đánh giá hiệu quả của nội soi ống mềm trong chẩn đoán bệnh

ĐẶT VẤN ĐỀ
U lành tính ở thanh quản trẻ em có rất nhiều loại trong đó có loại u xuất
phát trong thanh quản và diễn biến trong thanh quản [23] và những khối u này
có xét nghiệm giải phẫu bệnh lý là u lành tính, bệnh chiếm tỷ lệ cao trong các
bệnh lý về tai mũi họng. và thường diễn biến kéo dài có thể có biến chứng
nguy hiểm nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Bệnh cũng thường gặp ở những người lớn dùng nhiều tới giọng nói làm
công cụ lao động và giao tiếp như ca sỹ, giáo viên, người bán hàng … do làm
viêc quá độ không sử dụng đúng khả năng của cơ quan phát âm, nói hát
không đúng kỹ thuật [14],[18]. Đặc biệt ở trẻ nhỏ từ 5 đến 10 tuổi nguyên
nhân là do viêm VA, viêm mũi xoang, viêm amydales hoặc la hét nhiều và
dùng giọng nói nhiều trong giai đoạn thanh quản đang viêm nhiễm.
Các u lành tính trong thanh quản thuờng gặp như: hạt xơ dây thanh,
polyp thanh quản, u nang thanh quản và papilom thanh quản…, những khối u
này nếu kích thước lớn có thể che lấp làm hẹp đường thở và gây nên khó thở
cho người bệnh, papilom ở trẻ em có xu hướng lan rộng gây khó thở có thể
đưa đến tử vong và tái phát khi cắt[23].
Xu hướng xã hội càng phát triển thì nhu cầu giao tiếp đặc biệt giao tiếp
bằng ngôn ngữ lời nói càng trở nên quan trọng. Để giúp cho việc điều trị hiệu
quả và hạn chế các biến chứng do u lành tính thanh quản gây ra thì việc chẩn
đoán chính xác, nhất là chẩn đoán chính xác u lành tính thanh quản ở trẻ em
là rất quan trọng.
Thăm khám u lành tính thanh quản ở trẻ em gặp rất nhiều khó khăn do sự
hợp tác của trẻ em rất hạn chế và do cấu tao đặc biệt của thanh quản trẻ em vì
trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ.
Người đầu tiên sử dụng gương để soi thanh quản là ca sỹ người Ý Garcia.
1
Đến nay đã có nhiều phương pháp được sử dụng để đánh giá các khối u
lành tính trẻ em. Đặc biệt với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật ống soi mềm
được ứng dụng nhiều giúp cho chẩn đoán các khối ung lành tính ở thanh quản
trẻ em nó có nhiều ưu điểm vượt trội hơn các thiết bi thăm khám trước, chính

vì vậy ống soi mềm ngày càng chiếm vị trí quan trọng trong thăm khám và xử
trí trong chuyên ngành tai mũi họng. ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu
về ống soi mềm nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả nội soi của
ống soi mềm trong chẩn đoán u lành tính thanh quản trẻ em. Do vậy chúng tôi
tiến hành đề tài này với hai muc tiêu sau:
1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng u lành tính thanh quản trẻ em.
2. Đánh giá hiệu quả của nội soi ống mềm trong chẩn đoán bệnh.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU MỘT SỐ KHỐI U LÀNH TÍNH
THANH QUẢN.
1.1.1. Trên thế giới:
Các khối U lành tính thanh quản là bệnh thường gặp trong chuyên ngành
TMH nó đã được tiến hành nghiên cứu từ rất lâu và vẫn tiếp tục được đề cập
nhiều trong các y văn thế giới.
- Năm 1975, Silverman E.M và Zimmer C nghiên cứu tỷ lệ khàn giọng ở
trẻ em lứa tuổi học đường [26].
- Năm 1976, Deal R. E. và cộng sự nghiên cứu việc phát hiện, đánh giá,
điều trị và theo dõi trẻ em có HXDT ở các trường công lập [26].
- Năm 1987, Moran M. J và Pentz A. L đã tổng kết các quan điểm của
các nhà TMH và liệu pháp chỉnh giọng cho trẻ em có HXDT [26].
- Năm 1863, Wirchow đã mô tả tổn thương mô bệnh học của u nhú thanh
quản: “ Tổn thương u nhú là tổn thương cơ bản của mô liên kết”, sau đó kính
hiển vi điện tử ra đời người ta đã hiểu tường tận về tổn thương mô bệnh học
của u nhú đó là sự quá sản lành tính của các tế bào biểu mô [34].
- Đến năm 1923, Uhlman là người đầu tiên nghĩ đến nguyên nhân của u
nhú thanh quản là do virus. Ông đã làm một thử nghiệm cấy ghép và đã thành
công khi cấy mảnh u nhú TQ của một bé gái 6 tuổi lên cánh tay của chính em
bé đó, sau đó lấy mảnh ghép đó cấy vào âm đạo chó [41].

