nghiên cứu sự biến đổi nồng độ interleukin 6, cortisol trong huyết tương bệnh nhân bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Tai biến mạch máu não là một bệnh rất phổ biến trên thế giới. Theo Tổ
Chức Y Tế Thế Giới, tử vong do tai biến mạch máu não đứng hàng thứ hai sau
bệnh tim, ở Hoa Kỳ đứng hàng thứ ba sau bệnh tim và bệnh ung thư [5], [9].
Tỷ lệ tai biến mạch máu não tăng theo tuổi, khoảng 25% các trường
hợp xảy ra dưới 65 tuổi, hơn 1/4 xảy ra trên 75 tuổi.
Người ta nhận thấy bệnh nhân bị tai biến mạch máu não nếu thoát được
tử vong thường chịu hậu quả với di chứng tàn phế nặng nề cả thể xác lẫn tâm
trí [136], [137].
Vấn đề chẩn đốn tai biến mạch máu não ngày nay khơng khó nhưng
việc điều trị và tiên lượng cịn rất khó khăn.
Hiện nay nền y học rất phát triển, có nhiều phương pháp áp dụng vào
điều trị tai biến mạch máu não như [94]:
- Điều chỉnh huyết áp, chống phù não, duy trì glucose huyết tương, lưu
thông đường thở, giảm thân nhiệt, tăng cường nuôi dưỡng…
- Một số trường hợp cần thiết phải can thiệp bằng phương pháp phẩu
thuật như: Kỹ thuật tạo hình động mạch qua da, giãi phóng làm tiêu cục máu
đơng, nong lòng các động mạch hẹp…
Tuy nhiên trong thực tế, tỷ lệ tử vong sau tai biến mạch máu não vẫn
còn cao.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị các bệnh nhân tai biến
mạch máu não. Bên cạnh các yếu tố kinh điển như [5], [6], [7], [9]:
- Rối loạn ý thức khi vào viện ( thang Glasgow dưới 7 điểm).
- Rối loạn hô hấp khi vào viện.
1


- Có cơn duỗi cứng mất não.
- Giãn đồng tử một hoặc hai bên.
- Rối loạn thân nhiệt, sốt cao liên tục [69], [77].

- Huyết áp tâm thu trên 200mmHg.
- Tuổi cao trên 70.
- Chảy máu tái phát.
- Ổ tụ máu lớn, ở sâu (thể tích trên 60cm3 ở bán cầu đại não, trên 20cm3
ở tiểu não, 5 đến 10cm3 ở thân não)
- Chảy máu não kèm chảy máu não thất bên, não thất III, não thất IV.
- Di lệch đường giữa trên 1cm.
- Cận lâm sàng: tăng protein phản ứng C (CRP), tăng fibrinogen, tăng
số lượng bạch cầu.
Ngày nay, người ta thấy bên cạnh các yếu tố kinh điển kể trên [27],
[33], [40], [42], ở các bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp có sự
gia tăng nồng độ interleukin-6 và cortisol trong huyết tương [43], [64].
Sự gia tăng nồng độ của hai yếu tố này rất có ý nghĩa về tiên lượng.
Khi nồng độ của chúng càng cao tiên lượng càng nặng, tỷ lệ tử vong do tai
biến mạch máu não càng cao [42], [53].
2. Mục tiêu nghiên cứu của luận án
2.1. Khảo sát nồng độ interleukin-6 và cortisol huyết tương ở các bệnh nhân
bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp.
2.2. Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ interleukin-6 và cortisol huyết
tương với các yếu tố tiên lượng như glucose, huyết áp và thang điểm Glasgow
của các bệnh nhân trên.

2


3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài
3.1. Ý nghĩa khoa học
3.1.1. Trong tai biến mạch máu não giai đoạn cấp, có rất nhiều yếu tố để tiên
lượng về độ trầm trọng và tỷ lệ tử vong. Ngoài các yếu tố như tuổi tác, các bệnh
kèm theo (bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường…), tăng bạch cầu, tăng urê và

creatinin, tăng fibrinogen, sự tăng nồng độ interleukin-6 và cortisol có giá trị rất
lớn để tiên lượng ở các bệnh nhân bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp [84],
[89], [90], [91].
3.1.2. Qua xét nghiệm định lượng nồng độ interleukin-6 và cortisol huyết tương ở
các bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp, chúng ta có thể đánh giá
được tình trạng nặng, nhẹ của bệnh nhân để có thái độ điều trị thích hợp.
3.2. Ý nghĩa thực tiển
3.2.1. Đề tài có ý nghĩa thực tiển vì đã chú trọng tới hai yếu tố tiên lượng ở
các bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp.
3.2.2. Khi định lượng, nếu thấy nồng độ interleukin-6 và/ hoặc cortisol huyết
tương tăng cao thì phải nghĩ đến những hậu quả nguy hiểm có thể xảy ra, chẳng
hạn như nguy cơ tắc mạch tăng lên do interleukin-6 làm tăng kết dính bạch cầu,
hoặc tăng thương tổn tế bào não do tăng nồng độ cortisol dẫn đến làm tăng
glucose huyết tương.
Do vậy, để điều trị có hiệu quả, người thầy thuốc phải tìm cách để hạn
chế các tác dụng có hại do interleukin-6 và cortisol gây ra.
3.2.3. Có mối tương quan giữa nồng độ interleukin-6 và cortisol huyết tương
với thang điểm Glasgow, glucose huyết tương, huyết áp ở các bệnh nhân tai
biến mạch máu não giai đoạn cấp.
4. Đóng góp của luận án
Qua khảo sát sự biến đổi nồng độ interleukin-6 và cortisol huyết tương ở các
bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp đã có thể khẳng định interleukin-6
và/hoặc cortisol huyết tương có liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân. Nồng độ
interleukin-6 và/ hoặc cortisol huyết tương càng cao, tiên lượng càng nặng.
3


CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (TBMMN)
1.1.1. CHẢY MÁU TRONG NÃO
1.1.1.1. Chảy máu dưới nhện
- Đại cương
Chảy máu dưới nhện là một dạng TBMMN, xảy ra đột ngột với biểu
hiện nhức đầu dữ dội, có hoặc khơng kèm theo các dấu hiệu màng não khác
và vì vậy có thể khơng thấy rối loạn chức năng thần kinh cục bộ hoặc toàn thể
do máu chảy từ một túi phình mạch máu, dị dạng động-tĩnh mạch vào khoang
dưới nhện hoặc não thất.
Theo thống kê, tỷ lệ chảy máu dưới nhện chiếm từ 15 đến 30 trường
hợp đối với 100.000 người mỗi năm [5], [6], [7], [9].
Sau khi vỡ túi phình mạch khoảng 10% bệnh nhân tử vong đột ngột
trước khi được điều trị do chảy máu trải rộng trong não thất. Số cịn lại, 1/3 có
tiên lượng xấu (1/2 sẽ tử vong trong ba tháng), 1/3 bị ảnh hưởng vì các biến
chứng thần kinh có tỷ lệ tử vong và tàn phế cao, 1/3 có cơ hội phục hồi tốt.
Chính vì vậy, tất cả các trường hợp chảy máu dưới nhện đều phải được tiếp
nhận vào đơn vị điều trị TBMMN (Stroke Unit) hoặc đơn vị cấp cứu tích cực
thần kinh hoặc đơn vị hồi sức nội khoa.
- Lâm sàng
Ở bất kỳ bệnh nhân nào với một nhức đầu không nặng nề lắm hoặc
nhức đầu dữ dội, mới xuất hiện, đặc biệt nếu liên quan với mất ý thức thời
gian ngắn, buồn nôn, nôn, cứng gáy, hoặc bất kỳ một dấu hiệu thần kinh cục
bộ nào, phải nghĩ tới chảy máu trong sọ và nhất thiết phải tiến hành chụp cắt
lớp vi tính (CLVT) để xác định chảy máu dưới nhện [4], [116].
4


Các dấu hiệu thần kinh khu trú tùy thuộc vị trí của túi phình mạch bị
vỡ: ví dụ nói khó, liệt nửa người, do vỡ từ túi phình mạch của động mạch não
giữa. Liệt nhẹ hai chi dưới, thay đổi hành vi, do vỡ từ túi phình mạch động

mạch thơng sau. Nói khó thoảng qua, liệt dây thần kinh sọ số III một bên
(thường kéo dài), do vỡ từ túi phình mạch động mạch thơng sau. Giảm thị lực
một mắt do vỡ túi phình động mạch mắt gây ép thần kinh thị giác. Liệt vận
nhản ngồi có thể do vỡ túi phình động mạch cảnh trong, động mạch nền,
động mạch mắt. Liệt dây thần kinh sọ số VI, hậu quả từ sự tăng áp lực trong
sọ hoặc từ túi phình mạch động mạch nền.
Ý thức: Có thể tỉnh táo, có thể kích thích vật vã, hay hơn mê. Cứng gáy
gặp ở hầu hết bệnh nhân. Chảy máu dưới võng mạc (xấp xỉ 25%) với giảm thị
lực cấp (hội chứng Terson). Giãn đồng tử một bên, phản xạ ánh sáng lười ( túi
phình động mạch thơng sau). Hội chứng chéo thị (liệt thần kinh sọ III-VI, mất
điều hồ do túi phình động mạch cảnh khổng lồ hoặc động mạch nền ép trực tiếp
vào cấu trúc xung quanh) [5], [6], [86].
- Cận lâm sàng
+ Hình ảnh chụp CLVT sọ não
Chảy máu dưới nhện điển hình được xác định qua chụp CLVT sọ não.
Xấp xỉ 95% chảy máu dưới nhện được xác định nhờ chụp CLVT, khoảng 2-5%
máu dưới màng nhện đã hoàn toàn tiêu biến trong 24 giờ đầu trên phim chụp
CLVT.
Tuy nhiên các bệnh nhân nghi ngờ chảy máu dưới nhện trên lâm sàng
nếu có kết quả âm tính trên phim chụp CLVT vẫn phải được xem xét kỹ
lưỡng [6].
Chụp CLVT khơng thể phát hiện chính xác vị trí của túi phình mạch
khi máu lan toả vào các bể nhưng có thể gợi ý vị trí của túi phình mạch.
Nếu máu lan toả trong các bể và rãnh Sylvius, túi phình thường ở động
5


mạch nền hoặc động mạch thông trước.
Máu trong khe giữa hai bán cầu, có thể do vỡ túi phình mạch động mạch
não trước.

Máu trong rãnh Sylvius do vỡ túi phình động mạch não giữa.
Máu tụ trong sọ thường có giá trị khu trú hơn (máu tụ thuỳ trán của túi
phình động mạch thông trước, máu tụ phần giữa thuỳ thái dương của túi phình
động mạch cảnh trong, máu từ rãnh Sylvius trải rộng tới thuỳ thái dương của
túi phình động mạch não giữa. Chảy máu quanh thân não bao gồm các cục
máu đông trong các bể xung quanh não giữa, thường do chảy máu trực tiếp từ
não trước tới não giữa, nguyên nhân có thể do sự giãn cấu trúc mao-tĩnh mạch
trong vùng cầu não hoặc sự vỡ của túi phình mạch nền.
Máu khu trú trong rãnh cuộn não đơn độc ít thấy trong chảy máu dưới
màng nhện, thường chỉ ra chấn thương hoặc do rối loạn đông máu.
Máu trong não thất, thường của một chảy máu dưới màng nhện nặng nề
khuynh hướng từ vỡ của túi phình động mạch thông trước [5], [6], [7], [9].
+ Dịch não-tủy
Nếu kết quả trên phim chụp CLVT là âm tính, chọc dị thắt lưng sẽ
được tiến hành. Nếu dịch não-tuỷ màu hồng, không đông ở cả ba ống nghiệm
hoặc màu vàng giữa 12 giờ đến hai tuần sau tai biến gợi nghĩ nhiều tới chảy
máu dưới nhện[8].
+ Chụp cộng hưởng từ (CHT) hoặc chụp động mạch não [4].
Sẽ được tiến hành theo sự chỉ định của các thầy thuốc lâm sàng chuyên
gia thần kinh-mạch máu nếu kết quả chụp CLVT và chọc dò thắt lưng âm
tính.
+ Các xét nghiệm hỗ trợ khác
Xét nghiệm máu tồn bộ, sinh hố máu (glucose, chức năng gan, thận),

