TỔNG QUAN NHỮNG NGHIÊN cứu về bờ DIỆN cắt CHU VI TRỰC TRÀNG ỨNG DỤNG TRONG điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô TRỰC TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI
=======

NGUYỄN MINH TRỌNG

TỔNG QUAN NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ
BỜ DIỆN CẮT CHU VI TRỰC TRÀNG
ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI – 2018
1


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI
=======
NGUYỄN MINH TRỌNG

TỔNG QUAN NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ
BỜ DIỆN CẮT CHU VI TRỰC TRÀNG
ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Xuân Hùng
PGS.TS. Phạm Hoàng Hà
Cho đề tài: “Nghiên cứu chỉ số diện cắt chu vi vòng quanh
bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật
ung thư biểu mô trực tràng”
Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa
Mã số

: 62720125

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI – 2018
2


MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH

3


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại - trực tràng là loại ung thư thường gặp đứng thứ 2 ở phụ nữ
và thứ 3 ở nam giới [1]. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở Châu Âu là 125.000
trường hợp mỗi năm, tức là 35% tổng số bệnh ung thư đại - trực tràng, tương

ứng với 15 - 25 trường hợp/100.000 dân mỗi năm và được dự đoán sẽ tăng
thêm ở cả hai giới. Tỷ lệ tử vong là 4 - 10/100.000 dân mỗi năm. Độ tuổi
trung bình lúc chẩn đoán là 70 năm, nhưng dự đoán cho thấy con số này sẽ
tăng trong tương lai [2].
Điều trị ung thư biểu mô trực tràng tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như: vị
trí tổn thương, giai đoạn bệnh, tình trạng bệnh nhân... Trước đây, ung thư trực
tràng có nguy cơ tái phát tại chỗ cao [3]. Năm 1982, Heald và cộng sự [4] đã
báo cáo nguyên nhân tái phát tại chỗ do một phần nhỏ khối u vẫn còn sót lại
trong mạc treo trực tràng cách xa khối u ít nhất 2cm. Ông kết luận rằng cắt bỏ
toàn bộ mạc treo trực tràng, bao gồm phần xa của mạc treo trực tràng, cần
được thực hiện. Đã có báo cáo rằng sau phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng, tỷ lệ tái phát trong 5 năm là 3,7% và tỷ lệ sống 5 năm không bệnh là
80% [5]. Các dữ kiện nghiên cứu đã chỉ ra giảm đáng kể tỷ lệ tái phát tại chỗ
và tăng tỷ lệ sống sau 5 năm [6][7][8].
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME – Total mesorectal excision) là
cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng >4 cm tính từ mức dưới khối u (tuy
nhiên, vẫn chưa có sự đồng thuận về mức độ cắt bỏ mạc treo trực tràng sao
cho phù hợp) [8][9]. Đối với phẫu thuật ung thư trực tràng giữa và dưới, tiêu
chuẩn đã đặt ra là loại bỏ gần như toàn bộ mạc treo trực tràng.
Như vậy, để đánh giá sự toàn vẹn của mạc treo trực tràng người ta
thường sử dụng cộng hưởng từ để đánh giá giai đoạn và lựa chọn phương
pháp điều trị phù hợp. Về phẫu thuật, yêu cầu cắt bỏ toàn bộ mạc treo được

4


5

đặt ra ở mức độ toàn vẹn và được đánh giá chất lượng phẫu thuật bởi các nhà
giải phẫu bệnh theo một protocol chuẩn.

Việc nghiên cứu về bờ diện cắt chu vi của giải phẫu, chẩn đoán hình
ảnh và ứng dụng trong phẫu thuật giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, nâng tỷ lệ
sống chung và sống không bệnh trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành bài viết: “Tổng quan
nghiên cứu về bờ diện cắt chu trực tràng ứng dụng trong điều trị ung thư
biểu mô trực tràng” với 2 mục tiêu sau
1.
2.

Tổng quan các nghiên cứu về bờ diện cắt chu vi trực tràng
Ứng dụng nghiên cứu bờ diện cắt chu vi trực tràng trong phẫu thuật
điều trị ung thư biểu mô trực tràng

5


6

NỘI DUNG
1. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BỜ DIỆN CẮT CHU VI
TRỰC TRÀNG

1.1.

Khái niệm về bờ diện cắt chu vi trực tràng.

Quirke và cộng sự (1986) [6] [9] đã mô tả bờ diện cắt chu vi (CRM Circumferential resection margin) trong ung thư trực tràng. Nó được xác định
là bề mặt không phúc mạc của một mẫu bệnh phẩm được cắt ra khi phẫu tích
xuống đoạn trực tràng ngoài phúc mạc trong mổ. CRM được xác định là
khoảng cách ngắn nhất được đo từ phần bên của khối u đến bờ diện cắt chu vi

(CRM) [10]. Sự xâm lấn vào CRM được xác định khi khoảng cách đến bờ
diện cắt chu vi ≤1 mm [11].
Sự xâm lấn CRM chiếm tỷ lệ khoảng từ 7,3 - 25% [12][13][14] trong
các trường hợp ung thư biểu mô trực tràng. Một số nghiên cứu đã chứng minh
rằng sự xâm lấn ra CRM có thể dự đoán khả năng tái phát tại chỗ cao và tiên
lượng xấu ở bệnh nhân trực tràng [15][16]. Vì lý do này, CRM (+) đã được
coi là điểm nhấn quan trọng trong dấu hiệu thử nghiệm lâm sàng tốt đối với
ung thư trực tràng [17]. Ngược lại, một số nghiên cứu trước đây đã báo cáo
rằng sự xâm lấn vào CRM không chỉ ra được mối liên quan với khả năng tái
phát tại chỗ và tiên lượng xa [18][19]. Những kết quả này dựa trên bệnh nhân
được điều trị phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn muộn với có
điều trị hoặc không điều trị hoá xạ trị tân bổ trợ. Tuy nhiên, các nghiên cứu
tập trung vào yếu tố tiên lượng của sự xâm lấn CRM, đặc biệt là ở bệnh nhân
ung thư trực tràng giai đoạn III được điều trị phẫu thuật triệt căn sau liệu pháp
hóa xạ trị bổ trợ, hiếm khi được báo cáo. Cũng chính vì lý do này mà chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá chỉ số CRM ở bệnh nhân ung thư
trực tràng giai đoạn III nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

6


7

1.2.

