NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ NHỒI máu não cấp BẰNG ALTEPLASE 0 9 MGKG kết hợp với lấy HUYẾT KHỐI cơ học tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

NGUYN NGC QUN

NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị NHồI MáU NãO CấP
BằNG ALTEPLASE 0.9 MG/KG KếT HợP VớI LấY HUYếT
KHốI CƠ HọC
TạI BệNH VIệN BạCH MAI

Chuyờn ngnh : Hi sc cp cu
Mó s

: 60720122

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Mai Duy Tụn

H NI - 2019


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là một bệnh gây tử vong đứng hàng thứ ba sau tim mạch và
ung thư và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế tại các nước phát triển [1],
[2]. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện có 15 triệu người mắc đột quỵ
mỗi năm có 6 triệu người tử vong và 30 triệu người tàn tật sau đột quỵ não[3].
Trong khi đó tiên lượng hồi phục các khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân
đột quỵ thiếu máu não cục bộ phụ thuộc rất nhiều vào điều trị ban đầu[4],[5],
[6].
Trên thế giới từ năm 1996 đến nay, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là
điều trị chuẩn mực cho đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, thuốc hoạt hóa sinh
plasmin mô tái tổ hợp rt-PA đã chứng minh có hiệu quả và kéo dài thời gian
điều trị lên tới 4,5h sau khi bị nhồi máu não cấp. Tại Hoa Kỳ chỉ có khoảng 4
- 7% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ được điều trị bằng thuốc tiêu
sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch[7],[8],[9]. Bên cạnh đó, tỷ lệ tái thông mạch
máu sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết rt-PA đường tĩnh mạch chỉ đạt 8% đối
với trường hợp tắc động mạch cảnh trong và khoảng 30% đối với tắc đoạn
gốc động mạch não giữa [10]. Các dụng cụ lấy huyết khối dạng Sten hay hút
huyết khối đã phát triển làm gia tăng số bệnh nhân được điều trị bằng can thiệp
nội mạch. Các nghiên cứu gần đây như ESCAPE, EXTEND, MRCLEAR,
SWIFT đã chứng minh hiệu quả của dụng cụ cơ học lấy huyết khối với tỷ lệ tái
thông tốt đạt 72,4% và hồi phục tốt đạt 53%[11]. Mặc dù tỷ lệ tái thông cao
nhưng có một tỷ lệ bệnh nhân không cải thiện về mặt lâm sàng.
Tại Việt Nam, liệu pháp này được áp dụng từ năm 2008, những kết quả
bước đầu đã được báo cáo qua các hội nghị của chuyên ngành. Nghiên cứu

của Vũ Đăng Lưu và Nguyễn Quang Anh (Tháng 5 /2012 đến tháng 5/2014)
ghi nhận à tỷ lệ tái thông tốt sau can thiệp là 86.7% (TICI 2 – 3), trong đó


5

72,4 % bệnh nhân hồi phục lâm sàng tốt (mRS ≤ 2), 17,3% bệnh nhân hồi
phục chậm và tử vong 10,3%[12]. Các yếu tố ảnh hưởng được đưa ra như sự
chậm trễ được can thiệp (cứ 30 phút trì hoãn, thì tiến triển lâm sàng xấu đi
14%), vấn đề chọn lựa bệnh nhân dựa trên hình ảnh giúp cứu sống nhu mô
còn có thể hồi phục hay tránh những biến chứng do tổn thương quá rộng. Việc
ứng dụng phương pháp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và kết hợp lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học trong 4,5 giờ đầu có ưu điểm là tận dụng thời gian
điều trị sớm của đường tĩnh mạch kết hợp khả năng tái thông cao của lấy
huyết khối bằng dụng cụ để nâng cao hiệu quả hồi phục lâm sàng chính vì vậy
chúng tôi đã nghiên cứu “Nhận xét kết quả điều trị nhồi máu não bằng
Alteplase liều 0,9mg/kg kết hợp với lấy huyết khối cơ học tại khoa cấp
cứu Bệnh viện Bạch Mai năm 2019 – 2020 ”, với 2 mục tiêu:
1.

Mục tiêu 1: Nhận xét kết quả điều trị nhồi máu não cấp 4,5h đầu bằng
Alteplase liều 0.9mg/kg kết hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học:

2.

tái thông mạch sau 24h, NIHSS sau 24h, mRS sau 90 ngày.
Mục tiêu 2: Đánh giá mức độ an toàn của nhồi máu não cấp tính
4,5h đầu bằng Alteplase liều 0,9mg/kg kết hợp với lấy huyết khối bằng
dụng cụ cơ học: tỷ lệ xuất huyết não có triệu trứng, tai biến liên quan
đến thủ thuật và tử vong.

6

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
1.1.1.

Khái niệm

Đột quỵ là sự gián đoạn của việc cung cấp máu lên não, thường do mạch
máu bị vỡ hoặc bị tắc nghẽn do cục máu đông. Điều này cắt đứt nguồn cung
cấp oxy và chất dinh dưỡng và gây tổn thương não. [64],[65].
Đột quỵ được gây ra bởi một cục máu đông làm tắc nghẽn dòng chảy của
máu lên não (được gọi là đột quỵ do thiếu máu cục bộ hay đột quỵ nhồi máu
não), đột quỵ do vỡ mạch máu và ngăn dòng máu chảy lên não (được gọi là
đột quỵ xuất huyết não). Một TIA (cơn thiếu máu não thoáng qua) hay “mini
stroke” được gây ra bởi cục máu đông tạm thời.[66]
Tỷ lệ các loại đột quỵ thay đổi theo từng quốc gia, tùy theo nghiên cứu
trong cộng đồng hay trong bệnh viện, tùy theo tiêu chuẩn chuẩn đoán dùng
trong nghiên cứu và phương thức nghiên cứu. Tính chung tại các nước
phương tây, đột quỵ nhồi máu não (chiếm khoảng 70 - 80%), gấp đến 3 – 4
lần xuất huyết não (chiếm khoảng 10 - 30%). So với các nước ở châu Âu và
Mỹ tỷ lệ xuất huyết não ở châu Á cao hơn như Nhật bản là (23 - 30%), ở
Trung Quốc là 44% có lẽ do không kiểm soát tốt tình trạng cao huyết áp[67].
Ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu dịch tễ nào về đột quỵ trên quy
mô cả nước, chúng tôi ghi nhận hai nghiên cứu ở mức độ tỉnh [68] và khu vực
[69] là các nghiên cứu dịch tễ lớn đáng kể, theo đó tương quan giữa xuất

huyết não và nhồi máu não cũng cùng xu hướng như các nước châu Á, là tỷ
lệ xuất huyết não cao hơn so với các nước Âu – Mỹ.


7

1.1.2.

Cơ chế bệnh sinh

Trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu não được quyết định
chủ yếu bởi kháng lực của mạch máu não và có liên quan trực tiếp đến
đường kính của nó. Sự dãn nở các mạch máu dẫn đến tăng khối lượng
máu trong não và tăng lưu lượng máu não, trong khi đó co thắt mạch máu
có tác dụng ngược lại.
Ngoài ra, lưu lượng máu não cũng được quyết định bởi sự thay đổi của
áp lực tưới máu não [14].
Hiện tượng tự điều chỉnh khối lượng máu não tại chỗ là hiện tượng lưu
lượng máu não được duy trì ở mức tương đối ổn định mặc dù áp lực tưới máu
não thay đổi vừa phải. Cơ chế tự điều chỉnh có thể liên quan đến nhiều con
đường. Các cơ trơn mạch máu não có thể đáp ứng trực tiếp với những thay
đổi áp lực tưới máu não, cơ trơn mạch máu não sẽ co lại khi có sự gia tăng áp
lực và dãn ra khi áp lực giảm xuống. Giảm lưu lượng máu não cũng có thể
dẫn đến não dãn nở các mạch máu thông qua việc bài tiết các chất vận mạch,
mặc dù các phân tử chịu trách nhiệm cho việc này vẫn chưa được xác định.
Tế bào nội mô tiết ra oxit nitric cũng đóng một vai trò trong việc tự điều
chỉnh [15].
Lưu lượng máu não được duy trì thông qua cơ chế tự điều chỉnh thường
xảy ra trong phạm vi áp lực động mạch trung bình từ 60 đến 150 mmHg. Tuy
nhiên giới hạn này thay đổi theo từng cá nhân. Ngoài giới hạn này, não không

thể bù đắp cho những thay đổi áp lực tưới máu não và tăng lưu lượng máu
não hoặc giảm một cách thụ động với những thay đổi áp lực tương ứng sẽ dẫn
đến nguy cơ thiếu máu não cục bộ ở áp lực thấp và phù nề ở áp lực cao [15].


8

Biểu đồ 1.1. Cơ chế tự điều hòa máu não trong điều kiện sinh
lý và trong đột
quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính. “Nguồn: Oliveira - Filho J.,
2014” [16].
Trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ, cơ chế tự điều chỉnh bị suy giảm.
Khi áp lực tưới máu não giảm, các mạch máu não sẽ dãn ra để tăng lưu lượng
máu não [17],[18]. Tuy nhiên, khi áp lực tưới máu giảm vượt quá khả năng bù
trừ của não bộ sẽ dẫn đến hậu quả giảm lưu lượng máu não. Lúc đầu, phân
suất ly trích oxy tăng lên để duy trì mức oxy cung cấp cho não. Khi lưu lượng
máu não tiếp tục giảm, các cơ chế khác cũng tham gia vào [19].
Não người là cơ quan có mức hoạt động chuyển hóa mạnh nhất của cơ
thể, với cân nặng chỉ chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thể nhưng cần đến
20% cung lượng tim để đáp ứng cho nhu cầu cần thiết về oxy và glucose cho
các hoạt động chuyển hóa [14]. Não chứa rất ít năng lượng dự trữ, vì vậy


9

năng lượng cung cấp cho nó chủ yếu lấy từ máu tuần hoàn và chỉ cần dòng
máu bị gián đoạn trong thời gian ngắn có thể gây chết nhu mô của não [20].
Hầu hết các trường hợp đột quỵ là do thiếu máu não cục bộ, chỉ ảnh
hưởng đến một phần của bộ não và thường liên quan đến một mạch máu duy
nhất và các nhánh hạ lưu của nó. Vùng mô não được chi phối bởi mạch máu

tổn thương bị ảnh hưởng nhiều nhất. Trong vùng này, các tế bào ở lõi trung
tâm của mô não sẽ bị tổn thương không hồi phục và chết đi nếu thời gian
thiếu máu não cục bộ kéo dài. Phần mô não nằm ở phía ngoài của vùng mô
não bị tổn thương, một số tế bào có thể nhận được một lượng nhỏ oxy và
glucose do sự khuếch tán máu từ các mạch máu bàng hệ. Những tế bào này
không chết ngay và có thể hồi phục nếu lưu lượng máu não hồi phục kịp thời.
Lõi trung tâm của mô não sẽ chết, hoặc có chứa mô não đã chết, được gọi là
nhồi máu não. Vùng mô não có khả năng cứu vãn được gọi là vùng “tranh tối
tranh sáng” (penumbra). Khái niệm về vùng tranh tối tranh sáng, cũng như sự
khởi đầu và diễn tiến của tổn thương không hồi phục là những yếu tố then
chốt để hiểu rõ về sinh lý bệnh học của tình trạng thiếu máu não, đồng thời
giúp hình thành nền tảng cho các phương pháp điều trị can thiệp [21].
1.1.3.

Nguyên nhân thiếu máu não

Theo nghiên cứu TOAST[22] đã đưa ra phân loại nguyên nhân nhồi máu
não được chấp nhận và sử dụng rộng rãi, nhồi máu não được chia làm năm
nhóm nguyên nhân:
o

Nhồi máu não do tổn thương vỡ xơ mạch lớn

o

Nhồi máu não do lấp mạch từ tim

o

Nhồi máu não do tắc động mạch nhỏ(NMN ổ khuyết)

o

Nhồi máu não nguyên nhân được xác định khác


10

o

Nhồi máu não chưa xác định nguyên nhân


11

Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân nhồi máu theo TOAST (trial of ORG 10172
in Acute Stroke Treament)
Lấp
Nguyên
XVMN
Tắc ĐM
mạch từ
nhân
lớn
nhỏ
tim
khác

Đặc điểm
Lâm sàng

RL chức năng vỏ não hoặc tiểu não
Hội chứng lỗ khuyết
Hình ảnh học
NMN vỏ não, tiểu não, thân não,
dưới vỏ> 1,5cm
NMN dưới vỏ, thân não<1,5cm
Cận lâm sàng khác
Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ
Nguồn thuyên tắc từ tim
Bất thường khác
1.1.4.

+
-

+
-

+

+/+/-

+

+

-

+/-

-

-

+/-

+/-

+
-

+
-

-

+

Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não
Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não chia làm 2 nhóm chính:

•

Nhóm yếu tố nguy cơ không thể kiểm soát

•

Nhóm yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát
1.1.4.1. Nhóm yếu tố nguy cơ không thể kiểm soát

•

Tuổi: khả năng bị tăng theo tuổi đối với cả nam và nữ, hầu hết đột quỵ xảy ra
ở tuổi trên 65, rất ít xảy ra đột quỵ ở tuổi dưới 40[62],[63].

•

Tiền sử gia đình: Nếu cha mẹ ông bà anh chị em bạn bị mắc bệnh đặc biệt đột
quỵ trước 65 tuổi có thể bạn sẽ gặp rủi do cao hơn.
1.1.4.2. Giới và chủng tộc: Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, ở Mỹ, người gốc
Phi có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn các nhóm khác[62],[63].
1.1.4.3. Nhóm yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát

•

Tăng huyết áp: Cao huyết áp là nguyên nhân hàng đầu của đột quỵ và là yếu
tố nguy cơ có thể kiểm soát tốt nhất.


12

•

Bệnh tim: Bệnh tim, đặc biệt là rung nhĩ, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, bệnh
mạch vành…có liên quan đến đột quỵ thiếu máu não cục bộ. Theo nghiên cứu
Framingham, rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 5 lần[19].

•

Bệnh tiểu đường: Đái tháo đường là nguy cơ độc lập cho đột quỵ, làm tăng tỷ

lệ mắc đột quỵ lên tới 1,5 đến 3 lần, nhiều người mắc tiểu đường cũng sẽ bị
tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipip, và thừa cân sẽ càng làm tăng nguy
cơ bị đột quỵ.

•

Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu có liên quan đến nguy cơ bệnh tim
mạch nói chung và bệnh đột quỵ nói riêng. Nghiên cứu SPARCL là nghiên
cứu ngẫu nhiêu mù đôi đa trung tâm lớn nhất hiện nay đánh giá vai trò của
statin trong phòng ngừa đột quỵ thứ phát [20]. Kết quả cho thấy statin liều cao
làm giảm tốt LDL cholesterol và giảm nguy cơ đột quỵ ngay trên bệnh nhân
đột quỵ không có tiền căn mạch vành.

•

Hút thuốc lá.

•

Béo phì.

•

Không hoạt động thể chất.

•

Thiếu máu hồng cầu hình niềm.
1.1.5.

Giải phẫu tưới máu não và tuần hoàn bàng hệ

Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch
cảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành tuần
hoàn sau của não. Máu được bơm lên từ thất trái đến cung động mạch chủ rùi
đến động mạch cảnh chung vào tuần hoàn trước bao gồm (động mạch cảnh
trong, động mạch não giữa và động mạch não trước) và đến động mạch dưới
đòn vào động mạch đốt sống vào tuần hoàn sau của não (động mạch đốt sống,
động mạch thân nền, động mạch não sau). Tuần hoàn não trước cung cấp máu
cho mắt, các thân nền, một phần hạ đồi, thùy trán và đỉnh, và một phần lớn


13

của thùy thái dương. Tuần hoàn não sau cung cấp máu cho thân não, tiểu não,
tai trong, một phần hạ đồi và một phần nhỏ thùy thái dương.

Hình 1.1. Các động mạch cấp máu cho não
“nguồn: Silverman IE, 2009” [61]


14

Hình 1.2. Các động mạch não ở mặt trong và mặt ngoài bán cầu[61]

Hình 1.3. Sơ đồ các vùng tưới máu não mặt ngoài bán cầu (A), mặt trong bán
cầu (B) và trên mặt cắt ngang (C)[61]


15

Hai hệ thống động mạch này nối thông với nhau thông qua động mạch
thông sau nối động mạch não sau và động mạch cảnh trong cùng bên, và nối
thông hai bên thông qua động mạch thông trước nối hai động mạch não trước
với nhau, tạo thành đa giác Willis ở đáy não (hình 1.4). Đa giác Willis là vòng
bàng hệ quan trọng nhất trong hệ thống tưới máu não, cùng với các hệ thống
nối vỏ não, thông nối cảnh trong - cảnh ngoài qua động mạch mắt, và thông
nối động mạch đốt sống và các động mạch cổ tạo thành hệ thống tuần hoàn
bàng hệ hoàn chỉnh cho não, giảm thiểu nguy cơ thiếu máu não(hình 1.5). Hệ
thống bàng hệ này càng hoàn chỉnh thì khả năng bị tổn thương não do tắc một
động mạch não đó càng thấp, do đó hai cá thể khác nhau có thể biểu hiện mức
độ và kích thước tổn thương nhồi máu não rất khác nhau dù tắc cùng một
động mạch não.
1.2. VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
1.2.1.

Vai trò của chụp cắt lớp vi tính

Trên lâm sàng, đôi khi rất khó phân biệt thiếu máu não với chảy máu
não. Do đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vẫn là kỹ thuật hình ảnh được sử
dụng phổ biến nhất trong giai đoạn cấp của đột quỵ não [23]. Ngoài ra, kỹ
thuật này có thể chẩn đoán chảy máu não hay chảy máu khoang dưới nhện với
độ chính xác cao, cũng như theo dõi bệnh nhân điều trị rt-PA bị tình trạng
thiếu máu não có chuyển dạng chảy máu não hay phù não. Tuy nhiên, CLVT
tương đối ít nhạy trong việc phát hiện các trường hợp thiếu máu não cục bộ có
kích thước nhỏ ở vùng vỏ hay dưới vỏ não, đặc biệt nhất là thiếu máu não cục
bộ ở hố sau [24].

16

Các dấu hiệu sớm của thiếu máu não trên CLVT như: Dấu hiệu tăng
quang hay dấu hiệu tăng quang điểm của động mạch não giữa, dấu mất phân
biệt chất xám chất trắng, giảm đậm độ ở hạch nền, dấu ruy băng ở thùy đảo,
cũng như mất ranh giới của các rãnh vỏ não [25], [26].
Khả năng phát hiện các dấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ trên
CLVT rất khác nhau và chỉ dưới 67% các trường hợp được chụp CLVT trong
vòng ba giờ sau khi khởi phát đột quỵ. Khả năng phát hiện bị ảnh hưởng bởi
kích thước của ổ thiếu máu, mức độ nặng của thiếu máu và thời gian từ khi
khởi phát triệu chứng đến khi làm chẩn đoán hình ảnh. Khả năng phát hiện
tăng lên nhờ việc sử dụng các bảng điểm như Alberta Stroke Program Early
CT Score(ASPECTS) cũng như việc sử dụng cắt lớp vi tính tốt hơn để phân
biệt các tổ chức não bình thường và bất thường [27],[28].
Ngoài ra, chụp CLVT mạch máu cung cấp các thông tin có giá trị về hệ
thống mạch máu trong và ngoài sọ. Kỹ thuật này còn giúp phát hiện huyết khối
tại các mạch máu trong sọ, đánh giá chính xác tình trạng của động mạch cảnh và
các động mạch đốt sống đoạn cổ. Chụp CLVT mạch máu có lợi cho điều trị tPA
đường động mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Chụp CLVTmạch máu
thường kết hợp CLVT không cản quang và chụp CLVT tưới máutạo thành một bộ
ba kỹ thuật hình ảnh trong đột quỵ não cấp (Xem hình 1.1).


17

Dấu hiệu tăng sáng động
mạch não giữa bên phải

Dấu hiệu dot sign

Dấu ruy băng vỏ não
thùy đảo

Huyết khối ở phần tận a) Nhân đuôi: (C), ruy-băng thùy đảo: (I), bao trong: (IC),
động mạch thân nền trên nhân đậu: (L), M1: vỏ não trán trước dưới, M 2: vỏ não thùy
thái dương bên đến ruy băng thùy đảo, M 3: vỏ não thái
CLVT mạch máu
dương sau. (b) vỏ não thuộc ĐMNG M 4, M5 và M6 tương
ứng tiếp nối với M1, M2 và M3.

Hình 1.4. Một số hình ảnh về dấu hiệu thay đổi sớm trên phim CLVT (mũi tên
trắng chỉ tổn thương tương ứng chú thích ngay bên dưới) và hình ảnh minh
họa thang điểm ASPECTs. “Nguồn: Josser E.D.A., 2011” [29].

1.2.2.

Vai trò của chụp cộng hưởng từ


18

Các chuỗi xung tiêu chuẩn của phim cộng hưởng từ (CHT) não như T1,
T2và FLAIR tương đối kém nhạy với các thay đổi sớm của thiếu máu não cục
bộ cấp [30]. Cộng hưởng từ khuếch tán là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đặc
hiệu và nhạy nhất đối với thiếu máu não cục bộ cấp, tốt hơn nhiều so với
phim CLVT và các xung khác của CHT. CHT khuếch tán có độ nhạy (88 100%) và độ đặc hiệu (95 - 100%) cao trong việc phát hiện các khu vực nhồi
máu, thậm chí ở thời điểm rất sớm, trong vòng vài phút sau khi khởi phát triệu
chứng đột quỵ não [31],[30]. CHT khuếch tán cho phép xác định kích thước,
vị trí và tuổi của tổn thương cũng như có thể phát hiện các tổn thương nhỏ
vùng vỏ não và dưới vỏ não hoặc ở sâu, bao gồm khu vực tiểu não và thân

não. Tổn thương ở những khu vực này thường khó hoặc không nhìn thấy trên
các xung thông thường của phim CHT hoặc phim CLVT không cản quang
[32],[33]. CHT khuếch tán có thể xác định các tổn thương thiếu máu não dưới
lâm sàng. Các tổn thương này sẽ cung cấp thông tin về cơ chế đột quỵ. Cho
nên, giai đoạn sớm sau khi khởi phát thiếu máu não, tổn thương khuếch tán
quan sát được trên phim CHT sẽ bao gồm cả khu vực nhồi máu không hồi
phục và khu vực tranh tối tranh sáng có thể cứu sống được [31] (Xem hình
1.2)


19

Hình 1.5. Hình ảnh CHT khuếch tán ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thuộc
chi phối động mạch não giữa bên phải (mũi tên trắng) thay đổi theo thời
gian.
“Nguồn: Anne Catherine Kim, 2011” [29]
Dấu hiệu tăng tín hiệu động mạch não giữa trên phim CHT tương ứng
với hình ảnh tăng quang động mạch não giữa nhìn thấy trên phim CLVT
không cản quang. So sánh trực tiếp CLVT không cản quang với CHT ở
bệnh nhân tắc đoạn gốc động mạch não giữa cho thấy 54% bệnh nhân biểu
hiện dấu hiệu này trên CLVT không cản quang trong khi 82% những bệnh
nhân này có hình ảnh cục huyết khối trên CHT khi sử dụng chuỗi xung
Gradient Echo [34].
So với CLVT thì CHT có nhiều ưu điểm hơn trong chẩn đoán tổn thương
nhu mô bao gồm khả năng nhận biết ổ thiếu máu não ở hố sau; các ổ thiếu
máu não cấp, kích thước nhỏ ở vỏ não hoặc ở sâu; khả năng phân biệt thiếu
máu não cũ và mới; xác định các tổn thương thiếu máu não dưới lâm sàng để
cung cấp thông tin về cơ chế đột quỵ; tránh tiếp xúc với tia xạ; độ phân giải

