ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC và THỰC HÀNH TIÊM INSULIN của NGƯỜI BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG điều TRỊ tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

V THY LINH

ĐáNH GIá KIếN THứC Và THựC HàNH TIÊM
INSULIN
CủA NGƯờI BệNH ĐáI THáO ĐƯờNG ĐIềU TRị
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

V THY LINH

ĐáNH GIá KIếN THứC Và THựC HàNH TIÊM
INSULIN
CủA NGƯờI BệNH ĐáI THáO ĐƯờNG ĐIềU TRị
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI
Chuyờn ngnh

: iu dng

Mó s

: 60720501

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. V Bớch Nga

H NI 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: American Diabetes Association - Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

ADR

: Adverse drug reaction - Tác dụng không mong muốn của thuốc

BMI

: Body mass index – Chỉ số khối cơ thể

ĐTĐ

: Đái tháo đường

IDF

: International diabetes federation - Liên đoàn đái tháo đường thế giới

ITQ

: Injection Technique Questionnaire – Bộ câu hỏi kỹ thuật tiêm insulin


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................................3
1.Vài nét về bệnh đái tháo đường (ĐTĐ)...........................................................................3
2.Tổng quan về insulin.......................................................................................................4

2.1.1.Cấu tạo và chức năng của insulin.....................................................4
Insulin là hormon tuyến tụy được tổng hợp trong tế bào beta ở đảo tụy, có
51 acid amin gồm 2 chuỗi polypeptide. Lượng Insulin tiết ra phụ
thuộc vào mức glucose máu. Insulin cũng được tiết ra để đáp ứng
với lượng carbonhydrate sau bữa ăn. Insulin được tiết 2 pha: pha
đầu phóng thích một lượng lớn Insulin ở giai đoạn đầu để làm giảm
tổng hợp glucose ở gan, sau đó phóng thích Insulin chậm hơn trong
giai đoạn hai để kiểm soát lượng carbohydrate đã được hấp thụ.
Cơ chế làm hạ glucose máu của insulin là do tăng sử dụng glucose
ở cơ; tăng tổng hợp, dự trữ glycogen ở gan, cơ; giảm sinh glucose
máu từ các acid amin . Trong cơ thể bình thường: Insulin được tiết
liên tục trong 24 giờ khoảng 0,7 – 0,8 U/kg trong đó 50 -60% tổng
số Insulin bài tiết ra hàng ngày là để duy trì glucose máu bình

thường qua đêm, khi đói và giữa các bữa ăn. 40 – 50% số insulin
còn lại để tiêu thụ lượng carbonhydrate ăn vào và điều chỉnh khi có
tăng bất thường về đường máu. Insulin nội sinh được chuyển hóa ở
gan 50 – 60% và khoảng 15 -20% tại thận (khi đến ống lượn gần
99% insulin được tái hấp thu rồi giáng hóa ở tế bào mao mạch cầu
thận cũng như các tế bào quanh ống thận). Insulin ngoại sinh được
giáng hóa ở thận và ngoài thận (gan + mô mỡ) trong đó khoảng 30
– 80% được đào thải qua thận .........................................................4


2.1.2.Lịch sử insulin trong điều trị ĐTĐ.....................................................5
Việc phát hiện ra insulin vào năm 1922 đánh dấu một bước đột phá lớn
trong y học và trị liệu ở bệnh nhân ĐTĐ. Rất lâu trước khi phát
hiện ra insulin, người ta đã đưa ra giả thuyết rằng tuyến tụy tiết ra
một chất kiểm soát chuyển hóa carbohydrate. Năm 1869 Paul
Langerhans đã phát hiện ra một nhóm tế bào đặc biệt ở tuyến tụy
và sau này gọi là đảo Langerhans. Năm 1921, Bác sĩ Frederick
Banting và nghiên cứu sinh Charles Best đã tiến hành thử nghiệm
trên tuyến tụy của chó. 1922: Banting và Best tiếp tục nghiên cứu
và cải thiện kĩ thuật để sản xuất insulin và Eli Lilly trở thành nhà
sản xuất insulin đầu tiên . Eli Lilly bắt đầu sản xuất insulin từ tuyến
tụy động vật nhưng vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu.Sự phát triển
của phương pháp kết tủa đẳng điện dẫn đến insulin động vật tinh
khiết hơn và mạnh hơn. Năm 1923, Phòng thí nghiệm Insulin
Nordisk, bắt đầu sản xuất insulin. Vì insulin cần vài mũi tiêm hàng
ngày, các nhà nghiên cứu đã tìm cách kéo dài thời gian tác dụng
của nó. Vào những năm 1930, HC Hagedorn, một nhà hóa học ở
Đan Mạch, đã kéo dài tác dụng của insulin bằng cách thêm
protamine. Tại Toronto, Scott và Fisher kéo dài hoạt tính insulin
hơn nữa bằng cách thêm kẽm giúp kéo dài tác dụng từ 24 giờ đến