- Năm 1982, Kawase và cộng sự đã nghiên cứu thống kê về HXDT,
PLDT và dây thanh bị PL hóa [35]. Và có những nhận xét về tuổi, giới và các
yếu tố liên quan đến từng loại bệnh như: những viêm cấp tính đường hô hấp
trên, lạm dụng sử dụng tiếng nói, tuổi dậy thì, tuổi mãn kinh.
3
- Năm 2004, Sakaé. F. A. và cộng sự nghiên cứu 68 trường hợp PLDT về
đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và những yếu tố liên quan như hội chứng
trào ngược và thuốc lá [39].
1.1.2. Việt Nam.
Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về các u lành tính thanh quản:
- Năm 1964, Phạm Kim và Nguyễn Thị Liên đã nhận xét về 89 trường
hợp hạt thanh đới gặp ở Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai trong 2
năm từ 1963 – 1965 [11].
- Năm 1996, Nguyễn Văn Lý và cộng sự đã bước đầu áp dụng tổn
thương lành tính thanh quản bằng Laser Co
2
tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh
viện TW Quân đội 108 [16].
- Năm 1999, Lê Văn Lợi “ Thanh học, các bệnh về giọng nói, lời nói và ngôn
ngữ” [15]. Cũng đề cập đến nguyên nhân rối loạn giọng ở trẻ em do HXDT.
- Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà ( 2005), về “ nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và mô bệnh học của hạt xơ dây thanh trẻ em” [7]. Tăng Xuân Hải
( 2006) luận văn về “Nhận xét lâm sàng, mô bệnh học của polyp dây thanh và
ảnh hưởng đến đặc trương bệnh lý của chất thanh[7].
- Năm 1960 Nguyên Văn Đức đã bước đầu đưa ra nhận xét qua 26 ca u
nhú thanh quản gặp tại khoa TMH Bệnh viện Bạch Mai [6].
- Năm 1989 – 1994, Lê Xuân Cành áp dụng phương pháp bấm u nhú
thanh quản thông qua soi thanh quản trực tiếp để điều trị u nhu thanh quản trẻ
em [2] .
- Năm 1989, có các tác giả Nguyễn Thị Ngoc Dung, Phan Thị Thảo,

Nguyễn Văn Đức đã nghiên cứu về kết quả điều trị u nhú thanh quản trẻ em
tại trung tâm TMH – TP. Hồ Chí Minh (3/1986 – 3/1998) [5].
4
- Năm 2004, Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung nghiên cứu về ứng dựng
phương pháp nội soi cắt hút trong điều trị u nhú TQ và khảo sát sự liên quan
giữa mẹ nhiễm HPV và con bị bệnh u nhú TQ [3].
1.1.3. Lịch sử nội soi.
- Năm 1909 chevelier – Jackson đã sử dụng ống nội soi cứng có nguồn
sáng ở đầu để ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý TMH. Và để
soi TQ trực tiếp chẩn đoán bệnh.
- Nội soi ống mềm là loại dụng y học, lần đầu tiên được sử dụng trong y
học vào năm 1930 bởi Heinrich lamm qua nhiều cải tiến, đến năm 1963
( Hirschowitz) nội soi ống mềm mới có hình dạng và chức năng tương đối
giống như hiện nay bao gồm nguồn sáng, dây dẫn, các kênh để sinh thiết, soi
gắp dị vật…
- Năm 1968, sawahira và hirose lần đầu tiên giới thiệu phương pháp soi
thanh quản ống mềm trên thế giới, phương pháp thăm khám sử dụng ống sợi
thủy tinh mềm với các kích thước khác nhau kết hợp với ánh sáng sợi quang
học đua qua đường mũi hoặc họng để đánh giá các tổn thương TQ [31thang]
[30].
- Tại Bệnh viện TMH trung ương từ năm 1997 bắt đầu ứng dụng nội soi
mềm vào chẩn đoán và điều trị các bệnh lý TMH. Tuy phương pháp này mới
được áp dụng nhưng đã có một vai trò vô cùng quan trọng trong chuyên
ngành TMH, đặc biệt trong chẩn đoán các bệnh lý của thanh quản. Kỹ thuật
này có thể áp dụng rộng rãi ở các trung tâm nội soi ở cả nước, qua nội soi có
thể đánh giá chính xác tổn thương để có thái độ điều trị đúng đắn và kịp thời.
1.2. GIẢI PHẪU – SINH LÝ THANH QUẢN.
1.2.1. Giải phẫu.
Thanh quản (TQ) giống như một cái ống rỗng bị thắt eo ở đoạn giữa và
phình ra ở hai đầu, hình dáng lồi lõm không đều là một thành phần quan trọng