20

về mặt không gian mạnh hơn. Hạn chế của CHT trong bệnh cảnh cấp tính bao
gồm giá thành cao, không phổ biến, thời gian chụp phim tương đối lâu, nhiễu
do cử động của bệnh nhân cao và các chống chỉ định liên quan đến bệnh nhân
như bị ám ảnh sợ bị giam giữ, máy tạo nhịp tim, bệnh nhân lú lẫn, hoặc có
mảnh ghép kim loại. Hơn nữa, khoảng 10% bệnh nhân không thể nằm yên
nên khó thu nhận được hình ảnh CHT với chất lượng cao [6], [35].
1.2.3.

Vai trò của chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền

Chuyên ngành X quang can thiệp thần kinh trên thế giới trong những
năm gần đây đã có sự phát triển nhanh chóng. Chụp mạch máu số hóa xóa
nền (DSA) là một kỹ thuật tích hợp dữ liệu số hóa và quá trình xử lý điện toán
để tạo hình ảnh trong y học. Những tín hiệu tia X được xử lý bằng điện tử rồi
chuyển đổi thành dạng số hóa và được vi tính xử lý trước khi hiển thị. Vào
đầu thập niên 1970, sự phát triển nhanh chóng kỹ thuật mới về vô tuyến
truyền hình, điện số hóa và chất cản từ làm nổi bật hình ảnh đã làm người ta
quan tâm hơn về thu nhận hình ảnh trong y học. Robb và Steinberg là những
người đầu tiên mô tả việc chụp mạch máu đường tĩnh mạch. Đầu thập niên
1980, chụp DSA đường tĩnh mạch đã được chấp nhận như một kỹ thuật chẩn
đoán thần kinh tiềm năng và những ứng dụng kỹ thuật số đường động mạch
đang được nghiên cứu rộng rãi [36]. Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền vẫn
là “tiêu chuẩn vàng” giúp cho xác định chính xác mạch máu não bị tắc, vị trí
tắc, các hệ thống tuần hoàn phụ, đánh giá toàn cảnh huyết động học ở não, từ
đó giúp cho việc thiết lập kế hoạch điều trị [37]. Trong bệnh lý đột quỵ thiếu
máu não cục bộ cấp, điều trị can thiệp động mạch để phá vỡ huyết khối bằng
thuốc tiêu sợi huyết rt-PA và/hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học như
solitaire, bằng cách luồn ống thông kích thước nhỏ (microcatheter) đến tận

nhánh mạch máu não bị tắc nghẽn, bung stent bao lấy cục huyết khối, sau đó
thu stent lại và kéo ra ngoài kèm theo huyết khối. Từ đó giúp đạt được tái


21

thông mạch máu nhanh chóng, tái tưới máu để cứu nhu mô não. Ngoài ra,
chụp DSA còn giúp đánh giá mức độ tái thông mạch máu bằng thang điểm
TICI (Thrombolysis in CerebralInfarction) [38] (Xem hình 1.3)

Hình 1.6. Hình chụp DSA bệnh nhân nam, 37 tuổi trong nghiên cứu. (A).
Hình ảnh tắc chỗ tận động mạch cảnh trong bên trái (mũi tên). (B). Động
mạch cảnh trong bên trái được tái thông hoàn toàn (TIMI 3) sau can thiệp lấy
huyết khối bằng dụng cụ cơ học solitaire (mũi tên)
1.3. THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT ALTEPLASE VÀ CƠ CHẾ TÁC
DỤNG CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT rt-PA
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp là hậu quả của vỡ một mảng xơ vữa
và/hoặc kích hoạt sự tạo thành cục huyết khối trong lòng động mạch. Để cứu
vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng khỏi bị nhồi máu vĩnh viễn, điều cần thiết
nhất là tìm cách tái lập lại dòng máu não càng sớm càng tốt. Ly giải cục huyết
khối bằng cách dùng chất hoạt hóa plasminogen mô để kích hoạt hệ thống ly
giải fibrin nội sinh, những tác nhân này sẽ chuyển plasminogen thành plasmin
rồi hóa giáng fibrin, một thành phần chủ yếu của cục huyết khối [39].
Alteplase (rtPA): Là thuốc tiêu sợi huyết thế hệ thứ hai, có bản chất là
enzyme tự nhiên, được tạo ra từ đáp ứng của tế bào biểu mô khi thành mạch


22

bịtổn thương. Chất này có khả năng chuyển plasminogen thành plasmin. Ưu

điểm của rtPA so với các thuốc tiêu sợi huyết khác là có tác dụng chọn lọc và
ái lực với fibrin, do vậy tác dụng chuyên biệt trên cục huyết khối. Hoạt động
của rt-PAcũng chịu ảnh hưởng bởi sự kích hoạt của fibrin, nhờ đó làm giảm
được nguy cơ chảy máu gây ra do tác dụng làm thoái hóa fibrinogen của
thuốc. rt-PA có thời gian bán hủy ngắn (4 - 6 phút).
1.3.1.

Cơ chế tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết rtPA

Thuốc tiêu sợi huyết, còn được gọi là chất hoạt hóa plasminogen, gây
lygiải cục huyết khối bằng quá trình khởi đầu là tiêu fibrin. Hệ thống tiêu
fibrin gồm có plasminogen là một tiền enzym sẽ được chuyển thành enzym
hoạt hóa plasmin bởi các chất hoạt hóa plasminogen. Plasmin sau đó hóa
giáng fibrin thành các sản phẩm hóa giáng fibrin hòa tan. Để khu trú hoạt tính
hoạt hóa plasminogen trên bề mặt của fibrin, cả plasminogen và rtPA, là chất
ban đầu chủ yếu của quá trình tiêu fibrin trong lòng mạch máu, gắn kết với
fibrin. Chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAIs - Plasminogen activator
inhibitor), mà thành phần quan trọng nhất là PAI - 1 ngăn chặn sự hoạt hóa
quá mức của plasminogen bởi chất rtPA. Quá trình ly giải fibrin trong cục
huyết khối gây tắc động mạch sẽ làm tan cục huyết khối. Cơ chế tác động của
chất hoạt hóa plasminogen bao gồm cả plasminogen gắn fibrin và
plasminogen lưu thông trong tuần hoàn (plasmin tự do). Plasminogen được
hoạt hóa bởi các chất hoạt hóa plasminogen dẫn tới hình thành plasmin gắn
fibrin và plasmin tự do.
Plasmin tự do bị ức chế nhanh chóng bởi α2 - antiplasmin, còn plasmin
gắn kết trên bề mặt của fibrin được bảo vệ tương đối do sự bất hoạt của α2 –
antiplasmin và hóa giáng fibrin của cục huyết khối một cách hiệu quả để hình
thành các sản phẩm thoái giáng fibrin. Tuy nhiên, một khi α2 - antiplasmin bị
tiêu thụ thì plasmin tự do không bị ức chế sẽ thoái giáng fibrinogen để tạo

23

thành các sản phẩm thoái giáng fibrinogen [40],[14].Các thuốc hoạt hóa
plasminogen thường hoạt hóa plasminogen gắn fibrin là các chất đặc hiệu
fibrin, trong khi đó những thuốc không phân biệt plasminogen tự do và gắn
kết thì không phải là thuốc đặc hiệu với fibrin (không chọn lọc) .
rtPA là thuốc hoạt hóa plasminogen chuyên biệt với fibrin, có tác dụng
tancục huyết khối tốt, không làm giảm các yếu tố đông máu hệ thống, điều
này làưu điểm vượt trội so với các thuốc hoạt hóa plasminogen không chuyên
biệt với fibrin. Tuy nhiên, thuốc này lại có nhược điểm là làm tăng khả năng
tái tắc mạch máu. Tỷ lệ tái tắc của nhóm thuốc chuyên biệt với fibrin cao gấp
hai lần so với nhóm hoạt hóa plasminogen không chuyên biệt với fibrin. Vì
thế, thường cần phải dùng kết hợp với thuốc kháng đông sau khi điều trị tiêu
sợi huyết để giảm thiểu tình trạng tái tắc này.
1.4. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH
Mục tiêu chính trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp là nhanh
chóng tái lập tuần hoàn mạch máu não bị tắc nghẽn, nhằm cứu lấy vùng mô
não đang bị tổn thương, giảm thiểu tối đa thể tích vùng nhồi máu não. Các
phương pháp được sử dụng phổ biến trong điều trị tái thông mạch máu bao
gồm tiêu sợi huyết tĩnh mạch, tiêu sợi huyết động mạch, phương pháp lấy
huyết khối bằng dụng cụ cơ học.
1.4.1.

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

Năm 1995, nghiên cứu NINDS được công bố bởi viện Thần kinh và Đột
Quỵ Não Hoa Kỳ đã cho thấy việc sử dụng rtPA đường tĩnh mạch có thể giúp cải
thiện hồi phục các chức năng thần kinh sau ba tháng ở các bệnh nhân thiếu máu
não cục bộ cấp. Bệnh nhân được điều trị bằng rtPA có thêm 30% cơ hội hồi phục

chức năng thần kinh hoàn toàn hoặc tàn tật ở mức độ tối thiểu (tương đương
điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 1) so với nhóm bệnh nhân điều trị giả dược.


24

Trong khi tỷ lệ chảy máu não tăng ở các bệnh nhân dùng rtPA (6,4% so
với 0,6%), thì tỷ lệ tử vong ở thời điểm ba tháng và một năm là như nhau giữa
hai nhóm [41]. Từ kết quả nghiên cứu NINDS, cơ quan quản lý thực phẩm và
dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chấp thuận liệu pháp điều trị rtPA đường tĩnh
mạch trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp với cửa sổ thời gian 3
giờđầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng. Hiện nay, cửa sổ điều trị tiêu sợi
huyết đường tĩnh mạch đã mở rộng lên đến 4,5 giờ sau khi nghiên cứu
ECASS III công bố. Kết quả cho thấy trong cửa sổ thời gian 3 - 4,5 giờ, tỷ lệ
đạt điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 1 ở nhóm điều trị rtPA tĩnh mạch cao hơn so
với nhóm giả dược (52,4% so với 45,2%) (p = 0,04); tỷ lệ chảy máu não có
triệu chứng cao hơn (2,4% so với 0,2%, p = 0,008) nhưng không có sự khác
biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm (7,7% so với 8,4%, p = 0,68)
[42]. Mặc dù tiêu sợi huyết tĩnh mạch có nhiều ưu điểm nhưng qua một phân
tích gộp trên 53 nghiên cứu ở 2066 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ
cấp cho thấy tỷ lệ tái thông mạch máu của phương pháp tiêu sợi huyết tĩnh
mạch chỉ là 46,2%[43]. Những nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ tái thông mạch
máu thấp hơn. Đối với các trường hợp tắc động mạch lớn nội sọ, cụ thể là
28,9 - 54,7% đối với tắc động mạch não giữa, 30 - 80% đối với tắc động mạch
cột sống thân nền và 5,9- 13,9% đối với tắc động mạch cảnh trong [43], [44],
[10]. Các động mạch lớn nội sọ thường bị tắc do cục huyết khối có kích thước
lớn và lâu ngày nên thuốc tiêu sợi huyết thường không đủ khả năng làm tan
cục huyết khối hoàn toàn. Thêm vào đó, nhiều bệnh nhân đột quỵ thiếu máu
não cục bộ cấp không được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch do những chống
chỉ định và những tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt. Ngoài ra, với cửa sổ điều

trị hẹp chỉ trong 4,5 giờ đầu cũng như nhận thức của người dân chưa đầy đủ
về các triệu chứng của đột quỵ nên bệnh nhân thường nhập viện vượt quá thời


25

gian cho phép. Điều này cũng góp phần làm hạn chế số bệnh nhân được điều
trị bằng phương pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.
1.4.2.

Tiêu sợi huyết đường động mạch

Điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch ở bệnh nhân đột
quỵ thiếu máunão cục bộ cấp đã cho kết quả nhiều hứa hẹn.
Do quan sát được mạch máu trên màn hình, mà liều thuốc
tiêu sợi huyết cần thiết cho sự tái thông mạch máu có thể
được giới hạn, tổng liều điều trị đường động mạch là khoảng
1/3 liều tiêm tĩnh mạch. Tiêu sợi huyết đường động mạch là
một lựa chọn điều trị hợp lý cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu
não cục bộ cấp có chống chỉ định tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch (ví dụ, phẫu thuật gần đây).
Lợi ích của tiêu sợi huyết đường động mạch đã được chứng minh qua kết
quả của một phân tích gộp vào năm 2010 từ năm nghiên cứu ngẫu nhiên có
đốichứng với 395 trường hợp tiêu sợi huyết đường động mạch so với nhóm
chứng (heparin tiêm tĩnh mạch) để điều trị đột quỵ cấp do tắc động mạch lớn
(chủ yếu là động mạch não giữa) [88]. Kết quả đã được báo cáo như sau:
-

Điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch có tỷ lệ tái thông một phần hoặc toàn
bộ mạch máu (65% so với 18%; OR: 6,4) cao hơn đáng kể vàlâm sàng cho kết

quả tốt, được đánh giá qua điểm Rankin hiệu chỉnh 0-2(43% so với 28%; OR:
2,1) và một kết quả tuyệt vời với điểm mRS hiệu chỉnh 0 - 1 (31% so với
18%; OR: 2,1).

-

Tiêu sợi huyết đường động mạch có nguy cơ làm tăng tỷ lệ chảy máu não có
triệu chứng (9% so với 2%, OR: 2,9), tuy nhiên không có tăng tỷ lệ tử vong
(21% so với 24%; OR: 0,8; KTC 95%: 0,5 - 1,4).