ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ tán sỏi QUA DA ĐƯỜNG hầm NHỎ tại BỆNH VIỆN XANH pôn hà nội

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
CẤP CƠ SỞ 2016

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ
TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN HÀ NỘI

Chủ nhiệm đề tài
Người tham gia

: Bs. Phạm Huy Huyên
: Bs. Ngô Trung Kiên
Bs. Nguyễn Văn Đức
Bs: Nguyễn Trần Cảnh

HÀ NỘI - 2016


MỤC LỤC
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.....................................................................................................................7
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................................................1
Chương 1............................................................................................................................................3
TỔNG QUAN....................................................................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN VÀ ÁP DỤNG LÂM SÀNG TRONG PHẪU THUẬT TÁN
SỎI QUA DA............................................................................................................................3

1.1.1. Giải phẫu học của thận......................................................................3
1.1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da: Xác định

đường chọc dò vào thận:.................................................................15
1.2. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI THẬN......................................................................................20

1.2.1. Cơ chế hình thành sỏi thận..............................................................20
1.2.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận.....................................................21
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN SỎI THẬN................................................................23

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................23
1.3.2. Cận lâm sàng...................................................................................23
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN.......................................................................24

1.4.1. Điều trị nội khoa.............................................................................24
1.4.2. Điều trị ngoại khoa..........................................................................25
Chương 2..........................................................................................................................................36
ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................................................36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................................................36

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.........................................................................36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................................................37

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu: đề tài được tiến hành theo phương pháp
nghiên cứu mô tả cắt ngang............................................................37
2.2.2. Nội dung nghiên cứu.......................................................................37
Chẩn đoán sỏi thận...................................................................................37
2.2.3. Phương tiện và trang thiết bị nội soi...............................................38
2.2.4. Các bước tiến hành.........................................................................39
2.2.5. Đánh giá kết quả.............................................................................44
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................45

Chương 3..........................................................................................................................................46
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................................................46
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................46

3.1.1. Phân bố tuổi, giới............................................................................46
3.1.2. Tiền sử sỏi thận...............................................................................47
3.2. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH.....................................................................................................47

3.2.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị...................................................47
3.2.2. Siêu âm............................................................................................48
3.2.3. Chụp cắt lớp vi tính.........................................................................49
3.3. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG................................................................................49

3.3.1. Các xét nghiệm huyết học...............................................................49
3.3.2. Kết quả sinh hóa máu......................................................................50
3.3.3. Kết quả xét nghiêm nước tiểu.........................................................50
3.4. QUY TRÌNH TÁN SỎI THẬN QUA DA...............................................................................50

3.4.1. Đặt ống thông niêu quản.................................................................50
3.4.2. Chọc dò thận...................................................................................50
3.4.3. Đặt máy soi vào đài bể thận tìm và tán sỏi.....................................51
3.5. KẾT QUẢ TÁN SỎI QUA DA................................................................................................52

3.5.1. Hematocrit trước tán và sau tán......................................................52
3.5.2. Tỉ lệ Creatinine trước và sau tán sỏi thận qua da............................53
3.5.2. Điều trị kết hợp...............................................................................53
3.5.3. Chảy máu khi tán sỏi thận qua da...................................................53
3.5.4. Các biến chứng khác.......................................................................54
3.5.5. Thời gian lưu ống dẫn lưu thận.......................................................54

3.5.6. Thời gian nằm viện.........................................................................54
3.5.7. Kết quả sau tán sỏi thận qua da.......................................................55
3.6. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN.............................................................................................56

3.6.1. Các yếu tố liên quan giữa kết quả tán sỏi với bệnh sỏi thận...........56
CHƯƠNG 4.....................................................................................................................................57
BÀN LUẬN.....................................................................................................................................57
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC....................................................................................................57

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG..................................57
4.2.1.Tiền sử sỏi thận................................................................................57


4.3. QUY TRÌNH TÁN SỎI THẬN QUA DA...............................................................................59

4.3.1. Đặt ống thông niệu quản lên thận...................................................59
4.3.2. Chọc dò thận và tạo đường hầm vào thận.......................................59
4.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN QUA DA..............................................................62
4.5. ĐÁNH GIÁ VỀ THỜI GIAN MỔ VÀ THỜI GIAN LƯU ỐNG DẪN LƯU THẬN, THỜI
GIAN NẰM VIỆN.................................................................................................................63
4.6. ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP SAU TÁN SỎI THẬN QUA DA.........................................................64
4.7. MỘT SỐ YÉU TỐ LIÊN QUAN.............................................................................................65

