ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP mở KHÍ QUẢN QUA DA một THÌ tại BỆNH VIỆN THANH NHÀN năm 2018

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN THANH NHÀN

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2018

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
MỞ KHÍ QUẢN QUA DA MỘT THÌ
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
NĂM 2018

Cơ quan thực hiện đề tài:
BỆNH VIỆN THANH NHÀN

Chủ nhiệm đề tài: Ths. BsCKII: Nguyễn Thị Thanh Thủy

Hà Nội, tháng 10 năm 2018


SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN THANH NHÀN

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2018

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
MỞ KHÍ QUẢN QUA DA MỘT THÌ
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
NĂM 2018
Cơ quan thực hiện đề tài:
BỆNH VIỆN THANH NHÀN
Chủ nhiệm đề tài : Ths. BsCKII: Nguyễn Thị Thanh Thủy
Thư ký

: BsCKI: Nguyễn Tiến Lâm

Điều dưỡng

: Vũ Thị Kim Định

Hà Nội, tháng 10 năm 2018


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
HSCC

Hồi sức cấp cứu

MKQ

Mở khí quản

NKQ

Nội khí quản

KQ

Khí quản

ĐM

Động mạch

TM

Tĩnh mạch

TKNT

Thông khí nhân tạo

PDT

percutaneous dilational tracheostomy

GWDF

Guidewire dilating forceps


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
CHƯƠNG 1.................................................................................................3
TỔNG QUAN..............................................................................................3
1.1. Lịch sử..................................................................................................3
1.2. Nhắc lại giải phầu...............................................................................4
1.2.1. Thanh quản..............................................................4
1.3. Mở khí quản thông thường...............................................................7
1.3.1. Chỉ định....................................................................7
1.3.2. Chống chỉ định.........................................................7
1.3.3. Dụng cụ mở khí quản thông thường........................8
1.3.4. Kỹ thuật...................................................................8

1.3.5. Tai biến và biến chứng.............................................9
1.3.6. Ưu điểm.................................................................10
1.3.7. Nhược điểm............................................................10
1.4. Mở khí quản qua da:........................................................................11
1.4.1. Các chỉ định của MKQ qua da trong HSCC.............11
1.4.2. Các chống chỉ định của MKQ qua da.....................11
1.4.3. Các dụng cụ cho việc MKQ qua da:.......................11
1.4.4. Kỹ thuật:................................................................13
1.4.5. Các tai biến và biến chứng của MKQ qua da.........13
1.4.6. Ưu điểm.................................................................15
1.4.7. Nhược điểm............................................................15
Chương 2...................................................................................................15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................16
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................16
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................16
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..................................16
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân...............................16


2.2.3. Thiết kế nghiên cứu...............................................16
2.2.4. Các phương tiện nghiên cứu..................................17
2.2.5. Chuẩn bị bệnh nhân:.............................................17
2.2.6. Gây mê..................................................................18
2.2.7. Tiến hành phẫu thuật............................................18
2.2.8. Thu thập số liệu.....................................................19
2.3. Phân tích và xử lý số liệu.................................................................21
Chương 3...................................................................................................21
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................................21
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân......................................................21
3.1.1. Số lượng bệnh nhân...............................................21

3.1.2 .Tuổi:.......................................................................22
3.1.3.Giới:........................................................................22
3.1.4. Phân bố bệnh lý.....................................................22
3.2. Tình trạng bệnh nhân trước và sau MKQ....................................22
3.2.1. Chức năng sống cơ bản.........................................22
3.2.2. Thay đổi điểm Glassgow........................................22
3.2.3. Thay đổi Sp02........................................................23
3.3. Thời gian MKQ.................................................................................23
3.4. Vị trí đường mở KQ.........................................................................23
3.4.1. Vị trí vòng sụn........................................................23
3.4.2. Vị trí lỗ MKQ trên vòng sụn....................................24
3.5. Tai biến và biến chứng.....................................................................24
3.5.1. Tai biến...................................................................24
3.5.2. Biến chứng sớm.....................................................24
3.5.3. Biến chứng muộn...................................................25
3.6. Liên quan giữa tai biến, biến chứng MKQ và thời gian đặt NKQ
...............................................................................................................25
Chương 4...................................................................................................26
BÀN LUẬN................................................................................................26
4.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu....................................26


