NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG,HÌNH ẢNH nội SOI và HIỆU QUẢ điều TRỊ của DEXLANSOPRAZOLE ở BỆNH NHÂN có VIÊM THỰC QUẢN DO TRÀO NGƯỢC dạ dày

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ QUC VIT

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
HìNH ảNH NộI SOI Và HIệU QUả ĐIềU TRị CủA
DEXLANSOPRAZOLE
ở BệNH NHÂN Có VIÊM THựC QUảN DO TRàO NGƯợC
Dạ DàY

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ QUC VIT

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
HìNH ảNH NộI SOI Và HIệU QUả ĐIềU TRị CủA
DEXLANSOPRAZOLE

ở BệNH NHÂN Có VIÊM THựC QUảN DO TRàO NGƯợC
Dạ DàY

Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s:

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. V Vn Khiờn


HÀ NỘI - 2019
CÁC TỪ VIẾT TẮT
BMI

: Chỉ số khối cơ thể

BN

: Bệnh nhân

GERD

: Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (Gastroesophageal reflux disease)

TNDDTQ

: Trào ngược dạ dày - thực quản

L.A

: Los Angeles


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh trào ngược dạ dày- thực quản (Gastroesophageal reflux disease
-GERD) chỉ sự trào ngược các chất chứa trong dạ dày vào thực quản qua lỗ
tâm vị thường xuyên hoặc liên tục. Bệnh khá phổ biến trên thế giới và gây
ảnh hưởng không nhỏ tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Đáng chú ý,
đây là một trong các bệnh có tỷ lệ người mắc cao ở các nước phát triển
khoảng 10-30% [1],[2],[3],[4].
Biểu hiện lâm sàng của bệnh thường rất đa dạng, bao gồm các biểu hiện
tại thực quản (nóng rát sau xương ức, ợ chua…) và các biểu hiện ngoài thực
quản (nuốt khó, khàn tiếng, khịt khạc,…). Bệnh không được điều trị kịp thời
có thể dẫn đến các biến chứng tại thực quản như: viêm thực quản do trào
ngược, hẹp thực quản, Barrett’s thực quản, ung thư thực quản. Và cũng có thể
gây ra các biến chứng ngoài thực quản như: đau ngực, viêm phổi hít, viêm
thanh quản, bệnh lý tai mũi họng…
Hiện nay, có rất nhiều thuốc điều trị GERD như thuốc trung hòa acid,
thuốc ức chế thụ cảm thể H2, thuốc ảnh hưởng đường tiêu hóa, thuốc ức chế

bơm proton (PPIs). Trong đó, thuốc PPIs là nhóm thuốc có hiệu quả tốt trong
việc kiểm soát các triệu chứng của GERD cũng như làm lành các tổn thương
viêm thực quản và cải thiện được chất lượng sống của bệnh nhân.
Trong những năm gần đây, chúng tôi phát hiện nhiều bệnh nhân có viêm
thực quản do trào ngược dạ dày được sử dụng thuốc Dexlansoprazole 60mg
để điều trị. Để nghiên cứu rõ hơn về đặc điểm của bệnh viêm thực quản do
trào ngược dạ dày, và hiệu quả điều trị của thuốc dexlansoprazole 60mg,
chúng tôi quyết định nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,


8

hình ảnh nội soi và hiệu quả điều trị của Dexlanzoprazol ở bệnh nhân có
viêm thực quản do trào ngược dạ dày”. với 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi ở bệnh nhân có viêm
thực quản do trào ngược dạ dày.

2.

Đánh giá hiệu quả của Dexlanzoprazol 60mg trong điều trị viêm
thực quản do trào ngược dạ dày.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VÀI NÉT ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỦA

THỰC QUẢN.

1.1.1. Giải phẫu thực quản
Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa. Đó là một ống cơ dài 25 - 30cm
đi từ miệng thực quản (cách cung răng khoảng 15cm) đến tâm vị (cách cung
răng khoảng 40cm). Miệng thực quản còn gọi là miệng Killian được bao bọc
bởi các cơ co thắt hầu nên tạo thành một khe, hai đầu khe là những xoang lê
của hầu. Phần lớn thực quản nằm trong lồng ngực, còn 2 - 4cm cuối nằm dưới
cơ hoành.Với giới hạn từ viền trong cơ thắt trên thực quản tới viền trên cơ
thắt dưới thực quản.
Thực quản có 4 chỗ hẹp sinh lý tương ứng với: sụn nhẫn, quai động
mạch chủ, phế quản trái, cơ hoành

Hình 1.1. Định khu và các chỗ hẹp của thực quản (Frank H.Netter, MD,
“Atlas giải phẫu người”, nhà xuất bản y học 2007, tr.233.


10

Theo giải phẫu thì thực quản được chia làm 4 đoạn:
- Đoạn cổ: từ ngang sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức, có chiều dài 5 - 6cm.
- Đoạn ngực: dài từ 16 - 25cm, tiếp theo đoạn cổ đến ngang cơ hoành.
- Đoạn hoành, dài 1 - 1,5 cm, tiếp theo đoạn ngực. Thực quản chui qua lỗ
thực quản của cơ hoành, được gắn chặt vào cơ hoành bởi các mô liên kết.
- Đoạn bụng: dài 2 - 3 cm, từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị. [5]
Lớp cơ của thực quản thuộc loại cơ vân ở 2/3 trên và Cơ trơn ở 1/3 dưới.
Niêm mạc thực quản chỉ tiết chất nhày để bảo vệ niêm mạc, một phần
làm trơn thêm thức ăn khi đi qua thực quản.
Thực quản được tưới máu từ các nhánh nhỏ của động mạch chủ ngực:
nhánh của động mạch hoành dưới, động mạch vành vị, động mạch giáp dưới

và động mạch thực quản giữa. Máu tĩnh mạch của 1/3 thực quản trên đổ vào
tĩnh mạch chủ trên, máu của 1/3 giữa thực quản đổ vào tĩnh mạch đơn, còn
máu 1/3 dưới thực quản đổ vào tĩnh mạch cửa qua các tĩnh mạch dạ dày.
Thần kinh vận động thực quản chủ yếu do dây phó giao cảm (dây X) chi
phối cấp trực tiếp đến các thớ cơ vân và qua trung gian đám rối thần kinh
Auerbach đối với thớ cơ trơn. Hệ thống giao cảm bắt nguồn từ các rễ cổ lưng,
có những tiếp nối ở đoạn hạch cố trên, cổ giữa và hạch sao ngực để tới thực
quản nhưng không tham gia vào chức năng vận động của thực quản, chỉ có
tác dụng dẫn truyền cảm giác.
1.1.2. Cấu trúc mô học thực quản
Thành thực quản được chia thành 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm
mạc, lớp cơ, lớp áo ngoài.
- Lớp niêm mạc: dày 0,5 - 0,8 mm, thuộc biểu mô lát tầng, tế bào vảy
không sừng hóa trong đó có nguyên bào sắc tố. Lớp tế bào đáy chiếm khoảng
10-15% chiều dày niêm mạc, các nhú mô liên kết cao khoảng 50-60% chiều
cao của lớp biểu mô. Ở vung tiếp giáp thực quản và tâm vị có sự chuyển tiếp
đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Những


11

thay đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành, cách miệng dưới thực quản chừng
1,5cm. Đường nối tiếp không đều, lồi lõm như hình răng cưa hay còn gọi là
đường Z.
- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết thưa, bên trong có các
tuyến thực quản chính.
- Lớp Cơ: dày 0,5 - 2,2 mm, gồm có lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở
ngoài, ở 1/3 trên thực là cơ vân, 2/3 dưới là các sợi cơ trơn.
- Lớp áo ngoài: là tổ chức mô liên kết tạo thành cân, có tác dụng giữ
thực quản tại chỗ, và liên kết với các tổ chức lân cận.

1.1.3. Sinh lý thực quản
Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển thức ăn từ miệng đến
dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày, ruột. Chức
năng vận chuyển được hoàn thành bởi các nhu động, dòng chảy ngược được
ngăn lại bởi hai cơ thắt của thực quản vẫn đóng giữa các lần nuốt.
Sự đóng mở tâm vị cũng phụ thuộc vào cơ thắt thực quản trên và cơ thắt
thực quản dưới, van Gubaroff và góc Hiss. Các yếu tố này chống lại sự trào
ngược dịch dạ dày lên thực quản. [5],[6].
- Cơ thắt thực quản trên có một co cơ ổn định trong lúc nghỉ. Bằng cách
đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất. Vùng này dài 2 - 4 cm,
tương ứng từ cơ bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt
trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng
áp lực trong lồng ngực hoặc áp lực trong lòng thực quản khoảng 1 giây. Sự
giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ đi qua.
Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu
bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng.
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung
tâm nuốt của hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực
quản rồi xuống cơ thắt dưới thực quản. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa


12

vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của thực quản thông qua cung
phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt
các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản. Nhu động tiên phát ở trung
tâm nuốt còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn,
nước uống.
- Cơ thắt dưới thực quản có vai trò ngăn sự trào ngược dịch dạ dày vào
thực quản. Nó có tác dụng duy trì một áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày 1530mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn | hoặc khi có sự tăng áp lực trong ổ

bụng. Khi nuốt cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, sự giãn toàn bộ cơ thắt
thực quản cho phép thức ăn đi qua một cách dễ dàng. Trương lực co cơ phụ
thuộc vào cơ chế hoạt động cơ dọc [4].
- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến với
thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít vào,
thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này chống lại
được cả trào ngược dịch vị và thức ăn. Ở người bình thường, trào ngược dạ dàythực quản có thể xảy ra sau các bữa ăn, đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và
trong thời gian ngắn nhưng không gây ra các triệu chứng [5].
1.1.4. Sinh lý bài tiết dịch vị dạ dày và hoạt động cơ học của dạ dày
Tuyến dạ dày nằm ở thân và đáy dạ dày bài tiết ra 1 đến 3 lít dịch vị mỗi
ngày, gồm acid HCl, Pepsinogen, yếu tố nội tại và chất nhầy. Các tuyến này
gồm 4 loại tế bào: tế bào viền, tế bào chính, tế bào nội tiết, tế bào cổ.
- Bài tiết acid chlohydric (HCL): do tế bào viền bài tiết. Quá trình tạo
HCL diễn ra như sau:
+ Bên trong bào tương: CO2 kết hợp với nước dưới xúc tác cảu Carbonic
anhydrase (CA) tạo thành H2CO3, sau đó H2CO3 phân ly thành ion H+ và
HCO3-. dưới tác dụng của bơm H+K+ATPase (bơm proton) ion H+ được bài
tiết tích cực vào lòng kênh của tế bào viền, đồng thời ion K+ đi vào tế bào.


13

+ ion Cl- được vận chuyển tích cực từ dịch ngoại bào vào bòa tương tế
bào viền, sau đó khuếch tán vào lòng kênh. Ion HCO3- được vận chuyển
ngược chiều để ra dịch ngoại bào.
+ Tại lòng kênh: ion H+ và Cl- kết hợp với nhau để tạo thành HCl.
Do đó có thể giải thích được vai trò của bơm proton trong việc tạo thành
HCl, và là cơ sở của việc dùng thuốc ức chế bơm proton nhằm làm giảm acid
dạ dày.

Sơ đồ 1.1: Quá trình tạo HCl
: Vận chuyển tích cực
------------> : Vận chuyển thụ động
® : Bơm
- Bài tiết pepsin: tế bào chính của tuyến sinh acid và tế bào nhày của
tuyến môn vị bài tiết pepsinogen không hoạt. Khi pepsinogen tiếp xúc với
acid HCl sẽ được hoạt hóa thành pepsin có tác dụng thủy phân protein.
- Điều hòa bài tiết dịch vị: theo cơ chế thần kinh và hormone


14

+ Cơ chế thần kinh: dây X đóng vai trò kích thích bài tiết dịch vị thông
qua phản xạ dài dây X- dây X. Xung động từ niêm mạc dạ dày theo nhanh
cảm giác của dây X đến thân não rồi truyền về theo nhanh vận động của dây
X, phân nhanh vào đám rối thần kinh Meissner, từ đay có các sợi đí đến tuyến
dạ dày.
+ Cơ chế hormone: Gastrin và histamin có tác dụng kích thích tế ào viền
bài tiết acid.
1.2. BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN

1.2.1. Lịch sử
Jacson mô tả loét thực quản từ năm 1924.
Năm 1932 Mallory - Weiss mô tả loét ở tâm vị do trào ngược dịch vị
Năm 1935 Winkelstein đưa ra khái niệm bệnh trào ngược dạ dày - thực
quản [1].
1.2.2. Dịch tễ bệnh trào ngược dạ dày - thực quản
Bệnh khá phổ biến trên thế giới và gây ảnh hưởng không nhỏ tới chất
lượng cuộc sống của người bệnh. Đáng chú ý, đây là một trong các bệnh có tỷ
lệ người mắc cao ở các nước phát triển. Ở Mỹ 10-20%, ở Thụy Sĩ 5%, Phần