4.7.1.Tiền sử bệnh.....................................................................................65
4.7.2.Kích thước và số lượng sỏi..............................................................65
4.8. ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH TÁN SỎI THẬN QUA DA.................66

4.8.1. Biến chứng chảy máu trong và sau mổ...........................................66
4.8.2. Các biến chứng khác.......................................................................67
KẾT LUẬN......................................................................................................................................69

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới................................................................................46
Bảng 3.2. Tiền sử sỏi tiết niệu.............................................................................47
Bảng 3.3. Vị trí sỏi và hình dạng sỏi...................................................................47
Bảng 3.4. Thận có sỏi..........................................................................................47
Bảng 3.5. Số lượng sỏi........................................................................................48
Bảng 3.6. Kích thước sỏi.....................................................................................48
Bảng 3.7. Mức độ ứ nước thận............................................................................48
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm huyết học............................................................49
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu......................................................50
Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm nước tiểu..........................................................50
Bảng 3.11. Đặt ống thông niệu quản...................................................................50
Bảng 3.12. Vị trí chọc dò....................................................................................50
Bảng 3.13. Thời gian can thiệp...........................................................................51
Bảng 3.14. Hematocrit........................................................................................52
Bảng 3.15. Tỉ lệ Creatinine trước và sau tán......................................................53
Bảng 3.16. Điều trị kết hợp.................................................................................53
Bảng 3.17. Chảy máu khi tán sỏi qua da............................................................53
Bảng 3.18. Các biến chứng.................................................................................54
Bảng 3.19. Thời gian lưu ống thông thận...........................................................54
Bảng 3.20. Kết quả sau tán sỏi thận qua da........................................................55
Bảng 3.21. Liên quan giữa kích thước sỏi và kết quả khi tán sỏi......................56
Bảng 3.22. Liên quan số lượng sỏi và kết quả tán..............................................56


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài thận.............................................................................3
(Nguồn: Frank H Netter [18]).......................................................................................3
Hình 1.2. Hình thể trong của thận.................................................................................5
Hình 1.3. Liên quan mặt trước của thận........................................................................6
Hình 1.4. Liên quan phía sau của thận..........................................................................7
Hình 1.5. Liên quan mạch máu của thận (Nguồn: Frank H Netter [18]).....................9
Hình 1.6. Phân chia nhánh tận ĐMT và phân thuỳ ĐM thận.....................................11
Hình 1.7. Hệ thống đài bể thận...................................................................................13
Hình 1.8. Phân chia nhánh tận ĐMT và phân thuỳ ĐM thận Nguồn: Frank H Netter
[18]...............................................................................................................................14
Hình 1.9. Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng............................................16
Hình 1.10. Liên quan với màng phổi và đại tràng......................................................16
Hình 1.11. Mạch thận ở nhú đài (Nguồn: Tài liệu tham khảo [18])...........................17
Hình 1.12. Chọc nhú đài thận là nơi vô mạch............................................................17
Hình 1.13. Hướng các đài thận....................................................................................18
Hình 1.14. Hướng đài thận theo mặt phẳng đứng và nằm ngang...............................18
Hình 1.15. Hướng chọc vào đài thận mặt sau - vùng vô mạch..................................19
Hình 1.16. Tán sỏi thận qua da....................................................................................31


