KẾT QUẢ điều TRỊ NHỒI máu não cấp DO tắc MẠCH não BẰNG DỤNG cụ cơ học

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU DUNG

KếT QUả ĐIềU TRị NHồI MáU NãO CấP
DO TắC MạCH NãO BằNG DụNG Cụ CƠ
HọC
Chuyờn ngnh : Thn kinh
Mó s

:

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
GS. TS. Lờ Vn Thớnh


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACA : Anterior cerebral artery ( động mạch não trước)
BA

: Basal artery ( Động mạch thân nền)

CT

: Computed tomography ( chụp cắt lớp vi tính sọ não)

CTA

: CT Angiography ( chụp cắt lớp vi tính mạch máu)

DCCH : dụng cụ cơ học
DSA

: digital substraction angiography ( chụp động mạch số hóa xóa nền)

MCA : middle cerebral artery ( Động mạch não giữa)
ICA

: Internal carotid artid artery ( Động mạch cảnh trong)

INR

: Intenational normalized ratio (Chỉ số ỈN hoặc chỉ số bình thường hóa
quốc tê INR)

PCA

: Porterior cerebral artery ( Động mạch não sau)

TICI

: Thrombolysis in myocardial infarction ( Thang điểm tiêu huyết khối
trong nhồi máu cơ tim)

TPA

: Tissue plasminogen activator ( Thuốc hoạt hóa Plaminogen mô)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1. Định nghĩa về thiếu máu não cục bộ hay nhồi máu não 3
1.2. Giải phẫu hệ thống động mạch máu não ứng dụng trong chẩn
đoán và điều trị nhồi máu não. 3
1.2.1. Động mạch cảnh gốc [1],[2], [32] 3
1.2.2. Động mạch cảnh trong (ICA) [32] 3
1.2.3. Động mạch đốt sống thân nền [1], [2], [3], [4], [31]. 5
1.3. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây tắc các động mạch lớn
[12], [41]. 6
1.4. Đặc điểm lâm sàng của tắc các nhánh lớn động mạch não, thang
điểm đột quỵ não của Viện Sức khỏe Quốc gia và đột quỵ não Hoa
Kỳ (National Institutes of Health Stroke Scanle- NIHSS). 7
1.5. Đặc điểm cận lâm sàng của tắc các nhánh lớn động mạch, thang
điểm Aspect trên phim CT sọ, thang điểm đánh giá tuần hoàn bàng
hệ. 8
1.6. Tổng quan về điều trị hút huyết khối động mạch não. 12
1.6.1. Chỉ định điều trị can thiệp nội mạch bằng dụng cụ cơ học [9], [12]
12
1.6.2. Chỉ định lấy huyết khối kết hợp với dùng thuốc tiêu huyết khối 9],
[12] 12
1.6.3. Các yếu tố tiên lượng hút huyết khối 13
1.6.4. Chống chỉ định điều trị can thiệp nội mạch [9], [12]. 13

1.6.5. Các chỉ định và chống chỉ định của thuốc tiêu huyết khối [16],
[31], [38], [39], [40]. 13
1.6.6. Các dụng cụ lấy huyết khối [12]. 15
1.6.7. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ
cơ học [12]. 17
1.7. Theo dõi sau hút huyết khối: 19
1.8. Điều trị nội khoa 20
CHƯƠNG 2 22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu: 22
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 22
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 22
2.1.3. Thời gian ngiên cứu 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 23
2.2.3. Công cụ thu thập số liệu 23
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin 23
2.2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 23
2.3. Xử lý số liệu 25
2.4. Hạn chế sai số 25
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 26
CHƯƠNG 3 27
DỰ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27
3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ
não cấp tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên
27

3.1.1. Thông tin chung 27
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 29
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 29
3.2. Nhận xét về kết quả điều trị nhồi máu não cấp bằng DCCH tại
Khoa Thần kinh Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên 30
3.2.1. Phương pháp điều trị 30
3.2.2. Đánh giá lâm sàng sau 24 giờ điều trị 32
3.2.3. Đánh giá cận lâm sàng sau 24 giờ điều trị 32
3.2.4. Liên quan giữa phương pháp điều trị và kết quả điều trị sau 1 tuần
32
3.2.5. Liên quan giữa phương pháp điều trị và kết quả điều trị sau 3
tháng điều trị 33
CHƯƠNG 4 34
DỰ BÀN LUẬN 34
4.1. Mô tả điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ não cấp
do tắc mạch não tại khoa Thần kinh, Bệnh viện Trung Ương Thái
Nguyên. 34
4.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 34
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 34
4.2. Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân đột quỵ não cấp do tắc mạch
não bằng DCCH tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên. 34
4.2.1. Thời gian điều trị. 34
4.2.2. Các DCCH dùng trong hút huyết khối. 34
4.2.3. Mức độ tái thông sau hút huyết khối. 34
4.2.4. Biến cố chảy máu trong và sau can thiệp: đánh giá có hoặc không.
34
4.2.5. Đánh giá lâm sàng sau 24 giờ điều trị 34


