GIẢI PHẪU và SINH lý điều TIẾT của mắt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÝ MINH ĐỨC

GIẢI PHẪU
VÀ SINH LÝ ĐIỀU TIẾT CỦA MẮT

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
======

LÝ MINH ĐỨC

GIẢI PHẪU
VÀ SINH LÝ ĐIỀU TIẾT CỦA MẮT
Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Lê Thị Kim Xuân
2. PGS.TS. Nguyễn Đức Anh
Cho đề tài: “Đánh giá chức năng thị giác ở sinh viên các Học viện
và Trường Đại học Công an khu vực Hà Nội”

Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số

: 62720155

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều tiết là khả năng thích ứng đặc biệt của mắt nhờ đó mắt có thể hiệu
chỉnh hệ thống quang học để nhìn rõ một vật [1]. Thuận năng điều tiết là tốc
độ của phản ứng điều tiết - khả năng làm thay đổi điều tiết nhanh và chính xác
[2]. Thuận năng điều tiết được sử dụng trên lâm sàng như là một chỉ số để
đánh giá chất lượng hoạt động hệ thống điều tiết của mắt và phát hiện các bất
thường về điều tiết, ngay cả khi các phương pháp đo chức năng điều tiết khác,
ví dụ biên độ điều tiết, cho kết quả bình thường [3]. Năm 1979, Burge.s là
người đầu tiên đưa ra kỹ thuật đo thuận năng điều tiết bằng thanh kính lật
(flippers) [4]. Năm 1984, Zellers và cộng sự đã nghiên cứu và đưa ra thông số
đầu tiên về thuận năng điều tiết trên người trưởng thành [5].

Dựa trên đánh giá thuận năng điều tiết, người ta đưa ra các chỉ định
luyện tập điều tiết cho các trường hợp tăng điều tiết hoặc giảm điều tiết giúp
mắt điều tiết linh hoạt hơn [6].
Các thành phần của mắt tham gia điều tiết gồm có: Thể mi, dây chằng
zinn và thể thủy tinh. Ba thành phần này nằm sát kề nhau trong cùng một
nhãn cầu tuy có những đặc điểm khác nhau về giải phẫu, sinh lý và bệnh lý
nói chung. Nhưng xét về một khía cạnh riêng biệt nào đó chúng đều có mối
liên quan chặt chẽ với nhau đặc biệt là trong cơ chế điều tiết của mắt.
Ở Việt Nam điều tiết vẫn còn là một khái niệm mới và chưa có nhiều
nghiên cứu cũng như ứng dụng trên lâm sàng một cách rộng rãi. Bởi vậy, chúng
tôi viết chuyên đề “Giải phẫu và sinh lý điều tiết của mắt” với mục tiêu:
1. Tìm hiểu về cấu trúc giải phẫu thể mi, dây chằng Zinn và thể thủy tinh
2. Tìm hiểu về sinh lý thị giác và cơ chế điều tiết của mắt


6

I. GIẢI PHẪU SINH LÝ THỂ MI, DÂY CHẰNG ZINN VÀ THỂ THỦY TINH
1. Giải phẫu và sinh lý thể mi
1.1. Hình thể
Thể mi nằm ở giữa mống mắt và hắc mạc, và tạo thành một vòng hình
khuyên rộng khoảng 6mm. Mặt cắt của thể mi là một hình tam giác, đỉnh
quay về phía hắc mạc, đáy quay về phía trung tâm của giác mạc; còn 2 cạnh
dài của tam giác: 1 cạnh quay ra trước áp vào mặt sau của củng mạc, 1 cạnh
quay về phía thủy tinh dịch.
Thể mi có ba mặt tiếp giáp quan trọng.
(1) Mặt trước có 2 phần: ở phần trước thể mi dính sát vào củng mạc ở
vùng cựa củng mạc, ở phần sau thể mi cách củng mạc một lá mỏng gọi là lá
trên thể mi (lamina suppra-cilliaire). Phần sau lá trên thể mi có chứa các động
mạch mi dài và các dây thần kinh mi. Mặt ngoài của cùng củng mạc tiếp giáp

với thể mi là chỗ dính của các cơ thẳng.
(2) Mặt sau của thể mi quay về phía trung tâm của nhãn cầu, có hai phần.
- Phần sau: nhẵn, nhạt màu gọi là vòng cung thể mi (orbiculis ciliaris). Ở
mặt trong phần này rộng 3,5mm, mặt ngoài, phần này rộng 4,4mm giới hạn
sau vùng này là Ora serrata. Đường giới hạn này gồm nhiều đường hình cung
thấm sắc tố, có độ cong lõm quay ra trước. Giữa các đường hình cung có các
khía thể mi Otto Schultze chạy về phía mống mắt.
- Phần trước: có nhiều nếp gấp gọi là tua mi, mầu thẫm hơn. Tua mi là
một vùng gồ ghề nổi lên trên phần thẳng của thể mi (pars plana) đó là vành
thể mi (corona ciliaris). Vùng này có khoảng 70 đến 80 nếp gấp có một chỗ
phình ở cuối gọi là đầu của tua mi. Các tua mi màu xám nhạt nổi bật trên màu
nâu thẫm của vùng thể mi. Cac tua mi to nhỏ không đều, thông thường kích
thước vào khoảng: dài 2mm, rộng 1,5mm. Giữa các tua mi là các rãnh thể mi.
Mỗi tua mi có dạng một hình chóp tam giác, đáy quay ra trước.


7

Mặt sau của thể mi có quan hệ chặt chẽ với:
- Dịch kính: vùng phẳng của thể mi dính chặt với phần trước của dịch
kính. Có nhiều dày chằng li ti đi từ mặt sau các tua mi và từ phần nhãn của
thể mi xuyên vào dịch kính.
- Các dây chằng Zinn cũng đi đến thể thủy tinh.
- Vùng xích đạo của thể thủy tinh cách tua mi một khoảng độ 1mm.
- Mặt sau mống mắt, các tua mi, các dây chằng Zinn và phần xích đạo của
thể thủy tinh tạo thành một khoảng gọi là hậu phòng trong có chứa thủy dịch.
(3) Mặt đáy: chỗ dính của mống mắt chia đáy của thể mi làm hai phần:
- Phần trước: đáy của thể mi phối hợp với mặt trước mống mắt và mặt
sau giác mạc tạo thành góc tiền phòng hay góc mống mắt – giác mạc.
- Phần sau: đáy của thể mi hợp với mặt sau chân mống mắt tạo thành góc

mống mắt thể mi. Chân mống mắt nối tiếp thẳng với những tổ chức tạo thành
thể mi lớp đệm và võng mạc vùng thể mi. Chỗ dính của chân mống mắt có thể
là cao hoặc thấp tùy theo từng người.
Có khi chân mống mắt dính rất gần gân của cơ thể mi, lúc đó góc sẽ mở
nhưng không sâu lắm, khi chân mống mắt dính xa gân của cơ thể mi, lúc đó
góc sẽ nhọn và rất sâu.
Ở chỗ dính của mống mắt, cơ xòe của mống mắt có thể kéo liên tục đến
tận cơ thể mi, nhưng cũng có khi lại hình thành một vòng cơ riêng biệt
Thể mi được chia thành 2 phần: phần nếp gấp (pars plicata) chứa các
mỏm nhô ra như các ngón tay nhỏ được gọi là các mỏm thể mi. Phần phẳng
(pars plana) là một vùng bằng phẳng hơn kéo dài đến oraserrata. Các dây
chằng Zinn đi từ giữa các mỏm thể mi đến thể thủy tinh để cột thể thủy tinh
vào mặt trong thành nhãn cầu [1].


8

Hình 1. Cấu tạo thể mi
1.2. Về phương diện tổ chức học
Người ta phân biệt từ ngoài vào trong thì thể mi có 7 lớp
(1) Lớp trên thể mi: cấu tạo giống như lớp thượng hắc mạc bao gồm
nhiều lá, nhiều sợi liên kết và sợi đàn hồi. Ở đây còn có một số tế bào mang
sắc. Về phía trước lớp thượng hắc mạc hợp nhất, với tổ chức liên kết ngăn
cách các thớ của cơ thể mi. Trừ phần cựa củng mạc, còn thì khoảng giữa củng
mạc và thể mi dễ bị bong gây ra bong thể mi.
(2) Lớp cơ thể mi: lớp này có hình tam giác vuông, góc vuông quay về phía
trong 1 góc nhọn tiếp Ora serrata, 1 góc nữa tiếp với góc mống mắt giác mạc.
Cơ có các sợi trơn, các thớ cơ ngoài cùng xếp theo hướng dọc, còn các
thớ trong nhât thì xếp theo hướng vòng.
Các thớ dọc hợp thành cơ Brucke. Phía trước cơ này dính vào cựa củng

mạc nhờ một thớ gân. Các thớ gân này đan chéo nhau lẫn với các thớ của
củng mạc tạo thành cựa củng mạc. Một phần của các sợi thuộc trabeculum tận
cùng trên cựa củng mạc. Các thớ cơ chạy gần như song song với củng mạc về
phía sau thì tỏa ra. Cơ này kết thúc bằng những sợi li ti biến mất trên những lá
của lớp trên thể mi hay của lớp trên hắc mạc.
Các thớ vòng hợp thanh cơ Rouget hay cơ Muler. Các thớ cơ này tập hợp
thành ba bó nằm ở trong của phần dọc, giữa các bó có một tổ chức liên kết
khá lỏng lẻo và các mạch máu. Các mạch máy này đổ vào vòng động mạch


9

lớn của mống mắt, vòng này nằm ở phía trước và trong của thể mi gần chân
mống mắt. Các thớ cơ nằm trong một lớp đệm liên kết trong phần dọc đó là
những giai nhỏ xếp song song và kết thúc trong lớp thượng hắc mạc. Trong
phần dọc các bó dày đặc hơn, đôi khi có chứa những tế bào mang sắc ở phần
vòng, lớp đệm lỏng lẻo hơn, giống như vùng chân mống mắt.
(3) Lớp mạch máu thể mi: thể mi có một mạng mạch máu quan trọng. Ở
vùng phẳng của thể mi (pars plana) hệ thống mạch máu tương tự như ở hắc
mạc, nhưng vùng thể mi không có lớp mao mạch. Ở vùng tua mi, lớp mạch
máu phát triển phong phú.
(4) Lá thủy tinh: lá thủy tinh của thể mi tương đương với màng Bruch
của hắc mạc. Ở Ora serrata, màng Bruch tách làm hai:
- Một lớp nông kéo dài lá đàn hồi và mất dần trong lớp đệm.
- Một lớp sâu, kéo dài ra phía trước đến tận chân mống mắt.
Giữa hai lớp có một tổ chức liên kết lỏng lẻo, vô mạch. Màng đáy có
những ổ nhỏ, trong đó có những tế bào của biểu mô thể mi.
(5) Lớp biểu mô sắc tố: lớp biểu mô sắc tố nằm trên lá thủy tinh gồm
những tế bào hình trụ, cao từ 18 đến 23μm, rộng 6μm theo nghiên cứu của
Salzmann, 1912, nhân tế bào hình bầu dục; bào tương chứa nhiều hạt sắc tố

nhỏ hình cầu. Những tế bào này ít có ty lạp thể. Lớp biểu mô sắc tố này chính
là lớp biểu mô sắc tố của võng mạc kéo dài ra phía trước.
(6) Lớp biểu mô thể mi: nằm trong lớp biểu mô sắc tố gồm những tế bào
hình trụ, không có sắc tố. Ở phía sau gần Ora serrata thì những tế bào dài hơn
30μm theo nghiên cứu của Salzmann 1912, càng ra phía trước, càng gần tua mi
thì những tế bào này ngắn hơn và trở thành hình lập phương có kích thước 15 x
15μm. Các tế bào biểu mô có chứa nhiều ty lạp thể và nhiều phần tử hình túi.
(7) Lớp giới hạn trong: lớp biểu mô thể mi tiếp giáp với một mạng đáy ở
phía trong đó là lớp giới hạn trong. Màng này có cấu trúc sợi nhỏ ở vùng tua


10

mi, màng giới hạn dày chừng 1,5μm đến 4μm theo nghiên cứu của Homberg
1959 [7],[8].
1.3. Các tua mi
Mỗi tua mi nhận được một hay nhiều tiểu động mạch, các tiểu động
mạch lại phát triển thành những mạng mao ở mặt ngoài biểu mô. Các mao
mạch lại đổ vào các tiểu tĩnh mạch rồi vào các tĩnh mạch trích trùng. Mạng
mao mạch này rất quan trọng và là thành phần chủ yếu của tua mi. Các tế bào
ở vùng này cao và có nhiều ty lạp thể.
1.4. Mạng thần kinh của thể mi
Thể mi có một mạng thần kinh dày đặc phát xuất từ đám rối thần kinh
thể mi nằm ở trong khoảng trên thể mi. Đám rối thần kinh này được hợp
thành từ:
- Các dây thần kinh mi dài đi theo các động mạch mi dài sau.
- Các dây thần kinh mi ngắn: rất nhiều, xuất phát từ hạch mi đi đến nhãn
cầu. Từ đám rồi thần kinh có các thớ đi vào:
- Cơ thể mi nhận được nhiều thớ nhất. Các thớ dây thần kinh này đi vào
rồi lẫn trong các thớ cơ.

- Các mạch máu: đó là những sợi thần kinh không có myelin đến bao
quanh các mạch máu.
2. Giải phẫu và sinh lý dây chằng Zinn
Dây chằng Zinn là một hệ thống những sợi có cấu trúc dạng gel gần
giống như dich kính. Các sợi này nối từ vùng chu biên của thể thủy tinh đến
thể mi. Dây chằng Zinn giữ cho thể thủy tinh tại chỗ và truyền các hoạt động
của cơ thể mi đến bao thể thủy tinh. Các dây chằng này không những quan
trọng về mặt điều tiết mà còn quan trọng về mặt phẫu thuật.


11

2.1. Hình thể
Dây chằng Zinn có năm loại sợi:
- Các sợi thể mi- thể mi: các sợi này nối hai phần của thể mi làm nhiệm vụ tăng
cường sức chống đỡ cho hệ thống dây chằng. Các sợi này có thể đi từ vùng
vòng thể mi đến tua mi hoặc nối các tua mi với nhau
- Các sợi đi từ vùng vòng thể mi đến màng bọc sau: các sợi này xuất phát từ
vòng thể mi, gần Ora serrata, đi từ sau ra trước, thoạt đầu đi song song với thể
mi, nằm giữa thể mi và lớp giới hạn trước của dịch kính, sau đó hướng về mặt
sau của thể thủy tinh. Các sợi này tận dính vào màng bọc sau của thể thủy tinh
phía trên dây chằng Wieger một ít.
- Các sợi đi từ vùng vòng thể mi đến màng bọc trước: phần lớn các sợi này xuất
phát từ một chỗ nhô ra trên vùng vòng thể mi, cách Ora serrata khoảng
1,5mm về phía trước. Các sợi này đi chéo ra trước và tận dính vào màng bọc
trước của thể thủy tinh
- Các sợi thể mi- màng bọc sau: rất nhiều và rất mịn, các sợi này xuất phát từ
vùng phẳng của thể mi bắt chéo với các sợi đi từ vùng vòng thể mi- màng bọc
sau, đến tận dính màng bọc sau, phía sau của xích đạo
- Các sợi thể mi- xích đạo: xuất phát từ đỉnh các tua mi, đi về phía xích đạo, rồi

dính vào các nụ nhô lên ở màng bọc thể thủy tinh. Số các sợi này thay đổi và
càng già thì càng ít đi [7],[8],[9].
2.2. Về phương diện tổ chức học
Mỗi sợi dây chằng gồm nhiều sợi nhỏ (100Aº) có vân. Ở chỗ dính với biểu
mô của thể mi các sợi nhỏ của dây chằng xâm nhập vào tận tế bào biểu mô
Ở chỗ dính của các sợi, biểu mô của thể mi thay đổi các nếp nhăn nhiều
hơn, các sợi này có liên hệ mật thiết với lớp đáy – Brini cho rằng bản chất của
dây chằng không phải là một chức liên kết, mà là một chất có cùng tính chất
với các màng đáy có nhiều tyrosin


12

Chiều dày các dây chằng rất khác nhau và thay đổi từ 2 đến 8µm có khi
đến 40µm, chiều dày khoảng 6 đến 8mm
Các dây chằng xếp thành một vành đai ôm quanh xích đạo của thể thủy tinh
Mặt cắt của vành đai này hình tam giác. Đỉnh quay ra phía thể mi. Đáy
quay vào trong tiếp giáp với thể thủy tinh. Ở phía trước dây chằng tạo thành
giới hạn sau của hậu phòng, ở phía sau các dây chằng tiếp giáp với màng dịch
kính chỉ cách lớp này bởi lớp giới hạn trong của dịch kính. Giữa 2 lớp dây
chằng trước và sau có ống Hannover, giữa lớp dây chằng sau và màng bọc
dịch kính là khoảng Petit [7]

Hình 2. Sơ đồ cấu tạo dây chằng Zinn
3. Giải phẫu và sinh lý thể thủy tinh
3.1. Hình thể.
Thể thủy tinh nằm ngay sau đồng tử, áp sát vào mặt biểu mô của mống
mắt; xích đạo của thể thủy tinh chỉ cách thể mi một khoảng trống, bề rộng đo
được chừng 0,5mm.
Thể thủy tinh có hình thấu kính 2 mặt lồi, chỉ số khúc xạ là 1,36- 1,4

công suất khoảng 19 - 20D chiếm 1/3 lực khúc xạ trong tổng công suất khúc


13

xạ hội tụ của mắt. Cực trước và sau được nối nhau bởi một đường thẳng gọi là
trục và xích đạo là chu vi lớn nhất của thủy tinh thể. Các đường trên bề mặt
nối cực trước và sau gọi là các kinh tuyến. Ở người trẻ mật độ thể thủy tinh
mềm, nên có thể thay đổi độ cong của 2 mặt lồi để tăng công suất hội tụ trong
khi điều tiết. Thể thủy tinh là một bộ phận của mắt không có mạch máu, cũng
không có các dây thần kinh, tất cả mọi dinh dưỡng của thể thủy tinh đều phải
thông qua sự thẩm thấu qua bao thể thủy tinh. Cho nên các quá trình chuyển
hóa ở đây rất dễ bị rối loại và gây nên đục thể thủy tinh [1].
3.1.1.Về mô phôi học thể thủy tinh
Thể thủy tinh có nguồn gốc ngoại bì sự tạo thành thủy tinh thể của người
bắt đầu từ rất sớm trong quá trình phát triển của phôi khoảng 25 ngày trong
thời kỳ thai, túi thị giác được hình thành.
- Tấm thể thủy tinh: các tế bào ngoại bì của da bao phủ túi thị giác biến thành
hình trụ vào khoảng ngày thứ 27 của thai kỳ. Vùng có tế bào dày lên này gọi
là tấm thể thủy tinh.
- Hố thể thủy tinh: vào ngày thứ 29 của thai kỳ hố thể thủy tinh xuất hiện như
một lõm nhỏ ở phía dưới trung tâm tấm thể thủy tinh. Dần dần hố thể thủy
tinh sâu thêm nhờ vào quá trình nhân lên và lõm vào của các tế bào.
- Túi thể thủy tinh: hố thể thủy tinh tiếp tục lõm vào, cuống tế bào nối nó với
ngoại bì da co hẹp vào, cuối cùng mất đi. Hình cầu được tạo ra gồm một lớp
đơn tế bào khối bọc trong một màng đáy được gọi là túi thể thủy tinh. Túi thể
thủy tinh được hình thành vào ngày thứ 33 của thai kỳ và có đường kính
khoảng 0,2mm.
- Các sợi thể thủy tinh nguyên thủy và nhân phôi: các tế bào ở mặt sau của túi
thị giác ngày càng biến thành hình trụ và bắt đầu kéo dài do các túi tế bào này

dài ra dần dần chúng bít kín túi thị giác. Khoảng ngày thứ 40 của thai kỳ, lòng
túi thị giác hoàn toàn bị lấp kín. Các tế bào kéo dài được gọi là các sợi thể


14

thủy tinh nguyên thủy. Nhân của sợi thể thủy tinh nguyên thủy di chuyển bên
trong các sợi từ vị trí gần lá nền phía sau ra trước, rồi sau đó kết đặc lại. Cuối
cùng sợi thể thủy tinh nguyên thủy sẽ chiếm phần trung tâm thể thủy tinh của
người lớn và tạo nên nhân phôi. Mặc dù các tế bào của lớp sau túi thị giác đã
biệt hóa rõ rệt để tạo ra các sợi thể thủy tinh nhưng các tế bào mặt trước túi
thể thủy tinh không biến đổi. Lớp tế bào hình khối này được gọi là biểu mô
thể thủy tinh
- Các sợi thể thủy tinh thứ phát: các tế bào biểu mô thể thủy tinh ở vùng xích
đạo nhanh chóng bắt đầu nhân lên và kéo dài ra để hình thành các sợi thể thủy
tinh thứ phát vào khoảng tuần thứ 7 của thai kỳ. Mặt trước của mỗi sợi phát
triển ra trước, luồn dưới biểu mô thể thủy tinh. Mặt sau mỗi sợi phát triển về
phía sau đến cực sau thể thủy tinh ở bên trong bao. Các sợi mới thể thủy tinh
liên tục được hình thành theo cách này, lớp nọ nằm tren lớp kia. Các sợi thể
thủy tinh thứ phát được hình thành giữa tháng thứ 2 và tháng thứ 8 của thai kỳ
tạo ra nhân bào thai.
- Các đường khớp và nhân bào thai: do các sợi thể thủy tinh phát triển ra phía
trước và phía sau nên tại nơi các sợi gặp nhau và đan xen vào nhau ở phần trước
và phần sau thể thủy tinh tạo ra một hình gọi là các đường khớp. Có thể tháy các
đường khớp vào tuần thứ 8 của thai kỳ, bao gồm một đường khớp chữ Y thuận ở
phía trước và một đường khớp chữ Y ngược ở phía sau [7],[8].


15

Hình 3. Sơ đồ mặt cắt của thể thủy tinh
3.1.2. Về kích thước
- Đường kích xích đạo hay đường kính dọc của thể thủy tinh ở người
trưởng thành đo được khoảng 9mm ở tuổi sơ sinh đường kính này thay đổi từ
4,3 đến 7,2mm, trung bình là 6,0 đến 6,5mm. Cuối năm đầu là 7,5mm trong
khoảng từ 2 đến 3 tuổi là 8,2mm, đến 12 tuổi là 9,8mm.
- Đường kính trước sau trung bình là 4mm, khi nhìn xa: 3,7mm khi điều
tiết là 4,4mm theo nghiên cứu của Privec 1968.
Càng nhiều tuổi đường kính này càng lớn hơn: sơ sinh: 3,5 đến 4mm, từ
9 đến 15 tuổi trung bình là 3,91mm. Từ 20 đến 50 tuổi là 4,0 đến 4,14mm. Từ
60 đến 70 tuổi là 4,77mm. Từ 70 đến 90 tuổi là 5mm.
- Bán kính độ cong của mặt trước thể thủy tinh là 10mm
- Bán kính độ cong của mặt sau là: 6mm
Nhưng khi điều tiết thì bán kính mặt trước là 6mm của mặt sau là 5,5mm
Trong lượng của thể thủy tinh người trưởng thành thay đổi từ: 0,163ml
đến 0,244ml theo nghiên cứu của Heine 1898 [7].
3.1.3 Về tiếp giáp
- Thể thủy tinh có hai mặt: trước và sau, 2 mặt này nối với nhau ở phía
ngoài: vùng xích đạo.
- Mặt trước của thể thủy tinh tiếp giáp với mặt sau của mống mắt. Trung
tâm cực trước của thể thủy tinh cách trung tâm mặt sau giác mạc khoảng 4mm.
Mặt sau của mống mắt phần gần bờ tự do tựa vào mặt trước của thể thủy
tinh nhưng càng ra phía chu biên thì mống mắt và thể thủy tinh càng xa cách
nhau: khoảng cách này là hậu phòng, mà giới hạn phía ngoài là góc mống mắt
– thể mi.
- Mặt sau của thể thủy tinh tiếp giáp với màng dịch kính.


16

- Màng dịch kính trước áp sát vào cực sâu thể thủy tinh trên một vùng rộng độ
5mm, đó là khoảng Vogt, giữa màng dịch kính và thể thủy tinh quanh vùng
Vogt, có một khoảng dính gọi là dây chằng màng dịch kính – bọc (ligament
hyaloido capuslaire) Berger-Wieger. Ở người trưởng thành và người già thì
dây chằng này lỏng lẻo, còn ở trẻ em thì rất chắc. Cho nên người ta không chỉ
định mổ lấy toàn bộ thể thủy tinh ở người trẻ dưới 20 tuổi bì sợ biến chứng
phòi dịch kính [7],[8],[9].

Hình 4. Cấu trúc thủy tinh thể
3.2. Về phương diện tổ chức học.
Có thể chia thể thủy tinh làm ba phần: Bao thể thủy tinh, biểu mô, các
sợi của thể thủy tinh.
3.2.1. Bao thể thủy tinh: đây là một màng bọc trong suốt hoàn toàn bao quanh
thể thủy tinh, có tính chất đàn hồi được cấu trúc bởi các sợi collagen typ IV và
V nằm dưới các tế bào biểu mô. Chiều dày của bao thay đổi tùy theo vùng,
bao ở cực sau thường mỏng hơn ở cực trước. Ở hai mặt của thể thủy tinh có 2
vùng vỏ bọc có độ dày tối đa. Mỗi vùng có hình vành khăn đồng tâm với xích
đạo thể thủy tinh. Vùng bao dày tối đa ở mặt trước cách cực trước thể thủy
tinh độ 3mm ở mặt sau vùng này cách rìa có 1mm.


17

Bảng 1. Chia độ dày của bao thể thủy tinh tính bằng μm theo từng vùng
khác nhau
Tuổi

Cực trước

2 đến 5

8

35
70

Độ dày tối

Xích đạo

Độ dày

Cực sau

12

7

18

3

14

21

17

23

4

12

23

13

-

-

đa trước

Bao thể thủy tinh có ba phần:
- Lớp bao quanh bao: là một lớp rất mỏng nằm ở phía chu biên, chiều dày
khỏng 1 đến 2μm, có cấu trúc sợi. Về bản chất của lớp bao này có hai quan điểm
cho rằng: do lớp bao chính danh đặc lại hoặc là một lớp bao riêng biệt.
- Bao chính danh: dưới kính hiển vi, màng bọc xuất hiện như một lớp
đồng nhất không có các sợi đàn hồi. Độ dày khoảng 20μm.
Dưới kính hiển vi điện tử, trong lớp bao chính danh có nhiều lá rất
mỏng được gắn với nhau bằng một chất có dạng hạt theo nghiên cứu của
Grignolo, 1954.
- Lớp lá có vân là một màng cực kỳ mỏng nằm ở vùng xích đạo và trên
2/8 của mặt trước và sau của xích đạo của thể thủy tinh. Lớp này có vân và
biệt lập với bao. Các sợi dây chằng xuyên qua lớp này để đến dính vào lớp
bao quanh bao hay dính vào trong chiều dày của lớp bao chính danh.


18

Hình 5. Độ dày bao thể thủy tinh
3.2.2. Biểu mô dưới bao: Lớp biểu mô này chỉ có một lớp tế bào và chỉ có ở
mặt trước và phần trước của xích đạo thể thủy tinh. Lớp này không có màng
đáy. Người ta chia tế bào biểu mô trước ra làm bốn vùng từ trung tâm đến
xích đạo
- Vùng biểu mô trung tâm: gồm các tế bào hình khối có bề cao 7-8µm rộng
15µm, nhiều góc cạnh, hơi dẹt. Ở vùng này mật độ tế bào thấp và hiện tượng
gián phân rất yếu.
- Vùng cạnh tâm: còn gọi là vùng trung gian, ở đây mật độ và hiện tượng gián
phân cao hơn vùng trung tâm.
- Vùng gián phân: còn gọi là vùng mầm, tập trung rất nhiều tế bào và hiện
tượng gián phân mạnh nhất ( tỷ lệ 66/100.000 tế bào). Các tế bào mới sinh ra
này sẽ di chuyển dần về phía xích đạo để đến vùng tiền sợi bắt đầu quá trình
biệt hóa thành tế bào sợi thể thủy tinh.
- Vùng tiền sợi: nằm ngay sát xích đạo, ở đây các tế bào biểu mô xếp thẳng góc
90º với tế bào vùng trước bắt đầu quá trình biệt hóa cuối cùng để trở thành sợi
thể thủy tinh. Nghĩa là thay đổi mạnh về hình thái: tế bào biểu mô kéo dài ra
thành dạng sợi tế bào, đồng thời mất dần nhân, ty lạp thể và ty thể. Việc mất
đi các cấu trúc khiến ánh sáng xuyên qua được mà không hề bị cản trở.
Nhân tế bào biểu mô hình bầu dục, trục lớn song song với trục của tế bào
và có chứa một đến hay hạt nhân. Bằng kính hiển vi điện tử thấy rõ các tế bào
biểu mô này có chứa nhiều tổ chức hạt và nhiều hốc nhỏ.


19

Hình 6. Biểu mô dưới bao
3.2.3. Các sợi của thể thủy tinh: mỗi sợi là một tế bào biểu mô kéo dài. Các
sợi này xếp theo hướng trước – sau. Đó là những giải hình lăng trụ sáu cạnh.

Một sợi được cấu thành từ chất albumin. Các sợi thể thủy tinh được tập
hợp lại nhờ một chất đồng nhất, gọi là chất gắn (cement), chất này làm thành
một lớp mỏng nằm giữa bao trước và biểu mô, giữa biểu mô và các sợi của
thể thủy tinh, giữa các sợi này là bao sau. Chất gắn này tạo thành các khớp
nối, chỗ đó cũng là nơi kết thúc của nhiều bình diện của sợi thể thủy tinh.

Hình 7. Sự hình thành các sợi thể thủy tinh
3.3. Đặc điểm sinh lý thể thủy tinh


20

3.3.1. Chuyển hóa
Thể thủy tinh không có mạch máu, do đó để duy trì tính trong suốt n ó nhận
chất dinh dưỡng bằng sự khuếch tán từ thủy dịch qua bao để đến biểu mô.
Chuyển hóa thể thủy tinh bình thường dường như phụ thuộc vào một
môi trường ion- thẩm thấu nội tại đặc hiệu. Sự duy trì cân bằng ion này phụ
thuộc vào sự liên lạc giữa các tế bào biểu mô và các sợi thể thủy tinh. Nhờ
quá trình vận chuyển tích cực, Natri nội tại được duy trì ở mức 20mM và Kali
ở mức 120mM, trong khi đó nồng độ trong thủy dịch của Natri là 150mM và
Kaki là 5mM. Do sự cân bằng này dễ bị phá vỡ bởi chất uabain ức chế men
ATP- aza đặc hiệu, một phần quan trọng của gradien cần được duy trì bởi các
men ATP- aza độc lập (có nồng độ cao nhất trong biểu mô). Các cơ chế vận
chuyển tích cực bị mất đi khi chỉ loại bỏ lớp bao nhân phân hủy bằng men
collagenaza. Những phát hiện này chứng minh giả thuyết cho rằng vị trí đầu
tiên của những vận chuyển tích cực nằm trong lớp biểu mô.
Theo thuyết “bơm - thấm” Kali và nhiều phần tử khác như là các axit amin
được vận chuyển tích cực qua biểu mô vào mặt trước thể thủy tinh rồi sau đó
khuếch tán theo gradien nồng độ qua mặt sau thể thủy tinh nơi không có cơ chế
vận chuyển tích cực. Ngược lại, Natri đổ vào mặt sau thể thủy tinh theo gradient

nồng độ rồi sau đó được biểu mô trao đổi một cách tích cực với Kali.
Cơ sở của thuyết này là một gradien trước sau cho cả hai ion được tìm
thấy, trong đó Kali tập trung vào mặt trước thể thủy tinh còn Natri tập trung ở
mặt sau thể thủy tinh. Những tương tác gây bất hoạt bơm enzym phụ thuộc
năng lượng cũng gây mất đi các gradien nồng độ này [7].


21

Hình 8. Sơ đồ giả thuyết bơm thấm
3.3.2. Thay đổi theo tuổi
- Sự dày lên của bao: Bao thể thủy tinh bình thường dày nhất ở quanh 2
cực nhưng độ dày chung tăng theo tuổi, nhất là ở phía trước. Điều này thường
kèm theo tăng tính không đều và mất tính trong suốt, nhất là sau phẫu thuật
đục thể thủy tinh.
- Xơ cứng nhân: Thể thủy tinh tăng mật độ đồng thời trở nên cứng hơn
theo tuổi, và góp phần gây ra lão thị (mất dần khả năng thay đổi hình dạng
của thể thủy tinh để nhìn gần ở người già). Điều này cũng thường kèm theo
tăng chiết suất, đặc biệt là ở nhân, dẫn đến thay đổi khúc xạ sang cận thị.
- Chuyển màu vàng: Nhân thể thủy tinh bắt đầu có màu vàng từ khoảng
35-40 tuổi trở lên và sự đổi màu này càng tăng lên theo tuổi. Do đó, các đặc
tính truyền quang phổ của mắt thay đổi theo tuổi thể hiện sự tăng hấp thụ các
bước sóng ngắn.
- Đục thể thủy tinh: Sự biến chất hoặc phá vỡ các protein của thể thủy
tinh mất cấu trúc sợi đều đặn của thể thủy tinh, do đó mất tính trong suốt.
Những yếu tố làm tăng nguy cơ hình thành đục thể thủy tinh gồm có tiếp xúc


22

với bức xạ (đặc biệt là bước sóng ngắn), chấn thương, hoặc ảnh hưởng của
các bệnh toàn thân như đái tháo đường hoặc tăng huyết áp [11]
3.3.3. Sự điều tiết
Cơ chế mắt thay đổi tiêu điểm từ hình ảnh ở xa đến hình ảnh ở gần được
gọi là điều tiết. Điều tiết xảy ra khi có các biến đổi hình dạng ở thể thủy tinh
do tác động của cơ thể mi lên các sợi dây Zinn, chất thể thủy tinh mềm dẻo
nhất ở trẻ em và người trẻ, nó mất dần khả năng thay đổi hình dạng khi tuổi
tăng lên. Sau khoảng 40 tuổi, độ cứng của nhân thể thủy tinh gây ra giảm điều
tiết trên lâm sàng. Hình dạng thể thủy tinh phần lớn biến đổi ở gần trung tâm
của mặt trước, bao trước ở trung tâm mỏng hơn ở ngoại vi và các sợi dây Zinn
ở mặt trước bám gần trục thị giác hơn là các sợi dây Zinn ở mặt sau, do đó
phần trung tâm trở nên lồi ra khi có điều tiết. Độ cong mặt sau thể thủy tinh
thay đổi rất ít khi điều tiết. Phần trung tâm bao sau là vùng mỏng nhất và có
xu hướng phình ra sau vói mức độ giống như bao trước mà không phụ thuộc
vào sức căng của các sợi dây Zinn


23

Bảng 2. Những biến đổi thủy tinh thể khi điều tiết
Những biến đổi khi điều tiết
Hoạt động của cơ thể mi
Đường kính vòng cơ thể mi
Độ căng của dây Zinn
Hình dạng TTT
Đường kính xích đạo TTT
Độ dày TTT
Độ cong vùng trung tâm bao trước TTT
Độ cong vùng trung tâm bao sau TTT
Công suất khúc xạ TTT

Có điều tiết
Co
Giảm
Giảm
Tròn hơn
Giảm
Tăng
Vồng lên
Biến đổi rất ít
Tăng

Không điều tiết
Giãn
Tăng
Tăng
Dẹt hơn
Tăng
Giảm
Dẹt xuống
Biến đổi rất ít
Giảm

II. SINH LÝ ĐIỀU TIẾT CỦA MẮT
1. Khái niệm về điều tiết
Điều tiết là khả năng thích ứng đặc biệt của mắt nhờ đó mắt có thể hiệu
chỉnh hệ thống quang học để nhìn rõ một vật khi nó thay đổi khoảng cách tới
mắt trong một giới hạn nào đó. Đó là một quá trình rất phức tạp, mà quá một
mức độ nào đó thì khả năng tương phản cũng không đủ để tự giải quyết được.
Điều tiết là một tính năng của nhìn gần. Khi một vật ở khoảng cách xa hơn 6

m, các tia sáng tới mắt từ vật là song song và được hội tụ tại võng mạc. Khi
vật di chuyển lại gần mắt hơn, các tia sáng sẽ hội tụ ở sau võng mạc. Để mang
lại hình ảnh rõ nét, mắt cần phải điều tiết để đưa ảnh của vật từ sau ra trước và hội
tụ trên võng mạc. Quá trình điều tiết này là do sự thay đổi hình dạng của thể thủy
tinh, bề mặt thể thủy tinh tăng độ cong và tăng độ dày ở trung tâm và chính những
thay đổi này giúp làm tăng công suất khúc xạ của thể thủy tinh, nhờ đó khúc xạ
của mắt cũng tăng lên [7],[8].
Lực điều tiết xuất hiện khi cơ thể mi co và các sợi dây Zinn chùng lại
dưới tác dụng của thần kinh phó giao cảm. Sức căng hướng ra ngoài của bao
thể thủy tinh giảm đi và thể thủy tinh trở nên “tròn” hơn. Do đó, vùng xích


24

đạo của thể thủy tinh di chuyển ra xa củng mạc hơn trong khi điều tiết và trở
lại gần củng mạc khi hết điều tiết [9].
Đáp ứng điều tiết là do tăng độ cong của thể thủy tinh (chủ yếu là mặt
trước). Khi thể thủy tinh mất khả năng đàn hồi do quá trình lão hóa, đáp ứng
điều tiết giảm đi, mặc dù mức độ co cơ thể mi hoặc lực điều tiết hầu như
không đổi [9].
2. Cơ chế hoạt động điều tiết của mắt
2.1. Thuyết về cơ chế thể thủy tinh
Năm 1801, tác giả Thomas Young là người đầu tiên chứng minh rằng,
mắt có được khả năng điều tiết không phải do sự thay đổi chiều dài trục quang
học giống như máy ảnh, cũng không phải do sự thay đổi công suất khúc xạ
của giác mạc mà nhờ sự thay đổi độ cong của thể thủy tinh. Sau Thomas
Young, các nghiên cứu về hoạt động của cơ thể mi được tác giả Crampton
công bố năm 1813, Brucke năm 1846 và Muller năm 1858 mô tả tác động của
cơ thể mi làm thay đổi độ cong của thể thủy tinh đã dần dần làm thay đổi
nhận định của Thomas Young [7].

Purkinje- Samson cho rằng, khi nhìn gần thì bán kính cong của mặt trước
thể thủy tinh giảm đi gần một nửa, từ 10mm xuống 5,33mm. Lúc đó khoảng
cách giữa mặt trước giác mạc và mặt trước thủy tinh thể cũng kém đi 0,4mm.
Đường kính cong của mặt sau thể thủy tinh thay đổi không đáng kể khi mắt
nhìn gần; theo Gullstrand thì giảm chừng 0,67mm. Vì thế theo Pau, sự biến
đổi cong của mặt sau thủy tinh thể không có ý nghĩa gì mấy trong quá trình
điều tiết. Màng sau này có khả năng giãn và đàn hồi hơn là mặt phía trước. Vì
lúc mắt nhìn gần hoặc nhìn xa thì thể tích khối thể thủy tinh vẫn không thể
thay đổi và hình dáng thể thủy tinh càng dẹt thì bề mặt của nó càng phải to ra
nên độ dẹt của mặt trước thể thủy tinh phải đi đôi với một độ giãn tương xứng
của mặt sau do sự tăng áp lực trong thủy tinh dịch.
Khi điều tiết, sự giảm căng của bao thể thủy tinh làm thể thủy tinh phồng
lên ở phần trung tâm và dẹt hơn ở gần xích đạo, mặt trước của thể thủy tinh


25

phồng lên nhiều hơn so với mặt sau. Thể thủy tinh phồng to càng nhiều thì lực
điều tiết càng lớn. Sự thay đổi hình dáng của thể thủy tinh làm gia tăng lực
hội tụ của mắt và đóng vai trò chủ yếu trong chức năng điều tiết của mắt.
Lực đàn hồi của chất thể thủy tinh nhằm duy trì hình dạng của thể thủy
tinh khi không điều tiết. Lực đàn hồi này phối hợp với các thành phần đàn hồi
của cơ thể mi theo từng hoạt động của cơ thể mi [1].
Theo Gullstrand thì việc thể thủy tinh phồng lên lúc điều tiết nhìn gần
không đủ để giải thích tình trạng tăng độ khúc xạ. Ông đã khai triển quan
điểm đó trong thuyết về “cơ chế điều tiết trong bao” và nguyên nhân là do
việc chuyển một khối khúc xạ mạnh từ chu vi thể thủy tinh vào trung tâm và
làm tăng chỉ số tổng hợp (theo Gullstrand thì từ 1,4085 lên 1,4183). Gần đây
Pau cũng nghiên cứu trở lại vấn đề cơ chế điều tiết trong bao và thấy rằng
thuyết của Gullstrand ít được công nhận vì thiếu những điều cơ bản.

2.2. Thuyết về cơ chế thể mi
Helmholtz và Hess (năm 1990) là những người đầu tiên đưa ra thuyết cơ
chế thể mi của hoạt động điều tiết. Một tiền đề làm thể thủy tinh thay đổi độ
khúc xạ là sự thay đổi sức căn của cơ thể mi.
Helmholtz cho rằng có một khối thống nhất về cơ học và đàn hồi trong
hệ thống cơ thể mi sợi dây chằng – thể thủy tinh,… Khi cơ thể mi co thì các
sợi dây chằng duỗi ra và do đó mặt trước thể thủy tinh sẽ vòm lên. Ngược lại
thể thủy tinh căng ra do áp lực thủy tinh dịch.
Gullstrand đã đổi lại bằng thuyết “đối lập kép”. Theo đó, thì các sức đối
kháng là sức đàn hồi trong bao thể thủy tinh một bên và bên kia là trong lớp
hắc mạc. Cơ thể mi chỉ có tác dụng điều chỉnh và tạo nên một cơ chế bảo vệ
trước những lực quá mạnh bên ngoài và trước sự hiệu chỉnh ra xa hoặc về gần
qua nhanh.