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới...................................................................................47
Biểu đồ 3.2. Thời gian can thiệp.............................................................................52
Biểu đồ 3.3. Kết quả sau mổ...................................................................................55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo
Ngô Gia Hy [11] và Nguyễn Bửu Triều [19], sỏi tiết niệu đứng hàng đầu,
chiếm khoảng 30-40% các bệnh lý của hệ cơ quan này, trong đó, sỏi thận
chiếm tỷ lệ cao nhất. Sỏi thận rất đa dạng về hình thái và kích thước, có thể
một hoặc nhiều viên, có thể là sỏi bể thận đơn thuần hoặc sỏi bể thận phối hợp
với sỏi ở các đài thận. Cũng có nhiều trường hợp sỏi đúc khuôn ở hệ thống
đài bể thận thành sỏi san hô, sỏi bán san hô... Sỏi thận nếu không được điều
trị sẽ dẫn đến viêm nhiễm, xơ hóa đài bể và nhu mô thận, làm giảm chức năng
thận và gây suy thận. Ở Việt Nam, số các bệnh nhân có sỏi thận kích thước
lớn còn nhiều do đến khám muộn. Việc lựa chọn các phương pháp điều trị vì
thế cũng có những khó khăn nhất định.
Điều trị sỏi thận trên thế giới cũng như ở Việt nam từ trước đến nay có
nhiều phương pháp. Khoảng 3 thập kỷ gần đây, sự ra đời của các phương
pháp điều trị sỏi đường tiết niệu hiện đại, áp dụng kỹ thuật cao ít sang chấn
như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), nội soi niệu quản tán sỏi (URS), tán sỏi
thận qua da (PCNL) đã đem lại lợi ích to lớn cho bệnh nhân. Tại các nước có
nến y học tiên tiến, tỉ lệ mổ mở điều trị sỏi đường tiết niệu giảm còn dưới 5%.
Trong các phương pháp hiện đại trên, tán sỏi thận qua da (PCNL) đã trở
thành một phương pháp điều trị hàng đầu cho sỏi thận lớn và sỏi thận phức
tạp. Tuy nhiên, tán sỏi qua da với đường hầm tiêu chuẩn cũng có tỷ lệ biến
chứng chảy máu và mức độ ảnh hưởng tới nhu mô thận khá cao. Tán sỏi qua
da với đường hầm nhỏ giúp giảm thiểu những biến chứng này, giảm đau sau
mổ, rút ngắn thời gian nằm viện. Trong thời gian gần đây, phương pháp
tán sỏi qua da đường hầm nhỏ đã được triển khai ở một số bệnh viện như Việt


2

Đức, bệnh viện Đại học Y Hà nội và một số bệnh viện khác. Từ tháng 1/2016

chúng tôi bắt đầu thực hiện tán sỏi qua da đường hầm nhỏ với máy tán sỏi
laser. Để nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài “ Đánh giá
kết quả điều trị tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện Xanh
Pôn” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp tán sỏi thận qua da đường
hầm nhỏ.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN VÀ ÁP DỤNG LÂM SÀNG TRONG
PHẪU THUẬT TÁN SỎI QUA DA
1.1.1. Giải phẫu học của thận
1.1.1.1.

Vị trí và hình thể ngoài

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài thận
(Nguồn: Frank H Netter [18])


4

Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu và
được bảo vệ tốt trong vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn XI và
cột sống, ngay phía trước cơ thắt lưng [11]. Đây là cơ quan rất giàu mạch
máu; thận nhận 1/5 toàn bộ dung lượng tim trong điều kiện bình thường. Nhu

mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc xung quanh bởi bao thận mỏng và dai của
tổ chức xơ đàn hồi [21].
Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình dọc
12cm, ngang 6cm và chiều dày trước sau 3cm, cân nặng khoảng 150gram.
Mỗi thận có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng. Hai bờ là bờ ngoài
lồi và bờ trong lõm. Hai đầu cực trên và cực dưới. Cực trên của hai thận ở
ngang mức với bờ xương sườn XI. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm.
Cực dưới ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III và cách mào chậu 3 4cm. Trục dọc của thận theo chiều từ trên xuống dưới và hơi chếch ra ngoài.
Do vậy cực trên cách đường giữa độ 3cm còn cực dưới cách đường giữa 5cm.
1.1.1.2. Hình thể trong
* Xoang thận
Xoang thận là 1 khoảng nhỏ có kích thước 3 X 5 cm nằm trong thận, dẹt
theo chiều trước sau; nó mở thông ra ngoài bở một khe hẹp ở phần giữa bờ
trong của thận gọi là rốn thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong
khoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và
tổ chức mỡ đệm. [3], [31].
* Nhu mô thận
Nhu mô thận gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận.
Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận
Malpighi. Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Mỗi thận có từ
8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận.
[11]. Phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột


5

thận Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận. Ngoài ra,
ở vùng vỏ thận còn có các tổ chức sát bao thận là các tháp Ferrein. Các thuỳ
của thận về mô học được xác định là tháp tuỷ đơn thuần kết hợp với vùng vỏ
thận xung quanh.