4.2.7. Đánh giá cận lâm sàng sau 24 giờ điều trị. 34

4.2.8. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 1 tuần 34
4.2.9. Đánh giá hiệu quả điêu trị sau 3 tháng. 35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 36
TÀI LIỆU THAM KHẢO 37
PHỤ LỤC 42


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới.............27
Bảng 3.2. Thời điểm khởi phát bệnh...........................................................27
Bảng 3.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ nhồi máu não....................28
Bảng 3.4. Tiền sử các bệnh đã mắc..............................................................28
Bảng 3.5. Tiền sử dùng thuốc.......................................................................28
Bảng 3.6. Bảng đánh giá điểm NIHSS.........................................................29
Bảng 3.7. Diện nhồi máu trên phim CT sọ não tính theo Aspect..............29
Bảng 3.8. Vị trí các mạch não bị tắc............................................................29
Bảng 3.9. Tuần hoàn bàng hệ trên phim CTA............................................30
Bảng 3.10. Các xét nghiệm khác..................................................................30
Bảng 3.11. Bảng liên quan giữa sử dụng DCCH với mức độ tái thông sau
can thiệp.........................................................................................................31
Bảng 3.12. Thời gian tái thông mạch của nhóm điều trị bằng DCCH.....31
Bảng 3.13. Biến cố chảy máu nội sọ sau hút huyết khối............................31
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân hút huyết khối và điều trị rt-TP kết hợp......31
Bảng 3.15. Điểm NIHSS sau 24 giờ điều trị................................................32
Bảng 3.16. Hình ảnh CT sọ sau 24 giờ điều trị...........................................32
Bảng 3.17. Liên quan giữa phương pháp điều trị và kết quả điều trị sau 1
tuần.................................................................................................................32
Bảng 3.18. Liên quan giữa phương pháp điều trị và kết quả điều trị sau 3
tháng...............................................................................................................33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các dụng cụ khi phẫu thuật..........30

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh động mạch não tuần hoàn não trước,đa giác Wilis,
động..................................................................................................................5
mạch đốt sống thân nền..................................................................................5
Hình 1.2: Hình ảnh tắc động mạch não giữa..............................................10
Hình 1.3: Hình ảnh giảm tỷ trọng và xóa dải băng thùy đảo...................10


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thách thức của đột quỵ trên toàn cầu rất lớn, với 1,6 triệu đột quỵ mỗi
năm và khoảng 6 triệu trường hợp tử vong mỗi năm. Hơn 2 thập kỷ qua, gánh
nặng của đột quỵ tăng 26%. Trên 80% trường hợp đột quỵ xảy ra ở các nước
có thu nhập thấp và trung bình. Mục tiêu giảm tỷ lệ đột quỵ và tỷ lệ tử vong,
tàn phế do đột quỵ là chiến lược quan trọng trên toàn cầu. Việc hình thành các
đơn vị chăm sóc đột quỵ ở khắp mọi nơi trên toàn thế giới được khuyến khích
với mục đích cải thiện kết quả điều trị đột quỵ cấp.[9]
Đột quỵ nhồi máu não được đặc biệt chú ý, với tỷ lệ mắc chiếm khoảng
85% các trường hợp đột quỵ. Trong đó đột quỵ nhồi máu não do tắc các
nhánh lớn của động mạch não chỉ chiếm 3,7% nhưng lại là nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu hoặc để lại di chứng tàn phế nặng nề.[5]. Ví dụ như tắc
động mạch não giữa điều trị nội khoa thường quy tỷ lệ tử vong là 15,2%, tàn
phế là 76,8%.[7]
Những tiến bộ trên thế giới trong sử dụng thuốc tiêu sợi huyết bằng

đường tĩnh mạch giai đoạn sớm trước 4,5 tiếng hoặc đường động mạch trước
6 tiếng và can thiệp nội mạch lấy huyết khối đã cứu sống và mang lại cuộc
sống có chất lượng hơn cho những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.
Ở Việt Nam, các phương pháp điều trị tiến bộ này đã được áp dụng và
có hiệu quả cao trong điều trị cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại
nhiều trung tâm đột quỵ lớn trong cả nước.
Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên là Bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh,
đảm nhận chức năng bệnh viện vùng có nhiệm vụ khám, chữa bệnh cho nhân
dân các tỉnh miền núi phía Bắc ở tuyến cao nhất. Cùng với sự phát triển của
nhiều chuyên ngành, cấp cứu bệnh nhân đột quỵ là nhiệm vụ quan trọng của


2

bệnh viện. Các can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học hay điều trị tiêu
huyết khối trong nhồi máu não đã được triển khai tích cực từ năm 2017.
Vì vậy, để đánh giá quá trình triển khai này chúng tôi thực hiện đề tài
“Kết quả điều trị nhồi máu não cấp do mạch não bằng dụng cụ cơ học tại
Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ 2018-2020” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp
do tắc mạch não được điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.