36 giờ. Năm 1978, insulin người tái tổ hợp DNA đầu tiên được
David Goeddel và cộng sự sáng chế ra bằng cách kết hợp chuỗi
insulin A- và B- trong Escherichia coli . Năm 1982, loại insulin đầu
tiên sử dụng công nghệ rDNA, Humulin R và N (NPH, tác dụng
trung gian), đã được bán trên thị trường . Trong thập niên 90,
insulin tiếp tục được cải tiến với sự ra đời của một loạt các insulin


analog như Lispro, Aspart, Glulisine, Glargine, Detemir, Glargine .
..........................................................................................................5
2.1.3.Phân loại insulin................................................................................6
2.1.4.Chỉ định điều trị insulin.....................................................................8
2.1.5.Chống chỉ định...................................................................................9
2.1.6.Các cách sử dụng insulin hiện nay....................................................9
2.1.7.Đường dùng và vị trí tiêm................................................................11
2.1.8.Bảo quản Insulin..............................................................................14
1.2.9.Kỹ thuật tiêm insulin........................................................................14
2.1.9. Tác dụng không mong muốn khi sử dụng insulin...........................17
2.1.10. Tình hình sử dụng insulin.............................................................20
3.Một số nghiên cứu đánh giá về việc sử dụng insulin....................................................20

3.1.1.Nghiên cứu đánh giá kiến thức chung về ĐTĐ................................20
3.1.2.Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) sử dụng
insulin.............................................................................................21
1.3.3. Các nghiên cứu đánh giá kỹ thuật tiêm insulin của người bệnh ĐTĐ
........................................................................................................24
CHƯƠNG 2.....................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................27

2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu....................................................................27
2.1.2. Địa điểm..........................................................................................27
2.1.3. Thời gian nghiên cứu......................................................................27
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................27
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................27

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.2.2. Quy trình nghiên cứu......................................................................28


2.2.3. Các biến số nghiên cứu...................................................................29
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá sử dụng trong nhiên cứu..............................30
2.2.5. Xử lí số liệu.....................................................................................31
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................31
2.2.7. Hạn chế của nghiên cứu.................................................................31
CHƯƠNG 3.....................................................................................................32
DỰ KIẾN KẾT QUẢ.....................................................................................32
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..............................................................32

3.1.1. Đặc điểm chung..............................................................................32
Đặc điểm.........................................................................................................32
Số lượng (n).....................................................................................................32
Tỷ lệ %............................................................................................................32
Giới 32
Nam32
Nữ 32
Tuổi (năm).......................................................................................................32
Min/max,.........................................................................................................32
Mean................................................................................................................32

<60 tuổi...........................................................................................................32
60-69 tuổi........................................................................................................32
70 -79 tuổi.......................................................................................................32
≥ 80 tuổi..........................................................................................................32
Khu vực...........................................................................................................32
Nông thôn........................................................................................................32
Thành phố........................................................................................................32
3.1.2. Đặc điểm về bệnh ĐTĐ...................................................................32
Đặc điểm.........................................................................................................32


Số lượng (n).....................................................................................................32
Tỷ lệ %............................................................................................................32
Loại ĐTĐ........................................................................................................32
ĐTĐ typ 1........................................................................................................32
ĐTĐ typ 2........................................................................................................32
ĐTĐ thai kỳ.....................................................................................................32
ĐTĐ khác........................................................................................................32
Thời gian mắc ĐTĐ........................................................................................32
Dưới 5 năm......................................................................................................32
5 -10 năm.........................................................................................................32
> 10 năm..........................................................................................................32
Trung vị...........................................................................................................32
Thời gian điều trị Insulin.................................................................................32
Dưới 3 năm......................................................................................................32
3 – 5 năm.........................................................................................................32
> 5 năm............................................................................................................32
Trung vị...........................................................................................................32
3.1.3. Đặc điểm sử dụng dụng cụ tiêm......................................................32
Số lượng..........................................................................................................33

Tỷ lệ.................................................................................................................33
Bệnh nhân sử dụng bút tiêm............................................................................33
Bệnh nhân sử dụng bơm tiêm..........................................................................33
Bệnh nhân sử dụng cả 2 loại trên....................................................................33
33
3.1.4. Đặc điểm về ADR của bệnh nhân...................................................33
Đặc điểm.........................................................................................................33
Số lượng..........................................................................................................33


Tỷ lệ.................................................................................................................33
ADR tại chỗ.....................................................................................................33
Bầm tím nơi tiêm.............................................................................................33
Teo mỡ.............................................................................................................33
Phì đại mỡ dưới da..........................................................................................33
Tần suất hạ đường huyết trong 3 tháng gần nhất............................................33
Không có.........................................................................................................33
1 lần33
2 lần33
3 lần33
> 3 lần..............................................................................................................33
3.1.5. Kết quả kiểm soát đường huyết.......................................................33
Đặc điểm.........................................................................................................33
Số lượng (n).....................................................................................................33
Tỷ lệ.................................................................................................................33
HbA1c.............................................................................................................33
≤ 6.5 %............................................................................................................33
6.5 – 7.5...........................................................................................................33
≥7.5 33
3.2. Kết quả khảo sát kiến thức sử dụng insulin của bệnh nhân ĐTĐ......33

3.2.1. Kiến thức về sử dụng insulin..................................................................................33

Nội dung..........................................................................................................33
Số lượng..........................................................................................................33
Tỷ lệ.................................................................................................................33
B1,2,3..............................................................................................................33
Vị trí tiêm........................................................................................................33
B 4,5................................................................................................................33


Xoay vòng tiêm...............................................................................................33
B6 33
Trộn insulin.....................................................................................................33
B7,8 33
Sát trùng vị trí tiêm và nắp lọ insulin..............................................................33
B9 34
Tiêm xuyên quần áo........................................................................................34
B10,11.............................................................................................................34
Véo da trước tiêm............................................................................................34
B12 34
Thời gian giữ kim trong da..............................................................................34
B13 34
Góc độ tiêm.....................................................................................................34
B14,15.............................................................................................................34
Tái sử dụng kim...............................................................................................34
B16,17,19........................................................................................................34
Bảo quản insulin..............................................................................................34
B18 34
Ổn định nhiệt dộ insulin trước tiêm................................................................34
B20,21.............................................................................................................34

Thải bỏ kim sau sử dụng.................................................................................34
B22,23.............................................................................................................34
Tuân thủ liều tiêm insulin................................................................................34
B24,25,26........................................................................................................34
Kiến thức hạ đường huyết...............................................................................34
3.3. Đánh giá thực hành tiêm insulin........................................................34
3.3.1. Đánh giá thực hành tiêm insulin bằng bơm tiêm...................................................34
3.3.2. Đánh giá thực hành tiêm insulin bằng bút tiêm.....................................................35


Phân loại kỹ thuật tiêm....................................................................................36
Số bệnh nhân (tỷ lệ)........................................................................................36
Bơm tiêm.........................................................................................................36
Bút tiêm...........................................................................................................36
Không biết tiêm...............................................................................................36
Kỹ thuật kém...................................................................................................36
Kỹ thuật vừa đủ...............................................................................................36
Kỹ thuật tối ưu.................................................................................................36
3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành tiêm insulin của bệnh nhân
ĐTĐ................................................................................................36
3.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành tiêm insulin.................................................36

Các yếu tố ảnh hưởng......................................................................................36
OR 36
Khoảng tin cậy................................................................................................36
p

36

Thời gian điều trị bằng insulin........................................................................36

Dưới 3 năm......................................................................................................36
3 – 5 năm.........................................................................................................36
Trên 5 năm.......................................................................................................36
Tuổi 36
<60 tuổi...........................................................................................................36
60 - 69 tuổi......................................................................................................36
70 -79 tuổi.......................................................................................................36
≥ 80 tuổi..........................................................................................................36
Khu vực...........................................................................................................36
Nông thôn........................................................................................................36
Thành thị.........................................................................................................36


CHƯƠNG 4.....................................................................................................37
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................1
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại insulin................................................................................7
Bảng 1.2. Dược động học của các loại Insulin..................................................8
Bảng 2.1: Định nghĩa các mức độ về kiến thức của bệnh nhân......................30
Bảng 2.2: Định nghĩa các mức độ kỹ thuật của bệnh nhân.............................30
Bảng 3.1: Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...................32
Bảng 3.2. Đặc điểm về bệnh ĐTĐ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............32
Bảng 3.3. Đặc điểm về sử dụng dụng cụ tiêm insulin của bệnh nhân.............33
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân mắc ADR liên quan đến tiêm insulin...................33
Bảng 3.5. Kết quả kiểm soát đường huyết......................................................33