Lan 27-30%, Pháp 27,1%, Thụy Điển 25%[1],[2],[3],[4]. Ở các nước châu Á
tỷ lệ mắc GERD ít hơn[4],[7],[8],[9]. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc của GERD tăng
dần khoảng 5,5% từ năm 1994-1999 theo một nghiên cứu tại Singapore [9],
[10]. Bệnh đang dần trở thành 1 bệnh lý quan trọng ở châu Á.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Văn Dũng 2001 tại khoa thăm dò chức
năng bệnh viện Bạch Mai tỉ lệ trào ngược dạ dày thực quản là 7,8%[11]
Hai triệu chứng điển hình của GERD là nóng rát sau xương ức và ợ chua
cũng gặp ở tỉ lệ cao trong dân số ở Mỹ: 44% người lớn có triệu chứng nóng


15

rát ít nhất 1 lần trong 1 tháng, 14% có nóng rát ít nhất 1 lần mỗi tuần, và 7%
có nóng rát mỗi ngày [10],[12].
1.2.3. Định nghĩa về trào ngược dạ dày thực quản
Thuật ngữ trào ngược dạ dày - thực quản dùng để chỉ sự trào ngược 1
phần chất dịch từ trong dạ dày vào thực quản qua lỗ tâm vị. Bình thường đó là
1 hiện tượng sinh lý xảy ra ở tất cả mọi người nhiều lần trong ngày và gặp lại
mỗi ngày, đặc biệt là sau các bữa ăn thịnh soạn, các đợt trào ngược này
thường rất ngắn, không gây ra triệu chứng gì và cũng không gây ra viêm thực
quản [13],[14].
Trào ngược thực quản trở thành bệnh lý thực sự khi nó xảy ra thường
xuyên và kéo dài hơn, gây nên các triệu chứng, ảnh hưởng tới chất lượng
cuộc sống, hoặc gây ra các biến chứng được gọi là bệnh trào ngược dạ dày
thực quản (Gastro - Esophageal Reflux Disease =GERD) [10].


16

Phân loại Montreal về GERD [1],[9],[10].

Triệu chứng tại
thực quản

I

Triệu chứng ngoài
thực quản

Triệu chứng
cơ năng

Triệu chứng
với tổn thương
thực quản

1. Hội chứng
trào ngược

1.Viêm thực
quản do trào
ngược

1. Hội chứng
ho do trào
ngược

2. Chít hẹp
do trào ngược

2. Hội chứng

viêm thanh
quản do trào
ngược

2. Hội chứng
đau ngực do
trào ngược

3.Thực quản
Barrett
4. Ung thư
biểu mô tuyến
thực quản

Xác định có
liên quan đến
GERD

3. Hội chứng
suyễn do trào
ngược

Nghi ngờ có
liên quan đến
GERD
1.Viêm họng
2.Viêm xoang
3.Xơ hóa phổi
vô căn
4. Viêm tai

giữa tái phát
nhiều lần

1.2.4. Nguyên nhân gây trào ngược dạ dày - thực quản
Hiện nay, nguyên nhân gây GERD còn chưa được rõ ràng, song người ta
tìm thấy những yếu tố nguy cơ sau:
- Tuổi: thường gặp nhiều ở tuổi > 40 [15],[16].
- Giới: Năm gặp nhiều hơn nữ [16]
- Chế độ sinh hoạt không điều độ: hút thuốc là, uống rượu bia, cà phê,
chocolate, những thức ăn có nhiều gia vị
- Dùng các thuốc chống viêm không Steroide, theophylline, các thuốc
chẹn kênh canxi … đều ảnh hưởng đến khả năng trào ngược dạ dày thực
quản. [16],[4].


17

- Yếu tố giải phẫu: một số người có thực quản ngắn, thoát vị khe hoành,
u thực quản dễ mắc bệnh này.
- Yếu tố gia đình: một số gia đình có nhiều người cùng mắc bệnh trào
ngược dạ dày - thực quản [16].
- Béo phì: những người có chỉ số BMI >= 25 thường dễ bị bệnh GERD
[9],[17], ngưỡng cắt BMI chẩn đoán dư cân và béo phì theo các tiêu chuẩn
châu Á năm 2009 [21].
* Bình thường: 18,5-22,9
* Dư cân: 23-24,9
* Béo phì: >=25
- Bệnh nhân có tăng bài tiết acid ở dạ dày [3],[15].
- Vai trò của Helicobacter pylori [15].
1.2.5. Bệnh sinh các tổn thương ở thực quản do trào ngược