Đánh giá kết quả điều trị nhồi máu não cấp do tắc động mạch não bằng
dụng cụ cơ học và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa về thiếu máu não cục bộ hay nhồi máu não
Nhồi máu não là tình trạng mô não bị chết do hậu quả của gián đoạn
dòng máu đến một khu vực của não, do tắc nghẽn một động mạch não hoặc
động mạch cảnh hoặc ít gặp hơn là do tắc một tĩnh mạch não.[9]
Nhồi máu não chiếm khoảng 85% trong các trường hợp đột quỵ não,
được phân loại [5] theo bản chất tổn thương là:
+ Nhồi máu theo khu vực động mạch.
+ Nhồi máu vùng tiếp giáp giữa các nhánh mạch.
+ Nhồi máu ổ khuyết.
1.2. Giải phẫu hệ thống động mạch máu não ứng dụng trong chẩn đoán
và điều trị nhồi máu não.
Não được nuôi dưỡng nhờ hai hệ thống động mạch là hệ động mạch
cảnh trong hai bên và hệ động mạch đốt sống thân nền.
1.2.1. Động mạch cảnh gốc [1],[2], [32]
Động mạch cảnh gốc bên trái thường xuất phát từ quai động mạch chủ,
bên phải thường xuất phát từ thân động mạch cánh tay đầu. Từ nguyên ủy
động mạch chạy thẳng lên đến đoạn ngang mức C4 tách ra thành 2 nhánh tận
là động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài.
1.2.2. Động mạch cảnh trong (ICA) [32]
Động mạch cảnh trong đều xuất phát từ xoang cảnh ngang mức C4 của
động mạch cảnh chung. Động mạch cảnh trong đi lên trên ra sau rồi tới nền sọ
vào xương đá đi vào trong sọ. Động mạch chạy ra trước vào trong xoang hang
rồi thoát ra qua lỗ ở phần trước xoang hang vào trong não chạy cong lên trên
ra sau và ra ngoài rồi tận hết bằng cách chia ra các nhánh tận.

4

Động mạch cảnh trong được phân ra thành 7 đoạn: đoạn cổ (C1); đoạn
đá (C2); đoạn lỗ rách (C3); đoạn xoang hang (C4); đoạn mỏm yên (C5); đoạn
mắt (C6); đoạn thông (C7).
Các nhánh tận gồm động mạch não trước và động mạch não giữa và 3
nhánh bên chính là động mạch mắt, động mạch thông sau và động mạch mạch
mạc trước [1], [2], [3], [4], [32].
+ Động mạch não trước (ACA):
Đi ra phía trước và phía trong, nằm ở mặt trong của thùy trán. Động
mạch não trước được chia thành 2 đoạn là A1 và A2.
Hai động mạch não trước đi rất gần nhau và có 1 nhánh nối gọi là động
mạch thông trước. Đoạn động mạch não trước trước khi chia ra động mạch
thông trước gọi là đoạn A1. Hai đoạn A1 hai bên và động mạch thông trước
tạo thành nửa trước của đa giác Willis.
Đoạn A2: từ thông trước tới chỗ chia đôi thành động mạch cạnh trai và
động mạch viền trai chạy quanh thân và gối thể trai.
Động mạch não trước chia ra nhánh nông nuôi dưỡng cho đầu nhân
đuôi, phần trước vùng dưới đồi, phần trước nhân đậu, nửa trước cánh tay
trước bao trong (động mạch Heubner), mặt trong và phần trong mặt dưới thùy
trán, 4/5 mặt trước của thể chai và mép trắng trước, mặt trong của thùy đỉnh.
+ Động mạch não giữa (MCA):
Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong và
được chia thành bốn đoạn chính:
Đoạn M1: xuất phát từ chỗ chia nhánh động mạch cảnh trong ra phía
ngoài hơi cong lên trên tới khe Sylvius thì uốn cong vào trong và chia 2 nhánh
tận thân trước trên và thân sau dưới. Chỗ chia đôi này hay gặp phình mạch.
Đoạn M2: Từ khe Sylvius mỗi thân lại chia các nhánh nhỏ cho mặt ngoài
thùy đảo.