Hình 1.2. Hình thể trong của thận
Nguồn: Frank HNetter [18]
1.1.1.3. Liên quan của thận
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota
[31], lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng. Thận có thể di
dộng theo nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận
trái ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải
nằm thấp hơn, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2 - 3cm.
* Phía trước
Hai thận liên quan khá khác nhau với phía sau các cơ quan cả trong và
ngoài phúc mạc.
Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch treo đại tràng ngang. liên
quan với tuyến thượng thận. góc đại tràng phải và ruột non. với đoạn II tá
tràng và tĩnh mạch chủ dưới.
Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại


6

tràng ngang. ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thân
tuỵ, đuôi tuỵ và các mạch lách, tuyến thượng thận trái, sau dạ dày, góc đại
tràng trái (ở ngoài) và ruột non (ở trong).

Hình 1.3. Liên quan mặt trước của thận
Nguồn: Frank HNetter [18]
Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước
xương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cách
cột sống 6cm. Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi
dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầmg ngực ở

trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành màng phổi và cơ
hoành che phủ 1/3 trên của 2 thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang
bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng.

* Màng phôi (ngách sưõn hoành)


7

Hình 1.4. Liên quan phía sau của thận
Nguồn: Frank H Netter [18]
Tuy nhiên mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn 11,
12 và màng phổi. Do vậy, khi chọc dò vào thận qua đài trên dễ gây thủng túi
ngoài màng phổi.
* Phía ngoài
Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan. Phía ngoài thận trái là bờ dưới
của lách.
* Phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:
Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm
Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận


8

trái liên quan với động mạch chủ bụng.
1.1.1.4.

Phân bố mạch máu trong thận

Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1động mạch và 1 tĩnh
mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn.[21] Tĩnh mạch thận nằm ở bình
diện giải phẫu trươc hơn so với đông mạch. Cả hai thành phần này bình
thường nằm ở trước hệ thống đài bể thận [11], [34].
* Động mạch thận
Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT) tách
ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của động mạch
mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và
2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2. [31]
Động mạch thận phải dàihơn động mạch thận trái; nó chạy ngang trước
đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc
sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh
mạch thận.
Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiên
xuống dưới một chút để vào rốn thận. Cả hai động mạch thận xoay ra phía
sau. Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng nuôi
dưỡng tổ chức thận và vừa là động mạch chức phận.[8]
Trên đường đi, thân ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho tuyến
thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản. Hơn nữa, ĐMT
chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận.[13]


9

Hình 1.5. Liên quan mạch máu của thận (Nguồn: Frank H Netter [18])
* Phân nhánh của động mạch thận
Đông mạch thận (ĐMT) thường chia thành 2 nhánh tận là các ngành
trước bể và sau bể khi đến cách rốn thận 2-3 cm. Vì vậy, chiều dài trung bình
của ĐMT trái là từ 2-4 cm, còn ĐMT phải dài hơn ĐMT trái khoảng 1cm (11,2 cm ở cả hai bên) [31].

Ngành trước bể thường chạy lên trên TMT, bắt chéo mặt trước bể thận


10

để chia thành chia thành 3 - 5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận, rồi
chạy xuống dưới gian thuỳ trước.
Ngành sau bể chạy vòng xuống tới mép sau rốn thận chia làm 4 động
mạch thuỳ (3 - 5 nhánh) sẽ cấp máu nửa trên của mặt sau bể thận nhưng ít khi
che phủ toàn bộ, tuy nhiên cũng có trường hợp động mạch thận phân nhánh
một cách bất thường. Đa số các trường hợp thận được một ĐM duy nhất cấp
máu. Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn 1999 bên cạnh đó có thể gặp thận
được 2 - 3 ĐM và thậm chí là 5 ĐM đến cấp máu. Những biến đổi về số
lượng ĐMT rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác
của ĐM như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh.[31]
* Phân chia phân thuỳ thận động mạch
Hai ngành tận trước và sau bể tiếp tục phân chia thành nhiều ngành nhỏ
hơn nữa trong xoang thận để chui vào nhu mô. Khi tới vùng tuỷ thì các nhánh
này lại cho các nhành đi vào giữa các tháp thận gọi là các động mạch liên
thùy (interlobar a.) hay là các động mạch quanh tháp. Khi tới đáy tháp thận thì
chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a.). Từ động mạch cung
đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thùy (a.interlobulares) và từ
những động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và nó tạo thành
cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculas renis Malpighi).
[15] Từ cuộn mạch cho ra động mạch xuất (vas efferens) để tạo thành lưới
mao mạch nối với lưới tĩnh mạch. Đi từ phía xoang thận có các động mạch
thẳng (arteriolas rectae) cấp máu cho tháp Malpighi, những nhánh động mạch
này có thể tách thẳng từ động mạch cung hoặc từ nhánh xuất của cuộn mạch
Malpighi.[13]
Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, không nối thông với nhau.[4]

Chỉ có ngành nối ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn với ĐM hoành
dưới, ĐM sinh dục, ĐM của đại tràng nằm trong lớp mỡ quanh thận.