Sinh lý bệnh của GERD khá phức tạp: là do sự mất cân bằng giữa những
yếu tố bảo vệ thực quản và những yếu tố tấn công từ những thành phần dạ dày.
- Mất cân bằng của yếu tố bảo vệ thực quản:
* Giãn và giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới thoáng qua.
* Giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới: được cấu tạo bên trong là cơ trơn,
bên ngoài là cơ vân tạo thành 1 lớp cơ dày khá chắc. Mặt khác, tại đây các lớp
niêm mạc dày lên làm cho vùng này có áp lực thường xuyên cao hơn áp lực
trong dạ dày, ngăn cản các đợt trào ngược từ dạ dày lên thực quản. Khi các cơ
thắ bị suy, cơ thát giãn ra trong thời gian dài và không liên quan đến động tác
nuốt dẫn đến giảm áp lực tại thực làm cho dihj dạ dày trào lên trên [19].
* Cơ thắt thực quản dưới ngắn.
* thoát vị khe hoành: lỗ tâm hoành bao quanh 1/2 dưới của cơ thắt thực
quản dưới có tác dụng tăng cường cho cơ thắt dưới như 1 gọng kìm. Khi giảm
trương lực cơ thắt, tọa điều kiện thoát vị khe hoành và gây túi dịch, do đó


18

thúc đẩy trào ngược dạ dày thực quản. Tuy nhiên có thoát vị khe hoành không
có nghĩa lúc nào cũng bị viêm trào ngược dạ dày thực quản [20],[21].
Khả năng thải trừ acid của thực quản bị suy giảm: Gặp ở 30% trường
hợp, xảy ra khi có sự suy giảm lượng nước bọt và nhu động thực quản, tư thế
ngồi giúp cho các thành phần trào ngược trờ lại dạ dày nhanh hơn. Tuy nhiên,
nhu động của thực quản là khâu quan trọng để làm sạch acid kể cả tư thế nằm.
Khả năng thải trừ acid của thực quản: chính là vai trò của nước bọt đối
với sự trung hòa acid trào ngược và nhu động của thực quản kèm theo tư thế
ngồi giúp cho các thành phần trào ngược trở lại dạ dày nhanh hơn.
Khi nhu động của thực quản và/hoặc lượng nước bọt giảm, dẫn tới dự rối
loạn cơ chế thanh thải acid. Dữ kiện lâm sàng cũng cho thấy rằng sự thanh
thải acid kéo dài thì tương ứng với mức độ nặng của viêm thực quản và sự

hiện diện của dị sản Barrett [20],[22].
- Yếu tố tấn công: thể tích dạ dày, khả năng kích thích của chất trào
ngược (acid gastric, pepsin, mật, men tụy).
Sự chậm thoát thức ăn tạo điều kiện trào ngược, chiếm 40% các trường
hợp. Các chất trong dạ dày hồi lưu trong đó quan trọng nhất là acid và pepsin.
Đã có công trình nghiên cứu chứng minh acid và pepsin là tác nhân chính gây
ra viêm thực quản và tần suất trào ngược. Tổn thương thực quản càng nhiều
khi pH càng thấp, và thời gian trào ngược kéo dài cả ngày lẫn đêm thì tổn
thương thực quản càng nặng [3],[23].
Một số yếu tố có thể làm trào ngược nặng hơn dù không phải lúc nào
cũng gặp, đó là các chất trong thức ăn như: mỡ, sô-cô-la, cà phê, rượu, thuốc
lá và một số loại thuốc [4],[24]. Người lớn tuổi, béo phì, sau tiệt trừ
Helicobacter pylori cũng có thể làm trào ngược nặng thêm [15],[26].


19

1.2.6. Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản
1.2.6.1. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng
Có 2 nhóm triệu chứng lâm sàng chính là:
* Các triệu chứng ở thực quản
- Các triệu chứng trào ngược điển hình: bao gồm các triệu chứng nóng
rát sau xương ức và / hoặc ợ chua ; bệnh nhân có thể có thêm các triệu chứng
khác như đau thượng vị hay rối loạn giấc ngủ.
+ Nóng rát: là cảm giác nóng bỏng sau xương ức, xuất phát từ dạ dày
hoặc vùng ngực dưới hướng lên cổ họng, đôi khi ra sau lưng, thường xảy ra
sau bữa ăn thịnh soạn hoặc lúc cúi mình về phía trước hoặc lúc nằm ngửa [9],
[10]. Khi nóng rát là triệu chứng than phiền chính của bệnh nhân thì độ đặc
hiệu lên đến 89% nhưng độ nhạy chỉ khoảng 38%, trong 1 nghiên cứu khác
của Klauser và cộng sự thì sự nóng rát có độ nhạy 78%, nóng rát khi đó là

triệu chứng chiếm ưu thế có thể giải quyết cơ bản cho chẩn đoán GERD [4],
[10],[26],[27].
+ Ợ chua: là bệnh nhân cảm thấy chua trong miệng sau đó ợ [16]. Triệu
chứng xuất hiện sau khi ăn, khi nằm, khi thay đổi tư thế. Vào ban đêm, có thể
có những cơn ho, khó thở rồi ợ chua, tỷ lệ này gặp khoảng 60%. Dịch acid
trào ngược vào hầu họng nhiều gây non, non phản ánh khối lượng lớn dịch
trào ngược vào thực quản [24].
- Các triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản không điển hình
+ Đau ngực không do bệnh lý tim mạch: đau rát sau xương ức lan ra sau
lưng, lên cổ, hàm hoặc cánh tay, thường tăng lên sau những bữa ăn, mất ngủ,
stress, tập thể dục nặng, có thể kéo dài nhiều phút, nhiều giờ [7].
+ Nuốt khó: khá phổ biến, có cảm giác vướng nghẹn khi nuốt thức ăn, do
rối loạn nhu động thực quản hoặc niêm mạc thực quản tăng nhạy cảm, nếu
nuốt khó kèm theo nghẹn thức ăn thì gợi ý hẹp thực quản, nuốt khó có thể gặp
ở 30% bệnh nhân bị GERD. [4],[10],[28].


20

+ Nuốt đau: là hiện tượng đau sau xuong ức khi nuốt do niêm mạc thực
quản tăng nhạy cảm, thường có kèm viêm thực quản nặng, nhiều bệnh nhân
cao tuổi biểu hiện đầu tiên với những biến chứng của GERD bởi vì bệnh kéo
dài với các triệu chứng mơ hồ [4],[23],[29].
- Các triệu chứng tổn thương ở thực quản
+ Các biến chứng thực quản của GERD là viêm thực quản do trào
ngược,xuất huyết, chít hẹp, thực quản Barrett và ung thư biểu mô tuyến.
+ Viêm thực quản do trào ngược là biến chứng phổ biến nhất của tổn
thương thực quản và dễ dàng phát hiện qua nội soi.
* Triệu chứng ngoài thực quản:
- Các triệu chứng tại phổi: khó thở về đêm co acid dạ dày trào ngược đi

vào khí quản gây ra co thắt đường thở. Đây là một triệu chứng đặc biệt xảy ra
ở nhữn trường hợp GERD trầm trọng, tỉ lệ này chiếm khoảng 15-20% [4],
[24].
- Các triệu chứng tai mũi họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần
xuất tương đối cao(trên 25% các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa) biểu
hiện bởi sự khàn giọng, khó phát âm kèm ho do co thắt từng lúc. Viêm họng
phát triển tăng tiến theo kiểu mạn tính tái đi tái lại và sự cải thiện âm thanh
chậm [4],[30].
* Triệu chứng lâm sàng của GERD có khi rất nhẹ nhưng có khi rất rầm
rộ làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Nóng rát sau
xương ức và ợ chua là hai triệu chứng thường gặp vởi tỷ lệ cao, có giá trị gợi
ý cho chúng ta về chẩn đoán lâm sàng [26],[30],[26],[31].
* Dựa vào hai triệu chứng nóng rát sau xương ức và ợ chua có thể chẩn
đoán được tới 90% các trường hợp bệnh trào ngược dạ day-thực quản [10],
[14].
* Khi triệu chứng nóng rát là than phiền chính của bệnh nhân, thi chẩn
đoán GERD với độ đặc hiệu 89% nhưng độ nhạy chỉ khoảng 38%. [4].


21

* Chẩn đoán GERD thường dựa vào triệu chứng nóng rát xảy ra từ 2
ngày trở lên trong 1 tuần, tuy nhiên nếu triệu chứng này ít thường xuyên cũng
không loại trừ được bệnh [4].
* Theo đồng thuận về GERD ở Châu Á - Thái Bình Dương 2008: nóng
rát và hoặc ợ chua mà xảy ra sau bữa ăn là những triệu hứng có tính đặc hiệu
cao cho chẩn đoán GERD [16].
1.2.6.2. Chẩn đoán dựa vào điều trị thử bằng thuốc ức chế bơm proton
(PPI).
Phương pháp này được sử dụng trên những bệnh nhân có những triệu

chứng trào ngược không điển hình và những triệu chứng này không có những
dâu hiệu báo động [25],[32]. Thử nghiệm này chỉ chẩn đoán được GERD mà
không chẩn đoán được mức độ tổn thương và biến chứng của GERD [1],[4],
[25]. Độ nhạy 68-83%, độ đặc hiệu 65% trong chẩn đoán GERD [33].
1.2.6.3. Chẩn đoán dựa vào bảng câu hỏi.
Hiện nay, hỏi bệnh vẫn được coi là 1 trong những tiêu chí quan trọng
nhất để chẩn đoán GERD và điều trị bước đầu. Bởi vậy, có khá nhiều bảng
câu hỏi khác nhau trợ giúp chẩn đoán GERD được ra đời. Có thể kể đến như
bảng câu hỏi GIS, RDQ, GERD Q, trong đó bảng GERD Q có cách đặt câu
hỏi dễ hiểu, thầy thuốc dễ theo dõi, thời gian xác định rõ ràng không lẫn lộn.
Bộ câu hỏi GERD theo thiết kế nghiên cứu đa trung tâm Diamond về
bảng câu hỏi GERD Q do John Dent và cộng sự đã đăng trên tạp chí
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2008 gồm 6 câu hỏi (4 câu về triệu
chứng và 2 câu về tác động của bệnh lên bệnh nhân) do bệnh nhân tự điền và
bác sĩ kiểm tra lại. Độ nhạy của bảng câu hỏi GERD Q là 65% và độ đặc hiệu
là 71% cho chẩn đoán GERD [32]. Dưới đây là bảng câu hỏi GERD-Q.
Bảng câu hỏi GERD Q
(Yêu cầu bệnh nhân nhớ lại các triệu chứng trong 7 ngày vừa qua và
chọn câu trả lời đúng nhất).


22

1, Bạn có triệu chứng nóng rát giữa ngực, sau xương ức mấy ngày trong
tuần?
A, 0 ngày

B, 1 ngày

C, 2 hoặc 3 D, 4 đến 7 ngày

(0 điểm)
(1 điểm)
ngày (2 điểm)
(3 điểm)
2, Bạn có triệu chứng ợ nước chua hoặc thức ăn từ dạ dày lên cổ họng hoặc
miệng mấy ngày trong tuần?
A, 0 ngày (0 B, 1 ngày (1 C, 2 hoặc 3 D, 4 đến 7 ngày
điểm)
điểm)
ngày (2 điểm)
(3 điểm)
3, Bạn có triệu chứng đau ở vùng bụng trên mấy ngày trong tuần?
A, 0 ngày (3 B, 1 ngày (2 C, 2 hoặc 3 D, 4 đến 7 ngày
điểm)
điểm)
ngày (1 điểm)
(0 điểm)
4, Bạn có triệu chứng buồn nôn mấy ngày trong tuần?
A, 0 ngày
B, 1 ngày
C, 2 hoặc 3 D, 4 đến 7 ngày
(3 điểm)
(2 điểm)
ngày (1 điểm)
(0 điểm)
5, Bạn thấy khó ngủ vào ban đêm do cảm giác nóng rát sau xương ức và/
hoặc ợ mấy ngày trong tuần?
A, 0 ngày
B, 1 ngày

C, 2 hoặc 3 D, 4 đến 7 ngày

(0 điểm)
(1 điểm)
ngày (2 điểm)
(3 điểm)
6, Ngoài các thuốc trong đơn bác sĩ kê, bạn phải uống thêm một số loại
thuốc khác như Phosphalugel, Maalox… mấy ngày trong tuần?
A, 0 ngày
B, 1 ngày
C, 2 hoặc 3 D, 4 đến 7 ngày
(0 điểm)
(1 điểm)
ngày (2 điểm)
(3 điểm)
Tính tổng điểm 6 câu hỏi trên và tổng điểm các đáp án C. Đối chiếu hai
tổng điểm này với bảng kết quả dưới đây để biết tình trạng bệnh hiện tại của bạn.
Bảng kết quả áp dụng trên đối tượng là người châu Âu (Theo kết quả
công bố của nghiên cứu DIAMOND):
Tổng
điểm

Điểm
(điểm
động)