6


điện tim, siêu âm tim, siêu âm xuyên sọ để đánh giá co mạch não.
1.1.1.2. Chảy máu trong não
Chảy máu trong não chiếm tỷ lệ 10-30% các tai biến mạch máu não và do

nhiều nguyên nhân [7], [9].
- Các nguyên nhân chảy máu trong não
+ Chảy máu não do tăng huyết áp.
+ Chảy máu thuỳ nguyên nhân không xác định và chảy máu não với
bệnh mạch ưa nhuộm Congo (congophilic angiopathy)
+ Vỡ túi phình động mạch.
+ Vỡ túi phình động-tĩnh mạch.
+ Các bệnh gây chảy máu: Bệnh giảm sợi tơ huyết, bệnh tan sợi huyết,
bệnh ưa chảy máu.
+ Sang chấn, bao gồm TBMMN sau sang chấn.
+ Chảy máu vào tổ chức não tiên phát hoặc thứ phát.
+ Chảy máu do nhồi máu não động mạch và tĩnh mạch.
+ Viêm nhiễm động mạch hoặc tĩnh mạch.
+ Các nguyên nhân hiếm gặp: Do thuốc giãn mạch, sau gắng sức, sau
thủ thuật thăm do tiết niệu gây đau, sau chụp mạch não, các biến chứng muộn
của chụp mạch cảnh ở người trẻ, biến chứng rị động-tĩnh mạch xoang hang,
thiếu dưỡng khí máu, thiên đầu thống, các dị dạng quái (teratomotous
malformations), viêm não thể vùi [9].
- Các thể chảy máu trong não
+ Chảy máu não do tăng huyết áp
Tất cả các chảy máu vào nhu mô não đều gọi là chảy máu não nhưng
các tác giả dùng thuật ngữ này khi ổ chảy máu ở bán cầu não có đường kính
lớn hơn 3cm và lớn hơn 1,5cm ở thân não.
Theo Charcot-Burchard, chảy máu não là do vở các túi phòng vi thể và
7


đã được xác nhận qua các hình ảnh vi thể [6].
Chảy máu não còn được các nhà phẫu thuật gọi là máu tụ ở não, máu tụ
và chảy máu não khơng có gì khác nhau về mặt giải phẫu bệnh.

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ gây chảy máu não, tuy vấn đề đã thành
cổ điển song vẫn còn một số khía cạnh cần được đề cập để bàn luận:
Số đo huyết áp đến mức nào thì gây chảy máu não? Theo Fisher huyết
áp ở mức 160-170/90 mmHg đã có thể gây chảy máu não nhưng thực tế
thường cao hơn con số đó nhiều.
Nhiều tác giả cho rằng nếu chỉ tăng huyết áp thì khơng gây được chảy
máu, nhưng nếu thành mạch bị xơ cứng thoái hoá do tăng huyết áp thì nguy
cơ gây chảy máu não sẽ tăng gấp nhiều lần. Nhiều trường hợp huyết áp bình
thường cũng gây chảy máu. Chảy máu có thể xảy ra lúc đang ngủ cũng như
khi gắng sức hoặc có cảm xúc mạnh (các kích lực tinh thần/stress) [85].
Những nhận xét này kết luận vai trò thành mạch là yếu tố quan trọng
trong chảy máu não. Khi tăng huyết áp ác tính sẽ gây thoái hoá kiểu hoại tử
dạng fibrin (Fibrinoid necrosis) đặc biệt rõ ở các mạch máu vùng bao trong
của não, do đó trong tăng huyết áp ác tính và tăng huyết áp do thận chảy máu
thường là loại chảy máu vùng bao trong (Russell) [3], [10].
Các trường hợp chảy máu não có số đo huyết áp tăng hơn bình thường
là hiện tượng phổ biến. Vấn đề đặt ra là phải chăng tăng huyết áp là yếu tố
nguy cơ chính, hay tăng huyết áp chỉ là phản ứng thần kinh thực vật sau khi
chảy máu hoặc là một triệu chứng của dị dạng mạch não. Tuy cách xử trí tức
thời giống nhau là phải điều trị để huyết áp ổn định ở mức hợp lý, nhưng về
lâu dài và điều trị nguyên nhân cũng như vấn đề quản lý người bệnh lại rất
khác nhau [63], [65]. Để giải đáp vấn đề, tác giả Marshall đã đưa ra nhận xét
nếu huyết áp tâm trương trên 110mmHg hoặc có thêm các biểu hiện khác ở
đáy mắt hay dầy thất trái thì phải coi là bệnh nhân bị tăng huyết áp.
8


Boudouresques lại cho rằng duy nhất có một trường hợp có thể quy cho tăng
huyết áp là yếu tố nguy cơ nếu bệnh nhân trên 65 tuổi, đã có tiền sử tăng
huyết áp từ nhiều năm, các trường hợp khác đều phải xem xét kỹ và nên tìm

các nguyên nhân khác như dị dạng mạch máu (loại dị dạng động-tĩnh mạch)
hay có triệu chứng tăng huyết áp tâm thu, máu tụ trong não…
Chảy máu não do tăng huyết áp điển hình gặp ở bốn vị trí [5], [6], 9]:
- Nhân cùi (putamen) và bao trong, đồi thị, cầu não, tiểu não.
Chảy máu do tăng huyết áp rất hiếm gặp ở trung tâm chất trắng của
bán cầu não. Động mạch bị vỡ là những mạch xuyên xuất phát từ thân động
mạch não giữa, thường là động mạch đậu-vân còn gọi tên khác là động mạch
của chảy máu não. Động mạch nền hoặc các nhánh động mạch của vịng
Willis cũng có thể là nguồn gốc của chảy máu.
Chảy máu lúc đầu là những ổ nhỏ hình bầu dục rồi lan rộng và bóc tách
tổ chức não, lớn lên về thể tích, đẩy và chèn ép tổ chức não. Sự lan rộng của
khối máu bao giờ cũng đi vào hướng trung tâm đến các não thất vì vậy dịch
não-tuỷ thường có máu. Hầu như khơng bao giờ ổ chảy máu lan ra phía nông
làm vỡ vỏ não để máu thông với khoang dưới nhện.
Vì ổ chảy máu nằm sâu ở các tổ chức đường giữa, nơi có nhiều chức
năng sinh tồn quan trọng nên dễ gây tử vong khi ổ chảy máu lớn [4].
Hầu hết chảy máu não hình thành trong ít phút, một số trường hợp
trong 30 đến 60 phút và nếu chảy máu do các thuốc chống đơng thì thời gian
có thể dài hơn từ 24 đến 38 giờ.
Một khi máu đã ngừng chảy, trước đây thường cho là không tái phát,
ngày nay theo dõi bằng chụp cắt lớp vi tính thấy các ổ chảy máu trước kia nhỏ
đã ổn định, sau lại thấy to hơn, điều này chứng tỏ có sự chảy máu tái phát.
Các tổ chức não quanh ổ chảy máu bị chèn ép phát sinh phù não và tác
động như một khối choán chỗ làm cho bệnh cảnh nặng lên [4], [31].
9


