PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG điều TRỊ BỆNH lý tồn tại ỐNG PHÚC TINH mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI
ỐNG PHÚC TINH MẠC

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
I. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI PHÚC MẠC TINH................4
1 Giai đoạn trước thể kỷ XIX.....................................................................4
2 Giai đoạn nửa đầu thế kỷ XX:.................................................................5
3 Giai đoạn từ 1950 đến nay.......................................................................6
II. GIẢI PHẪU NỘI SOI VÀ PHÔI THAI HỌC ỐNG BẸN........................8
1 Nội soi giải phẫu ống bẹn:.......................................................................8
1.1. Giải phẫu ống bẹn nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng.........................8
1.2. Mạc ngang (transversalis fascia) và các dây chằng liên quan........10
1.3 Các thành phần và mốc giải phẫu quan trọng:.........................13
1.4 Cơ thẳng bụng, cơ ngang bụng và cơ chéo trong:...........................17
1.5 Cơ chéo bụng trong..........................................................................20
1.6. Cơ chéo bụng ngoài........................................................................20

2 Phôi thai học ống bẹn và sự đóng kín của lỗ bẹn trong:........................21
2.1 Sự biệt hóa của ống bẹn...................................................................21
2.2 Sự đi xuống của tinh hoàn và hình thành ống phúc tinh mạc..........22
2.3 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc trong ống bẹn của thai nhi và trẻ em....23
2.4 Sự hình thành vòng bẹn...................................................................24
III. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TẾ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC...26
1. Tuổi.......................................................................................................26
2 Giới tính.................................................................................................27
3 Tỷ lệ các thể lâm sàng do tồn tại ống phúc tinh mạc:............................27
4 Tiền sử gia đình......................................................................................28
IV. CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC...........29
1 Chẩn đoán lâm sàng...............................................................................29


1.1 Toàn thân..........................................................................................29
1.2 Thực thể - Khám vùng bẹn bìu:.......................................................30
2 Chẩn đoán hình ảnh:..............................................................................33
2.1 Siêu âm............................................................................................33
2.2 MRI – CT Scanner ống bẹn.............................................................36
2.3 XQ ống bẹn .....................................................................................37
2.4 Nội soi ổ bụng chẩn đoán:...............................................................38
3 Chẩn đoán xác định................................................................................41
4 Chẩn đoán phân biệt thể lâm sàng:........................................................42
V. PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ỐNG PHÚC
TINH MẠC..................................................................................................43
1 Nguyên lý phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc..........43
2 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật nội soi:......................................43
2.1 Chỉ định............................................................................................43
2.2 Chống chỉ định:................................................................................44
3 Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc....44

3.1 Phẫu thuật nội soi 3 trocart..............................................................46
3.2 Phẫu thuật nội soi 2 trocart:.............................................................50
3.3. Phẫu thuật nội soi hỗ trợ:................................................................52
3.4 Phẫu thuật nội soi 1 trocart:.............................................................56
4 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi.......................................57
KẾT LUẬN.....................................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soi........................................................8
Hình 2 Các thành phần giải phẫu và mạc ngang sau bóc bỏ phúc mạc .........10
Hình 3. Lỗ bẹn trong và các dây chằng nhìn qua nội soi................................12
Hình 4. Giải phẫu và liên quan của khoang trước phúc mạc – sau xương mu .....13
Hình 5. Các mốc giải phẫu quan trọng trong khoang trước phúc mạc – sau
xương mu.......................................................................................13
Hình 6 Các thần kinh trong tam giác đau........................................................16
Hình 7 Dây chằng Cooper, dải chậu mu, dây chằng bẹn phải ........................16
Hình 8 Corona mortis......................................................................................17
Hình 9 Cách tiếp cận đúng vào khoang Bogros..............................................17
Hình 10 Liên quan giữa cân cơ chéo bụng ngoài và dây chằng bẹn...............19
Hình 11 Cơ chéo bụng ngoài...........................................................................20
Hình 12 Sự biệt hóa của dây chằng bìu...........................................................21
Hình 13 Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu..............................................22
Hình 14 Sự hình thanh các vòng bẹn..............................................................24
Hình 15 Ranh giới ống bẹn ............................................................................25
Hình 16 Thoát vị bẹn 2 bên ............................................................................30
Hình 17 Tràn dịch màng tinh hoàn phải .........................................................30
Hình 18 Tràn dịch màng tinh hoàn thể thông thương ở trẻ 6 tuổi...................32
Hình 19 Hình ảnh nang nước thừng tinh khi soi đèn..........................................32

Hình 20 Ảnh A. Ống phúc tinh mạc không phát hiện được khi trẻ nằm ở tư
thế nghỉ. Ảnh B. Ống phúc tinh mạc được phát hiện là đường giảm
âm trong ống bẹn chứa dòng chảy dịch trong ống phúc tinh mạc khi
trẻ được kích thích...........................................................................34


Hình 21 Siêu âm Doppler trong thoát vị bẹn nghẹt. Ảnh A, có hình ảnh tưới
máu phía trên cổ bao thoát vị (mũi tên ) và mất tín hiệu tưới máu ở
quai ruột bên trong bao thoáy vị (Ảnh B).......................................34
Hình 22 Ảnh MRI: Tồn tại ống phúc tinh mạc (mũi tên đen) là ổ đồng âm, tỷ
trọng cao ở thì T2............................................................................36
Hình 23 Hình ảnh các thể bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc trên XQ ống bẹn ...37
Hình 24 Sử dụng ống soi 70° đánh giá: Ảnh A, lỗ bẹn trong kín do ống phúc tinh
mạc đã đóng kín. Ảnh B: Lỗ bẹn trong mở rộng do tồn tại ống phúc tinh
mạc. Hình ảnh ống dẫn tinh và bó mạc tinh đi qua lỗ bẹn trong ..........38
Hình 25 Các dấu hiệu còn ống phúc tinh mạc khi nội soi ổ bụng...................39
Hình 26 Các thể nang nước thừng tinh qua nội soi ổ bụng.............................40
Hình 27: Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc ở trẻ nữ......................................47
Hình 28 Thắt ống phúc tinh mạc mũi chữ Z...................................................47
Hình 29 Thiết đồ thắt nút chỉ làm thu hẹp lỗ bẹn trong .................................47
Hình 30 Thiết đồ cắt cắt bỏ hoàn toàn chu vi ống phúc mạc tại lỗ bẹn trong ....48
Hình 31 Thắt ống phúc tinh mạc Theo Eposito C...........................................48
Hình 32 Khâu cân cơ kết hợp với cung đùi làm hẹp lỗ bẹn trong...................48
Hình 33 Bóc nang nước thừng tinh trong nội soi, thắt ống phúc tinh mạc. Mở
cửa số nang hoặc chọc hút dịch nang, dịch màng tinh hoàn...........49
Hình 34 Thiết đồ nút thắt ngoài da..................................................................50
Hình 35 Các thì phẫu thuật theo Prasad .........................................................51
Hình 36 Ảnh dùi của Rafik Shalaby, Kim Endo, kim LPEC, dùi cong có lỗ
của Yeung CK và Lee KH...............................................................52
Hình 37 Các thì phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc bằng kim 18G của

