NGHIÊN cứu KHả NĂNG GắNG sức BằNG NGHIệM PHáP GắNG sức điện tâm đồ ở BệNH NHÂN NGOạI tâm THU THấT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ ĐÌNH THÁI

NGHI£N CøU KH¶ N¡NG G¾NG SøC
B»NG NGHIÖM PH¸P G¾NG SøC §IÖN T¢M
§å
ë BÖNH NH¢N NGO¹I T¢M THU THÊT
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Phạm Trần Linh

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................2
1.1. Ngoại tâm thu thất..................................................................................2
1.1.1. Định nghĩa........................................................................................2
1.1.2. Dịch tễ học.......................................................................................2
1.1.3. Triệu chứng và dấu hiệu...................................................................3

1.1.4. Nguyên nhân và Sinh lý bệnh..........................................................4
1.1.5. Chẩn đoán........................................................................................7
1.1.6. Phân loại...........................................................................................8
1.1.7. Điều trị.............................................................................................8
1.1.8. Tiên lượng........................................................................................9
1.2. Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ.....................................................10
1.2.1. Định nghĩa......................................................................................10
1.2.2. Chỉ định..........................................................................................10
1.2.3. Chống chỉ định...............................................................................11
1.2.4. Các bước tiến hành làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ.........12
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................19
2.1. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................19
2.1.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................19
2.1.2. Cỡ mẫu...........................................................................................19
2.1.3. Địa điểm, thời gian.........................................................................20
2.1.4. Công cụ thực hiện..........................................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................20
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................20
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................20


CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................23
3.1. Thông tin bệnh nhân............................................................................23
3.1.1. Tuổi và giới....................................................................................23
3.1.2. Thể trạng........................................................................................23
3.1.3. Lối sống..........................................................................................23
3.1.4. Stress..............................................................................................23
3.1.5. Bệnh lý tim mạch, yếu tố nguy cơ và các bệnh khác kèm theo.....23
3.2. Khả năng gắng sức của bệnh nhân.......................................................23
3.2.1. ĐTĐ...............................................................................................23

3.2.2. Huyết áp.........................................................................................23
3.2.3. Nhịp tim.........................................................................................23
3.2.4. Đau ngực........................................................................................23
3.2.5. Rối loạn nhịp tim............................................................................23
3.2.6. Một số chỉ số gắng sức: Duke,VO2 max, METs............................23
3.3. Tần suất và phân loại các rối loạn nhịp tim theo mức độ gắng sức.....24
3.3.1. Tần suất gặp rối loạn nhịp tim........................................................24
3.3.2. Phân loại rối loạn nhịp tim.............................................................24
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................25
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Quy trình Bruce cải tiến..................................................................14
Bảng 3.1. Triệu chứng gắng sức.......................................................................23
Bảng 3.2. Chỉ số gắng súac..............................................................................24

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Ngoại tâm thu thất trên điện tâm đô...................................................2
Hình 1.2: Sơ đồ vòng vào lại.............................................................................5
Hình 1.3: Sơ đồ vị trí mắc điện cực khi làm Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ.....13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngoại tâm thu thất là loại loạn nhịp tim có thể xuất hiện ở người bình
thường có hoặc không có bệnh tim mạch kèm theo. Các bệnh nhân có NTT/T
thường không có triệu chứng rõ rệt, một số ít có thể xuất hiện đánh trống

ngực, chóng mặt hoặc ngất xỉu nên thường bị bỏ qua [1]. Trên lâm sàng chúng
tôi nhận thấy có một tỷ lệ nhất định các bệnh nhân có ngoại tâm thu thất có
thể xuất hiện các triệu chứng như đau ngực, tăng huyết áp, khó thở… và các
rối loạn nhịp tim (RLNT) tiềm tàng chỉ xuất hiện khi gắng sức, mà việc đo
điện tim thường quy hay đo liên tục 24h khó phát hiện được. Việc hiểu biết về
các triệu chứng xuất hiện khi gắng sức của các bệnh nhân có NTT/T khi gắng
sức sẽ giúp các nhà lâm sàng có cơ sở để tiên lượng và khuyến cáo chế độ
sinh hoạt và điều trị thích hợp. Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam chưa có số
liệu nào về vấn đề này. Xét thấy nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ hiện nay
đã được chỉ định rộng rãi trong các trường hợp cần chẩn đoán các RLNT cũng
như các bệnh lý động mạch vành, bệnh tăng huyết áp, các bệnh van tim và
suy tim. Vì vậy, chúng tôi mạnh dạn đề xuất thực hiện “Nghiên cứu khả năng
gắng sức bằng nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ ở bệnh nhân NTT/T”, với
hi vọng kết quả nghiên cứu sẽ giúp các nhà lâm sàng dựa vào để có cơ sở dữ
liệu trong quá trình tiên lượng và điều trị cho các bệnh nhân có dạng loạn
nhịp này.
Mục tiêu cụ thể:
1. Tìm hiểu khả năng gắng sức bằng nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ ở
bệnh nhân NTT/T số lượng nhiều không có bệnh tim thực tổn
2. Khảo sát tần suất gặp các loại RLNT trên bệnh nhân NTT/T khi làm
nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Ngoại tâm thu thất
1.1.1. Định nghĩa

- Ngoại tâm thu thất (NTT/T) là một nhát bóp sớm được khởi phát bởi
các sợi Purkinje trong tâm thất thay vì nút xoang [2].
- Một số tên gọi khác: Phức bộ thất đến sớm, nhát bóp thất đến sớm, ổ
phát nhịp ngoại vi ở tâm thất.

Hình 1.1: Ngoại tâm thu thất trên điện tâm đô
1.1.2. Dịch tễ học
- NTT/T đơn dạng thường phổ biến ở những người khỏe mạnh. Tỷ lệ
NTT/T được ước tính là khoảng 1% đến 4% cho dân số. Tuổi được coi là
đóng một yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của NTT/T. Cụ thể trẻ dưới
11 tuổi tỷ lệ này là 1% và ở những đối tượng trên 75 tuổi tỷ lệ này lên
đến 69%.[3]


3

- Bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng gặp NTT/T hơn và điều này có
thể là do tỷ lệ cao huyết áp và các bệnh tim mạch khác thường gặp ở bệnh
nhân lớn tuổi.[4]
- Trong 101 người không bị bệnh tim được theo dõi Holter 24h, thì 39
người có ít nhất 1 NTT/T và có 4 người có ít nhất 100 NTT/T. [5]
- NTT/T xuất hiện với tần suất 0,8% qua thống kê trong tổng số các
trường hợp đo ECG thường quy.
- Dạng NTT/T phức tạp cũng không phải hiếm gặp. Một nghiên cứu
được thực hiện trên 50 sinh viên Y khoa đang khỏe mạnh bình thường cho
thấy 25 người có ít nhất 1 NTT/T trong 24 giờ (50%), trong số này: 6 người
có NTT/T đa dạng, 3 người có NTT/T dạng R trên T, 1 người có NTT/T nhịp
đôi, và 1 người có 5 NTTT liên tiếp tạo thành nhịp nhanh thất.
- Các trường hợp NTT/T phức tạp hay đi kèm với NTT/T thường xuyên.
Tuy nhiên nhịp nhanh thất và NTT/T phức tạp cũng có thể xảy ra trên những

Bệnh nhân không có NTT/T thường xuyên.
- NTT/T xuất hiện rất phổ biến trên những bệnh nhân có bệnh tim. NTTT
xuất hiện ở hầu hết bệnh nhân NMCT và đa số là NTT/T phức tạp.
1.1.3. Triệu chứng và dấu hiệu
- Đa số bệnh nhân có NTT/T không biểu hiện bất kì triệu chứng nào
- Nghe tim có thể thấy mất một nhịp tim, một nhịp đập mạnh. Một số bệnh
nhân có thể thấy đánh trống ngực, đau ngực, cảm giác mệt mỏi, chóng mặt
hoặc khó thở sau khi tập thể dục. Các triệu chứng có thể rõ rệt hơn vào thời
điểm căng thẳng. [1]
- NTT/T có thể liên quan với các bệnh tim tiềm tàng, và do đó có thể biểu
hiện ra ngoài là các triệu chứng tim mạch hoặc có tiền sử bệnh tim (ví dụ nhồi


4

máu cơ tim), cũng như bệnh tim hoặc đột tử do tim trong họ hàng gần. NTT/T
và đánh trống ngực liên quan đến ngất (mất ý thức thoáng qua) hoặc có thể
khởi phát khi gắng sức [1].
1.1.4. Nguyên nhân và Sinh lý bệnh
1.1.4.1. Nguyên nhân
Một số nguyên nhân cơ bản có thể có của NTT/T bao gồm:
 Adrenaline tăng
 Canxi máu cao [6]
 Bệnh cơ tim, phì đại hoặc giãn [6]
 Một số loại thuốc như digoxin , làm tăng co bóp tim hoặc thuốc chống
trầm cảm ba vòng [6]
 Các vấn đề hóa học (điện giải) trong máu [7]
 Các loại hóa chất như:
o Rượu [8]
o Caffeine [9]

o Cocaine
 Nhồi máu cơ tim
 Ngộ độc CO 2 [6]
 Tăng huyết áp [10]
 Hạ kali máu [11]
 Nồng độ magiê trong máu cao [11]
 Thiếu oxy [6]
 Thiếu ngủ / kiệt sức [12]


5

 Thiếu magiê và kali [6]
 Hở van hai lá [6]
 Nhiễm trùng cơ tim [6]
 Viêm cơ tim [6]
 Sarcoidosis [13]
 Hút thuốc
 Căng thẳng [12]
1.1.4.2. Sinh lý bệnh
Có rất ít nghiên cứu nhằm đánh giá sinh lý bệnh NTTT trên con người. Hầu
hết những gì mà ta biết được đều xuất phát từ những nghiên cứu trên súc vật.
NTTT thể hiện sự tăng hoạt tính của tế bào tạo nhịp ở thất. Các cơ chế có
thể là tự động tính gia tăng, vào lại và cơ chế nảy cò (Trigger):
* Vòng vào lại xảy ra khi có một vùng bị block một chiều trong các sợi
Purkinje và vùng thứ hai có dẫn truyền chậm. Trong quá trình hoạt hoá thất,
vùng dẫn truyền chậm kích hoạt phần bị block của hệ thống sau khi phần còn
lại của thất đã hồi phục, gây nên nhịp NTTT (Hình 1). Điển hình là vòng vào
lại xảy ra khi có tổ chức dẫn truyền chậm nằm kế bên tổ chức bình thường. Tổ
chức dẫn truyền chậm ở đây có thể là do cơ tim bị phá huỷ ví dụ như trong

trường hợp NMCT thành sẹo. Vòng vào lại có thể gây ra nhịp NTTT đơn độc
hay khởi phát cơn nhịp nhanh thất kịch phát.


6

Hình 1.2: Sơ đồ vòng vào lại.
Phân nhánh hình Y của hệ thống Purkinje vào cơ thất được mô tả trong các hình
A, B, C. Nhánh bên phải (vùng mờ) có thời gian trơ dài hơn nhánh bên trái.
- Với tốc độ kích thích chậm (S1), sự dẫn truyền tiếp diễn bình thường
qua cả 2 sợi Purkinje, dẫn đến sự gặp nhau trong sợi cơ thất.
- Một kích thích sớm hơn (S2), dẫn đến block trong sợi Purkinje bên
nhánh phải và chậm dẫn truyền bên nhánh trái, xung động dẫn truyền xuống
cơ thất và quay trở lại vị trí block ban đầu nhưng không qua được, bởi vì ở
đây chưa hồi phục hoàn toàn tính kích thích.
- Một kích thích sớm hơn nữa (S3), lại bị block bên nhánh trái, làm dẫn
truyền chậm hơn xuống nhánh trái, giúp có đủ thời gian cho vị trí block ban
đầu bên phải hồi phục, cho phép xung động được dẫn truyền qua, tạo thành
vòng vào lại.
* Gọi là nhịp đập khởi kích (lẩy cò) là do quá trình sau khử cực được
khởi kích bởi các điện thế hoạt động đi trước. Hiện tượng sau khử cực được
khởi kích bởi xung động đi trước có thể dẫn đến sự hoạt hoá sớm tâm thất nếu
như kích thích đạt tới ngưỡng, và gây nên NTTT. Hiện tượng sau khử cực có
thể xảy ra ngay trong giai đoạn tái cực (sau khử cực sớm) hoặc sau khi tái cực
xong (sau khử cực muộn). Các hiện tượng sau khử cực xảy ra sớm thường


7

gây nên NTTT liên quan đến nhịp tim chậm. Tuy nhiên tình trạng này cũng có

thể xảy ra trong bệnh lý thiếu máu cơ tim và rối loạn điện giải.
* Tự động tính là khả năng tự khử cực của một số tế bào cơ tim biệt hoá
để đạt đến điện thế ngưỡng khởi đầu một điện thế hoạt động. Tự động tính gia
tăng chứng tỏ có một ổ ngoại vị của các tế bào phát nhịp tồn tại trong thất đã
đang trong tình trạng giảm điện thế ngưỡng. Nhịp cơ bản của tim đã nâng các
tế bào này tới ngưỡng và khởi phát nhịp đập từ ổ ngoại vị. Những mô hình
nghiên cứu trên súc vật cho thấy, cơ chế tại chỗ mà không có bằng chứng của
vòng vào lại lớn (macro-entry) có vai trò rất quan trọng gây nên các rối loạn
nhịp thất trong bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ. Tự động tính gia tăng có thể
do các rối loạn điện giải hoặc do thiếu máu cơ tim.
1.1.5. Chẩn đoán
NTT/T có thể được tìm thấy trong các thăm dò tim mạch như điện tâm
đồ 12 chuyển đạo được thực hiện vì một lý do tình cờ. Ở những người có triệu
chứng gợi ý thì ĐTĐ là thăm dò đầu tiên có thể xác định NTT/T cũng như các
vấn đề về nhịp tim khác có thể gây ra các triệu chứng tương tự. Nếu các triệu
chứng không thường xuyên, các hình thức ghi nhịp tim liên tục khác có thể
được sử dụng, chẳng hạn như máy theo dõi Holter 24 hoặc 48 giờ hoặc thậm
chí theo dõi 14 đến 30 ngày nếu các triệu chứng rất thường xuyên. [2] Ưu điểm
của các biện pháp này là cho phép xác định số lượng nhịp đập bất thường và
đảm bảo rằng phát hiện các rối loạn nhịp tim nguy hiểm khác như nhịp nhanh
thất [9]. Nếu các triệu chứng liên quan đến gắng sức, có thể cần phải kiểm tra
bằng các nghiệm pháp gắng sức. ví dụ, nếu phát hiện thấy nhịp nhanh thất do
gắng sức phải cần các biện pháp điều trị kịp thời [9]


8

- Phức bộ QRS đến sớm (so với nhịp cơ bản), có hình dạng bất thường,
độ rộng > 0.12 sec (rộng hơn QRS của nhịp xoang).
- Có khoảng nghỉ bù sau nhịp đến sớm, thường là nghỉ bù hoàn toàn.

- Khoảng R-R chứa phức bộ QRS đến sớm bằng với 2 lần khoảng R-R cơ
bản, điều này cho thấy nhịp ngoại vị không làm ảnh hưởng (reset) nút xoang.
- Không có sóng P đi trước phức bộ QRS đến sớm. Tuy nhiên có thể có
sóng P ngược sau NTTT do dẫn truyền ngược.
- Sóng T đi sau thường to và ngược hướng so với hướng chính của phức
bộ QRS đến sớm.
Ở một số người, NTT/T xảy ra theo mô hình có thể dự đoán được (trong
thời gian dài hoặc liên tục). Tùy thuộc vào việc có một, hai hoặc ba nhịp bình
thường giữa mỗi NTT/T, nhịp điệu được gọi là bigeminy , trigeminy hoặc
quadrigeminy. Nếu 3 hoặc nhiều NTT/T xảy ra liên tiếp, nó có thể được gọi
là nhịp nhanh thất . [18] Hình dạng chính xác của QRS có thể đưa ra một dấu
hiệu cho thấy nơi chính xác trong cơ tim phát sinh hoạt động điện bất thường.
Nếu hình dạng tất cả các NTT/T trên điện tâm đồ giống nhau, chúng
được coi là "đơn dạng" và thường lành tính. Ngược lại, nếu có NTT/T có
nhiều dạng xuất hiện khác nhau, được gọi là "đa dạng"; đây là dấu hiệu có
nguy cơ biến chứng cao hơn [9]
1.1.6. Phân loại: Theo Lown
 Độ O : Không có NTTT
 Độ I : NTTT đơn dạng và số lượng < 30 cái / giờ
 Độ II : NTTT đơn dạng và số lượng > 30 cái / giờ
 Độ III : NTTT đa dạng


9

 Độ IVA: Chuỗi 2
 Độ IVB: Chuỗi 3 hoặc nhanh thất ngắn
 Độ V : R/T
1.1.7. Điều trị
 NTT/T đặc

điểm lành tính và không có bệnh tim tiềm ẩn không cần

điều trị [1]
 Cách

điều trị hiệu quả nhất là loại bỏ các tác nhân (đặc biệt là ngừng sử

dụng các chất như caffeine và một số loại thuốc, như thuốc lá) [14]
 Thuốc: Thuốc chống loạn nhịp, thuốc chẹn Beta,

thuốc chẹn kênh canxi

 Điện giải
o Bổ sung magiê (ví dụ magiê citrate, orotate, Maalox, v.v.)
o Bổ sung kali (ví dụ kali clorua với ion citrate)
 Điều trị cắt bỏ ống thông vô tuyến: Nên dùng cho những người bị rối
loạn chức năng tâm thất và rối loạn nhịp tim thường xuyên hoặc NTT/T rất
thường xuyên (> 20% trong 24 giờ) và chức năng tâm thất bình thường.[15]
 Máy khử rung tim cấy ghép [16]
 Sửa đổi lối sống
1.1.8. Tiên lượng
Nhìn chung, NTT/T thường không nguy hiểm với bênh nhân, nhưng
NTT/T thường xuyên có thể khiến bệnh nhân có nguy cơ mắc chứng rối loạn
nhịp tim hoặc bệnh cơ tim, có thể ảnh hưởng lớn đến hoạt động của tim trong
suốt quãng đời của bệnh nhân đó. Ở mức độ nghiêm trọng hơn, NTT/T
thường xuyên có thể đi kèm với bệnh tim tiềm ẩn và dẫn đến các RLNT nguy
hiểm và có thể gây đột tử do tim.[17]

10

Trong phân tích tổng hợp 11 nghiên cứu, những người có NTT/T thường
xuyên 1 lần trong khi ghi điện tâm đồ tiêu chuẩn hoặc ≥30 lần trong 1 giờ ghi)
có nguy cơ tử vong do tim cao gấp 2 lần so với những người không có NTT/T
thường xuyên. [18]
1.2. Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ
1.2.1. Định nghĩa
- Nghiệm pháp gắng sức: là một phương pháp thăm dò không chảy máu
thường dùng để phát hiện những bất thường tim mạch không biểu hiện lúc
nghỉ và giúp đánh giá chức năng tim.
- Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ: phát hiện các bất thường tim mạch
bằng điện tâm đồ trong nghiệm pháp gắng sức.
1.2.2. Chỉ định
- Chẩn đoán bệnh mạch vành
- Chẩn đoán các nguyên nhân của các triệu chứng có thể liên quan đến
tim mạch như: đau ngực, khó thở, đau đầu nhẹ
- Xác định mức độ an toàn của gắng sức
- Đánh gía hiệu quả của việc tái tưới máu động mạch vành VD: sau đặt Stent
- Dự báo các nguy cơ có thể xảy ra biến cố tim mạch: VD: đau thắt ngực,
đột quỵ
- Chẩn đoán các rối loạn nhịp liên quan đến gắng sức
- Đánh giá khả năng hoạt động ở bệnh nhân mắc tim bẩm sinh hoặc bệnh
van tim • Đánh giá chức năng của MTN vĩnh viễn có đáp ứng tần số
- Nam giới > 40 tuổi, không có TC nhưng có nghề nghiệp đặc biệt (phi
công, phi hành gia, thợ lặn…)


11

- Bệnh nhân > 40 tuổi, không có TC và có ≥ 2 YTNC tim mạch hoặc có
kế hoạc tham gia chương trình hoạt động thể lực mức độ nặng
- Đánh giá hiệu quả điều trị ở BN THA trước khi tham gia hoạt động thể
lực mức độ nhiều
1.2.3. Chống chỉ định
1.2.3.1. CCĐ tuyệt đối
- Nhồi máu cơ tim cấp tính trong vòng 48 giờ
- Đau thắt ngực không ổn định
- Rối loạn nhịp tim không được kiểm soát, có thể có phản ứng huyết
động đáng kể (ví dụ nhịp nhanh thất)
- Hẹp động mạch chủ có triệu chứng nghiêm trọng, bóc tách động mạch
chủ, tắc mạch phổi và viêm màng ngoài tim
- Bệnh động mạch vành đa mạch có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim cấp
- Suy tim sung huyết mất bù hoặc kiểm soát không đầy đủ [19]
- Tăng huyết áp không được kiểm soát (huyết áp> 200 / 110mm Hg) [19]
- Tăng huyết áp ĐM phổi nặng [19]
- Bóc tách động mạch chủ cấp tính [19]
- Bệnh nặng vì bất kỳ lý do gì [19]
1.2.3.2. CCĐ tương đối
– Hẹp thân chung ĐMV
– Hẹp van tim mức độ vừa
– Rối loạn điện giải
– THA (HATT> 200mmHg và/hoặc HATTr>110 mmHg)
– Nhịp quá nhanh hoặc quá chậm
– Bệnh cơ tim phì đại và các trường hợp có tắc nghẽn đường ra của thất


12

– Rối loạn tâm thần và thực tổn gây ảnh hưởng đến việc thực hiện

gắng sức
1.2.4. Các bước tiến hành làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ
1.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Hỏi tiền sử: Các bệnh tim kèm theo (bệnh van tim, bệnh mạch vành...)
hoặc các bệnh không phải bệnh tim mạch (bệnh nội tiết, hô hấp...) để loại trừ
bệnh nhân trong chống chỉ định làm NP
- Thăm khám thực thể: các biểu hiện bệnh tim mạch, các bệnh khác...
- Ngưng các thuốc làm chậm nhịp tim và giảm HA khi làm gắng sức (chẹn
beta giao cảm, diltiazem, verapamil) hoặc Nitrates (làm các biến đổi điện tim khi
gắng sức giảm đi) trong khoảng 5 lần thời gian bán huỷ của thuốc.
- Không dùng các chất kích thích: rượu, bia.
- NPGS được thực hiện sau ăn ít nhất 2 giờ.
- Mặc quần áo rộng, mang giày thoải mái.
- Giải thích cho bệnh nhân về mục đích, hướng dẫn bệnh nhân các thực hiện
và các triệu chứng xuất hiện trong khi làm theo Bộ hướng dẫn của bệnh viện.
1.2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ
- Thảm chạy hoặc xe đạp lực kế
- Máy đo huyết áp
- Máy theo dõi nhịp tim liên tục, ghi được điện tâm đồ 12 chuyển đạo
- Các dụng cụ cấp cứu: Máy shock điện, các dụng cụ cấp cứu ngừng tuần
hoàn, thuốc cấp
cứu tim mạch, rối loạn nhịp...


13

1.2.4.3. Mắc điện cực

Hình 1.3: Sơ đồ vị trí mắc điện cực khi làm Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ
1.2.4.4. Quy trình Bruce cải tiến

Năm 1949, Robert A. Bruce lần đầu tiên đưa ra quy trình thực hiện
nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ trên thảm chạy để phân tích những thay
đổi trong chức năng hô hấp và tuần hoàn của người lớn bình thường và bệnh
nhân mắc bệnh tim mạch [20][21]. Sau đó, quy trình này được sửa đổi lại với
khổi lượng gắng sức thấp hơn ban đầu, nhằm thích ứng với những bệnh nhân
cao tuổi hay ít vận động .


14

Bảng 1.1: Quy trình Bruce cải tiến
Giai đoạn
1
2
3
4
5
6
7
8

Tốc độ (km/h)
2,72
2,72
2,72
4,00
5,44
6,72
8,00
8,60

Độ dốc (%)
0
5
10
12
14
16
18
20

Thời gian (phút)
3
3
3
3
3
3
3
3

1.2.4.5. Tiến hành nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ
- Đo huyết áp – nhịp tim,
- Ghi ĐTĐ ở tư thế nằm – đứng (lúc nghỉ)
- Tiến hành làm nghiệm pháp gắng sức theo quy trình Bruce cải tiến
- Theo dõi tình trạng bệnh nhân trong quá trình làm nghiệm pháp
- Đo HA – nhịp tim – ghi ĐTĐ cuối mỗi giai đoạn gắng sức
- Theo dõi phát hiện các dấu hiệu phải ngừng nghiệm pháp
- Sau khi ngừng gắng sức tiếp tục theo dõi HA – nhịp tim – ĐTĐ 3 phút/
lần cho đến 12 phút sau.

15

1.2.4.6. Tiêu chuẩn ngừng nghiệm pháp
- Chỉ định dừng nghiệm pháp tuyệt đối (ngay lập tức)
 Dấu hiệu NMCT
 Đau ngực mức độ vừa hoặc nặng mới xuất hiện [22]
 HATT giảm > 10mmHg so với trước khi làm nghiệm pháp gắng sức,
đặc biệt kèm theo dấu hiệu của thiếu máu cơ tim
 Dấu hiệu của giảm tưới máu: tím tái, nhợt nhạt hoặc da lạnh, ẩm [23][22]
 Khó thở nặng hoặc khó thở một cách bất thường
 Các dấu hiệu của hệ thần kinh trung ương: hoa mắt, chóng mặt,
choáng váng
 Các rối loạn nhịp nguy hiểm: BAV 2,3, rung nhĩ với tần số đáp ứng
thất nhanh hoặc nhịp nhanh thất
 Lỗi kĩ thuật của hệ thống theo dõi
 Bệnh nhân yêu cầu ngừng nghiệm pháp
- Tiêu chuẩn tương đối để dừng nghiệm pháp
 Mọi trường hợp đau ngực tăng lên
 Khó thở hoặc mệt mỏi
 Mỏi chân, chuột rút hoặc tình trạng không đáp ứng
 Tăng HA quá cao (HATT > 260 mmHg, HATTr > 115 mmHg)


16

 Thay đổi ĐTĐ: ST chênh lên ≥ 1mm ở các chuyển đạo không có sóng
Q trước đây (trừ V1 hoặc aVR). ST chênh xuống > 2mm, đi ngang hoặc đi
dốc xuống, đặc biệt nếu kèm theo đau ngực

 Xuất hiện block nhánh do gắng sức mà không phân biệt được với cơn
tim nhanh thất
 Đạt được 85% tần số lý thuyết tối đa: CT Astrand : TSLTTĐ = 220 – Age
1.2.4.7. Đánh giá kết quả nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ
Thông thường sau khi làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ thường
đánh giá các kết quả sau
- ĐTĐ: đoạn ST, sóng T, sóng U
- Huyết áp
- Nhịp tim
- Khả năng gắng sức tối đa
- Đau ngực
- Rối loạn nhịp tim
- Một số chỉ số gắng sức: Duke,VO2 max, METs. Các chỉ số này đã được
nghiên cứu và sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu về khả năng gắng sức cho
các bệnh nhân các bệnh tim mạch trên thế giới và ở Việt Nam [24][25][26]
a. Chỉ số DUKE (DUKE treadmill score - DTS)
Chỉ số Duke là một trong những chỉ số đánh giá khả năng gắng sức được
sử dụng rộng rãi nhất [27], nó được tính như sau


17

DTS = Khoảng thời gian gắng sức (phút) - (5 x mức chênh lệch tối đa của
ST (mm) ) - (4 x chỉ số đau ngực).
Trong đó, chỉ số đau ngực được đánh giá như sau:
0 : Không xuất hiện đau ngực
1 : Có xuất hiện đau ngực
2 : Đau ngực làm bệnh nhân phải ngừng nghiệm pháp
Đánh giá:
- Nhóm tiên lượng nặng: Duke < -11: có tỷ lệ tử vong trung bình hàng

năm là 5%.
- Nhóm tiên lượng trung bình: Duke từ -10 à+4
- Nhóm tiên lượng nhẹ: Duke > +5, nhóm này có tỷ lệ tử vong trung bình
hàng năm <0,5%.[28]
b. Chỉ số VO2 max (Volume O2 max)
Là tốc độ tiêu thụ Oxy tối đa đo được trong quá trình tập luyện tăng dần.
chỉ số này đánh giá khả năng chịu đựng của hệ tuần hoàn và hô hấp trong quá
trình tập luyện [25]
VO2 max được tính như sau
- Nam: VO2 max = 14.8 – (1.379 x T) + (0.451 x T2 ) – (0.012 x T 3 )
- Nữ: VO2 max = 4.38 x T – 3.9
Trong đó T= tổng thời gian gắng sức tính theo phút [28]
b. Chỉ số METS (Metabolic Equivalent of Tasks)


18

Là năng lượng một người tiêu thụ trong quá trình tập luyện được tính theo
khối lượng của người ấy và lượng oxy tiêu thụ trong quá trình tập luyện ấy [29]
MET được tính bằng bội số của lượng oxy tiêu thụ lúc nghỉ với số phút
hoạt động. Giá trị MET được tính bằng công thức sau: 1 MET = 3,5 ml
O2/kg/phút x số phút [24]
Cách đánh giá:
< 5 METs: tiên lượng tồi nếu < 65 tuổi
1 METs = cơ bản, nghỉ ngơi
2 METs = Đi bộ tốc độ 2 dặm/h
4 METs = Đi bộ tốc độ 4 dặm/h
10 METs = điều trị tốt ngang với CABG
13 METs = Tiên lượng rất tốt
16 METs = Vận động viên

20 METs = Vận động viên chuyên nghiệp


19

CHƯƠNG 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.

2.1. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
2.1.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này dựa trên mô hình nghiên cứu định lượng, xác định một
trung bình (trung bình các chỉ số huyết áp, nhịp tim và các chỉ số đánh giá
gắng sức)
Các biến số nghiên cứu:
- Trung bình tuổi, huyết áp, nhịp tim trước và trong khi làm nghiệm pháp
- Trung bình điểm DUKE, METs
- Tỷ lệ bệnh nhân theo giới (nam, nữ); theo lối sống (hút thuốc, uống
rượu/bia, chế độ vận động); theo tiền sử (bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa)
- Tỷ lệ các triệu chứng (đau ngực, mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt) xuất
hiện theo mức độ gắng sức.
- Tỷ lệ các rối loạn nhịp tim xuất hiện theo mức độ gắng sức.
- Tỷ lệ ĐTĐ có thay đổi ST, sóng T, sóng U
2.1.2. Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu xác định một trung bình cho nghiên cứu
mô tả cắt ngang


20

n = 32 với d = 0,4 và

= 1,6

+ Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện
Đối tượng được lựa chọn là bất kì các bệnh nhân nào vào Viện tim mạch
điều trị và có xuất hiện NTT/T, không có bệnh tim thực tổn và đồng ý tham
gia nghiên cứu, nếu bệnh nhân không đồng ý sẽ được loại ra khỏi NC và
tuyển tiếp các đối tượng khác đến khi có đủ số mẫu cần thiết.
2.1.3. Địa điểm, thời gian
- Địa điểm: Phòng thực hiện gắng sức ĐTĐ - Viện Tim Mạch Việt Nam
thuộc Bệnh viện Bạch Mai
- Thời gian thực hiện nghiên cứu: Từ T8 / 2019 đến hết T6/2019 hoặc
khi tuyển đủ đối tượng nghiên cứu
2.1.4. Công cụ thực hiện
- Bộ hướng dẫn thực hiện nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ bằng thảm
chạy BV Bạch Mai
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Điện tâm đồ: NTT/T ≥10.000/24h
- Không có bệnh tim thực tổn
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Chống chỉ định tham gia nghiệm pháp gắng sức


21

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- NTT/T ≤10.000/24h