ô

C

tác Chẩn đoán

% Khả năng viêm thực quản

0-2

Khả
năng 0,0
TNDDTQ thấp

3-7

Khả

năng 21,5


23

TNDDTQ thấp
8-10

11-18

<3

TNDDTQ nhẹ

> hoặc = 3

TNDDTQ nặng

<3

TNDDTQ nhẹ

> hoặc = 3

TNDDTQ nặng

48,5

60,7

1.2.6.4. Các phương pháp chẩn đoán bệnh bằng cận lâm sàng.
a. Đo áp lực thực quản:
Sử dụng các ống thông nhỏ có các lỗ bên và bơm nước vào với lưu
lượng thấp và đều, để nghiên cứu vận động của thực quản, xác định trương
lực và sức kháng của các cơ thắt trên và dưới [34]. phương pháp này it có giá
trị trong chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản, không dùng để đánh
giá những bệnh nhân bị GERD mà không có biến chứng, bở những bệnh nhân
này đều có 1 áp lưc cơ thắt thực quản bình thường [4],[9].
b. Đo pH thực quản 24h.
Phương pháp này sử dụng 1 đầu cảm biến đặt ở trên cơ thắt thực quản
dưới 5cm, giúp đo độ pH do dịch dạ dày trào ngược ngay tại vị trí đầu cảm
biến. Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản được xác định khi pH<4, phương
pháp này có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 95% [4],[9]. Tuy nhiên bệnh nhân
GERD ít khi cần đến xét nghiệm này.
c. Test bơm dung dịch acid của Berstein:
Cách tiến hành: bệnh nhân ở tư thế ngồi, đặt sonde vào khoảng giữa thực

quản (khoảng 30cm tính từ lỗ mũi). Bơm dung dịch Natriclorua 0.9% trong
vòng 15 phút, sau đó bơm dung dịch HCL 0.1N với tốc độ 100-200 giọt/phút.
Kết quả được coi là dương tính khi bệnh nhân xuất hiện đau rát sau
xương ức và giảm đi khi bơm lại dung dịch Natriclorua 0.9%. Đau rát gây ra
có thể lad do kích thích các đoạn cuối thần kinh của lớp cơ niêm.
d. Chụp dạ dày thực quản có uống Baryte:


24

Chụp X quan thông thường có thể phát hiện bất thường về giải phẫu
như: thoát vị hoành, hẹp thực quản, loét thực quản, ung thư thực quản, co thắt
thực quản, độ giãn thực quản không đều, bệnh lý dạ dày tá trang kèm theo.
Chụp đối quang kép có thể phát hiện được bất thường như viêm thực quản,
trợt, loét nông nhỏ [14].
e. Nội soi dạ dày thực quản
Hiện nay nội soi được xem là tiêu chuẩn cho chẩn đoán mức độ lan rộng
của viêm thực quản và loại trừ những nguyên nhân khác, tuy nhiên chỉ 40%60% những bệnh nhân với GERD có bằng chứng nội soi là viêm thực quản
(được kiểm tra thông qua test pH 24h) (4). Như vậy độ nhạy của nội soi chẩn
đoán GERD là 50-60%, nhưng độ đặc hiệu lên tới 90-95% [4],[9].
Qua nội soi có thể nhận định được: nhu động, màu sắc, dich trào ngược,
viêm, loét, u… đồng thời phát hiện những nguy cơ để trở thành mạn tính, hơn
nữa nội soi còn đưa ra những gợi ý cho công tác điều trị [35].
Xác định tổn thương thực quản tại đoạn nối da dày- thực quản:
+ theo phân loại của Savary-Miller(ở Châu Âu thường dùng cách phân
loại này) [35].
Độ 1: có 1 vài đám sung huyết trợt loét nông nằm riêng rẽ.
Độ 2: có các đám sung huyết hay trợt loét nông nằm gân nhau nhưng
ranh giới còn rõ ràng, không chiếm toàn bộ chi vi của thực quản.
Độ 3: các đám sung huyết hay trợt nông chiếm toàn bộ chu vi thực quản

nhưng không làm teo hẹp thực quản.
Độ 4: loét thực sự và gây hẹp.
Cách phân loại này cho thấy độ 4 là bao gồm tất cả các biến chứng như
loét sâu, hẹp mà không chỉ rõ bản chất của các biến chứng này trong khi yêu
cầu xử trí, thái độ theo dõi chúng lại khác nhau.
+ Theo phân loại Los Angeles 1999 được sử dụng khá rộng rãi trên thế
giới [4],[9].


25

Được áp dụng nhiều nhất do có ưu điểm là xác định mức lan rộng của
tổn thương đích ở thưc quản và quan sát riêng rẽ những tổn thương nhỏ và
biến chứng của nó.
Độ A: có một hay nhiều tổn thương niêm mạc không dài quá 5mm,
không lan rộng giữ 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc.

Hình 1.2. Phân loại Los Angeles 1999- Độ A
Độ B: có một hay nhiều tổn thương niêm mạc dài quá 5mm, không lan
rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc.

Hình 1.3. Phân loại Los Angeles 1999- Độ B
Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liên giữa 2 đỉnh của 2
hoặc nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi thực quản.

Hình 1.4. Phân loại Los Angeles 1999- Độ C