Patkowski .......................................................................................53
Hình 38 Thiết đồ phẫu thuật của Harrison và cộng sự ...................................54
Hình 39 Thiết đồ phẫu thuật của Kastenberg và ảnh minh họa nội soi...........55


Hình 40 Sử dụng dụng cụ endoclose needle thắt ống phúc tinh mạc..............55
Hình 41 Phẫu thuật nội soi 1 cổng qua rốn có cắt ống phúc tinh mạc theo
Jason P. Van Batavia........................................................................56
Hình 42 Phẫu thuật nội soi 1 lỗ không có cắt ống phúc tinh mạc theo Jun,
Z., Juntao .......................................................................................57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em thường gặp và phong phú
về thể lâm sàng, diễn biến và biểu hiện bệnh còn phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ
em, nội dung trong ống phúc tinh mạc [1], [2], [3]. Dù chẩn đoán bệnh thuận
lợi khi kết hợp thăm khám lâm sàng và siêu âm nhưng phương pháp điều trị
còn nhiều bàn luận, tranh cãi. Trước thập niên 90 của thế kỷ XX thì đa phần
các tác giả ủng hộ phương pháp mổ mở với nguyên lý cơ bản và Ferguson nêu
ra: Thắt cao ống phúc tinh mạc, rồi xử lý các biểu hiện khác của bệnh [4].
Dựa trên các phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán và phẫu thuật can thiệp ở
người trưởng thành đạt được nhiều thành công, các phẫu thuật viên nhi khoa
đã tiến hành phẫu thuật điều trị tìm hạ tinh hoàn trong ổ bụng và tầm soát ống
phúc tinh mạc [5]. Sau khi ứng dụng thành công phẫu thuật nội soi thắt ống
phúc tinh mạc ở bệnh nhân nữ thì triển khai sang trẻ em nam [6]. Từ đó phẫu
thuật nội soi ổ bụng phát triển không ngừng, cải tiến các phương pháp, phát
minh các kỹ thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc, đặc biệt là thoát
vị bẹn ở trẻ em [7], [8], [9], [10], [11].

Phẫu thuật mổ mở trong nhiều thập kỷ, với đường rạch ngang theo nếp
lằn bẹn để thắt ống phúc tinh mạc đã thành kỹ năng tiêu chuẩn của các phẫu
thuật viên nhi khoa: Thời gian phẫu thuật tương đối ngắn cho cả gây mê và
phẫu thuật, thời gian tái hoạt động sau mổ cũng sớm, vết mổ ở nếp lằn bẹn
tương đối thẩm mỹ do được quần che kín [4]. Do đó đã nổ ra một thời kỹ
tranh cãi về lựa chọn phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mổ mở cho các bệnh
lý tồn tại ống phúc tinh mạc trên thế giới [12], [13]. Sau nhiều báo cáo về
nguy cơ thoát vị bẹn đối bên của bệnh nhân sau mổ thoát vị bẹn, nguy cơ hình
thành thoát vị bẹn gián tiếp ở người trưởng thành khi còn tồn tại ống phúc
tinh mạc, các lợi ích khi sử dụng nội soi thăm dò qua ống bẹn hoặc qua ổ


2

bụng để tầm soát tồn tại ống phúc tinh mạc, tính an toàn của phẫu thuật nội
soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc. Các báo cáo này đã ủng hộ và
tạo điều kiện thuận lợi cho ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị
bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc được phát triển trên toàn thế giới một cách
nhanh chóng để đáp ứng yêu cầu phẫu thuật nội soi trẻ em nói chung: An
toàn, hiệu quản, ít đau, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ hoặc
không có sẹo [14]. Riêng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc
tinh mạc nói chung còn có yêu cầu: Thời gian gây mê và thời gian phẫu thuật
ngắn, thắt cao ống phúc tinh mạc, đặc biệt là ít có nguy cơ tổn thương ống
dẫn tinh và mạch tinh hoàn, tỷ lệ tái phát thấp [12], [15], [16].
Thời gian ban đầu các kỹ thuật mổ chú trọng tới khâu đóng kín phúc mạc
tại lỗ bẹn trong do lo ngại làm tổn thương bó mạch nuôi tinh hoàn và ống dẫn
tinh. Tiếp đến, các nhà phẫu thuật mạnh dạn cắt, bóc tách ống phúc tinh mạc ở
lỗ bẹn trong và khâu kín phúc mạc bằng các mũi khẫu rời hoặc vắt vơi nút
thắt hoàn toàn trong ổ bụng. Với kinh nghiệm hiểu biết được giải phẫu của
ống bẹn, lỗ bẹn trong, các thành phần đi qua lỗ bẹn trong các nhà phẫu thuật nhi

khoa đã tiến hành khâu đống kín lỗ bẹn trong với nút thắt hoàn toàn ngoài phúc
mạc có hoặc không có sử dụng dụng cụ hỗ trợ. Qua đó hạn chế dần số vết mổ
đặt trocart trên thành bụng và tiến tới phẫu thuật 1 lỗ qua rốn để đóng kín ống
phúc tinh mạc tại lỗ bẹn trong [17]. Nhưng khi có các tổn thương khác được
chẩn đoán cần được xử lý thì đặt thêm các trocart thao tác là cần thiết.
Hiện nay trên thế giới đang có xu thế sử dụng phẫu thuật nội soi thắt ống
phúc tinh mạc ở trẻ em điều trị thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang
nước thừng tinh, tinh hoàn di động. Do phẫu thuật nội soi có các ưu điểm:
Tầm soát sự tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên, tầm soát các bệnh lý bẩm sinh
trong ổ bụng…đồng thời đảm bảo được nguyên tắc thắt cao ống phúc tinh
mạc. Tùy thuộc vào thói quen, quan điểm của các phẫu thuật viên về phẫu


