Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong điều trị suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.75 MB, 197 trang )
Bộ giáo dục và đào tạo
Bộ y tế
Tr-ờng Đại học Y Hà Nội
- -
PHùNG NAM LÂM
NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA THÔNG KHí NHÂN TạO
KHÔNG XÂM NHậP TRONG ĐIềU TRị SUY HÔ HấP CấP
TạI KHOA CấP CứU
LUN N TIN S Y HC
Hà Nội - 2011
Bộ giáo dục và đào tạo
Bộ y tế
Tr-ờng Đại học Y Hà Nội
- -
Phùng nam lâm
NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA THÔNG KHí NHÂN TạO
KHÔNG XÂM NHậP TRONG ĐIềU TRị SUY HÔ HấP CấP
TạI KHOA CấP CứU
CHUYấN NGNH : HI SC CP CU
M S : 62.72.31.01
LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. NGUYN TH D
Hà Nội - 2011
Lời cảm ơn
Với sự nỗ lực của bản thân cùng với sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân,
tôi đã hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin
được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
- GS.TS. Nguyễn Thị Dụ, Phó chủ tịch Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc
Việt Nam, nguyên trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà
Nội, nguyên Giám đốc Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã tận
tình hướng dẫn, động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện nghiên
cứu và hoàn thành luận án.
- Xin trân trọng cảm ơn GS. Vũ Văn Đính, Chủ tịch Hội Hồi sức Cấp cứu
và Chống độc Việt Nam, nguyên trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường
Đại học Y Hà Nội, nguyên trưởng khoa Hồi sức cấp cứu A9 đã động viên,
tạo mọi điều kiện thuận lợi và cho tôi những lời khuyên quý giá khi tôi
thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh, trưởng Bộ môn Hồi
sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện
Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và cho tôi những lời khuyên quý
giá trong suốt quá trình thực hiện luận án.
- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án cấp cơ
sở và phản biện đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án của tôi
được hoàn thiện.
Tôi xin được chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại
học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cấp cứu, Phòng Kế hoạch tổng
hợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và
hoàn thành luận án một cách thuận lợi.
- Toàn thể các bác sỹ và nhân viên Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại
học Y Hà Nội và Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi rất
nhiều và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu cũng như
hoàn thành luận án.
- Các bạn học viên bác sỹ nội trú của Bộ môn Hồi sức cấp cứu đã giúp đỡ
tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
- Bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá
trình thực hiện luận án.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân trong nghiên cứu của
tôi đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu để tôi có thể thực hiện được nghiên
cứu này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 7 năm 2011
Tác giả luận án
Phùng Nam Lâm
Lêi cam ®oan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những
số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa
có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử
lý số liệu trong nghiên cứu này.
Tác giả
Phùng Nam Lâm
CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ
ALI Acute Lung Injury – tổn thương phổi cấp
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome
(Hội chứng suy hô hấp cấp)
BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) Thở hai mức áp lực dương
BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
(COPD-Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
CMV Continuous Mandatory Ventilation
(Thông khí kiểm soát liên tục)
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
(Áp lực đường thở dương liên tục)
CSV Continuous Spontaneous Ventilation
(Thông khí tự nhiên liên tục)
EPAP Expiratory Positive Airway Pressure (áp lực dương thở ra)
IPAP Inspiratory Positive Airway Pressure (áp lực dương thở vào)
NKQ Nội khí quản
MKQ Mở khí quản
PA Alveolar Pressure (áp lực phế nang)
PaCO
2
Áp lực riêng phần của CO
2
máu động mạch
PEEP Positive End Expiratory Pressure (áp lực dương cuối thì thở ra)
PaO
2
Áp lực riêng phần của ô xy
máu động mạch
PS Pressure Support (Áp lực hỗ trợ)
PSV Pressure Support Ventilation (Thông khí hỗ trợ áp lực)
SaO
2
Bão hòa ô xy máu động mạch
SpO
2
Bão hòa ô xy máu mao mạch qua da
SHHC Suy hô hấp cấp
TKNT Thông khí nhân tạo
TKNTKXN Thông khí nhân tạo không xâm nhập
V
D
Thể tích khoảng chết
∆P
es
Thay đổi áp lực thực quản trong thì thở vào
∆P
di
Thay đổi áp lực xuyên cơ hoành trong thì thở vào
THÔNG TIN TÓM TẮT VỀ NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN TIẾN SỸ
Tên đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong
điều trị suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu”
Mã số: 62.72.31.01 Chuyên ngành: hồi sức cấp cứu
Nghiên cứu sinh: Phùng Nam Lâm
Người hướng dẫn: GS.TS. Nguyễn Thị Dụ
Cơ sở đào tạo: Trường Đại học Y Hà nội
Những kết luận mới của luận án:
1. Thông khí nhân tạo không xâm nhập có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân
suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu: cải thiện các thông số lâm sàng, khí máu
động mạch và làm giảm đáng kể tỷ lệ đặt nội khí quản. Thông khí nhân tạo
không xâm nhập có hiệu quả cao nhất ở nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính (tỷ lệ thành công 66,04%) và phù phổi cấp (tỷ lệ thành công 95,24%).
