KHẢO SÁT mật độ XƯƠNG ở CÁC BỆNH NHÂN sử DỤNG CORTICOSTEROID TẠI KHOA nội TIẾT BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC TOÀN

KHẢO SÁT MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở CÁC BỆNH NHÂN
SỬ DỤNG CORTICOSTEROID TẠI KHOA NỘI TIẾT
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Quang Bảy

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

GC

: Glucocorticoid

MĐX

: Mật độ xương

BMD

: Bone Mineral Density

LX

: Loãng xương

BMI

: Body Mass Index

THA

: Tăng huyết áp

ĐTĐ

: Đái tháo đường

CXĐ

: Cổ xương đùi

CSTL

: Cột sống thắt lưng

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HC

: Hội chứng

WHO

: World Health Organization

NC

: Nghiên cứu


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Cấu trúc và chức năng của xương...........................................................3
1.1.1. Cấu trúc và chức năng của xương.....................................................3
1.1.2. Sự tái tạo xương................................................................................4
1.2. Loãng xương...........................................................................................4
1.2.1. Định nghĩa loãng xương....................................................................4
1.2.2. Chẩn đoán loãng xương....................................................................5
1.2.3. Phân loại loãng xương......................................................................5
1.3. Loãng xương ở bệnh nhân sử dụng glucocorticoid.................................6
1.3.1. Glucocorticoid...................................................................................6

1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của loãng xương do glucocorticoid......................7
1.3.3. Đặc điểm của loãng xương do glucocorticoid..................................8
1.3.4. Đặc điểm lâm sàng của loãng xương do corticoid............................8
1.3.5. Nguy cơ gãy xương do glucocorticoid .............................................9
1.4. Tình hình nghiên cứu loãng xương trên bệnh nhân sử dụng corticoid. . .9
1.4.1. Trên thế giới......................................................................................9
1.4.2. Tại Việt Nam.....................................................................................9
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........11
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................11
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................11
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trư..........................................................................11
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:........................................................11
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................11
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................11


2.3.2. Cỡ mẫu............................................................................................11
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu...................................................................11
2.3.4. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu..............................................12
2.3.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu......................................................12
2.3.6. Phân tích số liệu..............................................................................13
2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................14
2.5. Sai số và cách khắc phục.......................................................................14
2.6. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................15
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................16
3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu..................................16
3.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................16
3.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................16
3.1.3. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, BMI..........................................17
3.1.4. Đặc điểm về bệnh lý nền.................................................................18

3.1.5. Đặc điểm về thời gian sử dụng corticoid........................................18
3.1.6. Đặc điểm về liều dùng corticoid.....................................................19
3.1.7. Đặc điểm về đường dùng corticoid.................................................19
3.1.8. Đặc điểm lâm sàng về loãng xương của nhóm nghiên cứu............19
3.2. Kết quả cận lâm sàng............................................................................20
3.2.1. Giá trị trung bình của một số chỉ số cận lâm sàng..........................20
3.2.2. Mật độ xương và tỉ lệ loãng xương.................................................21
3.3. Các yếu tố liên quan tới tình trạng lỗng xương do Glucocorticoid.....22
3.3.1. Mối liên quan giữa t̉i và mật độ xương.......................................22
3.3.2. Mối liên quan giữa giới và mật độ xương.......................................22
3.3.3. Mối liên quan giữa BMI và mật độ xương......................................22
3.3.4. Mối liên quan giữa liều dùng corticoid và mật độ xương...............23
3.3.5. Mối liên quan giữa đường dùng corticoid và mật độ xương...........23
3.3.6. Mối liên quan giữa thời gian dùng corticoid và mật độ xương.......23


3.3.7. Mối liên quan giữa nồng độ calci máu và mật độ xương................24
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................25
4.1. Bàn về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu......................................25
4.1.1. Đặc điểm theo tuổi và giới tính.......................................................25
4.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI).......................25
4.1.3. Đặc điểm bệnh nhân theo bệnh lý nền............................................25
4.1.4. Đặc điểm bệnh nhân theo thời gian sử dụng corticoid....................25
4.1.5. Đặc điểm bệnh nhân theo đường dùng corticoid............................25
4.1.6. Đặc điểm bệnh nhân theo liều dùng corticoid.................................25
4.1.7. Đặc điểm lâm sàng về loãng xương của nhóm nghiên cứu............25
4.1.8. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu................................25
4.2. Mật độ xương và tỉ lệ loãng xương ở bệnh nhân sử dụng corticoid.....25
4.2.1. Mật độ xương trung bình của nhóm nghiên cứu.............................25
4.2.2. Tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân sử dụng corticoid..........................25

4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương ở bệnh nhân loãng xương
do Glucocorticoid......................................................................................25
4.3.1. Ảnh hưởng của tuổi và giới.............................................................25
4.3.2. Ảnh hưởng của BMI.......................................................................25
4.3.3. Ảnh hưởng của Calci máu...............................................................25
4.3.4. Ảnh hưởng của liều dùng corticoid.................................................25
4.3.5. Ảnh hưởng của đường dùng corticoid............................................25
4.3.6. Ảnh hưởng của thời gian sử dụng corticoid....................................25
4.3.7. Ảnh hưởng của bệnh lý nền............................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................26
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHI.........................................................................26
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, BMI..........................................17
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo BMI.......................................................17
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý nền.....................................................................18
Bảng 3.4. Đặc điểm về thời gian sử dụng corticoid........................................18
Bảng 3.5. Đặc điểm về liều dùng corticoid.....................................................19
Bảng 3.6. Đặc điểm về đường dùng corticoid.................................................19
Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng về loãng xương của nhóm nghiên cứu............19
Bảng 3.8. Giá trị trung bình của một số chỉ số cận lâm sàng..........................20
Bảng 3.9. Mật độ xương và tỉ lệ loãng xương.................................................21
Bảng 3.10. Tỉ lệ loãng xương tại vị trí cở xương đùi......................................21
Bảng 3.11. Tỉ lệ lỗng xương tại vị trí cột sống thắt lưng...............................21
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tuổi và mật độ xương.....................................22
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa giới và mật độ xương.....................................22

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa BMI và mật độ xương...................................22
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa liều dùng corticoid và mật độ xương.............23
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa đường dùng corticoid và mật độ xương........23
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian dùng corticoid và mật độ xương...........23
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ calci máu và mật độ xương.............24
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ cortisol máu và mật độ xương.........24


DANH MỤC BIỂU ĐƠ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm t̉i của bệnh nhân.....................................................16
Biểu Đồ 3.2: Đặc điểm giới của bệnh nhân....................................................16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Corticoid hiện nay được sử dụng rất phổ biến trong điều trị nhiều bệnh lý
tự miễn như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống. Thống kê tại các
nước trên thế giới cho thấy, khoảng 1% người trưởng thành và 3% người
trưởng thành trên 50 tuổi có sử dụng corticoid [4]. Tuy nhiên, việc sử dụng
corticoid gây ra nhiều biến chứng nặng nề, trong đó có loãng xương là tác
dụng phụ thường gặp nhất. [1]
Loãng xương là một bệnh phổ biến hiện nay ở người lớn tuổi, chỉ đứng
sau bệnh tim mạch. Nguy cơ loãng xương xảy ra ở khoảng 1/3 số phụ nữ và
1/8 số nam giới trên 50 tuổi. Bệnh xảy ra do sự mất cân bằng trong chuyển
hóa xương gây mất xương và làm thay đổi cấu trúc xương.[1] Sử dụng
corticoid kéo dài ảnh hưởng rất lớn đến mô xương và chuyển hóa canxi,
phospho trong cơ thể dẫn đến loãng xương. Loãng xương là tiến triển một
cách âm thầm, không biểu hiện triệu chứng, do đó người bệnh không biết

được cho đến khi bị gãy xương, đặc biệt là gãy xương cột sống và cổ xương
đùi.[29] Khi bị gãy cổ xương đùi thì 24% phụ nữ và 30% nam giới sẽ tử vong
trong năm đầu tiên. Trên thế giới những người trên 60 tuổi, tỷ lệ loãng xương
ở phụ nữ khoảng 20% và nam giới. [2]
Loãng xương do sử dụng GC xuất hiện rất sớm. Người ta thấy rằng, ở
bệnh nhân dùng corticoid thường hay giảm sớm MĐX, chủ yếu ở các vùng
xương xốp như xương cột sống và xương sườn, nhưng cũng cả ở các vùng
xương khác của cơ thể. Đặc biệt gãy xương do GC có thể xảy ra khi mật độ
xương vẫn trong giới hạn bình thường. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến gãy
xương bao gồm: tuổi cao, giới nữ, sử dụng liều GC cao và kéo dài. Một số
nghiên cứu trên thế giới cho thấy nguy cơ gãy xương tăng lên chỉ 3 tháng sau


2

khởi đầu điều trị corticoid và đạt đỉnh vào thời điểm 12 tháng.[4]. Bên cạnh
đó, nguy cơ gãy xương đốt sống tăng lên gấp đôi và gãy xương đùi tăng lên
50% ở những bệnh nhân sử dụng GC liều tư 2,5 – 7,5 mg mỡi ngày.[4] Thêm
nữa, lỗng xương do GC hay xảy ra ở các bệnh nhân lớn tuổi do có thoái
khớp hoặc bệnh lý nền khác, đặc biệt là các bệnh lý viêm mạn tính làm nặng
thêm tình trạng loãng xương.
Ở Việt Nam đã có 1 số nghiên cứu về vấn đề này. Gần đây nhất, nghiên
cứu của Vũ Văn Nguyên năm 2018 về tình trạng loãng xương trên 64 bệnh
nhân có HC Cushing do sử dụng Glucocorticoid kéo dài cho thấy tỷ lệ loãng
xương là 62,5%, tỷ lệ giảm MĐX là 32,3%, tỷ lệ nữ giới mắc lỗng xương
cao hơn nam giới ở mọi nhóm t̉i. [2] Tuy nhiên, những nghiên cứu tại Việt
Nam số lượng còn ít, chưa đánh giá được mối liên quan giữa loãng xương với
sử dụng GC. Để góp phần tìm hiểu bệnh lý lỗng xương do sử dụng corticoid
kéo dài, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau:
1.

Khảo sát mật độ xương ở bệnh nhân sử dụng corticosteroid tại khoa nội
tiết bệnh viện Bạch Mai.

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan tới mật độ xương ở củacác bệnh nhân
sử

dụng

corticosteroid

tại

khoa

nội

Mai.tạikhoacơxươngkhớpbệnhviệnBạch Mai

tiết

Bệnh

viện

Bạch

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Cấu trúc và chức năng của xương [1]
1.1.1. Cấu trúc và chức năng của xương
Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất căn
bản xương. Chức năng chính của mô xương: vận động, bảo vệ và nội tiết
(chuyển hóa)
- Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô liên
kết khác giàu chất glucoaminoglycin, chất căn bản có thể trở thành calci hóa.
Mô xương có xương đặc (xương vỏ) và xương xốp (xương bè). Xương đặc
được calci hóa 80-90% khối lượng xương, gặp nhiều ở xương tứ chi. Xương
xốp được calci hóa 15-25% khối lượng xương và gặp chủ yếu ở các xương
đốt sống. Xương đặc có chức năng bảo vệ còn xương xốp có chức năng
chuyển hóa
- Các tế bào xương:
+ Tạo cốt bào (Osteoblast) là tế bào tạo xương, có nhân hình thoi, có
nhiệm vụ sản sinh ra các thành phần của nền xương như các sợi collagen và
các chất nền, có vai trò quan trọng trong quá trình calci hóa
+ Hủy cốt bào (Osteoblast) là tế bào hủy xương (là tế bào khổng lồ đa
nhân) có nhiệm vụ tiêu xương bằng cách tiết các men tiêu hủy sợi collagen,
tiết các acid Lactic và acid Citric làm hòa tan muối calci, do vậy chức năng
của nó là hủy xương và giải phóng calci vào máu
+ Cốt bào (Osteocyte) chính là tế bào xương đã kết liền với xương
trong quá trình tạo xương và khoáng hóa. Tế bào này được tạo thành tư
Osteoblast, là tế bào chiếm tỷ lệ cao nhất ở xương đang phát triển và giữ

4

vai trò quan trọng trong việc trao đổi calci giữa xương và dịch ngoại bào
do tiết ra Osteocalci.
1.1.2. Sự tái tạo xương
Quá trình tạo xương (bone formation) và hủy xương (bone resorption)
diễn ra theo cơ chế thay xương cũ bằng xương mới. Đây là một quá trình diễn
ra liên tục, suốt đời, và có kiểm soát. Chu trình này bắt đầu khi xương cũ bị
đào thải và sau đó xương mới được thay thế. Đối với xương đặc, tế bào hủy
xương tạo ra một hốc (đào thải xương cũ). Đối với xương xốp, các tế bào hủy
xương hoạt động trên bề mặt của xương. Phần lớn quá trình chuyển hóa
xương xảy ra ở xương xốp, và trên bề mặt của nội cốt mạc của xương đặc.
Bình thường 2 quá trình này được duy trì một cách cân bằng cho đến khoảng
40 tuổi. Tư tuổi này trở lên hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy xương cao
hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian, đặc biệt giai
đoạn mãn kinh gây nên tình trạng loãng xương
1.2. Loãng xương
1.2.1. Định nghĩa loãng xương [1]
Định nghĩa loãng xương của WHO 2001:
Loãng xương được đặc trưng bởi sự suy giảm sức mạnh của xương, làm
tăng nguy cơ gãy xương. Sức mạnh của xương được đặc trưng bởi mật độ
xương và chất lượng xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông
số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích
lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương. Trong các thông số này, chu
chuyển xương đóng vai trò quan trọng.
Chúng ta đều biết, quá trình hủy và tạo xương luôn diễn ra trong cơ thể.
Nếu quá trình hủy xương lớn hơn tạo xương hoặc quá trình tạo xương thấp
hơn hủy xương sẽ dẫn đến loãng xương. Nếu quá trình hủy và tạo xương cân
bằng nhưng diễn ra quá nhanh sẽ gây ra giảm sức mạnh của xương

5

1.2.2. Chẩn đoán loãng xương [1]
Đo mật độ xương được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán loãng
xương trên lâm sàng. Tư năm 2002, các hội nghị quốc tế về loãng xương đã
thống nhất quan điểm: chỉ có máy sử dụng tia X năng lượng kép DEXA
(Dual-Energy X-ray Absorptionery) mới có giá trị chẩn đoán.
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO dựa vào mật độ xương
(BMD – Bone Mineral Density) tính theo T-score. T-score của một cá thể là chỉ
số BMD của cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn. Dựa vào
chỉ số T-score, người ta đưa ra các mức đánh giá loãng xương như sau:
-Bình thường:

T-score ≥ -1,0

-Nhuyễn xương:

-2,5 < T-score < -1,0

-Loãng xương:

T-score ≤ -2,5

-Loãng xương nặng:

T-score ≤ -2,5 kèm theo gãy một hoặc nhiều xương

1.2.3. Phân loại loãng xương [1]
Có hai loại loãng xương: Loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát

- Loãng xương nguyên phát: là loại loãng xương khơng tìm thấy căn
ngun nào khác ngồi t̉i tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ, được
chia thành 2 typ:
+ Loãng xương nguyên phát typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): do sự
thiếu hụt estrogen, thường gặp ở phụ nữ đã mãn kinh vài năm, khoảng tư 5060 tuổi. Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp (xương bè),
biểu hiện gãy lún đốt sống hoặc gãy xương pauteau-colles. Loãng xương
thường xuất hiện sau mãn kinh khoảng 5-15 năm. Ngoài nguyên nhân thiếu
hút estrogen, còn có sự góp phần của sự giảm tiết hormone cận giáp trạng,
tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzyme 25-OH-Vitamin D1
alpha hydroxylase.


6

+ Lỗng xương ngun phát typ 2 (lỗng xương t̉i già): gặp ở cả nam
và nữ, thường > 70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc
(xương vỏ), biểu hiện gãy cổ xương đùi thường xuất hiện muộn sau 75 tuổi ở
cả nam và nữ. Hai yếu tố quan trọng tham gia quá trình này là giảm hấp thu
calci và giảm chức năng tạo cốt bào dẫn đến cường cận giáp thứ phát.
-Loãng xương thứ phát: là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do
một số bệnh hoặc một số thuốc gây nên: cường vỏ thượng thận, dùng nội
tiết tố vỏ thượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp trạng, bệnh suy
sinh dục, rối loạn hấp thu, thiếu calci, bất động dài ngày, điều trị bằng
heparin kéo dài. Ngoài ra, một số bệnh ác tính có thẻ gây tình trạng loãng
xương hoặc xảy ra ở người cao t̉i có lỗng xương, như bệnh đa u tủy
xương, ung thư di căn xương
1.3. Loãng xương ở bệnh nhân sử dụng glucocorticoid
1.3.1. Glucocorticoid: Nguồn gốc, vai trò chỉ định phổ biến
Glucocorticoid còn có tên gọi là “stress hormone”, thuộc nhóm hormone
steroid, được tổng hợp tư tuyến vỏ thượng thận. Glucocorticoid gồm có 3

loại: Cortisol, Cortisone, Corticosteron. Trong đó, Cortisol chiếm 95%.
Vai trò chính của glucocorticoid: Duy trì chức năng tim mạch, điều
hòa huyết áp, ảnh hưởng lên chuyển hóa cacbohydrat, chống viêm, ức chế
miễn dịch
Các corticosteroids thường được sử dụng trên lâm sàng bao gồm:
hydrocortisone,

Prednisone

(Methyl

Prenisolone,

Betamethasone,

Dexamethasone, Triamcinolone)
Trên lâm sàng glucocorticoids được chia thành 3 nhóm dựa trên thời
gian tác dụng
-Thời gian tác dụng ngắn: hydrocortisone, cortisone được sử dụng chủ
yếu trong điều trị suy thượng thận


7

-Thời

gian

tác

dụng

trung

bình:

Prednisone,

Prednisolone,

methylprednisolone, Triamcinolone, được sử dụng dài hạn như các thuốc
chống viêm, ức chế miễn dịch
-Thời gian tác dụng kéo dài: Dexamethasone, Betamethasone. Tác dụng
chủ yếu là chống viêm, ức chế miễn dịch
Corticoid được chỉ định phổ biến trong điều trị: Viêm khớp dạng thấp,
lupus ban đỏ hệ thống, vảy nến, hen phế quản, suy thượng thận, …
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của loãng xương do glucocorticoid [4,37]
Corticoid gây loãng xương thông qua nhiều cơ chế, bao gồm:
+ Cơ chế trực tiếp: Tăng hủy xương thông qua tăng bộc lộ RANKL, làm
tăng số lượng hủy cốt bào, chết theo chương trình của các tế bào xương
(osteocyte). Giảm tạo xương do giảm hình thành tạo cốt bào, gia tăng chết
theo chương trình.
+ Cơ chế gián tiếp: Giảm tái hấp thu canxi ở ruột và tăng đào thải
canxi ở ống thận. Tăng ly giải protein, làm giảm khối lượng cơ, dẫn đến
nguy cơ ngã, giảm lắng đọng canxi vào xương và giảm nồng độ hormon sinh
dục, thay đổi về nhịp điệu của hormon PTH


8

1.3.3. Đặc điểm của loãng xương do glucocorticoid [37]
+ Giảm mật độ xương là hậu quả sớm của sử dụng glucocorticoid.
+ Corticoid làm giảm mật độ xương và tăng nhanh nguy cơ gãy xương
trong quá trình điều trị: MĐX có thể giảm tới 5-15% sau 1 năm điều trị
corticoid. Sau năm đầu, xương tiếp tục mất nhưng với tốc độ chậm hơn.
+ Giảm sớm MĐX chủ yếu ở các vùng xương xốp như xương cột sống
và xương sườn, nhưng cũng cả ở các vùng xương khác của cơ thể
+ Nguy cơ gãy xương tăng lên nhanh chóng, trong vòng 3 tháng đầu
dùng thuốc và nguy cơ này trở về bình thường sau khi ngưng dùng thuốc
1.3.4. Đặc điểm lâm sàng của loãng xương do corticoid
+ Triệu chứng lâm sàng giống như các trường hợp lỗng xương khác
+ Thường khơng có triệu chứng gì cho đến khi gãy xương
+ Chẩn đoán tình cờ khi chụp XQ ngực, bụng
+ Gợi ý: Kiểu hình Cushing


9

1.3.5. Nguy cơ gãy xương do glucocorticoid [4]
+ Nguy cơ liên quan đến sử dụng corticoid: liều cao hàng ngày (ví dụ >
7,5 mg prednisone mỗi ngày), liều tích lũy glucocorticoid > 5g, sử dụng
glucocorticoid gần đây hoặc đang dùng, bệnh lý cơ liên quan đến
glucocorticoid làm tăng nguy cơ ngã, suy sinh dục do glucocorticoid.
+ Nguy cơ liên quan đến bệnh lý nền: viêm khớp dạng thấp, viêm cột
sống dính khớp, bệnh lý ruột viêm, xơ gan mật
+ Nguy cơ liên quan đến lỗng xương: T̉i > 55, giới nữ, mãn kinh, hút
thuốc, dùng nhiều rượu (> 2 đơn vị/ngày), T-score < -1,5; tăng nguy cơ ngã,
các rối loạn nội tiết, suy sinh dục, cường cận giáp, hoặc suy cận giáp, kém
hấp thu, BMI < 18.5; tiền sử gãy xương
1.4. Tình hình nghiên cứu loãng xương trên bệnh nhân sử dụng corticoid

1.4.1. Trên thế giới [4]
Phân tích gộp năm 2018 của Buckley và các cộng sự cho thấy nguy cơ
gãy xương tăng lên trong vòng 3 tháng và đạt đỉnh sau 12 tháng điều trị GC.
Các bệnh nhân điều trị Prednisolone liều tư 2,5 – 7,5 mg/ngày sẽ có nguy cơ
gãy xương cột sống tăng lên gấp đôi và nguy cơ gãy xương đùi tăng lên 50%.
Với bệnh nhân dùng 30mg prednisolone/ngày, với liều tích lũy là 5g: Nguy cơ
gãy cột sống tăng lên 14 lần, gãy xương đùi tăng lên 3 lần. Ngoài ra, bệnh
nhân dùng GC cách quãng có nguy cơ gãy xương thấp hơn.
Phân tích tổng quan năm 2015 của Karine Briot và Christian Roux đưa
ra khuyến cáo nên đo mật độ xương cho các bệnh nhân: ≥ 40 tuổi và sử dụng
GC ≥ 3 tháng hoặc các bệnh nhân < 40 tuổi và sử dụng GC liều cao
(prednisolone ≥20 mg/ngày) hoặc tương đương trong 1 tháng. Ngưỡng Tscore cần được coi là nguy cơ cần điều trị vẫn còn đang tranh cãi.
1.4.2. Tại Việt Nam [2]
Nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Phê và các cộng sự trên 203 bệnh nhân
đến khám tại trung tâm An Giang cho thấy độ t̉i lỗng xương trên 50 t̉i


10

chiếm trên 70%, các yếu tố nguy cơ loãng xương hiện hữu tăng theo t̉i, tỷ
lệ lỗng xương là 41,4%
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan và Nguyễn Thị Nga năm 2008
trên nhóm bệnh nhân Gút có sử dụng corticoid cho thấy tỷ lệ loãng xương ở
nhóm bệnh nhân này là 38,9% so với nhóm chứng là 14,7%
Nghiên cứu của Vũ Văn Nguyên năm 2018 về tình trạng loãng xương
trên 64 bệnh nhân có HC Cushing do sử dụng Glucocorticoid kéo dài cho thấy
tỷ lệ loãng xương là 62,5%, tỷ lệ giảm MĐX là 32,3%, tỷ lệ nữ giới mắc
loãng xương cao hơn nam giới ở mọi nhóm tuổi. Bên cạnh đó, vòng eo to,
WHR bất thường, tình trạng suy vỏ thượng thận có liên quan đến tỷ lệ loãng
xương tăng cao.

Tuy nhiên các nghiên cứu này còn chưa đánh giá được mối liên quan
giữa việc sử dụng corticoid và loãng xương.


11

CHƯƠNG 2
ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đới tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Các bệnh nhân được lựa chọn gồm 2 nhóm
Nhóm 1 gồm các bệnh nhân:
- Bệnh nhân được theo dõi và điều trị tại khoa Nội Tiết và khoa khám
bệnh bệnh viện Bạch Mai
- Bệnh nhân có tiền sử sử dụng bằngthuốc corticoid > 1 tháng
điều trị các bệnh tự miễn mạn tính: Viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ
hệ thống, hen phế quản, gút,
Nhóm 2 gồm các bệnh nhân: loãng xương nguyên phát được theo dõi và
điều trị tại khoa Nội Tiết và khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
- Thời gian nghiên cứu: tư tháng 2/2019 – tháng 5/2020
- Thời gian thu thập số liệu: tư tháng 8/2019 – tháng 4/2020
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Tiết bệnh viện Bạch Mai
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, tiến cứu, có nhóm chứng
- Phương pháp thu thập số liệu: Theo bệnh án mẫu (phần phụ lục)
2.3.2. Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện

2.3.3. Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện


12

Tư những bệnh nhân khám bệnh và nhập viện hàng ngày, chọn ra những
bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn cho đến khi hết thời gian nghiên cứu.
2.3.4. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu
- Tuổi, giới, chủng tộc, điều kiện kinh tênghề nghiệp
- Tiền sử bệnh tật:
+ Tiền sử sử dụng corticoid (loại thuốc, liều dùng, đường dùng, thời
gian dùng),
+ Tiền sử gãy xương, tiền sử ngã, bệnh đồng mắc (COPD, viêm khớp
dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, …) đã được chẩn đoán/điều trị loãng xương
trước đây, tình trạng mãn kinh
- Tiền sử nghiện chất: Rượu, bia, thuốc lá
- Triệu chứng lâm sàng của loãng xương: đau xương khớp, gù vẹo cột
sống, giảm chiều cao
- Khám lâm sàng: Chiều cao, cân nặng, BMI, HA, triệu chứng suy
thượng thận do thuốc, hội chứng Cushing
- Cận lâm sàng:
+ Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, LDL-C, HDLC, Triglycerid, Cholesterol TP Calci TP, cortisol máu, ACTH, PTH
+ Công thức máu
+ Đo mật độ xương bằng hấp thụ tia X năng lượng kép
2.3.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu
Các đối tượng chọn vào nghiên cứu của cả 2 nhóm được thăm khám và
xét nghiệm theo tình trạng bệnh và được thu thập số liệu theo mẫu phiếu
nghiên cứu bao gồm:
- Khai thác tiền sử sử dụng corticoid (đường dùng, liều dùng, thời gian
dùng), tiền sử gãy xương, các bệnh lý nền (THA, ĐTĐ, bệnh thận, hen phế

13

quản, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, thiếu máu, các rối loạn nội
tiết, suy sinh dục), tiền sử nghiện chất, tình trạng mãn kinh
- Khám lâm sàng
+ Hỏi và khám bệnh tìm các triệu chứng của loãng xương: đau xương
khớp, gù vẹo cột sống, giảm chiều cao
+ Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI, đo huyết áp
+ Hỏi và khám bệnh tìm các triệu chứng suy thượng thận do thuốc: mệt
mỏi, chán ăn, nôn, buồn nôn, tụt huyết áp
+ Hỏi và khám bệnh tìm các triệu chứng của hội chứng Cushing:
- Các thăm dò cận lâm sàng:
Các mẫu máu nghiên cứu được lấy vào buổi sáng, sau đó được đưa tới
phòng xét nghiệm. Xét nghiệm máu được làm tại khoa sinh hóa và huyết học
tại bệnh viện Bạch Mai. Đo mật độ xương được làm tại khoa ung bướu bệnh
viện Bạch Mai. Các xét nghiệm cần làm
+ Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, LDL-C, HDLC, Triglycerid, Cholesterol TP, Calci TP, PTH, cortisol máu, ACTH
+ Công thức máu
+ Đo mật độ xương bằng hấp thụ tia X năng lượng kép: tại 2 vị trí cột
sống thắt lưng và cổ xương đùi
Tư các dữ liệu thu thập được, chúng tôi tiến hành phân tích và so sánh
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhóm đối tượng và nhận xét các yếu
tố liên quan cũng như mức độ trầm trọng của giảm mật độ xương ở cả 2
nhóm.
2.3.6. Phân tích số liệu
Các số liệu thu thập, phân tích và xử lý bằng các thuật toán thống kê sử
dụng phần mềm SPSS 16.0
Các thuật toán thống kê bao gồm:

14

+Các biến số định lượng có phân phối chuẩn sẽ được trình bày dưới
dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (± SD), không phân phối chuẩn sẽ
trình bày giá trị trung vị
+ Các biến định tính sẽ trình bày tần số và tỉ lệ phần trăm (%)
+ Nếu các biến số là biến định lượng sẽ được kiểm định bằng T-Test
+ Nếu là biến định tính sẽ được kiểm định bằng test Khi-Square để xác
định mức độ khác nhau có ý nghĩa thống kê không khi so sánh 2 tỉ lệ
+ Phân tích tỉ suất chênh (OR) phân tích các yếu tố liên quan
+ Giá trị p < 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê
2.4. Đạo đức nghiên cứu
- Quá trình nghiên cứu lấy số liệu tư hồ sơ bệnh án, đánh giá tình trạng
của BN mà không can thiệp điều trị gì đến BN sau mổ.
- Thông tin của BN tuyệt đối được bảo mật.
- Được sự đồng ý của ban lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa Nội Tiết
- Số liệu nghiên cứu chỉ phục vụ cho mục đích khoa học.
2.5. Sai số và cách khắc phục
Sai số ngẫu nhiên, sai số hệ thống


15

2.6. Sơ đồ nghiên cứu
Các bệnh nhân thỏa mạn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại
trư

Hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng tình trạng loãng

Đo chiều
nặng,
huyết
áp HC Cushing)
xương và các bệnh
lý đicao,
kèmcân
(Suy
thượng
thận,

Lấy máu làm xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu*
Xét nghiệm được thực hiện tại khoa sinh hóa và khoa huyết học
bệnh viện Bạch Mai

Đo mật độ xương tại vị trí CSTL và CXĐ, thực hiện tại khoa
ung bướu BV Bạch Mai

Khảo sát mật độ xương của
nhóm đối tượng NC
Một số yếu tố liên quan với tình
trạng loãng xương của nhóm đối
tượng NC


16

*Các xét nghiệm sinh hóa máu bao gồm: Ure, Creatinin, điện giải đồ, AST, ALT,
LDL-C, HDL-C, Triglycerid, Cholesterol TP, Calci TP, cortisol máu, ACTH, PTH

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về tuổi

Tuổi >= 60

Tuổi < 60

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân
3.1.2. Đặc điểm về giới


17

Nam

Nữ

Biểu Đồ 3.2: Đặc điểm giới của bệnh nhân
3.1.3. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, BMI
Bảng 3.1. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, BMI
Giá trị
Thấp nhất

Cao nhất

Chỉ số

trung bình

(Min)

(Max)
(X± SD)

Đặc điểm
Cân nặng (kg)
Chiều cao (cm)
BMI (kg/m2)
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo BMI
Phân loại
Cân nặng thấp

BMI (kg/m2)
< 18,50

Bình thường

18,50 – 22,99

Thưa cân

23,00 – 24,99

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)