5

Đoạn M3 và M4: Ra khỏi khe Sylvius và tạo ra đường cong thứ hai cong
lên trên tiếp cận với bề mặt vỏ não.
Động mạch cấp máu cho khu vực nông (vỏ não, dưới vỏ) gồm: đa số mặt
ngoài bán cầu đại não, phần ngoài mặt dưới thùy trán, thùy đảo và khu vực
sâu cho các nhân xám.
+ Động mạch mạc mạch trước: là một động mạch dài và nhỏ, nó đi ra
phía sau, vòng quanh cuống não đi theo giải thị giác tới thể gối ngoài.
+Động mạch thông sau: rất ngắn, nó nối động mạch cảnh trong với động
mạch não sau.

Hình 1.1: Hình ảnh động mạch não tuần hoàn não trước,đa giác Wilis, động
mạch đốt sống thân nền.
1.2.3. Động mạch đốt sống thân nền [1], [2], [3], [4], [31].
Hai động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn 2 bên chui
vào hộp sọ qua lỗ chẩm, đi ở mặt trước hành tủy. Đến rãnh hành – cầu hai
động mạch sống sát nhập thành động mạch thân nền nằm ở mặt trước cầu não.


6

Động mạch thân nền tận hết ở rãnh cầu – cuống và chia ra ở 2 nhánh tận là
các động mạch não sau.
Động mạch não sau đoạn P1: Từ nguyên ủy đến động mạch thông sau,
cho các nhánh bên đi tới đồi thị, thể gối, dưới đồi sau. Đoạn P2: từ thông sau
đến chia nhánh.
1.3. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây tắc các động
mạch lớn [12], [41].

Bệnh lý huyết khối trên nền tảng xơ vữa mạch là nguyên nhân hàng đầu
gây tắc các động mạch lớn. Cơ chế của xơ vữa mạch khá phức tạp. Ở người
trên 40 tuổi thường thấy các mảng xơ vữa ở động mạch chủ hoặc động mạch
cảnh trong.
Các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng cholesterol
máu, hút thuốc lá đều làm thúc đẩy quá trình xơ vữa mạch. Lipid máu nhất là
LDL-c tăng tác động lên thành mạch và khởi động quá trình viêm.
Xơ vữa mạch có xu hướng xuất hiện tại các khu vực chẽ đôi của động mạch
nơi thường xảy ra nhiễu loạn luồng mạch máu như hành cảnh, siphon, động mạch
não giữa đoạn M1, động mạch thân nền, động mạch não sau đoạn P1.
Ở ngươi da trắng thường gặp xơ vữa ngoài sọ đặc biệt là hẹp động mạch
cảnh trong tại hành cảnh. Người Châu Á, da đen và Tây Ban Nha- Bồ Đào
Nha hay gặp hẹp động mạch cảnh trong đoạn trong sọ.
Nguyên nhân thường gặp nữa trong tắc các động mạch lớn là các bệnh
tim gây huyết khối. Bệnh rung nhĩ không kết hợp với bệnh van tim do thấp
( chiếm khoảng 80% các rung nhĩ) có nguy cơ gây đột quỵ cao hơn 4-5 lần và
tăng lên theo tuổi.
Hiện nay, phân loại [15] theo Thử nghiệm Org 10127 trong điều trị đột
quỵ não cấp tính TOAST (Trial of Org 10127 in Acute Srroke Treatment) chia


7

nhồi máu não theo 4 nguyên nhân: huyết khối vữa xơ, lấp mạch do tim, nghẽn
mạch máu nhỏ nguyên nhân xác định khác và không có nguyên nhân.
1.4. Đặc điểm lâm sàng của tắc các nhánh lớn động mạch não, thang
điểm đột quỵ não của Viện Sức khỏe Quốc gia và đột quỵ não Hoa Kỳ
(National Institutes of Health Stroke Scanle- NIHSS).
+ Đặc điểm lâm sàng [12]:
- Nhồi máu động mạch não trước thường gây yếu phần ngọn chi dưới, chi

trên ở mức độ nhẹ hơn, thất ngôn vận động và không chú ý đến nửa người.
- Nhồi máu động mạch não giữa: thường là liệt nửa người đối bên, giảm
cảm giác nửa người, bán manh, quay mắt, quay đầu về bên tổn thương.
- Nhồi máu động mạch cảnh trong: thường gây đột quỵ não nặng với các
dấu hệu của đồng thời toàn bộ các động mạch hệ tuần hoàn trước.
- Nhồi máu của hệ sống- nền: rối loạn ý thức, hội chứng Claude BernadHorner, hội chứng tiểu não.
+ Thang điểm NIHSS: được đánh giá trực tiếp lúc bệnh nhân thực hiện
yêu cầu của người khám, điểm tối đa là 42 điểm.
Mức khám và đáp ứng
1a. Mức ý thức
Tỉnh táo
Ngủ gà
Đờ đẫn
Hôn mê