3

thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc mà có thể sử dụng nút thắt trong phúc
mạc hoặc nút thắt ngoài phúc mạc. Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc bên
trong ổ bụng thường sử dụng 2 – 3 trocart để tiến ành đóng kín phúc mạc tại
lỗ bẹn trong có hoặc không có thì cắt bỏ ống phúc tinh mạc. Ngược lại phẫu
thuật thắt ống phúc tinh mạc với nút thắt bên ngoài ổ bụng thường đơn thuần
là sử dụng mũi khâu qua da, lấy hết ống phúc tinh mạc và tránh tổn thương
ống dẫn tinh, mạch tinh hoàn. Sau khi buộc chỉ, nút chỉ được vùi dưới da.
Phương pháp này có thể sử dụng thêm 1 trocart để đưa dụng cụ hỗ trợ cho
thao tác khâu lấy phúc mạc thuận lợi [12], [15], [16].
Tại Việt Nam, các báo cáo gần đây về ứng dụng phẫu thuật nội soi điều
trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc còn ít, nghiên cứu mới tập trung chủ
yếu cho bệnh lý thoát vị bẹn, chưa có nghiên cứu tổng thể về phẫu thuật nội
soi điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc. Cho nên chúng tôi thực
hiện tiểu luận tổng quan này nhằm các mục tiêu sau:
1.

Ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán các thể bệnh do tồn tại
ống phúc tinh mạc.

2.

Chỉ định phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị các bệnh lý tồn
tồn tại ống phúc tinh mạc.


4

I. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI PHÚC MẠC TINH
1 Giai đoạn trước thể kỷ XIX
Các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc được các nhà y khoa cổ đại
quan tâm nghiên cứu do nó có nhiều biến chứng trong quá trình theo dõi và
điều trị, nổi bật là bệnh lý thoát vị bẹn. Năm 176 sau công nguyên Galen mới
là người đầu tiên đề cập và mô tả nguyên nhân gây ra bệnh lý này là do “Cái
ống đi xuống của tinh hoàn là một cái túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) của túi
phúc mạc lớn ở phía dưới’’. Song việc điều trị các bệnh lý này ở trẻ em cũng
tương tự như người lớn, đặc biệt là bệnh thoát vị bẹn để lại nhiều tai biến: Tỷ
lệ tử vong cao, tỷ lệ phát lớn, đặc biệt đa phần phải cắt bỏ tinh hoàn hoặc gây
teo tinh hoàn [18], [19].
Đến thế kỷ thứ V sau công nguyên tại Ấn Độ đã được ghi chép đầy đủ
hơn về lâm sàng và biến đổi vùng bẹn khi bệnh nhân bị thoát vị bẹn [19]. Tại
châu Âu trước thế kỷ XVI do các nhà ngoại khoa như Franco, Stromay không
hiểu được các vai trò của các thành phần trong ống bẹn đi xuống bìu nên phẫu
thuật thoát vị bẹn thường là cắt bỏ thừng tinh - tinh hoàn, túi thoát vị làm tăng
tỷ lệ tử vong và tàn phế [19].
Đến thời kỳ Phục Hưng nhờ việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép

hiểu thêm về các bệnh lý vùng bẹn bìu do tồn tại ống phúc tinh mạc. Nhưng
phải đến những năm đầu của thế kỷ XIX, nhờ các tác giả Thomas Morton,
Astley Paston Cooper, Franz Kaspar Hesselbach và Antonio Scarpa mới mô
tả được một cách chính xác, hoàn thiện giải phẫu ống bẹn [19], [20], [21].
Nhờ đó mà năm 1877, tại Châu Âu và Bắc Mỹ V. Czerny đã mô tả phương
pháp phẫu thuật cột cao và cắt bao thoát vị tại lỗ bẹn nông và khâu hẹp lại lỗ
bẹn nông [19].
Trên cơ sở hiểu biết chi tiết về giải phẫu ống bẹn và có phương pháp sát
trùng của Lister đã tăng tính khả thi của việc tái táo cấu trúc ống bẹn trong


5

bệnh lý thoát vị bẹn và hạn chế tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng. Eduado Bassini
(1887) và Halsted (1889) đã báo cáo sự thành công của kỹ thuật cơ bản lúc
bấy giờ trong thủ thuật khâu túi thoát vị [20]. Cùng năm 1899, Ferguson dựa
trên đề xuất của Henry Orlando Marcy (1837-1924) mô tả kỹ thuật cột cao cổ
túi thoát vị kèm với khâu hẹp lỗ bẹn sâu tiện lợi cho thoát vị trực tiếp và thoát
vị ở trẻ con đã mô tả phương pháp thắt cao túi thoát vị, loại bỏ túi thoát vị và
tái tạo các phần liên quan của cấu trúc thừng tinh theo các lớp giải phẫu ống
bẹn có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc
ở bệnh nhân nhi khoa tới tận ngày nay [19], [22].
Tới năm 1890 Eduado Bassini người Italia, qua kinh nghiệm phẫu thuật
của mình đã công bố sách tham khảo với nhiều hình minh họa, giải quyết
được những thiếu sót về các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn
trước đó. Qua đó ông đề xuất một phương pháp phẫu thuật mang tên ông như
sau: Mở cân cơ chéo bụng ngoài, bóc tách và cắt cao cổ bao thoát vị ở lỗ bẹn
sâu sau đó bằng các mũi khâu rời 3 lớp, gân cơ kết hợp cùng với cung đùi sau
thừng tinh, khâu lại 2 mép cân cơ chéo lớn với nhau trùm lên thừng tinh áp
dụng cho trẻ thanh thiếu niên và người trưởng thành [19], [23], [24], [25].

2 Giai đoạn nửa đầu thế kỷ XX:
Phần lớn trẻ em được phẫu thuật điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc
tinh mạc theo đường mổ của người lớn: Đường phân giác của góc tạo bởi bờ
ngoài cơ thẳng bụng với cung đùi hoặc đường vòng cung đi từ gai chậu trước
trên đến củ mu, thường hạn chế trẻ vận động, nằm điều trị dài ngày. Chỉ đến
năm 1950, các tác giả Potts, Riker và Lewis ủng hộ, quảng bá phương pháp
của Ferguson với đường rạch da theo nếp lằn bẹn, thắt cao ống phúc tinh mạc
và mở rộng túi thoát vị hoặc mở cửa sổ màng tinh hoàn trong điều trị các
bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc. Đồng thời khuyến khích cho trẻ vận


6

động và ra viện sớm. Điều này đã giúp nguyên tắc của Ferguson được phổ
biến trên toàn thế giới cho đến tận ngày nay [4], [12], [19], [25], [26].
3 Giai đoạn từ 1950 đến nay
Nhờ sự bùng nổ về cách mạng công nghiệp và ứng dụng của các ngành
khoa học vật lý, điện tử đã tạo ra nhiều ứng dụng thuận lợi cho việc nghiên
cứu phôi thai học về ống phúc tinh mạc. Rinker và Allen năm 1951 và
Ozdileck năm 1957, MC Kay năm 1970 nhận định tồn tại ống phúc tinh mạc
là do sự đóng tắc ống không hoàn chỉnh và ống phúc tinh mạc liên tục với
phúc mạc thành bụng chứa dịch tích tụ trong đó là dịch phúc mạc ổ bụng gây
ra tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em [27], [28]. Các công bố nghiên cứu phôi
thai học công bố năm 1962 của các tác giả Wh Snyder, Philip Thorek cho thấy
ống phúc tinh mạc là phúc mạc nhô ra khỏi thành bụng ở lỗ bẹn trong chạy
vào bìu ở trẻ em hoặc môi lớn ở trẻ nữ. Ống phúc tinh mạc mở thông với
khoang bụng trong suốt thời kỳ phát triển của thai nhi đến khi sinh và ống
phúc tinh mạc đóng dần tăng theo tuổi của trẻ [26], [29], [30], [31], [32].
Theo MF Campbell (1970), Skoog S.J (1995) cho rằng nguyên nhân
thường xảy ta tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh ở trẻ em là do

kết quả đóng không hoàn toàn ống phúc tinh mạc, thường có sự thông thương
trực tiếp giữa dịch trong bao màng tinh hoàn với ổ phúc mạc, và có thể có
thoát vị kèm theo [26], [33], [34]. Năm 1976, Cortesi thực hiện phẫu thuật nội
soi để chẩn đoán tinh hoàn trong ổ bụng ở người trưởng thành [35]. Qua đó
đánh giá cấu trúc lỗ bẹn sâu, và các thành phần phía trong thành sau ống bẹn
cùng đường đi của ống dẫn tinh và bó mạch tinh. Đây là cơ sở giải phẫu thực
hành cho phẫu thuật nội soi các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc và là
luận chứng sáng tỏ để giải thích các thể lâm sàng do tồn tại ống phúc tinh mạc
gây ra. Sau đó Tefferey Wacksman (1990); Lobe TE (1992), Lee Steven
(2002) khẳng định tràn dịch màng tinh hoàn có biểu hiện thay đổi kích thước


7

bìu theo tư thế, thời điểm trong ngày thì hầu hết có thoát vị bẹn kèm theo. Thể
thoát vị bẹn bìu trẻ em thì bao phúc mạc chứa cả nội dung thoát vị và dịch
màng tinh hoàn, do vậy đường kính ống phúc tinh mạc càng lớn thì khả năng
tràn dịch màng tinh hoàn có thoát vị bẹn càng tăng lên [5], [36], [37].
Lobe TE qua nội soi chẩn đoán đã công bố đầy đủ các hình thái bệnh lý
tồn tại ống phúc tinh mạc [11]. Cung cấp cho các nhà lâm sàng và cận lâm
sàng những thông tin hữu ích cho chẩn đoán, điều trị và theo dõi về bệnh lý
thoát vị bẹn đối bên, thoát vị không có triệu chứng và tồn tại ống phúc tinh
mạc ở trẻ em không có biểu hiện lâm sàng [32], [36].
George T. Klauber khi nghiên cứu bệnh lý ẩn tinh hoàn, tinh hoàn di
động cũng cho rằng hầu hết các bệnh lý này đều tồn tại ống phúc tinh mạc.
Các phẫu thuật hạ tinh hoàn, cố định tinh hoàn di động, tinh hoàn co rút đều
phải thực hiện thì tìm và thắt ống phúc tinh mạc để tránh tái phát [29], [30],
[31]. Chính vì vậy, đa số các tác giả đều thống nhất rằng thoát vị bẹn, tràn
dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn di động ở trẻ em chủ
yếu là do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra [5], [11], [26], [33], [34], [36].

Dựa trên các thành tựu nghiên cứu về giải phẫu, phôi thai học ống bẹn và
thành công của các phương pháp mổ nội soi đường bụng được công bố trên thế
giới. Năm 1997 El- Gohary là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi thắt
ống phúc tinh mạc điều trị thoát vị bẹn trẻ em nữ [6]. Năm 1999 thì Montupet và
Eposito lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn ở trẻ nam đã
mở ra nhiều kỹ thuật khâu thắt ống phúc tinh mạc trong ổ bụng điều trị các bệnh
lý do tồn tại ống phúc tinh mạc [12], [15], [16], [17], [38], [39].
Năm 2003, kỹ thuật khâu ngoài phúc mạc được mô tả bởi Prasad và cộng
sự. Kể từ đó, một loạt các dụng cụ được cải tiến và thay đổi để kỹ thuật khâu
ngoài phúc mạc trở nên an toàn, thuận lợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật và
gây mê, tránh sang chấn mạch tinh, ống dẫn tinh [11], [12], [16], [38], [39].


8

II. GIẢI PHẪU NỘI SOI VÀ PHÔI THAI HỌC ỐNG BẸN
Giải phẫu ống bẹn mô tả trong y văn gồm 4 thành (trước, trên, dưới,
sau), 2 lỗ bẹn bẹn (sâu và nông) có các thành phần quan trọng đi qua: Ống
dẫn tinh, mạch tinh ở nam giới, nữ giới chỉ có dây chằng tròn [40], [41]. Hiểu
biết rõ về liên quan của các thành phần giải phẫu này rất quan trọng trong việc
ứng dụng vào khám lâm sàng và thực hành ngoại khoa. Chính việc nắm vững
về giải phẫu học của ống bẹn, các thành phần liên quan ở vùng bẹn sẽ giúp
các nhà ngoại khoa tránh được các tai biến, biến chứng trong phẫu thuật.
Trong phẫu thuật mổ mở thì có tầm quan sát từ bên ngoài đi sâu vào bên
trong. Trong phẫu thuật nội soi thì ngược lại. Cho nên giải phẫu nội soi ống
bẹn có những điểm khác biệt mà bất kỳ phẫu thuật viên mổ thoát vị bẹn cho
trẻ em, người trưởng thành cần hiểu được rõ [6], [11], [21], [39].
1 Nội soi giải phẫu ống bẹn:
1.1. Giải phẫu ống bẹn nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng

Hình 1. Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soi
Khi bệnh nhân nằm ngửa, đưa camera của máy nội soi ổ bụng qua rốn
hướng đầu máy soi xuống vùng trước dưới của thành bụng (vùng bẹn). Quan
sát sẽ thấy phúc mạc che phủ thành sau ống bẹn, lỗ cơ lược 2 bên. Vùng này
bị đội lên ở 5 chỗ đối xứng nhau qua đường giữa thành các nếp lồi vào ổ bụng
[15], [21], [42], [43].


9

- Một ở chính giữa là dây treo bàng quang: Đi chính giữa bụng hướng
xuống phía dưới và dính vào đỉnh của bàng quang. Đối xứng qua dây treo
bàng quang lần lượt là hai dây treo bàng quang (di tích động mạch rốn) và 2
động mạch thượng vị dưới (nhánh của động mạch chậu ngoài).Các phần kể
trên tạo nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc và nổi gồ vào trong ổ bụng
tạo nên các vùng gọi là hố bẹn. Ở mỗi bên của đường giữa, với tên gọi lần
lượt từ ngoài vào trong là:
- Hố bẹn ngoài nằm ngoài động mạch thượng vị. Hố bẹn giữa, nằm
ngoài động mạch rốn đã tắc và trong động mạch thượng vị. Hố bẹn trong,
nằm giữa dây treo bàng quang và động mạch rốn. Trừ hố bẹn trong có cơ
thẳng bụng che chắn, còn lại hố bẹn ngoài và giữa là các diện yếu và là điểm
xuất phát của thoát vị bẹn [21], [43].
Tại nơi ống dẫn tinh, bó mạch tinh (ở nữ chỉ có dây chằng tròn) chui ra
ngoài ổ bụng có phần lõm thấp xuống được gọi là lỗ bẹn trong. Khoảng 80 90 trẻ sơ sinh ống phúc tinh mạc đi vào ống bẹn chưa được đóng kín. Qua nội
soi sẽ thấy: Lỗ bẹn trong lõm xuống hình phễu, chu vi lỗ có hình tam giác với
3 cạnh là các gờ phúc mạc hoặc màng phúc mạc. Cạnh trên ngoài chứa phúc
mạc của thành trên ngoài của ống bẹn, thần kịnh thẹn và thần kinh chậu hạ vị
đi qua. Cạnh trong là nếp gấp của phúc mạc: Nếp gấp này nhô ra có thể lớn
hoặc bé và liên tiếp với bờ ngoài của động mạc thượng vị dưới. Động mạch
này từ động mạch chậu ngoài hướng từ dưới lên trên và từ ngoài hướng chếch

vào trong. Nếp gấp phúc mạc này liên tiếp và tạo thành một phần dây chằng
cheo ống dẫn tinh hoặc dây chằng tròn. Cạnh dưới là nếp gấp của phúc mạc
do dải chậu mu đội lên.
Khi lỗ bẹn trong không đóng kín ống nội soi có thể đi vào trong để đánh
giá, và có thể thấy tinh hoàn trong thể thoát vị bẹn bìu. Nế ống soi không đi
vào được, sử dụng nghiệm pháp bóp vào bìu hoặc ấn vào bẹn sẽ thấy có dịch


10

hoặc bóng khí CO2 chảy vào ổ bụng. Dưới áp lực của ổ bụng thì thành sau ống
bẹn được đẩy về phía trước nên mạc ngang và phúc mạc dính và đóng lại với
thành trước của ống bẹn. Đây cũng chính là cơ chế chống thoát vị của cơ thể.

Hình 2 Các thành phần giải phẫu và mạc ngang sau bóc bỏ phúc mạc [44].
Trong phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn đường hoàn toàn trong ổ bụng hoặc
đường trước phúc mạc, sau khi phẫu tích giải phóng phúc mạc khỏi thành
bụng sẽ là lớp mạc ngang. Khoảng không gian này là khoang trước phúc mạc
– sau xương mu bao gồm các khoang Retzius, khoang Bogros chứa các thành
phần quan trọng: Bó mạch tinh, ống dẫn tinh ở nam hoặc dây chằng tròn ở nữ
giới, bó mạch thượng vị dưới, bó mạch chậu…. Các mốc và thành phần giải
phẫu này có ý nghĩa rất lớn để nâng cao độ an toàn, hiệu quả cho phẫu thuật
nội soi ở trẻ em và người lớn vùng bẹn bìu [21], [44].
1.2. Mạc ngang (transversalis fascia) và các dây chằng liên quan
Mạc ngang: Được bộc lộ sau khi bóc bỏ phúc mạc và lớp mỡ trước phúc
mạc và gắn chặt vào đường trắng giữa qua cơ thẳng bụng. Có nhiều tác giả
cho rằng mạc ngang thành bụng trước dưới được chia làm 2 lớp. Lớp mặt
nông của mạc ngang phủ sát mặt trong của các cơ thành bụng trước, tuy nhiên
nó mỏng và không có giá trị lâm sàng trong điều trị thoát vị bẹn. Mặt sâu của

11

mạc ngang, nằm ngay bên dưới mặt nông, bao phủ phúc mạc và tương đối
dày, chắc ở 50 bệnh nhân (nghĩa là nó mỏng và lỏng lẻo ở 50 còn lại). Khoảng
không gian giữa lớp nông và lớp sâu tạo thành một khoang hẹp. Mặt trên và
dưới mạc ngang chạy dọc vùng bẹn và bao phủ các mạch máu dưới thành
bụng (cả 2 bên).
Trong chậu hông, mạc ngang liên tục với cân nội chậu phần bao quanh vị
trí thoát ra của các tạng trong chậu hông và mạc chậu, tất cả bao bọc bao
ngoài của các cơ bên dưới và chia ra làm các phần. Sau đó chúng nhập lại với
thành bụng trước tại vị trí ngang với bó mạch thượng vị dưới. Phần thấp của
mạc ngang tiếp tục chạy đến vùng sau dưới của dây chằng bẹn rồi sau
đó nhập vào với mạc chậu. Phía bên ngoài, mạc ngang nằm giữa nguyên
ủy của cơ thắt lưng chậu, cơ ngang bụng và mép sau của dây chằng bẹn. Phần
giữa của mạc ngang được cố định vào xương chậu, cơ lược và dây chằng
lược (dây chằng Cooper), ở phần này đi từ gai chậu trước trên phủ qua
các bó mạch chậu trong, ngoài. Phía trong các mạch này, mạc ngang bám vào
đường lược. Mạc ngang tiếp tục chạy xuống dưới vào trong để bám vào liềm
bẹn. Và 1/3 dưới, mặt sau của bao cơ thẳng bụng được bao phủ bởi mạc
ngang bắt đầu từ đường cung.
Phần sâu của mạc ngang trở thành một cấu trúc hình phễu trải dài
xuống dưới đề bao phủ lấy thừng tinh (ống dẫn tinh, mạch tinh, túi thoát
vị) tại lỗ bẹn trong và trở thành lớp bọc cho thừng tinh khi vào ống bẹn.
Do đó, cần phải mở cấu trúc này trong phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi để
bộc lộ cấu trúc thừng tinh và túi thoát vị [21], [45]. Mạc ngang còn được
tăng cường bởi các sợi của cân cơ ngang bụng ở phía dưới để tạo nên thành
sau ống bẹn [44]. Phần dầy lên của mạc ngang dọc theo bờ trong của lỗ bẹn
trong phía bên ngoài phần giữa của gân kết hợp tạo thành dây chằng gian hố
(Hesselbach). Lỗ mạc ngang (chính là lỗ bẹn trong) được tăng cường ở phần

12

dưới bên là các sợi rẽ ngang của cơ ngang bụng những sợi chạy hai bên về
phía gai chậu trước trên, hình thành nên cột trụ trước của cung đùi sâu. Cột
trụ sau được cấu thành từ các sợi của dải chậu mu và mạc ngang. Đi qua lỗ
bẹn trong ở nữ giới là dây chằng tròn con ở nam giới là các thành phần của
thừng tinh [44].

Hình 3. Lỗ bẹn trong và các dây chằng nhìn qua nội soi [44].
Giữa phúc mạc và mạc ngang là khoang ảo chứa các tổ chức liên kế và
mỡ lỏng lẻo nên dễ tách thành khoang thật trong phẫu thuật nội soi đi từ củ
mu tới gai chậu trước trên. Khoang chia làm 2 phần: Khoang trước phúc mạc
– sau xương mu ở bên trong và khoang trước phúc mạc – sau mạc ngang ở
bên ngoài. Giới hạn 2 khoang này chính là bó mạch thượng vị dưới. Khoang
trước phúc mạc - sau xương mu nằm ở đường giữa vùng bụng dưới với
phần nông của mạc ngang và xương mu ở phía trước, bàng quang ở
phía sau, nằm dưới rốn và trên các cơ vùng chậu, và các động mạch
thượng vị dưới ở ngay bên dưới khoang… Khoang trước phúc mạcsau xương mu chứa khoang Retzius. Khoang Retzius nguồn gốc tạo
nên bởi sự gấp nếp của phần sâu của mạc ngang và phúc mạc nằm giữa
bàng quang và lớp phúc mạc, bao gồm cả bàng quang và mô liên kết
lỏng lẻo. Phần bên ngoài của bó mạch thượng vị dưới là khoang trước
phúc mạc và sau mạc ngang chứa khoang Bogros. Khoang Bogros


13

nằm ngang bên cạnh khoang Retzius và bị giới hạn phía trước bởi phần
nông của mạc ngang, ở bên giữa – trong là bó mạch thượng vị dưới, 2

bên là khung chậu, và phía sau bởi cơ đáy chậu [21].
A

B

Hình 4. Giải phẫu và liên quan của khoang trước phúc mạc – sau xương mu [21].
1.3 Các thành phần và mốc giải phẫu quan trọng:
Các cấu trúc giải phẫu khác trong khoang trước phúc mạc được ghi
nhận bao gồm khớp mu, dây chằng Cooper, the corona mortic, bó mạch
thượng vị dưới, ống dẫn tinh hoặc dây chằng tròn, bó mạch tinh chia
thành tam giác nguy hiểm và tam giác đau. Trong phẫu thuật nội soi thoát
vị bẹn, điều quan trọng là cần nhận ra được các mốc giải phẫu quan trọng
trong khoang này.

Hình 5. Các mốc giải phẫu quan trọng trong khoang trước phúc mạc
– sau xương mu [21].


14

Khớp mu là mốc giải phẫu đầu tiên của khoang Retzius, là mốc tham
chiếu trung tâm để giải phóng, tạo khoang ngoài phúc mạc. Nó cùng giới hạn
bên trong để cố định và đặt lưới trong phẫu thuật nội soi.
Dây dây chằng lược (Cooper) dễ xác định bởi nó là một mô chắc, trắng
và sáng. Nó là phần mở rộng của dây chằng khuyết (Gimbernat), chạy dọc
theo đường lược và liên kết với mào lược. Dây chằng lược là cấu trúc thường
sử dụng để cố định tấm lưới (Mesh).
Một hoặc một số mạch nối giữa mạch thượng vị dưới hoặc các mạch
chậu ngoài với các động mạch và tĩnh mạch bịt, gọi là corona mortis, có thể
quan sát thấy ở vị trí cách 5 cm từ khớp mu, vắt ngang qua dây chằng lược để

ra ngoài thành bụng [21]. Corona mortis bao gồm động mạch và tĩnh mạch,
hầu hết đi một mình và rời khỏi vùng khung chậu qua ống bịt. Trong phẫu
thuật nếu cắt nhầm vào bó mạch này có thể gây chảy máu nhiều và cầm máu
khó khăn do chúng thường co nhỏ lại trong ống bịt. Vì vậy corona mortis
được gọi là ‘vương miện của thần chết’ để nhắc nhở phẫu thuật viên cần chú ý
khi phẫu tích và sửa chữa khu vực dây chằng Cooper. Tiếp tục phẫu tích dọc
theo dây chằng lược ra ngoài sẽ thấy tĩnh mạch chậu ngoài và động mạch
chậu ngoài. Các động tĩnh mạch thượng vị dưới có thể được nhìn thấy ở phía
trên bó mạch chậu ngoài. Hầu hết các mạch thượng vị dưới là các nhánh của
động mạch hoặc tĩnh mạch chậu ngoài đi ở mặt sau cơ thẳng bụng hướng về
phía rốn. Việc nhận biết các mạch thượng vị dưới là rất quan trọng trước khi
tiếp cận vào khoang Bogros. Phẫu tích giữa bó mạch thượng vị dưới và phần
sâu của mạc ngang là cách tiếp cận đúng duy nhất tới khoang Bogros. Nếu
không, rất dễ để gây tổn thương các mạch thượng vị dưới hoặc thủng phúc
mạc, gây khó khăn cho phẫu thuật nội soi đường ngoài phúc mạc, hoặc tệ hơn
phải chuyên mổ mở.


15

Dải chậu mu là một cấu trúc dây chắc dày của mạc ngang được nối với
gai chậu trước trên và củ mu và tương đương với dây chằng bẹn [21]. Nó là
ranh giới phía trước của bó mạch đùi và liên kết với phần trên củ mu và dây
chằng lược. Dải chậu mu là ranh giới bên ngoài của tam giác đau. Dải chậu
chậu mu có thể được nhìn thấy như là một đường màu trắng nằm bên dưới lỗ
bẹn trong, đi từ dưới chạy chếch lên trên và ra ngoài gai chậu trước trên. Tuy
nhiên, mức độ phát triển cả dải chậu mu có thể khác nhau, một số trường hợp
bệnh nhân khó nhận biết được dải chậu mu dưới nội soi, để xác định cần
chạm vào sẽ thấy căng.
Ống dẫn tinh (dây chằng tròn ở nữ) và bó mạch tinh (bó mạch buồng

trứng ở nữ) có thể bộc lộ hoàn toàn chỉ khi phần sâu của mạc ngangđược bóc
tách và túi thoát vị hoặc nếp phúc mạc được phẫu tích về phía đầu và chúng
tạo ra giới hạn của tam giác nguy hiểm [21]. Ống dẫn tinh: Đi từ dưới lên
trên, chếch từ trong ra ngoài tới lỗ bẹn trong để đi vào ống bẹn cùng với bó
mạch tinh.Bó mạch tinh: Bó mạch tinh chạy theo cơ thắt lưng chậu, chếch lên
trên và ra ngoài chui qua lỗ bẹn trong cùng ống dẫn tinh.Bó mạch thượng vị
dưới: Xuất phát từ động tĩnh mạch chậu ngoài đi từ dưới lên trên và chạy
chếch từ ngoài vào trong để đi vào cơ thẳng bụng. Dây thần kinh đùi - Bó
mạch chậu ngoài: Chạy chếch từ trên xuống dưới để chui qua lỗ đùi và đi phía
sau so với bó mạch tinh và ống dẫn tinh
Trong mổ nội soi thoát vị bẹn, tam giác nguy hiểm là vùng giới hạn bởi
ống dẫn tinh bên trong, mạch tinh ở bên ngoài và nếp phúc mạc ở phía dưới.
Chứa trong tam giác là bó mạch chậu ngoài đi hướng lên trên và ra ngoài về
phía lỗ đùi. Phẫu tích trong khu vực này cần hết sức cẩn thận, tránh tổn
thương bó mạch chậu ngoài, thần kinh, ống dẫn tinh và bó mạch tinh ở nam.
Tam giác đau: Được giới hạn bởi bó mạch tinh bên trong và dải chậu mu
- liềm bẹn bên trên và bên dưới ngoài là nếp phúc mạc với góc tam giác


16

hướng về lỗ bẹn trong. Từ trong ra ngoài của tam giác chứa: Nhánh đùi của
thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi chạy dọc trên cơ lược và cơ đáy chậu
để chui dưới cung đùi; các nhánh thần kinh cảm giác da của thần kinh đùi bên
đi hướng ra ngoài phía cánh chậu, hầu hết các dây thần kinh này đi qua mặt
sau của dải chậu mu và phân bố cảm giác cho vùng đáy chậu và đùi tương
ứng. Thần kinh đùi được cơ lược bao bọc và chui phía dưới dây chằng bẹn
cùng với bó mach chậu ngoài đi xuống chi dưới do đó không dễ bị tổn
thương. Các thần kinh chi phối vùng da đùi chạy dưới mạc chậu và chạy
xuống vùng đùi trong khu vực gai chậu trước trên đến bên dưới dải chậu mu,

xuyên qua các lớp cơ và tới vùng da chậu – bẹn – đùi. Trong quá trình phẫu
tích vào khoang Bogros cần: Tránh đâm xuyên qua mạc chậu và để lộ dây
thần kinh, tránh đứt nhánh thần kinh, tránh đốt nhiều vào vùng này là một
trong những cách cách hiệu quả nhất để giảm đau sau mổ.Tránh biến chứng:
Đau mạn tính, dị cảm, rối loạn vận động chi dưới sau sau mổ [21].

Hình 6 Các thần kinh trong tam

Hình 7 Dây chằng Cooper, dải chậu mu,

giác đau [21]

dây chằng bẹn phải [21]


17

Hình 8 Corona mortis [21]

Hình 9 Cách tiếp cận đúng vào

khoang Bogros [21]
1.4 Cơ thẳng bụng, cơ ngang bụng và cơ chéo trong:
Phía trước mạc ngang là cơ thẳng bụng (rectus abdominis) và cơ ngang
bụng, cùng với một số dây chằng quan trọng có tác dụng tăng cường cho ống
bẹn và ống đùi.
Nhìn từ trong ra ngoài sẽ thấy cân của cơ thẳng bụng khi bám dọc theo
mào mu và củ mu để lộ ra một khoảng rộng của mạc bao phủ trên đường lược
rộng chừng 2 cm hình thành nên liềm bẹn thực sự (dây chằng Henle). Một
cách mô tả khác, liềm bẹn là sự dầy lên của cân cơ ngang bụng khi nó bám

vào ngành trên xương mu, một phần của gân kết hợp. Có vẻ như là các sợi
của cân này hòa lẫn với sợi của dây chằng Henle, vì vậy mà nguyên ủy của
chúng trùng khớp với nhau [45].
Phần kết hợp giữa các thớ dưới cùng của cân cơ ngang bụng và cơ chéo
bụng trong tạo nên cân cơ kết hợp. Cân này đi từ phần ngoài của dây chằng
bẹn vào trong tạo nên trần (thành trên) của ống bẹn bởi vì nó bám qua ống
bẹn như cái vòm của cơ ngang bụng bám vào mào mu và đường lược. Ở khu
vực giữa dưới này, thành sau của ống bẹn chỉ còn là lớp mạc ngang mỏng
manh giữa các thớ cân do lúc này các thớ của cân cơ ngang bụng tỏa rộng ra.
Chính sự sắp xếp này thúc đẩy thoát vị bẹn trực tiếp xảy ra. Một gân kết hợp
thực sự có thể không được hình thành vì cái vòm này từ cơ chéo bụng trong


18

có thể tận hết ở đường trắng giữa hoặc bao cơ thẳng mà không cong xuống
cùng với cơ ngang bụng đến mào mu [44].
Tam giác Hesselbach (Hesselbach’s triangle): Giới hạn phía trong là bờ
ngoài bao cơ thẳng bụng, phía dưới là liềm bẹn và phía ngoài là bó mạch
thượng vị dưới.
Dây chằng khuyết: Có nguồn gốc từ mạc đùi bởi vì nó hòa lẫn với bờ sau
của dây chằng bẹn, được tăng cường bởi một vài mạc khác từ cơ chéo ngoài.
Nó hòa với mạc lược trước khi tới đường lược. Bờ bên của nó khớp khít
quanh thành trong của bao đùi thành một đường dài khoảng 1cm bên dưới và
trước đường lược.
Dây chằng lược (dây chằng Cooper): Là một phần xơ dầy lên vài
milimet có liên quan đến màng của xương của ngành trên xương mu dọc theo
đường lược. Nó mở rộng sang hai bên từ đáy của dây chằng khuyết dọc theo
đường lược được sự tăng cường của mạc lược.
Cân của cơ ngang bụng và dải chậu mu bám dọc theo đường lược gần

nửa trong của dây chằng lược; qua dây chằng lược mạc ngang được tăng
cường thêm bằng một đường bám vào ngành trên xương mu. So với điểm
bám của các cơ thành bụng trước, ở phía ngoài, dây chằng lược càng tỏa về
phía dưới (phía chân) hơn.
Dải chậu mu: Có nguồn gốc do sự kết hợp của các mạc ở tầng ngoài
thuộc mặt sau của thành bụng trước với các mạc cùng tầng ở vùng thắt lưng
chậu (mạc chậu). Và nó có thể thêm các sợi đến từ cân cơ ngang bụng. Còn
được gọi là bao đùi trước và được coi là phần xơ dưới nhất của mạc ngang
dầy lên chạy từ dưới tới và song song với dây chằng bẹn. Nó là nơi phân biệt
ranh giới phần bụng và phần đùi của mạc ngang. Dải chậu mu nằm rất gần
dây chằng bẹn trên bình diện giữa của nó, nhưng nó là cấu riêng rẽ thực sự.
Còn dây chằng bẹn là một cấu trúc thuộc lớp nông và là một phần của tầng
chéo ngoài của vùng đùi. Trong khi đó dải chậu mu lại là một cấu trúc thuộc


19

lớp sâu, tầng ngang. So với dây chằng bẹn thì nó là cấu trúc được nhìn thấy
qua nội soi khi bóc tách phúc mạc.
Ở phía ngoài, dải chậu mu được gắn vào mào chậu và tới gai chậu trước
trên, nơi mà cơ chậu và các sợi dưới của cơ ngang bụng hòa lẫn vào nhau. Sau
đó nó vòng qua cơ thắt lưng lớn và động tĩnh mạch đùi, tạo nên một phần bao
đùi trước. Bằng cách này, mạc ngang được tăng cường bởi các sợi bám ngang
chạy từ ngoài đến gai chậu trước trên và vào trong phía sau cơ thẳng bụng.
Các sợi của nó đi vào trong để bám vào ngành trên xương mu và vào dây
chằng lược. Mặt khác các sợi ở phần dưới hơn lại cong xuống đển bám vào
phần ngoài hơn của dây chằng lược, tạo nên giới hạn trong của ống đùi.
Chúng đóng vai trò như vật tăng cường cho phần giữa dưới của viền lỗ bẹn
trong và là một yếu tố quan trọng trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn. Mặc
dù một lớp mạc bọc kép, gọi là mạc gian thành, phân chia giữa cơ ngang bụng

và cơ chéo bụng trong trên suốt đường đi của nó, gần ống bẹn và gân kết
hợp, nhưng hai cơ này vẫn luôn luôn bám chặt vào nhau.

Hình 10 Liên quan giữa cân cơ chéo bụng ngoài và dây chằng bẹn [44]