5
của ngã tư đường ăn và đường thở. Thanh quản ở vùng cổ giữa, dưới xương
móng và dáy lưỡi, ở ngay dưới trước của họng, phía trên thông với họng
miệng phía dưới thông với khí quản. Giới hạn trên tương ứng với chỗ giáp đốt
sống cổ 5-6, giới hạn dưới ở bờ trên đốt sống cổ 7. Thanh quản được chia làm
ba tầng: Tầng thượng thanh môn, tầng thanh môn và hạ thanh môn [9],[12],
[13] và được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khác nhau, liên kết với
nhau bằng các dây chằng các khớp và các cơ.
1
2
3
4
Hình 1.1. Cấu trúc của thanh quản.
( Trích dẫn từ: www.theodora.com/anatomy)
1. Sụn thanh thiệt. 3. Dây thanh.
2. Sụn giáp. 4. Sụn nhẫn.
6
1.2.1.1. Các tầng của thanh quản:
- Tầng thượng thanh môn: Từ đường vào của thanh quản tới bình diện
ngang qua mặt trên của dây thanh với tiền đình thanh quản ở trên và buồng
thanh quản ở dưới ( morgani) ở dưới. Bao gồm: mặt thanh quản của sụn nắp
thanh thiệt, bờ tự do của sụn của sụn nắp thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, sụn
phễu, băng thanh thất và buồng thanh thất.
- Tầng thanh môn: Là nơi hẹp nhất của thanh quản, liên tiếp tầng trên
thanh môn đến phía dưới bờ tự do dây thanh khoảng 5 mm, bao gồm: dây
thanh , mép trước, mép sau.
- Tầng hạ thanh môn: Tiếp theo tầng thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.
Các thành phần cấu tạo nên thanh quản: Các sụn, dây chằng, cơ, thần
kinh và mạch máu.
Kích thước thanh môn:

Sơ sinh 4,5 – 5,6 mm
1 tuổi 7 mm
10 tuổi 9 -10 mm
Người lớn 12 – 15 mm
Kích thước hạ thanh môn:
Sơ sinh 5 -6 mm
1 tuổi 10 mm
10 tuổi 12 mm
Người lớn 13 – 18 mm
7
Hình 1.2: Hình ảnh thanh quản [19].
1.2.1.2. Sụn thanh quản:
* Sụn giáp: Là sụn lớn nhất của thanh quản gồm hai mảnh hợp với nhau
ở 2/3 trước dưới tạo nên một góc mở ra sau. Phần trên của góc này hai cánh
sụn ghép dính không hoàn toàn tạo thành khuyết gọi là khuyết giáp. Phía sau
mỗi cánh sụn giáp có sừng trên và sừng dưới. Sừng trên tạo khớp với sừng
lớn của xương móng còn sừng dưới tạo thành một khớp kiểu hoạt dịch với
sụn nhẫn ( khớp nhẫn – giáp). Chỗ nối giữa sừng trên với cánh của sụn giáp
được gọi là lồi củ trên. Lồi củ trên là một mốc giải phẫu quan trọng vì ở phía
trên nó 1cm là nơi của động mạch và thần kinh thanh quản trên đi qua màng
giáp móng vào thanh quản [12][13].
* Sụn nhẫn: Có hình chiếc nhẫn với vòng nhẫn quay ra trước, mặt nhẫn ở
phía sau và là sụn duy nhất của đường thở có cấu trúc vòng kín [17].
* Sụn phễu: Mỗi sụn phễu có hình tháp ba mặt, một đỉnh, một đáy và hai
mỏm là mỏm cơ và mỏm thanh [9],[13].
8
- Mỏm cơ ( mấu cơ): Nằm theo chiều hướng ra phía sau ngoài, là nơi
cơ nhẫn phễu sau bám vào phía sau và cơ nhẫn phễu bên bám ở phía trước
[9],[37].
- Mỏm thanh ( mấu thanh): Hướng nằm ngang ra phía trước, là nơi bám

của dây chằng thanh âm [37],[43].
* Sụn chêm và sụn sừng:
- Sụn chêm: Gồm một cặp sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở hai bên của nếp phễu
thanh thiệt và đội nếp này lên thành một gờ trắng nhỏ ở ngay trước sụn phễu.
- Sụn sừng: Là những sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở bên so với sụn phễu và
nằm hoàn toàn trong nếp phễu thanh thiệt [9],[37],[43].
* Sụn nắp thanh thiệt: Có cấu trúc giống hình chiếc lá, nằm chéo lên
phía sau lưỡi, xương móng và ở phía trước thanh quản.
1.2.1.3. Các khớp thanh quản:
* Khớp nhẫn – giáp: Là khớp giữa sừng dưới sụn giáp với mặt khớp giáp
ở hai bên mảnh sụn nhẫn.
* Khớp nhẫn – phễu: Là khớp giữa mặt khớp phễu ở bờ trên mảnh sụn
nhẫn với đáy sụn phễu [37],[43].
- Đây là khớp động duy nhất của thanh quản, đóng vai trò quyết định
cho sự vận động của thanh quản trong quá trình vận động và phát âm.
- Khớp nhẫn – phễu là khớp trục, gồm hai động tác:
+ Sụn phễu trượt ở trên sụn nhẫn, xuống dưới, ra ngoài hoặc trượt lên
trên và vào trong.
+ Sụn phễu quay theo một trục thẳng. Lúc đó, hai mỏm thanh âm và
mỏm cơ của sụn phễu di chuyển ngược chiều nhau.
9
Hình 1.3: Sụn và khớp thanh quản[19].
1.2.1.4. Các dây chằng và màng thanh quản:
* Dây chằng nhẫn – giáp giữa: Căng từ bờ trên của sụn nhẫn tới bờ dưới
sụn giáp có tác dụng tăng cường cho khu vực giữa sụn nhẫn và sụn giáp ở
phía trước thanh quản [17].
* Màng giáp móng: Là một màng xơ chun căng từ bờ trên sụn giáp tới
xương móng [12],[13].
* Màng tứ giác: Là màng căng từ bờ bên của sụn nắp thanh thiệt đến sụn
phễu [43].

* Màng tam giác: Màng tam giác có đáy nhỏ và nằm ở phía trong, nơi
màng này đính vào sụn giáp và sụn nhẫn [17],[37].
1.2.1.5. Cơ thanh quản:
Cơ thanh quản được chia làm hai nhóm chính là cơ ngoài thanh quản
và cơ nội tại thanh quản [9],[12],[13].
10
* Cơ ngoài thanh quản: Các cơ này nối thanh quản với cấu trúc xung
quanh và có chức năng kéo thanh quản lên trong quá trình phát âm và nuốt,
bao gồm:
- Các cơ nâng thanh quản: Bao gồm các cơ là cơ trâm móng, cơ nhị thân,
cơ hàm móng, cơ cằm móng, cơ giáp móng, cơ trâm móng, cơ khẩu cái họng,
cơ vòi nhĩ họng. Các cơ này khi co lại có tác dụng nâng thanh quản lên trên.
- Các cơ hạ thanh quản: Bao gồm các cơ là cơ ức móng, cơ ức giáp, cơ
vai móng. Các cơ này khi co lại có tác dụng hạ thanh quản xuống.
* Cơ nội tại thanh quản: Các cơ này được xếp thành ba nhóm chính là cơ
khép dây thanh, cơ mở dây thanh và cơ căng dây thanh [9],[12],[13].
- Cơ căng dây thanh: Cơ nhẫn – giáp kéo sụn giáp về phía trước và dưới
làm dây thanh kéo căng ra trước. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn – giáp.
- Cơ mở dây thanh: Cơ nhẫn – phễu sau tác dụng mở thanh môn mỗi bên
thanh quản có một cơ nhẫn – phễu sau.
- Cơ khép dây thanh: Bao gồm cơ nhẫn – phễu bên, cơ giáp – phễu, cơ
liên phễu. Trong động tác phát âm, các nhóm cơ phối hợp hoạt động làm
đóng, khép khe thanh môn lại và căng dây thanh kết hợp luồng thở từ phía
dưới đi qua để tạo ra rung thanh. Tất cả các cơ này được chi phối bởi thần
kinh thanh quản dưới ( nhánh của dây thần kinh X) trừ cơ nhẫn – giáp do
thần kinh thanh quản trên chi phối.
11
Hình 1.4: Các cơ thanh quản [19].
1.2.1.6. Cấu trúc dây thanh:
Dây thanh là một cấu trúc hình nẹp nằm ở tầng thanh môn của thanh

quản màu trắng ngà, nhẵn bóng và có thể khép mở hoặc rung động. Cấu tạo
của dây thanh gồm có niêm mạc, sợi đàn hồi và cơ đi từ trước góc sụn giáp ra
sau mấu cơ của sụn phễu.
* Niêm mạc thanh quản:
- Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây thanh và phần tiền đình thanh quản.
- Biểu mô trụ có lông chuyển bao phủ phần còn lại của thanh quản, tưng
vùng thanh thất Morgani và vùng dưới thanh môn.
- Biểu mô rung động hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằng
phễu – nắp thanh quản, mặt thanh quản của sụn phễu và khoang liên phễu. ở
các vùng này chỉ có biểu mô phẳng nhiều lớp.
12
- Các tuyến nhầy phân bố ở:
+ Băng thanh thất.
+ Mặt sau nắp thanh quản.
+ Bờ của nếp phễu – nắp thanh quản.
+ Mặt dưới của dây thanh.
Như vậy, trong niêm mạc thanh quản có tuyến nhầy và nang lympho.
Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo, trừ ở dây thanh, do đó thanh quản dễ bị phù nề
gây khó thở, đặc biệt là ở trẻ em.
* Cơ cấu tạo dây thanh:
Dây thanh được cấu tạo bởi cơ giáp – phễu, cơ giáp- phễu đi từ mặt trong
của sụn giáp tới sụn phễu theo chiều từ trước ra sau. Với chức năng phát âm,
cơ giáp – phễu có cấu trúc rất phức tạp. theo các công trình của Goerller,
Delgalo, Olirier [18] thì cấu tạo dây thanh gồm 3 loại thớ đi theo ba chiều
khác nhau:
+ Các thớ sợi đi song song từ trước ra sau, từ sụn giáp đến sụn phễu.
+ Các thớ sợi đi chéo từ sụn giáp ra bám vào cân của dây thanh. Đó là bó
giáp thanh.
+ Các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám vào cân dây thanh. Đó là bó
phễu thanh.

Các sợi này song song với nhau khi thở và bắt chéo nhau lúc phát âm.
* Các sợi đàn hồi:
Đi từ mép trước thanh môn, dọc theo bờ tự do của dây thanh tới mấu
thanh, đây là nơi bám của các thớ cơ giáp – thanh và phễu – thanh [2].
13
14
Hình 1.5: Cấu trúc vi thể dây thanh [1].
1.1.2.6. Mạch và thần kinh thanh quản.
* Động mạch: Có 3 ĐM cung cấp máu cho mỗi nửa TQ.
- động mạch thanh quản trên
- động mạch thanh quản giữa
- động mạch thanh quản dưới
* Tĩnh mạch: Đi kèm theo với động mạch tương ứng, tĩnh mạch thanh
quản trên đổ vào tĩnh mạch giáp trên rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc
qua một thân chung với tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch lưỡi thành thân tĩnh mạch
giáp lưỡi mặt. Tĩnh mạch thanh quản dưới đổ vào tĩnh mạch giáp dưới [9],
[12],[13].
* Bạch mạch: Gồm hai mạng lưới phân bố khá rõ rệt là thượng thanh
môn và hạ thanh môn phân chia ranh giới bởi dây thanh.
15
- Mạng lưới thượng thanh môn: Bao gồm bạch mạch từ tiền đình thanh
quản đổ về thân bạch mạch chủ qua phần bên của màng giáp móng và tận
cùng ở hạch cảnh trên [37],[43].
- Mạng lưới hạ thanh môn: Đổ vào một thân bạch mạch sau đó chia làm
hai nhánh: Nhánh trước xuyên qua màng giáp – nhẫn đổ về hạch trước và bên
khí quản rồi đổ vào nhóm cảnh giữa. Nhóm sau đi qua màng nhẫn khí quản và
tận cùng ở các hạch hồi quy rồi đổ vào nhóm cảnh dưới. Riêng vùng dây
thanh hệ bạch mạch rất nghèo nàn, rải rác dọc theo dây thanh sau đó nối với
mạng lưới của vùng tiền đình thanh quản hay hạ thanh môn [37],[43].

Hình 1.6: Hệ bạch huyết của thanh quản.
( Trích dẫn từ: www.theodora.com/anatomy)
16
* Thần kinhchi phối: TQ được chi phối bởi dây TK X và dây giao cảm
- Dây X: tách ra dây TQ trên (phần lớn để cảm giác) và dây TQ dưới
(vận động)
+ Dây TQ trên: tách ở cực dưới của hạch gối, khi tới ngang mức xương
móng chia làm hai nhánh: nhánh trên cùng ĐM thanh quản trên xuyên qua
màng giáp móng vào TQ; nhánh dưới vận động cho cơ nhẫn giáp và cảm giác
ở tầng dưới TQ.
+ Dây thần kinh quặt ngược: vận động tất cả các cơ TQ trừ cơ nhẫn giáp.
- Thần kinh giao cảm: tách ở hạch giao cảm cổ giữa, hạch này là trung
tâm vận mạch của TQ.
Hình 1.7: Mạch và thần kinh thanh quản [19].
1.2.2 Sinh lý thanh quản [12],[20].
Thanh quản có 4 chức năng: thở, bảo vệ đường thở dưới, phát âm và
nuốt.
1.2.2.1 Thở.
- Khi thở hai dây thanh được kéo xa khỏi đường giữa làm thanh môn
được mở rộng để không khí đi qua, động tác này được thực hiện bởi cơ mở
17
(cơ nhẫn phễu sau). Do đó, mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, hoặc phù
nề TQ, u nhú TQ thì lòng TQ sẽ hẹp lại và bệnh nhân khó thở.
- Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi
hành tủy.
1.2.2.2 Bảo vệ đường thở dưới: Được thực hiện nhờ hai phản xạ:
- Phản xạ đóng thanh môn
- Phản xạ ho

1.2.2.3 Phát âm.
Thanh quản là một trong những cơ quan giữ phần cơ bản của chức năng
nói hay phát âm, gồm 3 phần:
- Thổi: nhờ cử động lồng ngực, tạo nên một luồng không khí đi từ phổi, khí,
phế quản lên, tạo ra luồng khí có một áp lực và trong một thời gian nhất định.
- Rung (khép và rung động dây thanh):
+ Hai dây thanh được khép lại.
+ Niêm mạc dây thanh được rung động nhờ luồng khí thổi tạo áp lực
dưới thanh môn đã gây nên độ căng dây thanh.
+ Độ căng dây thanh do các cơ căng dây thanh, chủ yếu là cơ nhẫn giáp.
+ Âm thanh trầm hay bổng phụ thuộc độ căng nhiều hay ít của dây thanh.
Vì vậy, khi có bất kỳ nguyên nhân nào (phù nề niêm mạc, u . . .) làm
cho dây thanh khép không kín sẽ gây nên khàn tiếng.
- Cộng hưởng: nhờ các hốc trên thanh môn ( TQ, họng, miệng,
mũi).
1.2.2.4 Nuốt.
Thanh quản bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp dưới khi
chúng ta ăn uống. Sự bảo vệ này được thực hiện nhờ các cơ siết họng kéo sụn
nhẫn về phía sau trên làm thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước, húc
18
vào thanh thiệt. Thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữ
lại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa và cúi xuống che đậy lỗ thanh quản. Phản xạ này là
một trong 4 thì của phản xạ nuốt.
1.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC U LÀNH TÍNH THANH QUẢN Ở
TRẺ EM.
Các khối u lành tính thanh quản ở trẻ em có nhiều loại và mỗi loại lại có
cơ chế bệnh sinh, hình thái lâm sàng biểu hiện khác nhau. Các u lành tính
thanh quản thường gặp là: Hạt xơ dây thanh, polyp thanh quản, u nang thanh
quản và u nhú thanh quản.
1.3.1. hạt xơ dây thanh.

1.3.1.1. Cơ chế bệnh sinh.
* Trước đây đã có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế hình thành HXDT
nhưng các tác giả đều không thống nhất được ý kiến.
* Từ thập kỷ 80 trở lại đây, các giải thích về cơ chế hình thành HXDT
dựa trên những nghiên cứu dưới kính hiển vi điện tử về siêu cấu trúc dây
thanh và những thay đổi của mô với chấn thương theo quan điểm của các nhà
bệnh học. Đến nay người ta đã thống nhất rằng HXDT là kết quả từ vi chấn
thương ( Micro traumas) phát âm, xẩy ra trong quá trình sửa chữa tổn thương
[26],[38].
1.3.1.2. Nguyên nhân gây bệnh.
Nguyên nhân gây hạt xơ dây thanh được chia thành ba nhóm:
* Lạm dụng giọng:
- La hét, khóc to quá mức, sử dụng giọng to quá mức.
- Phát âm bất ngờ , đột ngột.
- Ho, khạc quá mức.
* Sử dụng giọng không đúng cách:
19
- Sử dụng giọng không đúng cao độ, âm vực thích hợp.
- Không có sự hỗ trợ hô hấp hợp lý trong khi phát âm.
- Căng thẳng quá mức các cơ cổ khi phát âm.
* Các yếu tố khác:
- Viêm nhiễm mạn tính đường hô hấp trên.
- Dị ứng, khói thuốc lá.
- Trạng thái mệt mỏi suy nhược.
- Hội chứng trào ngược dạ dày.
- Mất cân bằng hormon, nội tiết [26].
1.3.1.3. Triệu chứng lâm sàng.
* Triệu chứng cơ năng:
- Khàn tiếng là triệu chứng chính gặp ở tất cả các bệnh nhân [10],[11],
[12],[21]. Lúc đầu thường chỉ khàn tiếng khi nói nhiều hay la hét hoặc ca hát,

về sau sàn tiếng liên tục. Nói nhiều bệnh nhân thấy hụt hơi mau mệt [9].
- Triệu chứng kèm theo có thể có cảm giác rát cổ, vướng dính đờm ở cổ
khiến bệnh nhân phải hắng giọng, khạc nhổ. HXDT không gây khó thở [26].
* Triệu chứng thực thể:
- Hình ảnh HXDT thường ở vị trí điểm tiếp nối giữa 1/3 trước và 2/3 sau
của dây thanh trên bờ tự do, kích thước thông thường băng nửa hạt gạo, hình
nhọn ( thể gai hoa hồng) hoặc hình tròn ( thể hạt lúa mì).
- Khi phát âm hai dây thanh khép không kín, thanh môn bị hở thành hai
khe, khe nhỏ ở 1/3 trước và khe lớn ở 2/3 sau. Phần chạm nhau chính là hai
hạt xơ ở hai bên dây thanh.
20
Hình 1.8: Ảnh hạt xơ dây thanh hai bên.
( Trích dẫn từ: www.ghorayeb.com)
Bachara Y. Ghorayeb, MD : Otolaryngology – Head and Neck Surgery.
1.3.1.4. Chẩn đoán xác định.
Dựa vào khám lâm sàng và mô bệnh học.
1.3.1.5. Điều trị.
- Điều trị nội khoa: Bằng cách hạn chế nói, tìm các nguyên nhân để điều
trị, các thuốc kháng sinh, corticoid.
- Điều trị ngoại khoa: vi phẫu thanh quản lấy khối u [40],[44].
1.3.2. Polyp thanh quản.
Là bệnh thường gặp nhất trong các u lành tính ở thanh quản.
1.3.2.1. Nguyên nhân.
Các nhóm nguyên nhân gây bệnh là [21],[22].
- Lạm dụng tiếng nói: Nói nhiều, nói quá âm vực, nói hoặc hét nhiều khi
dây thanh đang viêm.
21
- Viêm nhiễm: Viêm VA mạn tính, Viêm họng, Viêm amidales, viêm
xoang.
- Các yếu tố khác: Hội chứng trào ngược, Cơ địa dị ứng, rượu, thuốc lá.

Hình 1.9: Ảnh polyp dây thanh bên Trái.
( Trích dẫn từ: www.ghorayeb.com)
Bachara Y. Ghorayeb, MD : Otolaryngology – Head and Neck Surgery.
1.3.2.2. Triệu chứng lâm sàng:
* Triệu chứng cơ năng:
- Khàn tiếng là triệu chứng chính, không nói to và nói lâu được, có khi
bệnh nhân nói tiếng hai giọng. Nhất là khi nói to, ít khí bệnh nhân mất tiếng
hẳn.
- hiện tượng khó thở rất ít thấy, không khó nuốt. Bệnh nhân không hay
ho [23].
* Triệu chứng thực thể:
- Đây là những u cứng hoặc mềm, màu hồng nhạt, to bằng hạt gạo hoặc
hạt ngô, mọc ở thanh đai hoặc băng thanh thất. U có thể có cuống hoặc không
có cuống, có khi nằm trên thanh môn, có khi nằm dưới thanh môn. Nếu là một
22
u nhỏ và cứng có thể gây ra một vết lõm ở bờ thanh đai đối diện và gây ra
sung huyết niêm mạc chung quanh chân u [13],[21].
1.3.2.3. Tiến triển và tiên lượng.
- U không ác tính hóa.
- Không nguy hiểm đến tính mạng.
- Ảnh hưởng đến giao tiếp và học hành [23].
1.3.2.4. Điều trị.
- Điều trị nội khoa: chủ yếu làm sung huyết. điều trị bằng kháng sinh, các
thuốc chống viêm và giảm phù nề.
- Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật cắt bỏ u ( có nhiều phương pháp và
nhiều dụng cụ phẫu thuật).
1.3.3. Papillom thanh quản.
Papillom biểu mô vẩy là khối u lành tính hay gặp nhất ở thanh quản. Nó
có đặc điểm lâm sàng là dễ tái phát và dễ lan tràn ra các mô lành xung quanh
nên nó còn được gọi là papilloma đường hô hấp tái phát.

1.3.3.1. Nguyên nhân.
- Bệnh gây ra bởi human papilloma virus (HPV) typ 6 và tuy 11. Đây là
virus dòng AND thuộc họ Papovaviridae, với sự tiến bộ của khoa học kỹ
thuật, kháng nguyên và bộ gen của virus này đã được xác định nhờ công nghệ
hóa mô miễn dịch và phản ứng tổng hợp chuỗi ( phản ứng PCR) [32].
- Lây truyền từ mẹ: Có BN mắc ở lứa tuổi rất nhỏ, có gỉa thuyết cho rằng
có sự lây truyền ở đường hô hấp là do trẻ hít các thương tổn mồng gà của mẹ
lúc sinh. Cả hai bệnh tích u nhú và mồng gà đều do virut HPV gây ra, nhất là
nó lại cùng loại virut HPV-6 và HPV-11 [31].
- Lây truyền từ mụn cóc ngoài da: theo Brocker và Wiatrak, bệnh u nhú
có sự liên quan đến mụn cóc ngoài da, trong 45 ca u nhú nghiên cứu có đến
32 ca bị mụn cóc ngoài da [42].
23
- Kasima và các cộng sự đã chỉ ra rằng những bệnh nhân trẻ mắc
papilloma thường có ba đặc điểm lâm sàng nổi bật là: Đó là những đúa con
đầu lòng, được sinh theo đường âm đạo và mẹ thường trẻ tuổi. Ở các bà mẹ
trẻ tuổi, do sinh lần đầu tiên, chuyển dạ kéo dài nên tăng nguy cơ tiếp xúc với
virus. Shah và các cộng sự đã thống kê nguy cơ mắc bệnh từ các bà mẹ nhiễm
virus HPV khi sinh chiếm tỉ lệ một trên vài trăm trường hợp [32].
Hình 1.10: Ảnh Papillom thanh quản.
( Trích dẫn từ: www.ghorayeb.com)
Bachara Y. Ghorayeb, MD : Otolaryngology – Head and Neck Surgery.
1.3.3.2. Triệu chứng lâm sàng.
* Triệu chứng toàn thân:
24
Trẻ mắc u nhú lâu ngày thường chậm phát triển cả về thể chất và tinh
thần, có biểu hiện của tình trạng thiếu oxy mạn tính: tím nhẹ ở môi và đầu chi
[12].
* Triệu chứng cơ năng:
- Trẻ bị khàn tiếng kéo dài: Lúc đầu khóc, nói to mói rõ khàn, sau tăng

dần ngày càng rõ, làm mất âm sắc, khóc không rõ tiếng. Mức độ khàn tiếng
phụ thuộc vào vị trí và kích thước của u nhú. Tổn thương ở mép trước dây
thanh thì khàn tiếng xuất hiện sớm và nặng. trong giai đoạn sớm, khàn tiếng
thường xuất hiện đơn độc.
- Khó thở: Xuất hiện sau khàn tiếng từ vài tuần tới vài tháng. Khó thở
thanh quản có đặc điểm: Khó thở chậm, khó thở thì thở vào, có tiếng rít ở thì
thở vào, tiếng khóc, tiếng nói thay đổi, kèm theo có rút lõm các cơ hô hấp.
Tùy sự lan tràn của u nhú mà có các mức độ khó thở thanh quản khác nhau:
+ Khó thở TQ độ I: Chỉ khó thở rõ khi gắng sức ( khi trẻ nhỏ quấy khóc),
lúc yên tĩnh các triệu chứng khó thở không rõ, không đầy đủ. Thể trạng tỉnh
táo, không có tím tái.
+ Khó thở TQ độ II: Khó thở liên tục, thường xuyên ( cả khi nằm yên và
khi ngủ) có đầy đủ các triệu chứng của khó thở thanh quản, luôn ở trong trạng
thái hốt hoảng không yên. Có các động tác thở phụ: ngửa cổ, há mồm.
+ Khó thở TQ độ III: Khó thở thanh quản không còn điển hình, khó thở
cả hai thì, có lúc ngưng thở. Thở nhanh, nông, nhịp thở không đều. Do thiếu
oxy lâu nên bệnh nhân dễ chuyển từ trạng thái kích thích sang ức chế: Thờ ơ
với ngoại cảnh, lờ đờ, phản ứng chậm và yếu, dần dần đưa tới tử vong.
Các triệu chứng có thể kèm theo: Ho kéo dài, nhiễm trùng đường hô hấp.
* Triệu chứng thực thể:
25