Đánh giá kết quả điều trị biến chứng viêm mủ màng phổi bằng phẫu thuật nội soi một lỗ tại bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mủ màng phổi (VMMP) là quá trình viêm, tích lũy và tiến triển
dịch mủ trong khoang màng phổi[1]. Bệnh được Hippocrates mô tả lần đầu
tiên từ năm 300 trước công nguyên[2]. Tỷ lệ mắc bệnh VMMP ở trẻ em trên
thế giới được báo cáo từ 0,7-3,3/100.000 trẻ[3-5]. Tại Mỹ bệnh thường gặp
với tỷ lệ 7-10,3/100.000 trẻ [6] và đang có xu hướng tăng lên trong những
năm gần đây[7].
Tại Việt Nam chưa có báo cáo nào mô tả tỷ lệ mắc bệnh trong cộng
đồng, nghiên cứu của Tạ Khánh Vân [8] đã mô tả 197 trường hợp mắc bệnh
VMMP tại bệnh viện Nhi Trung Ương trong 4 năm (1997-2000), chiếm 1,4%
các bệnh nhân viêm đường hô hấp dưới phải nhập viện điều trị. Trong đó có
tới 39% số bệnh nhân phải can thiệp bằng phẫu thuật. Tại bệnh viện Đa Khoa
Trung Ương Huế, Phạm Xuân Mai mô tả 75 trường hợp mắc bệnh chiếm tỷ lệ
1,26% số bệnh nhân viêm đường hô hấp dưới nhập viện[9].
Can thiệp phẫu thuật trong điều trị VMMP ở trẻ em bao gồm phẫu thuật
nội soi hoặc mổ mở, được chỉ định khi bệnh VMMP diễn biến tới giai đoạn có
biến chứng. Phẫu thuật nội soi điều trị viêm mủ màng phổi có biến chứng lần
đầu tiên được mô tả bởi Kern JA và Rodger BM năm 1993 [10]. Hiện nay
theo phác đồ hướng dẫn điều trị của tổ chức phẫu thuật lồng ngực Anh(BTS),
Mỹ(ATS) và Úc(TSANZ), phẫu thuật nội soi lồng ngực được coi như là biện
pháp can thiệp sớm và đầu tiên trong điều trị VMMP có biến chứng ở trẻ em.
Phẫu thuật mổ mở chỉ được chỉ định khi phẫu thuật nội soi thất bại[11-13].
Tại bệnh viện Nhi Trung Ương, phẫu thuật nội soi điều trị VMMP có
biến chứng ở trẻ em được Nguyễn Thanh Liêm thực hiện từ năm 2001 [8].
Báo cáo của tác giả Nguyễn Văn Linh [14] đã mô tả 41 trường hợp VMMP có


2

biến chứng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại bệnh viện Nhi
Trung Ương trong 2 năm từ 1/2011 tới 4/2013.
Từ cuối năm 2012, tại bệnh viện Nhi Trung Ương bắt đầu tiến hành thực
hiện phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị bệnh
VMMP có biến chứng. Khác với các phương pháp phẫu thuật nội soi được mô
tả trước đây sử dụng 1 trocar 10mm và 1 tới 2 trocar 5mm ở các vị trí khác
nhau do vậy cần tới 2 hoặc 3 đường vào. Phương pháp mới của chúng tôi, với
việc sử dụng ống nội soi hai kêng, chỉ cần 1 đường vào để đặt 1 trocar 10mm.
Hiện nay chưa có nghiên cứu nào được xuất bản đánh giá hiệu quả của
phương pháp điều trị này đối với bệnh lý VMMP có biến chứng ở trẻ em.
Từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị
biến chứng Viêm Mủ Màng Phổi bằng phẫu thuật nội soi một lỗ tại bệnh
viện Nhi Trung Ương”. Nghiên cứu gồm hai mục tiêu là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân bị viêm
mủ màng phổi có biến chứng và được điều trị bằng phẫu thuật nội
soi một lỗ tại bệnh viện Nhi Trung Ương.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị viêm
mủ màng phổi có biến chứng ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung
Ương.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. KHÁI NIỆM VIÊM MỦ MÀNG PHỔI VÀ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI CÓ
BIẾN CHỨNG

Viêm Mủ Màng Phổi hiện tượng tiến triển viêm và tích lũy của dịch mủ

trong khoang màng phổi. Là kết quả thường gặp sau một quá trình viêm tại
phổi, màng phổi hay viêm lân cận xâm lấn vào khoang màng phổi. VMMP
thường không thể tự hồi phục do đặc điểm sinh lý và giải phẫu của khoang
màng phổi.
Năm 1973, Weese đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VMMP dựa vào kết quả
phân tích dịch màng phổi. Được coi là VMMP khi có tỷ trọng dịch màng phổi
> 1,018, số lượng bạch cầu trong dịch màng phổi > 500 tế bào/mm3 hoặc trị số
Protein lớn hơn 2,5mg/100ml, việc nuôi cấy dịch màng phổi để tìm căn
nguyên có thể dương tính hoặc âm tính [15].
Năm 1962, Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực của Mỹ (ATS) [12] đã mô tả
quá trình viêm mủ màng phổi diễn biến qua ba giai đoạn:
- Giai đoạn 1(exudate stage): Diễn biến trong khoảng 24 -72 giờ đầu
tiên. Đặc trưng bởi dịch viêm vô khuẩn trong khoang màng phổi do sự tăng
tính thấm tại phổi như là kết quả của quá trình viêm phổi. Dịch này không
chứa hoặc có rất ít tế bào, có nồng độ pH và glucose bình thường, nồng độ
Lactat dehydrogenase (LDH) ở mức thấp. Dịch viêm di chuyển tự do trong
khoang màng phổi. Màng phổi còn mỏng, mất bóng nhưng còn dễ bóc tách.
Nhu mô phổi giãn nở bình thường.
- Giai đoạn 2(Fibrinopurulent stage): Diễn biến sau khoảng 5-10 ngày từ
lúc khởi bệnh. Đặc trưng bởi dịch viêm đục trong khoang màng phối với sự