Bảng 3.6. Tỷ lệ sai sót về kiến thức sử dụng insulin.......................................33
Bảng 3.9. Các sai sót khi thực hành tiêm insulin bằng bơm tiêm...................34
Bảng 3.10. Các sai sót trong thực hành tiêm insulin bằng bút tiêm................35
Bảng 3.11. Phân loại kỹ thuật insulin của bệnh nhân......................................36
Bảng 3.12. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành tiêm insulin........................36


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Lọ thuốc Insulin hàm lượng 100IU/ml và bơm tiêm tương ứng.....10
Hình 1.2: Lọ thuốc Insulin hàm lượng 40 IU/ml và bơm tiêm tương ứng......10
Hình 1.3: Cấu tạo bút tiêm insulin...................................................................11
Hình 1.4: Vị trí tiêm Insulin và kế hoạch chia vùng tiêm Insulin...................12
Hình 1.5: Các kiểu xoay vòng vị trí tiêm insulin............................................14
Lọ insulin đang sử dụng không cần phải bảo quản lạnh mà có thể để ở nhiệt
độ phòng không quá 1 tháng. Lọ insulin chưa sử dụng cần được bảo quản lạnh
từ 2o –8 o c, không để đóng đá. Không nên để insulin tiếp xúc với ánh sáng
mặt trời và nhiệt độ >30 0C. Không sử dụng insulin khi insulin trong bị ngả
màu đục, đóng cặn, đông cứng, hết hạn sử dụng, hoặc đã mở bút hơn 1 tháng.
Không bảo quản bút tiêm gắn sẵn kim trên đó, để ngăn không khí lọt vào
buồng chứa insulin gây rò rỉ, sai liều khi tiêm ...............................................14
Hình 1.6: Các bước tiêm insulin bằng bơm tiêm............................................16
Hình 1.7: Các bước tiêm insulin bằng bút tiêm...............................................17



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh lý không lây nhiễm phổ
biến nhất trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo thông báo mới nhất của Liên

đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017 toàn thế giới có 424,9 triệu người bị
bệnh ĐTĐ (ở độ tuổi từ 20 -79), có nghĩa là cứ 11 người thì có 1 người bị ĐTĐ, tới
năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48%. Ở Việt Nam, nếu như năm 1990 tỷ
lệ ĐTĐ chỉ từ 1,1 đến 2,25%, thì năm 2012 tỉ lệ mắc ĐTĐ đã lên tới 5,42%, một
nửa số người bệnh chưa được chẩn đoán, năm 2017 con số người mắc ĐTĐ là 3,5
triệu người. Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh
tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi… 12% chi phí y tế trên toàn cầu những
năm gần đây là chi cho người lớn bị ĐTĐ, năm 2017 là 727 tỷ USD . Tuy nhiên,
bệnh ĐTĐ typ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng việc tuân thủ
lối sống lành mạnh, dinh dưỡng và tập thể lực hợp lý. Để điều trị ĐTĐ hiệu quả cần
có sự kết hợp giữa điều trị thuốc, chế độ ăn uống và luyện tập hợp lý. Bên cạnh việc
sử dụng thuốc uống, một số lượng lớn bệnh nhân cần phải tiêm Insulin để kiểm soát
đường huyết hiệu quả. Insulin không chỉ được sử dụng khi bệnh nhân nằm viện điều
trị nội trú mà còn được sử dụng khi ra viện điều trị tại nhà. Việc tiêm Insulin sẽ
quyết định hiệu quả dùng thuốc. Nếu tiêm không đúng cách sẽ làm giảm hiệu quả
của thuốc và gây ra những phản ứng có hại (ADR) như: hạ đường huyết, ngứa, loạn
dưỡng mỡ dưới da, bầm tím vị trí tiêm…Vì vậy, người bệnh cần được trang bị kiến
thức đầy đủ về bệnh ĐTĐ và được hướng dẫn thực hành sử dụng Insulin đúng cách
ngay trong thời gian điều trị nội trú.
Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội là bệnh viện đa khoa hạng I với lưu lượng bệnh
nhân khám hàng ngày rất lớn. Trong đó, lượng bệnh nhân đến khám tại phòng khám
Nội tiết đái tháo đường khoảng 150 lượt một ngày. Đơn vị Nội tiết – Hô hấp là một
đơn vị mới được thành lập tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội với 25 giường điều trị
nội trú và và hệ thống phòng khám điều trị ngoại trú. Xuất phát từ thực tế, nhiều
bệnh nhân đến khám ĐTĐ tại bệnh viện đang sử dụng Insulin không đúng cách dẫn


2

đến những biến chứng như hạ glucose máu kiểm soát đường huyết kém . Vì vậy, việc

nghiên cứu tìm hiểu sự thiếu hụt về kiến thức để đào tạo cho người bệnh về việc sử
dụng insulin là rất quan trọng. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá kiến thức và thực hành tiêm insulin của người bệnh đái tháo đường
điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kiến thức và thực hành tiêm insulin của người bệnh ĐTĐ
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến thực hành tiêm insulin của người
bệnh ĐTĐ điều trị tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Vài nét về bệnh đái tháo đường (ĐTĐ)
Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng
glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai.
Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa
carbonhydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt
ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh , .
Theo thông báo mới nhất của Liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF), năm 2017 toàn
thế giới có 424,9 triệu người bị bệnh ĐTĐ (ở độ tuổi từ 20-79) trong đó số người ở
độ tuổi lao động chiếm 2/3, có nghĩa là cứ 11 người thì có 1 người bị ĐTĐ, tới năm
2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng 48%. Việt Nam không ở trong nhóm 10 nước
có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhưng là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh. Nếu như
năm 1990 tỉ lệ ĐTĐ chỉ từ 1,1% đến 2,25% thì đến năm 2012 tỷ lệ mắc lên tới
5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%. Dự tính đến năm
2045, Việt Nam có thể có tới 4,7 triệu người mắc ĐTĐ . Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều
biến chứng, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt
cụt chi… 12% chi phí y tế trên toàn cầu là chi cho người lớn bị ĐTĐ, năm 2017 là
727 tỷ USD, đến năm 2045 ước tính khoảng 776 tỷ USD .

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: theo ADA, chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong
các tiêu chuẩn sau đây:
- Đường huyết thanh lúc đói (nhịn ăn >8 -14 giờ) ≥ 7 mmol/l (126mg/dL)
- Đường huyết tương sau 2 giờ sau khi uống 75g đường Glucose khan ≥ 11,1
mmol/l (Nghiệm pháp tăng đường huyết).
- Đường huyết thanh bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l có kèm theo các triệu chứng của
tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5% , .
Các thể ĐTĐ:


4

- Bệnh ĐTĐ typ 1: tế bào β bị phá hủy, đưa đến thiếu hụt insulin hoàn toàn
- Bệnh ĐTĐ typ 2: mất dần khả năng tiết Insulin do kháng Insulin
- Đái tháo đường thai kỳ: Bệnh ĐTĐ được chẩn đoán vào 3 tháng giữa, hay 3
tháng cuối cuẩ thời kỳ mang thai, có thể không có chuyển thành ĐTĐ rõ.
- Các thể đặc hiệu do các nguyên nhân khác như: Hội chứng ĐTĐ đơn gien,
bệnh của tụy ngoại tiết (xơ nang tụy), bệnh ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất , .
Mục đích của việc điều trị ĐTĐ là làm giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt
mục tiêu kiểm soát đường huyết, đạt cân nặng lý tưởng lý tưởng, giảm cân với ĐTĐ
typ 2 béo phì, giúp người bệnh có cuộc sống bình thường, hạn chế sự xuất hiện và
tiến triển của các biến chứng. Để kiểm soát được đường máu hiệu quả, cần phải kết
hợp giữa điều trị bằng chế độ dinh dưỡng, chế độ luyện tập phù hợp, thuốc viên
điều trị ĐTĐ và Insulin.
2. Tổng quan về insulin
2.1.1. Cấu tạo và chức năng của insulin
Insulin là hormon tuyến tụy được tổng hợp trong tế bào beta ở đảo tụy, có 51
acid amin gồm 2 chuỗi polypeptide. Lượng Insulin tiết ra phụ thuộc vào mức
glucose máu. Insulin cũng được tiết ra để đáp ứng với lượng carbonhydrate sau bữa

ăn. Insulin được tiết 2 pha: pha đầu phóng thích một lượng lớn Insulin ở giai đoạn
đầu để làm giảm tổng hợp glucose ở gan, sau đó phóng thích Insulin chậm hơn
trong giai đoạn hai để kiểm soát lượng carbohydrate đã được hấp thụ. Cơ chế làm
hạ glucose máu của insulin là do tăng sử dụng glucose ở cơ; tăng tổng hợp, dự trữ
glycogen ở gan, cơ; giảm sinh glucose máu từ các acid amin . Trong cơ thể bình
thường: Insulin được tiết liên tục trong 24 giờ khoảng 0,7 – 0,8 U/kg trong đó 50
-60% tổng số Insulin bài tiết ra hàng ngày là để duy trì glucose máu bình thường
qua đêm, khi đói và giữa các bữa ăn. 40 – 50% số insulin còn lại để tiêu thụ lượng
carbonhydrate ăn vào và điều chỉnh khi có tăng bất thường về đường máu. Insulin
nội sinh được chuyển hóa ở gan 50 – 60% và khoảng 15 -20% tại thận (khi đến ống
lượn gần 99% insulin được tái hấp thu rồi giáng hóa ở tế bào mao mạch cầu thận


5

cũng như các tế bào quanh ống thận). Insulin ngoại sinh được giáng hóa ở thận và
ngoài thận (gan + mô mỡ) trong đó khoảng 30 – 80% được đào thải qua thận .
2.1.2. Lịch sử insulin trong điều trị ĐTĐ
Việc phát hiện ra insulin vào năm 1922 đánh dấu một bước đột phá lớn trong
y học và trị liệu ở bệnh nhân ĐTĐ. Rất lâu trước khi phát hiện ra insulin, người ta
đã đưa ra giả thuyết rằng tuyến tụy tiết ra một chất kiểm soát chuyển hóa
carbohydrate. Năm 1869 Paul Langerhans đã phát hiện ra một nhóm tế bào đặc biệt
ở tuyến tụy và sau này gọi là đảo Langerhans. Năm 1921, Bác sĩ Frederick Banting
và nghiên cứu sinh Charles Best đã tiến hành thử nghiệm trên tuyến tụy của chó.
1922: Banting và Best tiếp tục nghiên cứu và cải thiện kĩ thuật để sản xuất insulin
và Eli Lilly trở thành nhà sản xuất insulin đầu tiên . Eli Lilly bắt đầu sản xuất
insulin từ tuyến tụy động vật nhưng vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu.Sự phát triển
của phương pháp kết tủa đẳng điện dẫn đến insulin động vật tinh khiết hơn và mạnh
hơn. Năm 1923, Phòng thí nghiệm Insulin Nordisk, bắt đầu sản xuất insulin. Vì
insulin cần vài mũi tiêm hàng ngày, các nhà nghiên cứu đã tìm cách kéo dài thời

gian tác dụng của nó. Vào những năm 1930, HC Hagedorn, một nhà hóa học ở Đan
Mạch, đã kéo dài tác dụng của insulin bằng cách thêm protamine. Tại Toronto, Scott
và Fisher kéo dài hoạt tính insulin hơn nữa bằng cách thêm kẽm giúp kéo dài tác
dụng từ 24 giờ đến 36 giờ. Năm 1978, insulin người tái tổ hợp DNA đầu tiên được
David Goeddel và cộng sự sáng chế ra bằng cách kết hợp chuỗi insulin A- và Btrong Escherichia coli . Năm 1982, loại insulin đầu tiên sử dụng công nghệ rDNA,
Humulin R và N (NPH, tác dụng trung gian), đã được bán trên thị trường . Trong
thập niên 90, insulin tiếp tục được cải tiến với sự ra đời của một loạt các insulin
analog như Lispro, Aspart, Glulisine, Glargine, Detemir, Glargine .
Trong hơn 50 năm, lọ thuốc và ống tiêm vẫn là lựa chọn duy nhất cho sử
dụng lâm sàng thông thường. Máy bơm insulin được sản xuất đầu tiên được giới
thiệu vào những năm 1970, trong khi bút insulin được sản xuất đầu tiên, NovoPen
® (Novo Nordisk) được giới thiệu vào năm 1985. Kể từ đó, nhiều cải tiến và đổi
mới đã được thực hiện cho cả máy bơm insulin và bút tiêm. Hơn nữa, các chất


6

tương tự insulin đã trở nên có sẵn cho phép truyền insulin dưới da liên tục bằng
cách sử dụng bơm insulin và liệu pháp insulin sử dụng nhiều mũi tiêm hàng ngày để
phù hợp hơn với mô hình insulin sinh lý .
Insulin dạng hít đầu tiên được phát triển bởi Sanofi-Aventis và Pfizer và
được đưa ra thị trường vào năm 2006. Các thiết bị ống hít cồng kềnh khó sử dụng,
không thêm lợi ích sinh lý so với các chất tương tự insulin tác dụng nhanh .Nó đã
được đưa ra khỏi thị trường sau hai năm khi không nhận được sự chấp nhận từ bệnh
nhân và nhà cung cấp .
2.1.3. Phân loại insulin
2.1.3.1.

