NGHIÊN cứu sự THAY đổi NỒNG độ kẽm, ĐỒNG, CANXI TRONG HUYẾT THANH BỆNH NHÂN vảy nến THỂ mủ TOÀN THÂN và mối LIÊN QUAN với lâm SÀNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH QUNH TRANG

NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI NồNG Độ KẽM, ĐồNG,
CANXI
TRONG HUYếT THANH BệNH NHÂN VảY NếN
THể Mủ
TOàN THÂN Và MốI LIÊN QUAN VớI LÂM SàNG
Chuyờn ngnh : Da liu
Mó s

: 8720401

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. ng Vn Em
2.TS. Lờ Huyn My


HÀ NỘI - 2019
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................1
CHƯƠNG 1..................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................................3
1.1. Khái quát về tình hình bệnh vảy nến..................................................3

1.1.1. Lịch sử và dịch tễ học bệnh vảy nến............................................3
1.1.2. Căn nguyên và sinh bệnh học của vảy nến..................................4
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến.................................................8
1.1.4. Biến đổi mô bệnh học ở tổn thương vảy nến...............................9
1.1.5. Phương pháp điều trị..................................................................10
1.2. Khái quát về tình hình bệnh vảy nến thể mủ....................................12
1.2.1. Đại cương...................................................................................12
1.2.2. Sinh bệnh học bệnh vảy nến mụn mủ........................................13
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thể mủ...................................14
1.2.4. Phân loại thể lâm sàng................................................................14
1.2.5. Mô bệnh học vảy nến mụn mủ...................................................16
1.2.6. Chẩn đoán bệnh vảy nến thể mủ toàn thân................................16
1.2.7. Điều trị bệnh vảy nến thể mủ.....................................................17
1.3. Vai trò của kẽm, đồng, canxi đối với cơ thể.....................................18
1.3.1. Vai trò của kẽm đối với cơ thể....................................................18
1.3.2. Vai trò của đồng đối với cơ thể..................................................19
1.3.3. Vai trò của Canxi........................................................................21
1.4. Các nghiên cứu về nồng độ đồng, kẽm, canxi trong vảy nến và vảy
nến thể mủ trên thế giới và ở Việt Nam............................................22
1.4.1. Nghiên cứu về đồng, kẽm và vảy nến........................................22
1.4.2. Nghiên cứu về canxi và vảy nến................................................23


CHƯƠNG 2................................................................................................25
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................25
2.1.1. Nhóm nghiên cứu.......................................................................25
2.1.2. Nhóm đối chứng.........................................................................26
2.2. Vật liệu nghiên cứu...........................................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................26

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................26
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu....................................................................27
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu..................................................27
2.3.4. Kỹ thuật ứng dụng trong nghiên cứu.........................................29
2.3.5. Biến số, chỉ số nghiên cứu.........................................................31
2.4. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học...............................31
2.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.....................................................32
2.6. Đạo đức nghiên cứu..........................................................................32
2.7. Hạn chế của đề tài.............................................................................32
CHƯƠNG 3................................................................................................33
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................33
3.1. Đăc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan bệnh vảy nến thể mủ
toàn thân............................................................................................33
3.2. Sự thay đổi nồng độ kẽm, đồng, canxi trong huyết thanh bệnh nhân
và mối liên quan với lâm sàng..........................................................37
CHƯƠNG 4................................................................................................39
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................................39
4.1. Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan bệnh vảy nến thể mủ
toàn thân............................................................................................39
4.2. Sự thay đổi nồng độ kẽm, đồng, canxi trong huyết thanh bệnh nhân
và mối liên quan với lâm sàng..........................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...............................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................41


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố của bệnh theo giới.........................................................33
Bảng 3.2: Phân bố của bệnh theo nhóm tuổi...............................................33
Bảng 3.3: Phân bố về tuổi khởi phát của bệnh vảy nến thể mủ..................34
Bảng 3.4: Phân bố về thời gian bị bệnh của bệnh nhân..............................34

Bảng 3.5: Phân bố về tiền sử bị vảy nến thông thường trước đó................34
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa tiền sử vảy nến và tuổi khởi phát bệnh vảy
nến mủ.........................................................................................................35
Bảng 3.7: Yếu tố khởi phát hay làm nặng lên bệnh vảy nến thể mủ...........35
Bảng 3.8: Triệu chứng cơ năng...................................................................36
Bảng 3.9: Triệu chứng toàn thân.................................................................36
Bảng 3.10: Mức độ bệnh vảy nến thể mủ toàn thân....................................36
Bảng 3.11: So sánh nồng độ kẽm, đồng, canxi của nhóm bệnh và nhóm
chứng...........................................................................................................37
Bảng 3.12: So sánh nồng độ kẽm và mức độ nặng của bệnh......................37
Bảng 3.13: So sánh nồng độ đồng và mức độ nặng của bệnh.....................37
Bảng 3.14: So sánh nồng độ canxi và mức độ nặng của bệnh....................38


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Môi trường cytokine điều hòa T CD4+ biệt hóa thành các tế bào
chức năng......................................................................................................4
Hình 1.2. Sinh bệnh học vảy nến theo quan điểm hiện nay..........................5
Hình 1.3. Thay đổi miễn dịch trong bệnh vảy nến........................................7
Hình 1.4. Vai trò và mối liên quan của đồng và kẽm trong vảy nến...........20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh vảy nến (psoriasis) là một bệnh da mạn tính thường gặp, chiếm tỷ lệ
khoảng 1-3% dân số thế giới tùy theo quốc gia, chủng tộc. Bệnh tiến triển thành
từng đợt xen kẽ những giai đoạn ổn định, dai dẳng suốt đời; gây ảnh hưởng lớn đến
hoạt động, thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Bệnh gặp ở cả hai

giới, mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và khắp các châu lục trên thế giới ,. Ở Việt Nam, tỉ
lệ bệnh nhân vảy nến đến khám 2,2% . Bệnh nhân mắc bệnh vảy nến có thể sạch
hoàn toàn tổn thương, hoặc chỉ còn một vài đám khu trú, hoặc tiến triển thành thể
nặng của vảy nến là vảy nến thể mủ hoặc vảy nến đỏ da toàn thân.
Vảy nến thể mủ là một thể nặng, ít gặp của vảy nến . Vảy nến thể mủ thường
khởi phát đột ngột với tổn thương cơ bản là mụn mủ nông kích thước 2-5ml, vô
khuẩn trên nền da đỏ thẫm bong vảy, các mụn mủ có thể tập trung tạo thành”hồ
mủ”. Sau 24-48 giờ mụn mủ khô thành vảy rồi bong vảy thành từng mảng . Khởi
phát bệnh có thể tiên phát hoặc thứ phát từ vảy nến thể mảng do điều trị không đúng
cách như dùng corticoid, thuốc nam hoặc thuốc bắc không rõ nguồn gốc...
Mặc dù vảy nến được Hyppocrates mô tả trong y văn từ thời cổ đại, và được
Robert Wilan đặt tên bệnh là Psoriasis từ năm 1801, đến nay đã hơn 200 năm, đã có
rất nhiều nghiên cứu khoa học về bệnh. Tuy nhiên sinh bệnh học của vảy nến vẫn
còn nhiều điều chưa rõ, nhưng đa số tác giả thống nhất bệnh vảy nến là một bệnh
rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền được kích hoạt bởi một số yếu tố như nhiễm
trùng, thuốc, căng thẳng, chấn thương, béo phì, uống rượu, hút thuốc… Các tế bào
miễn dịch được hoạt hóa tiết các hoạt chất sinh học có tác dụng thúc đẩy, tăng sinh,
biệt hóa tế bào sừng (keratinocyte) , chiếm 95% tế bào biểu bì . Trong đó, kẽm,
đồng, canxi đóng vai trò quan trọng trong sự tăng sinh và biệt hóa

tế bào

keratinocyte quá mức ở da tổn thương vảy nến.
Đồng (Cu) và kẽm (Zn) là các nguyên tố vi lượng thiết yếu. Sự cân bằng của
các yếu tố vi lượng đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì sức khỏe tổng
thể. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ Cu và Zn trong huyết thanh bất


2

thường là những cơ chế quan trọng làm cơ sở cho sự xuất hiện và phát triển của các
bệnh về da. Bất thường Cu và Zn cũng liên quan đến sinh lý bệnh của bệnh vẩy
nến . Cu huyết thanh liên kết với α2 globulin và thúc đẩy sự hình thành protein
ceruloplasmin, có liên quan đến việc thanh thải các gốc tự do quá mức ở bệnh nhân
bị bệnh vẩy nến . Zn đóng vai trò là coenzyme cho DNA và RNA polymerase và sự
tăng sinh tế bào keratinocyte quá mức ở da tổn thương vẩy nến. Canxi đóng vai trò
quan trong trong quá trình biệt hóa keratinocyte. Các ion canxi (Ca 2+) và gradient
nồng độ của chúng trong lớp biểu bì là rất cần thiết trong việc điều chỉnh nhiều
chức năng của da, bao gồm sự biệt hóa tế bào keratinocyte, hình thành hàng rào bảo
vệ da và cân bằng nội môi . Với vai trò quan trọng của các yếu tố đó, gần đây đã có
nhiều nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới về thay đổi nồng độ của chúng
trong bệnh vảy nến. Các nghiên cứu cho ra các kết quả khác nhau theo các vùng,
chúng tộc, lối sống và còn có những điểm đối lập cho thấy mối liên quan giữa vảy
nến với các yếu tố này còn chưa thật sự rõ ràng. Trên thế giới và ở Việt Nam chưa
có nghiên cứu cụ thể nào về nồng độ kẽm, đồng, canxi và mối liên quan với vảy nến
thể mủ- một thể nặng của vảy nến.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sự thay đổi nồng
độ kẽm, đồng, canxi trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân và
mối liên quan với lâm sàng” với 2 mục tiêu sau:
1.

Khảo sát một số yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân vảy
nến thể mủ toàn thân điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương và Bệnh
viện TWQĐ 108.

2.

Xác định nồng độ kẽm, đồng, canxi trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến
thể mủ toàn thân và mối liên quan với lâm sàng.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái quát về tình hình bệnh vảy nến
1.1.1. Lịch sử và dịch tễ học bệnh vảy nến
Bệnh vảy nến đã được biết đến từ lâu và mô tả trong y văn từ thời cổ
đại. Hypocrate (năm 460-375 trước Công Nguyên) mô tả bệnh vảy nến là
tình trạng da có vảy và đặt tên là “Lopoi”. Năm 1801, Robert Willian là
người đầu tiên mô tả những nét đặc trưng của bệnh và đặt tên là “psoriasis”
( "Psora" trong tiếng Hy lạp có nghĩa là ngứa). Ở Việt Nam, giáo sư Đặng
Vũ Hỷ là người đầu gọi tên bệnh là "Vảy nến", xuất phát từ đặc điểm tổn
thương da của bệnh ,.
Vảy nến là một trong những bệnh da thường gặp nhất hiện nay, theo
Habif - 2010 tỷ lệ mắc bệnh chiếm từ 1 - 3% dân số thế giới. Tỷ lệ bệnh thay
đổi tùy theo từng quốc gia, như: Island 2,8%, ở Bắc âu là 2%, ở Mỹ từ 2,2
đến 2,6% và hàng năm có xấp xỉ 150.000 bệnh nhân vảy nến mới được phát
hiện. Người ta đã phát hiện tỉ lệ cao tới 3% ở các nước Scangdinavo và quần
thể người Anh điêng ở châu Mỹ . Tỷ lệ bệnh ở các nước châu Á có xu hướng
thấp hơn, ở Trung quốc tỷ lệ bệnh khoảng 0,37%. Một số dân tộc như người da đỏ
ở Bắc Mỹ và Nam Mỹ, gần như không có bệnh vảy nến. Cho đến nay, đa số các
tác giả đều đưa ra tỷ lệ mắc bệnh ở Việt Nam là từ 1- 4% dân số. Trần Văn
Tiến nghiên cứu tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ năm 2008-2010, tỉ lệ
bệnh nhân vảy nến đến khám 2,2%, tỉ lệ bệnh nhân vảy nến so với bệnh nhân
điều trị nội trú chiếm 20,1% . Đặng Văn Em và cộng sự, vảy nến chiếm
9,58% bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú tại khoa Da liễu- Dị ứng bệnh viện
TWQĐ108.
Tỷ lệ mắc bệnh vảy nến của nam và nữ là tương đương nhau.

4

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào.
Dựa vào tuổi khới phát bệnh người ta chia bệnh vảy nến thành 2 typ:
Vảy nến typ I (khới phát sớm trước 40 tuổi) thường có liên quan đến HLACw6, có di truyền và vảy nến typ II (khởi phát muộn sau 40 tuổi) không thấy
có liên quan với HLA, không di truyền .
1.1.2. Căn nguyên và sinh bệnh học của vảy nến
Đến nay nguyên nhân chính xác khởi phát bệnh vảy nến vẫn chưa rõ
ràng. Những nghiên cứu mới đây cho thấy quá trình phát triển tổn thương vảy
nến là kết quả của sự tương tác yếu tố di truyền với môi trường thông qua một
loạt các phản ứng của hệ thống miễn dịch và được khởi động bởi các yếu tố
môi trường, khí hậu, sang chấn cơ học, stress, nhiễm trùng, rượu, thuốc... Các
tế bào lympho T được hoạt hóa, các cytokine được tiết ra bởi nhiều loại tế bào
khác nhau, trong đó trục IL23/Th17 đóng vai trò trung tâm.

Hình 1.1. Môi trường cytokine điều hòa T CD4+ biệt hóa thành
các tế bào chức năng
(Nguồn: J Am Acad Dermatol. 2014 Jul;71(1):141-50)


5

Hình 1.2. Sinh bệnh học vảy nến theo quan điểm hiện nay
(Nguồn: J Am Acad Dermatol. 2014 Jul;71(1):141-50)
1.1.2.1. Vai trò của di truyền trong bệnh vảynến
- Hệ thống HLA( Human lymphocytic antigen):
Nhiều nghiên cứu chỉ ra có sự chênh lệch giữa các type HLA ở tế bào
người bệnh vảy nến. Các type HLA thường gặp là HLA-B13, -B17, -B27,
-B39, -Cw6. Những người có HLA- Cw6 có nguy cơ bị vảy nến cao hơn

người khác 9-15 lần, người có HLA-B17 thường khởi phát bệnh sớm và nặng
hơn. vì vậy một số tác giả gọi những trường hợp vảy nến khởi phát sớm, có
tiền sử gia đình bị vảy nến, và hiện diện HLA – CW6, HLA – DR7 là vảy nến
typ 1, chiếm 80-85% bệnh vảy nến thông thường và những trường hợp khởi
phát muộn sau 40 tuổi, không có tiền sử gia đình, và không có HLA – CW6,
HLA – DR7 là vảy nến typ 2, chỉ chiếm 10 – 15% . Vảy nến ở người trẻ
thường có tính chất gia đình, liên quan đến HLA, tiến triển thường nặng. Vảy
nến ở người già thường ít có tính chất gia đình, đáp ứng điều trị tốt hơn.


6

- Gen vảy nến: Các phân tích bản đồ gen đã xác định có ít nhất 9 vùng
liên quan đến vảy nến (PSORS-9) trên các vị trí nhiễm sắc thể khác nhau .
Vùng gen quan trọng nhất là PSORS-1(trên nhiễm sắc thể 6p), chiếm đến
50% nguy cơ mắc vảy nến.
1.1.2.2. Những thay đổi miễn dịch trong bệnh vảy nến.
Quá trình sinh bệnh học của vảy nến hiện nay đang được làm sáng tỏ, sự
hình thành tổn thương vảy nến được giải thích qua các giai đoạn:
- Hoạt hóa tế bào trình diện kháng nguyên mà ở da là tế bào Langerhans:
các kháng nguyên ở bên ngoài (yếu tố kích hoạt: vi khuẩn, vi rút…) được các
tế bào trình diện kháng nguyên (Antigen Presenting Cell- APC; ở da là tế bào
Langerhans, tế bào Dendritic Cell) xử lý và di chuyển đến các hạch bạch
huyết lân cận gây hoạt hóa các tế bào lympho T
- Tương tác giữa tế bào trình diện kháng nguyên và tế bào lympho T ở
da: kháng nguyên đã được gắn với MHC trên APC sẽ gắn vào thụ thể và đồng
thụ cảm thể CD4/CD8 trên tế bào T. Bên cạnh đó quá trình tương tác còn
được tạo ra bởi sự gắn kết CD28 và CD80, CD28 và CD86 của 2 tế bào.
Ngoài ra, còn có sự gắn kết LFA3 và CD2, LFA-1 và ICAM-1. Khi đó tế bào
lumpho T sẽ được hoạt hóa

- Các tế bào Lympho T hướng da sẽ di chuyển lại tổ chức da, tạo ra
nhiều cytokine bao gồm IL-12, IL-2, TNF-α, TNF-β….
- Các chất này sẽ kích thích tăng sinh thượng bì và hình thành tổn
thương vảy nến. Ở da vảy nến một chu kỳ tế bào rút ngắn xuống chỉ còn
1,5 ngày (bình thường 20 ngày), thời gian chu chuyển tế bào chỉ còn 2- 4
ngày (bình thường là 27- 28 ngày). Ngoài ra ở da vảy nến chuyển hóa tế
bào tăng cao, độ lớn tế bào tăng, thượng bì dày hơn 4- 6 lần so với da bình
thường , , .


7

Hình 1.3. Thay đổi miễn dịch trong bệnh vảy nến
(Nguồn: Semin Immunol . 2011 February ; 23(1): 28–41)
1.1.2.3. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến.
- Các yếu tố liên quan đã được công bố trong rất nhiều nghiên cứu như:
stress, nhiễm khuẩn khu trú, chấn thương thượng bì, một số thuốc (Lithium,
NSAID, Corticoid toàn thân...) các chất kích thích (rượu, cà phê, thuốc lá), khí
hậu thời tiết, lối sống, thức ăn, nội tiết... Các yếu tố trên được xác định là yếu
tố khởi phát bệnh cũng như có vai trò làm tái phát hay trầm trọng bệnh , . Một
số bệnh tự miễn như bạch biến, viêm đa khớp dạng thấp đái tháo đường gặp
kèm theo bệnh vảy nến và gần đây người ta quan tâm nhiều đến hội chứng
chuyển hóa như đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, chuyển hóa đạm
(tăng acid uric) và vảy nến .


8

1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến
Vảy nến là một bệnh da có biểu hiện rất đa dạng, có nhiều thể lâm sàng

khác nhau:
1.1.3.1. Vảy nến thể thông thường
Tổn thương da đặc trưng của bệnh có đặc điểm: mảng đỏ ranh giới rõ, bề
mặt có nhiều vảy trắng dễ bong; khi cạo vảy theo phương pháp Brocq thì thấy
các dấu hiệu vết nến, màng bong, hạt sương máu.
Số lượng và hình thái tổn thương rất đa dạng. Người bệnh có thể có một
hoặc nhiều thương tổn. Vị trí thường gặp của tổn thương là vùng da tì đè, chịu
áp lực, sang chấn (khuỷu tay, đầu gối, mặt duỗi chi…). Có khi tổn thương tạo
thành dải dọc theo vị trí sang chấn: hiện tượng Koebner. Một số ít trường hợp
tổn thương tập trung ở vùng nếp gấp: vảy nến đảo ngược.
Kích thước tổn thương rất thay đổi, to nhỏ khác nhau. Dựa vào kích
thước tổn thương, vảy nến thông thường được chia thành các thể khác nhau:
- Thể giọt: đường kính dưới 1cm, thường gặp ở người mới phát bệnh, trẻ
em, thiếu niên.
- Thể đồng tiền: đường kính từ 1 - 2 cm, trung tâm nhạt màu, bờ ngoài
đỏ thẫm
- Thể mảng: đường kính trên 2 cm hoặc lớn hơn, các mảng có thể liên
kết với nhau thành mảng lớn hơn.
80% người bệnh có tổn thương móng tay, 35% có tổn thương móng
chân. Tổn thương móng với các biểu biện: lõm móng (do rối loạn keratin hóa
ở gốc móng); móng dày, đục; loạn dưỡng móng (mủn móng, bong móng ở bờ
tự do, dày sừng dưới móng).
1.1.3.2. Một số thể vảy nến khác
- Thể mụn mủ: thương tổn cơ bản là mụn mủ nông kích thước 2-5mm,
màu vàng trên nền da đỏ thẫm bong vảy. Các mụn mủ nhỏ có thể sát nhập tạo
thành các “hồ mủ”


9

• Lan tỏa: vảy nến thể mủ Von Zumbusch
• Khu trú: vảy nến thể mủ lòng bàn tay, bàn chân Barber, viêm đầu chi
liên tục Hallopeau.
- Thể khớp: tổn thương da kèm thương tổn thương về khớp: sưng đỏ, đau
khớp. Hay gặp các khớp nhỏ như khớp ngón xa, gây hủy xương, biến dạng
khớp. Rất hay kèm thương tổn móng.
- Thể đỏ da toàn thân: da toàn thân khô, đỏ, bong vảy, có thể có sốt, hạch to.
1.1.4. Biến đổi mô bệnh học ở tổn thương vảy nến
Hình ảnh mô bệnh học của thương tổn vảy nến có ba đặc điểm chủ yếu là
biệt hoá bất thường của tế bào sừng, quá sản tế bào sừng và thâm nhiễm viêm.
Thay đổi mô bệnh học của thương tổn vảy nến chỉ giới hạn trong khoảng 2mm
từ mặt da trở xuống, chỉ xảy ra ở thượng bì và trung bì. Dưới kính hiển vi quang
học, mô bệnh học của vảy nến là á sừng, mất lớp hạt, tăng gai, thâm nhiễm viêm
và những thay đổi của mao mạch ở nhú bì. Những biểu hiện này không những
xuất hiện ở những thương tổn vảy nến mà còn thấy cả ở những vùng da không
thương tổn, nhưng mức độ nhẹ hơn.
- Thay đổi cấu trúc thượng bì:
• Dày sừng và á sừng: hiện tượng tăng sừng hóa xảy ra rất mạnh. Lớp sừng
dày lên, gồm nhiều hàng tế bào, những tế bào sừng vẫn còn nhân (hiện tượng á
sừng), xếp thành lá mỏng không đều nhau và nằm ngang
• Mất lớp hạt: ở tổn thương mới, mất lớp hạt chỉ xảy ra từng ổ, lớp hạt hoàn
toàn không còn ở những thương tổn điển hình hoặc vảy nến giai đoạn muộn.
Mất lớp hạt làm cho tế bào gai biệt hóa thành tế bào sừng xảy ra nhanh hơn, làm
cho tế bào sừng vẫn còn nhân hoặc dáng dấp của nhân.
• Quá sản lớp gai: lớp gai quá sản mạnh, các nhú bì có hiện tượng tăng gai
mạnh làm cho nhú bì béo lên phía trên và mào liên nhú kéo dài xuống phía dưới


10

trung bì, phần dưới to như dùi trống, đôi khi chia nhánh và có thể nối lại với
nhau, đây là lý do xuất hiện hạt sương máu
• Tăng sinh lớp đáy: các tế bào đáy tăng cả về số lượng và tăng hoạt động
phân bào, có thể thấy đến 3 hàng tế bào sinh sản.
• Rối loạn sắc tố: giảm lượng sắc tố ở lớp đáy và lớp gai thượng bì, tức là
giảm lượng melanin.
• Thay đổi phân bố tế bào Langerhans, tăng sinh ở trung bì nhiều hơn ở
thượng bì.
- Thay đối cấu trúc trung bì:
• Nhú trung bì kéo dài lên phía trên, mào liên nhú kéo dài xuống phía dưới
có dạng hình chùy
• Mao mạch bị giãn rộng ngoằn ngoèo, tăng tính thấm. Tuần hoàn trung bì
phát triển rất mạnh
• Thâm nhiễm xung quanh mạch máu bao gồm chủ yếu là lympho T hoạt
hóa, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính. Những tế bào thâm nhiễm, đặc
biệt là bạch cầu đa nhân trung tính sẽ di chuyển từ huyết quản vào nhú trung bì,
qua lỗ hổng của màng đáy rồi di trú vào giữa những tế bào lớp đáy và lớp gai
của thượng bì. Bạch cầu đa nhân có xu hướng tập trung thành nhóm nhỏ gồm 34 bạch cầu gọi là vi áp xe Munro-Sabouraund.
1.1.5. Phương pháp điều trị
Vảy nến là bệnh chưa điều trị khỏi hoàn toàn, mà việc điều trị chỉ có thể
làm giảm quá trình bệnh lý, kéo dài thời gian ổn định, giảm tái phát cho người
bệnh. Hiện nay các thuốc điều trị bệnh vảy nến đều nhằm hai mục đích chính
là chống viêm và ức chế phân bào tế bào thượng bì, bao gồm giai đoạn tấn
công để làm sạch tổn thương và giai đoạn duy trì để duy trì sự làm sạch đó ,.
Các thuốc baogồm:


11

1.1.5.1. Điều trị tạichỗ

- Thuốc tiêu sừng bong vảy: Mỡ Salicylic 2 - 10%.
- Thuốc khử oxy: Goudron( hắc ín), Anthraline, hiện nay ít dùng.
- Thuốc ức chế miễndịch:
• Corticoidtạichỗ:Corticoid có 4 tác dụng chính: chống viêm, chống
gián phân, điều hoà miễn dịch và co mạch ,. Tác dụng phụ teo da, rạn da, rậm
lông, trứng cá, nhiễm khuẩn tại chỗ… và có thể gât hiện tượng “phản hồi”
(Rebound)
- Vitamin D và dẫn xuất (daivonex, daivobet): Có vai trò trong điều hòa
tăng sinh và biệt hóa biểu bì, điều hoà miễn dịch tại chỗ và chống viêm .
- Tarazotene: là retinonid tác dụng tốt trong điều trị vảy nến nhưng hay
gây kích ứng
- Tacrolimus
1.1.5.2. Điều trị toànthân
Chỉ định: vảy nến mức độ vừa, nặng, vảy nến thể mủ, thể đỏ da toàn
thân, viêm khớp vảy nến hoặc vảy nến không đáp ứng điều trị với thuốc bôi.
- Methotrexat
- Vitamin A acid (Acitretin)
- Cyclosporin
- Thuốc khác
1.1.5.3. Điều trị bằng ánh sáng
- Quang trị liệu
- Quang hóa trị liệu
-

Laser Excimer

1.1.5.4. Thuốc sinh học
Tác động đặc hiệu vào hoạt tính của tế bào lymphoT hay các cytokine là
các yếu tố đóng vai trò trong bản chất viêm của vảy nến.

12

+ Infliximab
+ Adalimumab- Humira
+ Ustekinumab (sterala)
+ Secukinumab (là kháng IL-17): Đến nay trong điều trị bệnh vảy nến
với các thuốc đích là tế bào sừng thì ức chế IL-17A được cho là có hiệu quả
hơn cả. Hiện nay, thuốc đã được sử dụng trên lâm sàng ở cả thế giới và Việt
Nam ,.
1.2. Khái quát về tình hình bệnh vảy nến thể mủ
1.2.1. Đại cương
Vảy nến thể mủ là một thể nặng, ít gặp của vảy nến. Vảy nến thể mủ
được mô tả lần đầu tiên vào năm 1910 bởi von Zumbusch , đặc trưng bởi mụn
mủ vô khuẩn trên nền da đỏ, sốt cao. Bệnh có xuất hiện tiên phát hoặc chuyển
thể từ vảy nến thể thông thường sau một thời gian điều trị không đúng cách
như dùng Corticoid toàn thân, thuốc nam, bắc không rõ nguồn gốc… hoặc
khởi phát sau khi nhiễm trùng
Tỷ lệ mắc bệnh vảy nến thể mủ khác nhau tùy theo các nước và có thể
thay đổi tùy từng thời kỳ. Mặc dù chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh
vảy nến thể mủ, nhưng nhìn chung tỷ lệ này ở mức thấp. Ở Nhật Bản, tỷ lệ
vảy nến thể mủ khoảng 7,46/1.000.000 dân . Tuổi trung bình khởi phát vảy
nến thể mủ toàn thân cấp tính là 40,9 tuổi, không có sự khác biệt về khởi
phát liên quan đến sự hiện diện hoặc không có tiền sử bệnh vẩy nến trước
đó . Hai nghiên cứu riêng biệt đã tìm thấy tỷ lệ mắc vảy nến thể mủ toàn
thân cấp tính cao hơn ở nam giới, với tỷ lệ mắc bệnh là 57% , . Tuy nhiên,
phần lớn các nghiên cứu đã tìm thấy ưu thế ở nữ giới, dao động từ 53% đến
73% ,,,. Nữ giới thường có xu hướng khởi phát sớm không có ý nghĩa so
với nam giới, với tuổi trung bình là 39,4 tuổi so với 44,3 tuổi .

13

1.2.2. Sinh bệnh học bệnh vảy nến mụn mủ
Yếu tố khởi phát bệnh vảy nến thể mủ
Các yếu tố liên quan đến khởi phát vảy nến thể mủ bao gồm: nhiễm
trùng đường hô hấp trên và một số nhiễm trùng khác, sau điều trị bằng
corticosteroid (thường ở thời điểm cắt thuốc), mang thai, căng thẳng, thuốc
chống viêm NSAID, terbinafine, ustekinumab, thuốc ức chế TNF-α và
methotrexate .
Cơ chế bệnh sinh của vảy nến thể mủ cũng như vảy nến nói chung mới
chỉ được hiểu một phần. Vảy nến mụn mủ toàn thân có thể xuất hiện từ vảy
nến thông thường trước đó, hoặc ở những bệnh nhân không có tiền sử vảy
nến. Với vảy nến thể mủ toàn thân đơn thuần không kèm với vảy nến thông
thường trên 50% liên quan đến đột biến gen lặn trên IL36RN. Trước đây, rất
ít, nếu có, sự khác biệt về kiểu hình đã được ghi nhận giữa các trường hợp có
đột biến IL36RN và không có đột biến IL36RN . Tuy nhiên, gần đây, Hussain
và cộng sự đã báo cáo rằng các bệnh nhân có đột biến IL36RN biểu hiện lâm
sàng nghiêm trọng hơn, tuổi khởi phát sớm hơn và tăng nguy cơ mắc bệnh
toàn thân so với bệnh nhân không có đột biến IL36RN .
Các gen IL36RN mã hóa cho phân tử IL-36RA. Phân tử này ức chế tác
dụng của nhiều cytokine liên quan đến IL-36, bao gồm IL-36α, IL-36β và IL36γ, tất cả đều là thành viên của họ cytokine IL-1. Khi đột biến gen này, kích
hoạt quá trình viêm trong da các đặc điểm lâm sàng của tình trạng da bị viêm,
đặc biệt là vảy nến thể mủ toàn thân.
Một nghiên cứu khác liên quan đến các đột biến di truyền khác nhau có
thể liên quan đến vảy nến thể mủ toàn thân đã được tiến hành ở trẻ em.
Nghiên cứu này đã phát hiện ra tình trạng hiện diện ở những đứa trẻ này có
liên quan đến đột biến gen liên quan đến IL1RN , mã hóa chất đối kháng thụ
thể IL-1. Chất đối kháng thụ thể IL-1 ức chế IL-1α và IL-1β, đó là các

14

cytokine tiền viêm. Đột biến trong gen IL1RN dẫn đến không có protein đối
kháng thụ thể IL-1, dẫn đến các hành động viêm không được ngăn chặn của
IL-1α và IL-1β .
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thể mủ
Triệu chứng lâm sàng: vảy nến mụn mủ khởi phát đột ngột, đặc trưng bởi
mụn mủ vô trùng 2-3mm, nằm trên nền da đỏ, giới hạn rõ rệt, nhiều mụn mủ
thường tập trung thành từng mảng, tạo thành hồ mủ. Sau 24-48h, mụn mủ
khô thành vảy rồi bong thành từng mảng.
Triệu chứng cơ năng bệnh nhân thường có cảm giác đau rát. Toàn thân
có thể kèm theo sốt, mệt mỏi, xét nghiệm có bạch cầu tăng, tăng bạch cầu đa
nhân trung tính, tăng CRP.
1.2.4. Phân loại thể lâm sàng
Có nhiều cách phân loại vảy nến thể mủ khác nhau, tuy nhiên hiện nay
đa số tác giả đều thống nhất chia vảy nến thể mủ thành hai thể khác nhau về
hình ảnh lâm sàng , tiến triển và tiên lượng là vảy nến thể mủ khu trú và vảy
nến thể mủ toàn thân.
- Vảy nến thể mủ khu trú lòng bàn tay, bàn chân (Palmoplantar
pustulosis hay Barber’s syndrome)
Mụn mủ vô khuẩn trên nền dát đỏ khu trú lòng bàn tay hoặc lòng bàn
chân, có thể kèm hoặc không kèm vảy nến thông thường.
Mụn mủ tiến triển từng đợt, thường rất dai dẳng và có thể kèm theo sốt,
nổi hạch nách, bẹn.
- Vảy nến thể mủ khu trú đầu chi (acrodermatitis continua of Hallopeau)
Viêm da dầu chi liên tục của Hallopeau thường được kích hoạt bởi chấn
thương cục bộ, hoặc nhiễm trùng đầu chi. 80% bệnh nhân khởi phát ở 1 ngón
tay, thường là ngón tay cái, bệnh mạn tính, kéo dài trên 3 tháng.

15

Trong đợt cấp, đầu chi có vảy, xuất hiện mụn mủ nhỏ , các mụn mủ có
thể liên kết với nhau tạo thành hồ mủ, sưng nề đau. Mụn mủ dưới nền móng
có thể phá hủy móng, tiêu xương đầu ngón.
Viêm da đầu chi của Hallopeau ở người lớn có thể phát triển thành vảy
nến thể mủ toàn thân.
- Vảy nến thể mủ toàn thân
Bệnh nhân thường khởi phát đột ngột, sốt cao 39-40 độ, kèm theo xuất
hiện mảng dát đỏ phù nề, sau đó xuất hiện mụn mủ vô khuẩn, nông, màu
trắng đục, nhỏ bằng đầu đinh ghim, đứng riêng rẽ, hoặc tập trung thành hồ
mủ. Sau vài ngày sốt giảm, tổn thương da bong vảy, sau đó tái phát đợt mới.
Ba giai đoạn dát đỏ, bong vảy da và mụn mủ xuất hiện xen kẽ trên cùng một
bệnh nhân do các đợt phát bệnh xảy ra liên tiếp nhau.
Ngoài ra các thể lâm sàng đặc biệt khác:
- Vảy nến thể mủ ở phụ nữ có thai: biểu hiện giống vảy nến thể mủ toàn thân,
thường gặp ở quý 3 thai kì, thoái triển sau khi sinh con, nhưng có thể tái phát
- Vảy nến thể mủ dạng vòng: mụn mủ nhỏ xếp thành vòng ở ngoại vi nên
nền da đỏ phù nề, bong vảy da.
Gần đây, một số tác giả trên thế giới đề xuất chia vảy nến thể mủ thành 2
nhóm, một nhóm có tiền sử mắc bệnh vảy nến thông thường và một nhóm
không có tiền sử mắc vảy nến thông thường. Trên lâm sàng, vảy nến thể mủ ở
những bệnh nhân không có tiền sử vảy nến thường khởi phát mụn mủ sớm
hơn, và thường sau khi nhiễm trùng. Vảy nến thể mủ ở những bệnh nhân có
tiền sử vảy nến thông thường thường khởi phát thường xuyên hơn sau khi
điều trị bằng corticosteroid. Sự khác biệt về HLA giữa hai nhóm này cũng đã
được ghi nhận. Vảy nến thể mủ ở nhóm có tiền sử vảy nến có mối tương quan
đáng kể với A1, B37 và DRw10.

16

1.2.5. Mô bệnh học vảy nến mụn mủ
Kinh điển, bệnh vảy nến có mụn mủ dạng xốp bào Kogoj nằm trong lớp
thượng bì. Chúng là mụn mủ hình thành bởi bạch cầu đa nhân trung tính xâm
nhập vào lớp thượng bì hoại tử trong một mạng lưới xốp bào. Các đặc điểm
khác của lớp biểu bì bao gồm sự mất lớp hạt, á sừng, áp xe Munro, lớp
thượng bì phía trên nhú trung bì mỏng và quá sản dạng vảy nến.
Lớp trung bì đặc trưng bởi các mạch máu giãn với một vài bạch cầu đa
nhân trung tính. Trái ngược với vảy nến thể mủ toàn thân, vảy nến thể mủ
dạng vòng có thể có mụn mủ dưới lớp sừng và vảy nến mủ lòng bàn tay bàn
chân thường có bạch cầu ái toan và tế bào mast ở lớp trung bì sâu.
1.2.6. Chẩn đoán bệnh vảy nến thể mủ toàn thân
1.2.6.1. Chẩn đoán xác định
Vảy nến thể mủ toàn thân có thể chẩn đoán theo tiêu chuẩn của
Umezawa :
- Nhiều mụn mủ vô khuẩn trên nền da đỏ nề
- Sốt, ớn lạnh và các triệu chứng toàn thân khác
- Mô bệnh học có mụn mủ Kogoj
- Xét nghiệm thay đổi: tăng bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng,
tăng ASLO, tăng IgA hoặc IgG, giảm protein máu, giảm calci máu.
- Tái phát
Chẩn đoán xác định khi có đủ 5 tiêu chuẩn, tuy nhiên trong thực tế lâm
sàng, một số bệnh nhân không có triệu chứng sốt mà có triệu chứng toàn thân
khác như mệt mỏi, ớn lạnh.
1.2.6.2. Chẩn đoán mức độ
Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo tiêu chuẩn của Nhật Bản :

17

Tổn thương da: nặng ≥ 75% diện tích, vừa khi <75% và ≥25%, nhẹ khi ≤25%
Tổn thương da

Nặng

Vừa

Nhẹ

Không

Ban đỏ

3

2

1

0

Mụn mủ trên nền
ban đỏ

3

2

1

0

Phù nề

3

2

1

0

Triệu chứng toàn thân
Điểm

2

1

0

Sốt

≥38.5

37-<38.5

<37

Bạch cầu(G/l)

≥15

10-<15

<10

CRP( mg/dl)

≥7

0.3-<7

<0.3

Albumin máu (g/dl)

<3

3-<3,8

≥3,8

Tổng điểm: 0-6 điểm: nhẹ; 7-10 điểm : vừa; 11-17 điểm: nặng.
1.2.7. Điều trị bệnh vảy nến thể mủ
1.2.7.1. Vảy nến thể mủ toàn thân
- Acitretin: là lựa chọn đầu tiên đối với vảy nến thể mủ toàn thân ở cả
người lớn và trẻ em. Thuốc thường có hiệu quả ngay trong tuần đầu tiên sử

dụng. Với vảy nến thể mủ mức độ nặng ưu tiên sử dụng liều 1mg/kg/ngày,
mức độ vừa liều 0,5mg/kg/ngày. Khi đạt hiệu quả nên duy trì lâu dài. Không
dùng thuốc cho phụ nữ có thai, dừng thuốc ít nhất 2 năm mới được có thai.
- Cyclosporin: chỉ định ưu tiên trong vảy nến thể mủ ở phụ nữ có thai,
khi dùng acitretin không hiệu quả hoặc quá nhiều tác dụng phụ . Liều với vảy
nến thể mủ là 3- 5mg/kg/ngày chia 2 lần; khi đạt hiệu quả giảm dần liều đến
liều củng cố thấp nhất có hiệu quả, có thể dùng liệu trình liên tục trong 2 năm.
Nếu sau 6 tuần với liều 5mg/kg/ngày mà không có kết quả thì ngừng thuốc,
coi như điều trị không hiệu quả.


18

- Methotrexat: Dùng khi hai thuốc trên không hiệu quả hoặc nhiều tác
dụng phụ. Methotrexate khởi phát tác dụng chậm hơn và có khả năng gây độc
cho gan và độc tính về huyết học.
- Thuốc sinh học: nhóm TNF-α được lựa chọn sử dụng đầu tiên, đạt hiệu
quả tốt, cải thiện triệu chứng trong 1-2 ngày dùng thuốc. Ustekinumab có tác
dụng cao nhưng khởi phát tác dụng chậm hơn. Secukinumab ức chế IL-17A
có tác dụng cao trong các báo cáo gần đây .
1.2.7.2. Vảy nến thể mủ đầu cực, bàn tay, bàn chân
- Tổn thương lan rộng: lựa chọn Acitretin đầu tiên
- Tổn thương khu trú: calcipotriol đơn độc hoặc phối hợp corticoid bôi
1.3. Vai trò của kẽm, đồng, canxi đối với cơ thể
1.3.1. Vai trò của kẽm đối với cơ thể
Kẽm (Zn) là một trong những nguyên tố vi lượng quan trọng cấu thành
hơn 0,005% tổng trọng lượng cơ thể và có liên quan đến sức khỏe và bệnh tật.
Kẽm là một thành phần thiết yếu của hơn 300 metalloenzyme và hơn
2000 nhân tố phiên mã cần thiết cho quy định của lipid, protein, chuyển hóa
axit nucleic và phiên mã gen. Vai trò của kẽm được xác định bởi ba chức năng

chính: xúc tác, cấu trúc và điều hòa các phản ứng sinh học trong cơ thể.
Kẽm đươc biết là có vai trò trung tâm trong hệ thống miễn dịch, người
thiếu kẽm có sự tăng nhạy cảm với nhiều tác nhân gây bệnh ,. Các cơ chế kẽm
gây điều biến miễn dịch đã được nghiên cứu trong nhiều thập kỷ. Kẽm ảnh
hưởng đến nhiều mặt của hệ miễn dịch, từ hàng rào da đến hệ gen trong tế bào
Lympho. Kẽm duy trì chức năng sinh sản, tình trạng miễn dịch và sửa chữa
vết thương thông qua quy định của DNA và RNA polymerase, thymidine
kinase và ribonuclease. Nó giúp duy trì chức năng của đại thực bào và bạch
cầu trung tính, hoạt động tế bào tiêu diệt kháng nguyên tự nhiên và các hoạt
động khác. Đồng thời kẽm ổn định các màng đặc biệt là các lysosome. Nó còn
điều chỉnh việc sản xuất TNF-α và IL-6, giảm sự sản xuất các chất trung gian


19

gây viêm như nitric oxide. Kẽm cũng ảnh hưởng đến chức năng tế bào đuôi
gai và các quá trình miễn dịch .
Bên cạnh đó, kẽm tạo thuận lợi cho sự tăng sinh và biệt hóa tế bào sừng
và kẽm cũng có hoạt tính kháng viêm đặc hiệu ở da.
Một người lớn trung bình nặng 70 kg có hàm lượng kẽm của cơ thể 1,42,3g, mô có hàm lượng cao nhất (> 500 mg/g trọng lượng khô) là trong tuyến
tiền liệt, tinh dịch và da. Trong khoảng một nửa tổng số kẽm cơ thể được lưu trữ
trong xương và cơ còn trong da có chứa khoảng 6% trong tổng số kẽm cơ thể,
được tập trung chủ yếu tại thượng bì, hạ bì ít hơn thương bì 5-6 lần . Nghiên cứu
mức độ phân tử cho thấy kẽm tập trung trong nhân tế bào là 50% .
Hấp thu kẽm qua đường uống chủ yếu ở đoạn hỗng tràng và tá tràng, nên
người bị bệnh đường tiêu hóa hay bị thiếu kẽm . Các loại thức ăn thịt, trứng,
cá, hàu rất giàu kẽm.
Kẽm thải trừ qua dịch ruột, dịch tụy (2-5mg) và một lượng nhỏ qua nước
tiểu (0,5-0,8mg) và mồ hôi khoảng 0,5mg .
Sự trao đổi của kẽm giữa các mô khác nhau là hạn chế và không có kho

lưu trữ nên việc cung cấp từ bên ngoài liên tục là rất quan trọng đối với nhu
cầu trao đổi chất, tăng trưởng và sửa chữa mô. Nhu cầu hàng ngày của kẽm
cho người trưởng thành khoảng 10-15 mg/ngày. Trong đó, đối nam giới
trưởng thành trung bình là 11 mg và từ 8 mg/ngày lên đến 12 mg/ngày ở phụ
nữ khi mang thai và cho con bú .
1.3.2. Vai trò của đồng đối với cơ thể
Đồng kích thích hệ thống miễn dịch chống nhiễm trùng, giúp trung hòa
gốc tự do, là tác nhân gây hại nghiêm trọng đến các tế bào [36]. Đồng có vai
trò quan trọng trong chuyển hóa sắt và lipid, có tác dụng bảo trì cơ tim, cần
cho hoạt động hệ thần kinh và hệ miễn dịch, góp phần tạo xương, bảo trì
màng tế bào hồng cầu. Đồng là thành phần của nhiều enzym gắn kim loại
quan trọng gồm tyrosinase, có chức năng trong sản xuất melanin. Ngoài sắc tố
melanin đồng cũng cần thiết cho sản xuất collagen và elastin. Đồng kích thích


20

sự tăng sinh của tế bào sừng và nguyên bào sợi. Ngoài ra đồng có tính kháng
khuẩn và chống viêm ,.
Đồng hấp thu vào máu qua dạ dày hấp thu phần trên của ruột non,
khoảng 90% đồng trong máu kết hợp với ceruloplasma vận chuyển vào trong
tế bào bằng thẩm thấu, một phần nhỏ vận chuyển mang theo chất đạm. Sự hấp
thu của đồng cạnh tranh với molypden trong cơ quan tiêu hóa. Do vậy, nếu ăn
dư thừa một chất này sẽ thiếu chất kia.
Phân bố đồng trong cơ thể nhiều dưới dạng hợp chất khác nhau trong
nhiều loại tế bào, mô của cơ, da, tủy xương, gan, não.
Thải trừ đồng bài tiêt qua mật, phân với lượng đồng không hấp thu vào
máu. Một lượng nhỏ bài tiết qua nước tiểu, mồ hôi, tóc, móng
Nhu cầu đồng của cơ thể khoảng 900mcg/ngày (theo RDA Hoa Kỳ).

Hình 1.4. Vai trò và mối liên quan của đồng và kẽm trong vảy nến
(Nguồn: Indian Dermatol Online J.2015.6(2):81-83)