2. Nghiên cứu cho thấy có một số yếu tố có ý nghĩa dự báo khả năng thành
công hay thất bại của TKNTKXN khi áp dụng tại khoa cấp cứu cho bệnh
nhân SHHC, tuy nhiên không có yếu tố nào có ý nghĩa dự báo độc lập về
khả năng thành công hay thất bại của TKNTKXN và tử vong.
3. Có 81% bệnh nhân thích ứng tốt với thông khí nhân tạo không xâm nhập và
không gặp các biến chứng nguy hiểm liên quan đến thông khí nhân tạo
không xâm nhập khi áp dụng tại khoa cấp cứu.
Người hướng dẫn Nghiên cứu sinh
GS. TS. Nguyễn Thị Dụ Phùng Nam Lâm
Phụ lục 1. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
(không có tiêu chuẩn loại trừ)
Chia nhóm
(tỷ lệ nhóm TKNTKXN : nhóm chứng là 2:1)
Nhóm nghiên cứu (TKNTKXN)
Nhóm chứng (thở ô xy)
Thành công
(không NKQ)
Thất bại
(NKQ)
Thất bại
(có chỉ định NKQ)
Thành công
(Không NKQ)
NKQ
TKNTKXN
Thành công
(không NKQ)
Thất bại
(NKQ)
Phụ lục 2. Kỹ thuật TKNTKXN áp dụng trong nghiên cứu
1. Mặt nạ: chọn mặt mạ mặt phù hợp với mặt bệnh nhân (áp khít vào cằm, dưới môi dưới và
ôm khít sống mũi); lựa chọn mặt nạ mũi nếu bệnh nhân không chấp nhận mặt nạ mặt.
2. Phương thức: chọn phương thức BiPAP (CPAP kết hợp PSV)
3. Kỹ thuật cho thở :
- Thông báo và giải thích cho bệnh nhân trước khi tiến hành thông khí nhân tạo
- Đặt bệnh nhân nằm đầu cao ≥ 30 hoặc ngồi
- Áp mặt nạ vào mặt bệnh nhân và nối mặt nạ với máy thở: nhân viên đứng cạnh và
giữ bằng tay cho đến khi bệnh nhân hợp tác tốt và đã thở ổn định thì chuyển sang
cố định bằng dây của mặt nạ. Yêu cầu: không lọt khí và cũng không quá chặt làm
bệnh nhân đau và khó chịu.
- Mức áp lực tối đa ban đầu 8 - 10 cmH
2
O (mức áp lực hỗ trợ 5-8 cmH
2
O), tăng dần
2 cmH
2
O đến khi đạt Vt thở ra > 6 - 10ml/kg, tần số thở < 25/phút, hết co kéo cơ
hô hấp phụ và bệnh nhân cảm thấy thoải mái, đỡ hoặc hết khó thở hoặc đến mức áp
lực tối đa mà bệnh nhân có thể chịu được hoặc đến mức 22 cmH
2
O
- Mức CPAP ban đầu 3 - 5 cmH
2
O. Sau khi đã đạt mức áp lực hỗ trợ cần thiết mà
vẫn chưa đảm bảo được ô xy máu hoặc vẫn còn khó thở, sẽ tăng CPAP lên từng
mức 1 cmH
2
O đến khi cải thiện ô xy máu hoặc đạt tối đa 8 - 10 cmH
2
O.
- Lựa chọn FiO
2
ban đầu 25-30%, tăng dần lên từng mức 5% để đạt SpO
2
> 92-95%,
PaO
2
> 60 mmHg. Mức lựa chọn khuyến cáo để duy trì là 30-40%. Nếu máy thở
không có bộ đo FiO
2
: đặt ô xy 2-3 lít/phút, sau đó chỉnh dần lên từng mức1-2 lít đế
đạt SpO
2
> 92-95%, PaO
2
> 60 mmHg
- Lựa chọn cài đặt trigger phù hợp để bệnh nhân đồng thì tốt với máy thở
- Lựa chọn Rise Time là 0,1-0,2 giây tùy theo đáp ứng của bệnh nhân
- Kiểm tra hở khí và điều chỉnh mặt nạ cho vừa kín; Làm ẩm nếu cần; Cân nhắc
thuốc an thần nhẹ.
4. Ngừng TKNTKXN qua mặt nạ (cai TKNTKXN):
- Xem xét giảm dần CPAP và PS sau khi các thông số lâm sàng và khí máu động
mạch đã trở lại giới hạn bình thường hoặc gần bình thường và bệnh lý nguyên nhân
gây SHHC đã được kiểm soát cơ bản.
- Tạm ngừng TKNT qua mặt nạ sau khi đã giảm được PS < 10 cmH
2
O và CPAP ≤ 5
cmH
2
O: thử bỏ TKNT qua mặt nạ và chuyển sang thở O
2
thông thường (kính mũi
hoặc qua mặt nạ O
2
), theo dõi sát lâm sàng và làm khí máu động mạch sau 30 phút-
1 giờ; (có thể cho bệnh nhân TKNTKXN ngắt quãng với thở O
2
qua mặt nạ hoặc
kính mũi trong giai đoạn này đến khi có quyết định ngừng TKNTKXN).
- Quyết định ngừng TKNTKXN qua mặt nạ nếu sau khi chuyển thở O
2
thông
thường (kính mũi hoặc qua mặt nạ O
2
) trong vòng 2-4 giờ mà lâm sàng và khí máu
động mạch ở trong giới hạn cho phép (SpO
2
> 92%, PaO
2
> 60 mmHg; pH 7,35-
7,45; không có dấu hiệu mệt cơ hô hấp): chuyển sang thở ô xy qua mặt nạ hoặc
kính mũi.
Phụ lục 3
Bảng điểm APACHE II
(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
4
3
2
1
0
1
2
3
4
Thân nhiệt
41
39-40,9
38,5-
38,9
36-
38,4
34-
35,9
32-
33,9
30-
31,9
29,9
HA trung bình
(mmHg)
160
130-
159
110-
129
70- 109
50-69
49
TS tim
180
140-
179
110-
139
70- 109
55-69
40-54
39
TS thở
50
35- 49
25- 34
12-24
10-11
6-9
5
A-a PO
2
PaO
2
500
350-
499
200-
349
<200
>70
61-70
55-60
<55
pH động mạch
7,7
7,6-
7,69
7,5-
7,59
7,33-
7,59
7,25-
7,32
7,15-
7,24
<7,15
Na
+
(mmol/l)
180
160-
179
155-
159
150-
154
130-
149
120-
129
111-
119
110
K
+
(mmol/l)
7
6- 6,9
5,5- 5,9
3,5-5,4
3-3,4
2,5- 2,9
< 2,5
Creatinin
( mol/l)
310
176-
299
132-
167
52,8-
123
<52,8
Hematocrit
(%)
60
50-
59,9
46-
49,9
30-45,9
20-
29,9
<20
Bạch cầu (10
3
)
40
20-
39,9
15-
19,9
3- 14,9
1- 2,9
<1
Glasgow
13-15
10-12
7-9
4-6
3
Tuổi
<44: 0 45-54: 2 55-64: 3 65-74: 5 >75: 6
Bệnh lý cấp
hay mãn tính
Bệnh mãn tính nặng: Cộng thêm 2 điểm
Bệnh cấp cứu hay mổ cấp cứu: Cộng thêm 5 điểm
Tng im:
Các bệnh mãn tính nặng:
+ Xơ gan, Xuất huyết do TALTM cửa
+ Suy tim giai đoạn IV (Phân độ của NYHA)
+ Suy hô hấp nặng
+ Đang phải thận nhân tạo chu kỳ
+ Suy giảm miễn dịch do : dùng thuốc hoá chất ;tai xạ ;lymphoma; leokemia; AIDS
Ph lc 4
Bảng điểm viêm phổi cộng đồng
(Theo Guidelines from the infectious diseases society of America. 1998)
Yếu tố
Điểm
Bệnh nhân
Tuổi
Nam
Số tuổi
Nữ
Số tuổi - 10
Sống ở d-ỡng đ-ờng
+10
Bệnh phối hợp
Ung th-
+30
Bệnh gan
+20
Suy tim xung huyết
+10
Bệnh lý mạch não
+10
Bệnh thận
+10
Các dấu hiệu lâm
sàng
Rối loạn ý thức
+20
Thở > 30 l/ph
+20
HA max 90
+20
Nhiệt độ < 35
0
hoặc 40
0
+15
Nhịp tim 125 l/ph
+10
Dấu hiệu cận lâm
sàng
PH máu ĐM < 7,35
+30
BUN 10,7 mmol/l
+20
Na < 130 mmol/l
+20
Glucose 13,75 mmol/l
+10
Ht < 30%
+10
Pa0
2
< 60 mmHg
+10
Tràn dịch màng phổi
+10
Mức độ
Tổng điểm
Tỷ lệ tử vong
Điều trị
I
0,1 0,4%
Ngoại trú
II
70
0,6 0.9%
Ngoại trú
III
71 90
0,9 2,8%
Nhập viện
IV
91 130
8,5 9,3%
Nhập viện
V
> 130
27,0 31,1%
Nhập viện
Phụ lục 5. Thang điểm khó thở Borg
Điểm
Biểu hiện chủ quan
0
Không khó thở
0,5
Khó thở rât, rất nhẹ
1
Khó thở rất nhẹ
2
Khó thở nhẹ
3
Khó thở vừa
4
Khó thở vừa/nặng
5
Khó thở nặng
6
7
Khó thở rất nặng
8
9
10
Khó thở rất rất nặng, tối đa
Phụ lục 6. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh áp dụng trong
nghiên cứu
Tiêu chuẩn chẩn đoán phù phổi cấp huyết động áp dụng trong nghiên cứu
(theo tiêu chuẩn chẩn đoán đang áp dụng tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai):
1. Khó thở xuất hiện đột ngột hoặc cấp tính
2. Nhịp thở nhanh, SpO
2
< 92 %
3. Ran ẩm hai bên phổi
4. Xquang phổi: hình ảnh mờ kẽ hoặc phế nang hai bên phổi, hình cánh
bướm, tập trung nhiều ở vùng thấp.
5. Tiền sử hoặc hiện tại xác định có bệnh lý hoặc yếu tố nguy cơ gây phù
phổi cấp; hoặc siêu âm tim xác định có suy tim trái; hoặc BNP (hoặc NT-
proBNP) cao; hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm cao > 12 cmH
2
O.
Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT và đợt cấp BPTNMT áp dụng trong
nghiên cứu (dựa theo GOLD 2004: www.goldcopd.org [76] và có sửa đổi)
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT:
a. Ho và khạc đờm kéo dài: ho dai dẳng (thường xuyên hoặc hàng
ngày) và khạc đờm trên 3 tháng/năm và trên 2 năm liên tiếp
b. Khó thở tăng dần và dai dẳng, xuất hiện hàng ngày, bệnh nhân có
cảm giác “phải gắng sức để thở”, “thiếu khí để thở”, “cảm giác thở
nặng nhọc”, tăng lên khi gắng sức.
c. Có yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá/thuốc lào hoặc tiếp xúc với bụi,
khói công nghiệp…
d. Hoặc bệnh nhân đã từng nằm viện khoa hô hấp và đã được chẩn
đoán là BPTNMT, có hoặc không đo chức năng hô hấp
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp BPTNMT:
a. Khó thở tăng
b. Khạc đờm tăng
c. Đờm đục hoặc thay đổi màu sắc
Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS (theo tiêu chuẩn hội nghị thống nhất Âu-Mỹ
1994: Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818-824 [41])
1. Khó thở xuất hiện cấp tính
2. Tổn thương phổi lan toả hai bên trên phim xquang phổi
3. Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18 mmHg hoặc không có dấu hiệu của tăng
áp lực nhĩ trái.
4. PaO
2
/FiO
2
≤ 200
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi trong nghiên cứu (dựa theo hướng dẫn của
Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Mỹ [Clinical Infectious Diseases 2000;31:347-382]
và có sửa đổi):
1. Sốt, tăng CRP hoặc tăng Procalcitonin, tăng bạch cầu…
2. Biểu hiện triệu chứng hô hấp gợi ý: ho, khạc đờm, tức ngực, khó thở
3. Khám phổi có biểu hiện gợi ý: ran ẩm, ran nổ, hội chứng đông đặc…
4. Xquang phổi có tổn thương mờ thâm nhiễm ở phổi và không gợi ý đến
phù phổi hoặc lao phổi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản trong nghiên cứu (dựa theo GINA 2004,
có sửa đổi):
1. Tiền sử bệnh nhân đã có cơn khó thở với đặc điểm của cơn hen phế quản,
đáp ứng với thuốc giãn phế quản; hoặc đã từng được chẩn đoán là hen phế
quản tại chuyên khoa hô hấp hoặc chuyên khoa dị ứng.
2. Cơn khó thở cấp với các đặc điểm
a. Khó thở thì thở ra
b. Co kéo cơ hô hấp phụ
c. Nghe phổi có ran rít hai bên
3. Không có biểu hiện gợi ý tắc nghẽn đường hô hấp trên và không có biểu
hiện gợi ý là cơn hen tim.
Phụ lục 7
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG
TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN BẠCH MAI
- Để bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi, hai chân thõng, garo 3 chi (luân
chuyển mỗi 15 phút)
- Thở oxy qua mặt nạ 8- 10l/phút.
- Lợi tiểu: Lasix tiêm tĩnh mạch 20mg x 2 ống, có thể tiêm nhắc lại sau 15
phút nếu chưa đỡ, có thể dùng đến 200mg (trong trường hợp suy thận).
- Morphine 5 - 10mg (1/2 - 1 ống) tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch.
- Nitroglycerine ngậm dưới lưỡi, hoặc xịt dưới lưỡi, hoặc truyền tĩnh mạch
(Lenitral truyền tĩnh mạch 5 - 20 mcg/ph).
- Nếu tăng HA: Adalat nhanh 10mg 5-10 giọt dưới lưỡi, nhắc lại sau 10 - 15
phút nếu HA không giảm. Hoặc : Nicardipin (Loxen) truyền tĩnh mạch hoặc
Nitroglycerine
- Tăng co bóp cơ tim:
Digoxin 0,5-1mg tiêm TM (rung nhĩ nhanh, suy tim trái cấp)
Dopamin: nếu HA tụt
Dobutamin: nếu suy tim trái cấp
- Phù phổi cấp nặng (ngạt thở cấp, tím nhiều, trào nhiều bọt hồng, rối loạn ý
thức, tụt HA):
Đặt nội khí quản, hút dịch phế quản
Thở máy xâm nhập (qua NKQ) PEEP
Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC:
9
Phụ lục 8
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Mã lưu trữ hồ sơ:
1. SỐ BANC: - - MÃ SỐ BỆNH ÁN BỆNH VIỆN:
(tên nhóm, tên phân nhóm-số của phân nhóm-số chung: A1-2-12)
2.1. NHÓM A [ ]
(TKNTKXN)
2.2. NHÓM B [ ]
(thở ô xy)
3.1. ĐỢT CẤP COPD [ ]
(Số: )
3.2. PHÙ PHỔI CẤP HĐ [ ]
(Số: )
3.3. VIÊM PHỔI - KHÁC [ ]
(Số: )
4. PHẦN 1: PHẦN THÔNG TIN BỆNH ÁN
4.1. Họ và tên: 4. 2. Tuổi 4.3. Nam [ ] Nữ [ ]
4.4. Nghề nghiệp
4.5. Địa chỉ (thành phố/tỉnh):
4.6. Ngày vào viện: giờ ngày
*. Ngày chuyển khoa ĐTTC: giờ ngày
*.1. Thời gian nằm ở KCC1 [từ vào viện đến chuyển ĐTTC (giờ)]:
*. Ngày chuyển khoa điều trị (Hô hấp, Tim mạch C , Dị ứng, Thận, ):
*.2. Thời gian nằm ở KCC2 [vào viện đến khi chuyển khoa điều trị (ngày)]:
*. Ngày ra viện/chuyển tuyến dưới:
*.3. Thời gian nằm viện [từ vào viện đến ra viện/chuyển tuyến dưới (ngày)]:
4.7. Chẩn đoán chính xác/cuối cùng:
4.7.1. Chẩn đoán bệnh chính:
4.7.2. Chẩn đoán biến chứng:
4.7.3. Chẩn đoán bệnh kèm/bệnh nền:
4.8. Độ nặng:
4.8.1. Apache II trong 24 giờ đầu:
4.8.2. Thăm dò chức năng hô hấp: VEMS/FEV1: VC:
4.8.3. EF% thất trái (siêu âm tim)
4.8.4. Điểm viêm phổi (nếu là SHHC do VP):
4.8.5.VP thùy 1 bên [ ] VP thùy 2 bên [ ] Viêm phổi khác (kẽ, PQPV…) [ ]
4.9. Tiền sử chính
4.9.1. COPD [ ]
4.9.1.1. Thể NN: VPQ mt [ ]; HPQ mt [ ]; Giãn phế quản [ ]; Giãn phế nang [ ]
4.9.1.2. Giai đoạn:
4.9.1.3.Tâm phế mãn tính [ ]
4.9.2. Bệnh hô hấp khác:
4.9.3. Bệnh tim mạch:
4.9.4. Bệnh khác:
Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC:
10
5. PHẦN 2: KẾT QUẢ CHUNG
Kết quả hồi sức hô hấp
Nhóm TKNTKXN (nhóm A)
5.1.1. Không đặt NKQ [ ] / đặt NKQ [ ]
5.1.2. TKNTKXN phải chuyển thở O2 [ ]
Nhóm thở O2 (nhómB)
5.2.1. Không TKNTKXN & không NKQ [ ]
5.2.2. Đặt NKQ [ ]
5.2.3. Chuyển TKNTKXN [ ]
5.2.3.1. Thời gian thở O2 [bắt đầu NC đến chuyển TKKXN (giờ)]:
NKQ
5.2. 1. Chỉ định đặt NKQ: Chủ động vì SHHC không cải thiện (LS/khí máu) [ ]
Tím/tụt SpO2 [ ] Mệt cơ hô hấp [ ] Ngừng thở/thở chậm [ ]
Rối loạn ý thức [ ] Khác [ ]:…
5.2.2. Thời điểm đặt NKQ tính từ khi vào viện (giờ):
5.2.3. Thời điểm đặt NKQ tính từ khi bắt đầu can thiệp nghiên cứu (giờ):
5.2.3.1. Nhóm B- thời điểm đặt NKQ tính từ khi chuyển TKNTKXN (giờ):
5.2.4. Biến chứng/tai biến khi đặt NKQ: Không [ ]
Chảy máu [ ] RLNT [ ] loại:…………. Ngừng tim [ ] Tụt HA [ ]
Sặc vào phổi [ ] TKMP[ ] B/C khác:
5.2.5. Biến chứng trong khi lưu NKQ và TKNT qua NKQ (Trừ NKBV): Không [ ]
Tắc NKQ [ ] Tuột NKQ [ ] Tụt HA khi bắt đầu TKNT [ ]
TKMP [ ] Xẹp phổi [ ] B/C khác:
5.2.6. Biến chứng/tai biến khi rút NKQ: Khó thở thanh quản [ ] do (phù nề [ ]/co thắt [ ])
RLNT [ ]……………. NTH [ ] cấp cứu có kết quả [ ]/ không kết quả [ ]
B/C khác: Không [ ]
5.2.7. Thời gian lưu NKQ (ngày) : 5.2.8. Thời gian TKNT qua NKQ (ngày):
TKNTKXN qua mặt nạ
5.3.1. Thời gian thở (giờ){Bắt đầu thở đến bỏ hẳn TKNKXN}:
5.3.2. Mức IPAPmax (cmH2O): 5.3.3.Mức EPAP/CPAPmax (cmH2O):
5.3.4. Thích ứng: tốt [ ] kém [ ] không chấp nhận [ ]
5.3.5. Bệnh nhân hợp tác: tốt [ ] không tốt [ ] không hợp tác [ ]
5.3.6. Các tai biến/biến chứng:
Tai biến/biến chứng
Thời điểm xuất hiện
(số giờ từ khi bắt đầu NC)
Cách xử lý
Kết quả
Kết quả điều trị chung:
5.4.1. Outcome: Sống [ ] Tử vong [ ] (Xin về để chết [ ]) Bệnh nặng ổn định xin về [ ]
5.4.2. Thời gian nằm viện (ngày): 5.4.3. Thời gian điều trị tại KCC (giờ):
5.4.4. Thời gian điều trị tại khoa ĐTTC (ngày):
5.4.4. Số ngày nhiễm khuẩn bệnh viện (ngày):
NKBV
Số ngày
(thời gian có biến chứng)
Thời điểm xuất hiện
(số ngày từ khi bắt đầu NC)
Vi khuẩn
Viêm phổi
NK tiết niệu
NK catheter TMTT
5.4.5. B. chứng TĐH [ ] Thiếu máu [ ] (Hb = g/L) Truyền máu [ ]
XHTH [ ] TMCB cơ tim [ ] NMCT [ ] Khác:
6. Thông số lâm sàng, khí máu động mạch khi bắt đầu nghiên cứu (khi vào khoa cấp cứu
To) & diễn biến
Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC:
11
6.1. Lâm sàng 1
Giờ - ngày/ T
Trước can
thiệp (To)
T 30ph
T 1h
T 2h
T 4h
Ý thức (Glasgow)
Nhịp thở
(lần/ph)
SpO2/tím
Co kéo cơ HH
1
Ngực bụng luân
phiên/mệt cơ HH
2
Điểm khó thở
3
M
HAtt/ttr (mmHg)
HATB (mmHg)
Ứ đọng hầu họng
4
1,2
Nhiều (2)Ttrung bình (1)/Không (0)
3
(Điểm khó thở (0 – 10); 0 điểm = không khó thở; 10 điểm = khó thở tối đa)
4
Nhiều (2)/Trung bình (1)/Không (0) (NN ứ đọng: ho khạc kém? Tăng tiết nhiều?)
6.1.Lâm sàng 1
Giờ - ngày/
T
6h
12h
24h
48
72h
Ý thức (Glasgow)
Nhịp thở
SpO2/tím
Co kéo cơ HH
1
Ngực bụng luân
phiên/mệt cơ HH
2
Điểm khó thở
3
M
HAtt/ttr (mmHg)
HATB (mmHg)
Ứ đọng hầu họng
4
6.2. Lâm sàng 2 (TKNTKXN của nhóm B)
Giờ - ngày/ T
Trước can
thiệp (To)
T 30ph
T 1h
T 2h
T 4h
Ý thức (Glasgow)
Nhịp thở
(lần/ph)
SpO2/tím
Co kéo cơ HH
1
Ngực bụng luân
phiên/mệt cơ HH
2
Điểm khó thở
3
M
HAtt/ttr (mmHg)
HATB (mmHg)
Ứ đọng hầu họng
4
Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC:
12
6.2.Lâm sàng 2 (TKNTKXN của nhóm B)
Giờ - ngày/ T
6h
12h
24h
48
72h
Ý thức (Glasgow)
Nhịp thở
SpO2/tím
Co kéo cơ HH
1
Ngực bụng luân
phiên/mệt cơ HH
2
Điểm khó thở
3
M
HAtt/ttr (mmHg)
HATB (mmHg)
Ứ đọng hầu họng
4
6.2. Khí máu động mạch 1
Giờ - ngày/ T
Trước can
thiệp (To)
1-2h
2-4h
6h
12h
24h
T 48h
pH
PaCO2
PaO2
SaO2
HCO3/SBC
PaO2/FiO2
Chỉ số P/F
6.2. Khí máu động mạch 2 (TKNTKXN của nhóm B)
Giờ - ngày/ T
Trước can
thiệp (To)
1-2h
2-4h
6h
12h
24h
T 48h
pH
PaCO2
PaO2
SaO2
HCO3/SBC
PaO2/FiO2
Chỉ số P/F
Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC:
13
7. Can thiệp điều trị nghiên cứu
7.1.TKNT không xâm nhập (nhóm A)
Giờ - ngày
To
2-4h
8h
12h
24h
48h
72h
Mặt nạ (mặt?mũi? )
IPAP
PSV
EPAP(CPAP)
FiO2
Vte/Hở khí (%)
NN hở khí
Dung nạp*
NN kém dung nạp
Hợp tác *
NN kém hợp tác
* Tốt (3) Trung bình (2) Kém (1)
7.2.TKNT không xâm nhập (nhóm B: thở O2 thất bại chuyển TKKXN)
Giờ - ngày
To
2-4h
8h
12h
24h
48h
72h
Mặt nạ
IPAP
PSV
EPAP(CPAP)
FiO2
Vte/Hở khí (%)
NN hở khí
Dung nạp*
NN kém dung nạp
Hợp tác*
NN kém hợp tác
* Tốt (3) Trung bình (2) Kém (1)
7.3.Thở O2 thông thường (kính mũi/mặt nạ)
Giờ - ngày
To
2-4h
8h
12h
24h
48h
72h
Kính/mặt nạ
Lưu lượng O2
kính: K mặt nạ thường: Mn mặt nạ có túi O2: MnO2
Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC:
14
8. Các điều trị khác
8.1.COPD:
8.1.1.Thuốc giãn phế quản
Berodual [ ] Liều 24h đầu (mg): MDI [ ] Khí dung [ ]
Salbutamol [ ] Liều 24h đầu (mg): MDI [ ] Khí dung [ ] TrTM [ ]
Bricanyl [ ] Liều 24h đầu (mg): MDI [ ] Khí dung [ ] TrTM [ ]
Adrenaline [ ] Liều 24h đầu (mg):
Theophylline [ ] Liều 24h đầu (mg): Uống [ ] TM [ ]
8.1.2. Kháng sinh
Cephalosporin thế hệ 3 [ ] TM [ ]
Quinolone [ ] Uống [ ] TM [ ]
Khác (tên, đường dùng):
8.1.3.Cocticoit Liều 24h đầu (mg): Uống [ ] TM [ ] thời gian (ngày):
Tổng liều (mg):
8.1.4. Điều trị suy tim (tên thuốc, liều 24h, đường dùng):
8.2. PPC:
8.2.1. Lasix [ ] liều 24h đầu (mg): uống [ ] liều: TM [ ] liều:
8.2.2. Nitrat [ ] liều TM (mcg/ph): tổng thời gian (giờ)
xịt [ ] liều (mcg):
8.2.3. Dobutamine [ ] liều dobutamine(mcg/kg/ph):
8.2.4. Thuốc trợ tim khác (tên thuốc, liều, đường dùng):
8.3. Viêm phổi:
8.3.1. Kháng sinh
Cephalosporin thế hệ 3 [ ] TM [ ]
Quinolone [ ] TM [ ] Uống [ ]
Khác (tên, đường dùng):
8.3.2. Khác (tên thuốc, liều, đường dùng):
8.4. Thuốc vận mạch
Dopamine [ ] liều (mcg/kg/ph): tổng thời gian (ngày):
Noradrenaline [ ] liều (mcg/kg/ph): tổng thời gian (ngày):
Adrenaline [ ] liều (mcg/kg/ph): tổng thời gian (ngày):
Dobutamine [ ] liều (mcg/kg/ph): tổng thời gian (ngày):
8.5. Thuốc an thần
Tên thuốc tổng liều (mg) Thời gian (ngày):
8.6. Thuốc giảm đau
Tên thuốc Tổng liều Thời gian (ngày):
8.7. Tên máy thở:
Nghiªn cøu TKNTKXN - SHHC - KCC _ Sè BANC:
15
Tóm tắt bệnh sử:
Tóm tắt tổng kết diễn biến nằm viện:
Xét nghiệm
24 giờ đầu
Rối loạn nặng nhất
Hồng cầu (T/lít)
Hemoglobin (g/lít)
Bạch cầu (G/lít)
Tiểu cầu (G/lít)
Tỷ lệ prothrombin (%)
aPTT giây/ bệnh/chứng
Fibrinogen (g/L)
U rê máu (mmol/L)
Creatinin máu (μmol/L)
Glucose (mmol/L)
Na máu (mmol/L)
K máu (mmol/L)
Cl máu (mmol/L)
Protit máu (g/L)
Albumin máu (g/L)
CRP (mg/L)
Pro-calcitonin
BNP
NT-proBNP
1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Thông khí nhân tạo không xâm nhập qua mặt nạ đã được áp dụng
ngày càng phổ biến tại các khoa hồi sức cho bệnh nhân suy hô hấp cấp,
nhất là từ những năm 1990 đến nay. Do không phải đặt nội khí quản
nên thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) có thể tránh
được các biến chứng liên quan đến ống nội khí quản và cho phép tiếp
cận bệnh nhân trong giai đoạn sớm.
Áp dụng sớm TKNTKXN ngay từ khoa cấp cứu có thể giúp tránh
được nội khí quản cho một số đáng kể bệnh nhân, giảm các biến chứng
liên quan đến ống nội khí quản, giảm tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển vào
khoa hồi sức, kết quả chung là làm giảm tải khoa hồi sức, giảm tỷ lệ tử
vong chung cho bệnh nhân suy hô hấp cấp, giảm chi phí điều trị. Đã có
một số nghiên cứu tiến hành tại các khoa cấp cứu và khoa hô hấp cho
thấy TKNTKXN có hiệu quả ở một số nhóm bệnh nhân suy hô hấp cấp
như phù phổi cấp và đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Thực tế lâm sàng thực hành hồi sức cấp cứu đòi hỏi các bằng
chứng chứng minh TKNTKXN thực sự có hiệu quả và phù hợp cho các
bệnh nhân suy hô hấp cấp khi áp dụng trong điều kiện của một khoa cấp
cứu, nhất là trong điều kiện Việt Nam. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn
trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp dụng TKNTKXN cho bệnh
nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu.
Mục tiêu nghiên cứu
- Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập khi
áp dụng tại khoa cấp cứu cho bệnh nhân suy hô hấp cấp.
- Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng thành công hoặc thất bại khi áp
dụng thông khí nhân tạo không xâm nhập.
- Đánh giá sự thích ứng của bệnh nhân với thông khí nhân tạo
không xâm nhập và các nguy cơ, biến chứng của thông khí nhân
tạo không xâm nhập.
2
2. Tính cấp thiết của đề tài
Suy hô hấp cấp là một trong các cấp cứu thường gặp nhất tại các
cơ sở hồi sức cấp cứu. TKNTKXN đã được áp dụng hiệu quả tại các
khoa hồi sức và đã được chứng minh là giúp nhiều bệnh nhân tránh
được nội khí quản, giúp giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong
cho một số nhóm bệnh nhân. Hồi sức hỗ trợ hiệu quả hô hấp ngay tại
khoa cấp cứu để giúp tránh phải đặt nội khí quản cho bệnh nhân và làm
giảm tải cho các khoa hồi sức, góp phần cải thiện tiên lượng cho bệnh
nhân suy hô hấp cấp vào cấp cứu là một yêu cầu cấp thiết. Nghiên cứu
triển khai TKNTKXN ra bên ngoài các khoa hồi sức như tại khoa cấp
cứu thực sự là một đề tài nghiên cứu thời sự và có ý nghĩa thực tiễn.
3. Những đóng góp mới của luận án
- Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt nam đánh giá hiệu quả của
TKNTKXN thực hiện trên một số lượng khá lớn bệnh nhân SHHC tại khoa
cấp cứu với phương pháp nghiên cứu tiến cứu, có so sánh nhóm chứng.
- Luận án đã xác định được TKNTKXN thực sự có hiệu quả trong
hồi sức hô hấp cho bệnh nhân SHHC vào khoa cấp cứu. Kết quả nghiên
cứu của luận án là cơ sở để triển khai rộng rãi TKNTKXN cho bệnh
nhân SHHC tại khoa cấp cứu.
- Luận án cho thấy TKNTKXN có hiệu quả nhưng hạn chế ở bệnh
nhân SHHC do viêm phổi cộng đồng và ARDS do viêm phổi.
- Luận án cũng xác định được một số yếu tố có thể có ý nghĩa dự
báo thành công/thất bại của TKNTKXN, tuy nhiên các yếu tố này
không có ý nghĩa tiên lượng độc lập.
4. Bố cục luận án
Luận án 125 trang gồm: Mở đầu (3 trang), chương 1: Tổng quan
(33 trang), chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang),
chương 3: Kết quả nghiên cứu (37 trang), chương 4: Bàn luận (32
trang), kết luận (2 trang), đề nghị (1 trang).
Trong luận án có: 42 bảng, 10 biểu đồ, 1 sơ đồ, 4 hình.
Luận án có 159 tài liệu tham khảo, trong đó 25 tiếng Việt, 128
tiếng Anh, 6 tiếng Pháp.
3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương được báo cáo
lần
để duy trì phổi nở trong khi mổ ngực. Vào những năm 1930, nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra rằng áp dụng CPAP qua mặt nạ mặt có tác dụng
trong điều trị phù phổi cấp huyết động. Thông khí nhân tạo
năm 1980. S TKNTKXN ngày càng ít được sử dụng do không
chứng minh được hiệu quả tốt hơn so với khí du
thần kinh cơ và bất thường thành ngực, dù còn thiếu các nghiên cứu
chứng minh. Đến đầu những năm 1980, với sự xuất hiện của phương
thức thở CPAP qua mặt nạ áp dụng cho chứng ngừng thở tắc nghẽn khi
ngủ (obstructive sleep apnea), TKNTKXN áp lực dương đã phát triển
một cách rõ rệt. Đến đầu những năm 1990, các nghiên cứu đã cho thấy
TKNTKXN có hiệu quả trong các trường hợp suy hô hấp cấp, giúp
bệnh nhân tránh được các biến chứng của ống NKQ, giảm thời gian
nằm viện và giảm tử vong. Từ những năm 1990, TKNTKXN áp lực
dương đã được áp dụng rộng rãi cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp, và
trở thành một trong các biện pháp hồi sức hô hấp quan trọng tại các
khoa hồi sức cấp cứu.
Theo các hướng dẫn của Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS), Hội hồi
sức châu Âu và hội lồng ngực Anh (BTS) đưa ra năm 2001 và năm
2002 về áp dụng TKNTKXN trong lâm sàng, TKNTKXN nên được áp
dụng sớm cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT và phù phổi cấp, có thể
ngay từ các khoa phòng trước khi chuyển đến khoa hồi sức. Trong
khoảng 10 năm gần đây đã có nhiều các nghiên cứu chứng minh hiệu
quả đáng kể của TKNTKXN và các khoa phòng, các nhà lâm sàng cũng
đã quen thuộc với TKNTKXN. Các chỉ định được khuyến cáo hiện nay
của TKNTKXN là: khó thở ở mức vừa đến nặng; hoặc thở nhanh (>24
lần/phút với bệnh phổi tắc nghẽn, > 30/phút với bệnh phổi hạn chế); có
dấu hiệu của tăng công thở, sử dụng cơ hô hấp phụ và thở bụng nghịch
