ỨNG DỤNG máy nội SOI dạ dày QUA ĐƯỜNG mũi TRONG CHẨN đoán BỆNH dạ dày

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN K

BÁO CÁO NGHIỆM THU
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ỨNG DỤNG MÁY NỘI SOI DẠ DÀY
QUA ĐƯỜNG MŨI TRONG CHẨN ĐOÁN
BỆNH DẠ DÀY

Chủ nhiệm đề tài: Bùi Ánh Tuyết
Bùi Việt Nga

HÀ NỘI, NĂM 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

UTDD

: ung thư dạ dày

UT

: ung thư

XHTH

: xuất huyết tiêu hoá

TG

: thời gian

DD

: dạ dày

HCDD

: hội chứng dạ dày

HC TN

: hội chứng trào ngược

TV

: thượng vị

NS

: nội soi


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý dạ dày và đường tiêu hoá trên là bệnh phổ biến ở Việt Nam cũng
như ở châu Á và trên toàn thế giới. Tại Việt Nam tỷ lệ người mắc bệnh dạ dày
rất cao. Trên thế giới số bệnh nhân mắc bệnh dạ dày chiếm từ 5 đến 10% toàn
dân số trên thế giới và ở nước ta con số này đã lên tới 7%.
Ở Việt Nam các bệnh lý hay gặp ở dạ dày bao gồm bệnh dạ dày do
nhiễm vi khuẩn Helicobactor Pylori(HP) chiếm 70%. Viêm dạ dày mạn tính
chiếm từ 31% đến 64 % các trường hợp nội soi đường tiêu hoá và bệnh có thể
xuất hiện ở cả nam và nữ. Trào ngược dạ dày tuy không phổ biến bằng viêm
loét dạ dày nhưng cũng đang tăng nhanh theo lối sống công nghiệp hoá. Và
đặc biệt ung thư dạ dày(UTDD) là bệnh lý nặng nề đang có xu hướng ngày
càng tăng. Theo thống kê của Bộ y tế gần đây số ca UTDD ở Việt Nam tăng
lên rất nhiều. Hằng năm có hơn 200,000 ca mắc mới và 75,000 ca tử vong do
ung thư.
Triệu chứng bệnh lý tại dạ dày của nhóm bệnh này đa dạng bao gồm có
đau thượng vị, hội chứng dạ dày, hội chứng trào ngược, xuất huyết tiêu hoá,
hẹp môn vị, thủng dạ dày. Tuy nhiên các triệu chứng này không đặc hiệu cho
mỗi bệnh và dễ gây nhầm lẫn. Một số triệu chứng mơ hồ và thoáng qua bệnh
nhân không chú ý tới và dễ bỏ qua. Và chỉ khi có những biến chứng nghiêm
trọng và bệnh ở giai đoạn muộn bệnh nhân mới được khám chẩn đoán nội soi
và điều trị nên tiên lượng bệnh nặng và tỷ lệ thành công chữa khỏi bệnh giảm
nhiều nhất là đối với UTDD.

Nội soi dạ dày nói riêng và nội soi đường tiêu hoá trên nói chung là
phương pháp chính xác để chẩn đoán cũng như điều trị các bệnh lý tại đường
tiêu hoá trên, được sử dụng an toàn, hiệu quả ở hầu hết các nước phát triển


7

[1], [2] Việc chẩn đoán được bệnh ở giai đoạn sớm sẽ ngăn ngừa được nhiều
biến chứng tỷ lệ chữa khỏi bệnh thành công cao đặc biệt đối với UTDD nếu
được phát hiện khi khối u chưa vượt qua lớp cơ niêm của niêm mạc thì bệnh
có thể chữa khỏi hoàn toàn. Tuy nhiên, thủ thuật nội soi đường tiêu hoá trên
bằng ống nội soi qua đường miệng gây nhiều lo lắng và ám ảnh cho bệnh
nhân khi cân nhắc với lợi ích mà nó mang lại [3], [4]. Ngoài ra với ống nội soi
này thì khi soi cũng có thể ảnh hưởng đến các chức năng sống của bệnh nhân
và gây những khó chịu cho bệnh nhân dẫn đến chất lượng soi cũng giảm và
nhiều khi không thể tiến hành nội soi do bệnh nhân quá nhậy cảm. Bên cạnh
đó thủ thuật nội soi với ống nội soi tiêu chuẩn đường miệng với thủ thuật gây
mê vô cảm tốn thêm chi phí làm giá thành cuộc nội soi cao không phù hợp
với số đông bệnh nhân [5], [6], [7], [8]
Máy nội soi dạ dày qua đường mũi với đường kính ống nhỏ (khoảng
4.9mm) luồn qua đường mũi không gây kích thích vùng hầu họng nên bệnh
nhân cảm thấy thoải mái trong quá trình soi và vì thế bác sỹ cũng tiến hành
cuộc nội soi thuận lợi hơn có nhiều thời gian quan sát và phát hiện tổn thương
cũng tốt hơn. Đặc biệt với đặc điểm ống soi rất nhỏ rất ít ảnh hưởng đến chức
năng sống của bệnh nhân như huyết áp và tim mạch nên giảm thiểu các tai
biến khi tiến hành thủ thuật nội soi [9], [10].
Là một tiến bộ mới của y học thế giới và Nhật Bản, hiện nay máy nội soi
dạ dày qua đường mũi đã có mặt ở Việt Nam và tại khoa Nội soi bệnh viện K.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh nội soi dạ dày, thực quản, hạ họng, vòm
bằng máy nội soi đường mũi

2.