Theo cấu trúc phân tử

- Insulin người: (human insulin/insulin thường/regular insulin): được tổng
hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng. Human insulin
hiện có tại Việt Nam gồm insulin thường (regular insulin) và NPH (Neutral
Protamine Hagedorn).
- Insulin analog: được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có
thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi
polypeptide để thay đổi dược tính. Một số insulin analog gồm insulin tác dụng
nhanh như Aspart, Lispro, Glulisine và insulin tác dụng kéo dài như Detemir,
Glargine. Hiện nay, insulin Degludec tác dụng kéo dài đã được cấp phép lưu hành ở
Việt Nam ,.
2.1.3.2.

Theo thời gian tác dụng

Cả insulin người và analog được chia thành ba loại theo thời gian tác dụng:
- Insulin theo bữa ăn: được tiêm trước các bữa ăn do thời gian bắt đầu tác
dụng ngắn hoặc nhanh để kiểm soát glucose máu sau các bữa ăn.
- Insulin nền: được tiêm một hoặc hai lần mỗi ngày. Các loại insulin có thời
gian tác dụng trung bình hoặc dài đáp ứng nhu cầu insulin nền giữa các bữa ăn và
qua đêm do sản xuất glucose ở gan.
- Insulin hỗn hợp trộn sẵn: là insulin có hai pha tác dụng, có sự pha trộn của
insulin tác dụng ngắn hoặc nhanh với insulin tác dụng trung bình thành một chế


7

phẩm, kiểm soát đồng thời glucose máu sau ăn cũng như nhu cầu insulin cơ bản
hàng ngày .
Bảng 1.1. Phân loại insulin
Phân loại

Insulin người
Insulin
Tác dụng ngắn (short acting)
theo

bữa

ăn
Insulin
nền

Insulin analog
Tác dụng nhanh (rapid acting)

• Actrapid

• Aspart (Novorapid)

• Regular insulin (humulin R)

• Lispo (Humalog)

Tác dụng trung bình hoặc NPH

• Glulisine (Apidra)
Tác dụng kéo dài

• Insulartad

• Glargine (lantus)

• Humulin N (NPH)

• Detemir (Levemir)

Insulin

• Degludec (Tresiba)
Kết hợp insulin tác dụng ngăn và Kết hợp insulin tác dụng nhanh và

trộn sẵn

tác dụng trung bình: 30% regular protamin
insulin + 70% NPH
• Mixtard 30
• Humulin 30/70
Mixtard 30
Humulin 30/70

• Novomix 30 (30% aspart+ 70%
aspart protamin)
• Humalog Mix 75/25 (25% lispro
+ 75% lispro protamine)
• Humalog Mix 50/50 (50% lispo +
50% lispo protamine)


8

Bảng 1.2. Dược động học của các loại Insulin

Bắt đầu
Đỉnh tác
Thời gian tác
tác dụng
dụng
dụng
Tác dụng ngắn (Short acting)
Actrapid
30 phút
1 -3 giờ
8 giờ
Regular
30 phút
2 – 4 giờ
6 – 8 giờ
Tác dụng nhanh (rapid acting analogue)
Aspart
10-20
1-3 giờ
3-5 giờ
(novorapid)
phút
Lispo
10-15
1 giờ
3,5 – 4,5 giờ
(Humalog)
phút
Glulisine
10-20

1-2 giờ
3-5 giờ
(Apidra)
phút
Insulin

Tác dụng trung bình ( Intermediate acting, NPH)
Insulatard
1,5 giờ
4-12 giờ
18-23 giờ
Humulin
N 1-2 giờ
4-10 giờ
14-18 giờ
(NPH)
Tác dụng kéo dài (long-acting analogue)
Glargine
2-4 giờ
Không
20-24 giờ
(lantus)
Detemir
1 giờ
Không
17-23 giờ
(levemir)
Degludec
Không
40-42 giờ