4.4.1. Tuổi, giới.................................................................26
4.4.2. Đặc điểm bệnh lý...................................................26
4.2. Thay đổi các thông số theo dõi trước và sau MKQ qua da........27
4.2.1. Điểm Glasgow........................................................27
4.2.2. Thay đổi về nhịp tim và huyết áp..........................27
4.2.3. Thay đổi Sp02........................................................28
4.3. Thời giam tiến hành kỹ thuật.........................................................29
4.4. Đánh giá độ chính xác của kỹ thuật qua nội soi khí quản.........29

4.5. Tai biến và biến chứng.....................................................................30
4.5.1. Tai biến trong quá trình MKQ qua da.....................30
4.5.2. Biến chứng sớm sau MKQ qua da..........................31
4.5.3. Biến chứng muộn...................................................33
4.6. Liên quan giữa tai biến, biến chứng của KQ và thời gan đặt
NKQ.....................................................................................................33
KẾT LUẬN................................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................1
PHỤ LỤC 1.................................................................................................2


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhântheo giới.........22
Bảng 3.2: Phân bố bệnh lý............................22
Bảng 3.3. Chức năng sống cơ bản................22
Bảng 3.4. Điểm Glassgow.............................22
Bảng 3.5. Thay đổi SpO2..............................23
Bàng 3.6. Vị trí vòng sụn MKQ......................23
Bảng 3.7 Vị trí lỗ MKQ trên vòng sụn............24
Bảng 3.8. Tai biến.........................................24
Bảng 3.9. Biến chứng sớm............................24
Bảng 3.10 Vị trí nốt sùi niêm mạc khí quản..25
Bảng 3.11 Liên quan giữa tai biến, biến chứng
MKQ và thời gian đặt NKQ............................25


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu khí quản.................................4
Hình 1.2: Khí quản và cấu trúc mạch máu liên
quan......................................................................5

Hình 1.3. Giải phẫu khí quản và các cơ liên quan. 6
Hình 1.4. Thiết diện cắt ngang cổ đi qua phần trên
thực quản..............................................................7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mở khí quản (MKQ) là phương pháp khai thông đường dẫn khí ở vùng
cổ trong những trường hợp khẩn cấp, đặc biệt thường được chỉ định ở những
bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày trong HSCC [4], [6].
MKQ là một trong những phẫu thuật không quá phức tạp, tuy nhiên
cũng có thể gây ra nhiều tai biến cũng như biến chứng gây nguy hiểm tính
mạng bệnh nhân [2], [7], làm giảm chất lượng và hiệu quả của quá trình điều
trị, đồng thời làm giảm chất lượng cuộc sống cũng như về mặt thẩm mỹ của
bệnh nhân sau khi ra viện.
MKQ đã được mô tả vào năm 2000 trước công nguyên, từ đó đến nay các
nhà phẫu thuật đã cố gắng tìm tòi và sáng tạo ra nhiều phương pháp MKQ nhằm
đơn giản hóa kỹ thuật và giảm thiểu những tai biến và biến chứng của MKQ.
Hiện nay trên thế giới đang áp dụng nhiều phương pháp MKQ:
MKQ bằng phương pháp phẫu thuât thông thường (open tracheostomy) [4].
MKQ qua da là một thuật ngữ nhằm mô tả phương pháp mở khí quản
bằng que nong qua da. Hai loại mở khí quản nong qua da sau đây được sử
dụng nhiều nhất:
MKQ qua da bằng nhiều que nong- percutaneous dilational
tracheostomy (PDT) là kĩ thuật của Ciaglia.
MKQ bằng kìm nong qua da theo dây dẫn hướng- guidewire dilating
kìm nong (GWDF) kĩ thuật của Griggs.
Trong các phương pháp MKQ, phương pháp MKQ qua da đã được
nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu đánh giá về ưu, nhược điểm và biến

chứng của phương pháp này. Phần lớn các tác giả đều chung một nhận xét,
MKQ qua da có nhiều ưu điểm: thời gian nhanh chóng, ít có biến chứng chảy
máu và nhiễm khuẩn, kĩ thuật đơn giản.


2

Ở Việt Nam phần lớn vẫn tiến hành MKQ bằng phương pháp phẫu
thuât thông thường. Những năm gần đây khoa hồi sức tích cực bệnh viện
Thanh Nhàn lần đầu tiên ứng dụng kĩ thuật mở khí quản bằng kim nong qua
da từ tháng 01/ 2018.
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phương
pháp mở khí quản qua da một thì tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2018”.
Nhằm mục đích:
1. Đánh giá kỹ thuật MKQ qua da bằng kìm nong.
2. Đánh giá tai biến và biến chứng của phương pháp MKQ qua da bằng
kìm nong.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử
-

Năm 100 trước công nguyên Ascleppiades mô tả phương pháp rạch KQ
nhằm mở rộng đường dẫn khí.