11

Do đó, nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc tắc nghẽn sẽ dẫn
đến thiếu máu và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng mà nó cấp máu.

Hình 1.6. Phân chia nhánh tận ĐMT và phân thuỳ ĐM thận
Nguồn: Frank HNetter [18]
Từ những năm 1950, nhiều tác giả chủ trương hệ thống hoá các mạch
máu chi phối cho từng phần của nhu mô thận, các động mạch này được gọi là
động mạch phân thuỳ thận. [17].
Ngành ĐM trước bể phân nhánh tới các phân thuỳ nửa trước. Ngành ĐM
sau bể phân nhánh vào phân thuỳ sau. Riêng ĐM cấp máu cho phân thuỳ đỉnh
rất thay đổi, chủ yếu tách ra từ ngành ĐM trước bể, đôi khi từ ĐM phân thuỳ
trước trên hoặc từ chỗ phân đôi thân ĐMT thành ngành trước và sau bể, từ
thân ĐMT, từ ngành ĐM sau bể hoặc từ ĐMCB.
Lê Quang Cát và Nguyễn Bửu Triều (1971) [3] cho rằng động mạch thận
ngoài xoang rất thay đổi, khó hệ thống hoá nhưng khi tới gần xoang thận thì
các động mạch này phân chia tương đối ổn định và có thể hệ thống hoá được.
Dựa trên số lượng nhánh ĐM nhìn thấy được ở rốn thận hoặc bên trong rốn
thận khoảng 0 - 0,5 cm và các vùng thiểu mạch trong nhu mô thận, các tác giả


12

này đã chia thận thành 8 phân thuỳ tương ứng với 8 động mạch phân thuỳ cấp
máu, 4 phân thuỳ ở nửa trước (S1 - S4) và 4 phân thuỳ ở nửa sau (S’1 - S’4).

Tĩnh mạch thận (TMT) bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận,
máu từ mạng mạch sau tiểu cầu thận (TCT) được dẫn vào trong những TM
liên tiểu thuỳ thận tạo nên TM cung.[12] Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh mạch
thẳng đổ vào TM cung. Từ đây tách ra các TM gian tháp nối với nhau tạo nên
2 cung TM là cung TM nông nằm ở vùng đáy các tháp thận và cung TM sâu
ôm xung quanh vòm các đài nhỏ của thận. Từ cung TM sâu tách ra từ 1 đến 6
nhánh TM cung để tạo nên 1 TM liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ
thống đài thận (TM bậc 2). Thông thường có từ 5 đến 12 TM liên thuỳ nằm ở
hai nửa trước và sau của thận và phân bố ở ba vùng nhóm đài thận[12]. Hai
mạng TM trước và sau hệ thống đài thận được nối với nhau bởi các nhánh TM
ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đài thận(TM bậc 1) và thường đi kèm các
nhánh ĐM phân thuỳ thận. Các TM bậc 1 hợp với nhau trong rốn thận hay tại
cuống thận để tạo nên một thân TMT duy nhất (86,5%) nhưng cũng có thể
hợp thành hai TMT (13,5%) [3], [11].
1.1.1.5. Hệ thống đài bể thận
Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại tiểu
cầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman.[35] Đồng thời,
mạng mao mạch tiểu cầu thận kết hợp với bao Bowman hình thành nên tiểu
thể thận (tiểu thể Malpighi). Dịch lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai
Henlé và ống lượn xa và cuối cùng trở thành nước tiểu đổ vào ống góp. Các
ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ở đỉnh của tháp thận.[17]
Số lượng nhú thận điển hình có thể là 7 - 9. Mỗi một nhú thận được bao
quanh bởi một đài thận nhỏ tương ứng. Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên
của hệ thống bài xuất của thận. Điển hình, chúng xếp thành 2 hàng theo chiều
dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng. Vì sự xoay tự nhiên của thận nên


13

những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra bên trong bình diện đứng ngang,

trong khi đó những đài sau mở rộng ra sau trong bình diện đứng dọc. Hiểu
biết về hình thể giải phẫu này là quan trọng trong đọc phim Xquang và trong
tiếp cận qua da vào hệ bài xuất của thận. Các đài nhỏ hợp lại với nhau hình
thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận.