Một số nghiên cứu về giải phẫu bờ diện cắt chu vi trực tràng.

1.2.1. Mạc treo trực tràng
Trực tràng được bao quanh bởi lớp mô mỡ chứa các mạch máu, các
đường dẫn bạch huyết và hạch bạch huyết. Lớp này được gọi là mạc treo trực

tràng (mesorectum). Mạc treo trực tràng được xác định bởi các bác sĩ phẫu
thuật như lớp mỡ bao quanh các phía sau và phía bên của đoạn trực tràng
ngoài phúc mạc (retroperitoneal rectum). Mạc tạng chậu hông là lớp bọc ở
thành sau – bên của lớp mỡ quanh trực tràng được gọi là mạc riêng trực tràng
[20]. Trên thực tế, mạc treo trực tràng gần như không còn ở ngang mức
khoảng 2 cm trên cơ nâng hậu môn, tại điểm đó, chỉ còn lại thành trực tràng
(Hình 1).

Hình 1 Mạc treo trực tràng được phát triển rõ ở thành sau – bên của trực
tràng. Mạc treo trực tràng giảm dần và kết thúc 2-3 cm so với mức của trên
cơ nâng hậu môn [21].
1.2.2. Thành phần liên quan mạc treo trực tràng
Bóng trực tràng được phủ phúc mạc một phần ở trên, đoạn dưới không
có phúc mạc phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặt
lên trên. Ở giới nam phúc mạc phủ mặt sau bàng quang, ở giới nữ phủ mặt sau
tử cung tạo nên túi cùng Douglase. Ở chỗ quặt này, hai lá phúc mạc trước và
sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers.

7


8

- Liên quan mặt trước:
+ Phần có phúc mạc: qua túi cùng Douglase liên quan mặt sau bàng
quang và túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ.
+ Phần dưới phúc mạc: liên quan mặt sau dưới bàng quang, ống dẫn
tinh, túi tinh, tuyến tiền liệt ở nam. Liên quan thành sau âm đạo ở nữ, thành
này dính với trực tràng thành một vách: cân trực tràng - âm đạo, dễ bị rách khi
phẫu thuật cắt cụt trực tràng, gây thủng âm đạo.

- Liên quan mặt sau: ở mặt này trực tràng liên quan với xương cùng và
xương cụt, các thành phần trước xương. Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước
xương cùng, khi bị rách thì chảy máu rất khó cầm.
- Liên quan mặt bên: ở hai bên có hai cánh trực tràng đó là hai động
mạch trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ. Cắt bỏ hai cánh này là một
thì quan trọng trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng.

Hình 2. Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan [21]
+) Hệ thống thần kinh:
Trước kia, rối loạn bàng quang và chức năng tình dục là di chứng
thường gặp của phẫu thuật ung thư trực tràng. Rối loạn chức năng bàng quang
bao gồm tiểu không hết và tiểu không tự chủ. Các vấn đề tình dục nam bao
gồm rối loạn chức năng cương dương, không xuất tinh, hoặc xuất tinh ngược.
8


9

Rối loạn chức năng tình dục nữ đã được ghi nhận là giảm dịch tiết âm đạo, co
thắt âm đạo, và giảm khả năng đạt cực khoái. Những rối loạn và mất chức
năng tình dục này thường do tổn thương thần kinh giao cảm hoặc phó giao
cảm vùng chậu hông [22].
Ba thần kinh có thể bị tổn thương do phẫu thuật gồm: thần kinh hạ vị
trên (superior hypogastric nerve), thần kinh hạ vị dưới (inferior hypogastric
nerve) và đám rối chậu hông (pelvic plexus). Để tránh tổn thương thần kinh,
phẫu thuật viên phải nắm rõ đường đi của các sợi thần kinh này trong quá
trình phâu tích.
Thần kinh hạ vị trên (superior hypogastric nerve) được tạo ra từ
ngành trước 2 bên của đốt sống L5 – S1 đi xuống và tạo thành một đám rối ở
gần gốc động mạch mạc treo tràng dưới (IMA – Inferior mesenteric artery).

Đám rối này tạo thành một mạng lưới dày đặc xung quanh động mạch mạc
treo tràng dưới. Vì vậy, trong quá trình phẫu tích hạch bạch huyết quanh gốc
động mạch mạc treo tràng dưới hoặc thắt động mạch, dây thần kinh hạ vị trên
có thể bị thương. Nếu bị tổn thương ở vùng này, xuất tinh ngược sẽ biểu hiện
sau mổ (retrograde ejaculation). Các dây thần kinh hạ vị trên đi xuống vùng
tiểu khung vắt ngang qua động mạch chậu gốc trái ở ngang mức đốt sống
cùng thứ 1 (S1) và đi sâu vào khoang tiểu khung dọc theo thành bên chậu
hông. Trong lúc phẫu tích tách mạc treo đại tràng xích ma ra khỏi các nhánh
mạch sinh dục và niệu quản, các đám rối thần kinh hạ vị trên và dưới phải
được bảo vệ. Phẫu thuật vùng chậu phải được giữ dọc theo mặt phẳng giữa
các sợi thần kinh hạ vị dưới và mạc riêng trực tràng trong khoang chậu hông.
Đôi khi, các nhánh chạy vào mạc riêng trực tràng đã được ghi nhận và dễ bị
cắt trong quá trình phẫu tích. Kirkham và cộng sự [23] báo cáo rằng các dây
thần kinh hạ vị dưới thường dính vào mạc tạng phủ mạc treo trực tràng hơn là
thành bên chậu hông và nằm phía trước khoảng không phía sau trực tràng

9


10

(retrorectal space). Những thay đổi này có thể gặp phải khi trong quá trình
chúng ta phẫu tích khoảng phía sau trực tràng. Dây thần kinh hạ vị dưới tiếp
tục chạy song song với niệu quản và động mạch chậu trong theo hướng xuống
dưới và sang bên, đi đến đám rối thần kinh tự động chậu hông tại thành bên
chậu hông. Các dây thần kinh hạ vị dưới hình thành đám rối thần kinh chậu
hông ở thành bên chậu hông bằng cách kết hợp với các dây thần kinh cùng
phó giao cảm bắt nguồn từ các lỗ cùng thứ 2, 3 và 4 (S2,3,4). Nhiều bó mạch
– thần kinh nhỏ được tạo ra từ đám rối thần kinh chậu hông chạy đến bộ phận
sinh dục ngang qua túi tinh ở các hướng 10 giờ và 2 giờ [24].

1.2.3. Phẫu tích mạc treo trực tràng
Việc phẫu tích mạc treo trực tràng rất quang trọng để đảm bảo cắt mạc
treo trực tràng toàn vẹn và bảo vệ được các sợi thần kinh chi phối vùng chậu
hông. Ứng dụng nghiên cứu phẫu tích xác trong mổ giúp cho phẫu thuật viên
phẫu tích tốt hơn trong mổ đã được Kim Nam Kyu [24] mô tả và ứng dụng
trong mổ ung thư trực tràng.
Đầu tiên, việc rất quan trọng để hiểu các lớp mạc quanh trực tràng và
các cơ quan lân cận giúp cho việc phẫu tích được rõ ràng. Nếu phẫu tích vùng
tiểu khung tiến hành dọc theo đúng lớp mạc, thì kết thúc quá trình mổ mà
không chảy máu [25].
Khi phẫu tích được tiến hành ở thành sau trực tràng, việc phẫu tích
chính xác phải được thực hiện vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu
hông (mạc riêng trực tràng - the rectal proper fascia); lớp phẫu tích này
hầu như không chảy máu. Bisset và cộng sự [26] đã mô tả một vỏ bọc xơ bao
quanh lớp mỡ cạnh trực tràng (được gọi là mạc riêng trực tràng); nó tương
ứng với mạc tạng chậu hông được đề cập bởi Diop et al [27]. Lớp mạc riêng
này, trên thực tế, có độ dày biến đổi (Hình 3 B).
Bằng cách tránh tổn thương dây thần kinh hạ vị dưới ở ngang mức S4,
10


11

tổ chức liên kết giữa mạc trước xương cùng và mạc riêng trực tràng tiếp nối
xát vào nhau [28][29]. Mạc này được gọi là mạc cùng – trực tràng hoặc mạc
Waldeyer. Lớp mạc này được hình thành bởi mô liên kết dày nằm giữa các
thành sau trực tràng và đốt sống cùng thứ ba và thứ tư (Hình 3). Crapp và
Cuthbertson [30] mô tả chi tiết mạc này, điểm ý nghĩa lâm sàng của nó dựa
trên thực tế nếu không nhận biết và phẫu tích đúng, nó có thể dẫn đến thủng
trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Ngoài ra,

không thể giải phóng toàn bộ trực tràng mà không phẫu tích tách rời lớp mạc
cùng – trực tràng (rectosacral fascia). Độ dày của lớp mạc này thay đổi tuỳ
thuộc vào từng người. Nó có thể mỏng và do đó có thể tách ra dễ dàng. Trong
trường hợp dày hơn, kết quả phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương
hệ tĩnh mạch trước xương cùng, mà đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt không thể
cầm được. Với trường mổ hạn chế do khung chậu hẹp cùng với phẫu tích
bằng dao diện là các yếu tố nguy hiểm dễ làm tổn thương đám rối trước
xương cùng (Hình 3 A).
Ngoài những ý nghĩa lâm sàng, phẫu tích rõ nét của lớp mạc cùng –
trực tràng giúp cho việc phẫu tích vùng tiểu khung có thể tiến xuống dưới
xương cụt, và đám rối chậu hông có thể quan sát được ở bờ bên - sau của
thành tiểu khung.
MRI đã trở thành phương tiện phổ biến trong đánh giá giai đoạn trước
mổ của ung thư trực tràng vì nó có thể cung cấp cho chúng ta nhiều thông tin,
chẳng hạn như mức độ xâm lấn sâu, tình trạng hạch vùng, khoảng cách từ
khối u đến lớp mạc của mạc treo trực tràng và đánh giá mức độ xâm lấn vào
hệ thống cơ thắt hậu môn.

Lớp phẫu tích của TME xuất hiện như là một lớp rõ ràng, cùng tín hiệu

11


12

tổ chức ở mặt phẳng cắt ngang trên hình ảnh ở xung T2-weighted fast spin
echo; đây là mạc riêng trực tràng. Thông thường, một đường phẫu tích tưởng
tượng có thể dọc theo mạc riêng trực tràng có thể được vẽ trên MRI (Hình 3).

A

B

Hình 3. Phẫu tích xác của cắt đôi tiểu khung. (A) Mạc trước xương cùng che
phủ toàn bộ tĩnh mạch trước xương cùng. (B) Mạc được nhấc lên bởi các kẹp
(forceps) là mạc riêng trực tràng bao bọc toàn bộ mạc treo trực tràng và trực
tràng [21].

Hình 4. Phẫu tích xác bổ đôi tiểu khung; khoang sau trực tràng. Lớp mạc
cùng – trực tràng được ghi nhận trong khoang sau trực tràng ở ngang mức
đốt sống cùng 4 khi tiến hành phẫu tích dọc theo lớp mạc riêng của trực
tràng [21]

12


13

A

B

Hình 5. (Hình 3 TL2 CD3) (A) Đường màu vàng trên mặt phẳng cắt ngang
tiểu khung của MRI là một đường tưởng tượng của phẫu tích rõ nét ở tiểu
khung dọc theo mạc riêng của trực tràng (mũi tên). (B) Một đường chấm
chấm trong sơ đồ cắt ngang là mặt phẳng của tổ chức liên kết giữa mạc riêng
trực tràng và mạc thành tiểu khung. Đường thẳng này là lớp phẫu tích tiến
hành phẫu thuật và có thể bảo vệ dây thần kinh tự động ở khung chậu mà
không làm tổn thương mạc treo trực tràng. Đám rối chậu hông là nằm sát với
lớp mạc bao phủ mạc treo trực tràng [21].

1.3. Một số nghiên cứu về CHT về bờ diện cắt chu vi trực tràng
Đánh giá mức độ xâm lấn mạc mạc treo trực tràng (MRF) [31]
Trong mô tả của các khối u T3, kết quả nên ghi nhận khoảng cách ngắn
nhất giữa bờ khối u và mạc mạc treo trực tràng (MRF). Do sự xâm lấn vào
mạc mạc treo trực tràng (MRF) làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ.
MRF được xem như là có liên quan (hay còn gọi MRF (+)) khi khoảng
cách giữa bờ khối u và mạc mạc treo trực tràng (MRF) nhỏ hơn 1mm.
Mặc dù khoảng cách từ bờ hạch nghi ngờ dương tính (u xâm lấn) nên
được đánh giá và đều được ghi nhận vào kết quả, điều này nhiều tác giả
không xem là yếu tố xác định trong việc xác định sự xâm lấn của mạc treo
trực tràng (MRF).

13


14

Hình 6: Khối u xâm nhập vào tổ chức mỡ của mạc treo trực tràng với sự xâm
lấn ở bờ lớp cắt thành sau bên (mũi tên). Khối u này được xếp loại là T3
MRF (+) [31].
Bệnh nhân này sẽ được điều trị 1 đợt hoá xạ trị dài ngày. Nếu kết quả
điều trị thành công, được chứng minh bằng giảm giai đoạn trên MRI, phẫu
thuật cắt toàn bộ mạc treo (TME) sẽ được thực hiện.
Xác định tình trạng di căn hạch của u trực tràng.
1.4.

Một số nghiên cứu về GPB về bờ diện cắt chu vi trực tràng

Các bước tiến hành đánh giá bờ diện cắt chu vi (CRM) của bệnh phẩm
-

trực tràng sau khi được phẫu thuật cắt bỏ gồm 7 bước như sau [32]:
Bước 1: Xác định vị trí giải phẫu của bệnh phẩm (Define Anatomical
Landmarks): điều này rất dễ dàng khi làm bệnh phẩm còn tươi xác định đâu là
mặt trước, mặt sau của mạc treo treo trực tràng sau khi cắt bỏ. Vùng ngoài
phúc mạc của trực tràng được xác định thấp ở phía trước và cao ở phía sau.
Xác định vùng có bờ diện cắt chu vi và vùng không có bờ diện cắt chu vi tuỳ
thuộc vào lá phúc mạc. Đánh giá loại phẫu thuật, có 2 loại chính phẫu thuật
cắt cụt trực tràng: loại phẫu thuật kinh điển không bao gồm hệ thống cơ thắc

-

và loại phẫu thuật mở rộng ra ngoài hệ thống cơ thắt.
Bước 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật viên dựa vào kết quả phẫu tích mạc treo
trực tràng
14


15

Hoàn thiện

Toàn bộ mạc
treo và bề mặt
toàn vẹn, mềm
mại

Gần hoàn
thiên

Gần toàn vẹn,
không liên tục

Không hoàn
thiện

ít vẹn toàn,
không liên tục

Chỗ khuyết
Không sâu
hơn 5mm
Sâu hơn 5mm,
không thấy
lớp cơ
Xuống đến lớp
cơ

Coning

Bờ tự do

Không

Mềm mại, liên
tục

Vừa phải

mất liên tục vừa

phải

Vừa phải

Rất mất liên tục

Không thấy trên bệnh phẩm tươi

Hiện diện trên
bệnh phẩm

-

Bước 3: Bôi mực tàu trước khi cố định: mực tàu được bôi vào vùng không có

-

phúc mạc che phủ.
Bước 4: Mở dọc bệnh phẩm ở mặt trước từ trên xuống dưới và từ dưới lên
trên đến ngang mức khối u ở trên và dưới thì dừng lại. Dùng gạc lau sạch
formon trong lòng trực tràng (không dùng giấy). Cố định bệnh phẩm 72 giờ
(một số đề nghị 96 giờ).
Bước 5: Các bệnh phẩm sau 72 giờ thành các lát dày khoảng 3-5mm. Nếu

-

được đánh dấu các lát cắt từ trên xuống dưới, từ trước ra sau. Để dễ dàng tìm
mối liên quan so với chụp cộng hưởng từ trước mổ.
Bước 6: Đánh giá

-

• Bờ ngoại vi: mềm mại, liên tục, mất liên tục vừa, mất liên tục nhiều
• Kích thước của khối u và khoảng cách gần nhất của khối u ra diện cắt chu vi
• Đếm hạch di căn (mũi tên) và khoảng cách của bất kỳ hạch di căn đến bơ
ngoại vi
• Ghi lại khoảng cách gần nhất của khối u với thành trước, sau hoặc bên.
• Kiểm tra khoảng mỡ từ khỏi khối u cho các hạch bạch huyết.
• Kiểm tra phần ruột còn lại từ khối u đến polyp và các tổn thương khác.
-

Bước 7: Xếp Block
. Khối u: 3 block (gần nhất ở bờ tự do); 2 block (trong lòng khối u)
. Hạch: đếm cẩn thận từng hạch trách để sót trong lớp mỡ quanh u
. Polyp nếu có

15


16

. Diện cắt trên, dưới.
2. ỨNG DỤNG NGHIÊN CỨU BỜ DIỆN CẮT CHU VI TRỰC TRÀNG
TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC
TRÀNG

2.1.

Ứng dụng nghiên cứu giải phẫu về bờ diện cắt chu vi trực tràng
trong phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng.

2.1.1. Đặc điểm mạc treo trực tràng và đám rối thần kinh chậu hông.
Năm 1982, Heald và cộng sự [33] đã báo cáo nguyên nhân tái phát tại
chỗ do một phần nhỏ khối u vẫn còn sót lại trong mạc treo trực tràng cách xa
khối u ít nhất 2cm. Ông kết luận rằng cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, bao
gồm phần xa của mạc treo trực tràng, cần được thực hiện. Đã có báo cáo rằng
sau phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, tỷ lệ tái phát trong 5 năm là
3,7% và tỷ lệ sống 5 năm không bệnh là 80% [34]. Các dữ kiện nghiên cứu đã
chỉ ra giảm đáng kể tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng tỷ lệ sống sau 5 năm [35][36]
[37]. Các biến chứng của rối loạn chức năng sinh dục và tiết niệu sau mổ phần
lớn có thể tránh được bằng cách xác định và bảo tồn các dây thần kinh tự
động ở tiểu khung [38][39]. Để nâng cao kết quả ung thư học và chất lượng
cuộc sống sau phẫu thuật ung thư trực tràng cần thiết phải hiểu rõ mối quan
hệ giữa đường đi thần kinh và mạc chậu hông [40].
Mạc treo trực tràng
Trực tràng được bao quanh bởi lớp mô mỡ chứa các mạch máu, các
đường dẫn bạch huyết và hạch bạch huyết. Lớp này được gọi là mạc treo trực
tràng (mesorectum). Mạc treo trực tràng được xác định bởi các bác sĩ phẫu
thuật như lớp mỡ bao quanh các phía sau và phía bên của đoạn trực tràng
ngoài phúc mạc (retroperitoneal rectum). Mạc tạng chậu hông là lớp bọc ở
thành sau – bên của lớp mỡ quanh trực tràng được gọi là mạc riêng trực tràng
[41]. Trên thực tế, mạc treo trực tràng gần như không còn ở ngang mức

16


17

khoảng 2 cm trên cơ nâng hậu môn, tại điểm đó, chỉ còn lại thành trực tràng
(Hình 1)

Hình 7. CD3. Mạc treo trực tràng được phát triển rõ ở thành sau – bên của
trực tràng. Mạc treo trực tràng giảm dần và kết thúc 2-3 cm so với mức của
trên cơ nâng hậu môn [21].
Như vậy, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME – Total mesorectal
excision) nên nhấn mạnh rằng mạc treo trực tràng nên được cắt bỏ hoàn toàn
vượt qua khối u; tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi về mức độ cắt bỏ mạc treo
trực tràng sao cho phù hợp. Dựa trên các nghiên cứu mô bệnh học, ung thư
trực tràng không lây lan đến phần dưới của mạc treo trực tràng 4 cm tính từ
mức dưới khối u [42][43]. Đối với phẫu thuật ung thư trực tràng giữa và dưới,
tiêu chuẩn đã đặt ra là loại bỏ gần như toàn bộ mạc treo trực tràng.
Một số thần kinh chi phối vùng chậu hông
Rối loạn bàng quang và chức năng tình dục là di chứng thường gặp của
phẫu thuật ung thư trực tràng trước đây. Nguyên nhân thường do tổn thương
đứt đoạn thần kinh giao cảm hoặc phó giao cảm vùng chậu hông [44]. Ba thần
kinh có thể bị tổn thương do phẫu thuật gồm: thần kinh hạ vị trên, thần kinh
hạ vị dưới và đám rối chậu hông.
Kỹ thuật mổ bảo tồn thần kinh rất quan trọng trong việc đảm bảo chức
năng sinh dục và tiết niệu. Để đạt được mục tiêu này, điều quan trọng là phải
hiểu rõ mối quan hệ giữa đường đi thần kinh và mạc chậu hông. Lớp phẫu
tích nên được thực hiện dọc theo vùng vô mạch nằm giữa mạc riêng trực tràng
17


18

và bờ trên mạc chậu hông. Hệ thần kinh thường chạy dọc theo mặt phẳng này
[45].
Thần kinh hạ vị trên (superior hypogastric nerve) được tạo ra từ
ngành trước 2 bên của đốt sống L5 – S1 đi xuống và tạo thành một đám rối ở

gần gốc động mạch mạc treo tràng dưới. Đám rối này tạo thành một mạng
lưới dày đặc xung quanh động mạch mạc treo tràng dưới. Vì vậy, trong quá
trình phẫu tích hạch bạch huyết quanh gốc động mạch mạc treo tràng dưới
hoặc thắt động mạch, dây thần kinh hạ vị trên có thể bị thương. Nếu bị tổn
thương ở vùng này, xuất tinh ngược sẽ biểu hiện sau mổ. Các dây thần kinh hạ
vị trên đi xuống vùng tiểu khung vắt ngang qua động mạch chậu gốc trái ở
ngang mức đốt sống cùng thứ 1 (S1) và đi sâu vào khoang tiểu khung dọc
theo thành bên chậu hông. Trong lúc phẫu tích tách mạc treo đại tràng xích
ma ra khỏi các nhánh mạch sinh dục và niệu quản, các đám rối thần kinh hạ vị
trên và dưới phải được bảo vệ. Phẫu thuật vùng chậu phải được giữ dọc theo
mặt phẳng giữa các sợi thần kinh hạ vị dưới và mạc riêng trực tràng trong
khoang chậu hông. Đôi khi, các nhánh chạy vào mạc riêng trực tràng đã được
ghi nhận và dễ bị cắt trong quá trình phẫu tích.
Kirkham và cộng sự [46] báo cáo rằng các dây thần kinh hạ vị dưới
thường dính vào mạc tạng phủ mạc treo trực tràng hơn là thành bên chậu hông
và nằm phía trước khoảng không phía sau trực tràng. Những thay đổi này có
thể gặp phải khi trong quá trình chúng ta phẫu tích khoảng phía sau trực tràng.
Dây thần kinh hạ vị dưới tiếp tục chạy song song với niệu quản và động
mạch chậu trong theo hướng xuống dưới và sang bên, đi đến đám rối thần
kinh tự động chậu hông tại thành bên chậu hông. Các dây thần kinh hạ vị dưới
hình thành đám rối thần kinh chậu hông ở thành bên chậu hông bằng cách
kết hợp với các dây thần kinh cùng phó giao cảm bắt nguồn từ các lỗ cùng thứ
2, 3 và 4 (S2,3,4). Nhiều bó mạch – thần kinh nhỏ được tạo ra từ đám rối thần

18


19

kinh chậu hông chạy đến bộ phận sinh dục ngang qua túi tinh ở các hướng 10

giờ và 2 giờ. Kim Nam Kyu và cộng sự [21] quan sát nó tạo ra như tấm lưới ở
thành bên chậu hông và nó đi xuống cơ quan sinh dục ở đầu bên của túi tinh.
Do đó, việc phẫu tích nên được thực hiện cẩn thận quanh vùng này. Walsh và
Donker [47] cũng báo cáo rằng một mốc rất hữu ích cho các điểm giữa đám
rối chậu hông là đỉnh của túi tinh ở nam giới. Ở ngang mức túi tinh, bó mạch
– thần kinh chạy dọc theo túi tinh sẽ được cân nhắc cẩn thận, và người ta phải
chú ý đến đám rối chậu hông xuất phát từ các đốt sống cùng trong quá trình
giải phóng trực tràng. Trong một khung xương chậu bị chia đôi (phẫu tích xác
tươi), dây thần kinh hình chữ T có thể dễ dàng quan sát được (Hình 3). Bằng
cách nhìn kỹ hơn với kính lúp, các dây thần kinh phó giao cảm có thể được
quan sát qua cơ hình quả lê, đi vào mạc chậu hông ở thành bên và các dây
thần kinh này bắt nguồn từ đốt sống cùng 2, 3 và 4 (Hình 4).
Liên quan đến chấn thương của đám rối chậu hông, các khu vực cần được
xử lý cẩn thận trong quá trình giải phóng trực tràng là thành bên của trực tràng
và khu vực nơi các đám rối chậu hông được dính vào. Sau khi phẫu tích thành
công vùng này, trực tràng được tách ra khỏi khoang chậu hông. Một cấu trúc
hình tứ giác giống như tấm lưới (đám rối thần kinh chậu hông) được dính vào
mạc riêng trực tràng quanh mạc treo. Các dây thần kinh phó giao cảm phát sinh
từ rễ của lỗ đốt sống cùng S3-4 và tạo thành một mảng hình của tổ chức thần
kinh ở thành bên biểu khung. Đám rối chậu hông đôi khi được thấy như là một
cấu trúc hình thoi bện với kích thước 4 cm x 2,5 cm, nằm gần như hoàn toàn
trong mặt phẳng đứng dọc của thành bên trực tràng [48][49].
Bó mạch – thần kinh, được mô tả bởi Walsh và Schlegel, chạy ở phía
trước của mạc sinh dục – trực tràng trong dây chằng rộng ở phụ nữ và trong
khoảng không phía sau của túi tinh và tuyến tiền liệt ở nam giới [50].
Hollabaugh và cộng sự [51] lưu ý rằng hầu hết các dây thần kinh vận động
của đám rối chậu hông (cái mà chúng gọi là mạc nội tạng chậu hông và các
19

20

nhánh niệu – dục) chạy dọc theo bề mặt tuyến tiền liệt của mạc Denonvilliers.
Kim Nam Kyu [21] muốn nhấn mạnh việc tránh tổn thương cho đám
rối chậu hông và các bó mạch – thần kinh đến cơ quan sinh dục trong quá
trình phẫu tích. Điều quan trọng là đường mở mạc sau trực tràng đầu tiên;
phẫu tích sau đó phải đi xuống dưới xương cụt và thành bên của trực tràng
chỗ tách ra đám rối chậu hông. Xung quanh vùng này, lực kéo trực tràng thích
hợp là rất quan trọng trong việc tránh tổn thương đám rối tĩnh mạch trước
xương cùng. Việc mổ xẻ tỉ mỉ nên được thực hiện ở mạc quanh trực tràng và
đám rối chậu hông phải được tách cẩn thận (Hình 4). Trong khi phẫu tích
vùng này, đôi khi gặp động mạch trực tràng giữa. Nó phải được xác định, cắt,
và kiểm soát bằng 1 clip. Tránh thắt cả khối ở vùng này để tránh chảy máu
cũng là giúp cho bảo tồn dây thần kinh đáng kể. Kéo căng trực tràng quá mức
có thể gây tổn thương mạch để chạy cùng dây thần kinh cùng thứ 3, có thể
ảnh hưởng đến chức năng tình dục nam (chẳng hạn như rối loạn chức năng
cương dương). Thông thường, cắt mạc sau trực tràng và mở rộng khoảng
không phía sau trực tràng sang 2 bên sẽ thấy các sợi thần kinh cương, với
nhánh từ S3 thường là lớn nhất [52][53]. Nó đi ra từ lỗ cùng trước, đi xuống
mạc thành chậu hông vị trí mà nó sẽ phủ toàn bộ bề mặt chậu hông của cơ sàn
chậu. Các dây thần kinh đến cơ nâng hậu môn cũng có thể quan sát được, phát
sinh từ S3 và S4 với các thần kinh cương. Khung chậu sâu và hẹp thường làm
cho các phẫu thuật viên kéo căng trực tràng quá mức ở thành sau và bên; tổn
thương đám rối chậu hông có thể xảy ra dễ dàng.
Việc phẫu tích rõ ràng quanh vùng này là cần thiết. Do đó, việc bảo tồn
thần kinh phó giao cảm cùng dường như không khả thi ở những bệnh nhân có
xương chậu hẹp và sâu.
Đôi khi, các chuyên gia tiết niệu giúp các phẫu thuật viên đại trực tràng
để hiểu thêm về giải phẫu phẫu thuật liên quan đến phẫu thuật bảo vệ các
nhánh thần kinh. Dựa trên báo cáo của Walsh [54] về phẫu thuật cắt tuyến tiền

20


21

liệt triệt căn bảo vệ thần kinh, túi tinh được xem như là một mốc quan trọng
trong mổ để xác định đám rối chậu hông, nó được bao bọc bởi lớp mạc dày và
bị đục bởi các nhánh động mạch và tĩnh mạch bàng quang dưới . Đường đi
của bó mạch – thần kinh nằm ở phần ngoài cạnh bên của túi tinh, đó là sự tiếp
nối của đám rối chậu hông ở thành bên chậu hông.
Ông chỉ ra một số vùng giải phẫu nơi tổn thương dây thần kinh ảnh
hưởng quan trọng đến chức năng tình dục có thể xảy ra trong phẫu thuật trực
tràng. Tổn thương dây thần kinh hạ vị trong khoang sau phúc mạc dọc theo
nếp gấp phúc mạc của mạc treo đại tràng xích - ma có thể dẫn đến rối loạn
chức năng xuất tinh. Kéo căng trực tràng quá mức mở trước của trực tràng để
giải phóng thành sau trực tràng có thể dẫn đến thoái hóa hoặc đứt gốc thần
kinh cùng 2, 3, và 4. Những tổn thương này có thể dẫn đến rối loạn tạm tời
hoặc vĩnh viễn chức năng cương dương, bàng quang.
Một tỷ lệ cao hơn của rối loạn chức năng tình dục và bàng quang đã
được báo cáo sau cắt cụt trực tràng (APR) cao hơn sau cắt trực tràng trước
thấp (LAR). Trong phẫu thuật APR, tổn thương dây thần kinh hang trong
phẫu tích đáy chậu có thể dẫn đến rối loạn chức năng cương dương. Phẫu tích
cắt cơ niệu – trực tràng và phẫu tích thô bạo hoặc để dao điện cao khi phẫu
tích bó mạch thần kinh ở phần phía trước của trực tràng cũng có thể góp phần
vào rối loạn chức năng tình dục.

21


22

Hình 8.. Phẫu tích xác trên bổ đôi xương chậu cho thấy dây thần kinh hạ vị
dưới đi vào tiểu khung và sát nhập các dây thần kinh phó giao cảm cùng xuất
phát từ các lỗ S2, 3, 4 gần cơ hình quả lê (piriformis muscle) hình thành đám
rối chậu hông ở thành bên chậu hông. Các bó thần kinh từ đám rối chậu
hông đi đến cơ quan sinh dục dọc theo túi tinh ở nam [21].

Hình 9. Trên trường mổ, phân nhánh của dây thần kinh hạ vị trên đã được
ghi nhận tại phân nhánh động mạch chủ - chậu. Dây thần kinh hạ vị dưới đi
xuống dọc theo thành bên chậu hông. Đám rối chậu hông hình thành sau khi
sáp nhập với dây thần kinh phó giao cảm cùng [21].
2.1.2. Đặc điểm phẫu tích các bờ mạc treo trực tràng.
2.1.2.1. Phẫu tích thành sau trực tràng.
Đầu tiên, việc rất quan trọng để hiểu các lớp mạc quanh trực tràng và
các cơ quan lân cận giúp cho việc phẫu tích được rõ ràng. Nếu phẫu tích vùng
tiểu khung tiến hành dọc theo đúng lớp mạc, thì kết thúc quá trình mổ mà
không chảy máu [55].
Khi phẫu tích được tiến hành ở thành sau trực tràng, việc phẫu tích
chính xác phải được thực hiện vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu
hông (mạc riêng trực tràng - the rectal proper fascia); lớp phẫu tích này
hầu như không chảy máu. Bisset và cộng sự [56] đã mô tả một vỏ bọc xơ bao
quanh lớp mỡ cạnh trực tràng (mà chúng có tên riêng); nó tương ứng với mạc
tạng chậu hông được đề cập bởi Diop et al [57]. Lớp mạc riêng này, trên thực

22


23

tế, có độ dày biến đổi (Hình 5 B CD3).

Bằng cách tránh tổn thương dây thần kinh hạ vị dưới ở ngang mức S4,
tổ chức liên kết giữa mạc trước xương cùng và mạc riêng trực tràng tiếp nối
xát vào nhau [58][59]. Mạc này được gọi là mạc cùng – trực tràng hoặc mạc
Waldeyer. Lớp mạc này được hình thành bởi mô liên kết dày nằm giữa các
thành sau trực tràng và đốt sống cùng thứ ba và thứ tư (Hình 6). Crapp và
Cuthbertson [60] mô tả chi tiết mạc này, điểm ý nghĩa lâm sàng của nó dựa
trên thực tế nếu không nhận biết và phẫu tích đúng, nó có thể dẫn đến thủng
trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Ngoài ra,
không thể giải phóng toàn bộ trực tràng mà không phẫu tích tách rời lớp mạc
cùng – trực tràng. Độ dày của lớp mạc này thay đổi tuỳ thuộc vào từng người.
Nó có thể mỏng và do đó có thể tách ra dễ dàng. Trong trường hợp dày hơn,
kết quả phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương hệ tĩnh mạch trước
xương cùng, mà đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt không thể cầm được. Với
trường mổ hạn chế do khung chậu hẹp cùng với phẫu tích bằng dao diện là
các yếu tố nguy hiểm dễ làm tổn thương đám rối trước xương cùng (Hình
3A).
Ngoài những ý nghĩa lâm sàng, phẫu tích rõ nét của lớp mạc cùng –
trực tràng giúp cho việc phẫu tích vùng tiểu khung có thể tiến xuống dưới
xương cụt, và đám rối chậu hông có thể quan sát được ở bờ bên - sau của
thành tiểu khung.
MRI đã trở thành phương tiện phổ biến trong đánh giá giai đoạn trước
mổ của ung thư trực tràng vì nó có thể cung cấp cho chúng ta nhiều thông tin,
chẳng hạn như mức độ xâm lấn sâu, tình trạng hạch vùng, khoảng cách từ
khối u đến lớp mạc của mạc treo trực tràng và đánh giá mức độ xâm lấn vào
hệ thống cơ thắt hậu môn.
Lớp phẫu tích của TME xuất hiện như là một lớp rõ ràng, cùng tín hiệu

23

24

tổ chức ở mặt phẳng cắt ngang trên hình ảnh ở xung T2-weighted fast spin echo;
đây là mạc riêng trực tràng. Thông thường, một đường phẫu tích tưởng tượng có
thể dọc theo mạc riêng trực tràng có thể được vẽ trên MRI (Hình 7).

A

B

Hình 10. CD3. Phẫu tích xác của cắt đôi tiểu khung. (A) Mạc trước xương
cùng che phủ toàn bộ tĩnh mạch trước xương cùng. (B) Mạc được nhấc lên
bởi các kẹp (forceps) là mạc riêng trực tràng bao bọc toàn bộ mạc treo trực
tràng và trực tràng [21].

Hình 11 Phẫu tích xác bổ đôi tiểu khung; khoang sau trực tràng. Lớp mạc
cùng – trực tràng được ghi nhận trong khoang sau trực tràng ở ngang mức
đốt sống cùng 4 khi tiến hành phẫu tích dọc theo lớp mạc riêng của
trực tràng [21]

A
24

B


25

Hình 12. (A) Đường màu vàng trên mặt phẳng cắt ngang tiểu khung của MRI
là một đường tưởng tượng của phẫu tích rõ nét ở tiểu khung dọc theo mạc

riêng của trực tràng (mũi tên). (B) Một đường chấm chấm trong sơ đồ cắt
ngang là mặt phẳng của tổ chức liên kết giữa mạc riêng trực tràng và mạc
thành tiểu khung. Đường thẳng này là lớp phẫu tích tiến hành phẫu thuật và
có thể bảo vệ dây thần kinh tự động ở khung chậu mà không làm tổn thương
mạc treo trực tràng. Đám rối chậu hông là nằm sát với lớp mạc bao phủ mạc
treo trực tràng [21].
2.1.2.2. Phẫu tích thành trước trực tràng.
Ở nam giới, ở ngang mức của túi tinh, phẫu tích vùng tiểu khung
thường được gặp mạc Denonvillier, một màng trắng ở phần trước của trực
tràng. Bằng cách cắt lớp màng này, trực tràng được tách ra khỏi túi tinh. Với
sự phẫu tích thành trước xa hơn, nguy cơ chảy máu và tổn thương dây thần
kinh có thể xảy ra. Denonvilliers đã viết rằng có một màng phía sau túi tinh
và ở phía trước trực tràng. Ông đã báo cáo rằng lớp màng này không có ở phụ
nữ [62]. Tính nhất quán về sự biến đổi từ một lớp mỏng mờ đến một màng
dày cứng. Nó rõ nét hơn ở những nam giới trẻ tuổi. Nó bao gồm lớp collagen,
các sợi cơ trơn và sợi xơ đàn hồi [63]. Mạc sinh dục – trực tràng thường được
gọi là “mạc Denonvilliers”. Về phôi học, Diop và cộng sự giả thuyết sự tồn tại
của hai lớp khác nhau xung bao quanh tổ chức mỡ cạnh trực tràng: một lớp
bao bọc ở thành sau - bên (tạo thành mạc tạng chậu hông) và một lớp ở thành
trước trước (một lớp màng sinh dục – trực tràng thực sự tạo thành “mạc
Denonvilliers”).
Mạc Denonvilliers nên được mở ra ở phần thấp của mặt trước nó và
phẫu tích xuống ở thành sau của nó để tránh tổn thương bó mạch – thần kinh
sinh dục – tiết niệu.
Ngoài ra, việc phẫu tích và kéo căng quá mức của túi tinh từ các hướng
10 giờ và 2 giờ có thể gây tổn thương bó mạch - thần kinh chi phối đến cơ
quan sinh dục. Mô tả kỹ thuật trên lâm sàng đã được giới thiệu bởi Heald [62
25