(Tresiba)
Tác dụng trộn sẵn (Premixed human)
Mixtard 30
30 phút
2-12 giờ
18-23 giờ
Humulin 70/30 30 phút
2-12 giờ
14-18 giờ
Tác dụng trộn sẵn (premixed analogue)
NovoMix 30
10-20
1-4 giờ
18-23 giờ
Humalog Mix phút
75/25
20-30
2-5 giờ
14-18 giờ
Humalog mix phút
50/50
20-30
2-5 giờ
18-24 giờ
phút
2.1.4. Chỉ định điều trị insulin

Thời điểm tiêm
Insulin
30 phút trước bữa

ăn
5-15 phút trước
hoặc ngay sau bữa
ăn

Trước ăn sáng tối
hoặc trước khi đi
ngủ
Tiêm vào một giờ
nhất định

Tiêm 3 lần / tuần

30-60 phút trước
bữa ăn
5-15 phút trước bữa
ăn


9

- ĐTĐ typ 1
- ĐTĐ typ 2
Tuyệt đối
Tương đối
- ĐTĐ có toan ceton hoặc tăng• - Bệnh nhân có cân nặng thấp hơn cân nặng
glucose

máu

nặng

(đường

máu lý tưởng hoặc mất cân không phải do chế độ

>500mg/dl)

ăn.

- Có nhiễm trùng nặng (viêm phổi) • - Bệnh nhân có triệu chứng tăng đường máu
- Bệnh nặng đi kèm (bệnh lý tim khi đường máu > 200 mg/dl
mạch cấp..)

• - Bất cứ bệnh nhân nào phải nhập viện

- Trong và sau phẫu thuật nặng

• Bệnh nhân cần điều trị steroid, bệnh lý tụy,

- Mang thai

bệnh nội tiết.

- Không đạt được mục tiêu kiểm soát• - Khởi điểm bệnh ĐTĐ trước tuổi 30, hoặc
glucose máu khi đã dùng 2-3 loại
thời gian bị ĐTĐ trên 15 năm.
thuốc viên
• - Biến chứng đau do biến chứng thần kinh
- HbA1c>10%

ĐTĐ
- HbA1c> 7.5 % và đường máu đói
>250mg/dl
2.1.5. Chống chỉ định
- Hạ đường huyết do bất kỳ nguyên nhân nội hay ngoại sinh
- Hạ Kali máu
- Cơ địa dị ứng hoặc mẫn cảm với insulin .
2.1.6. Các cách sử dụng insulin hiện nay
 Tiêm insulin bằng bơm tiêm
 Tiêm insulin bằng bút tiêm insulin
 Máy bơm insulin tự động
 Insulin dạng xịt
Trong đó sử dụng bơm tiêm và bút tiêm đưa insulin vào cơ thể có chi phí hợp
lý và cách dùng đơn giản, do đó được đa số người bệnh sử dụng.
2.1.6.1.

Sử dụng lọ thuốc và bơm tiêm insulin


10

Trên thị trường hiện nay có rất nhiều loại insulin dạng lọ thuốc tiêm. Cần chú
ý lựa chọn bơm tiêm phù hợp với loại insulin tương ứng . Mỗi loại bơm tiêm đều có
các vạch chia tỷ lệ chỉ phù hợp với một nồng độ insulin và sự không phù hợp của
ống tiêm với insulin có thể dẫn đến tình trạng thiếu hoặc quá liều nghiêm trọng. Ở
một số quốc gia, cả insulin U-40 và U-100 có thể được bán trên thị trường cùng
nhau. Bệnh nhân nên tránh sử dụng bơm tiêm có kim có thể tháo rời vì bơm tiêm
kim gắn vĩnh viễn mang lại độ chính xác liều tốt hơn, có ít không gian chết hơn và
cho phép trộn lẫn các loại thuốc tiêm nếu cần. Hiện tại, không có ống tiêm có kim
dài dưới 6 mm do không tương thích với một số nút chai.

• Lọ 1000UI/10ml với 10UI/ml sử dụng bơm tiêm U-100: cứ mỗi vạch trên
bơm tiêm sẽ tương ứng với 1 đơn vị insulin được hút ra.

Hình 1.1: Lọ thuốc Insulin hàm lượng 100IU/ml và bơm tiêm tương ứng
• Lọ 400UI/10ml với 4UI/ml nên sử dụng bơm tiêm U-40

Hình 1.2: Lọ thuốc Insulin hàm lượng 40 IU/ml và bơm tiêm tương ứng
2.1.6.2.

Sử dụng bút tiêm insulin