Nghiên cứu kết quả và tai biến trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại bệnh viện thanh nhàn hà nội

đặt vấn đề
Sỏi đường tiết niệu là bệnh thường gặp, chiếm khoảng 28 - 30% bệnh lý
đường tiết niệu, trong đó sỏi niệu quản lại chiếm khoảng 30 % - 40% trong số
bệnh lý sỏi tiết niệu, tuổi thường gặp trong khoảng từ 30- 50. việt nam là
nước nằm trong khu vực có tỷ lệ bị sỏi đường tiết niệu cao theo bản đồ của
humberger và higgins.
Nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu là 12% đối với nam và 4-5 % đối với nữ
(stephen w leslie 2006)tỷ lệ tái phát sái sau 1 năm 5 năm 10 năm tương ứng
khoảng 14%, 35% và 52% (sandy Craig 2005)
Sỏi niệu quản 80% từ trên thận di chuyển xuống, sỏi có thể mét hay
nhiều viên ở các vị trí khác nhau, 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới của niệu
quản. sỏi niệu quản gây cơn đau quặn thận bít tắc đường niệu phía trên vị trí
sỏi nằm, gây tổn thương thận nhanh chóng, nếu không điều trị kịp thời, giải
phóng sự bít tắc hoặc sỏi niệu quản kèm theo viêm nhiễm ứ mủ, sỏi niệu quản
2 bên, sỏi niệu quản trên bệnh nhân một thận duy nhất thì tình trạng bệnh trở
nên nặng nề hơn rất nhiều dễ gây thiểu niệu, vô niệu, nhiễm trùng huyết, suy
thận có thể gây tử vong cho bệnh nhân
Chẩn đoán sỏi niệu quản dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng trong đó chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò hết sức quan trọng, các
phương pháp như: chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, chụp niệu
đồ tĩnh mạch một số trường hợp đặc biệt chẩn đoán sẽ là khó khăn nếu sỏi
có kích thước nhỏ, nằm ở đoạn chồng lên xương, độ cản quang kém có thể
làm thêm các biện pháp thăm dò khác như: chụp niệu quản-bể thận ngược
dòng, chụp CT scaner, nọi soi niệu quản ngược dòng
Trước đây sỏi niệu quản chủ yếu là điều trị can thiệp lấy sỏi, sỏi nhỏ thì
điều trị nội khoa hy vọng bệnh nhân có thể tự tiểu ra được, từ cuối thế kỷ20
1
trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị sái Ýt gây tổn thương cho bệnh
nhân như: tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL – Extracoporeal Shock Wave
Lithotripsy), tán sỏi qua da (Percutaneous nephrolithotripsy), tán sỏi niệu
quản nội soi ngược dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), mổ nội soi

lấy sỏi Laparoscopy….
Từ đầu thế kỷ thứ 21 cho đến nay tại việt nam phẫu thuật nội soi đã phát
triển vượt bậc, kế thừa và phát triển các kỹ thuật nội soi tiên tiến trên thế giới,
nằm trong sự phát triển chung chuyên nghành nội soi niệu cũng phát triển
không ngừng, các kỹ thuật nội soi niệu được triển khai tại nhiều địa phương
trong ca nước trong đó có kỹ thuật tán sái niệu quản nội soi ngược dòng bằng
xung hơi và Laser tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội
Phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng là một phương pháp điều trị tiên
tiến Ýt xâm lấn, có nhiều ưu điểm. Tuy nhiên tỷ lệ tai biến và biến chứng thay
đổi tuỳ theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên từ 2% - 20% (Heney 1981,
Blute 1989) cho đến nay các công trình nghiên cứu, giáo trình về mặt kỹ thuật
không nhiều, chủ yếu là tài liệu và các bài báo cáo của các chuyên gia nước
ngoài, các báo cáo trong nước chưa nhiều đa sè các bác sỹ được đào tạo thực
tế tại các trung tâm lớn của cả nước do vậy chúng tôi thấy rất cần và tiến
hành nghiên cứu đề tài về :
“ Nghiên cứu kết quả và tai biến trong tán sỏi niệu quản nội soi
ngược dòng tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội ”
Với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội
soi ngược dòng
2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả và tai biến của tán sỏi niệu
quản nội soi ngược dòng
2

Chương 1
tổng quan
1.1. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý của niệu quản, thành phần hoá học, cơ chế hình
thành sỏi niệu quản
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. hình thể

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau
phóc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và Ðp sát vào thành bụng sau, niệu
quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt
chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng
quang. Niệu quản dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái
khoảng 01 cm, đường kính ngoài khoảng 04 – 05 mm, đường kính trong
khoảng 03-04 mm, khi đường kính trong của niệu quản > 07 mm gọi là giãn
niệu quản. dọc theo chiều dài của niệu quản có 04 chỗ hẹp sinh lý đó là, chỗ
khúc nối giữa bể thận và niệu quản 02 mm, chỗ bắt chéo động mạch chậu
04mm, chỗ nối tiếp niệu quản bàng quang, lỗ niệu quản 03mm. Niệu quản
chia làm 04 đoạn liên quan
* Đoạn bông: dài từ 09- 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các dây
thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của
đốt sông thắt lưng cuối cùng (L2-L5), phía trong bên phải với tĩnh mạch chủ,
bên trái với động mạch chủ, cung đi song song với niệu quản xuống hố chậu
có tĩnh mạch sinh dục
* Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo
trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt
3
chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm bên phải niệu quản bắt
chéo động mạch chậu ngoài duới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản
đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại đây niệu quản
vắt qua động mạch thường gây hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi
niệu quản
* Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu
tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch
ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu
hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan
của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt
bắt chéo phía sau niệu quản, Phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ

+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi
qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung
+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau, ngoài ra còn có hệ thống mạch máu
tiểu khung rất phong phó
* Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo
hướng chếch từ trên xuống dưới và trong và ra trước, Niệu quản trước khi đổ
vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van
sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản.
Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng
quang đầy
* Niệu quản: có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển
từ thận xuống bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: chỗ nối bể thận niệu quản
2mm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4mm, chỗ tiếp niệu quản bảng
quang, lỗ niệu quản 3- 4 mm.
4
Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia
niệu quản ra thành 3 đoạn.
- Niệu quản đoạn trên: chạy từ bể thận đến bờ trên của xương cùng.
- Niệu quản đoạn giữa: từ bờ xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng.
- Niệu quản đoạn dưới: đoạn niệu quản chạy bờ dưới xương cùng xuống
bàng qua
1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản
Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch. Đoạn
niệu quản trên do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quản
nhận các nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động
mạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồng
trứng, động mạch bàng quang… Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọc
niệu quản tạo thành một mạng lưới phong phó cung cấp máu cho niệu quản.

- Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang,
tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên.
- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,
gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác
mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.
1.1.1.3. CÊu trúc mô học niệu quản
Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 líp [152], [144], [94]:
- Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng
quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức
sợi sơ có khẳ năng so giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng và
xẹp trong khi nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bào
đoạn niệu quản trong thành bàng quang, và hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗ
nối với bể thận.
5
- Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn
- Líp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ trên thận và ở dưới
với bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một
số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.
1.1.1.4. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong lâm sàng, và trong nội soi
niệu quản ngược dòng
* Khi tìm một viên sỏi niệuquản trên phim chụp hệ tiết niệu thường,
người đọc tưởng tượng ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống.
Niệu quản nằm dọc theo đỉnh của các mỏm ngang, bắt chéo trước khớp cùng
chậu, vòng ra ngoài rồi sau đó đi vào trong tới bàng quang. Một bóng mờ nằm
trên đường này có thể nghi ngờ là viên sỏi.
Trong khi mổ thận biết niệu quản dựa vào các mốc giải phẫu như: niệu
quản nằm áp sát phía trước cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, nhu động
của niệu quản và màng lưới mạch máu quanh niệu quản.

Niệu quản dính vào phúc mạc thành sau phủ bên trên qua suốt cả đoạn
bụng và phần trên đoạn chậu (có thể nhìn thấy niệu quản qua phúc mạc). Khi
phẫu tích tách phúc mạc thành ngược lên trên, nhìn thấy niệu quản dính vào
mặt sau của phúc mạc.
Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ
bằng hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân,
cách nhau 2,5 cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy. Vì vậy,
muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi trong bàng quang nên có
một lượng nước vừa phải đủ cho lỗ niệu quản giãn ra, không nên để bàng
quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và vếch lên trên cao làm
cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn.
6
* Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và dễ
dàng giãn nở. Niệu quản có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội soi
là: chỗ nối niệu quản bể thận, đoạn niệu quản chậu bắt chéo động mạch và
niệu quản đổ vào bàng quang. Mức độ hẹp tuỳ vào từng bệnh nhân khác nhau,
thông thường không ảnh hưởng đến nội soi. Tuy nhiên một số trường hợp
niệu quản hẹp nhiều không đưa được ống soi niệu quản lên nếu như không
tiến hành nong niệu quản. Đường kính lòng niệu quản đoạn nối vể thận – niệu
quản trung bình 2 mm, niệu quản vắt chéo động mạch 4 mm, đoạn niệu quản
bàng quang từ 1mm - 5 mm. Còn các vị trí niệu quản khác từ 5 – 10 mm [94].
Niệu quản hẹp có thể nong niệu quản rộng trên 15 Fr [124].
Khi soi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ
niệu quản nẩy theo nhịp đập của động mạch.
Èng soi niệu quản đưa lên đoạn trên sẽ nhìn thấy niệu quản và bể thận
di động theo nhịp thở, do thận bị cơ hoành đẩy xuống khi hít vào. Chỗ nối
giữa đoạn cố định và di động của niệu quản là đặc điểm nhận dạng khi ống
soi tới gần bể thận. Ở đây có thể nhìn thấy trong lòng niệu quản phía sau bên
có điểm gờ niêm mạc niệu quản hoặc niệu quản gấp khúc, rõ hơn trong khi
bệnh nhân hít vào và nhận thấy ở thì thở ra.

Bệnh nhân nam trẻ tuổi đôi khi khối cơ thắt lưng chậu phát triển mạnh,
gây nên đoạn niệu quản bụng bị đẩy lệch hướng làm cho đưa máy soi niệu
quản lên đoạn trên gặp nhiều khó khăn.
Trong quá trình soi niệu quản phải tôn trọng sự mềm mại của niệu
quản. Chỉ cần đẩy dây dẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc cũng có thể
làm thủng niên mạc niệu quản, khi đưa ống soi trong lòng niệu quản không đủ
rộng có thể gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm cản trở
cho quá trình soi. Trong lúc này nếu tiếp tục đẩy máy lên sẽ gây bong niêm
7
mạc niệu quản khỏi lớp dưới niêm mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng và hậu
quả có thể làm hẹp niệu quản sau này.
Thành niệu quản đoạn trên và bể thận mỏng hơn so với đoạn niệu quản
dưới bàng quang. Niêm mạc niệu quản đoạn trên chỉ có 1 – 2 líp, so với niệu
quản đoạn dưới có 4 – 5 líp [144]. Vì vậy khi sinh thiết hay nong niệu quản
đoạn trên dễ gây thủng niệu quản hơn vị trí niệu quản dưới.
Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: Nếu nhìn từ trong niệu
quản qua èng soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận
phải thay đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa được
ống soi cứng lên niệu quản. Tuy nhiên, một loạt các tác giả đã chứng minh
được rằng có thể đưa được ống soi cứng vào trong niệu quản – bể thận. Èng
soi sau khi đi qua lỗ niệu quản phải hướng về phía sau đi sát thành bên khung
chậu, rồi hướng ra trước khi vượt qua các động mạch chậu chung, tiếp tục
hướng ra phía trước để vượt qua cơ đái chậu và lại hướng về phía sau khi lên
bể thận. Sự ra đời của ống nội soi niệu quản mềm đã làm cho việc đưa ống soi
lên niệu quản nhẹ nhàng hơn.
Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản trên
khó khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp sau khi gây tê tuỷ sống
bệnh nhân bị cương dương vật. Đối với bệnh nhân bị u phì đại tuyến tiền liệt,
thuỳ giữa to cũng gây khó khăn nhiều khi đưa ống soi trong niệu quản. Để tạo
thuận lợi hơn khi đặt ống soi niệu quản có khi phải để bệnh nhân ở những tư

thế khác nhau như: bệnh nhân tư thế sản khoa nhưng một chân co, một chân
duỗi, Ciphon khuyên bệnh nhân ở tư thế Trendelenbourg …
Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả
soi niệu quản: những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường
có hẹp lòng niệu quản và cấu trúc niệu quản bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu
quản đổ vào bàng quang lệch vị trí, như có thể đổ gần ụ núi Những biến đổi
8
giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ (mổ soi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u
tuyến tiền liệt …) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản. Đối với niệu
quản trẻ em bình thường còn bé, quá trình soi niệu quản cũng khó khăn, tuy
nhiên với các ống soi cỡ nhỏ 6 – 8,5 Fr vẫn có thể thực hiện soi được Hill và
cộng sự (1990) đã soi niệu quản cho 4 trẻ dưới 10 tuổi
Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản: đang
mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung … nếu như niệu quản bị chèn
Ðp.
1.1.2. Sinh lý niệu quản
1.1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản:
* Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản:
Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực
hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Khi dòng chảy nước
tiểu bình thường, tần số co bóp của đài bể thận nhiều hơn niệu quản đoạn trên,
và có một sự cản trở tương đối về hoạt động điện thế (electric activity) tại vị
trí chỗ nối bể thận niệu quả. Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ
về, áp lực trong bể thân tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạo
thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước đó niệu quản
đang trong trạng thái xẹp. áp lực co bóp của niệu quản để đẩy nước tiểu cao
hơn áp lực bể thận, và chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại để cho nước
tiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên thận. Khi dòng chảy nước tiểu tăng lên,
sự cản trở về hoạt động điện thế tại vị trí chỗ nối bể thận niệu quản mất đi và
có sự phù hợp giữa điều hoà nhịp (pacemaker) và sự tăng cường co bóp của

niệu quản.
* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản:
Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp của
niệu quản xuất phát ở đầu trên niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn niệu
9
quản dưới. Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của niệu quản,
như vậy niệu quản phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn được khép lại ngăn
cản nước tiểu khỏi trào ngược. Một nhu động khác cứ như thế, lại đưa tiếp
giọt nước tiểu khác xuống dưới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động
khoảng từ 2 cm đến 6 cm trong 1 phót .
Người ta đã đo được 2 loại áp lực trong lòng niệu quản khác nhau:
- Áp lực tĩnh của niệu quản khoảng từ 0 đến 5 cm H
2
O.
- Áp lực co bóp của niệu quản: Thay đổi từ 20 – 80 cm H
2
O, tần số từ
đến 6 lần/1 phút (Kill, 1957; Ross, 1972), tuỳ theo từng đoạn của niệu quản
mà áp lực co bóp của niệu quản khác nhau tăng dần lên cao nhất ở đoạn niệu
quản bàng quang, nước tiểu được đẩy xuống bàng quang theo 1 chiều:
Áp lực ở
- Bể thận : 15 cm nước
- Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm H
2
O
- Đoạn chậu: 30 – 40 cm H
2
O
- Đoạn chậu hông: 40 – 50 cm H
2

O
* Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang:
Sãng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ
nối thành bàng quang, tại đây áp lực giữa giọt nước tiểu phải vượt quá áp lực
trong bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng quang.
Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp
lực co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu
quản.
1.1.2.2. Trương lực cơ của niệu quản:
Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu
theo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, rồi bể thận và từng đoạn niệu
quản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống
10
tiết niệu. Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp từng đoạn trên đường
tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản. Tần số co bóp của bể thận có
thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống niệu quản, nhưng
nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của niệu
quản có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu
sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào
ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước
tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể
thận và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng
hơn. Các hoạt động co bóp của các cơ sẽ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn
để đẩy nước tiểu. Trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu có vật cản
(sỏi niệu quản) làm cho sù co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. Khi bàng quang đã
hết nước tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động sinh lý chở lại bình thường.
Ngược lại nếu vật cản tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới
quá cao, nước tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động cơ thắt giữa các đoạn giảm,
trương lực cơ giảm sút. Nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì

trương lực cơ càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành
niệu quản mất hẳn, niệu quản dãn to và mất trương lực. Hiện tượng này có thể
hồi phục nếu nguyên nhân ứ tắc được giải quyết sớm.
1.1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản
1.1.3.1. Những biến đổi về giải phẫu của thận và niệu quản
Niệu quản bị tắc nghẽn hoàn toàn sẽ gây nên giãn bể thận. Trong những
tuần đầu, trọng lượng của thận tăng lên do phù nề tổ chức quanh thận và niệu
quản. Sau 4 đến 8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ của mô thận
nhiều hơn là phù nề trong thận. Thận bị tắc nghẽn bắt đầu xuất hiện màu xanh
đen có những vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử, và nhồi máu.
11
Các thí nghiệm trên động vật cho thấy có sự thay đổi về vi thể khi thận
bị tắc nghẽn. Trong vài ngày đầu, ống lượn xa bị giãn ra, còn ống lượn gần thì
chỉ giãn vài ngày sau đó từ từ teo lại. Sau 28 ngày tắc nghẽn, độ dày của tuỷ
thận bị giảm đi 50%. Sau 8 tuần chỉ còn 1 cm độ dày của nhu mô thận, bao
gồm chủ yếu là mô liên kết và phần còn lại của tiểu cầu thận. Kính hiển vi
điện tử cho thấy màng lọc của cầu thận thay đổi khi niệu quản chỉ tắc nghẽn
trong vòng 30 tiếng, theo đó màng lọc dày lên, và các khe màng lọc tắc lại.
Khi niệu quản có sỏi bị tắc nghẽn không hoàn toàn sau 03- 10 ngày, lớp
đệm bị phá huỷ, lớp cơ phì đại, nếu tắc nghẽn dài ngày lớp cơ dày lên, dãn ra
rồi cuối cùng teo và xơ hoá, nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên ôm lấy sỏi,
niệu quản ở phía dưới dày, lòng chít hẹp, nhu động niệu quản giảm, phía trên
giãn và cong queo, áp suất niệu quản giảm, thuận lợi cho nhiễm trùng tiết
niệu sảy ra, tại thận nerphon lóc đầu bị giảm, sau đó bị phá huỷ nhanh chóng,
cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và xơ hoá từ tuỷ đến vỏ , nếu kéo dài ống thận
xẹp lại được thay thế bằng tổ chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hoá, thận teo
nhá do vậy muốn ngăn ngừa tổn thương thận và niệu quản cần phải sớm lấy
sỏi ra sớm, trước khi có nhiễm khuẩn
Thận tắc nghẽn rất rễ bị nhiễm khuẩn kèm theo, và được chia làm 4 giai đoạn
- Giai đoạn 1: chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe ( viêm nóng)

- Giai đoạn 2: viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bị
tổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rất
nhỏ quanh èng thận
- Giai đoạn3: những ổ áp xe rõ
- Giai đoạn 4: thận ứ mủ và bị phá huỷ hoàn toàn
Từ giai đoạn 2 trở đi đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ teo
thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt mỏng dần, tháp thận bị tổn thương,
có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành, cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng
12
1.1.3.2 Những biến đổi sinh lý đuờng tiết niệu trên do sỏi niệu quản
Áp lực trong bể thận bình thường từ 6- 12 mmHg. Năm 1954, Risholm
đã làm tắc niệu quản thực nghiệm trên người bằng một catheter có bơm bóng,
đồng thời đo áp lực niệu quản trên chỗ tắc, kết quả cho thấy: trong vòng 10
phút đầu, áp lực niệu quản tăng từ 15 đến 49 mmHg. Sau 20 – 60 phút, áp lực
tăng cao từ 31 đến 77 mmHg. Trong cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản, áp
lực bể thận lên đến 50 – 70 mmHg [142].
Ảnh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tuỳ thuộc vào tắc bán
phần hay hoàn toàn, tắc niệu quản một bên hay 2 bên và có kèm thao nhiễm
khuẩn hay không. Tắc nghẽn của sỏi niệu quản gây tổn thương đường tiết
niệu qua 3 giai đoạn:
Giai đoạn niệu quản tăng co bóp: Niệu quản kích thích tăng nhu động.
Giai đoạn giãn nở: Niệu quản giãn to, giảm chức năng thận.
Giai đoạn xơ hoá: Niệu quản bị phù nề và xơ hoá
* Chức năng thận bị ảnh hưởng khi tắc niệu quản cấp tính:
Sau khi tắc niệu quản hoàn toàn 1,5 giờ đến 5 giờ dòng máu tới thận
giảm xuống do động mạch tiểu cầu thận co lại, nhưng áp lực niệu quản vẫn
tiếp tục tăng. Sau khi tắc niệu quản 5 giờ, động mạch trước cầu thận co lại
nhiều gây nên đồng thời vừa giảm dòng máu tới thận và giảm áp lực niệu
quản, chức năng lọc cầu thận giảm. Trong tắc niệu quản bán phần , vài giờ
đầu sau tắc, vận chuyển trong ống thận giảm, kéo theo tăng tái hấp thu nước

dẫn đến giảm lượng nước tiểu, tăng độ thẩm thấu, và nồng độ natri trong nước
tiểu thấp.
* Chức năng thận bị ảnh hưởng khi tắc niệu quản hoàn toàn mãn tính:
Dòng máu tới thận giảm xuống khi tắc niệu quản: sau 24 giờ giảm còn
70%, sau 72 giờ là 50%, sau 6 ngày còn 30%, sau 2 tuần giảm còn 20%, sau 4
- 6 tuần giảm còn 18%, sau 8 tuần giảm còn 12% (Moody, 1975). Dòng máu
13
tới thận giảm do hai hệ thống hormon tham gia vào co mạch là renin
-angiotension và prostaglandin – thromboxan đã tăng cường hoạt động.
Tốc độ lọc cầu thận giảm, một tuần sau khi tắc niệu quản hoàn toàn, tốc độ
lọc cầu thận là 1,74 ml/phút, sau 5 tuần là 0,4 ml/phút (Naber và Madsen, 1974).
* Sự phục hồi của thận sau khi giải phóng tắc niệu quản hoàn toàn:
Kerr (1954, 1956) và Vaughan (1973) xác định thận đối bên có vai trò
quan trọng trong việc phục hồi thận sau khi giải phóng tắc niệu quản. Thời
gian để cho thận phục hồi chức năng tối đa là sau khi giải phóng tắc niệu quản
4 tháng.
Thời gian tắc niệu quản ảnh hưởng đến sự phục hồi của chức năng
thận: trên thực nghiệm, ngay sau khi giải phóng niệu quản trên bệnh nhân tắc
niệu quản hoàn toàn 1 tuần, tốc độ lọc cầu thận còn từ 16 – 25% (Kerr, 1954).
Với niệu quản bị tắc 2 tuần, ngay sau khi giải phóng niệu quản khó đánh giá
được tốc độ lọc cầu thận, nhưng sau đó 1 tuần thì tốc độ lọc cầu thận đo được
là còn 15% (Vaughan, 1973), và sự phục hồi tối đa là 46%. Với niệu quản tắc
hoàn toàn 3 tuần, sau khi giải phóng tắc tốc độ lọc cầu thận đo được còn là
6%, phục hồi sau 6 tuần là 15%. Giải phóng niệu quản sau 4 tuần tắc nghẽn,
tốc độ lọc cầu thận còn 3%, sau 5 tháng lên 35% (Vaughan, 1971). Khi niệu
quản tắc hoàn toàn trong 6 tuần thì chức năng thận không hồi phục sau khi
giải phóng.
Sau khi niệu quản được giải phóng có sự khác biệt giữa tắc niệu quản
một bên và 2 bên. Đào thải nước tiểu và natri trong nước tiểu tăng mạnh đối
với sỏi niệu quản 2 bên, còn sỏi niệu quản 1 bên thì tăng từ từ và từng phần.

Bởi vì trong khi tắc niệu quản 2 bên có sự tích tụ yếu tố tăng bài natri niệu
(Gulmi, 1989).
Tắc niệu quản 2 bên Ýt giảm chức năng thận hơn là tắc niệu quản 1
bên. Vì trên thực nghiệm đối với tắc niệu quản 2 bên, thấy xuất hiện nhiều
14
yếu tố tăng bài natri niệu (ANF), và chất PGF 1 α, những yếu tố này có thể là
những chất trung gian bảo vệ thận (Himmelstein, 1990).
1.1.4. Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu
1.1.4.1. Thành phần hoá học của sỏi .
Trong sỏi gồm có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5 là nước,
3% lag protein, trong đó có gluco – protein có tên là Tamn – Horsfall, ngoài ra là
các yếu tố vi lượng khác nh citratm, kim loại kiềm, fluo…(Hodgkinson, 1969).
Các phương pháp phân tích thành phần hoá học của sỏi nh: phương
pháp hồng ngoại. Ngoài ra còn có các phương pháp mới được sử dụng những
năm đầu thế kỷ 21 nh: phương pháp laser màu xung (pulsed dye laser),
phương pháp phổ điện tử dạng chấm nhỏ (small – spot electron
spectroscopy) .
Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại:
+ Calcium oxalate: Chiếm 85% các loại sỏi, dưới dạng có 2 phần tử
nước và một phần tử nước, màu vàng hoặc đen, sỏi cản quang, bề mặt xù xì
và nhiều gai, sỏi rất rắn.
+ Calcium phosphate: Dưới dạng brushit hay apatit, màu trắng, có
nhiều lớp cản quan, dễ vỡ khi tán.
+ Ammonium – magnesium – phosphate: Gặp khoảng 5 – 15% các loại
sỏi, phát triển nhanh thành sái to, sái san hô, màu trắng ngà. Sỏi do nhiếm
khuẩn gây nên, do các vi khuẩn gram âm sản xuất men ureasa, chủ yếu là
Proteus, sau đó là Providentia, Klebsiella, Serratia, và Enterobacter. Chất
ureasa chuyển ure trong nước tiểu thành kiềm gây kết tủa sỏi amoni magie
phospate, nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và việc điều trị gặp nhiều khó
khăn.

+ Acid uric: Chiếm 6%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam
giới, hay kết hợp với sỏi calcium oxalate, rất cứng.
15
+ Cystine: Chiếm 1- 2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu nh chỉ có
cystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ,
sỏi cứng, Ýt gặp ở Việt nam.
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có
thể tiên lượng được mức độ rắn hay mềm của sỏi.
1.1.4.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu:
Cơ chế hình thành sỏi niệu quản cũng như sỏi thận là một bệnh chuyển
hoá mà quá trình hình thành sỏi rất phức tạp. Các thuyết hình thành sỏi tiết
niệu hiện nay người ta chia ra 4 học thuyết chính là: thuyết bão hoà quá mức,
thuyết chồng xếp các cấu trúc tinh thể
Thông thường có sự thăng bằng giữa tốc độ hoà tan và tăng trưởng của
các tinh thể trong dung môi. ở giai đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh thể.
Nếu nồng độ các ion tăng đến mức báo hoà, đạt đến điểm gọi là “sản
phẩm hoà tan” (solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định
(metasable) và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất. Nếu nồng độ các ion
tiếp tục tăng lên mức quá bão hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành”
(formation product), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất
ở giai đoạn không ổn định (unstable). Nhiệt độ và pH của môi trường tác
động lên các giai đoạn trên đay.
Các nhân sỏi được hình thành sẽ trôi theo dòng nước tiểu ra ngoài cơ
thể hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi trường quá bão hoà. Trong các
nhân dị chất, phải kể đến hiện tượng “chồng xếp” (epitaxy) giữa 2 cấu trúc
tinh thể gần giống nhau. Khi phân tích thành phần sỏi, có thể phát hiện một số
thành phần hữu cơ thường có trong nước tiểu bình thường hay bị nhễm khuẩn,
một số tác giả gọi đó là khuôn đúc (matrix). Nếu sỏi phát triển nhanh hoặc
bám được vào một vị trí ở đường tiết niệu trên, bệnh sỏi đã được hình thành.

16
Hiện tượng này dễ xảy ra khi có dị tật bẩm sinh hay mắc phải làm cản trở lưu
thông dòng nước tiểu.
Giả thuyết Randall (1936) nêu lên niêm mạc gai thận bình thương nhẵn
nhụi, khi bị viêm mạn tính trở lên sần sùi nên tinh thể dễ gắn kết tụ tạo sỏi.
Tuy nhiên, trong nước tiểu cũng có những chất “ức chế kết tinh sỏi”,
bao gồm magie, citrat, pyrophosphate, glycoprotein, mucoplysacarit, và một
số vi lương kim loại khác. Sự thiếu hụt các chất này trong nước tiểu tạo thuận
lợi cho quá trình tạo sỏi.
Sỏi niệu quản hầu hết là do từ thận di chuyển xuống (chiếm 80%), nó
có thể được bài tiết ra ngoài hay mắc lại niệu quản tuỳ thuộc vào kích thước
cuảe sỏi và sự lưu thông của niệu quản. Vị trí sỏi niệu quản có thể ở 1/3 trên,
1/3 giữa hay 1/3 dưới. Số lượng sỏi một hoặc nhiều viên có khi xếp thành
chuỗi trong niệu quản.
1.1.4.3. Yếu tố dịch tễ bệnh sỏi tiết niệu :
Sỏi tiết niệu là một bệnh có liên quan đến các yếu tố dịch tễ (Andersen, 1973).
* Yếu tố di truyền:
Trong nghiên cứu của Gram (1932)và Goldstein (1951) cho rằng sự hình
thành sỏi tiết niệu trên bệnh nhân có những thay đổi có tính di truyền. Những
nghiên cứu về gien được Resnick (1968) và McGeown (1960) kết luận bệnh
sỏi tiết niệu liên quan đến việc thiếu hụt một số gien.
Bệnh nhiễm acid ống thận (Renal tubular acidosis, RTA) là một bệnh di
truyền, mà bệnh này có tỉ lệ mắc sỏi thận và vôi hoá thận khoảng 73%
(Dretler và cộng sự, 1969; Marquardt, 1973; Giugliani và cộng sự, 1985).
Bệnh sái cystine có tính di truyền, xuất hiện trên bệnh nhân có kiểu gien
lặn đồng hợp tử (Crawhall và Watts, 1968). Bệnh gây nên bài tiết ra nước tiểu
quá mức các acidamim: cystine, ornithine, lysine, và arginine, nhưng chỉ có
cystine là không hoà tan trong nước tiểu tạo sỏi.
17
Sái calcium trong bệnh tăng calcium niệu không rõ nguyên nhân, bệnh di

truyền trong gia đình theo thể nhiễm sắc thể thường (autosome) .
* Tuổi và giới:
Lứa tuổi xuất hiên bệnh nhiều nhất là 30 – 50 tuổi (Bailey, 1974). Còn
lứa tuổi mà bắt đầu hình thành sỏi nhiều nhất là 20, sau đó giảm dần ở những
lứa tuổi 30, 40 và 50. Theo kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh
sỏi niệu nam giới gấp 3 lần nữ giới. Tuy nhiên, Lonsdate (1968) dựa trên kết
quả mổ tử thi thì cho rằng tỷ lệ bệnh sỏi niệu tương đương giữa nam và nữ.
Có lý do được nói đến là do bệnh sỏi ở nam giới xuất hiện triệu chứng thường
rầm rộ hơn là nữ giới cho nên tỷ lệ phát hiện bệnh nhiều hơn.
* Các dị dạng bểm sinh:
Các dị dạng thường gặp như: hẹp chỗ nối niệu quản bê thận, phình to
niệu quản, niệu quản đôi…là nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nước
tiểu và nhiếm khuẩn.
* Địa lý, khí hậu:
Theo Schneider, tần số mắc bệnh từ 1 – 14%, tuỳ theo từng vị trí địa dư.
Những vùng địa lý mắc tỷ lệ bệnh sỏi cao như: ở Mỹ là vùng tây bắc, đông
nam và vùng đất khô cằn tây nam, và các vùng Scandinavian, các nước thuộc
địa ttrung hải, phía bắc Ên độ và Pakisstan, bắc Australia, trung tâm châu, một
số vùng Trung quốc, bán đảo Malayan. Một số vùng địa lý có tỷ lệ mắc bệnh
thấp là: Nam Mỹ, hầu hết các nước châu Phi, những thổ dân Australia…
Thành phần hoá học của sỏi tiết niệu cũng được phân bố địa lý (Lonsdale,
1968, Sutor và Wooley, 1970, 1971, 1974). Anh, Scotland, và Sudan thành phần
sỏi chủ yếu là phối hợp calcium oxalate và calcium phosphate…
Khí hậu nóng Èm theo màu làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện
tượng mất nước nhiều, Prine và cộng sự nghiên cứu vùng đông nam nước Mỹ
(1956) cho thấy tỷ bệnh cao nhất ở các tháng 7, 8, 9, do nhiệt độ lên cao.
18
* Chế độ ăn uống:
Uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion
giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi (Finlayson, 1974). Blacklock (1969) báo

cáo rằng tượng nươc tiểu tăng từ 800 ml đến 1200 ml/ ngày thì tỷ lệ bệnh sỏi
niệu ở những thuỷ thủ tàu giảm 86%. Ngoài ra các yếu tố vi lượng như kẽm
trong nước tiểu có tác dụng như là một chất ngăn cản các tinh thể calcium kết
tinh lại tạo sái.
ăn mét số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như:
Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate…
* Nghề nghiệp:
Lonsdale (1968) cho rằng sỏi niệu thường gặp ở nhứng nghề nghiệp
thường phải ngồi nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi
trường nhiệt độ cao còng nguy cơ sỏi niệu (Sutor và Wooley, 1974).
1.2. Chẩn đoán sỏi niệu quản
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của sọi niệu quản đa dạng, tuỳ theo vào vị trí của
sỏi các biến chứng do sỏi gây ra. [40].
Cơn đau quặn thận là triệu chứng thường xuất hiện trong bệnh sỏi
đường tiết niệu trên. Nguyên nhân đau là do co thắt đường tiết niệu hay căng,
giãn niệu quản đài bể thận. Wahlberg (1983) cho rằng prostaglandin liên quan
đến nguyên nhân gây cơn đau quặn thận: Khi áp lực bể thận – đài thận tăng
tới ngưỡng 65 mm nước thì thận tiết ra prostaglandin E2 gây đau [52], [96].
Ngoài ra có thể đái máu đại thể hay vi thể, triệu chứng đái máu đại thể
gặp khoảng 60% [26], sỏi niệu quản sát bàng quang thường đái buốt, đái rắt.
Đái đục khi sỏi gây biến chứng nhiễm khuẩn, viêm đường tiết niệu trên.
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
19
* Chụp phim hệ tiết không chuẩn bị: Chụp phim hệ tiết niệu không
chuẩn bị được sử dụng từ năm 1896, là bước chẩn đoán hình ảnh thường qui
đầu tiên sỏi thận – niệu quản. Tuy nhiên, phương pháp này không sử dụng
được cho người có thai. Khoảng 90% sỏi cản quang trên phim, vì sỏi có chứa
calcium mật độ cản quang nhiều, chỉ với kích thước 1 – 2mm trên phim còng
có thể nhìn thấy trong khi đó đa phần sỏi là chứa calcium. Sái calcium

phosphate (apatite) cản quang nhất và có mật độ tia như mức độ cản quang
tương tự xương. Sái calcium oxalate cũng cản quang mạnh. Sái Magnesium
ammonium phosphate (struvite) Ýt cản quang hơn và có từng lớp lởm chởm
không đồng đều. Sỏi cystine mật độ cản quang Ýt vì có chứa sulfur, độ dày
khoảng 3-4 mm thì mới nhìn thấy được trên phim. Sỏi không cản quang, sái
acit uric chiếm khoảng 10%.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Chụp thận thuốc tĩnh mạch được
Swick thực hiện đầu tiên từ năm 1927, cho đến nay phương pháp này vẫn là
một phương pháp đơn giản và cơ bản để đánh giá chức năng bài tiết của thận.
Nó có giá trị đánh giá cấu trúc, hình thể bình thường và bất bình thường của
các đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang, thông qua sự hiện hình của
thuốc cản quang ở từng bộ phận. Xác định được vị trí sỏi trong đường tiết
niệu, phát hiện những bất thường giải phẫu như giãn các đài thận, túi thừa đài
thận, thận đôi, tắc chỗ nối bể thận niệu quản, và các bất thường khác mà nó có
thể là nguyên nhân hình thành nên sỏi niệu .
* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR): dễ dàng phát hiện sỏi
niệu quản không cản quang, phát hiện niệu quản bị gấp khúc, tắc niệu quản do
hẹp…[110].
* Siêu âm hệ tiết niệu: xác định kích thước sỏi niệu quản và mức độ ứ
nước của thận và niệu quản [95], [107], [188], [105].
20
Trong những trường hợp khó có thể phải kết hợp các phương pháp
chẩn đoán khác như: nội soi niệu quản chẩn đoán, chụp CT scanner, chụp
cộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ…
Nói chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp x
quang hệ tiết niệu.
1.2.3. Các biến chứng sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, nhiễm khuẩn
đường tiết niệu, và thường gây biến chứng sớm và rất nhanh đối với đường
tiết niệu trên [3], [32], [56], [79].

1.2.3.1. Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ (Intestitial pyelonephritis).
Sỏi niệu quản nằm lâu ứ tắc nước tiểu bên trên sỏi gây viêm thận bể
thận. Theo Benoit có 113/200 chiếm tỷ lệ 52% viêm thận cấp do sỏi niệu
quản. Joual A, và Rabiii (1997) nghiên cứu 607 bệnh nhân sỏi niệu quản thì
có 512 bệnh nhân bị ứ nước đài bể thận và 162 bị nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ
26,6%, trong đó 60 trường hợp bị ứ mủ thận chiếm 9,8%.
Theo Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994) tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi
trước mổ chiếm 63,34%. Trần Các (1996) tỷ lệ này là 93%. Vi khuẩn thường
gặp là E. Coli (Nguyễn Văn Xang, 1998; Cox, C.E, 1974) [168], [75], [6],
[50].
Viêm đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân
mệt mỏi, đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể. Viêm đài bể thận
mãn, thể trạng chung là suy sút, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểu
giảm nhiều.
21
1.2.3.2. ứ nước, ứ mủ thận (Hydronephrosis, pyonephrosis)
Sỏi niệu quản để lâu gây ứ đọng nước tiểu bên trên sỏi, thận giãn to,
chít hẹp niệu quản, đâu là một quá trình viêm – xơ niêm mạc, dưới niêm mạc
và cơ thành niệu quản. Theo Vanegas và Pautass có 79 thận ứ nước trong sè
171 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 46,37%. Đỗ Văn Thành (1997) có 36 thận to trong
sè 69 bệnh nhân. Lê Văn Vệ (1995) tỷ lệ thận to là 38,62% [74]. Dương Văn
Trung (2004) nghiên cứu 1519 bệnh nhân có 44,70% thận ứ nước độ 3 do sỏi
niệu quản [63]. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) có 30,9% thận ứ nước nặng
trong 110 bệnh nhân sỏi niệu quản [21]. Thận ứ nước hoặc ứ mủ 87% (Vũ
Quỳnh Giao, 1997) [15].
Sỏi niệu quản gây nên thận ứ nước viêm nhiễm, ứ mủ thận, phá huỷ
nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng (Lê Ngọc Từ, 2002) [56].
1.2.3.3. Vô niệu và thiểu niệu.
Chức năng thận bị ảnh hưởng do sỏi gây tắc niệu quản kết hợp viêm
nhiễm. Thường gặp sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận đơn độc, sỏi niệu quản

2 bên, hoặc sỏi niệu quản khi thân bên kia bệnh lý. đây là biến chứng nặng,
khi nước tiểu < 400ml/24 giờ (thiểu niệu), hoặc < 100ml /24 giờ (vô niệu).
Dương Đắc Hỷ (1985) thấy có 32,5% (12/37 bệnh nhân) là vô niệu do sỏi
niệu quản 2 bên. Theo Joual A, Dakir (1997) báo cáo 52% vô niệu do sỏi niệu
quản. Trần Các (1996) nghiên cứu sỏi thận và sỏi niệu quản trên bệnh nhân
thận đơn độc cho kết quả 63,2% có biến chứng suy thận trong đó 21,2% vô
niệu và suy thận cấp [6]. Vũ Quỳnh Giao (1997) vô niệu thiểu niệu do sỏi
niệu quản 2 bên 41,66% [15].
1.2.3.4. Suy thận cấp và mãn.
Đây là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải phóng
niệu quản kịp thời [36]. Tắc niệu quản hoàn toàn cấp tinh, ứ đọng quá mức ở
thận, sỏi niệu quản là nguyên nhân gây phản xạ ngừng bài tiết của thân [56].
22
Nhiễm khuẩn tác động đến tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăng nguy
cơ suy thận cấp và mãn. Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà mức độ hồi phục của
thận khác nhau.
1.3. Các phương páp điều trị sỏi niệu quản
1.3.1. Điều trị nội khoa
Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực hoá phân tích, đã giúp con ngưòi hiểu
sâu hơn về các thành phần hoá học cấu tạo sỏi tiết niệu. Nhờ đó đã nghiên cứu
ra một số thuốc điều trị bệnh sỏi niệu bằng phương pháp nội khoa.
Điều trị nội khoa khi sỏi niệu quản có kích thước < 5 mm, thận không
bị ứ nước, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau. [172]
Nguyên tắc chung là uống nhiều nước, lợi tiểu, đảm bảo lượng nước
tiểu > 1,5 lit/ ngày, chống nhiễm trùng đường tiết niệu, dùng các thuốc giãn
cơ và giảm đau. Tuy nhiên, cần theo dõi sát không nên điều trị kéo dài.
Sái urat có thể làm tan được bằng thuốc gây kiềm hoá nước tiểu, vì sỏi
urat có pH nước tiểu < 6, sử dụng natri bicarbonate liều 4 -10g/ giờ, muối
citrate, hoặc kali citrate (Foncitril 4000, hoặc Alcaphor). Sái struvite
(magnesium ammonium phosphate) do nhiễm khuẩn, nước tiểu bị kiềm hoá,

điều trị chống nhiễm khuẩn và làm toan hoá nước tiểu. Sỏi cystin dùng D
-pénicillamine để tăng độ hoà tan của cystine .
1.3.2. Điều trị phẫu thuật mở lấy sỏi
Từ năm 1882 Bardenheuer đã báo cáo mổ mở lấy sỏi niệu quản đoạn
trên đầu tiên. Trước đây mổ mở là phương pháp duy nhất điều trị sỏi tiết niệu
khi mà điều tri nội khoa thất bại. Nhưng khoảng 20 năm trở lại đây vị thế của
mổ mở lấy sỏi ngày càng bị thu hẹp nhờ sự phát triển vượt bậc của các kỹ
thuật can thiệp Ýt xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược
dòng, mổ nội soi lấy sỏi tuy nhiên cho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai trò
hết sức to lớn khi mà các phương pháp khác thất bại hoặc tai biến, biến chứng
23
Chỉ định: Mổ mở lấy sỏi niệu quản là giải phap tình thế khi các phương
pháp can thiệp Ýt xâm lấn khác thất bại, hoặc tai biến, biến chứng
Trước khi lên bàn mổ phải chụp kiểm tra lại phim hệ tiết niệu không
chuẩn bị để đánh giá và so sánh với phim lúc trước
Tuỳ theo vị trí của sỏi mà tư thế bệnh nhân khác nhau, sỏi niệu quản
đoạn trên bệnh nhân thường nằm nghiêng hoặc sấp, đoạn dưới nằm ngửa
Nguyên tắc mổ là lấy hết sỏi, đảm bảo lưu thông đường niệu
1.3.3. Tán sỏi ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể được Chaussy giới tiệu đầu tiên năm 1980 đã được
đánh giá là một thành tựu khoa học điều trị bệnh sỏi thận và niệu quản. Tán
sỏi ngoài cơ thể là phương pháp can thiệp không xâm lấn, Ýt đau, sỏi được
tán vụn ra sau đó tự đào thải ra ngoài [58].
Sóng xung được phát ra tại tiêu điểm F1 của máy, và sóng được truyền
qua môi trường nước vào hội tụ tại tiêu điểm F2 là vị trí của viên sỏi trong cơ
thể, Sóng tạo nên một sức nén trên bề mặt sỏi, nếu sức căng của viên sỏi bị
vượt quá sức nén thì dẫn đến sỏi bị phá vỡ. Các mảnh sỏi vụn có thể nhỏ hơn
1 mm, và tự theo nước tiểu ra ngoài [58], [98].
Chỉ định tán cho các loại sỏi thận và niệu quản có kích thước nhỏ ≤ 2
cm. Sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên tỷ lệ thành công cao hơn, sau đó đến vị trí

dưới, còn sỏi 1/3 giữa tỷ lệ thấp hơn. Tuy nhiên với những trường hợp phức
tạp thì cần phải can thiệp nội soi [171].
Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn tiết niệu, rối loạn đông
máu, thận mất chức năng, biến dạng về xương, cột sống, dị dạng đường tiết
niệu, bệnh nhân có u máu trong thận, nang thân, phình mạch thận, phình mạch
chủ…[171], [58], [98].
Tỷ lệ thành công phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước, thành phần tạo
sỏi: sỏi cystin, sái canxi, oxalat monophydrat (Whewllit) là sỏi khó tán nhất,
24
tiếp theo là sỏi brushit và hydroxyapatit thường vỡ thành mảnh to, khó thoát
ra niệu quản, các loại sỏi còn lại có thể tán được nếu không quá lớn [58].
Sỏi niệu quản đoạn trên đạt hiệu quả 84% (sỏi kích thước < 1 cm) và
72% (sái > 1 cm). Đối với sỏi niệu quản đoạn dưới tỷ lệ thành công khoảng
81 %. Nguyễn Kỳ (1998) báo cáo kết quả tán sỏi cho 93 bệnh nhân đạt kết
quả tốt 79,55%. Theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng tỷ lệ hết sỏi 80% đối với sỏi
niệu quản đoạn trên. Lưu Huy Hoàng (2003) tán sỏi niệu quản kích thước
nhỏ, tỷ lệ thành công 86% [21], [19].
Sỏi vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống bàng quang có thể mắc lại
tại niệu quản tạo một chuỗi sỏi vụn (steinstass), có khi phải kết hợp với tán
sỏi niệu quản nội soi để gắp sỏi vụn ra [67], [63].
1.3.4. Mổ nội soi lấy sỏi
Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn trên có 2 đường vào: Qua phúc mạc
và sau phúc mạc. Tuy nhiên qua đường sau phúc mạc ngày càng được lựa
chọn hơn. Năm 1993, thống kê cho thấy tỷ lệ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc
so với phẫu thuật nội soi qua phúc mạc à 24:76, hai năm sau, tỷ lệ này la
51:49, đến năm 1998 tỷ lệ này đã trở thành 74:26 [119].
Wickham (1979) là người đầu tiên giới thiệu mổ nội soi lấy sỏi niệu
quản qua đường sau phúc mạc, sau đó Clayman , đặc biệt là Gaur (1992) phát
minh ra phương pháp bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc [115], [113] đã tạo
nên một cuộc cách mạng kỹ thuật cho các nhà niệu khoa. Ưu điểm của

phương pháp của Gaur là dễ làm, cấu trúc giải phẫu vùng lưng rất quen với
các phẫu thuật viên tiết niệu. Dùng ngón tay có thể dễ dàng xác đinh được cực
dưới thận và niệu quản, cho phép đặt được bóng ở nơi cần đặt, có thể mở rộng
đường rạch da dưới sườn thành đường mổ kinh điển nếu phải chuyển mổ mở
[114], [112].
25