-

Năm 100 sau công nguyên Antyllus MKQ bằng phương pháp rạch
ngang giữa hai sụn KQ để điều trị tắc nghẽn đường hô hấp trên.

-

1561-1636, Sanctorius lần đầu tiên sử dụng troca và canuyl trong MKQ.

-

1805, Viqd’Azur mô tả phương pháp MKQ qua màng nhẫn giáp.

-

1921, Chwvalier Jackson đưa ra chỉ định và kĩ thuật MKQ hiện đại.

-

1933, Trauseau báo cáo MKQ trên 200 bệnh nhân bệnh bạch hầu.

-

Năm 1955, Shelden và cộng sự đã nỗ lực đưa ra một phương pháp đầu
tiên MKQ qua da. Họ dùng một kim lớn để thăm dò và nong đường dẫn
khí, sau đó qua đường này dùng troca xiên vào khí quản. Nhưng kỹ
thuật gây ra rất nhiều biến chứng và tai biến nặng nề thậm chí tử vong
cho bệnh nhânsau đó, do trocar đã xé rách các tổ chức xung quanh khí
quản và bản thân khí quản.

-

Trong suốt thập niên sau MKQ qua da ngày càng phát triển, có nhiều
cải tiến và tiến bộ hơn , nhiều kĩ thuật khác nhau đã được áp dụng.

-

Năm 1985, Ciaglia và cộng sự đã mô tả một kỹ thuật MKQ qua da bằng
nhiều que nong. Phương pháp naỳ dùng kim thăm dò khí quản, đặt dây
dẫn hướng guidewire, sau đó dùng nhiều que nong từ nhỏ đến to, nong
rộng lỗ MKQ một cách liên tục.

-

Năm 1989, Schachner đưa ra kĩ thuật Rapitrach, dùng một kìm nong
được thiết kế có rãnh xiên (để luồn dây dẫn hướng) và mũi nhọn sắc
hình nón, dùng lực ấn mạnh để vào khí quản.


4

-

Năm 1990, Griggs và cộng sự đã cải tiến và sáng tạo ra phương pháp
MKQ mới là nong khí quản bằng kìm nong qua da theo dây dẫn hướng,
kĩ thuật rất đơn giản, dễ làm, thời gian nhanh chóng và ít thất bại. Dùng
kìm nong nong thành khí quản theo hai bước. Dụng cụ cơ bản là một
kìm nong được thiết kế giống kĩ thuật Rapitrach, nhưng không có mũi
sắc nhọn ở đầu. Kìm nong lưỡi cong, giữa 2 lười có xẻ rãnh xiên.

1.2. Nhắc lại giải phầu

1.2.1. Thanh quản
• Thanh quản gồm 3 sụn lớn: sụn nắp thanh môn, sụn giáp và sụn nhẫn.
• Màng nhẫn giáp nối giữa sụn nhẫn và sụn giáp, là nơi MKQ qua
màng nhẫn giáp.
Cơ nhẫn giáp bắt nguồn từ mặt sau sụn nhẫn đi lên trên, ra sau và sang
bên nối với mặt bên sụn giáp, có tác dụng kéo sụn giáp trước và làm căng dây
thanh âm.

Hình 1.1. Giải phẫu khí quản


5
• Thanh quản và tĩnh mạch giáp dưới nằm trong tổ chức phía trước
KQ, rât dễ tổn thương nếu vết rạch KQ nằm lệch khỏi đường giữa.
• Có ba động mạch tuyến giáp, khi đi tới tuyến thì đi ngoằn ngoèo và
khi vào trong tuyến thì phân thành nhánh nhỏ.
- Động mạch giáp trên: tách ở động mạch cảnh ngoài, chạy
ngang vào trong sau đó thẳng xuống cực trên tuyến giáp. Nằm
dưới các cơ dưới móng, tách làm ba nhánh tạo nên cung mạch
trên eo, cần chú ý khi cắt phải eo tuyến giáp.
- Động mạch giáp dưới tách ra từ động mạch dưới đòn, chạy
ngang từ trái sang phải, phía trước KQ, ngay dưới xương ức
tại hõm ức.
- Động mạch giáp trung: tách ra ở thân động mạch cánh tay sau
chạy ngay trước khí quả tới eo giáp. Cần chú ý khi MKQ.

Hình 1.2: Khí quản và cấu trúc mạch máu liên quan.
• Tĩnh mạch: sự phân phối của tĩnh mạch giáp không hoàn toàn đi theo
động mạch. Có cả một đám rối tĩnh mạch ở giữa cổ và bao giáp, phình
to trong bướu giáp khi cắt phải gây chảy máu nhiều và có thể gây tắc

mạch khí.