4

xuất hiện của sợi fibrin và rất nhiều bạch cầu hạt (> 10.000 tế bào/µl). Ở giai
đoạn này dịch màng phổi là dịch acid (pH < 7.2) , nồng độ glucose giảm dưới
60 mg/dL và nồng độ LDH tăng trên 1000 U/L. Từ giai đoạn này bắt đầu hình
thành hiện tượng vách hóa của khoang màng phổi do quá trình ngưng kết
fibrin và bạch cầu, ngăn cản sự giãn nở bình thường của nhu mô phổi. Dẫn
lưu dịch khoang màng phổi ở giai đoạn này thường không đạt được hiệu quả

do sự vách hóa của dịch cản trở quá trình dẫn lưu và hút liên tục.
- Giai đoạn 3 (Organizing stage): Diễn biến sau khoảng 2-4 tuần kể từ
lúc khởi bệnh. Đặc trưng bởi sự viêm dày lên của màng phổi cả ở lá thành và
lá tạng do sự tăng sinh của nguyên bào sợi. Dịch màng phổi là dịch mủ đặc, ít
di động. Nhu mô phổi xẹp. Nồng độ pH < 7 và nồng độ glucose < 40mg/dL.
Giai đoạn 2 và 3 của bệnh được gọi là giai đoạn viêm mủ màng phổi có
biến chứng, ở giai đoạn này bệnh nhân cần tới các can thiệp có xâm lấn để
điều trị bệnh bao gồm dẫn lưu màng phổ kết hợp thuốc tiêu sợi huyết hoặc
phẫu thuật. Giai đoạn 1 của bệnh được gọi là VMMP đơn thuần bởi vì bệnh
nhân có thể được điều trị nội khoa ổn định [1, 11, 16, 17].
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KHOANG MÀNG PHỔI

Màng phổi là một lớp thanh mạc gồm có hai lá (lá thành và lá tạng). Lá
tạng bao bọc mặt ngoài của phổi, lá thành lót mặt trong của thành ngực, lá
thành và lá tạng gặp nhau ở rốn phổi, khép kín tạo nên một khoang ảo là
khoang màng phổi (KMP). Trong KMP có một lớp dịch rất mỏng (10-20µm)
làm cho lá thành và lá tạng dễ dàng trượt lên nhau trong quá trình hô hấp.


5

Hình 1.1. Giải phẫu màng phổi [18]
Thể tích dịch KMP sinh lý từ 1-10ml, hoặc 0,1 – 0,2 ml/kg cân nặng.
Nồng độ protein trong dịch màng phổi xấp xỉ khoảng 1g/dl. Bình thường sự
bài tiết và tái hấp thu dịch ở KMP được điều hòa để đảm bảo cân bằng động
thể tích và thành phần dịch màng phổi. Dịch chuyển từ lá thành về phía lá
tạng nhờ chênh lệch áp lực giữa mô kẽ của lá thành và KMP. Dịch màng phổi
sinh lý được sản sinh chủ yếu từ các mao quản hệ thống ở lá thành.
Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong KMP chủ yếu do lá
thành, nhờ có bơm bạch huyết lưu thông thẳng với KMP. Hệ bạch huyết của

lá thành có vai trò quan trọng trong hấp thu dịch màng phổi, các hạt có kích
thước bằng hồng cầu đi qua màng phổi và vào trong tuần hoàn. Các lỗ thông
bạch huyết ở phần dưới của trung thất và ở rãnh sống – sườn phía trên vòm
hoành lưu thông với màng phổi thông qua các giếng Ranvier. Các lỗ thông này
có đường kính khoảng 5µm lưu thông với các bạch huyết dưới của màng phổi và
màng bụng. Khả năng dẫn lưu bạch huyết thay đổi từ vài chục đến 600ml/24h.
Khi KMP có lượng dịch vượt quá khả năng hấp thu sẽ gây hiện tượng tràn dịch
màng phổi (TDMP). Nhờ áp lực âm trong KMP làm cho phổi giãn nở dễ dàng
trong quá trình hô hấp. Mặt khác, nhờ có áp lực âm nên máu trở về tim dễ dàng
và làm cho hiệu suất trao đổi khí được tối đa, thuận lợi cho tuần hoàn phổi.


6
1.3. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Tác giả Peter H Michelson và cộng sự, trong nghiên cứu đăng trên
Medscape [19] đã chỉ ra các tác nhân gây nên Viêm mủ màng phổi ở trẻ em
có thể gặp là:
- Viêm phổi hoặc abces phổi: Do vi khuẩn như Staphylococcus auerus,
Staphylococcus pneumonia, Streptococus pneumonia, Klepsiella pneumonia,
Pseudomonas

aeruginosa,

Pneumococcal,

Haemophilus

influenza,

Mycoplasma, vi khuẩn kỵ khí hoặc do virus. Đây là nhóm nguyên nhân chính
gây nên viêm mủ màng phổi chiếm trên 70% các trường hợp theo tác giả.
- Viêm cạnh phổi: abces trung thất hoặc abces dưới hoành
- Bội nhiễm dịch màng phổi sinh ra do ung thư hay chấn thương
Nghiên cứu của Tạ Khánh Vân [8] năm 2000 trên 197 trường hợp
VMMP tại bệnh viện Nhi Trung Ương, ghi nhận toàn bộ các trường hợp VMMP
là do viêm phổi. Trong đó đứng đầu là do Tụ cầu vàng (Staphylococcus auerus)
chiếm 72%, tiếp theo là K.pneumonia chiếm 9,76%.
Các đường vào của vi khuẩn:
- Đường tiếp cận trực tiếp: đây là đường chủ yếu, bắt đầu từ một ổ nhiễm
khuẩn ở gần, thông thường ở ngay dưới màng phổi (viêm phổi). Hoặc có thể
từ các ổ nhiễm khuẩn ở trung thất, dưới cơ hoành, ở thành ngực..., hoặc do
sang chấn trực tiếp ở lồng ngực (các thủ thuật chọc dò, sinh thiết).
- Đường máu: gặp trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết hoặc sự di
chuyển của các cục nghẽn mạch nhiễm khuẩn, đến các vùng dưới phổi có
nhiều mạch máu và các cơ quan khác.
- Đường bạch huyết: tuy rất hiếm gặp, nhưng các nhà nghiên cứu đã ghi
nhận quá trình viêm nhiễm lan vào KMP qua đường bạch huyết cũng được
ghi nhận tuy nhiên không thực sự phổ biến.


7
1.4. CHẨN ĐOÁN VIÊM MỦ MÀNG PHỔI

1.4.1. Một số đặc điểm lâm sàng
Vì nguyên nhân chính gây nên viêm mủ màng phổi là do viêm phổi nên
triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh là triệu chứng của viêm phổi bao
gồm các biểu hiện như:
- Triệu chứng cơ năng: Ho, sốt, khó thở, đau ngực, chán ăn hoặc bỏ bú,
nôn, rối loạn tiêu hóa.

- Triệu chứng thực thể:
 Biểu hiện của suy hô hấp như: thở nhanh, tím, rút lõm lồng ngực.
 Biểu hiện của bên phổi bị tổn thương: Hội chứng ba giảm tại bên
phổi bị tổn thương. Rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ đục.
1.4.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng
Các thăm dò cận lâm sàng thường được áp dụng trong chẩn đoán
VMMP bao gồm xét nghiệm máu, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dịch
màng phổi. Các thăm dò cận lâm sàng cho phép chẩn đoán xác định VMMP,
giai đoạn và nguyên nhân gây VMMP.
1.4.2.1. Xét nghiệm máu
1.4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Vai trò của chẩn đoán hình ảnh là rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý
viêm mủ mang phổi. Không chỉ cho phép chẩn đoán xác định mà còn cho
phép xác định giai đoạn muộn của bệnh(giai đoạn 2,3).
Chụp phim X-quang (Xquang) ngực
Chụp Xquang ngực thường là chỉ định cận lâm sàng thường quy, cho
phép xác định:
- Có hay không tràn dịch, tràn khí màng phổi


8

- Mức độ tràn dịch màng phổi
Ở bệnh nhân bị VMMP đơn thuần, trên phim Xquang có thể thấy hình
ảnh TDMP tự do, được biểu hiện là khoảng mờ của thành ngực trước và nhu
mô phổi hoặc giữa vòm hoành và đáy phổi, đường cong damouiseau còn toàn
vẹn. Giai đoạn này thường có hình ảnh Xquang điển hình là bóng mờ đồng
nhất, hình chữ D ngược trên phim ngực nghiêng mà phần thẳng đứng (của
chữ D) là bờ của cột sống ngực.
Với các bệnh nhân bị VMMPBC có hình ảnh tràn dịch cộng với co kéo

nhu mô phổi không đều nhau, đường cong damouiseau bị mất. Hình ảnh ổ cặn
với hiện tượng canxi hóa màng phổi và các di chứng của ổ cặn màng phổi như
hẹp khoang liên sườn và lệch hai xương bả vai thường thấy ở giai đoạn rất
muộn của bệnh.
Bảng 1.1: Phân chia mức độ tràn dịch màng phổi trên phim chụp Xquang
ngực thẳng [20]
Mức độ

Kết quả trên phim chụp Xq ngực

Nhẹ

Dịch chiếm dưới ¼ khoang màng phổi

Vừa

Dịch chiếm ¼ - ½ khoang màng phổi

Nặng

Dịch chiếm trên ½ khoang màng phổi

Mức độ tràn dịch trên phim chụp Xquang ngực là một gợi ý tốt cho bác
sĩ lâm sàng để ra quyết định điều trị. Nghiên cứu tổng kết 12 năm điều trị
VMMP của Carter E [20] đã chỉ ra rằng hầu hết các bệnh nhân VMMP ở giai
đoan 1, có mức độ tràn dịch là nhẹ hoặc vừa có thể tự khỏi mà không cần dẫn
lưu màng phổi.