So sánh hiệu quả giữa nội soi đường mũi và đường miệng


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học bệnh đường tiêu hoá trên:
•

Bệnh lý đường tiêu hoá trên là một bệnh phổ biến trong các bệnh lý của con
người chiếm 5% đến 10% tổng số các bệnh lý mắc phải, bao gồm đa dạng các
bệnh lý khác nhau.

•

Trào ngược dạ dày – thực quản ở các nước Tây âu chiếm 10% các bệnh
đường tiêu hoá trên. Ở Mỹ chiếm 3% đến 4%, Trung Quốc 5%, Nhật Bản 5%.
Ở Việt Nam 20% đến 30% bệnh nhân đến khám nội soi có trào ngược dạ dày
– thực quản.

•

Ung thư thực quản là bệnh lý nặng nề ít xuất hiện ở người <40 tuổi, đứng

hàng thứ 4 trong các loại ung thư đường tiêu hoá. Thế giới có 4% dân số chết
vì ung thư thực quản, 2.5% nằm viện do ung thư thực quản.

•

Bệnh viêm loét dạ dày tá tràng: 10% đến 15% dân số bị viêm loét dạ dày và
hành tá tràng. Anh 5.2% đến 9.9%. Mỹ 5% - 10%. Ở Việt Nam tỷ lệ này là
6/10,000 dân. Trong đó loét dạ dày tá tràng nguyên nhân do nhiếm vi khuẩn
HP chiếm phần lớn. Ở các nước công nghiệp tỷ lệ người nhiễm HP chiếm
50%. Ở Mỹ tỷ lệ này là 45%, ở người da đen cao hơn 2 lần so với người da
trắng. Tỷ lệ nhiễm HP ở Việt Nam 55% - 60%.

•

UTDD là 1 trong số những bệnh ung thư thường gặp. Theo thống kê của Cơ
quan nghiên cứu UT quốc tế IARC trên thế giới mỗi năm ước tính 989,000
trường hợp mới mắc, chiếm 7,8% trên tổng số các bệnh UT và có 738,000
trường hợp tử vong do bệnh. Các vùng có tỷ lệ UTDD cao nhất gồm Nhật
Bản, Nam Mỹ và Đông âu với tỷ lệ 30 – 85/ 100,000 dân. Ngược lại, tỷ lệ
mắc thấp các khu vực khác như Hoa Kỳ, Israel và Kuwait. Châu Âu và bắc
Mỹ có tỷ lệ mắc trung bình. ở Việt Nam theo tổ chức Nghiên cứu UT quốc tế


9

IARC mỗi năm có khoảng 14,200 bệnh nhân mắc mới và có khoảng 12,900
bệnh nhân chết do căn bệnh UTDD.
1.2. Chẩn đoán nhóm bệnh đường tiêu hoá trên
1.2.1. Lâm sàng
•

Cơ năng: bao gồm các biểu hiện của đau vùng thương vị trong viêm loét dạ
dày tá tràng, các triệu chứng hợp thành các hội chứng như hội chứng dạ dày,
hội chứng trào ngược trong viêm dạ dày trào ngược, các biểu hiện nuốt
vướng, nuốt nghẹn trong UT thực quản và trào ngược. Đầy bụng, khó tiêu,
chán ăn, rối loạn tiêu hoá. Các triệu chứng này không đặc hiệu cho bệnh nào
cụ thể. Ở giai đoạn muộn của UTDD bệnh nhân đau nhiều, nôn nhiều nếu hẹp
môn vị, hoặc thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hoá...Một số biểu hiện của đường
hô hấp trên liên quan đến vấn đề trào ngược dạ dày thực quản.

•

Thực thể: triệu chứng thực thể không đặc hiệu khi thăm khám đặc biệt những
UTDD giai đoạn sớm. UTDD giai đoạn muộn có thể sờ thấy khối u ở vùng
thượng vị, khám sờ thấy hạch thượng đòn. Sờ thấy hạch cổ trong UT thực
quản.

•

Toàn thân:

-

Thường không có dấu hiệu nào thay đổi đáng kể. Có thể có thiếu máu, suy
nhược, mệt mỏi, gầy sút cân không rõ nguyên nhân.

-

Với UT đường tiêu hoá trên có thể thấy da xanh niêm mạc nhợt rõ, gầy sút
cân liên tục.

1.2.2. Cận lâm sàng

•

Chụp X – quang dạ dày có thuốc cản quang:
Là phương pháp cổ điển chẩn đoán 1 số bệnh dạ dày như loét dạ dày,
UTDD, khối u thực quản. Các tổn thương thưc quản và dạ dày sẽ tồn tại
thường xuyên trên các phim chụp hàng loạt. Ngày nay với sự tiến bộ của nội
soi đã dần thay thế chụp phim dạ dày.


10

•

Nội soi dạ dày ống mềm có sinh thiết
Nội soi ống mềm hiện nay là phương pháp chẩn đoán chính xác bệnh
đường tiêu hoá trên. Là phương pháp hiện đại cho phép bác sỹ có cái nhìn lâm
sàng tiếp cận những tổn thương bằng máy quay rõ nét phóng đại tổn thương
từ đó phân tích những thay đổi của lớp biểu mô niêm mạc đường tiêu hoá trên
và chẩn đoán chính xác rất nhiều nhóm bệnh. Kết hợp với sinh thiết làm mô
bệnh học thì nội soi và GPB đang là tiêu chẩn vàng cho bệnh lý đường tiêu
hoá trên nhất là nhóm bệnh UT.

•

Chụp cắt lớp vi tính
Giúp phát hiện khối u nhỏ cũng như xác định chính xác mức độ xâm lấn
của khối u thực quản, dạ dày, sự di căn hạch, lan tràn ổ bụng, xâm lấn di căn
các tạng. Xác định sự xâm lấn của khối u ở giai đoạn tiến triển thường rõ ràng

và tỷ lệ chính xác cao hơn. Đối với sự di căn hạch thường có độ chính xác đạt
73% - 84% trong khi đánh giá di căn tạng cao hơn.

•

Siêu âm
Giúp đánh giá tổng quát tình trạng ổ bụng, tình trạng di căn hạch, dịch ổ
bụng, khối u dạ dày. Tuy nhiên độ chính xác của siêu âm phụ thuộc vào nhiều
yếu tố. Hiện nay kỹ thuật siêu âm nội soi kết hợp giữa nội soi tiêu hoá với
siêu âm cho phép xác định chính xác mức độ xâm lấn của u.

•

Ghi hình bằng PET – CT
Chụp PET/CT là sự kết hợp chụp cắt lớp phát xạ positron(PET) sử dụng
18- fluorodeoxyglucose(FĐG) với CT. Kỹ thuật này giúp xác định chính xác
vị trí giải phẫu và các tổn thương chức năng. PET –CT giúp đánh giá tình
trạng u, hạch và sự di căn xa.

•

Các chất chỉ điểm khối u

•

Mô bệnh học


11

1.3.Giải phẫu học tóm tắt vùng mũi hầu họng, thực quản dạ dày (đường
đi của máy nội soi dạ dày qua đường mũi)
1.3.1 Giải phẫu mũi
Gồm có tháp mũi và hốc mũi.
•

Tháp mũi
Như một mái che kín hốc mũi, có khung là xương chính mũi, ngành lên
xương hàm trên, sụn cánh mũi và sụn uốn quanh lỗ mũi.

•

Hốc mũi
Vách ngăn chia hốc mũi thành hốc mũi phải và hốc mũi trái, là hai
khoảng thông từ trước ra sau. Phía trước có hai lỗ mũi, phía sau có hai cửa
mũi sau.
Mỗi hốc mũi có 4 thành:
Thành trên: là trần của hốc mũi, ngăn cách hốc mũi với sọ não.
Thành dưới: là sàn mũi, ngăn cách mũi với miệng.
Thành trong: hay là vách ngăn mũi là một vách thẳng đi từ trần mũi
xuống sàn mũi và chạy dọc từ trước ra sau ngăn mũi thành hai hốc mũi phải
và trái. Các mạch máu của vách ngăn mũi đều chạy tới tập trung ở vùng trước
dưới của niêm mạc vách ngăn mũi, tạo thành một vùng có nhiều mạch máu
gọi là điểm mạch, nơi thường xảy ra chảy máu mũi.
Thành ngoài: là thành quan trọng hơn cả. Thành ngoài có 3 xương uốn
cong còn gọi xương xoăn theo thứ tự trên, giữa, dưới. Ba xương xoăn được
lớp niêm mạc bao phủ bên ngoài mang tên: cuốn mũi trên, cuốn mũi giữa và
cuốn mũi dưới.
Mỗi một cuốn mũi hợp với thành ngoài của hốc mũi tạo thành một khe
mũi hay là ngách mũi. Tên của ngách mũi được gọi theo tên của cuốn mũi

tương ứng là: ngách mũi trên, ngách mũi giữa và ngách mũi dưới.


12

Ngách mũi dưới ở đầu có lỗ thông của ống lệ tỵ, ống này từ túi lệ xuống.
Ngách mũi giữa là nơi thông ra hốc mũi của các xoang hàm, sàng trước
và xoang trán.
Ngách mũi trên là nơi thông ra hốc mũi của các xoang sàng sau, còn
xoang bướm có lỗ thông trực tiếp ra phần trên và sau của hốc mũi.
Loa vòi ở cách đuôi cuốn mũi giữa hơn 1cm vào phía sau và hơi chếch
xuống dưới. Sau đuôi cuốn mũi trên có lỗ bướm khẩu cái, ở đó thoát ra động
mạch bướm khẩu cái và dây thần kinh bướm khẩu cái (nhánh mũi). Từ lưng
cuốn mũi giữa trở lên niêm mạc mũi chứa những tế bào khứu giác.
1.3.2. Giải phẫu vòm
Cấu tạo giải phẫu: vòm họng còn gọi là họng mũi, thuộc lá thai trong có
cấu trúc là một hình hộp có sáu mặt [11], [12].
Mặt trước là cửa mũi sau.
Mặt sau là niêm mạc họng và cân quanh họng, liên quan với xương
chẩm, đốt sống cổ 1, 2.
Hai bên là loa vòi nhĩ cách đuôi cuốn mũi dưới khoảng 1 cm, xung
quanh loa vòi có tổ chức bạch huyết gọi là amiđan Gerlach. Phía trên gờ vòi
nhĩ hai bên có hố Rosenmuler.
Mặt trên là bờ dưới của thân xương bướm và mảnh nền của xương chẩm.
Ở mặt này tổ chức bạch huyết tập trung thành đám gọi là amiđan Luschka.
Khi tổ chức này quá phát được gọi là viêm V.A.
Mặt dưới thông với họng miệng.


13

Mạch máu nuôi dưỡng: là động mạch bướm khẩu cái, xuất phát từ động
mạch hàm trong (là 1 trong 2 ngành cùng của động mạch cảnh ngoài).
Tổ chức học: phần trên được cấu tạo bởi biểu mô trụ đơn có lông chuyển
thuộc niêm mạc đường hô hấp. Phía dưới là lớp biểu mô lát tầng thuộc niêm
mạc đường tiêu hoá.
1.3.3. Giải phẫu họng
Cấu tạo của họng

Họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ. Đi từ mỏm nền tới đốt
sống cổ thứ IV, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía trên,
miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới. Giống như một
cái phễu phần trên loe rộng, phần dưới thu hẹp. Thành họng được cấu trúc bởi
lớp cân, cơ, niêm mạc.
Họng chia làm 3 phần:
Họng mũi (tỵ hầu): Ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở sau dưới của hai lỗ
mũi sau. Trên nóc có amiđan vòm. Hai thành bên có loa vòi Eustachi thông
lên hòm nhĩ và hố Rosenmuler.
Họng miệng (khẩu hầu): phía trên thông với họng mũi, phía dưới thông
với họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầu
phân cách. Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi và bao
gồm các lớp niêm mạc, cân và các cơ khít họng.
Hai thanh bên có amiđan họng hay amiđan khẩu cái nằm trong hốc
amiđan.
Họng thanh quản (thanh hầu): đi từ ngang tầm xương móng xuống đến
miệng thực quản, có hình như cái phễu, miệng to mở thông với họng miệng,
đáy phễu là miệng thực quản phần họng dưới.
Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng. Thành trước phía trên là
đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt và hai sụn phễu của thanh quản.

14

Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuống dưới. Nếp phễu-thanh
thiệt của thanh quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng-thanh quản
hay xoang lê.
Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí, đi từ tị hầu tới
khí quản, đồng thời lại là cơ quan phát âm chính, nằm ở trước cổ ngang mức
đốt sống cổ từ C4 đến C6, giới hạn trên của thanh quản là bờ trên sụn giáp, ở
dưới là bờ dưới của sụn nhẫn. Thanh quản được cấu tạo bởi những mảnh sụn
khớp với nhau, giữ chặt bởi các màng và dây chằng. Các cơ ở thanh quản bao
gồm các cơ bên trong và bên ngoài thanh quản. Bên trong thanh quản được lót
bởi một màng niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của hầu và khí quản [13], [14]
1.3.4. Giải phẫu thực quản
Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá. Đó là một ống cơ dài 25-30cm
đi từ miệng thực quản (cách cung răng khoảng 15cm) đến tâm vị (cách cung
răng khoảng 40cm). Miệng thực quản còn được gọi là miệng Kilian được bao
bọc bởi các cơ co thắt hầu nên tạo thành một khe, hai đầu khe là những xoang lê
của hầu. Phần lớn thực quản nằm trong lồng ngực, còn 2-4cm cuối nằm dưới van
Gubaroff, góc His chống lại sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản.
Thực quản có 4 chỗ hẹp sinh lý tương ứng với: sụn nhẫn, quai động
mạch chủ, phế quản trái, cơ hoành.
Người ta chia thực quản thành 4 đoạn:
•

Đoạn cổ: từ ngang sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức, dài 5-6cm.

•

Đoạn ngực: dài 16-25cm, tiếp theo đoạn trên đến ngang cơ hoành.

•

Đoạn hoành: dài 1-1,5cm, tiếp theo đoạn trên. Thực quản chui qua lỗ thực
quản của cơ hoành, được gắn chặt vào cơ hoành bởi các sợi và mô liên kết.

•

Đoạn bụng: dài 2-3cm, từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị dạ dày.
Trên thực tế người ta chia thực quản làm 3 đoạn tính từ cung răng:


15

•

1/3 trên nằm trong khoảng từ 15-25cm.

•

1/3 giữa nằm trong khoảng từ 26-32cm.

•

1/3 dưới nằm trong khoảng từ 33cm đến cơ thắt tâm vị.
1.3.5. Giải phẫu dạ dày

•

Hình thể

Dạ dày là đoạn phình ra của ống tiêu hóa, có nhiệm vụ dự trữ và tiêu hóa
thức ăn. Dạ dày là một tạng trong phúc mạc, nằm ở tầng trên mạc treo kết
tràng ngang, ở vùng thượng vị và ô dưới hoành trái. Phía trên nối với thực
quản qua lỗ tâm vị, phía dưới nối tá tràng qua lỗ môn vị. Hình dạng chữ J,
nhưng thay đổi tùy theo tư thế, thời điểm khảo sát, tình trạng của dạ dày có
chứa đựng thức ăn hay không...
Dạ dày có hai mặt là mặt rước và mặt sau, hai bờ là bờ cong vị lớn ở
bên trái, có khuyết tâm vị ngăn cách đáy vị với thực quản và bờ cong vị bé ở
bên phải có khuyết góc là ranh giới giữa phần thân vị và phần môn vị.
Người ta chia dạ dày thành các phần sau.

•

Tâm vị
Chiếm diện tích khoảng 5-6cm2, có lỗ tâm vị thông với thực quản, lỗ
tâm vị không có cơ thắt hay van, chỉ có một nếp niêm mạc ngăn cách giữa dạ
dày và thực quản.

•

Ðáy vị
Nằm phía trên mặt phẳng đi qua lỗ tâm vị, bình thường chứa không khí.

•

Thân vị
Phần dạ dày dưới đáy vị, có giới hạn dưới là mặt phẳng xiên đi qua
khuyết góc. Phần thân vị chứa các tuyến tiết ra Axít clorohydric (HCl) và
Pepsinogene.

•

Phần môn vị


16

Gồm có hang môn vị hình phễu tiết ra Gastrine và ống môn vị có cơ rất
phát triển.
•

Môn vị
Nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1, có lỗ môn vị thông với tá tràng. Khác
với lỗ tâm vị, lỗ môn vị có một cơ thắt thật sự là cơ thắt môn vị. Khi cơ này
phì đại gây nên bệnh co thắt môn vị phì đại hay găpk ở trẻ sơ sinh.
Liên quan

•

Thành trước
Phần trên liên quan thuỳ gan trái, cơ hoành, qua trung gian cơ hoành liên
quan phổi, màng phổi trái, màng ngoài tim và thành ngực. Phần dưới liên
quan với thành bụng trước.

•

Thành sau
Phần trên liên quan cơ hoành và hậu cung mạc nối, qua trung gian hậu
cung mạc nối, dạ dày liên quan với lách, tụy, thận và tuyến thượng thận trái.
Phần dưới của thành sau liên quan mạc treo kết tràng ngang và qua trung gian

mạc treo kết tràng ngang liên quan với phần lên tá tràng, góc tá hỗng tràng và
các quai hỗng tràng.

•

Bờ cong vị bé
Có mạc nối nhỏ nối giữa dạ dày, tá tràng với gan. Giữa hai lá của mạc
nối nhỏ có vòng mạch bờ cong vị bé.

•

Bờ cong vị lớn
Ðoạn đáy vị liên quan cơ hoành. Ðoạn tiếp theo có mạc nối vị lách, nối
dạ dày với lách, chứa các động mạch vị ngắn. Ðoạn cuối cùng có mạc nối lớn
bám, giữa hai lá của mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong vị lớn.
Dạ dày cấu tạo gồm 5 lớp từ ngoài vào trong như các phần khác của ống
tiêu hóa:


17

Thanh mạc tức là lớp phúc mạc tạng bao bọc dạ dày.
Tấm dưới thanh mạc.
Lớp cơ có ba lớp từ ngoài vào trong là cơ dọc, cơ vòng và cơ chéo (chỉ
hiện diện ở một phần của thành dạ dày).
Tấm dưới niêm mạc.
Lớp niêm mạc chứa các tuyến của dạ dày. Các tuyến dạ dày gồm nhiều
loại, tiết ra các chất khác nhau vừa có vai trò bảo vệ dạ dày như chất nhầy,
vừa có vai trò tiêu hóa như HCl như men Pepsinogene... vừa có vai trò nội tiết
hay trung gian hóa học như gastrin, histamin...hay yếu tố nội giúp hấp thụ

sinh tố B12.
1.4. Lịch sử nội soi tiêu hoá
Nội soi tiêu hoá là một trong những phương pháp chẩn đoán những tổn
thương trong lòng ống tiêu hoá bằng các dụng cụ chuyên biệt. Qua dụng cụ
soi giúp ta nhìn rõ vị trí, kích thước, hình dáng của các tổn thương, ngoài ra
còn cho phép sinh thiết để hiểu biết về tế bào học, tổ chức học các tổn thương.
Nội soi còn cho phép điều trị lại chỗ các tổn thương đó. Các dụng cụ nội soi
có thể chỉ là những dụng cụ soi đơn thuần. Với sự tiến bộ của khoa học tạo ra
những bộ phận gắn với các dụng cụ nội soi như: nội soi gắn máy quay phim,
chụp ảnh, nội soi gắn với camera dẫn đường, truyền hình, nội soi gắn với máy
vi tính, máy siêu âm.
•

Lịch sử:
Có thể coi năm 1886 là một năm phát minh ra máy soi dạ dày: Kussmaul
đã đưa vào dạ dày của một người làm xiếc thường biểu diễn tiết mục nuốt
kiếm một ống soi kim loại có đường kính 13mm. Kussmaul đã chứng minh
rằng người ta có thể quan sát được dạ dày bằng ống soi thẳng. Nhưng người
thực sự đầu tiên sáng lập ra soi dạ dày là Miculicz. Năm 1881 Mikulicz qua
soi dạ dày đã mô tả được chi tiết niêm mạc của dạ dày. Từ đó về sau nhiều


18

nhà nghiên cứu đã tìm cách hoàn thiện hơn nữa ống soi dạ dày nhưng không
đạt kết quả mong muốn.
Năm 1923 Schildler xuất bản tài liệu soi dạ dày với những hình ảnh màu,
góp phần làm cho kỹ thuật soi dạ dày phát triển hơn trước. Tuy vậy người ta
vẫn dùng ống soi cứng. Cho nên kỹ thuật soi dạ dày luôn làm cho người bệnh
lo ngại vì dễ thủng thực quản . Tới năm 1932 với sự phát minh ra ống soi dạ

dày nửa cứng nửa mềm của Wolf và Schindler soi dạ dày mới được sử dụng
rộng rãi hơn trước. Nhưng thực sự phải đến năm 1958 (90 năm sau) với việc
phát minh ra các sợi thuỷ tinh mềm của Hirschowitz dẫn tới kỹ thuật truyền
ánh sáng qua chùm sợi thuỷ tinh mềm, một loại máy nội soi sợi mềm dòng
ánh sáng lạnh, trong đó có máy soi dạ dày. Nhật Bản là nước có công lao lớn
hoàn thiện tối ưu máy soi dạ dày. Ở Việt Nam vào những thập kỷ 60 còn dùng
loại máy nửa cứng nửa mềm. Nhưng vào thập kỷ 70 máy soi mềm ánh sáng
lạnh của Nhật Bản được đưa vào Việt Nam và được các bệnh viện 108, 103,
bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện E, Việt Nam – Cu Ba áp dụng. Cho tới nay
hầu hết các bệnh viện lớn trong cả nước đã và đang sử dụng máy soi dạ dày
ống mềm.
Máy soi có thị kính nhìn thẳng: quan sát được thực quản, dạ dày tá tràng.
Máy có thị kính nhìn bên, hoặc nửa bên: quan sát dễ dàng hơn một vùng
của dạ dày, làm được những kỹ thuật chụp mật - tụy ngược dòng qua nội soi
nhưng lại hạn chế trong soi thực quản - Máy ảnh, máy quay phim nếu có. Kìm sinh thiết, kìm lấy dị vật, kìm cắt polip và một số dụng cụ khác, tuỳ theo
mục đích của cuộc soi
•

Nội soi dạ dày qua đường mũi
Máy nội soi dạ dày qua đường mũi được hãng Olympus sản xuất và sử
dụng ở Nhật Bản vào năm 2002. Ở Việt Nam máy NS dạ dày qua đường mũi
được sử dụng lần đầu tiên tại bệnh viện Bạch Mai 2013, sau đó được một số
bệnh viên khác sử dụng để chẩn đoán bệnh. Nội soi dạ dày qua đường mũi sử
dụng ống nội soi hãng máy Olympus với đường kính ống nội soi là 4,9mm.


19

Ống nội soi có kích thước nhỏ này có khả năng luồn qua khe mũi, xuống vòm
qua hạ họng và xuống thực quản, dạ dày. Do đường kính của ống nội soi nhỏ

và ống không đi qua khu vực khẩu cái mềm cũng như gốc lưỡi nên không gây
phản xạ buồn nôn cho bệnh nhân.

Hình 1.1. Ống nội soi dạ dày qua đường mũi [15]

Hình 1.2. Mô tả đường đi của máy NS DD qua đường mũi [16]


20

Hình 1.3. Máy dây ống nội soi dạ dày qua mũi [16]
1.5. Một số nghiên cứu về nội soi dạ dày bằng máy nội soi dạ dày qua
đường mũi
Tác giả Atar và Mustafa có bài viết trên WJGE năm 2014 về đánh giá
hiệu quả cũng như hạn chế của nội soi ống siêu nhỏ qua đường mũi trong nội
soi đường tiêu hóa trên. Bài viết có tựa đề: nội soi qua đường mũi: những cân
nhắc, tiến bộ và hạn chế [17] Nghiên cứu đưa ra quan điểm nội soi qua đường
mũi có thể được thực hiện mà không cần dùng thuốc an thần và do đó loại bỏ
các rủi ro liên quan đến gây mê toàn thân. Bằng cách này, nội soi dạ dày qua
đường mũi giảm chi phí và tổng thời gian của các thủ tục nội soi, trong khi
duy trì chất lượng hình ảnh của nội soi tiêu chuẩn, cung cấp kết quả tốt cho
mục đích chẩn đoán. Tuy nhiên, kênh làm việc nhỏ của máy nội soi siêu mỏng
được sử dụng cho NS đường mũi gây khó khăn cho việc sử dụng cho các thủ
thuật điều trị. Sinh thiết có thể với kìm đặc biệt có đường kính dưới 2 mm. NS
qua đường đã được sử dụng để sàng lọc nội soi ở Đông Châu Á, bao gồm cả
Nhật Bản. Trong hầu hết các nghiên cứu có kiểm soát, nội soi đường mũi đã
được tìm thấy có khả năng dung nạp bệnh nhân tốt hơn khi so sánh với nội soi
thông thường. Đau mũi là triệu chứng quan trọng nhất liên quan đến thủ thuật
nội soi nhưng có thể giảm khi tiền sử lý mũi. Nghiên cứu này đưa ra kết luận
rằng NS dạ dày qua đường mũi an toàn, hiệu quả trong việc làm giảm thiểu chi

phí và có thể là phương pháp thay thế được cho nội soi dạ dày có gây mê.
Tác giả Hall – B, Holleran, G tháng 8 năm 2013 có bài viết về vấn đề
thay thế nội soi thông thường có gây mê bằng nội soi qua đường mũi [18].
Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân gồm 12 bệnh nhân nội soi
dạ dày qua đường miệng. Kết quả cho thấy cả 2 nhóm bệnh nhân có dung nạp
tốt thủ thuật không xảy ra tai biến, không có sự khác biệt về thời gian hoàn tất
cuộc nội soi. Tuy nhiên nhóm nội soi qua đường miệng cảm giác nghẹt thở là


21

1 vấn đề rất đáng được quan tâm. Nghiên cứu cũng đưa ra kết luận nội soi dạ
dày qua đường mũi đáng tin cậy, an toàn và được chấp nhận tốt hơn bởi bệnh
nhân so với nội soi dạ dày đường miệng. Các lợi thế bao gồm cải thiện quan
điểm, giảm thời gian lưu trú và ít biến chứng hơn.
Nhóm nghiên cứu gồm nhiều tác giả năm 2005 Thota P.N, JR Grucaro có
bải viết về đối chiếu so sánh nội soi qua đường mũi với ống nội soi siêu mỏng
4mm [19]. 44 bệnh nhân được nội soi dạ dày qua đường mũi, 46 bệnh nhân
được nội soi dạ dày qua đường miệng. Kết quả cho thấy nội soi qua mũi ống
soi 4 mm được chấp nhận tốt và có mức độ chẩn đoán chính xác tương đương
với nội soi thông thường. Bệnh nhân nội soi dạ dày qua đường mũi có chỉ số
lo lắng thấp và ít đau đớn hơn.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm bệnh nhân đến khám tại bệnh viện K được chỉ định nội soi dạ
dày theo 2 đường là đường mũi và đường miệng.
•

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân trên 18 tuổi
- Được chỉ định làm nội soi để chẩn đoán bệnh hoặc kiểm tra sức khoẻ
- Bệnh nhân không có chống chỉ định nội soi dạ dày
- Bệnh nhân đồng ý nội soi dạ dày
- Bệnh nhân có chấn thương dị dạng mũi với nhóm bệnh nhân soi máy
đường miệng.

•

Tiêu chuẩn loại trừ

-

Bệnh nhân chưa đủ 18 tuổi

-

Có chống chỉ định nội soi dạ dày


22

-

Bệnh nhân không đồng ý nội soi
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Loại hình nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có đối chứng
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Bệnh nhân nghiên cứu được chia ra làm 2 nhóm ngẫu nhiên theo bốc
thăm chẵn lẻ cho từng nhóm. Cỡ mẫu nghiên cứu được lấy theo cỡ mẫu thuận
tiện mỗi nhóm 200 bệnh nhân.
2.2.3. Quy trình nội soi

 Quy trình nội soi dạ dày qua đường miệng:
-

Bệnh nhân nhịn ăn trước ít nhất 6 tiếng trước khi làm thủ thuật nội soi.

-

Gây tê xịt họng bằng dung dịch lidocaine 2%

-

Cho bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu gối cao vừa phải, nới cúc áo, đai quần

-

Động viên bệnh nhân kiên nhẫn làm theo yêu cầu của thầy thuốc

-

Thì 1: Đặt đầu máy soi vào miệng, hầu họng đẩy nhẹ máy soi ngược xuống
thực quản. Bảo bệnh nhân làm động tác nuốt để máy soi qua dễ dàng lỗ trên
của thực quản. Vừa từ từ đẩy máy soi (bao giờ cũng dưới sự kiểm tra của mắt
người soi) lần lượt quan sát bộ thực quản, tâm vị, dạ dày, môn vị và tá tràng.
Yêu cầu của lần soi này là: Sơ bộ nắm được hình ảnh trung và các tổn thương
chủ yếu của phần ống soi đi qua. Nếu cần ghi lại hình ảnh, quay phim thì ghi

ngay trong thì 1 này vì những hình ảnh ghi được mang tính chất trung thực tự
nhiên nhất.

-

Thì 2: Quan sát kỹ hơn, mô tả chi tiết từng vùng, nhất là các tổn thương. Chú
ý những vùng khó soi và dễ bỏ sót thương tổn như vùng phình vị. Tiến hành
sinh thiết hoặc cắt polip. Cụ thể là: Tá tràng: niêm mạc thể nào, tổn thương
mặt trước, mặt sau của HTT. Lỗ môn vị: Hình thể ngoài: tròn hay không?
Nhu động: đều đặn, khép kín, có hay không có phản hồi mật? Màu sắc.


23

Vùng hang vị: Màu sắc niêm mạc. Tình trạng các nếp niêm mạc. Thân dạ dày:
cũng quan sát như vùng hang vị song bao giờ cũng phải xem kỹ hai mặt của
dạ dày, bờ cong nhỏ, bờ cong lớn. Bệnh ở dạ dày: Viêm dạ dày cấp. Viêm dạ
dày mạn thể teo đét, thể phì đại. Loét dạ dày, UTDD…
Cuối cùng là thực quản: niêm mạc tình trạng các mạch máu. Chỉ định và
chống chỉ định. Một số bệnh của thực quản: Viêm thực quản, loét thực quản,
bệnh to thực quản, u ở thực quản, giãn tĩnh mạch thực quản. Bệnh của tâm vị:
Hẹp tâm vị do co thắt cơ năng - Hẹp tâm vị do loét hoặc do u tâm vị.
 Quy trình nội soi dạ dày theo đường mũi
•

Bệnh nhân trước soi nhịn ăn ít nhất 6 tiếng

•

Bệnh nhân được đưa vào phòng soi

•

Nhỏ mũi bằng dung dịch co quấn

•

Gel lidocain 2% được bôi vào đầu máy soi và vào cửa lỗ mũi ngoài

•

Ống soi qua lỗ mũi ngoài vào sàn mũi, tại đây bác sỹ có thể quan sát vùng sàn
mũi, cuốn mũi, tình trạng niêm mạc cũng như dịch trong vùng này. Khi ống
soi đến vùng vòm họng, quan sát được các tổn thương vùng vòm gồm các
thành và trần vòm. Ống soi tới vùng hạ họng mà không tỳ vào khẩu cái mềm
và không tỳ vào gốc lưỡi, vùng hạ họng và tiền đình thanh quản được quan sát
toàn bộ. Sau đó ống soi được đẩy vào miệng thực quản.

•

Qui trình tiếp theo giống máy soi đường miệng.

•

Trong suốt quá trình soi bệnh nhân được sử dụng 1 máy monitor để theo dõi
các chỉ số sinh tồn.
2.2.4. Biến số nghiên cứu
2.2.4.1. Đánh giá bệnh nhân trước, trong và sau thủ thuật soi
- Ghi nhân thông tin về tuổi, giới.
- Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng

24

- Ghi nhận về mức độ đau của bệnh nhân theo vị trí đưa vào của ống soi,
có gây tê
- Mức độ đau trong phần còn lại của nội soi.
- Mức nôn khi lần đầu soi
- Mức nôn trong suốt phần còn lại của nội soi
- Các cảm giác khó chịu nào khác được bệnh nhân cảm nhận thấy
- Số bệnh nhân cảm thấy thoải mái
- Mức độ khó chịu tổng thể so với ước tính
- Bệnh nhân có thích mê hơn hay không
- Ghi nhận thông tin về mạch, huyết áp trên máy monitor
- Sau rút ống bệnh nhân có thể ra khỏi bàn soi sau thời gian bao lâu
2.2.4.2. Đánh giá thủ thuật soi
- Thủ thuật soi có thành công hay không
- Thời gian rút ống trung bình sau 1 cuộc soi
- Tổng thời gian trung bình từ lúc gây tê cho đến khi ra khỏi phòng soi
- Bệnh lý thu được sau cuộc nội soi và kết luận của bác sỹ.
- Số bệnh nhân có sinh thiết tại dạ dày, thực quản và vòm, họng.
- Các dấu hiện sinh tồn.
2.3. Xử lý và phân tích số liệu
- Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin: số liệu được thu thập và ghi
nhận vào bệnh án mẫu, được mã hoá và nhập bằng phần mềm SPSS.
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS.
- Sử dụng thống kê y học, các số liệu được biểu diễn dưới dạng trung
bình, độ lệch chuẩn, tính tần số, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất.
- Sử dụng test χ2 đánh giá sự khác biệt giữa các tỷ lệ (khoảng tin cậy
95%). Đối với những trường hợp giá trị kỳ vọng của ô nhỏ hơn 5 sẽ sử dụng

cách tính theo Fisher exact.


25

2.4. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu.
- Bệnh nhân được sử dụng kỹ thuật nội soi hiện đại với độ an toàn cao đã
được kiểm nghiệm và sử dụng rộng rãi trên thế giới.
- Nghiên cứu thực hiện được sự đồng ý của lãnh đạo bệnh viện.
- Nghiên cứu được tiến hành khi có sự tham gia tự nguyện của bệnh nhân
- Thông tin về kết quả nghiên cứu của bệnh nhân được giữ kín
- Kết quả của nghiên cứu này phục vụ cho công tác điều trị, chăm sóc
sức khoẻ nhân dân.
- Nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến quá trình khám sức khoẻ của
người bệnh.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ

Biểu đồ 3.1. Độ tuổi theo khoảng tuổi của nhóm nội soi
Nhận xét:
Độ tuổi theo nhóm tuổi ở 2 nhóm bệnh nhân NS trong khoảng 40-60 tuổi
chiếm tỷ lệ cao nhất là 41,5% và 38,5%.
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ giới ở 2 nhóm nội soi
Nhận xét:
Tỷ lệ giới tính ở 2 nhóm nội so ngang nhau
Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng

Nội soi đường mũi

Nội soi đường miệng