6

- Tĩnh mạch giáp trên chạy vào tĩnh mạch cảnh trong, chạy theo
động mạch.
- Tĩnh mạc giáp giữa chạy ngang từ tuyến giáp tới tĩnh mạch cảnh
trong, không đi kèm động mạch nào.
- Tĩnh mạch giáp dưới: có nhiều tĩnh mạch chạy thẳng từ eo giáp,
từ tuyến giáp xuống dưới vào nền cổ, đổ vào thân tĩnh mạch cánh
tay đầu trái hoặc vào tĩnh mạch cảnh trong trái, phải.
Máng cảnh gồm: ĐM, TM cảnh và dây thần kinh X chạy dọc hai bên khí
quản. Các mạch máu lớn (ĐM cảnh, TM cảnh trong) cũng có hể bị tổn thương
nếu lỗ MKQ lệch quá xa khỏi phẫu trường. Đặc biệt dễ gặp ở bệnh nhânbéo
phì và trẻ em.
Trám mở khí quản. Cơ ức giáp khí chaỵ chếch lên trên và ra ngoài tạo
cùng với cơ bên đối diện một tam giác mà nền ở trên. Trái lại, cơ ức đòn
móng, khi chạy chếch lên trên và vào trong, tạo cùng với cơ bên đối diện một
tam giác mà nền ở dưới. Hai tam giác tạo thành hình trám để mở tuyến giáp
và khí quản, nên thường được phẫu thuật ở đó.

Hình 1.3. Giải phẫu khí quản và các cơ liên quan


7

Hình 1.4. Thiết diện cắt ngang cổ đi qua phần trên thực quản.
Tuyến giáp nằm phía dưới KQ,gồm hai thùy nằm hai bên KQ,và eo
tuyến giáp nằm ngang mức sụn KQ 2,3.tuyến giáp là tổ chức giàu mạch

máu,do đó khi MKQ,chú ý tình trạng đông máu.
Thực quản nằm ngay sau khí quản,dính vào khí quản bởi một tổ chức
liên kết thưa có sợi đàn hồi và sợi cơ (cơ khí quản). KQ không che hoàn toàn
thực quản ở trước,để hở bên trái,nên dây thần kinh quặt ngược trái nằm ở mặt
trước thực quản,dây phải chạy dọc theo góc khí thực quản
1.3. Mở khí quản thông thường
1.3.1. Chỉ định
Thông khí nhân tạo dài ngày
Chít hẹp khí quản do phù thanh môn,thanh quản,polype thanh quản
Tắc phế quản do đờm,ứ đọng đờm dãi,hít phải dịch vị
Chỉ định rửa phế quản.
Đặt NKQ hút đờm không kết quả
1.3.2. Chống chỉ định
Phẫu thuật vùng cổ.
Viêm trung thất.


8

Rối loạn đông máu.
Tuyến giáp quá to độ 3-4(chống chỉ định tương đối)
1.3.3. Dụng cụ mở khí quản thông thường.
Panh Laborde và panh Farabeuf.
Bộ dụng cụ phẫu tích.
Canuyn Shiley.
Máy hút,ống thông hút đờm.
Toan vô khuẩn
Găng vô khuẩn,áo mổ...dung dịch sát khuẩn
1.3.4. Kỹ thuật
Phương pháp hay dùng: sau khi gây mê đặt bệnh nhânnằm ngửa,ưỡn cổ

kê gối dưới vai, nên tránh đặt cổ quá ngửa vì sẽ làm hẹp đường thở và dẫn tới
lỗ MKQ quá thấp và quá gần với ĐM giáp dưới,điều này đặc biệt quan trọng
ở trẻ em vì khí quản rất di động.
Dùng tay để tìm các mốc (sụn giáp, hõm ức và sụn nhẫn).
Gây tê tổ chức dưới da bằng lidocain 1%.
Rạch da theo chiều dọc hoặc ngang tại đường giữa phía trên sụn KQ 2-3.
Bóc tách tổ chức dưới da tới lớp cơ, dùng tay kiểm ta phẫu trường và
đánh giá vị trí động mạch giáp dưới.
Thắt hoặc đốt các nhánh của TM cảnh ngoài và mạch máu nhỏ.
Tránh gây chảy máu và tổn thương các tổ chức cạnh KQ.
Tách lớp cơ kéo sang hai bên, bộc lộ mặt trước KQ và eo tuyến giáp lên trên
Rạch một đường ngang giữa hai sụn KQ 2,3 một đường dài 1cm. Luồn
banh Laborde qua vết rạch vào KQ, banh rộng hai mép, mở đường cho canuyl
đặt đúng KQ.
Các đường rạch khí quản.
Rạch KQ hình chữ T


9

Dùng dao rạch một đường qua vòng sụn KQ 2,3. Sau đó dùng kéo cắt
một đường ngang vòng sụn ngay phía trên đường rạch dọc.
Dùng chỉ lanh khâu hai mép sụn vào da cổ. Động tác này nhằm dễ dàng
luồn lại canuyl nếu bị tuột trong quá trình phẫu thuật.
Rạch KQ hình chữ U hoặc chữ H.
Dùn dao rạch KQ theo đường qua vòng sun 2-3 hình chữ U hoặc chữ H
Lật mảng sụn KQ lên trên hoặc sang bên cạnh, sau đó dùng chỉ lanh
khâu vào mép da, nhằm bảo tồn mảnh sụn tránh nguy cơ gây sập và nhuyễn
sụn sau khi đặt canuyl KQ dài ngày.
1.3.5. Tai biến và biến chứng

1.3.5.1. Trong phẫu thuật
Ngừng thở do giảm thông khí. Phải luôn sẵn sàng máy hô hấp nhân tạo
Chảy máu: có thể chảy máu nhiều trong thời gian phẫu thuật do cắt phải
động mạch tuyến giáp và các mạch máu xung quanh phẫu trường.
Khi có chảy máu phải cầm máu ngay lập tức trước khi tiếp tục bộc lộ khí
quản.
Tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất: Nguyên nhân do phẫu thuật
viên làm tổn thương trực tiếp vào màng phổi hoặc đỉnh phổi hoặc do áp lực
dương cao trong thì thở vào khi bệnh nhân đau. Phải luôn chụp X-Quang phổi
kiểm tra ngay sau khi MKQ.
Tổn thương tổ chức xung quanh KQ: Tổ chức xung quanh KQ rất dễ bị
tổn thương như dây thần kinh thanh quản, các mạch máu lớn, thực quản.
1.3.5.2. Biến chứng sớm
- Chảy máu: Thường xảy ra do tăng huyết áp khi gây mê và phản xạ ho.
- Viêm khí quản: do giảm độ ẩm khí thở.


10

- Viêm mô liên kết: dễ viêm nhiễm nhanh chóng xảy ra khi đường rạch
lớn, tổn thương tổ chức nhiều, cần phải dẫn lưu, mở rộng vùng viêm nhiễm và
sát khuẩn tại chỗ.
- Tràn khí dưới da: biểu hiện của tràn khí màng phổi hoặc do đường rạch
phổi sau MKQ là 0-4% ở người lớn và 10-17% ở trẻ em.
1.3.5.3. Biến chứng muộn
- Chảy máu: chảy máu xảy ra 48 tiếng sau phẫu thuật thường chảy máu
niêm mạc khí quản không rõ nguyên nhân (nguyên nhân có thể do canuyn dài
đâm vào carina), 50% bệnh nhân chảy máu sau 48 giờ do hiện tượng ăn mòn
KQ không rõ căn nguyên.
- Nhuyễn sụn khí quản: Nguyên nhân do lựa chọn canuyn không đúng cỡ.

- Chít hẹp khí quản: do tổn thương sụn khí quản, hẹp đường kính của
vòn sụn. Nguyên nhân do cỡ canuyn quá to hoặc do áp lực cuff.
- Rò khí thực quản: do tổn thương thành sau khí quản.
- Rò khí quản- đa.
- Sùi khí quản
- Không rút được canuyn
1.3.6. Ưu điểm
- Là phẫu thuật có độ an toàn và thành công cao
- Có thể tiến hành phẫu thuật trên phần lớn bệnh nhâncó chỉ định MKQ,
nhất là bệnh nhânbéo, cổ ngắn hay tuyến giáp to.
1.3.7. Nhược điểm
- Thời gian phẫu thuật dài, trung bình > 15 phút.
- Đòi hỏi nhiều phẫu thuật viên (ít nhất 2 phẫu thuật viên) và y tá phụ.
- Do phải bóc tách nhiều, bộc lộ KQ nên phẫu trường rộng, gây tổn
thương nhiều tổ chức quanh KQ do đó dễ ứ dộng dịch gây nhiễm khuẩn tổ
chức vùng cổ xung quanh lỗ MKQ.
- Vết rạch sụn KQ rộng , gây tổn thương niêm mạc KQ nhiều.Vòn sụn
nơi bị rạch khó được nuôi dưỡng gây biến chứng sùi, sập, nhuyễn sụn KQ.


11

1.4. Mở khí quản qua da:
1.4.1. Các chỉ định của MKQ qua da trong HSCC
- Tắc nghẽn, co thắt, phù nề thanh môn, thanh quản, polip, chấn thương
hàm mặt, cấp cứu ngạt thở …
- Cần thông khí nhân tạo dài ngày.
- Tắc đờm hoặc đe dọa tắc đờm sau khi đặt ống NKQ hút đờm không kết quả.
- MKQ cấp cứu ở bệnh nhânsuy hô hấp cấp khi đặt NKQ thất bại.
1.4.2. Các chống chỉ định của MKQ qua da

- Phẫu thuật vùng cổ.
- Viêm trung thất
- Rối loạn đông máu.
- Phì đại tuyến giáp độ 1,2.
1.4.3. Các dụng cụ cho việc MKQ qua da:
1.4.3.1. Bộ MKQ của Giggs (hãng Portex)
- Dao mổ.
- Bơm tiêm và kim 2 nòng cỡ 14 gauge.
- Dây dẫn guidewire kiểu Seldinger.
- Que nong.
- Kìm nong kiểu Shiley :được xẻ rãnh xiên ở mũi có tác dụng luồn theo
dây dẫn hướng vào khí quản.
- Canuyn MKQ cỡ số 8 và nòng dẫn có lỗ.
1.4.3.2. Bộ MKQ của Ciglia
- Dao mổ.
- Bơm tiêm và kim 2 nòng cỡ 14 gauge.
- Dây dẫn guidewire kiểu Seldinger.
- Que nong nhiều cỡ từ nhỏ tới lớn.
- Canuyn MKQ cỡ số 8.


12

1.4.3.2. Canuyn mở khí quản:
Lựa chọn canuyn:
Về cơ bản, nên lựa chọn canuyn nhỏ nhất có thể
Cỡ canuyn tiêu chuẩn bằng ¾ đường kính khí quản. Trung bình cỡ số 6
cho nữ giới và cỡ số 8 cho nam giới.
Phải lựa chọn chiều dài canuyn phù hợp với từng bệnh nhân, không được
ngắn quá canuyn sẽ tỳ vào thành sau khí quản gây tổn thương niêm mạc gây

biến chứng sau đó. Nếu canuyn dài sẽ tỳ lên thành trước khí quản gần với
động mạch cánh tay đầu, có nguy cơ chảy máu rò vào động mạch.
Áp lực bóng chèn (cuff)
Bóng chèn của canuyn khi được bơm lên sẽ ôm sát niêm mạc khí quản tạo
điều kiện thuận lợi cho thông khí nhân tạo áp lực dương, đồng thời tránh nguy
cơ hít phải các chất ở hầu họng và các chất trào ngược từ dạ dày vào phổi.
Loại bóng chèn thể tích thấp, áp lực cao hiện nay không sử dụng, loại
bóng chèn thể tích cao, áp lực thấp được dùng phổ biến.
Bình thường áp lực tới máu cho niêm mạc khí quản khoảng 32 mmHg,
tình trạng thiếu máu sẽ xảy ra khi áp lực tác động lên niêm mạc khí quản cao
trên 32 mmHg. Nếu tình trạng này kéo dài sẽ dẫn đến loét, nhiễm khuẩn, phá
hủy thành khí quản gây xơ hẹp lòng khí quản hoặc nguyễn sụn, áp lực bóng
chèn thấp làm giảm đáng kể các biến chứng liên quan tới thiếu máu niêm
mạc, tuy nhiên không tránh được tổn thương khí quản tại vị trí bóng chèn. Do
đó nếu không thực sự cần thiết không nên bơm bóng chèn thường xuyên.
Vai trò quan trọng của việc kiểm tra áp lực bóng chèn thường xuyên đã
được ghi nhân. Các tác giả cho rằng việc duy trì áp lực bóng chèn từ 20-30
mmHg là vừa đủ để đảm bảo thông khí nhân tạo áp lực dương, đồng thời vẫn
đảm bảo được áp lực tưới máu niêm mạc khí quản.


13

1.4.4. Kỹ thuật:
1.4.4.1. Kĩ thuật MKQ bằng kìm nong (GWDF)
Năm 1990 Griggs và cộng sự đã cải tiến phương pháp MKQ quan da của
Ciaglia và kỹ thuật Rapitrach của Schachner đưa ra Phương pháp MKQ mới
bằng kìm nong (Guidewire dilating forceps- GWDF).
Dụng cụ chính là kìm nong lưỡi cong có đầu tù được xẻ rãnh xiên làm
rãnh hướng dẫn. Kìm nong có tác dụng nong rộng đường khí quản thay thế

cho hàng loạt que nong của phương pháp Ciaglia.
Kĩ thuật gồm hai bước chính:
Bước 1: Nong khí quản bằng que nong nhỏ
Bước 2: Nong bằng kìm nong
1.4.5. Các tai biến và biến chứng của MKQ qua da
1.4.5.1. Trong phẫu thuật
Chảy máu: phần lớn những trường hợp chảy máu đều có thể dễ dàng
kiểm soát bang panh cầm máu. Chảy máu có thể nặng lên do rách cơ hoặc tổn
thương động mạch, tĩnh mạch tuyến giáp, trong trường hợp này phải mở thăm
dò cầm máu hoặc phải phẫu thuật.
Giảm oxy máu (độ bão hòa oxy máu động mạch PaO 2 < 80%): Nguyên
nhân do hở khí trong khi MKQ, khi rút NKQ lên trên vùng MKQ. Có thể hạn
chế biến chứng này bằng cách sử dụng oxy 100% và tăng Vt.
Mở sai đường: Phần lớn xảy ra trên những bệnh nhâncổ béo và ngắn,tổ
chức phần mềm phía trước KQ rất dầy và sâu, mà que nong lại ngắn.
Dây dẫn hướng bị gập, gây ra sai hướng trong quá trình nong và khó
khăn khi đặt canuyn vào khí quản.
Thủng thành sau khí quản: Kim ống thông thăm dò hoặc que nong làm
tổn thương và thủng màng nhày thành sau khí quản. Đây là một trong những
nguyên nhân dẫn đến tràn khí dưới da, tràn khí trung thất và tràn khí màng


14

phổi. Để hạn chế tai biến này, phẫu thuật viên phải thận trọng trong thì thăm
dò và nong bằng que nong để tránh tổn thương thành sau KQ dù là nhỏ nhất.
Tràn khí dưới da: Nguyên nhân do đặt canuyn vào khoang tổ chức phần
mềm phía trước khí quản hoặc tổn thương thành sáu khí quản. Tràn khí dưới
da đôi khi là một biểu hiện của tràn khí màng phổi, cần mở dẫn lưu khí màng
phổi ngay lập tức.

Tuột canuyn MKQ: cần phát hiện kịp thời và cố định canuyn chắc chắn
1.4.5.2.Biến chứng hậu phẫu (biến chứng sớm 24h sau phẫu thuật)
Chảy máu: Phần lớn do bệnh lý nền, suy đa phủ tạng, nhiễm khuẩn, suy
thận có rối loạn đông máu. Tổ chức hạt quanh lỗ MKQ cũng là một nguyên
nhân chảy máu sau MKQ. Cần phải khôi phục chức năng đông máu cùng với
chăm sóc thường xuyên lỗ MKQ sẽ hạn chế được biến chứng.
Quá phát tổ chức hạt: Quá phát tổ chức hạt xung quanh sụn có lỗ mở
khí quản do viêm màng sụn và vòng sụn khí quản. Điều trị bằng cách thay
canuyn nhỏ hơn, dùng kháng sinh và thường xuyên vệ sinh, sát trùng tổ chức
xung quanh lỗ MKQ.
Rò khí quản động mạch: Rất hiếm khi xảy ra nhưng là biến chứng cực
kì nguy hiểm. Khả năng xảy ra biến chứng này sẽ tăng lên khi lỗ MKQ ở
vòng sụn thứ 4, đầu canuyn ăn mòn cả thành trước lẫn thành sau khí quản, nơi
tiếp giáp với động mạch cánh tay đầu. Dấu hiệu canuyn đập theo nhịp tim
tăng lên là một dấu hiệu lâm sàng của rò khí quản- động mạch. Biến chứng
này có thể tránh được nếu MKQ ở vòng sụn thứ 2-3, không được mở khí quản
ở vòng sụn thứ 4.
Nhiễm khuẩn lỗ MKQ: tránh mở rộng vùng phẫu thuật, hạn chế tổn thương
phần mềm và chăm sóc lỗ MKQ thường xuyên sẽ giảm tỷ lệ nhiễm trùng.
Rò khí - thực quản: Nguyên nhân do chấn thương hoặc thủng thành sau
khí quản.


15

1.4.5.3. Biến chứng muộn
Hẹp khí quản: Khí quản bị hẹp lại ngay phía trước lỗ MKQ. Khoảng
10-40% hẹp khí quản nhưng không có triệu chứng. Triệu chứng hẹp khí quản
bao gồm khó thở khi gắng sức lẫn nghỉ ngơi, ho kéo dài, giảm khả năng ho
khạc, thở khò khè. Khi có những triệu chứng này khoảng 75% sẽ tiến triển tắc

khí quản.
- Để giảm thiểu biến chứng này khi MKQ phải sử dụng canuyn phù hợp
với từng bệnh nhân, áp lực cuff vừa đủ.
- Giảm áp lực giữa canuyn và khí quản bằng cách sử dụng dây nối mềm
với máy thở.
- Vị trí MKQ ở vòng sụn 1-2-3 sẽ giảm nguy cơ tổn thương vòng sụn khí
quản.
Lỗ dò khí quản-da: Do quá phát tổ chức hạt và nhiễm khuẩn lỗ MKQ
Khàn tiếng: Xuất hiện phần lớn khoảng 50%. Tuy nhiên nguyên nhân
chủ yếu là tổn thương dây thanh âm do đặt NKQ trước đó.
1.4.6. Ưu điểm
- Thời gian MKQ nhanh, trung bình <10 phút.
- Kĩ thuật đơn giản, có thể tiến hành MKQ tại giường bệnh.
- Hạn chế tổn thương tổ chức phần mềm xung quanh khí quản.
- Đường KQ vào hẹp, khít. Tránh được nhiễm khuẩn.
- Tổn thương sụn khí quản nhỏ, làm giảm nguy cơ biến chứng.
1.4.7. Nhược điểm
Chỉ định hạn chế.
Nguy cơ thủng thành sau khí quản - thực quản.

Chương 2


16

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 1/ 2018 đến tháng 9/ 2018 chúng tôi lựa chọn được 32 bệnh nhân
đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Thanh Nhàn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân đã được đặt NKQ, thở máy có thời gian trên 5 ngày.
- Bệnh nhân có chỉ định MKQ.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
2.2.2.1. Nhiễm trùng phần mềm vùng cổ tại vị trí MKQ
2.2.2.2. Tất cả các bệnh nhâncó rối loạn đông máu
- Tỷ lệ Prothrombin < 50%.
- Số lượng tiểu cầu < 50000.
2.2.2.3. Bệnh nhân có bất thường giải phẫu vùng cổ
- Khối tụ máu.
- Khối u.
- Phì đại tuyến giáp (độ 2 và 3).
- Thân động mạch cánh tay đầu nằm cao.
- Sẹo mổ cũ vùng cổ.
2.2.2.4. Bệnh nhân đã có chẩn đoán hoặc triệu chứng của chứng nhuyễn khí
quản
2.2.2.5. Bệnh nhânthở máy có PEEP >15 cm H2O
2.2.2.6. Điểm mốc MKQ không rõ ràng ở những bệnh nhân béo cổ ngắn
2.2.2.7. Bệnh nhân<16 tuổi
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu


17

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả.
- Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều đã được đặt NKQ và
TKNT.
- Phẫu thuật viên là các bác sĩ chuyên ngành HSCC.
- Thời gian MKQ, các chỉ số theo dõi, các biến chứng được ghi chép đầy đủ.
- Những biến chứng xuất hiện trong thời gian phẫu thuật và trong 6 giờ

sau thủ thuật được ghi nhận là tai biến trong phẫu thuật.
- Những biến chứng xuất hiện trong vòng 6 giờ đến 14 ngày sau phẫu
thuật được ghi nhận là biến chứng sớm.
- Những biến chứng muộn đánh giá sau 2 tuần.
- Tất cả các bệnh nhân đều được nội soi KQ trong 2 thời điểm sau phẫu thuật.
T1 - Từ 6h đến 14 ngày sau phẫu thuật
T2 - Hai tuần sau phẫu thuật.
2.2.4. Các phương tiện nghiên cứu
2.2.4.1. Bộ dụng cụ MKQ qua da
- Dao mổ.
- Bơm tiêm và kim 2 nòng cỡ 14.
- Dây dẫn kiểu Seldinger.
- Que nong.
- Kìm nong kiểu Shiley.
- Canuyn MKQ cỡ số 8 và nòng dẫn có lỗ.
2.2.4.2. Phương tiện nội soi
- Ống soi mềm phế quản Olympus.
- Nguồn sáng xenon.
2.2.4.3. Máy xét nghiệm khí máu: NOVA-pHOXplus
2.2.5. Chuẩn bị bệnh nhân: