đoán sớm, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh mạch
vành [23], [24]. Homocysteine và xét nghiệm homocysteine huyết tương là
những vấn đề mới còn ít được nghiên cứu ở Việt Nam đặc biệt là trong bệnh
lý mạch vành. Tìm hiểu sự thay đổi homocysteine huyết tương và giá trị của
xét nghiệm này trong chẩn đoán và theo dõi bệnh mạch vành là cơ sở để
chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Nồng độ homocystein ở bệnh nhân bệnh
động mạch vành điều trị tại Viện tim mạch quốc gia Việt Nam” với hai
mục tiêu:
1.

Xác định nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động
mạch vành điều trị tại Viện tim mạch quốc gia Việt Nam

2.

Mối liên quan homocysteine huyết tương với mức độ tổn thương động
mạch vành.


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh mạch vành
1.1.1. Tuần hoàn mạch vành

1.1.1.1. Đặc điểm của tuần hoàn mạch vành
- Tuần hoàn mạch vành vừa là tuần hoàn dinh dưỡng của tim, đảm bảo
cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho tim hoạt động, lại vừa chịu ảnh
hưởng của hoạt động tim, vì tim co bóp tống máu vào động mạch chủ, nơi
xuất phát của động mạch vành.
- Tuần hoàn mạch vành quan trọng ở chỗ nó đảm bảo cho tim hoạt động
tức là đảm bảo tưới máu cho toàn bộ cơ thể.
- Về mặt cấu trúc - chức năng, tuần hoàn mạch vành gồm hai động mạch
là động mạch vành phải và động mạch vành trái, xuất phát từ quai động mạch
chủ ngay sau van tổ chim. Động mạch vành trái chủ yếu cung cấp máu cho
mặt trước và mặt bên của tâm thất trái. Động mạch vành phải cung cấp máu
cho toàn bộ tâm thất phải và mặt sau tâm thất trái. Ở tuần hoàn mạch vành có
rất ít hệ thống nối thông các động mạch với nhau, nên nếu bị tắc một động
mạch, đặc biệt là động mạch lớn thì rất nguy hiểm vì thiếu cung cấp máu cho
phần mô tương ứng, gây nhồi máu cơ tim có thể dẫn đến tử vong.
- Tuần hoàn mạch vành diễn ra trong một khối cơ rỗng, luôn co bóp nhịp
nhàng, nên động học máu của tuần hoàn mạch vành cũng thay đổi một cách
nhịp nhàng. Vì tâm thất trái co bóp mạnh hơn tâm thất phải, nên tuần hoàn
mạch vành ở tâm thất trái thay đổi theo nhịp hoạt động của tim nhiều hơn tâm
thất phải. Máu tưới tâm thất phải chỉ có ở thì tâm trương, trong thì tâm thu
hầu như không có máu tưới. Còn tâm thất phải thì máu tưới đều, tuy vậy trong
thì tâm thu lượng máu tới tâm thất phải cũng ít hơn. - Áp suất và tốc độ máu
trong tuần hoàn mạch vành thay đổi theo các giai đoạn hoạt động của tim:


7

trong giai đoạn đầu của thì tâm thu (lúc tim bắt đầu tống máu vào động mạch
chủ) áp suất máu trong hệ thống mạch vành tăng lên đột ngột, tốc độ dòng
máu tăng chậm sau đó. Trong giai đoạn tâm thu mạnh sau đó (ở thì tống máu)

áp suất vẫn cao, nhưng tốc độ dòng máu thì giảm do cơ tâm thất bóp chặt, đặc
biệt ở tâm thất trái tốc độ dòng máu giảm thấp hẳn. Trong thì tâm trương áp
suất giảm, nhưng tốc độ dòng máu tăng, do cơ tim giãn ra hoàn toàn, mở
thông lưới mạch vành.
- Lưu lượng mạch vành: ở người bình thường lưu lượng mạch vành lúc
nghỉ khoảng 225 ml/phút, tức là 80 ml/100gam/phút (quả tim nặng khoảng
250 - 300 gam). Trong lao động nặng, lưu lượng mạch vành có thể tăng lên 4
- 5 lần để đáp ứng với nhu cầu cung cấp oxy cho tim hoạt động.
- Mức tiêu thụ oxy của cơ tim: khi nghỉ ngơi, tim tiêu thụ khoảng 12%
tổng lượng oxy của cơ thể, tức là khoảng 30 ml/phút hay 10 ml/100gam/phút.
Hiệu số sử dụng oxy trong 100 ml máu (so sánh giữa lượng oxy ở động mạch
với lượng oxy ở tĩnh mạch) là khoảng 11 - 12 ml oxy/100ml máu, cao nhất
trong các mô của cơ thể. 1.1.1.2. Điều hòa lưu lượng mạch vành Lưu lượng
mạch vành được điều hòa bằng cơ chế thần kinh và thể dịch. Trong đó vai trò
điều hòa tại chỗ của oxy là yếu tố quan trọng và cơ bản nhất.
Vai trò của oxy.
Lưu lượng mạch vành phụ thuộc vào nhu cầu dinh dưỡng của cơ tim.
Trong đó nhu cầu oxy là yếu tố cơ bản điều hòa lưu lượng mạch vành. Khi
oxy trong máu giảm gây giãn mạch vành, tăng lưu lượng máu đến cơ tim. Khi
cơ thể ở trạng thái nghỉ ngơi thì cơ tim sử dụng khoảng 65 - 70% lượng oxy
trong máu động mạch vành. Khi tim tăng cường hoạt động, nhu cầu oxy tăng
lên tương ứng, nhưng máu không thể nhường oxy cho cơ tim được vì phần
còn lại rất ít. Để đáp ứng nhu cầu đó, mạch vành giãn ra, làm tăng lượng máu
đến nuôi cơ tim.


8

- Cơ chế giãn mạch vành:
+ Khi oxy giảm trong máu mạch vành thì cũng giảm trong các tế bào cơ

tim, gây giải phóng các chất làm giãn mạch. Chất gây giãn mạch mạnh nhất là
adenosin (là sản phẩm được phân giải từ ATP của tế bào). Ngoài ra còn có
một số chất khác như ion kali, hydro, carbonic, bradykinin, prostaglandin.
+ Khi thiếu oxy thì không những tế bào cơ tim bị ảnh hưởng, mà cả các
tế bào ở thành mạch cũng bị ảnh hưởng, do đó mạch máu dễ giãn vì thiếu
năng lượng cần thiết để giữ vững trương lực thành mạch.
- Các nguyên nhân làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim:
+ Cường độ làm việc của tim: Càng tăng cường độ làm việc tim càng
tiêu thụ nhiều oxy, oxy giảm trong máu sẽ gây giãn mạch, tăng lưu lượng
mạch vành.
+ Các nguyên nhân khác: các hormon tủy thượng thận (adrenalin,
noradrenalin), hormon tuyến giáp (T3, T4), ion calci, digital, tăng nhiệt độ ở
tim… làm tăng chuyển hóa ở sợi cơ tim, làm tăng sử dụng oxy, do đó làm
giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành.
Vai trò của hệ thần kinh tự chủ
Khi kích thích các dây thần kinh tự chủ đến tim thì gây thay đổi lưu
lượng mạch vành theo hai cơ chế là ảnh hưởng trực tiếp do tác động của các
hóa chất trung gian lên mạch vành và ảnh hưởng gián tiếp do làm thay đổi
hoạt động của tim.
- Ảnh hưởng gián tiếp: cơ chế này quan trọng hơn cơ chế ảnh hưởng trực
tiếp. Kích thích dây thần kinh giao cảm làm tăng hoạt động tim, dẫn tới tăng
mức tiêu thụ oxy của cơ tim, nên oxy trong máu giảm, gây giãn mạch tăng lưu
lượng mạch vành. Kích thích các sợi thần kinh phó giao cảm làm giảm hoạt
động tim, gây tác dụng ngược lại.


9

- Ảnh hưởng trực tiếp: Sự phân phối sợi thần kinh phó giao cảm đến hệ
thống mạch vành rất ít ỏi nên khi kích thích dây phó giao cảm gây ảnh hưởng

không đáng kể đến lưu lượng mạch vành. Sự phân phối các sợi thần kinh giao
cảm đến mạch vành rất phong phú. Tác dụng làm co hoặc giãn mạch vành khi
kích thích sợi giao cảm tùy thuộc vào các receptor có mặt trên các mạch vành.
Kích thích α-receptor thì gây co mạch, còn kích thích β-receptor thì gây giãn
mạch. Các mạch máu ở vùng ngoại tâm mạc có α-receptor, ở trong khối cơ
tim có β-receptor. Nên khi kích thích các sợi thần kinh giao cảm thì gây co
các mạch ở vùng ngoại tâm mạc và gây giãn các mạch trong khối cơ tim.
Vai trò của các chất chuyển hóa trung gian ở cơ tim
Các chất chuyển hóa trung gian như khí CO2, ion kali, lactat, pyruvat
cũng có tác dụng tại chỗ làm giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành.
1.1.1.2. Cấu tạo thành động mạch bình thường
Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm: từ ngoài vào trong là lớp
áo ngoài, lớp áo giữa và trong cùng là lớp áo trong.
Lớp áo ngoài là mô liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc
theo động mạch vành.
Lớp áo giữa là thành phần dày nhất của động mạch, áo giữa được cấu tạo
bởi những sợi cơ trơn xếp theo hướng vòng quanh lòng mạch, xen kẽ giữa các
tế bào cơ trơn là những lá chun và sợi chun, những sợi collagen và chất gian
bào proteoglycan. Tỷ lệ giữa hai thành phần cơ và chun khác nhau tùy loại
động mạch. Các động mạch lớn còn có một màng ngăn chun ngoài mỏng
ngăn cách lớp áo giữa và áo ngoài.
Lớp áo trong gồm 3 lớp:
- Màng ngăn chun trong là một màng ngăn cách áo trong và áo giữa.
- Lớp nội mạc là mỏng nhất, tạo thành bởi những tế bào nội mạc lót bên
trong lòng mạch, nhân tế bào lồi vào trong lòng mạch, bào tương mỏng. Lớp


10

nội mạc bao gồm một lớp tế bào nội mạc liên kết chặt chẽ với nhau. Chúng có

vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa thành động mạch và dòng
máu tuần hoàn trong lòng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào
nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch
cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch [8].
1.1.2. Đại cương về bệnh động mạch vành
Động mạch vành là những mạch máu mang máu đến nuôi cơ tim. Bệnh
động mạch vành được gây ra bởi sự dày lên của lớp lót trong (nội mạc) động
mạch vành. Sự dày lên này thường do xơ vữa động mạch. Mảng bám tạo
thành từ mỡ tích tụ bên trong thành động mạch làm chậm hoặc tắc nghẽn
dòng máu. Nếu cơ tim không nhận được đủ máu để hoạt động, bệnh nhân sẽ
bị đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim [18], [29]. Bệnh mạch vành bao gồm:
đau thắt ngực ổn định hay bệnh mạch vành ổn định và hội chứng mạch vành
cấp. Trong đó hội chứng mạch vành cấp có nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
(hoặc có Q); nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên (không Q) và đau
ngực không ổn định. Trong đó, người ta thường xếp nhồi máu cơ tim không Q
và đau ngực không ổn định vào cùng một bệnh cảnh gọi là bệnh mạch vành
không ổn định và có cách xử trí như nhau [19], [21].
Chẩn đoán bệnh ĐMV:
- Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định: khi bệnh nhân có đau ngực, lan
lên hàm, vai và lưng; xuất hiện khi gắng sức và xúc động; và giảm khi nghỉ
ngơi hay khi xịt hay ngậm dưới lưỡi nitroglycerine.
- Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp: bao gồm cơn đau thắt ngực
không ổn định, NMCT cấp ST không chênh lên và hoặc ST chênh lên. Đau
thắt ngực không ổn định khi bệnh nhân có đau ngực xảy ra khi nghỉ hay khi
gắng sức nhẹ, kéo dài hơn 10 phút hoặc đau ngực mới xuất hiện trong vòng 6
tuần, hoặc đau ngực tăng lên về tần số, thời gian và mức độ đau [116]. Nếu


11

đau ngực như trên kèm men tim (troponin I hoặc CK-MB) tăng ít nhất gấp đôi
giá trị bình thường thì chẩn đoán NMCT cấp. Nếu kèm thêm đoạn ST chênh
lên ít nhất 2 mm trong ít nhất hai chuyển đạo có liên quan thì chẩn đoán
NMCT cấp ST chênh lên. 1.1.2.1. Đau thắt ngực ổn định
* Đặc điểm cơn đau thắt ngực điển hình
- Vị trí: Cơn đau thường xuất hiện ở vùng giữa ngực, sau xương ức, hay
trước tim, đau có thể lan lên cổ, hàm, ra vai, tay, thượng vị, sau lưng. Hay gặp
nhất là lan ra vai trái, tay trái, rồi xuống mặt trong tay trái đến tận ngón tay 4, 5.
- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn thịnh soạn hoặc hút thuốc lá, Một số trường hợp cơn đau
xuất hiện về đêm hay khi kèm cơn nhịp nhanh.
- Tính chất: đau như thắt nghẹt lại, đè nặng trước ngực, đôi khi có cảm
giác nóng rát. Một số bệnh nhân có kèm theo cảm giác khó thở, mệt, đau đầu,
buồn nôn, nôn, vã mồ hôi...
- Thời gian: cơn đau thường kéo dài vài phút (nếu kéo dài hơn 20 phút
phải cảnh giác cơn đau thắt ngực không ổn định hay nhồi máu cơ tim cấp).
Nếu cơn đau kéo dài < 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim.
- Đỡ đau: khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn ĐMV nhóm nitrat. Đau
ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra, cơn đau thắt ngực điển hình
do bệnh ĐMV bao gồm 3 yếu tố:
+ Đau thắt chẹn vùng sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
+ Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm.
+ Đỡ đau khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn ĐMV nhóm nitrat. Khi có
2 yếu tố là đau thắt ngực không điển hình và khi chỉ có 1 hoặc 0 yếu tố nào là
đau ngực không phải kiểu động mạch vành [19].


12

* Phân mức độ đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS) .

Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS
Độ
I
II
III
IV

Đặc điểm
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.
Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực.
Đau thắt ngực xuất hiện khi gắng sức. Hạn chế nhẹ các hoạt
động thể lực thông thường.
Đau thắt ngực khi gắng sức nhẹ. Hạn chế đáng kể các hoạt động
thể lực thông thường.
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ. Các hoạt động thể lực bình
thường đều gây đau thắt ngực.

* Khám thực thể.
+ Để phát hiện các yếu tố nguy cơ hay các biến chứng có thể gặp, giúp
phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ,
bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn...
+ Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV có thể gặp là: tăng huyết áp
(THA), tổn thương đáy mắt, các mảng lắng đọng cholesterol dưới da, các
bằng chứng bệnh động mạch ngoại biên.
+ Trong cơn đau có thể nghe tiếng T3, T4, ran ẩm ở phổi...
* Thăm dò cận lâm sàng.
+ Các xét nghiệm cơ bản. Các xét nghiệm cơ bản đó bao gồm:
Hemoglobin (giúp loại trừ một số trường hợp đau thắt ngực cơ năng do thiếu
máu), Glucose máu lúc đói, Một số thành phần lipid máu (cholesterol toàn
phần, triglycerid, LDL-C, HDL-C). Ngoài ra cũng cần làm một số xét nghiệm

khác khi cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim như:
cường giáp, nghiện ma tuý, cường giao cảm...
+ Điện tâm đồ lúc nghỉ. Điện tâm đồ lúc nghỉ là một thăm dò sàng lọc
trong bệnh ĐMV. Khoảng hơn 60% bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ lúc
nghỉ bình thường. Một số bệnh nhân có thể có sóng Q (chứng tỏ có NMCT


13

cũ), đoạn ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. Ngoài ra điện tâm đồ còn giúp
phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, block nhánh, hội chứng
tiền kích thích... Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi của sóng
T, đoạn ST (đoạn ST chênh xuống, T âm). Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ trong
cơn đau bình thường cũng không loại trừ được chẩn đoán.
+ Điện tâm đồ khi gắng sức Điện tâm đồ khi gắng sức hay nghiệm pháp
gắng sức (NPGS) với xe đạp lực kế hay thảm chạy là một thăm dò rất quan
trọng trong chẩn đoán ĐTNÔĐ. NPGS được chỉ định trong các trường hợp
nghi ngờ ĐTNÔĐ dựa trên tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, có thể có block
nhánh phải hoặc đoạn ST chênh xuống < 1 mm lúc nghỉ. Không nên làm
NPGS cho các bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích (WPW), đã đặt máy tạo
nhịp, đoạn ST chênh xuống > 1 mm lúc nghỉ, và block nhánh trái hoàn toàn.
NPGS không thể thực hiện được ở các bệnh nhân có chứng đau cách hồi,
bệnh phổi nặng, bệnh khớp, những bệnh hoặc dị tật có ảnh hưởng đến khả
năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân.
Ngoài giá trị chẩn đoán bệnh, NPGS còn giúp đánh giá được các bệnh
nhân bị bệnh ĐMV có nguy cơ cao:
- Nghiệm pháp gắng sức dương tính sớm.
- Kết quả NPGS dương tính rõ (đoạn ST chênh xuống > 2 mm).
- Đoạn ST còn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
- ST chênh xuống kiểu dốc xuống.

- NPGS dương tính khi nhịp tim còn tương đối thấp (≤ 120 ck/phút).
- Huyết áp không tăng hoặc tụt.
- Xuất hiện nhịp nhanh thất. NPGS có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV
với độ nhậy khoảng 68% và độ đặc hiệu khoảng 77%. Đối với phụ nữ NPGS
có tỷ lệ dương tính giả cao hơn, ngược lại người lớn tuổi NPGS có tỷ lệ âm
tính giả cao hơn.


14

+ Ghi điện tâm đồ 24 giờ (Holter điện tim).
Holter điện tim có thể phát hiện những thời điểm thiếu máu cơ tim trong
ngày, rất có giá trị ở các bệnh nhân bị co thắt ĐMV (cơn Prinzmetal) hoặc
thiếu máu cơ tim thầm lặng (không có triệu chứng đau thắt ngực).
+ Chụp động mạch vành chọn lọc.
Chụp ĐMV chọn lọc là phương pháp thăm dò quan trọng giúp chẩn đoán
xác định bệnh. Chụp ĐMV chọn lọc giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ
tổn thương của hệ ĐMV và có thể can thiệp nhánh ĐMV bị tổn thương nếu có
chỉ định.
Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém, nên chỉ chụp ĐMV
chọn lọc cho các trường hợp sau:
- Bệnh nhân có đau thắt ngực rõ (CCS III, IV) không khống chế được
triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu.
- Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn
hoặc có rối loạn nhịp trầm trọng.
- Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo triệu chứng suy tim.
- Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn.
- Bệnh nhân đau thắt ngực có nghề nghiệp hoặc lối sống có nguy cơ cao
(phi công, diễn viên xiếc...).
+ Các thăm dò khác.

Chụp X-quang tim phổi: không có giá trị chẩn đoán bệnh nhưng giúp
đánh giá mức độ giãn các buồng tim, ứ máu phổi... hoặc giúp phân biệt các
nguyên nhân khác.
Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt ĐMV (multiple slice CT): có thể dựng
hình theo không gian 3 chiều và có giá trị chẩn đoán khá chính xác mức độ
hẹp và vôi hoá hệ ĐMV. Siêu âm tim: giúp phát hiện những rối loạn vận động


15

cùng (nếu có), đánh giá chức năng tim, các bệnh lý kèm theo (van tim, màng
ngoài tim...).
Siêu âm tim gắng sức: là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép
dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí nhánh ĐMV tương ứng bị tổn
thương. Siêu âm gắng sức có thể tiến hành với gắng sức thể lực (xe đạp lực kế
ở tư thế nằm) hoặc dùng thuốc (dobutamin). Tuy nhiên, kết quả phụ thuộc
nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm.
Xạ hình cơ tim gắng sức: dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thalium 201 hay
Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim. Vùng
giảm tưới máu cơ tim lúc nghỉ, và đặc biệt là khi gắng sức có giá trị chẩn
đoán và định khu nhánh ĐMV bị tổn thương.
1.1.2.1. Đau thắt ngực không ổn định (ĐNKÔĐ)
* Lâm sàng.
- Triệu chứng cơ năng.
+ Triệu chứng đau ngực cũng giống như trong đau ngực ổn định đã mô
tả, chỉ có sự khác nhau về tính chất, trong ĐNKÔĐ tính chất dữ dội hơn, kéo
dài hơn, có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với
Nitrates.
- Khám lâm sàng.
+ Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán ĐNKÔĐ, nhưng khám lâm

sàng là cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các
yếu tố nguy cơ, biến chứng...
+ Chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm màng ngoài tim, viêm phế
quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo ...
+ Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim...
* Cận lâm sàng
- Điện tim đồ


16

+ Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: chênh xuống, T
đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có
xuất hiện block nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT.
+ Có tới 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên điện tâm đồ.
+ Việc phân biệt ĐNKÔĐ với NMCT cấp không có sóng Q chủ yếu là
xem có sự thay đổi của men tim hay không.
- Enzym tim.
+ Các enzym thường được dùng để theo dõi là CK và CK-MB; Troponin
T và I.
+ Về nguyên tắc trong ĐNKÔĐ không có sự thay đổi các enzym tim loại
CK-MB. Men này sẽ tăng trong NMCT không có ST chênh lên. Trong một số
trường hợp ĐTNKÔĐ có thể thấy tăng enzym Troponin I hoặc T và điều này
báo hiệu tiên lượng xấu hơn.
- Siêu âm tim. Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn
vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT)
và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán
phân biệt.
- Các nghiệm pháp gắng sức.
+ Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn là ĐNKÔĐ thì thường không

có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.
+ Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp,
lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên điện tâm đồ và đã điều trị
ổn định tại bệnh viện trong vài ngày.
- Chụp động mạch vành. Chỉ định chụp động mạch vành trong ĐNKÔĐ
được các tác giả thống nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích
của chụp ĐMV là để can thiệp ĐMV nếu có thể. Các chỉ định khác là khi


17

bệnh nhân không đáp ứng hoặc tái phát đau ngực sau khi đã dùng thuốc điều
trị tối ưu, khi bệnh nhân có suy tim, rối loạn nhịp, giảm chức năng thất trái.....
* Phân tầng nguy cơ
- Phân tầng nguy cơ trong đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) là
rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị.
Các yếu tố để phân tầng nguy cơ
- Các yếu tố lâm sàng:
+ Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo
đường.
+ Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở.
+ Có hay không suy tim, tụt huyết áp.
- Điện Tâm Đồ:
+ Có thay đổi ST.
+ Có thay đổi sóng T.
- Một số enzym:
+ Tăng nồng độ Myoglobin, CK-MB, Troponin I và T.
Nhóm nguy cơ cao:
- Đau ngực > 20 phút.
- Có ít nhất 1 trong các yếu tố sau:

+ Có thay đổi trên điện tâm đồ.
+ Có tăng Troponin hoặc CK-MB.
+ Có dấu hiệu thiếu máu trên ECG kèm/không kèm đau ngực.
+ Có NMCT trong vòng 4 tuần.
+ Có suy tim.
+ Huyết áp tụt.
Nhóm nguy cơ vừa:
- Không có các dấu hiệu nguy cơ cao.


18

- Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
+ Đau ngực tiến triển.
+ Triệu chứng lâm sàng tăng.
+ Tăng trong giới hạn Troponin.
+ Có tiền sử can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối.
+ Đái tháo đường.
+ Phân số tống máu thấp.
Nhóm nguy cơ thấp:
- Đau ngực:
+ Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ.
+ Khi gắng sức
- Không có các dấu hiệu như của nhóm nguy cơ cao hoặc vừa. Thang
điểm nguy cơ TIMI để phân tầng nguy cơ: Thang điểm này dựa trên nghiên
cứu TIMI 11B và ESSENCE, trong đó bao gồm các yếu tố tuổi, đặc điểm lâm
sàng, thay đổi điện tâm đồ, enzym tim. Điểm TIMI cao liên quan đến tỷ lệ tử
vong và các biến cố tim mạch khác qua theo dõi. Thang điểm này bao gồm 7
yếu tố:
- Tuổi trên 65

- Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV
- Có tiền sử hẹp ĐMV từ 50% trở lên
- Có thay đổi ST trên điện tâm đồ
- Có ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện trong vòng 24 giờ
- Có tăng enzym tim (Troponin T, I)
- Đã dùng aspirin trên 7 ngày.
Tổng số là 7 điểm; 0-2: nguy cơ thấp; 3 - 4: nguy cơ vừa; > 4 là
nguy cơ cao
1.1.2.2. Nhồi máu cơ tim


19

* Triệu chứng cơ năng:
Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc
vùng trước tim, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo
nhẫn và ngón út. Cơn đau thường xuất hiện đột ngột, kéo dài hơn > 20 phút và
không đỡ khi dùng nitroglycerin. Đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng,
tay phải, hoặc vùng thượng vị. Tuy nhiên, có trường hợp bệnh nhân bị NMCT
mà không có hoặc ít cảm giác đau: hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già,
tiểu đường hoặc THA. Ngoài ra còn có các triệu chứng khác: vã mồ hôi, khó
thở, hồi hộp trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn...
*. Khám thực thể:
Giúp chẩn đoán phân biệt, phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh.
Những triệu chứng hay gặp:
Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi
Huyết áp có thể tăng hoặc tụt
Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: TTT do HoHL, TLT do thủng VLT Các
rối loạn nhịp: hay gặp khi NMCT vùng VLT Các dấu hiệu của suy tim, phù
phổi cấp, ran ẩm ở phổi ... Tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler)

* Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh Tuổi: càng cao tiên
lượng càng xấu.
Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg).
Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng (bảng 1.2). Nhịp tim nhanh >
100 chu kỳ /phút.
Vị trí của NMCT.
Bảng 1.2: Phân loại Killip ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh


20

Độ killip

Đặc điểm lâm sàng

Tỉ lệ gặp
(%)

Tỉ lệ tử
vong trong
30 ngày(%)

I
II

Không có triệu chứng của suy tim trái
Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ
nổi, có thể có tiếng T3 ngựa phi
Phù phổi
Sốc tim

85
13

5,1
13,6

1
1

32,2
57,8

III
IV

* Cận lâm sàng
* Điện tim đồ (ĐTĐ)
Chẩn đoán xác định:
- Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 0,04 s và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2
trong số các chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL. Sóng Q
xuất hiện sau 8-12 giờ. Một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến
đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dưới nội tâm mạc).
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2
trong số các miền chuyển đạo nói trên. hoặc
- Mới xuất hiện block nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng
nói trên.
Chẩn đoán định khu:
- NMCT trước vách: ST chênh lên ở V1-V4, D1, aVL
- NMCT trước rộng: ST chênh lên ở V1-V6, D1, aVL

- NMCT trước bên: ST chênh lên ở V1-V4
- NMCT sau dưới -trước rộng: ST chênh lên ở D2, D3, aVF, V1-V6
- NMCT sau dưới: ST chênh lên ở V5-V6 hoặc R>S ở V1, V2 và ở D2,
D3 và aVF
- NMCT thành sau: ST chênh lên ở V7, V8, V9 hoặc R>S ở V1, V2


21

- NMCT vùng mỏm: ST chênh lên ở V3, V4 - NMCT thất phải: ST
chênh lên V3R, V4R
* Xét nghiệm enzym tim.
Creatine kinase (CK): có 3 iso- emzym của nhóm này. CK-MB đại diện
cho cơ tim, CK-MM đại diện cho cơ vân, CK-BB của não.
- CK-MB chiếm khoảng <5% lượng CK toàn phần (bình thường CK
toàn phần trong huyết thanh từ 24 - 190 U/l và CK-MB < 24 U/l).
- Enzym này bắt đầu tăng 6-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24
giờ và trở về bình thường sau 48-72 giờ.
- CK-MB có thể tăng trong: Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ
tim, sau sốc điện, chấn thương sọ não, chấn thương cơ (kể cả tiêm truyền),
bệnh viêm cơ, tiêu cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh....
Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại enzym có giá trị chẩn
đoán cao, đặc hiệu cho cơ tim, có giá trị tiên lượng bệnh. Enzym bắt đầu tăng
6-12 giờ sau NMCT, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng kéo dài 5-14 ngày.
Lactate dehydrogenase (LDH ): bao gồm 5 isoenzymes và gặp ở mọi mô
trong cơ thể.
LDH tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh ở 24-48 giờ và kéo dài 10-14
ngày.
Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT.
Các Transaminase AST và ALT: ít đặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên ở điều

kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất định.
Trong NMCT thì AST tăng nhiều hơn AST .
* Siêu âm tim
Siêu âm tim trong NMCT cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể
NMCT không có đoạn ST chênh lên hoặc có block nhánh. Thường thấy hình
ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ


22

giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim.
Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của
NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng),
dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim....
* Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim:
thường không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT. Các thăm dò
này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá sự sống còn của cơ tim giúp ích cho
chỉ định can thiệp mạch vành [3], [68].
1.2. Tổng quan về homocysteine
1.2.1. Quá trình chuyển hóa homocystein
1.2.1.1. Các dạng homocystein trong huyết tương
Năm 1933 lần đầu tiên, Vincent du Vigneaud cô đặc Hcy từ nước tiểu.
Năm 1962 Hcy đã được nhận biết trong nước tiểu của các trẻ em chậm phát
triển tâm thần. Vài năm sau Hcy đươc thấy tăng rất cao trong nước tiểu và
trong máu ở những bệnh nhân bị thiếu hụt trầm trọng về mặt di truyền
cystathionin beta-synthase (CBS), động mạch của các bệnh nhân nay đều bị
xơ cứng sớm và huyết khối tắc mạch. Năm 1969 bác sỹ Kilmer McCully, một
nhà nghiên cứu bệnh học Harvard đã mô tả bệnh lý mạch máu ở bệnh nhân có
Hcy niệu và đã đưa ra giả thuyết rằng tăng Hcy có thể là một yếu tố nguy cơ
xơ vữa mạch máu. Cho đến những năm 1990 rất nhiều nghiên cứu tập trung

kiểm định giả thuyết này và đã đưa ra kết luận Hcy là một yếu tố nguy cơ
bệnh tim mạch [50], [66]. Homocystein là một axit amin có chứa nhóm sulfur
(SH) trong phân tử được tạo thành trong quá trình chuyển hóa methionin
(axit amin cần thiết của cơ thể) thành cystein trong chu trình methyl. Trong
huyết tương Hcy toàn phần tồn tại dưới dạng tự do và kết hợp [68], [86],
[91], [168].
- Homocystein tự do: chiếm 1%
HOOC – CH – CH2 – CH2 – SH


23

NH2
-

Homocystein kết hợp:
+

Homocystein – Homocystein (Hcy - Hcy): chiếm 5 – 10%
NH2
HOOC – CH – CH2 – CH2 – S
HOOC – CH – CH2 – CH2 – S
NH2

+ Homocystein – Cystein (Hcy - Cysteine): chiếm 5 –
10%
NH2
HOOC – CH – CH2 – CH2 – S
HOOC – CH – CH2– S
NH2

+

Homocysteine – Albumin (Hcy - Protein): chiếm
80% HOOC – CH – CH2 – CH2 – S Albumin
NH2

1.2.1.2. Sự tạo thành và chuyển hóa homocystein


24

- Sự tạo thành homocystein: Hcy được tạo thành trong gan từ methionin
(Met) bằng cách loại bỏ nhóm methyl của methionin. Quá trình này xảy ra
như sau [48], [140], [148], [171]:
+ Hoạt hóa nhóm methyl (CH3) của Met bằng phản ứng tạo S-adenosyl
methionin (SAM) từ ATP và methionin dưới tác dụng của methionin adenosyl
transferase (MAT).

+ SAM là chất cung cấp nhóm methyl sinh học quan

trọng cho nhiều quá trình methyl hóa: phospholipid protein catecholamin…
Sản phẩm của các quá trình methyl hóa đó là S-adenosylhomocystein (SAH).
+ SAH bị thủy phân tạo thành Hcy.
- Sự chuyển hóa homocystein: Chuyển hóa của Hcy qua hai con đường
chính: vận chuyển nhóm sulfur và methyl hóa. Bình thường, khoảng 50%
Hcy được chuyển hóa theo con đường chuyển đổi nhóm sulfur với serin tạo
cystathionin, sau đó cystathionin sẽ bị tách thành cystein và α-cetobutyrat,
50% còn lại đi vào chu trình methyl hóa để tái tạo Met [48], [140], [148],
[171]:
+ Sự tái tạo lại Met từ Hcy: trong phần lớn các mô, Hcy được gắn lại

nhóm methyl tạo thành Met nhờ men methionin synthetase (MS) có đồng yếu
tố là vitamin B12. Ở một vài mô đặc biệt là gan quá trình đươc thực hiện bởi
men betain homocystein methyltransferase

BHMT).Như vậy, quá trình

chuyển hóa methyl-homocystein hay vòng methyl hóa này phụ thuộc chủ yếu
vào men MS.
+ Sự biến đổi Hcy thành cystein và glutathion: Hcy kết hợp với serin
dưới tác dụng xúc tác của men cystathionin β-synthetase (CBS) tạo thành
cystathionin; sau đó cystathionin chuyển hóa thành cystein và α-cetobutyrat.
Cả hai phản ứng này đều phụ thuộc vào vitamin B6. Hcy được chuyển hóa ở
gan và thải trừ qua thận. Thận có khả năng lọc Hcy giống như các axit amin


25

khác tối thiểu 6 mmol ngày. 1% Hcy đươc lọc qua cầu thận ra nước tiểu
99% được tái hấp thu [150].
Con đường chuyển hóa chuyển đổi từ methionin thành Hcy là rất cần
thiết để tạo thành nhiều phân tử sinh học với các chức năng riêng biệt bao
gồm: glutathione, DNA, protein, phospholipid chất dẫn truyền thần kinh...[86]
- Điều hòa chuyển hóa homocystein: Chất điều hòa của cả hai con đường
chuyển hóa Hcy là SAM.
+ Khi nồng độ methionin thấp thì nồng độ SAM cũng thấp, Hcy sẽ
chuyển hóa trực tiếp theo con đường tái methyl hóa tạo methionin dưới tác
dụng của men MS có đồng yếu tố là vitamin B12. Cơ chất của phản ứng này
là methyltetrahydrofolat(methyl THF) được tạo thành dưới tác dụng xúc tác
methyltetrahydrofolat reductase (MTHFR). Men này có ảnh hưởng gián tiếp,
mạnh mẽ lên quá trình tái gắn methyl của Hcy.

+ Khi nồng độ methionin cao hay nhu cầu đòi hỏi tổng hợp nhiều
cystein thì nồng độ SAM cao, Hcy sẽ chuyển hóa theo con đường chuyển
sulfur tạo cystathionin và cystein bởi hai phản ứng phụ thuộc vitamin B6. Bất
kỳ sự mất cân bằng nào trong quá trình chuyển hóa Hcy đều dẫn đến tăng
nồng độ Hcy trong máu. Nếu xảy ra một sự sai sót, thiếu hụt hay mất cân đối
của một trong các men, bao gồm cả các vitamin của quá trình chuyển hóa đều
sẽ làm suy giảm chu trình methyl hóa và làm tăng nồng độ Hcy [76].