NGHIÊN cứu một số đặc điểm DI TRUYỀN mức tế bào ở một số THỂ BỆNH hội CHỨNG rối LOẠN SINH tủy tại TRUNG tâm HUYẾT học TRUYỀN máu, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

H HNG QUNG

NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM DI TRUYềN
MứC Tế BàO ở MộT Số THể BệNH HộI CHứNG
RốI LOạN
SINH TủY TạI TRUNG TÂM HUYếT HọC TRUYềN
MáU,
BệNH VIệN BạCH MAI

Chuyờn ngnh: Huyt hc - Truyn mỏu
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. V Minh Phng

H NI 2019
DANH MC CH VIT TT


AML

: Acute myeloid leukemia.

BC

: Bạch cầu.

BN

: Bệnh nhân..

ĐM

: Đông máu.

LXMc

: Lơ xê mi cấp.

NST

: Nhiễm sắc thể.

HC

: Hồng cầu.

HST

: Huyết sắc tố.

TB

: Trung bình.

TC

: Tiểu cầu.

SLBC

: Số lượng bạch cầu.

SLTC

: Số lượng tiểu cầu.

WHO

: World Health Organization.

NC

: Nghiên cứu

NST

: Nhiễm sắc thể

TB

: Tế bào

XN

: Xét nghiệm

AML

: Acute myeloid leukemia

ANC

: Absolute neutrophil count

BM

: Bone marrow

Del

: Delete

EB

: Excess blasts

Hb

: Hemoglobin

IHA

: Autoimmune hemolytic anemia

IPSS

: International Prognostic Scoring System

IPSS-R

: Revised International Prognostic Scoring System

MDS

: Myelodysplastic syndromes

MDS-EB

: MDS with excess blasts

MDS-RS

: MDS with ring sideroblast


SLD

: Multilinaeage dysplasia

PB

: Peripheral blood

PLT

: Plalete

RA

: Refractory anemia

RAEB

: Refractory anemia with excess blasts

RARS

: Refractory anemia with ring sideroblast

RCMP

: Refractory cytopenia with multilineage dysplasia

RCUD

: Refractory cytopenia with unilineage dysplasia

RN

: Refractory neutropenia

RS

: Ring sideroblast

RT

: Refractory thrombocytopenia

U

: Unclassifiable

WPSS

: WHO Classification-Based Prognostic Scoring System


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH



6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng rối loạn sinh tủy (myelodysplastic syndrome – MDS) là nhóm
bệnh bao gồm các rối loạn ác tính dòng tế bào gốc tạo máu ở tủy xương dẫn
đến các biểu hiện bất thường về hình thái, sinh máu không hiệu quả ở máu và
tủy và có nguy cơ tiến triển thành Lơ xê mi cấp [1],[2]. Sự phát triển nhanh

chóng của các công nghệ sinh học phân tử và tế bào đã làm sáng tỏ thêm về
cơ chế sinh lý bệnh học phân tử của hội chứng rối loạn sinh tủy, mang lại
những tiến bộ lớn trong chẩn đoán và giúp ước lượng tiên lượng của bệnh
nhân cũng như ảnh hưởng đến kế hoạch và đáp ứng điều trị [1]. Cùng với sự
phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, các bất thường trong di truyền
học như đột biến điểm và bất thường số lượng bản sao có thể phát hiện được
ở lượng lớn bệnh nhân MDS [3]. Hơn 50% trường hợp mắc hội chứng rối
loạn sinh tủy biểu hiện đột biến điểm xô-ma, điều này làm gián đoạn quá
trình sống còn của tế bào, bao gồm nhưng không hạn chế các cơ chế sửa chữa
DNA, dòng thác tín hiệu, nối mRNA và các điều hòa ngoài gene [2],[4]. Các
dữ liệu này đã mở rộng thêm những hiểu biết về bệnh học của hội chứng rối
loạn sinh tủy, giải mã được các con đường sinh học mà chúng có thể là đích
của các loại thuốc mới, giúp phát triển những hướng đi mới trong điều trị hội
chứng rối loạn sinh tủy. Sự kết hợp các bất thường khác nhau giữa nhiễm sắc
thể và đột biến điểm xô ma góp phần làm phong phú bệnh cảnh lâm sàng hội
chứng rối loạn sinh tủy [5]. Các karyotype bệnh lý là 1 phần của hệ thống tính
điểm International Prognostic Scoring System (IPSS) được sử dụng để tính
toán tiên lượng bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy. Các bất thường tế bào
mắc phải được phát hiện ở 40-50% trường hợp hội chứng rối loạn sinh tủy và
ý nghĩa lâm sàng của mỗi karyotype đóng vai trò quan trọng trong quá trình
điều trị và diễn biến của bệnh [3], [4]. Việc xác định các gen cụ thể bị ảnh


7

hưởng bằng mỗi bất thường trong tế bào học đang còn là một thách thức và
hậu quả của mỗi loại bất thường vẫn đang được cần làm sáng tỏ thêm [6]. Để
trả lời cho những câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với tên đề
tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm di truyền mức tế bào ở một số thể bệnh
hội chứng rối loạn sinh tủy ở TT HHTM, bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục

tiêu chính:
1.

Mô tả một số đặc điểm di truyền mức tế bào ở một số thể bệnh hội

2.

chứng rối loạn sinh tủy ở TT HHTM bệnh viện Bạch Mai
Mô tả phân nhóm nguy cơ và mối liên quan với các đặc điểm lâm
sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY

1.1.1

Giới thiệu chung về hội chứng rối loạn sinh tủy.