Điểm
0
1
2
3

1b. Đáp ứng với các câu
hỏi
Trả lời đúng cả 2 câu
0
Trả lời đúng 1 câu
1
Không trả lời đúng câu 2

Mức khám và đáp ứng

5. Vận động tay trái/phải
Không bị rơi
Bị rơi nhưng không hoàn
toàn
Chống lại trọng lực rơi >10s
Không có cố gắng chống lại
trọng lực
Không có động tác
6. Vận động chân
Không bị rơi
Bị rơi nhưng không hoàn
toàn
Chống lại trọng lực rơi >10s

Điểm
0
1
2
3
4

0
1
2
3


8

nào

Không có cố gắng chống lại
trọng lực
4
Không có động tác

1c. Đáp ứng với y lệnh
Làm đúng cả 2 động tác
Làm đúng 1 động tác
Không làm theo lệnh

0
1
2

7. Rối loạn điều phối
Không bị
Một chi
Hai chi

0
1
2

0
1
2

8. Cảm giác
Bình thường

Giảm nhẹ cảm giác
Mất cảm giác

0
1
2

3. Thị trường
Không bị mất thị trường 0
Bán manh một phần
1
Bán manh hoàn toàn
2

9. Ngôn ngữ
Bình thường
Thất ngôn nhẹ
Thất ngôn nặng

0
1
2

4. Liệt mặt
Bình thường
Liệt nhẹ
Liệt một phần
Liệt hoàn toàn

10. Nói khó

Bình thường
Nhẹ
Nặng
11. Mất chú ý
Bình thường
Nhẹ
Nặng

2. Hướng nhìn tốt nhất
Bình thường
Liệt một phần
Liệt hoàn toàn

0
1
2
3

0
1
2
0
1
2

1.5. Đặc điểm cận lâm sàng của tắc các nhánh lớn động mạch, thang điểm
Aspect trên phim CT sọ, thang điểm đánh giá tuần hoàn bàng hệ.
Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang cho phép loại trừ chảy
máu não, có thể cho phép chẩn đoán thiếu máu não sớm [25], [34].
Hai dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán nhồi máu não sớm trên phim chụp cắt

lớp vi tính sọ não là tăng tỷ trọng tự nhiên trong mạch máu và giảm tỷ trọng
nhu mô não.


9

+ Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch: do huyết khối mới trong lòng
mạch. Thường quan sát thấy ở động mạch não giữa khoảng 30 % các trường
hợp [26], khoảng 24% trường hợp đối với động mạch cảnh trong [29].
+ Giảm tỷ trọng nhu mô não: khi nhu mô não tăng 1% nước thì tỷ trọng
giảm 2,5 đơn vị Housfield (HU) [23], sau 4 giờ nhồi máu nhu mô não tăng
3% nước. Khi thấy được giảm tỷ trọng trên CT đồng nghĩa với nhu mô não đã
hoại tử không hồi phục được.
Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm:
+ Giảm tỷ trọng nhân bèo: thường thấy sau 2 giờ bị nhồi máu do phù nề
nhiễm độc tế bào[19]
+ Dấu hiệu dải duy băng thùy đảo: giảm tỷ trọng và xóa các rãnh của
thùy đảo.
+ Mất phân biệt chất xám và chất trắng: dấu hiệu này thường không
quan sát được trong vòng 3 giờ từ khi có triệu chứng.
+ Xóa các rãnh cuộn não: do phù nề các rãnh cuộn não.
Theo nghiên cứu tổng hợp từ 16 nghiên cứu [22], độ nhạy của các dấu
hiệu sớm của nhồi máu não là 66%, dao động từ 20-87%, độ đặc hiệu là 87%
(56-100%).


10

Hình 1.2: Hình ảnh tắc động mạch não giữa.

Hình 1.3: Hình ảnh giảm tỷ trọng và xóa dải băng thùy đảo.
+ Thang điểm Aspect: đánh giá diện nhồi máu
Diện nhồi máu rộng là một trong những dấu hiệu chỉ điểm tiên lượng
lâm sàng kém, đa số các nghiên cứu đều lấy mốc 1/3 động mạch não giữa là


11

chống chỉ định của tiêu huyết khối tĩnh mạch hay can thiệp động mạch do tiên
lượng hồi phục kém và tiềm ẩn nguy cơ chảy máu [18], [20], [24], [33], [38].
Xác định diện nhồi máu rộng trên 1/3 động mạch não giữa thường dựa vào
thang điểm Aspect.
Thang điểm Aspect: Diện cấp máu của động mạch não giữa được chia
thành 10 vùng : nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo, các vùng vỏ não
M1, M2, M3 tương ứng với các nhánh trước, giữa, sau của động mạch não
giữa, các vùng M4, M5, M6 tương ứng với các nhánh trên nhưng ở tầng cao
hơn. Thang điểm này bình thường không có nhồi máu não được tính 10 điểm.
Khi tổn thương vùng nào thì trừ điểm vùng đó [23].

+ Thang điểm đánh giá tuần hoàn bàng hệ của Hội Can thiệp và điều trị
Điện Quang thần kinh Mỹ (Collateral Flow Grading System/CFGS) [28].
CFGS Mô tả
0

Không thấy tuần hoàn bàng hệ tại vùng nhồi máu.

1

Tuần hoàn bàng hệ đổ đầy chậm vùng nhồi máu và có vị trí khuyết

12

2

Tuần hoàn bàng hệ đổ đầy nhanh và có vị trí khuyết

3

Tuần hoàn bàng hệ đổ đầy chậm nhưng đổ đầy hoàn toàn ở giai
đoạn muộn của thì tĩnh mạch

4

Đổ đầy nhanh và hoàn toàn

1.6. Tổng quan về điều trị hút huyết khối động mạch não.
Trong những năm gần đây điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp được thay
đổi đáng kể. Các thuốc hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp rt-PA đã chứng
minh có hiệu quả, kéo dài thời gian điều trị có thể tới 4,5 giờ sau khi bị nhồi
máu não cấp. Tuy nhiên hạn chế chính của thuốc rt-PA đường tĩnh mạch là
khoảng thời gian chỉ định rất hẹp, nguy cơ chảy máu não, chảy máu toàn thân
và tái thông khi tắc mạch động mạch cảnh trong đạt 15-20% và động mạch
não giữa đạt 25% [34]. Các dụng cụ dạng Stent hay hút huyết khối đã phát
triển làm tăng bệnh nhân được điều trị bằng can thiệp nội mạch. Các nghiên
cứu gần đây như ESCAPE [43], EXTEN [46], MR CLEAN [45], SWIFT [44]
đã chứng minh hiệu quả khi dùng dụng cụ cơ học lấy huyết khối với tỷ lệ tái
thông tốt đạt 72,4% và hồi phục tốt đạt 53,0%.
1.6.1. Chỉ định điều trị can thiệp nội mạch bằng dụng cụ cơ học [9], [12]
- Nhồi máu não đến sớm trước 6 giờ có tắc mạch lớn kèm tình trạng lâm

sàng còn tốt (điểm Nihss từ 8-25 điểm).
- Tắc động mạch cảnh trong, động mạch não giữa đoạn M1 và đoạn gần
M2, động mạch não trước đoạn A1 và đoạn gần A2, động mạch đốt sống thân
nền và đoạn gần động mạch não sau đoạn P1.
- Tổn thương nhu mô não không quá rộng (Aspect ≥ 5), có vùng nguy
cơ tranh tối tranh sáng và tuần hoàn bàng hệ mức độ trung bình trở lên.
- Bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
1.6.2. Chỉ định lấy huyết khối kết hợp với dùng thuốc tiêu huyết khối 9], [12]


13

- Khi bệnh nhân đến sớm trước 4,5giờ, không có chống chỉ định dùng
thuốc tiêu huyết khối.
- Kết hợp với các chỉ định của hút huyết khối như đã mô tả ở trên.
1.6.3. Các yếu tố tiên lượng hút huyết khối
- Thời gian là não, nên thời gian là yếu tố quyết định hàng đầu của lấy
huyết khối động mạch não. Mặc dù tỷ lệ tái thông cao nhưng có một số bệnh
nhân không cải thiện lâm sàng. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự chậm chễ được
can thiệp cứ 30 phút trì hoãn thì làm tiến triển lâm sàng xấu đi chiếm 14%.
- Vị trí mạch bị tắc nếu là động mạch thân nền cửa sổ điều trị có thể kéo
dài tới 8 hoặc 12 tiếng tùy từng trường hợp, đường đi của động mạch có dị
dạng hay bất thường có thể gây bất lợi trong qua trình lấy huyết khối.
- Nguyên nhân gây tắc, nếu là huyết khối từ tim tiên lượng lấy huyết
khối thường thuận lợi hơn là tắc mạn tính do xơ vữa mạch.
- Vấn đề lựa chọn bệnh nhân dựa vào hính ảnh học giúp cứu sống vùng
nhu mô não còn có thể hồi phục hay tránh những biến chứng do tổn thương
quá rộng.
1.6.4. Chống chỉ định điều trị can thiệp nội mạch [9], [12].
- Bệnh nhân đến muộn sau 6 giờ đối với tuần hoàn trước.

- Vùng tổn thương quá rộng, điểm Aspect thấp < 5. Không có vùng tranh
tối tranh sáng, tuần hoàn bàng hệ kém nguy cơ chảy máu cao.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang mà chống chỉ
định can thiệp nội mạch nói chung.
1.6.5. Các chỉ định và chống chỉ định của thuốc tiêu huyết khối [16], [31],
[38], [39], [40].
Dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong các nghiên cứu điều trị
thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch đã tiến hành như NINDS [17], ECASS


14

III [16], các tài liệu hướng dẫn điều trị thuốc tiêu huyết khối đã đưa ra các tiêu
chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:
* Chỉ định điều trị thuốc tiêu huyết khối:
- Tuổi trên 18.
- Các triệu chứng khởi phát đột quỵ não rõ ràng dưới 270 phút trước khi
dùng thuốc tiêu huyết khối.
- Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não với các dấu hiệu thiếu sót về thần
kinh rõ ràng và định lượng được. Điểm NIHSS trên 4 điểm.
* Chống chỉ định điều trị thuốc tiêu huyết khối:
- Tiền sử chấn thương vào đầu hoặc đột quỵ não mức độ nặng trong vòng
3 tháng.
- Tiền sử chảy máu não: nếu phát hiện bất cứ dấu hiệu nào trên phim
chụp CT sọ não, không nên điều trị thuốc tiêu huyết khối cho bệnh nhân.
- Có bệnh lý nội sọ: u tân sinh, dị dạng động- tĩnh mạch não hoặc túi
phình mạch não.
- Phẫu thuật sọ-não hoặc tủy sống gần đây.
- Chọc dò dịch não-tủy hoặc chọc dò động mạch ở các vị trí không thể ép
được trong vòng 7 ngày gần đây.

- Triệu chứng gợi ý chảy máu dưới nhện.
- Tăng huyết áp chưa kiểm soát được (huyết áp tâm thu ≥ 185mmHg
hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110mmHg).
- Đường máu dưới 50 mg/dl (dưới 2,8 mmol/l).
- Chảy máu trong đang tiến triển, chảy máu nội tạng cấp.
- Tiểu cầu dưới 100G/l.
- Đang sử dụng thuốc chống đông với chỉ số INR trên 1,7 hoặc thời gian
prothrombin (PT) trên 15 giây.
- Sử dụng Heparin trong vòng 48 giờ và APTT tăng.


15

- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông ức chế thrombin hoặc ức
chế trực tiếp yếu tố Xa với bằng chứng ảnh hưởng đến đông máu như APTT,
INR, ECT, TT hoặc Xa.
- Bằng chứng chảy máu não.
- Nhồi máu não diện rộng (vùng tổn thương trên 33% nửa bán cầu).
+ Các chống chỉ định tương đối:
- Các triệu chứng của đột quỵ nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanh chóng.
- Tiền sử chấn thương lớn, phẫu thuật trong vòng 14 ngày.
- Chảy máu đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu trong vòng 21 ngày.
- Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng.
- Khởi phát có dấu hiệu co giật.
- Phụ nữ đang mang thai.
- Chống chỉ định thêm tại cửa sổ điều trị 3-4,5 giờ.
- Tuổi trên 80.
- Đang dùng thuốc chống đông với bất kỳ giá trị chỉ số INR.
- Đột quỵ não mức độ nặng (NIHSS trên 25).
- Tiền sử đái tháo đường kết hợp với nhồi máu não.

1.6.6. Các dụng cụ lấy huyết khối [12].
Hiện tại, phương pháp điều trị cơ bản qua đường động mạch là lấy huyết
khối bằng các dụng cụ cơ học, có thể dùng thuốc tiêu huyết khối đường động
mạch kết hợp điều trị để hỗ trợ trong một số các trường hợp.
+ Lấy huyết khối cơ học:
Đây là kỹ thuật được áp dụng phổ biến trong vòng hơn 10 năm gần đây
và đang có những bước tiến vượt bậc với hiệu quả tích cực, đặc biệt trong các
trường hợp tắc mạch máu lớn của não. Các biện pháp cơ học này được sử
dụng thay cho hoặc kết hợp với sử dụng thuốc tiêu huyết khối. Về mặt lý
thuyết, làm tan cục huyết khối bằng kỹ thuật cơ học ít gây ra các nguy cơ
chảy máu hơn trong và sau tái tưới máu so với dùng thuốc tiêu huyết khối.


16

+ Dụng cụ lấy huyết khối cơ học:
Có thể chia ra thành 2 nhóm chính, tùy thuộc vào vị trí tạo tạo lực lên
đầu gần hay đầu xa của cục huyết khối. Nhóm tạo lực đầu gần bao gồm các
ống thông hút huyết khối, có ưu điểm tiếp cận được huyết khối và tiến hành
thủ thuật nhanh với tỷ lệ biến chứng thấp. Nhóm tạo lực đầu xa, bao gồm các
dụng cụ lấy huyết khối với hình dạng khác nhau (hình thòng lọng, hình rổ hay
hình cuộn kim loại (coil) sẽ tiếp cận đầu gần cục huyết khối trước sau đó đưa
vi ống thông đi xuyên qua dưới dẫn đường của vi dây dẫn. Nhóm này có tỷ lệ
tái thông và lấy huyết khối thành công cao hơn nhưng cách tiến hành sẽ làm
tăng nguy cơ tắc lại do vỡ cục huyết khối và co thắt mạch.
Các dụng cụ được nghiên cứu và sử dụng phổ biến hiện nay là Penumbra
(Penumbra Inc, Alameda, CA), Merci (Concentric Medical Inc, Mountian
View, CA), và gần đây nhất là stent Solitaire (ev3, Irvine, CA).
- Dụng cụ Penumbra là dụng cụ đầu gần, bao gồm vi ống thông kết nối
với hệ thống bơm và được hút liên tục. Vi dây dẫn với đầu hình trám đóng vai

trò tương tự như một dụng cụ khoan tách được dùng để phá vỡ cục huyết khối
thành nhiều mảnh. Huyết khối sau đó được kéo ra trực tiếp bằng dụng cụ hình
nhẫn kết hợp bơm bóng đầu ống thông dẫn đường để chặn dòng chảy. Cả vi
dây dẫn và vi ống thông đều có nhiều kích cỡ để phù hợp với từng vị trí giải
phẫu. McDougall và cộng sự đã báo cáo kết quả của một nghiên cứu hồi cứu
trên 125 bệnh nhân đột quỵ não cấp được tái thông bằng hệ thống Penumbra.
Mức độ tái thông tốt với TIMI = 2-3 thấy được ở 81,6% số bệnh nhân với tỷ
lệ chảy máu 11,2%.[29]
- Stent Solitaire: là một loại stent tự bung được thiết kế với đặc thù cấu
trúc mạch máu và có thể đặt chính xác vào trong lòng mạch máu nội sọ với tỷ
lệ thành công tới 95% đồng thời làm tăng mức độ an toàn khi tự bung ra dưới
áp lực thấp. Điều này tạo ra sự khác biệt với stent mạch vành phải kết hợp với
bơm bóng thì có thể tự bung dưới áp lực cao.


17

Có 5 lạo stent nội sọ được sử dụng: Neuroform và Wingspan (Boston
Scientific, Natik, MA), Enterprise (Cordis/ Johnson & Johnson, Warren, NJ),
Leo (Balt Extrusion, Montmorency, France), Solitaire (ev3, Irvine, CA).
Neuroform và Wingspan có mắt lưới mở còn Enterprise, Leo, Solitaire ngược
lại có mắt lưới đóng. Các loại stent này có ưu thế là thu lại được sau khi đã tự
bung phần lớn hoặc ngay khi đã tự bung hoàn toàn. Cấu tạo đặc biệt này đã
giúp Solitaire được áp dụng trong lấy huyết khối đường động mạch tương tự
như các dụng cụ cơ học, trong khi các loại stent khác lạo chỉ được trong điều
trị hỗ trợ các trường hợp hẹp mạch mạn tính. Được đưa vào sử dụng từ năm
2010, Solitaire đã tạo được bước tiến lớn trong can thiệp lấy huyết khối. Stent
này được ví như “chiếc lồng kim loại” có khả năng ôm trọn cục huyết nhờ các
điểm tiếp xúc trên các mắt lưới. Ngoài ra khả năng tự bung và thu lại tự động
của stent giúp các thao tác trong quá trình thủ thuật được thực hện dễ dàng

với tỷ lệ thành công cao.
- Dụng cụ Merci: là dụng cụ đầu xa, dụng cụ Merci bao gồm một dây
dẫn được bao phủ bằng nitinol, có đầu hình mũi khoan, rất mềm với nhều
vòng xoắn, có thể dễ dàng đi qua vi ống thông đến đầu xa của cục huyêt khối.
Khi tiến hành thủ thuật dụng cụ kéo được bung trở lại hìh dạng ban đầu từ bên
trong ống thông tại vị trí đầu xa của cục huyết khối. Sau đó sẽ tiến hành kéo
từ từ để dụng cụ khống chế chắc chắn được cục huyết khối ( tương tự khi mở
nút chai). Năm 2004, FDA đã công nhận việc sử dụng Merci trong điều trị lấy
huyết khối mạch máu nội sọ ở bệnh nhân nhồi máu não cấp.
1.6.7. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ
học [12].
* Đánh giá kết quả dựa vào lâm sàng:
Tiêu chuẩn thành công khi điểm NIHSS giảm từ 4 điểm trở lên hoặc
NIHSS = 0 điểm so với trước khi can thiệp.