Sau 48 giờ bắt đầu có hiện tượng thực bào từ mặt ngoài của khối máu.
Sau một đến sáu tháng khối máu tiêu đi và để lại nang với sẹo của tổ chức
thần kinh đệm chứa hemosiderin thực bào. Các ổ chảy máu cịn thấy ở thân

não, có lẽ do cơ chế tắc nghẽn của lọt cực ép vào các tĩnh mạch của cầu não
dẫn lưu vào hệ thống tĩnh mạch Galen.
Ở các phủ tạng cũng có các ổ chảy máu mặc dầu khơng có bệnh gây
chảy máu phủ tạng. Hiện tượng này chưa được giãi thích rõ ràng.
Chẩn đốn phân biệt giữa nhồi máu não và chảy máu não trên thực tế
rất khó khăn, nhiều trường hợp chẩn đốn chảy máu nhưng khi phẩu tích tử
thi lại là nhồi máu não và ngược lại [97].
Dù sao cũng phải thừa nhận trên thực tế vẫn có sự khác nhau giữa chảy
máu não và nhồi máu não. Trong chảy máu não tổn thương hoại tử lớn và trội
hơn. Trong nhồi máu-chảy máu, sự hoại tử động mạch để hồng cầu thoát vào
nhu mô não là trội hơn.
Động mạch đậu-vân (một nhánh xuyên của động mạch não giữa) vẫn
được công nhận là động mạch chịu áp lực cao, dễ bị thoái hoá và do đó khi có
tăng huyết áp dễ bị vỡ, đúng như Charcot đã gọi tên là động mạch của chảy
máu não [6], [9].
1.1.2. THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ
1.1.2.1. Khái niệm chung
Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ ) xảy ra khi một mạch máu não bị
tắc.
Khu vực được tưới máu không được nuôi dưỡng sẽ bị huỷ hoại, nhũn ra
gọi là nhũn não [54], [108], [110]. Vị trí của ổ nhồi máu não thường trùng hợp
với khu vực tưới máu não của một mạch máu ni nó do đó trên lâm sàng một
hội chứng thần kinh khu trú cho phép chẩn đoán thuộc hệ động mạch cảnh hay
hệ động mạch sống-nền.
10


Thiếu máu cục bộ não được chia ra các loại sau đây [4], [37], [50].
- Cơn thiếu máu não thoáng qua: Sau cơn bệnh nhân phục hồi hồn
tồn khơng q 24 giờ. Hiện nay xếp vào yếu tố nguy cơ của TBMMN do

thiếu máu não [95].
- Thiếu máu não cục bộ hồi phục : Nếu quá trình hồi phục quá 24 giờ
không để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể.
- Thiếu máu não cục bộ đã hình thành: Không phục hồi di chứng nhiều.
Nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu não cục bộ là nghẽn mạch, co thắt mạch
và lấp mạch.
Tắc mạch do vữa xơ động mạch cảnh chỗ phân chia hành cảnh, vữa xơ
quai động mạch chủ.
Bệnh tim: bệnh do cấu trúc tim như tim bẩm sinh, bệnh tim mắc phải,
bệnh van tim như hẹp hai lá do thấp, sa van hai lá, sau nhồi máu cơ tim, loạn
nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng yếu nút-xoang), viêm nội tâm mạc cấp do
nhiễm khuẩn.
Trong các nguyên nhân trên, vữa xơ động mạch và bệnh tim là phổ biến
chiếm 60 – 70% [5], [48], [68].
1.1.2.2. Sinh lý bệnh học của thiếu máu não cục bộ
Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây tai biến thiếu máu não là cơ
chế nghẽn mạch (thường do huyết khối, cục tắc) và cơ chế huyết động học.
- Cơ chế nghẽn mạch
+ Cơ chế cục tắc huyết khối [6], [12], [13], [14].
Quá trình tắc mạch xảy ra là cơ chế của tai biến thiếu máu não cấp. Các
cục tắc có thể xuất phát từ tim ở bệnh nhân rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim,
hoặc bất thường van tim, mặt khác cục tắc cũng có thể xuất phát từ những
mảng vữa xơ của động mạch cảnh vùng cổ hoặc từ quai động mạch chủ.
Các cục tắc từ động mạch đến động mạch được hình thành từ những
11


mảng vữa xơ có đặc điểm là do sự kết dính của tiểu cầu với fibrin [51].
Các cục tắc từ tim đến động mạch thường có cấu tạo phần lớn là tiểu
cầu hoặc fibrin độc lập. Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy, mảnh

canxi hố, mỡ hoặc khí. Thơng thường các cục tắc theo hướng dịng chảy tới
các mạch ngoại vi ở xa, đường kính nhỏ hơn gây tắc như động mạch não giữa,
hiếm hơn là động mạch não trước. Trong trường hợp tắc hoàn toàn động
mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ, cơ chế huyết khối tắc mạch có thể xảy ra mà
cục tắc từ mảng vữa xơ ở động mạch cảnh ngoài hoặc động mạch cảnh chung
qua động mạch mắt gây tắc động mạch não giữa.
Q trình huyết khối xảy ra ở những mạch có đường kính lớn ở ngồi
sọ hoặc trong sọ thường kết hợp với những bất thường của thành động mạch,
nơi đó thúc đẩy hình thành những mảng vữa xơ trong thành động mạch làm
hẹp đường kính lịng mạch. Kiểu tổn thương này thường ở chỗ phân chia
động mạch cảnh cũng như gốc các nhánh lớn của động mạch não trong sọ và
các động mạch đường kính 50-400µm. Đây chính là ngun nhân gây huyết
khối hoặc cục tắc xa tạo những tổn thương dạng ổ khuyết [9], [10].
+ Cơ chế khác gây nghẽn mạch
Tổn thương tăng huyết áp kiểu thối hố mỡ-kính (lipohyalinose), có
thể là nguyên nhân gây nhồi máu não dạng ổ khuyết. Thường xảy ra ở các
động mạch đường kính dưới 200 µm. Các mảng vữa xơ ở vị trí phân chia
động mạch trong não có thể tạo những vi cục tắc gây tắc các động mạch phía
sau.
Một bất thường khác của động mạch cũng gây cục tắc là viêm động
mạch hoặc phình động mạch làm hẹp lịng động mạch gây tắc động mạch.
Co thắt động mạch trong chảy máu màng não cũng có thể dẫn đến thiếu
máu não. Cơn tăng huyết áp, cơn nhức nửa đầu (migraine) cũng có thể gây
thiếu máu não (ở những trường hợp có mù một bên thoáng qua).
12


- Cơ chế huyết động học
- Giảm tưới máu cục bộ
Trong trường hợp hẹp tắc động mạch cảnh trong, đoạn ngoài sọ, gây

giảm rõ rệt lưu lượng máu não vùng hạ lưu. Sự rối loạn huyết động này chỉ
xảy ra khi hẹp trên 70% bề mặt có nghĩa đường kính lòng mạch còn lại dưới
2mm.
Trong một số trường hợp, nhất là ở người lớn tuổi hoặc người tăng
huyết áp thì ở những chỗ uốn khúc động mạch cảnh có thể gây giảm lưu
lượng máu đến não trong một số tư thế vận động nhất định của đầu và cổ. Sự
giảm tưới máu cục bộ cịn có thể xảy ra khi có rối loạn dịng chảy trong hoặc
ngồi não [46]. Trường hợp này gặp ở vùng quanh dị dạng mạch máu não
hoặc u não, cũng như trong hẹp động mạch dưới đòn trước chỗ tách ra của
động mạch đốt sống gây nên thiếu máu não từng cơn, gọi là “hội chứng đoạt
máu” động mạch dưới đòn [5], [6].
+ Giảm tưới máu tồn bộ
Có những rối loạn của hệ thống tuần hồn gây hạ huyết áp cấp tính
hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng dung tích huyết cầu làm cho áp lực tưới
máu não bị giảm, lúc đó lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lưới tuần
hoàn bàng hệ trong não. Hậu quả của giảm lưu lượng máu não phụ thuộc vào
sự hình thành nhanh của dịng máu bù trừ cả về cường độ cũng như thời gian.
Nếu hạ huyết áp nhẹ có thể chỉ gây thiếu máu não vùng giáp ranh, trong
trường hợp hạ huyết áp nặng hoặc ngừng tuần hồn có thể gây tổn thương nhu
mơ não trầm trọng.

13


1.2.TỔNG QUAN VỀ INTERLEUKIN-6 (IL- 6)
1.2.1. Đại cƣơng

Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc của IL-6
Interleukin-6 là một protein gồm 184 acid amin, có trọng lượng phân tử
20.781 dalton, là một cytokin đa chức năng, được tổng hợp từ các loại tế bào

khác nhau như tế bào nội mạc mạch máu, đại thực bào, tế bào xơ non, tế bào T
hoạt hóa và các tổ chức ung thư [3]. Nó hoạt động thông qua sự tương tác với
các thụ thể đặc biệt có ở trên bề mặt của các tế bào đích. Trước tiên IL- 6 gắn
với tiểu đơn vị alpha (subunit-α) ái lực thấp, một glycoprotein 80 kD được gọi
là thụ thể IL- 6 (IL- 6 R) hoặc gp80. Phức hợp IL- 6/IL- 6 R này lôi kéo tiểu
đơn vị bêta biến đổi tín hiệu, một glycoprotein 130 kD được gọi là gp130. Sự
phối hợp của gp130 với IL- 6 và IL- 6R dẫn đến sự hình thành phức hợp IL6R ái lực cao để liên kết cộng hóa trị với hai tiểu đơn vị gp130 và để dẫn truyền
tín hiệu. gp130 không gắn kết với IL- 6 hoặc IL- 6R riêng lẻ, nó chỉ kết hợp
với dạng tiền thân của phức hợp IL- 6/ IL- 6R [1], [3], [17], [18], [113].
Những nghiên cứu mới đây đã cho thấy phức hợp IL- 6R ái lực cao là
một lục trùng hợp (hexamer) được hình thành bởi những phân tử IL- 6, IL- 6R
và gp130 riêng biệt.
14


IL- 6 được tiết ra dưới tác dụng của IL- 1 và yếu tố hoại tử u alpha.
Người ta đã phân lập được IL- 6 và thấy có ba hoạt tính sinh học chủ yếu:
- Chống virus, trước đây có tên gọi INF-bêta2.
- Hổ trợ tế bào B biệt hóa giai đoạn cuối có khả năng tạo ra các kháng
thể dưới tên gọi BFS- 2.
- Hoạt tính kích thích sự phát triển của các u tương bào.
Tác dụng chủ yếu của nó trên tế bào gan và tế bào lympho B, kích thích
tế bào lympho B biệt hóa trở thành tương bào có khả năng sản xuất các kháng
thể và hoạt hóa tế bào gan sản xuất các protein gây viêm.
Trên các tế bào tạo máu, IL- 6 có vai trị [1], [3], [66]:
- Kích thích tạo các dịng tế bào hạt từ tế bào gốc tạo máu của tủy xương.
- Khuếch đại tác dụng của các yếu tố tăng trưởng như: GM- CSF, GCSF, M- CSF, IL- 3.
- Tăng sinh và biệt hóa các mẫu tiểu cầu.
- Hiệp đồng với IL- 3 tăng sinh tế bào nguồn đa năng.
Một sự tiết bất thường IL- 6 có lẽ liên quan đến bệnh sinh của nhiều

loại bệnh khác nhau như bệnh đa u tủy xương, viêm khớp dạng thấp, chứng
loãng xương sau mãn kinh, bênh tự miễn mạn tính, bệnh Casleman, hội chứng
suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) và đặc biệt trong tai biến mạch máu não
[19].
1.2.2. Interleukin-6 trong hệ thần kinh trung ƣơng
IL- 6 và ổ thụ thể của nó được tìm thấy ở hệ thần kinh trung ương của
người khỏe mạnh và người bị bệnh. Nguồn gốc là các tế bào thần kinh đệm và
các tế bào thần kinh [3], [70]. Sự tiết ra IL- 6 của tế bào thần kinh đệm đã được
biết rõ ràng nhưng sự hiểu biết mối liên quan giữa IL- 6 và các tế bào thần kinh
cịn tương đối ít.
IL- 6 có những đặc tính hướng thần kinh: Các tài liệu gần đây cho thấy
15


IL- 6 tác dụng lên tế bào thần kinh là nhờ vào sự kích thích của các acid amin
hoặc là sự khử cực màng. Điều này bao hàm rằng IL- 6 được sản xuất không chỉ
dưới những điều kiện về bệnh học mà còn giữ vai trò như là một chất điều biến
thần kinh, được sinh ra do sự hoạt hóa tế bào thần kinh và nó điều hịa chức năng
não [45].
IL- 6 được sản xuất dưới những điều kiện sinh lý và bệnh lý: Một vài
nhóm IL- 6 đã được khám phá như yếu tố kích thích tế bào B, interferon-bêta
2, yếu tố phát triển u lai và yếu tố kích thích tế bào gan (Akira và các tác giả
khác - 1993) [47].
IL- 6 được đề nghị như là một tên chung vì sự tiếp nối nucleotid của
các yếu tố này như nhau. Nó là một kháng nguyên rất quan trọng để đáp ứng
miễn dịch đặc biệt. Nó cũng là chìa khóa về đáp ứng của cơ thể trong giai
đoạn cấp của bệnh, về chức năng này nó kích thích tiết các protein trong giai
đoạn cấp ở gan và các protein vỡ tan trong cơ, nó cịn làm trung gian cho
những đáp ứng nội tiết của cơ thể trong giai đoạn cấp [47], [74].
Tồn bộ q trình sản xuất ra IL- 6 khi cơ thể bị thương tổn hoặc bị

nhiễm khuẩn là một dấu hiệu cấp cứu, đây là những hoạt động phối hợp của
gan, hệ miễn dịch và tế bào nội tiết. Đối với chức năng này nó cũng thể hiện
sự đáp ứng ở não như gây sốt, và gây thương tổn não (Chai và các tác giả
khác – 1996, Bluthe’ và các tác giả khác - 2000).
Mặc dù hệ thần kinh trung ương kích thích tiết IL- 6 có thể nhận thấy
cả ở những điều kiện bình thường cũng như bệnh lý, nhưng ở những người
não lành lặn thì nồng độ IL- 6 trong máu thấp hơn so với người bị thương tổn
ở não [130].
Các thử nghiệm in vitro cho thấy các tế bào não sản xuất ra IL- 6 bao
gồm các tế bào nội mô và tế bào thần kinh đệm của não cũng như các tế bào
thần kinh ở vị trị bình thường (in situ). IL- 6 mRNA được tìm thấy ở các tế bào
16


thần kinh hồi hãi mã (CA.1- 4), tế bào thần kinh tháp, tế bào thần kinh của
nhân hình dây cương (habenular), hồi não có răng cưa, vị trí giữa lưng và giữa
bụng vùng dưới đồi, các nhân vùng tiền thị giác giữa, vùng võ não hình hạt
đậu, tế bào Purkinje và tế bào hạt của hành khứu và tiểu não .
Sự kích thích tiết IL- 6 cũng được nhận thấy ở các tế bào thần kinh giao
cảm và cảm giác, ở những tế bào tiết ra acid gamma-amino-butiric (GABA)
và cholin (Gadient và Otten 1994, Schobitz và các tác giả khác - 1994) [87].
Sự kích thích tiết IL- 6 gia tăng mạnh mẽ ở nhiều bệnh nhân có bệnh lý
về thần kinh, đáng kể nhất là sự tăng tiết không được hạn chế ở bệnh nhân bị
nhiễm khuẩn. Sự kích thích tiết IL- 6 là một phần của phản ứng nhiễm khuẩn
đã được mơ tả ở những bệnh thối hố thần kinh như bệnh Parkinson và bệnh
Alzheimer (Strauss và các tác giả khác – 1992, Muller và các tác giả khác 1998). Tuy nhiên sự thương tổn cấp tính ở não có liên quan với sự cảm ứng
của IL- 6.
Thực nghiệm cho thấy sau khi gây chấn thương đầu nặng nề, IL- 6 có
nồng độ tăng cao trong dịch não-tủy và mRNA được tăng điều chỉnh mạnh mẽ
ở các tế bào tháp của võ não, các tế bào thần kinh ở nhân đồi thị và cả hai bên

hồi hải mã (Hans và các tác giả khác - 1999). Giống như vậy các dây thần kinh
ngoại biên tăng tiết IL- 6 khi bị kích thích, Hayashi và các tác giả khác (2000)
đã nhận thấy các tế bào thần kinh vận động tiết ra IL- 6 sau khi bị thương tổn
cột sống. Còn theo nghiên cứu của Suzuki và cộng sự thì các tế bào thần kinh
tiết IL- 6 ở cả hai bán cầu đại não. Điều đó giãi thích rằng nồng độ IL-6 trong
dịch não tủy và máu bệnh nhân gia tăng sau TBMMN (Tarkowski và các tác
giả khác – 1995, Suzuki và các tác giả khác - 1999) [73].
Sự gia tăng nồng độ IL- 6 mạnh mẽ cũng được tìm thấy trong dịch nãotủy và máu bệnh nhân sau khi bị những cơn co giật [42].
Theo tác giả Acarin và cộng sự, các tế bào thần kinh bị tổn thương do
17


độc tố kích thích biểu hiện bằng sự tăng tiết IL- 6 in vivo trước khi chúng hư
biến. Do vậy, qua các nghiên cứu đã trình bày ở trên chúng ta nhận thấy các tế
bào tăng tiết IL- 6 trong nhiều loại bệnh lý khác nhau.
Bảng 1.1. Sự kích thích tiết IL-6 trong bệnh lý não [74]
Căn bệnh

Tài liệu tham khảo

Bệnh Alzheimer

Strauss và cộng sự (1992)

Bệnh Parkinson

Muller và cộng sự (1998)

Tai biến mạch máu não

Tarkowski và cộng sự (1995)
Suzuki và cộng sự (1999)

Thương tổn não do chấn thương

Hans và cộng sự (1999)

Tổn thương tủy sống

Hayashi và cộng sự (2000)

Cơn rung giật cơ

De Simoni và cộng sự (2000)

Viêm não

Eugster và cộng sự (1998)

1.2.3. Chức năng sinh lý của IL- 6
Gần đây người ta cho rằng bên cạnh IL-6 tăng cao trong máu bệnh nhân
bị TBMMN cịn có các yếu tố chỉ điểm của viêm ở ngoại vi như protein phản
ứng C (CRP), bạch cầu [3]. Do IL-6 có thể tìm thấy ở các tế bào thần kinh khỏe
mạnh ở não bộ lành lặn, các vai trò về sinh lý của cytokin này giống nhau.
IL- 6 tăng tiết yếu tố giãi phóng corticotropin (CRF), chất này khơng
những là một chất điều hịa hệ thống nội tiết mà cịn có liên quan đến sự suy
nhược và sự lo âu của người bệnh. Vì vậy nên ghi nhận rằng sự cảm ứng của
yếu tố giãi phóng corticotropin do IL- 6 cũng xãy ra ở các tế bào thần kinh
hạnh nhân nguyên thủy mà nó đóng vai trị nỗi bật trong cách biểu hiện cảm
xúc và với các sang chấn tinh thần (Kascow và các tác giả khác - 1997). Thực