Hình 1.7. Hệ thống đài bể thận
Nguồn: Frank HNetter [18]


14

Nghiên cứu của A.Latarjet và L.Testut năm 1949 cho thấy bể thận nhìn
chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ
đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1cm dưới bờ rốn thận.
Vị trí bể thận so với xoang thận không hằng định. Bể thận thường nằm ở vị trí
trung gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa nằm ngoài xoang,
nhưng có thể bể thận nằm ngoài xoang (30,6%) hay trong xoang hoàn toàn
(36,1%). Chiều dọc bể thận từ 1,6 - 3,2cm và chiều ngang bể thận là từ 0,9 2,4cm. [35] Chiều dọc bể thận càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng
lớn thì tỷ lệ bể thận có vị trí trong xoang càng cao.
Bể thận được hình thành từ tập hợp của hai đài lớn trên và dưới nằm
cùng bình diện với bể thận. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và
vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới gần
như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm đài
lớn trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới.

Hình 1.8. Phân chia nhánh tận ĐMT và phân thuỳ ĐM thận
Nguồn: Frank H Netter [18]


15

Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh ĐM thận chia ngoài
xoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận. Trong khi
ngành ĐM sau bể thận chỉ che trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, vì vậy
2/S dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận
là đường vào bể thận thuận lợi.
1.1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da: Xác định
đường chọc dò vào thận:
Mặt sau là mạt phẫu thuật kinh điển trên thận mổ mở lấy sỏi, và cũng là
vùng tạo đường hầm trong quá trình nội soi để tán sỏi thận qua da.
Mặt trước bên của cả hai thận liên quan với đại tràng nhất là trường hợp
đại tràng ở vị trí sau bên sát với thận nên khi chọc dò tìm đường vào thận, nếu
chọc lệch hoặc sai dễ tổn thương đại tràng.[8]
Đường chọc dò vào thận được thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch
máu nhất. Nghiên cứu cổ điển của Brodel (Ì9G1) đã mô tả vùng vô mạch
tương đối ở mặt sau bên của thận giữa chỗ phân chia của động mạch thận ở
mặt trước và mặt sau của thận, đây là đường lý tưởng dễ tiến hành chọc dò.
Bởi vì các đài sau thường được định hướng vào các đường vô mạch do
vậy đường chọc sau bên trực tiếp đi vào các đài phía sau là vùng vô mạch. Vì
vậy, để đi vào hệ thống đài bể thận nên dựa vào trục của các đài thận và đi
qua các nhú thận nên chọc dò vào thận là từ dưới xương sườn để tránh nguy
cơ tổn thương màng phổi [18]
Vị trí thường vào từ điểm ngay bên dưới và gần đầu xương sườn 12 một
vài cm. Không nên chọc sát xương sườn 12 có thể gây tổn thương mạch và
thần kinh gian sườn.[13]


16

Hình 1.9. Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng

Nguồn: Frank HNetter [18]
Có khoảng 80% các trường hợp tán sỏi thận qua da sử dụng đường vào
trong thận qua đài dưới và đài giữa. Các nhóm đài sau hoặc đôi khi là đài giữa
dưới được dùng làm đường vào thận.
Bao thận có chứa các mô đàn hồi và các dây thần kinh ly tâm ở bề mặt
thận có thể bị kéo dãn ra trong suốt quá trình chọc dò và làm căng đau đáng
kể, nếu bệnh nhân không được tiêm thuốc tê.

Hình 1.10. Liên quan với màng phổi và đại tràng
Nguồn: Frank HNetter [18]


17

Tóm lại, để áp dụng lâm sàng và giải phẫu vào trong phẫu thuật tán sỏi
qua da, cần nắm chắc về kích thước các chiều của thận, thường một quả thận
trong bình nặng 140g, dài 11cm, rộng 6cm, dày 3cm. Thận trái có thể dài hơn
thận phải 0,5 đến 1cm và có thể trông to hơn trên hình ảnh Xquang.

Hình 1.11. Mạch thận ở nhú đài (Nguồn: Tài liệu tham khảo [18])

Hình 1.12. Chọc nhú đài thận là nơi vô mạch
Nguồn: Tài liệu tham khảo [18]


18

Hình 1.13. Hướng các đài thận
Nguồn: Tài liệu tham khảo [18]

Hình 1.14. Hướng đài thận theo mặt phẳng đứng và nằm ngang
Nguồn: Tài liệu tham khảo [18]