Hội chứng rối loạn sinh tủy Myelodysplastic - Syndrome (MDS) là thuật
ngữ được sử dụng để chỉ khái quát 1 nhóm bệnh ung thư các tế bào tủy đa
dạng mà có điểm chung (1) nguồn gốc của chúng phát sinh từ đột biến soma
của tế bào gốc tạo máu vạn năng, (2) tạo máu không hiệu quả, và (3) xu
hướng tiến triển đến bệnh bạch cầu tủy cấp tính [7].
Các thuật ngữ khác nhau đã được sử dụng để chẩn đoán MDS, từ bệnh

“bạch cầu thiếu máu” (leukanaemia) ở những năm 1900, đến tiền lơ xê mi
năm 1953, và “lơ xê mi cấp tiềm tàng” (smouldering acute leukemia) vào
năm 1963 và cuối cùng cho đến năm 1982 phân loại quốc tế đầu tiền về MDS
đã được nhóm French American British (FAB) công bố [8]. Phân loại này đã
được sửa đổi bởi WHO vào năm 2001, 2008 và hiện tại vào năm 2016 [9],
[10], [11].
Ở Mỹ, thống kê năm 2003 – 2008 tần suất mắc MDS từ 4.1 đến 4.6 ca
trên 100000 người [12], [13]. So với tần suất mắc các bệnh lý huyết học ác
tính thì MDS xếp hàng thứ 7 ở Anh giai đoạn 2004 - 2011 [14], [15] và thứ 5
ở Hàn Quốc giai đoạn 1999 – 2008 [16].
Trong MDS, bất thường nhiễm sắc thể có thể được quan sát được từ 30
đến 80% số bệnh nhân tùy thuộc vào phân loại dưới nhóm của MDS và liệu
bệnh có phải là nguyên phát hay không, tiếp theo là do bệnh lý huyết học ác
tính trước đó hoặc xảy ra do hóa trị hoặc xạ trị [3], [17]. Trong số 20-70%
bệnh nhân còn lại có Karyotype bình thường, trong đó ngày càng có nhiều
bằng chứng chứng minh có các thay đổi ở mức siêu hiển vi như đột biến
điểm, mất đoạn siêu nhỏ (microdeletions), khuếch đại nhỏ, thay đổi nguyên


9

sinh chất hoặc những bản sao mất thông tin di truyền như uniparental disomy
(UPD) tạo nên cơ sở di truyền học của bệnh [18], [19], [20]. Sự không đồng
nhất về tế bào học trong MDS vô cùng lớn. Trong một nghiên cứu đa trung
tâm ở Đức-Áo, kết quả cho thấy phát hiện được những thay đổi trong
Karyotype ở 1080 (52%) bệnh nhân trong tổng số 2072 bệnh nhân mắc MDS
với tổng số 2370 bất thường nhiễm sắc thể. Chia nhỏ phân nhóm những
nhiễm sắc thể bất thường giống nhau với nhau đã xác định 684 loại bất
thường tế bào học khác nhau. Karyotypes bất thường cho thấy một mối liên
hệ rõ ràng với mức độ nghiêm trọng của MDS, tăng với số lượng tế bào blast

trong tủy và cường độ của sự loạn sản tế bào [3].
1.1.2

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.

Phần lớn những khó khăn trong việc điều trị những bệnh nhân mắc hội
chứng rối loạn sinh tủy liên quan đến tính không đồng nhất về mặt sinh học
của họ, đó là những bệnh nhân có một nhóm chứa thông tin đột biến di truyền
và tế bào trong tủy hỗn tạp [21]. Trong suốt thập kỷ vừa qua, đã có những
bước tiến lớn trong nghiên cứu các đặc điểm sinh học phân tử trong hội chứng
rối loạn sinh tủy [18], [22], [23]Các nghiên cứu đó đã chỉ ra các nhóm và tỉ lệ
mắc của các đột biến soma góp phần vào cơ chế gây rối loạn chức năng của
con đường truyền tín hiệu trong hội chứng rối loạn sinh tủy và những liên
quan của chúng với tiên lượng bệnh và đáp ứng với một số thuốc nhất định.
Thêm vào đó, các dữ liệu đã mô tả sự xuất hiện của cơ chế liên quan đến miễn
dịch gây ức chế khả năng tự xóa đi các dòng ác tính của cơ thể trong hội
chứng rối loạn sinh tủy [24].
1.1.2.1

Toàn cảnh về di truyền sinh học tử trong hội chứng rối loạn sinh

tủy

Hiện tại có hơn 45 đột biến gây bệnh ở gen soma đã được phát hiện
trong hội chứng rối loạn sinh tủy có liên quan đến nhiều chức năng khác nhau,


10

bao gồm sửa đổi histone, sửa chữa DNA, điều hòa ngoài gen, ghép nối ARN,

phiên mã, tái thiết chromatin, và mạng lưới tín hiệu của các kinase [25].

Hình 1.1. Các đích phân tử và liệu pháp điều trị trong hội chứng rối loạn
sinh tủy. Sự không đồng nhất của các bất thường phân tử hiện có trong các
nhóm rối loạn của hội chứng rối loạn sinh tủy, liên quan đến nhiều loại gen
soma bị đột biến và chức năng sinh học của chúng, mà đã được trình bày cùng
với các thuốc điều trị trong các thử nghiệm lâm sàng tập trung vào các tổn
thương này.
Nguồn: Alex Aleshin, and Peter L. Greenberg Blood Adv 2018;2:2787-2797
Tại thời điểm chẩn đoán, hầu hết các trường hợp MDS đều phức tạp về
mặt di truyền, với nhiều dòng chứa đa đột biến cùng nhau, điều này góp phần
vào quá trình tiến triển bệnh và/hoặc tái phát, mặc dù việc tạo máu thường chỉ
bị chi phối bởi 1 dòng đặc hiệu [26]. Với việc áp dụng rộng rãi giải trình tự
gen theo mục tiêu, nó đã giúp nhận ra rằng trên 80 phần trăm bệnh nhân mắc
rối loạn sinh tủy ẩn chứa hơn 1 đột bệnh gene đã biết hiện nay [23]. Tuy
nhiên, đột biết tái phát hiện được chỉ chiếm tỉ lệ rất nhỏ (khoảng 10%), trong
số đó có từ 25 gene trở lên có liên quan đến tiên lượng bệnh. Thường có đột
biến bù trừ cùng xảy ra. Tuy nhiên, 1 số loại đột biết nhất định được ghi nhận


11

là tự loại trừ nhau (ví dụ, các gene spliceosome) [27]. Các nghiên cứu giải
trình tự 1 tế bào (single-cell) về tăng sinh tủy ác tính đang cho thấy các kiến
trúc vô tính phức tạp hơn, như đã được dự đoán từ các nghiên cứu giải trình
tự hàng loạt trước đó , mang lại ý nghĩa cho việc theo dõi bệnh và xác định
các dòng kháng trị [28]. Động học biến đổi của các đột biến trong hội chứng
rối loạn sinh tủy bao gồm tiềm năng thay đổi dòng chiếm ưu thế theo thời
gian của đột biến cụ thể của bệnh nhân. Thông qua cách theo dõi lien tục
trạng thái đột biến bằng phương pháp giải trình tự thế hệ tiếp theo [nextgeneration sequencing (NGS)], tiến triển các dòng trong hội chứng rối loạn

sinh tủy có thể theo dõi được theo thời gian. Quản lý bệnh – gây thay đổi liệu
pháp điều trị là việc rất áp lực vì nó có khả năng dẫn đến biến đổi tỉ lệ tương
đối của các dòng đang có hiện tại và dẫn đến làm nổi lên các dòng mới liên
quan đến kháng trị.
1.1.2.2

Bất thường trong duy trì và sửa chữa DNA

Duy trì tính chính xác của bộ gene là rất quan trọng cho việc hình thành
chức năng đầy đủ của tế bào nhân thực . Phá hủy DNA có thể dẫn đến kết quả
làm tổn hại đến quá trình nội sinh và ngoại sinh của tế bào, ví dụ như việc hóa
trị độc tế bào và xạ trị. Phá hủy chuỗi kép DNA là 1 trong những dạng phá
hủy bộ gene nghiêm trọng nhất và được sửa chữa bởi quá trình tải tổ hợp
tương đồng [homologous recombination (HR)] và nối điểm tận không tương
đồng [nonhomologous end-joining (NHEJ)] [29]. Tái tổ hợp tương đồng là cơ
chế sữa chữa DNA tế bào được ưu thích hơn vì nó dùng DNA tương đồng,
thường là từ chromatid chị em, làm mẫu để sữa chữa. Các con đường thay thế
khác, ví dụ như nối điểm tận không tương đồng, để sữa chữa phá hủy DNA
chuỗi kép là 1 hình thức thô sơ bằng cách nối những điểm cuối của đoạn DNA
mà không có cơ chế ức chế lỗi hiệu quả. Bất kì sự suy giảm quá trình tái tổ
hợp tương đồng nào cũng dẫn đến tăng sự phụ thuộc vào con đường dễ xảy ra


12

lỗi như nối điểm tận không tương đồng và đưa vào các đột biến mất đoạn và
thêm đoạn [30]. Sinh bệnh học của hội chứn rối loạn sinh tủy là một quá trình
phức tạp gồm một chuỗi nhiều bước qua đó dẫn đến sự tích tụ các tổn
thương di truyền trong DNA làm thay đổi các chức năng tế bào gây ra sự xuất
hiện của các dòng tiền ung thư. Phá vỡ chuỗi kép DNA là loại tổn thương

DNA nặng nhất, nếu nó không được sửa chữa có thể dẫn đến mất ổn định của
nhiễm sắc thể và làm xuất hiện các nhiễm sắc thể bất thường. Các nghiên cứu
đã chỉ ra rằng các cơ chế của HR và NHEJ có liên quan đến tính nhạy cảm,
sinh bệnh học và tiên lượng của hội chứng rối loạn sinh tủy [31], [32].
Các dữ liệu gần đây đã chỉ ra rằng sự xuất hiện đột biến IDH1/2 có thể
dẫn đến giảm cơ chế sửa chữa theo con đường HR và tăng độ nhạy của tế bào
trong hội chức rối loạn sinh tủy đối với các chất ức chế polybo ADP ribose
polymerase (PARP) và các thuốc gây tổn thương DNA khác (temozolomide,
cisplatin, daunorubicin) [33]. Khiếm khuyết trong con đường HR có thể được
khai thác thành 1 liệu pháp điều trị bằng cách trấn áp các cơ chế sửa chữa
DNA đã bị lỗi (muối bạch kim hoặc kiềm hóa) hoặc bằng cách tăng có chọn
lọc lực sự phụ thuộc của các tế bào của các tế bào khối u với vào các con
đường thay thế sửa chữa DNA dễ bị lỗi [34], [35]. Kinh nghiệm ban đầu với
veliparib chất ức chế PARP kết hợp với temozolomide cho thấy các dấu hiệu
khiêm tốn về hiệu quả trong nhóm bệnh nhân AML kháng trị hoặc tái hoặc
sau tái phát, với tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn (CR) là 17%. Trong nghiên cứu
này, sự phosphoryl hóa histone H2AX do điều trị (một dấu hiệu của phá vỡ
DNA chuỗi kép) có liên quan đến tăng đáp ứng với điều trị. Hầu hết các bệnh
nhân đạt lui bệnh hoàn toàn trong nghiên cứu này đều mắc AML thứ phát
hoặc liên quan đến điều trị trong bối cảnh đã được chẩn đoán MDS trước đó
hoặc Lơ xê mi kinh dòng hạt mono (Chronic Myelo-Monocytic Leukemia CMML) [36]. Các nghiên cứu bổ sung về thuốc ức chế PARP đơn thuần và


13

kết hợp với thuốc giảm methyl hóa (hypomethylating agent – HMA) trong
MDS đang được tiến hành.
1.1.2.3

Rối loạn chức năng Telomerase

Khiếm khuyết trong quá trình duy trì tính toàn vẹn của telomere là một
đặc điểm nổi bật của bệnh ung thư và có liên quan đến sinh bệnh học của
MDS. Trong MDS, telomere bị xói mòn và rối loạn chức năng có khả năng
làm tổn thương DNA liên tục và tích lũy các thay đổi phân tử [37], [38], [39].
Các bằng chứng gợi ý rằng xói mòn telomere có thể ức chế sự tự đổi mới của
tế bào gốc tạo máu, khả năng phục hồi và biệt hóa [40], [41].
1.1.2.4

Đột biến TP53

Đột biến trong gen ức chế khối u TP53 xảy ra với các tỉ lệ khác nhau
nhau trong một loạt các tập hợp MDS. TP53 mã hóa một yếu tố sao chép gắn
với DNA gây ra sự ngừng tăng trưởng tế bào, lão hóa và gây chết tế bào bởi quá
trình chết tế bào theo chương trình do gây stress tế bào, bao gồm Stress có nguồn
gốc từ gene ung thư và tổn thương DNA [42]. Trong bệnh lý ác tính về huyết
học, bao gồm MDS, đột biến TP53 có tiên lượng xấu và đặc biệt phổ biến ở
MDS thứ phát và một phần bệnh nhân mắc bệnh tế có bất thường del (5q).
1.1.2.5

Chết theo chương trình không hiệu quả.

Protein BCL-2 chống lại quá trình chết tế bào theo chương trình bị biểu
hiện quá mức trong các bệnh lý huyết học ác tính, nó có liên quan đến việc
duy trì và khả năng sống của các tế bào tủy, tình trạng kháng trị, và tiên lượng
lâm sàng xấu. Trong 1 thử nghiệm đơn nhánh phase 2 của thuốc venotoclax ,
1 loại thuốc tác động đến sự chống lại chết tế bào theo chương trình, trên
nhóm 32 bệnh nhân ung thư tủy kháng trị hoặc tái phát, trong đó có 12 bệnh
nhân mắc hội chứng rối loạn sinh tủy. Cho thấy 33% bệnh nhân có đột biến
isocitrate dehydrogenase 1/2 (IDH1/2) đạt được lui bệnh hoàn toàn, gợi ra tác

động của thuốc trên phân nhóm này [43]. Đột biến protein IDH 1/2 dẫn đến


14

các thay đổi ngoài gen của các tế bào AML thông qua sản xuất
oncometabolite (R)-2-hydroxyglutarate (2-HG), nhạy cảm hóa những tế bào
đó với chất ức chế protein BCL-2 như venotoclax [44]. Hiệu ứng nhạy cảm
này được gây ra bởi sự ức chế hoạt động của cytochrom c oxidase trong chuỗi
vận chuyển điện tử của ty thể qua trung gian 2-HG, ức chế cytochrome c
oxidase làm giảm mức ngưỡng khởi phát quá trình chết theo chương trình của
tế bào dựa trên ức chế BCL-2. Những phát hiện này mang lại giá trị tiềm năng
trong việc xem xét việc sử dụng các chất ức chế Bcl-2 ở những bệnh nhân bị
đột biến IDH.
1.1.2.6

Bất thường ngoài gene

Các bất thường khác nhau trong hội chứng rối loạn sinh tủy thường có
liên quan đến bất thường sự methyl hóa DNA và các đột biến gene mà nó
được điều hòa bởi các chương trình ngoài gene (TET2 à DNMT3a, chứa
chương trình kiểm soát methyl hóa DNA; EZH2 và ASXL1, chứa chương
trình iểm soát methyl hóa histone) [45]. Tính chất ngoài gene này trong hội
chứng MDS có thể giải thích cho việc phát hiện ra rằng đây là một bệnh đáp
ứng tốt nhất với các chất ức chế methyl hóa DNA. Tiến triển của hội chứng
MDS được định rõ bởi đặc điểm của các tổn thương ngoài gen tìm được và
các đột biến gene kiểm soát sự phát triển mà chúng có thể thay đổi trạng thái
cân bằng của quá trình tăng sinh/chết theo chu trình, vì thế góp phần vào sự
tiến triển thành lơ xê mi cấp.
1.1.2.7

Rối loạn điều hòa IDH1/2

Gần đây, sự mất chức năng điều hòa chuyển hóa của tế bào đã được
chấp nhận như là 1 dấu hiệu chỉ điểm của ung thư [46]. Các isoenzyme của
gia đình IDH (IDH1,IDH2,IDH3) có chức năng chuyển isocitrate thành αketoglutarate qua enzyme khử carboxyl oxy hóa [47]. Đột biến xảy ra với
IDH1 và IDH2 được mô tả đầu tiên trong u tế bào thần kinh đệm, cho thấy


15

những đột biến này luôn dị hợp và dẫn đến hoạt động của tính trạng mới gây
nên sự chuyển hóa α-ketoglutarate thành oncometabolite 2-HG [48], [49].
Nồng độ 2-HG tăng lên làm thay đổi điều hòa ngoài gene và ngăn chặn sự
biệt hóa tế bào, vì thế thúc đẩy khối u phát triển [50]. Đột biến IDH1 và
IDH2 xảy ra khoảng 20% trong bệnh lơ xê mi cấp [51], và trong hội chứng
rối loạn sinh tủy tỉ lệ xảy ra thấp hơn, vào khoảng từ 5% đến 12% [52], [53],
[54]. Cũng giống như trong lơ xê mi cấp, đột biến IDH1/2 ở những bệnh nhân
mắc hội chứng rối loạn sinh tủy có liên quan đến tuổi cao, số lượng tiểu cầu
cao, karyotype bình thường, và xảy ra cùng với các đột biến DNMT3A,
ASXL1, và SRSF2 [53]. Hơn nữa đột biến IDH1/2 xảy ra như để triệt tiêu lẫn
nhau và cả TET2 [53]. Ý nghĩa của đột biến IDH1/2 đối với tiên lượng trong
hội chứng rối loạn sinh tủy vẫn còn nhiều tranh cãi nhưng có vẻ gây nên các
tác động tiêu cực đặc biệt là trong những trường hợp bệnh nguy cơ thấp [52],
[54], [55], [56].
1.1.2.8

Rối loạn điều hòa của enzyme khử acetyl histone

Sự acetyl hóa histone tạo điều kiện hoạt động cho quá trình phiên mã

gene, nó được điều hòa bởi enzyme histone deacetylases (HDACs). Ức chế
HDAC có thể phục hồi lại quá trình acetyl hóa của sự mất điều hòa proteins
histone và các yếu tố phiên mã về bình thường.
1.1.2.9

Bất thường trong truyền tín hiệu.

Sự bất thường trong các con đường dẫn truyền tín hiệu liên quan đến
quá trình sinh bệnh học và tiến triển của một loạt quá trình tăng sản ác tính
khác nhau đã được chứng minh trong hội chứng rối loạn sinh tủy, bao gồm
serine/threonine kinase AKT, chất có chức năng điều biến quan trọng dòng
thác tín hiệu của phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) [57], [58], PKCa [59],
the mammalian target of rapamycin [60], aurora kinases [61], cyclin D1 [62],
và casein kinase (CK1α) [63]. Với những phát hiện này, một số chất ức chế


16

kinase đã được sử dụng để điều trị bệnh nhân MDS. Hợp chất phân tử nhỏ kết
hợp Rigosertib gắn lên vùng gắn Ras (Ras-binding) của nhiều kinase, bao
gồm RAF, PI3K và các tác nhân khác của GTPase liên quan đến Ras, và gây
ra sự ức chế PI3K và các con đường kinase giống polo (polo-like kinase
pathway) [58], [64], [65], [66], [67].
1.1.2.10 Ức chế hiệu ứng của Cytokine
Tăng mức ức chế chuyển thành yếu tố phát triển nhóm B của quá trình
tạo hồng cầu ( yếu tố phát triển chủ yếu và yếu tố biệt hóa -11) xảy ra trong tế
bào hồng cầu của hội chứng rối loạn sinh tủy. Thuốc Luspatercept là một
protein tổng hợp mới hoạt động như một cái bẫy lingand và liên kết và ngăn
chặn tín hiệu Smad2 / 3, loại tín hiệu ức chế yếu tố này, do đó làm tăng tạo
hồng cầu [68]

1.1.2.11 Rối loạn chức năng điều hòa miễn dịch
Mặc dù có rất nhiều phương pháp điều trị khác nhau nhưng khả năng
dung nạp miễn dịch đối với ung thư có ý nghĩa quan trọng đối khả năng tồn
tại của khối u đó. Làm rối loạn chức năng vi môi trường liên quan đến khối u,
là cơ chế quan trọng, giúp cho khối u có khả năng chống lại sự kiểm tra miễn
dịch thông qua sự bộc lộ của các protein đặc hiệu giúp can thiệp vào chức
năng của tế bào miễn dịch. Biểu lộ của lympho xuyên màng PD-1 sau khi
hoat hóa tế bào T là một điểm kiểm tra sinh lý bình thường mà hệ thống miễn
dịch sử dụng để tránh các tế bào T tự phản ứng [69]. Tuy nhiên, các tế bào
khối u, thông qua việc tạo ra và biểu hiện quá mức các chất gắn của PD-1 (ví
dụ , PD-L1 và PD-L2), chúng khai thác trực tiếp con đường này thông qua
biểu lộ PD-L1 / PD-L2 hoặc gián tiếp bằng cách chiêu mộ các tế bào T điều
hòa mà có biểu lộ PD-L1, gây rối loạn chức năng miễn dịch [70], [71], [72].


17

1.1.3

Triệu chứng của hội chứng rối loạn sinh tủy.

1.1.3.1

Triệu chứng lâm sàng.

-

Thiếu máu:

-

Nhiễm trùng

-

Tắc mạch

-

Xuất huyết
Gan to
Lách to

1.1.3.2

Triệu chứng cận lâm sàng.

Các dòng tế bào máu có thể hiện tổn thương về mặt chất lượng với các
mức độ khác nhau.
◦ Máu ngoại vi:
Thiếu máu bình sắc, có thể gặp hồng cầu non ra máu ngoại vi. Bạch cầu
hạt có thể bính thường, tăng hoặc giảm, giảm, mất hạt đặc hiệu, có hính ảnh
nhân bị đứt đoạn, hoặc tăng hạt đặc hiệu hoặc tăng đoạn, có thể xuất hiện tế
bào non ác tình (blast).Tiểu cầu có thể tăng, giảm hoặc bính thường, bất
thường hay gặp nhất là tiểu cầu có kìch thước to (tiểu cầu khổng lồ).
◦ Tủy đồ:
Dòng hồng cầu thường gặp tăng sinh, gặp hồng cầu non đủ các lứa tuổi,
các hồng cầu non có nhân chấm, hoặc hồng cầu non ìt tạo hemoglobin. Có thể
tăng tiền nguyên hồng cầu nhưng ìt gặp các cụm, các đảo hồng cầu non bính
thường. Có thể gặp nguyên hồng cầu nhiều nhân, nhân có vệ tinh thấy ở giai

đoạn đa sắc và ưa acid, bào tương có hốc hoặc ìt tạo huyết sắc tố. Nhuộm
hồng cầu sắt (nhuộm Perls) có thể phát hiện đượcsideroblast vòng (là một tiêu
chuẩn trong xếp thể bệnh của hội chứng rối loạn sinh tủy).
Dòng bạch cầu hạt: thường có tăng bạch cầu dòng hạt và dòng mono,
giảm hoặc mất hạt đặc hiệu, tế bào méo mó, nứt vỡ, có vệ tinh, xuất hiện tế
bào một nhân của bạch cầu đoạn trung tình, bất thường kiểu Pelger Huët. Có


18

thể gặp tăng tế bào tiền tủy bào và tủy bào. Tế bào blast bao giờ cũng gặp
nhưng tỷ lệ gần như bính thường (dưới 2%), nhưng có thể gặp tăng cao, đến
xấp xỉ 20%, ở thể có tăng quá mức tế bào blast. Tiểu cầu: gặp mẫu tiểu cầu
còi cọc, không chia thùy hoặc hai thùy, nhiều múi hoặc ìt múi.
◦ Sinh thiết tủy xương:
Rất có giá trị trong việc chẩn đoán sớm khi bệnh chuyển thành lơ xê mi
cấp. Phát hiện thấy khu trú bất thường của các tế bào đầu dòng chưa trưởng
thành (ALIP: Abnormal localization of immature precursors). Khi gặp ALIP
thì tiên lượng bệnh dễ chuyển thành lơ xê mi cấp.Có thể có tăng sinh xơ gặp ở
thể ìt blast.89
◦ Đặc điểm tế bào di truyền:
Mất NST: 5, 7, 20; thêm NST: 8, 21; mất đoạn nhánh dài NST: 5, 7,
20, (trong đó mất nhánh dài NST số 5 đã được sử dụng để xếp loại
bệnh); chuyển đoạn: t(1; 3); (p36; q21); t(1; 7); (p11; q11); t(2; 11);
(p21; q23). Không gặp tổn thương đặc hiệu của lơ xê mi dòng tủy: t(8;
21); t(15; 17), inv.(16).
◦ Xét nghiệm sinh học phân tử:
Tùy từng thể bệnh mà có chỉ định xét nghiệm hợp lý
1.1.4

Chẩn đoán và phân loại và tiên lượng hội chứng rối loạn sinh tủy.

1.1.4.1

Chẩn đoán và phân loại
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán MDS [7]

Giảm một hoặc nhiều dòng tế bào máu không giải thích được
Hb < 11 g/dL
ANC < 1500/mL
PLT < 100 000/mL
Có ³ 1 tiêu chuẩn quyết định loạn sinh tuỷ
> 10% tế bào dòng hồng cầu, tuỷ và hoặc mẫu tiểu cầu loạn sinh*
5 – 5% blast ở tuỷ xương
Có bằng chứng bất thường về di truyền tế bào đặc trưng cho MDS [14]
-7 hoặc del(7q)
del(12p) hoặc t(12p)
t(1;3)(p36.3;q21.1)


19

-5 hoặc del(5q)
del(9q)
t(2;11)(p21;q23)
i(17q) hoặc t(17p)
idic(X)(q(13)
inv(3)(q21q26.2)
-13 hoặc del(13q)
t(11;16)(q23;p13.3)

t(6;9)(p23;q34)
del(11q)
t(3;21)(q26.2;q22.1)
Loại trừ những chẩn đoán khác được giải thích bởi xét nghiệm máu và
tuỷ
Không có tiêu chuẩn chẩn đoán xác định AML: t(8;11), i(16), t(16;16),
t(15;17) hoặc bạch cầu cấp dòng hồng cầu.
Không có rối loạn huyết học khác (ALL, suy tuỷ, hoặc lymphoma)
Loại trừ:
- HIV hoặc nhiễm virus khác
- Thiếu sắt hoặc đồng
- Thiếu B12, folate hoặc vitamin khác
- Đang điều trị methotrexate, azathioprine hoặc hoá trị liệu
- Lạm dụng rượu (dùng nhiều trong thời gian dài)
- Những bệnh lý tự miễn (ITP, IHA, HC Evans, HC Felty, SLE)
- Những rối loạn di truyền (thiếu máu Fanconi, thiếu máu Diamond-Blackfan,
HC Shwachman-Diamond syndrome…)
*Hiện diện ³ 6 tháng, nếu không có bất thường di truyền tế bào được xác định

◦ Tiêu chuẩn phân loại loạn sinh tủy theo WHO 2008
Năm 2008, WHO cập nhật tiêu chuẩn phân loại loạn sinh tủy chi tiết,
cùng với hệ thống tiên lượng WPSS (bảng 1.2) ra đời dựa trên nền tảng “Phân
loại của WHO về u mô tạo máu và lympho” xuất bản lần thứ 3 năm 2001.


20

Bảng 1.2. Tiêu chuẩn phân loại MDS theo WHO 2008 [7], [11]
Phân

Máu ngoại biên

nhóm

Tủy xương
Loạn sinh đơn dòng, loạn sinh ≥

RCUD

Giảm 1 hay 2 dòng TB (a)

10% TB trong 1 dòng tuỷ

RA/ RN/ TB non < 1%(b) hoặc < 5% TB non
RT

không có

< 15% của đầu dòng hồng cầu là
nguyên bào sắt vòng nhẫn
≥ 15% của đầu dòng hồng cầu là

RARS

Thiếu máu

nguyên

bào

sắt

vòng

nhẫn

Không TB non

Chỉ loạn sinh dòng hồng cầu
< 5% TB non
Loạn sinh ≥ 10% của mỗi ≥ 2

RCMD

Giảm ≥ 1dòng TB

dòng TB tuỷ (đầu dòng neutrophil
và/ hoặc hồng cầu và/ hoặc mẫu
tiểu cầu)

TB non < 1%(b) hoặc
không có không có Auer
rods
< 1 x 10^9/L monocytes
Giảm
≥1
dòng
TB
RAEB-1

MDS-U

Không có Auer rods
± 15% nguyên bào sắt vòng nhẫn

< 5% TB non (b)

Loạn sinh ≥1 dòng, không có thể

Không có Auer rods

Auer, TB non từ 5% đến 9% (b)

< 1 x 10^9/L monocytes
Giảm ≥1 dòng TB 5% RAEB-2

< 5% TB non

19% (c)
TB non Auer rods ± (c)

Loạn sinh ≥1 dòng, ± thể Auer
10% - 19% TB non (c) Auer rods

± (c)
< 1 x 10^9/L monocytes
Giảm ≥ 2 dòng TB Loạn sinh đơn dòng < 10% của tế
< 1% TB non

bào 1 hay nhiều dòng tuỷ khi kèm

với bất thường về di truyền tế bào


21

Phân

Máu ngoại biên

nhóm

Tủy xương
của MDS (bảng 1.3) < 5% tế bào
non

Loạn sinh
tuỷ

với

del

(5q)

đơn lẻ

Số lượng mẫu tiểu cầu bình

Thiếu máu.
Tiểu cầu bình thường hoặc

tăng
Tế bào non < 1%(b) hoặc
không có

thường hoặc tăng với nhân giảm
thuỳ < 5% tế bào non.
Chỉ có bất thường del(5q) về di
truyền tế bào
Không Auer rods

Ghi chú
(a) Có thể khảo sát thấy giảm 2 dòng tế bào. Trường hợp giảm 3 dòng tế bào
nên xếp vào MDS-U.
(b) Nếu phần trăm nguyên bào tuỷ (myeloblast) < 5% nhưng nằm trong
khoảng 2 – 4% myeloblast trong máu thì phân loại là RAEB-1. Trường hợp
RCUD và RCMD với 1% myeloblast trong máu thì phân loại là MDS-U.
(c) Trường hợp với Auer rods và < 5% myeloblast trong máu và ít hơn 10%
trong tuỷ thì nên phân loại là REAB-2. Mặc dù quan sát thấy 5 – 19% tế bào
non trong máu thì chẩn đoán là RAEB-2, nhưng trường hợp RAEB-2 có thể
có tế bào non < 5% trong máu nếu có Auer rods hoặc 10 – 10% tế bào non
trong tuỷ hoặc cả hai. Tương tự những trường hợp RAEB-2 có thể có < 10%
tế bào non trong tuỷ nhưng có thể chẩn đoán dựa vào Auer rods (+) và/ hoặc 5
– 19% tế bào non trong máu.
Bảng 1.3. Bất thường về di truyền trong MDS theo WHO 2008
Bất thường không cân bằng

Bất thường cân bằng

-7 hoặc del(7q)

t(11;16)(q23;p13.3)

-5 hoặc del(5q)

t(3;21)(q26.2;q22.1)


22

i(17q) hoặc t(17p)

t(1;3)(p36.3;q21.1)

-13 hoặc del(13q)

t(2;11)(p21;q23)

del(11q)

inv(3)(q21q26.2)

del(12p) hoặc t(12p)

t(6;9)(p23;q34)

del(9q), idic(X)(q13)
◦ Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại loạn sinh tủy theo WHO 2016[9],
[73].
Chỉnh sửa từ phân loại 2008. Trong phân loại của WHO chỉnh sửa năm
2016 về loạn sinh tuỷ chủ yếu dựa vào mức độ loạn sinh và phần trăm của tế

bào non cho phân loại bệnh và việc giảm tế bào chuyên biệt ảnh hưởng không
nhiều lên phân loại MDS. Hơn nữa, việc biểu hiện loạn sinh hình thái nặng
của dòng thường không tương ứng với giảm tế bào chuyên biệt trong những
trường hợp loạn sinh tuỷ. Vì lý do này, thuật ngữ cho MDS ở người lớn đã
thay đổi là bỏ thuật ngữ “refractory anemia” (thiếu máu dai dẳng) và
“refractory cytopenia” (giảm dai dẳng các dòng tế bào), thay vào đó là
“myelodysplastic syndrome” (MDS: hội chứng loạn sinh tuỷ). Sau đây là
phân loại WHO được chỉnh sửa 2016
• MDS với loạn sản đơn dòng (MDS-SLD)
• MDS với nguyên bào sắt vòng nhẫn (MDS-RS)
• MDS-RS với loạn sản đơn dòng (MDS-RS-SLD)
• MSD-RS và loạn sản sinh máu đa dòng (MDS-RS-MLD)
• MDS với loạn sản đa dòng (MDS-MLD)
• MDS với tăng tế bào non (MDS-EB)
• MDS với del(5q) đơn lẻ
• MDS, không thể phân loại (MDS-U)


23

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn phân loại MDS theo WHO 2016 [9].

Phân loại

Dòng
loạn
sản

Giảm
dòng

tế bào
máu

MDS-SLD

1

1 hoặc 2

MDS-MLD

2 hoặc
1–3
3

% RS
trong HC
nhân

Tỉ lệ tế bào non

BM < 5%, PB <
< 15% hoặc <
1%,
5%*
không Auer rods
BM < 5%, PB <
< 15% hoặc <
1%,
5%*

không Auer rods

MDS-RS
MDS-RS-SLD

1

MDS-RS MLD

2 hoặc
1–3
3

MDS
với
del(5q)
đơn 1 – 3
độc
MDS-EB

1 hoặc 2

1–2

MDS-EB-1

0–3

1–3

MDS-EB-2

0–3

1–3

BM < 5%, PB <
≥ 15% hoặc
1%,
≥5%*
không Auer rods
BM < 5%, PB <
≥ 15% hoặc
1%,
≥5%*
không Auer rods
BM < 5%, PB <
Không/ bất kỳ 1%,
không Auer rods
BM 5% – 9% hoặc
Không/ bất kỳ PB 2% - 4%, không
Auer rods
BM 10% – 19%
Không/ bất kỳ hoặc PB 5% - 19%,
hoặc có Auer rods

MDS-U
Với blast PB
1–3
1%

1–3

BM < 5%, PB =
Không/ bất kỳ 1%**,
không Auer rods


24

Phân loại

Giảm
dòng
tế bào
máu

Dòng
loạn
sản

Với SLD và
1
giảm 3 dòng

% RS
trong HC
nhân

Tỉ lệ tế bào non

BM < 5%, PB <
Không/ bất kỳ 1%,
không Auer rods

3

Dự vào việc
BM < 5%, PB <
xác định di
0
1-3
< 15%***
1%,
truyền tế bào
không Auer rods
học bất thường
Giảm TB dai
1–3
1–3
Không
BM < 5%, PB < 2%
dẳng ở trẻ em
Ghi chú:
Giảm dòng tế bào máu được định nghĩa khi: Hb < 10g/dL; PLT < 100 x
109/L; số lượng neutrophile tuyệt đối < 1,8 x 109/L. Hiếm khi, MDS hiện
diện với thiếu máu nhẹ hoặc số lượng tiểu cầu trên mức bình thường.
Monocyte ở máu ngoại vi phải < 1 x 10^9/L.
* Nếu có đột biến SF3B1 hiện diện
** 1% blast trong máu ngoại vi phải được ghi nhận trong ít nhất 2 lần khác

nhau
*** Những trường hợp ring sideroblast ≥ 15% theo định nghĩa có loạn sinh
hồng cầu nặng, và được phân loại như MDS-RS-SLD
1.1.4.2

Tiên lượng hội chứng rối loạn sinh tủy

Hiện tại hệ thống tiên lượng loạn sinh tuỷ của WHO chưa được cập
nhật theo phân loại 2016, hướng dẫn của NCCN mới nhất (phiên bản I.2008)
vẫn đề nghị sử dụng theo phân loại WHO 2008.
◦ Tiên lượng theo WHO 2008 (WPSS)
Bảng 1.5 Chấm điểm tiên lượng MDS theo WPSS
Biến
0

Điểm
1

2

3


25

Phân loại theo
RCUD, RAS, MDS
RCMD
RAEB-1 RAEB-2
WHO

với del(5q) đơn độc
NST đồ*
Tốt
Trung bình
Xấu
-Thiếu máu nặng
(<9g/dL ở nam hoặc
Không có
Có
<8g/dL ở nữ)
*NST đồ
Tốt: bình thường, -Y đơn độc, del(5q) đơn độc, del(20q) đơn độc.
Xấu: phức tạp (³3 bất thường) hoặc bất thường NST 7.
Trung bình: những bất thường NST còn lại (khác nhóm tốt và xấu)
Bảng 1.6. Xếp nhóm tiên lượng MDS theo WPSS
Nhóm nguy
cơ WPSS

Tổng
điểm

Rất thấp
0
Thấp
1
Trung bình
2
Cao
3–4
Rất cao

5–6
◦ Tiên lượng theo IPSS

Thời gian sống trung
bình sau chẩn đoán
(năm)
11.6
9.3
5.7
1.8
1.1

Thời gian chuyển cấp
trung bình sau chẩn
đoán (năm)
NR
14.7
7.8
1.8
1

Hệ thống tiên lượng theo IPSS được xuất bản năm 1997
Bảng 1.7 Chấm điểm tiên lượng MDS theo IPSS
Điểm
TB non tủy
xương (%)

0

0.5

1

1.5

2

<5

5 - 10

-

11 - 20

21 - 30

NST đồ

Tốt

Giảm tế bào

0/1

Trung
bình

Xấu

2/3

Những nguy cơ theo NST đồ:
- Tốt: bình thường, -Y đơn lẻ, del(5q) đơn lẻ, del(12p), del(20q) đơn lẻ.
- Xấu: bất thường NST 7, phức tạp: ≥ 3 bất thường.