vậy ở những con chuột thiếu IL- 6 thì biểu lộ cảm xúc thay đổi (Armario và

18


các tác giả khác - 1998, Butter Weck và các tác giả khác - 2000) [34].
Nồng độ IL- 6 tăng trong máu ở người nhiễm nội độc tố có liên quan
đến các tác động có hại lên các chức năng trí nhớ và tình cảm. Tương tự như
vậy, ở động vật khi bị viêm và bị nhiễm khuẩn thường bị rối loạn nhận thức
và tâm lý (Cornor và Leonaid 1998), một phần của tác động này được qua
trung gian bởi các cytokin [80], [106].
Những tác dụng trung ương của IL- 6 bao gồm sự gây mệt mỏi, suy
nhược và chán ăn. Có nhiều bằng chứng cho thấy tác dụng trung ương của IL6 là gây chán ăn, khi cơ thể bị sang chấn tâm lý hoặc bị nhiễm khuẩn thì IL6 được tăng tiết và gây nên những rối loạn nguy hiểm. Thực tế cho thấy IL- 6
được sản xuất do hoạt động của các tế bào thần kinh, IL- 6 có thể xem như là
phân tử truyền tín hiệu ngồi tế bào. Khi bệnh nhân bị đau yếu thì nồng độ IL6 trong máu tăng cao [81].
Khi nghiên cứu các chức năng sinh lý của IL- 6 trong những tương tác
về thần kinh - miễn dịch người ta nhận thấy tế bào thần kinh và hệ thống miễn
dịch có mối quan hệ rất gắn bó.
Các yếu tố tâm lý ảnh hưởng rõ ràng đến bệnh sinh của bệnh nhiễm khuẩn và
bệnh tự miễn. Não điều hòa chức năng miễn dịch ít nhất theo ba con đường [43]:
- Sự điều hịa nhiệt độ cơ thể như là chìa khóa mào đầu chức năng miễn dịch.
- Điều hòa miễn dịch qua đường nội tiết - trục dưới đồi - tuyến yên tuyến thượng thận.
Cuối cùng là qua đường hệ thống thần kinh tự động phân bố trong các
cơ quan miễn dịch (lách, hạch, bạch huyết).
Trong cả ba con đường đều sản xuất ra IL- 6 và chính nó là yếu tố chủ
lực của qúa trình miễn dịch.
IL- 6 trước hết kích thích tiết yếu tố giãi phóng corticotropin vùng hạ

19

đồi rồi tiếp đến tiết ACTH và glucocorticoid (Ruzek và các tác giả khác 1997)
[34]. Tuy nhiên IL- 6 cũng kích thích trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng
thận, phát huy tác dụng kháng viêm của nó, sốt là một trong những tác dụng
đầu tiên gây nên do các interleukin. Khi đưa IL- 6 vào cơ thể thì gây tăng
nhiệt độ do làm tăng tốc độ hoạt động của các tế bào thần kinh nhạy cảm với
nhiệt độ nằm ở trung tâm điều nhiệt ở phía trước vùng dưới đồi [18].
Theo Chai và các tác giả khác (1997) thì tác dụng gây sốt của IL- 6 là
do ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương chứ không phải ở ngoại vi.
IL- 6 cũng giữ vai trò quan trọng trong sự điều hòa các cơ quan miễn
dịch bằng hệ thần kinh tự động, tế bào thần kinh tiết ra IL- 6 và thơng qua nó
não điều khiển chức năng miễn dịch [55], [92].
1.2.4. Mối liên quan giữa IL-6 và tai biến mạch máu não
- Tổng quan về IL-6 trong tai biến mạch máu não
IL-6 có liên quan rất nhiều đến TBMMN. Có nhiều cơng trình nghiên
cứu độc lập nhau của các nhà khoa học đều nhận thấy nồng độ IL-6 trong máu
bệnh nhân bị TBMMN tăng cao [26].
Trong thiếu máu não cục bộ thì khởi đầu bằng một phản ứng viêm tại
não, phản ứng viêm này gây tăng tiết nhiều loại cytokin khác nhau trong máu
bệnh nhân, trong đó IL- 6 là một cytokin liên quan với nhiều chức năng viêm
khác nhau. IL- 6 m RNA và tác dụng sinh học của nó được khởi động nhanh
chóng trong trường hợp thiéu máu não cục bộ thực nghiệm [66], [123] .
Khi bệnh nhân bị thiếu máu não cục bộ, nồng độ IL- 6 trong dịch não-tủy
gia tăng đồng hành với thể tích ổ nhồi máu. Tuy nhiên vai trị của IL- 6 ở hệ thần
kinh trung ương trong thực nghiệm gây thiếu máu não cục bộ chưa đựơc hiểu biết
hoàn tồn.
Các đáp ứng viêm có hệ thống ở hệ thần kinh trung ương xảy ra trong

20

viêm nhưng sự liên quan giữa các chất trung gian ở ngoại vi và trong dịch não
tủy chưa được biết rõ [44].
Sự nhiễm khuẩn ở ngoại vi là một vấn đề hay gặp, có trước khi bị tai
biến mạch máu não hay nó là biến chứng của tai tiến mạch máu não. Nhiễm
khuẩn là một yếu tố chính kích thích sản xuất các cytokin và các đáp ứng của
cơ thể trong giai đoạn cấp của bệnh [108]. Mặc dù hầu hết các cytokin chỉ hiện
diện ở vị trí viêm với nồng độ tác dụng sinh học, nhưng IL- 6 là cytokin chính
trong máu được sản xuất ra để đáp ứng với phản ứng viêm và sự nhiễm khuẩn.
Nó cịn gây nên sự sản xuất các protein tại gan trong giai đoạn cấp của bệnh,
gây sốt và hoạt hóa trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận [67], [74].
Sự liên quan giữa các chất chỉ điểm (marker) về sự viêm nhiễm ở ngoại vi
với hậu quả do tai biến mạch máu não gây nên ở bệnh nhân vẫn chưa được hiểu
thấu đáo.
Về mặt lâm sàng hiện nay người ta đã có các bảng chỉ số đánh giá độ
trầm trọng của tai biến mạch máu não như thang điểm tai biến mạch máu não
của Hoa kỳ (NIHSS), thang điểm Glasgow..., tuy nhiên về phương diện cận
lâm sàng nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa nồng độ IL-6 trong
máu bệnh nhân với thể tích ổ nhồi máu, với độ trầm trọng của bệnh hoặc hậu
quả của bệnh sáu tháng đầu sau khi xảy ra thiếu máu não cục bộ [75].
Có nhiều chất chỉ điểm khác nhau liên quan đến sinh bệnh học và hậu
quả ở bệnh nhân sau tai biến mạch máu não. Tuy nhiên sự nghiên cứu về đáp
ứng viêm ở ngoại vi liên quan đến độ trầm trọng của thiếu máu não cục bộ
hoặc hậu quả trong một tuần đầu tiên sau tai biến mạch máu não cịn q ít.
Ngày nay người ta cho rằng động học của các chất chỉ điểm viêm ngoại
vi ở các bệnh nhân bị tai biến mạch máu não do thiếu máu não cục bộ được
huy động trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi bệnh [78], [79].

21

Sau khi được tiết ra, nó có tác dụng kích thích sự kết dính bạch cầu,
tăng thâm nhập bạch cầu vào tổ chức não và gây nên thương tổn tế bào não.
TBMMN khởi đầu với một đáp ứng viêm tại não, thương tổn não do
thiếu máu cục bộ gây kích thích tiết acid béo tự do và lipid tiền viêm, chính các
chất này khởi động sự bài tiết các cytokin tiền viêm. Đầu tiên tiết ra IL- 1, TNFalpha, sau đó tăng tiết IL-6, IL-8.
Các interleukin gây tăng sinh bạch cầu và tăng thâm nhập bạch cầu vào
tổ chức não để gây nên tổn thương não [62], [127].
Có nhiều đáp ứng viêm toàn thân xãy ra sau đáp ứng viêm ở hệ thần
kinh trung ương, nhưng mối liên quan giữa các chất trung gian hóa học ở
ngoại vi và diễn tiến ở hệ thần kinh trung ương vẫn còn nhiều bí mật.
Sự nhiễm khuẩn ngoại vi cho dù có trước hoặc sau TBMMN, là kích thích
chủ yếu làm tăng tiết các cytokin và đáp ứng của cơ thể trong giai đoạn cấp [109].
Dù hầu hết các cytokin đều xuất hiện tại vùng viêm nhưng IL-6 là
cytokin chủ yếu trong máu gây nên đáp ứng viêm và sự nhiễm khuẩn. Ngoài
ra nó cịn kích thích gây sản xuất các protein ở giai đoạn viêm gan cấp, gây
sốt và hoạt hóa trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận. Mối liên hệ giữa
các yếu tố chỉ điểm của viêm ở ngoại vi với hậu quả của bệnh nhân sau khi bị
TBMMN chưa được biết nhiều. Tuy nhiên ở các bệnh nhân bị TBMMN do
thiếu máu não cục bộ giai đoạn cấp, người ta nhận thấy có mối tương quan
giữa nồng độ IL- 6 trong máu bệnh nhân với thể tích ổ nhồi máu phát hiện
trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não và liên quan với độ nặng nề của
TBMMN trong sáu tháng đầu [121], [127].
Gần đây người ta cho rằng bên cạnh nồng độ IL- 6 tăng cao trong máu
bệnh nhân bị tai biến mạch máu não thì các yếu tố chỉ điểm của viêm ở ngoại
vi như protein phản ứng C (CRP), bạch cầu, tốc độ lắng máu, cortisol cũng

22

như thân nhiệt bệnh nhân tăng cao trong tuần đầu của bệnh và cũng có liên
quan đến độ trầm trọng và hậu quả lâu dài của tai biến mạch máu não.
1.3. TỔNG QUAN VỀ CORTISOL
1.3.1. Đại cƣơng về tuyến vỏ thƣợng thận
1.3.1.1. Sự tổng hợp cortisol

Hình 1.2. Sơ đồ cấu trúc cortisol [131]
Cholesterol được chuyển thành pregnenolon. Qúa trình này được thực
hiện trong ty lạp thể và gồm hai qúa trình hydroxyl hố và tách rời chuỗi bên
của cholesterol [131]. Men P450SCC làm trung gian cho quá trình này. Đây là
q trình có giới hạn về tốc độ và bị ảnh hưởng bởi ACTH.
Tại hệ võng nội mạc trơn P

450C17

sẽ hydroxyl hố vị trí 17α

pregnenolon để chuyển thành 17 - hydroxy- pregnenolon. Dưới tác dụng của
hệ thống men 3β hydroxysteroid dehydrogenase: ∆

5,4

oxosterid isomerase,

nối đơi ở vị trí 5,6 sẽ chuyển thành nối đơi ở vị trí 4,5 để chuyển 17 - OH
pregnenolon thành 17 α - OH progesteron. Tại vùng bó và vùng lưới cũng có
một đường tổng hợp phụ kém quan trọng hơn từ pregnenolon chuyển thành
progesteron và sau cùng thành 17 α- hydroxyl- progesteron.
Tiếp theo tại ty thể, dưới tác dụng của P450C21, 17α - hydroxy
progesteron bị hydroxyl hố ở vị trí 21 thành 11- deoxycortisol, sau đó P

450C11

hydroxyl hố chất này ở vị trí 11β thành cortisol.

23


Vùng bó và vùng lưới cũng sản xuất 11- deoxycorticosteron (DOC),
18- hydroxy deoxycorticosteron và corticosteron [15], [16].

Hình 1.3. Sự tổng hợp steroid thượng thận
1.3.1.2. Các dạng cortisol
Một vài loại hóc môn steroid như testosteron, cortisol lưu thông trong
máu kết hợp với protein huyết tương.
Cortisol hiện diện trong huyết tương dưới ba dạng:
- Cortisol dạng tự do
Đây là dạng chính có tác dụng sinh lý trực tiếp lên tổ chức, lượng này
chiếm khoảng 5-10% với nồng độ huyết tương khoảng 1µg%. Chỉ có thành
phần cortisol tự do và chuyển hố của nó lọc qua cầu thận. Vì vậy khi tăng
tiết cortisol, lượng cortisol trong nước tiểu sẽ tăng [15], [16], [28].
- Cortisol dạng kết hợp với protein
Cortisol gắn với protein trong huyết tương theo một q trình có thể
đảo ngược. Có hai loại protein gắn với cortisol: α2 globulin transcortin
(corticosteroid – binding - globulin) có ái lực cao và khả năng gắn thấp và
albumin có ái lực thấp nhưng khả năng gắn kết cao [132].
24


- Cortisol dạng chuyển hố
Gan là cơ quan chính làm bất hoạt steroid. Tại thận corticoid bị biến

đổi trước khi được bài tiết trong nước tiểu (enzym 11β hydroxysteroid
dehydrogenase biến đổi corticoid thành dạng bất hoạt cortisol) có lẻ nhằm để
bảo vệ các thụ thể aldosteron, hoạt động của men này bị ảnh hưởng bởi nồng
độ cuả hóc mơn tuyến giáp lưu hành trong huyết tương.
+ Ảnh hưởng của ACTH lên vỏ thượng thận
ACTH ảnh hưởng lên vùng bó và vùng lưới, điều hoà sự tiết cortisol và
androgen thượng thận. Sau khi đến vỏ thượng thận, ACTH gây ra sự tổng hợp
và tiết hóc-mơn nhanh chóng. Sau khi cho ACTH vài phút thì nồng độ các
steroid tăng trong máu. ACTH làm tăng RNA, DNA và sự tổng hợp protein.
Tăng ACTH mạn tính, làm cho vỏ thượng thận phì đại và tăng sinh. Ngược
lại, giảm ACTH làm giảm sản xuất hóc môn steroid, vỏ thượng thận teo,
thượng thận giảm cân, giảm dự trử protein và acid nucleic [135], [138],
[139],[140].

Hình 1.4. Sơ đồ mối liên hệ giữa Hạ đồi-Tuyến yên-Tuyến thượng thận [16].
25