9

Hình 1.2: Tổn thương VMMP giai đoạn 3 trên phim chụp Xq ngực
Hình ảnh mất đường cong damouiseau cũng có thế cho thấy hiện tượng
chuyển giai đoạn của bệnh. Nó gợi ý sự nở không đều nhau giữa các thùy
phổi và cho thấy sự hình thành của lớp vỏ mỏng trên bề mặt nhu mô phổi và
sự vách hóa dịch trong khoang màng phổi.
Nhìn chung các nghiên cứu đều khẳng định Xquang phổi là không đủ để
chẩn đoán giai đoạn bệnh và chỉ định điều trị trong VMMP. Các tác giả khẳng
định cần có thêm các thăm dò cận lâm sàng khác để hỗ trợ[21-23]. Quan điểm
này đã được mô tả trong hướng dẫn điều trị của Mỹ, Anh và Australia[11-13].
Siêu âm màng phổi
Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, an toàn, chi phí ít, có
thể thực hiện tại giường bệnh và làm nhiều lần khi có yêu cầu lâm sàng. Siêu
âm không những xác định được có hay không có TDMP, mà còn có thể xác
định được lượng dịch, tính chất của dịch, vị trí ổ dịch giúp cho việc chọc hút
dịch để làm các xét nghiệm chẩn đoán hoặc để dẫn lưu màng phổi [24, 25].
Ngoài ra siêu âm còn có thể phân biện được tổn thương của nhu mô phổi và
màng phổi[11].
Siêu âm cho phép đánh giá:


10

- Mức độ tràn dịch màng phổi
- Tính chất dịch: dịch trong hay dịch đục
- Có hay không hiện tượng vách hóa của dịch trong khoang màng phổi,
vị trí của ổ dịch.
- Có hay không quá trình dầy dính của màng phổi
- Phân chia giai đoạn bệnh trên siêu âm màng phổi
Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn bệnh trên siêu âm[21]

Kết quả siêu âm dịch màng phổi
Dịch màng phổi trong hoặc dịch đục nhưng
chưa có hiện tượng vách hóa của dịch
Có vách hóa trong khoang màng phổi
Có Dầy dính của màng phổi

Giai đoạn
Giai đoạn 1
(VMMP đơn thuần)
2 hoặc 3
(VMMP biến chứng)
3
(VMMP biến chứng)

Siêu âm màng phổi với ưu thế của mình đã được khẳng định là cận lâm
sàng quan trọng nhất trong chẩn đoán VMMP có biến chứng và đã được mô tả
trong hướng dẫn điều trị của các nước phát triển[11, 13]. Calder A[21] và
Kurian J[26] trong nghiên cứu của mình đã gợi ý việc sử dụng siêu âm màng
phổi để chẩn đoán giai đoạn VMMP. Hai tác giả Pillai[27] và Shomaker[28]
trong hai nghiên cứu độc lập khẳng định xu thế sử dụng siêu âm màng phổi
thay vì chụp phim cắt lớp vi tính ngực trong chẩn đoán VMMP có biến chứng
không làm ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Jaffe A nghiên cứu đánh giá vai trò
của chụp phim cắt lớp vi tính trong chẩn đoán VMMP đã khẳng định chụp
phim cắt lớp vi tính ngực không có giá trị hơn siêu âm màng phổi trong chẩn
đoán VMMP có biến chứng[29].


11

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực

Chụp CLVT lồng ngực không những giúp đánh giá được tình trạng dịch
màng phổi tự do, khu trú, số lượng dịch, tình trạng vách hóa ổ mủ; mà còn đánh
giá được tỷ trọng dịch, khối lượng dịch, tỷ trọng vỏ ổ mủ (dầy, xơ hóa, can xi
hóa) và các tổn thương phối hợp của nhu mô phổi và hạch trung thất.
Những bệnh nhân bị VMMP đơn thuần trên phim chụp CLVT lồng ngực,
có thể đo được lượng dịch trong khoang màng phổi. Với VMMPBC có thấy
hình ảnh vách hóa của dịch hay ổ cặn màng phổi, hầu hết các trường hợp ổ
cặn lâu ngày có hình ảnh điển hình là vôi hóa và can xi hóa của màng phổi.

Hình 1.3. Xq và chụp CLVT ở bệnh nhân bị VMMP giai đoạn III[18].
Nghiên cứu của một nhóm tác giả đăng trên Tạp chí phẫu thuật nhi thế
giới năm 2012 [22] tổng kết các nghiên cứu đã được thực hiện nhằm chỉ ra
vai trò của siêu âm màng phổi và chụp cắt lớp lồng ngực trong chẩn đoán và
điều trị bệnh viêm mủ màng phổi. Các tác giả khẳng định rằng siêu âm màng
phổi là chỉ định đầu tiên và cần thiết trên bệnh nhân có nghi ngờ bệnh lý về
màng phổi trên lâm sàng hay phim chụp Xquang ngực thẳng. Chụp cắt lớp vi
tính lồng ngực chỉ nên chỉ định trên bệnh nhân nghi ngờ có các thương tổn
phôí hợp như abces phổi, nang phổi, abces hay u trung thất.
1.4.3. Chọc hút và xét nghiệm dịch màng phổi
Chọc dịch màng phổi là can thiệp rất quan trọng cho phép chẩn đoán và
áp dụng điều trị VMMP đơn thuần.


12

Nếu độ dày lớp dịch trong KMP lớn hơn 10mm (đo trên siêu âm, chụp
CLVT) thì có thể thực hiện chọc dịch màng phổi nhằm xác định có VMMP
hay không. Dịch màng phổi sau chọc hút được đánh giá:
- Tính chất lý sinh (màu sắc, độ đục, mùi, độ quánh).
- Đặc điểm hóa sinh (glucose, lactate dehydrogenase (LDH), protein, độ

pH), số lượng tế bào
- Dịch màng phổi cũng cần được cấy, soi tươi. Nuôi cấy dịch màng phổi
tìm vi khuẩn ái khí, kỵ khí. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trong dịch màng
phổi dương tính cao hơn so với cấy máu tại thời điểm chọc hút.
Các chỉ số góp phần giúp chẩn đoán VMMP[30]
- Có mủ trong KMP;
- Soi trực tiếp VK nhuộm Gram dương tính;
- Glucose dịch MP < 40 mg/dl;
- Nuôi cấy VK dịch MP dương tính;
- pH dịch MP < 7;
- Tràn dịch khu trú.
Do việc sử dụng kháng sinh phổ biến từ y tế cơ sở nên kết quả nuôi cấy
vi khuẩn dịch màng phổi thường âm tính ngay cả khi có mủ trong KMP. Để
xác định các căn nguyên viêm phổi, người ta sử dụng phản ứng chuỗi Polyme
(Polymerase chain reaction – PCR) dựa trên nguyên tắc tìm chuỗi AND của
các loại vi khuẩn khác nhau. PCR thường được sử dụng nhiều hơn ở trẻ em,
vì trẻ em thường ít bị bội nhiễm vi khuẩn hơn người lớn.
1.4.4. Chẩn đoán xác định viêm mủ màng phổi
Để chẩn đoán xác định VMMP dựa vào: diễn biến lâm sàng, kết quả
chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dịch MP:
- Lâm sàng có hội chứng TDMP: BN có hội chứng ba giảm ở một bên


13

hoặc cả hai bên cả hai bên. Chọc dò dịch MP có mủ hoặc dịch vàng, đục.
-

Kết quả xét nghiệm dịch MP: có số lượng bạch cầu > 500 tế bào/ml

(trong đó có bạch cầu đa nhân thoái hóa), soi tươi hoặc nuôi cấy có thể
dương tính với vi khuẩn.
- Kết quả chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh TDMP, có hiện tượng vách
hóa của dịch trong khoang màng phổi trên siêu âm, hoặc phim chụp cắt lớp.
1.4.5. Chẩn đoán giai đoạn biến chứng viêm mủ màng phổi
Tiêu chuẩn vàng để phân loại giai đoạn của VMMP dựa vào kết quả xét
nghiệm sinh hóa của dịch màng phổi. Ngoài ra siêu âm màng phổi cũng cho
phép xác định giai đoạn muộn của bệnh.
Bảng 1.3: Phân loại giai đoạn của VMMP và gợi ý điều trị[1, 11, 13]

Giai đoạn

VMMP
đơn
thuần
VMMP
biến
chứng

Thời
gian từ
lúc khởi
bệnh

Tính chất dịch

Siêu âm
màng phổi

- Dịch trong và có ít

Giai
đoạn 24-72 giờ tế bào
Dịch trong
1
- pH, glu bình thường

Giai
5-10
đoạn
ngày
2

Giai 2-4 tuần
đoạn
3

- Dịch đục và có sợi Dịch đục.
fibrin,
Có hiện
- BC>10000/ µl,
tượng vách
hóa của dịch
- pH < 7.2,
và hình
- Glu<60mg/dL,
thành ổ mủ
- LDH >1000 U/L
trong
- Dịch mủ đặc,
khoang

- pH<7,
màng phổi
- Glu<40mg/dL,
- Kèm theo dầy màng

Điều trị

Điều trị nội
khoa có hoặc
không cần dẫn
lưu màng phổi
Thuốc tiêu sợi
huyết
hoặc
phẫu thuật nội
soi
Phẫu thuật nội
soi hoặc mổ mở


14
phổi.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI

Mục tiêu chính trong điều trị VMMP:
 Lựa chọn kháng sinh thích hợp
 Dẫn lưu ổ mủ trong khoang màng phổi
 Làm nở phổi tối đa
1.5.1. Điều trị nội khoa viêm mủ màng phôi
Điều trị nội khoa với việc sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch thích hợp

đóng vai trò quyết định trong điều trị VMMP[11-13] đồng thời tùy theo diễn
biến lâm sàng và tiến triển của bệnh mà lựa chọn phương pháp điều trị phối hợp.
Nếu kết quả cấy khuẩn dịch màng phổi dương tính là một chỉ dẫn tốt cho
lựa chọn kháng sinh. Kháng sinh được lựa chọn ban đầu thường căn cứ vào phác
đồ điều trị viêm phổi cộng đồng hoặc viêm phổi bệnh viện hay nhóm vi khuẩn
chính gây bệnh, tùy theo mức độ trầm trọng của bệnh. Loại và liều kháng sinh
được sử dụng ban đầu rất có ảnh hưởng đến việc có hay không có TDMP, mức
độ TDMP, vì có một số nhóm kháng sinh (Aminoglycosides) không dễ thẩm
thấu vào dịch màng phổi[31, 32].
Một nghiên cứu so sánh nồng độ kháng sinh trong dịch màng phổi và
huyết thanh (lấy mẫu 8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch Penicillin, Clindamycin,
Gentamicin, Metronidazole, Vancomycin hoặc Ceftriaxone)[31]. Kết quả cho
thấy nồng độ các kháng sinh trên thẩm thấu vào màng phổi bị nhiễm
khuẩn rất khác nhau, trong đó Metronidazole thẩm thấu dễ dàng nhất, tiếp
theo là Penicillin, Clinhdamycin, Vancomycin, Ceftriaxone, Gentamicin. Một
số tác giả khác cũng đã chứng minh kháng sinh nhóm Quinolone và
Clarithromycin thẩm thấu khá tốt vào khoang màng phổi. Như vậy, trong quá
trình điều trị, nên xem xét tính chất thẩm thấu của kháng sinh vào dịch màng


15

phổi để chọn loại kháng sinh, không nên tăng liều kháng sinh khi dịch màng
phổi vẫn còn.
Mặt khác, vì tục cầu vàng là vi khuẩn gây ra tỷ lệ khá lớn VMMP, nên các
nhóm kháng sinh có tác dụng với tụ cầu (vancomycin) được khuyến cáo nên
áp dụng cho những trường hợp bị VMMP.
Thực tế việc sử dụng kháng sinh điều trị còn thiên về kinh nghiệm của thầy
thuốc. Hiện nay, chưa có đủ cơ sở khẳng định về thời gian điều trị bao lâu là phù
hợp với các trường hợp nhiễm trùng khoang màng phổi. Nên theo dõi tiến triển

của trẻ trên lâm sàng và tiếp tục việc dùng kháng sinh trong vòng một tới bốn
tuần sau khi ra viện[11, 13].
1.5.2. Điều trị viêm mủ màng phổi đơn thuần
Điều trị VMMP đơn thuần hiên vẫn còn đang tranh cãi giữa việc điều trị bằng
kháng sinh đơn thuần hay kết hợp với dẫn lưu màng phổi liên tục.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc và lâm sàng của bệnh nhân
cũng như số lượng dịch trong khoang màng phổi. Trong đó lâm sàng có vai trò
quyết định. Hướng dẫn điều trị của các tác giả tại Anh khẳng định nếu tràn dịch
màng phổi đi kèm với suy hô hấp thì không nên điều trị bằng kháng sinh đơn
thuần[11]. Hướng dẫn điều trị của Hội Truyền Nhiễm Nhi Khoa Mỹ cũng ủng hộ
quan điểm này và khẳng định mức độ tràn dịch trung bình và nặng có mối liên
quan với các biểu hiện lâm sàng và việc sử dụng kháng sinh đơn thuần là không
có kết quả với các trường hợp này [33]. Nghiên cứu của Cater E cho rằng với
các trường hợp lâm sàng ổn định, lượng dịch màng phổi ít hoặc trung bình có
thể tự hồi phục mà không cần dẫn lưu.
Chọc hút dịch màng phổi có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh. Tính
chất dịch và nuôi cấy dịch màng phổi có vai trò chẩn đoán giai đoạn và căn
nguyên gây bệnh. Tuy nhiên các nghiên cứu và hướng dẫn điều trị hiện nay đều


16

không ủng hộ việc sử dụng chọc hút màng phổi như một biện pháp điều trị trong
VMMP. Với các bệnh nhân đòi hỏi phải có biện pháp can thiệp hỗ trợ, dẫn lưu
màng phổi hút liên tục là biện pháp được lựa chọn.[11, 22, 33]
1.5.3. Điều trị viêm mủ màng phổi có biến chứng
Tất cả các bệnh nhân khi được xác định là VMMP có biến chứng đều cần
phải được điều trị can thiệp phối hợp với điều trị nội khoa[1, 11, 13, 17, 22].
Hai biện pháp can thiệp được lựa chọn là[22]:
 Dẫn lưu màng phổi kết hợp thuốc tiêu sợi huyết

 Can thiệp Phẫu thuật
1.5.3.1. Điều trị bằng dẫn lưu màng phổi kết hợp thuốc tiêu sợi huyết
Năm 1949, Tillet và Sherry [34] mô tả phương pháp điều trị VMMP
bằng thuốc tiêu sợi huyết. Sự hình thành và ngưng kết của sợi huyết kể từ giai
đoạn 2 của bệnh sẽ dẫn tới vách hóa dịch trong khoang màng phổi, làm ngăn
cản hiệu quả của dẫn lưu khoang màng phổi. Khi dịch màng phổi không được
dẫn lưu hoàn toàn sẽ làm cho phổi không nở được và hình thành mủ đặc trong
khoang màng phổi. Việc sử dụng Streptokinase với tác dụng làm tiêu sợi
huyết, được áp dụng điều trị ngay từ giai đoạn 1 hoặc giai đoạn 2 của bệnh để
ngăn chặn quá trình vách hóa trên[35], từ đó tạo điều kiện dẫn lưu dịch màng
phổi dễ dàng.
Các tác giả sử dụng các phân hóa tố tiêu sợi huyết (Urokinase hoặc
Streptokinase) bơm vào khoang màng phổi qua dẫn lưu màng phổi.
Streptokinase được ưa chuộng nhất, pha 250.000UI Streptokinase (hoặc
100.000UI Urokinase) với 100ml dung dịch muối đẳng trương, bơm vào
khoang màng phổi và kẹp giữ từ 2 – 3 giờ, mỗi ngày một lần, điều trị trong 3
ngày liên tục. Bệnh nhân được theo dõi lâm sàng, lượng dịch ra qua dẫn lưu
và chụp xq phổi hàng ngày. Nếu lâm sàng không cải thiện, dịch không ra qua


17

dẫn lưu và có bằng chứng vách hóa của dịch mủ trong khoang màng phổi thì
sẽ được chỉ định phẫu thuật nội soi[11, 13, 22, 36]. Vai trò của phương pháp
điều trị này đã được ủng hộ bởi rất nhiều tác giả trên thế giới (thêm mấy cái
nghiên cứu).
1.5.3.2. Phẫu thuật điều trị viêm mủ màng phổi có biến chứng
Can thiệp phẫu thuật bao gồm có can thiệp phẫu thuật nội soi và mổ mở.
Từ trước khi phẫu thuật nội soi được ứng dụng trong điều trị bệnh lý VMMP
có biến chứng, can thiệp phẫu thuật là mổ mở và chỉ được sử dụng trong giai

đoạn rất muộn của bệnh khi mà tất cả các biện pháp điều trị nội khoa thất bại.
Ở giai đoạn này tình trạng caxi hóa của dịch và mủ trong khoang màng phổi
đã diễn ra khiến cho ổ mủ cứng và chắc. Điều này làm cho phẫu thuật rất
nặng nề, tỷ lệ mất máu lớn và thời gian phẫu thuật kéo dài với nhiều biến
chứng[37].
Năm 1993, Kern và Roger [10] lần đầu tiên mô tả phương pháp điều trị
VMMPBC bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Phẫu thuật nội soi với ưu điểm
là can thiệp ít xâm lấn đã được chỉ định rộng rãi và sớm hơn ngay từ giai đoạn
2 của bệnh khi bắt đầu có hiện tượng vách hóa của dịch và sự hình thành của
mủ trong khoang màng phổi.
Tất cả các nghiên cứu gần đây đều khẳng định vai trò của phẫu thuật nội
soi như là lựa chọn đầu tiên trong điều trị VMMP có biến chứng ở trẻ em. Các
công trình đều khẳng định hiệu quả của việc chỉ định sớm phẫu thuật nội soi
điều trị VMMP ngay từ giai đoạn 2 của bệnh [10, 38-47]. Nghiên cứu của
Gates RL [42], và nghiên cứu của Kalfa N [44] đã chỉ ra rằng việc chỉ định
phẫu thuật nội soi trong khoảng thời 4 ngày kể từ thời điểm xác định chẩn
đoán có ý nghĩa làm giảm thời gian phẫu thuật, giảm thời gian sốt sau mổ,
giảm thời gian dẫn lưu và nằm viện.


18

Hai nghiên cứu tiến cứu có phân nhóm ngẫu nhiên được thực hiện nhằm so
sánh hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết và phẫu thuật nội soi bóc màng phổi [48,
49]. Kết quả của nghiên cứu đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt về thời gian
nằm viện, thời gian sốt, thời gian phụ thuộc oxy và mức độ đau ở hai nhóm. Tuy
nhiên điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết có tỷ lệ thất bại khá cao là 16,6%.
Tại Việt Nam chưa có báo cáo nào về việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
trong điều trị VMMP ở trẻ em. Hơn nữa trong thực tế tại bệnh viện Nhi Trung
Ương hầu hết các bệnh nhân đều nhập viện ở giai đoạn 3 của bệnh khi không

còn chỉ định điều trị bằng thuốc. Do vậy, tại bệnh viện Nhi Trung Ương chưa
áp dụng điều trị VMMP bằng thuốc tiêu sợi huyết. Chúng tôi chủ trương điều
trị bằng phẫu thuật nội soi như là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân bị VMMP
ở giai đoạn muộn của bệnh (giai đoạn 2,3).


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là
VMMP có biến chứng và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ tại bệnh
viện Nhi Trung Ương trong khoảng thời gian từ 1/1/2013 tới 31/12/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Đối tượng được nghiên cứu có các yếu tố sau:
- Bệnh nhân nhi nhập viện điều trị trong khoảng thời gian từ 1/1/2013 tới
31/12/2014.
- Được chẩn đoán xác định là VMMP có biến chứng.
- Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân:
- Bệnh nhân được chẩn đoán là VMMP nhưng ở giai đoạn 1, được điều
trị nội khoa thành công, không tiến triển tiếp đến giai đoạn sau của bệnh.
- Bệnh nhân được chẩn đoán là VMMP có biến chứng nhưng không
được điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Trung Ương.

20


21
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp hồi cứu mô tả thông tin
hồ sơ của tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VMMP có biến chứng và được
điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi một lỗ tại bệnh viện Nhi Trung
Ương trong giai đoạn từ 1/1/2013 tới 31/12/2014.
Cỡ mẫu của nghiên cứu được lấy theo phương pháp thuận tiện không đối
chứng phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, bao gồm tất cả các bệnh
nhân thu thập được thông tin hồ sơ, đã được chẩn đoán và điều trị VMMP có
biến chứng bằng nội soi một lỗ tại bệnh viện Nhi Trung Ương trong khoảng
thời gian từ 1/1/2013 tới hết 31/12/2014.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Quy trình nghiên cứu
Quy trình nghiên cứu được tiến hành như sau:
- Tất cả hồ sơ của các bệnh nhân được hồi cứu theo một mẫu bệnh án
thống nhất (Phụ lục ).
- Khám lại bệnh nhân sau khi ra viện.
- Đánh giá kết quả và bàn luận.
2.2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Đặc điểm chung:
1. Tuổi mổ
2. Giới
3. Mô tả tỉ lệ trẻ có suy dĩnh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi của tổ

chức y tế thế giới:


22

- Cân nặng bình thường: Cân nặng lớn hơn cân nặng trung bình
theo tuổi.
- Cân nặng thấp: Cân nặng nhỏ hơn cân nặng trung bình theo tuổi
nhưng lớn hơn -2SD
- Có suy dinh dưỡng: Cân nặng thấp hơn mức -2SD
4. Tỷ lệ bệnh nhân có điều trị tại tuyến trước
5. Thời gian điều trị trước nhập viện: Là thời gian điều trị từ khi khởi
phát triệu chứng lâm sàng đầu tiên cho tới khi nhập viện tại bệnh
viện Nhi Trung Ương.
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
1. Mô tả các triệu chứng lâm sàng thường gặp

 Bên tổn thương
 Cơ năng: Ho, sốt, khó thở, đau ngực, rối loạn tiêu hóa
 Thực thể: Thở nhanh, tím, rút lõm lồng ngực, hội chứng ba giảm
2. Mô tả các triệu chứng cận lâm sàng thường gặp

 Kết quả xét nghiệm máu
- Bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
- CRP
- Hồng cầu
- Hematocrit
- Tiểu cầu

 Kết quả chụp Xquang phổi

- Tính chất tổn thương là tràn dịch đơn thuần hay tràn dịch
tràn khí phối hợp
- Mức độ tràn dịch trên phim chụp Xquang ngực
- Tỷ lệ mất đường cong daimouiseau


23

 Kết quả siêu âm mảng phổi và chụp phim cắt lớp vi tính ngực
chẩn đoán bệnh
- Tỷ lệ chỉ định và kết quả của các phương pháp
- Chỉ định phẫu thuật và vai trò của các phương tiện chẩn
đoán.
3. Nguyên nhân gây bệnh kết quả cấy dịch màng phổi

 Tỷ lệ chọc hút dịch màng phổi
 Kết quả cấy dịch màng phổi và mô tả các tác nhân gây bệnh
5. Điều trị trước mổ
 Thời gian điều trị trước mổ: Thời gian điều trị trước phẫu thuật
là khoảng thời gian được tính từ khi bệnh nhân có những biểu
hiện lâm sàng đầu tiên cho tới khi bệnh nhân được chỉ định
phẫu thuật.
 Thời gian trì hoãn phẫu thuật: Là thời gian từ khi bệnh nhân
được chỉ định mổ bởi bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa cho tới khi
bệnh nhân được mổ.
 Triệu chứng lâm sàng trước mổ:
- Có sốt hay không
- Bệnh nhân tự thở hay phải hỗ trợ hô hấp trước mổ (thở
oxy hay thở máy)
Kết quả phẫu thuật

1. Kết quả điều trị trong mổ
 Thời gian mổ
 Tỷ lệ truyền máu trong mổ
 Tỷ lệ phải đặt thêm trocar trong mổ hoặc chuyển mổ mở


24

2. Kết quả điều trị sau mổ
 Tỷ lệ sốt lại sau mổ và thời gian hết sốt sau mổ
 Tỷ lệ phổi nở hoàn toàn trên phim chụp Xquang ngực
 Thời gian dẫn lưu sau mổ
 Thời gian nằm viện sau mổ
 Thời gian nằm viện
3. Các biến chứng sau phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng
 Chảy máu
 Tràn khí màng phổi tái phát
 Tràn khí dưới da
 Nhiễm trùng vết mỏ
4. Kết quả phẫu thuật và tỷ lệ điều trị thành công.
 Nhóm 1. Điều trị thành công: Không phải đặt thêm trocar hoặc
chuyển mổ mở. Sau mổ phổi nở (Trên X quang), không có biến
chứng phải mổ lại; không còn ổ mủ tồn dư; rút dẫn lưu, BN ra
viện ổn định.
 Nhóm 2. Điều trị thất bại: Bệnh nhân phải đặt thêm trocar trong
mổ hoặc chuyển mổ mở. Bệnh nhân có biến chứng phải mổ lại.
5. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật:
 Tuổi và cân nặng
 Thời gian điều trị trước mổ và thời gian trì hoãn phẫu thuật
 Các biện pháp can thiệp trước mổ

 Tình trạng lâm sàng trước mổ
 Lâm sàng trước mổ


25

6. So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả khác trên thế giới
7. Khám lại đánh giá kết quả điều trị xa của bệnh
Chụp Xq ngực đánh giá
 Phổi nở hoàn toàn hay không hoàn toàn
 Màng phổi dầy hay mỏng
2.2.3. Xử lý số liệu
- Phân tích số liệu dựa trên phần mềm thống kê y học SPSS 18.0.
- Tính tỷ lệ % cho các biến định tính, biến danh mục, biến thứ hạng. Tính
giá trị trung bình (TB), độ lệch chuẩn (SD), các giá trị tối đa (Min), tối thiểu
(Max) và khoảng tin cậy 95% cho các biến định lượng.
- Sử dụng χ2 để so sánh các tỷ lệ, test t để so sánh các giá trị trung bình.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0.05.
2.2.4. Đạo đức nghiên cứu
- Các thông tin riêng về bệnh lý của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn bảo
mật và chỉ sử dụng cho nghiên cứu.
- Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xét duyệt của trường
Đại học Y Hà nội do Bộ Giáo dục và Đào tạo quyết định. Nghiên cứu được
Bệnh viện Nhi Trung Ương và Trường Đại Y Hà Nội chấp nhận.
2.3. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐINH VÀ QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ
VMMP CÓ BIẾN CHỨNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ

2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VMMP có biến chứng
Bệnh nhân được xác định là VMMP biến chứng khi có các tiêu chuẩn sau:
1. Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ tổn thương viêm phổi khi có

một trong các triệu chứng sau: