MỘT số BIẾN CHỨNG sớm THƯỜNG gặp TRONG rửa dạ dày cấp cứu tại KHOA điều TRỊ TÍCH cực CHỐNG độc BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH bắc kạn năm 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngộ độc cấp rất thường gặp ở khoa hồi sức tích cực và chống độc bệnh
viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn trong những năm qua tỷ lệ ngộ đọc cấp vào điều trị
tại khoa chiếm tỷ lệ 20% đến 30% tổng số bệnh nhân vào đièu trị tại khoa.
Trong đó ngộ độc qua đường tiêu hóa là chủ yếu; việc điều trị các ngộ độc
cấp qua đường tiêu hóa là phải loại bỏ chất độc ra khỏi đường tiêu hóa biện
pháp rất hiệu quả là rửa dạ dày.
Rửa dạ dày là một biện phát chủ động dễ thực hiện và hiệu quả để loại
bỏ độc chất ra khỏi đường tiêu hóa, đồng thời rửa dạ dày còn để lấy dịch dạ
dày để xét nghiệm xác định độc chất để góp phần chẩn đoán xác định, điều trị
và tiên lượng ở những bệnh nhân ngộ độc cấp đường uống Rửa dạ dày còn
loại bỏ tối đa lượng độc chất đã được bệnh nhân ăn, uống vào. Rửa dạ dày ở
những trường hợp đến sớm trong vòng 1-2 giờ đầu ngộ độc, cho phép lấy ra
được khoảng 80-90% lượng độc chất. Bên cạnh đó có một số loại chất độc
rửa dạ dày muộn hơn vẫn có hiệu quả.
Tuy nhiên, rửa dạ dày cũng có thể mang lại nhiều biến chứng, đôi khi là
nguyên nhân gây tử vong ngay hoặc sau khi rửa dạ dày nếu không tuân thủ
đúng chỉ định, quy trình kỹ thuật cũng như không chuẩn bị tốt cho thủ thuật
này. Có một số bệnh nhân đã chuyển đến Bệnh viện đa khoa trong tình trạng
biến chứng nặng, điều trị gặp nhiều khó khăn và tốn kém, đôi khi vẫn thất bại.
Rửa dạ dầy trong điều trị ngộ dộc cáp đã được thực hiện tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Bắc kạn từ nhiệu năm nay, tuy nhiện chưa có nghiên cứu nào hoặc
tổng kết nào tìm hiểu về những biến chứng trong quá trình rửa dạ dầy. Vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:
1. Xác định một số biến chứng thường gặp trong rửa dạ dầy để điều trị
ngộ độc đường ăn uống.
2. Xác định một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây ra biến chứng.

2
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ NGỘ ĐỘC CẤP:

1.1.1. Một số khái niệm về Ngộ độc:
Khái niệm về ngộ độc: Bất kỳ một chất nào khi xâm nhập vào cơ thể với
liều lượng đủ để gây hại cho sức khỏe đều gọi là chất độc. Mỗi loại chất độc
khi vào cơ thể có tác động khác nhau và gây nguy hại cho các cơ quan nội
tạng khác nhau. Ngộ độc có rất nhiều loại, tùy theo đường xâm nhập của chất
độc vào cơ thể và độc tố của chất độc mà ảnh hưởng khác nhau đối với nạn
nhân. Ngộ độc có thể xảy ra chậm và lâu dài đối với con người (ngộ độc mạn
tính), ngộ độc thức ăn, hóa chất độc hại... (ngộ độc cấp tính).
Các chất độc xâm nhập vào cơ thể theo 4 đường chính:
- Đường tiêu hóa: nuốt và thẩm thấu vào ruột, hoặc uống nhầm; cố ý tự tử.
- Đường thở: Bị hít vào trong phổi và bị hấp thu.
- Đường da, niêm mạc: Bị thấm qua da.
- Đường tiêm: Qua da, tĩnh mạch.
1.1.2. Nguyên nhân Ngộ độc cấp:
Nguyên nhân thường gặp:
- Trong sinh hoạt: Ngộ độc thức ăn, nấm độc, các chất tẩy rửa, thuốc trừ
sâu, bả chuột, uống nhầm thuốc, hóa chất...
- Trong lao động, sản xuất: Hơi, khói độc hại, tia phóng xạ, hóa chất...
- Sử dụng thuốc điều trị quá liều, tiêm chích ma túy gây sốc phản vệ.


3
- Trong tự nhiên: lá ngón, cá nóc, nấm độc, sứa biển..., bị rắn, mèo, chó

dại, ong, bọ cạp... cắn, đốt
1.1.3. Chẩn đoán Ngộ độc cấp:
Lâm sàng: - khai thác bệnh sử.
Cận lâm sàng: - xác định độc chất.
1.1.4. Điều trị ngộ độc cấp
- Bảo vệ bản thân: Tiếp cận hiện trường cẩn thận, nhanh chóng. Giữ
khoảng cách an toàn giữa hiện trường và nơi sơ cứu.
- Quan sát và phát hiện các biển báo, ký hiệu về những chất độc hại có
thể gây nguy hiểm tại hiện trường để xác định nguyên nhân trên các vỏ thùng,
bao bì, biển báo khu vực. Thông báo ngay với cơ quan chức năng và đề nghị
hỗ trợ y tế, cứu hỏa, công an...
- Có các phương tiện ứng cứu cần thiết và chuyển nạn nhân đến cơ sở y
tế càng nhanh càng tốt.
* Sơ cứu ngộ độc đường tiêu hóa: Giai đoạn sớm, ngay sau khi ăn uống phải
chất độc.
+ Gây nôn: Kích thích để nạn nhân nôn càng sớm càng tốt để loại bỏ
chất độc xâm nhập.
+ Nếu có than hoạt, cho nạn nhân uống 1 gói pha với nước là tốt nhất.
+ Chuyển ngay đến cơ sở y tế cùng với chất nôn để xác định nguyên
nhân và điều trị kịp thời.
+ Lưu ý nếu nuốt phải chất axit hoặc chất kiềm: Không được gây nôn, sẽ
làm tăng nặng và nhiều hơn. Cần chuyển ngay đến cơ sở y tế.


4
* Sơ cứu ngộ độc đường thở bởi hơi, khói, khí độc:
+ Đeo mặt nạ phòng độc hoặc khẩu trang ẩm khi tiếp cận hiện trường để
tránh bị nhiễm độc.
+ Di chuyển nạn nhân ra khỏi nơi có khí độc.
+ Đảm bảo thông khí cho nạn nhân nếu nạn nhân còn tỉnh.

+ Nếu nạn nhân bất tỉnh thì sơ cứu như trường hợp bất tỉnh.
+ Chuyển ngay đến cơ sở y tế sau khi sơ cứu.
* Sơ cứu ngộ độc do chất độc xâm nhập theo đường máu:
+ Loại bỏ chất độc khỏi cơ thể (nếu có thể).
1.2. TÌNH HÌNH NGỘ ĐỘC CẤP HIỆN NAY

1.2.1. Trên thế giới
Theo thống kê của hội chống độc Mỹ cho biết hang năm có hơn 4 triệu ngộ
1.2.2. Ngộ độc cấp ở trong nước
Ở nước ta ngộ độc cấp thường chiếm ¼ đến 1/3 số bệnh nhân đến cấp
cứu, số tử vong chung khoảng 8- 10 %
1.2.3. Tình hình ngộ độc cấp ở Bắc kạn:
Bắc Kạn là một tỉnh miền núi kinh tế chậm phát triển trình độ dân trí
khồng đồng đều, nhưng người bệnh bị ngộ độc cấp vào viện khoảng 0.5-5%
tổng số bệnh nhân và điều trị nội trú tại bệnh viện và 5-10% các trường hợp
vào điều trị tại khoa HSTC và chống độc trong đó chủ yếu là ngộ độc cấp qua
đường tiêu hóa, các tác nhân gây ngộ độc gồm: các hóa chất sử dụng trong
nông nghiệp: thuốc trừ cỏ, thuốc trừ sâu, thuốc diệt chuột. Nguồn gốc từ động
vật: mật cá trắm, rắn cắn, rết cắn. Nguồn gốc từ thực vật như: Lá ngón, nấm
độc, củ ấu tầu và một số thuốc tân duợc như: thuốc ngủ, opiate, thuốc chống
trầm cảm…


5
Do có những biện pháp hồi sức và chống độc tốt, rất có hiệu quả nên tỷ
lệ tử vong ở các Bệnh nhân ngộ độc cấp điều trị tai khoa Hồi sức tích cực và
chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn rất thấp. các trường hợp ngộ độc
vào khoa thuờng do ý định tự tử, một số ít là do tai nạn hoặc vô tình.
1.3. XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP

1.3.1. Xử trí ngộ độc cấp đuờng uống:
Việc xử trí một truờng hợp ngộ độc cấp đường uống bao gồm ba biện
pháp được tiến hành song hành với nhau:
1.3.1.1. Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể:
1- Gây nôn:
- Chỉ định ở những Bệnh nhân đến sớm trong một giờ đầu, tỉnh, chất độc
đã hấp thu không gây mòn niêm mạc.
- Cách tiến hành: cho Bệnh nhân uống nhiều nước sau đó kích thành
họng gây nôn. Gây nôn sẽ rất hiệu quả nếu Bệnh nhânkhông có biẻu hiện rối
loạn ý thức và đến sớm ngay sau khi uống hoăc ăn phải độc chất. Nhưng trên
thực tế thường đến muộn, không còn chỉ định gây nôn.
2. Rửa dạ dầy
3. Than hoạt:
Có rất nhiều chất hấp phụ bởi than hoạt. Việc cho uống than hoạt nhiều
lần được đặt ra khi Bệnh nhân nhiễm độc những độc chất có chu trình gan
ruột( làm sự thải loại độc chất ra khỏi đường tiêu hóa kéo dài hơn).
4. Thuốc tẩy: Tống nhanh chất độc còn lại trong dạ dầy và ruột ra ngoài
bằng sorboton, paraphi.
5. Thụt tháo đại tràng


6
6. Bài niệu cưỡng bức: Nếu chất độc thải qua thận dưới dạng ngyuên
chất( Gardenal) bằng cách truyền nhiều dich hay dung thuốc lợi tiểu.
7. Lọc ngoài thận: Chỉ định cho chất độc có thể qua màng lọc của thận
nhân tạo:
- Trong lượng phân tử nhỏ
- Có phần ở dạng tự do gắn protein huyết tương
- Có cân bằng động giữa phần tự do và phần kết hợp.
8. tăng thông khí: Với những chất độc thải qua đường ho hấp( Rượu)

Các biện pháp thay máu, lọc máu qua đường than hoạt hiện nay ở Bắc
kạn chưa triển khai được
1.3.1.2. Chất chống độc đặc hiệu: Tùy loại độc chất đã hấp thu, xác định
được dựa vào khai thác bệnh sử, xét nghiệm nước tiểu hoặc các chất nghi
Bệnh nhân đã uống, các triệu chứng lâm sang
Ví dụ: Ngộ độc opiat thuốc chống độc đặc hiệu naloxon, Aspirin thuốc
chống độc đặc hiệu là vitamin K
1.3.1.3. Hồi sức: Điều chỉnh các rối loạn chức năng, cá cơ quan do tình trạng
nhiễm độc gây ra trong khi chờ các chất độc được thải trừ hết ra ngoài cơ thể,
hoặc chuyển hóa thành các chất không độc
1.3.1.4. Bao gồm:
- Hồi sức tuần hoàn, hô hấp
- Đảm bảo cân bằng nước ,điện giải, kiềm- toan
- Dinh dưỡng, chăm sóc tích cực
- Vận chuyển và cấp cứu.
Trong ba biện pháp trên, chống độc đặc hiệu dù có hiệu quả nhưng có
nhiều hạn chế vì không phải lúc nào cũng xác định được chính xác loại độc


7
chất. Hơn nữa, thuốc đặc hiệu không phải luôn sẵn có. Còn việc hồi sức tích
cực cũng rất gặp nhiều khó khăn nếu lượng độc chất còn lại trong cơ thể quá
lớn. Do vậy, loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể là rất quan trọng. Rửa dạ dày là
biện pháp đơn giản dễ thực hiện ở bất kỳ cơ sở y tế nào nên được dùng phổ
biến nhất để thải trừ độc chất ra khỏi đường tiêu hóa trong những giờ đầu khi
bệnh nhân vào viện. Hiệu quả của việc rửa dạ dày rất cao nếu tuân thủ đúng
các chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật của biện pháp này. Nếu không thựchiện
được điều này, không những không loại trừ được tối đa chất độc đã thu, mà
còn gây ra nheièu biến chứng nguy hiểm làm nặng thêm tình trạng ngộ độc,
và đôi khi dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng vĩnh viễn cho người bệnh

1.3.2. Chỉ định, chống chỉ định rửa dạ dày:
1.3.2.1. Chỉ định:
- Ngộ độc đến sớm trong 3 giờ đầu (hiệu quả nhất là trong một giờ đầu).
Trong những trường hợp uống cùng lúc các chất làm chậm hấp thu, giảm nhu
động dạ dày – ruột (Barbitturic, morphin, digitalis), hoặc uống một lượng lớn
chất độc, ta vẫn có thể rửa dạ dàykhi bệnh nhân đến muộn hơn 6 giờ, thậm trí
sau khi chất độc đã được hấp thu.
- Ngộ độccấp không thể gây nôn (hôn mê, mất phản xạ nôn, co giật, hôn
mê tiến triển nhanh)
1.3.2.2. Chống chỉ định:
- Bệnh nhân đến quá muộn
Ngộ độc các chất ăn mòn niêm mạc (axít, kiềm mạnh)
- Ngộ độc các chất dễ bay hơi: Dầu hỏa, xăng, xà phòng, chất tẩy rửa
- Uống cùng các dị vật sắc nhọn.
- Trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi.


8
- Tình trạng huyết động không ổn định.
- Bệnh máu hoặc bệnh lý có nguy cơ chảy máu cao.
Cần thận trong ở những bệnh nhân:
- Có biểu hiện rối loạn ý thức ở các mức độ: Lơ mơ, kích thích, hôn mê.
- Co giật hoặc có nguy cơ co giật.
- Có thai to
- Bênh lý tim mạch
- Mất phản xạ bảo vệ đường hô hấp trên.
- Người già, trẻ nhỏ.
1.3.3. Kỹ thuật tiến hành:
1.3.3.1. Chuẩn bị:
* Người tiến hành rửa dạ dày: 1 hoặc 2 nhân viên (y tá hoặc bác sĩ), đeo

yếm nilon, gang tay cao su, mặt nạ hoặc khẩu trang tránh lây nhiễm độc chất
từ bệnhnhân. Nếu ngộ độc phospho hữu cơ hoặc các chất có thể lây nhiễm
qua da hoặc đường hô hấp.
* Phương tiện rửa:
- Ống rửa: Ống thông dạ dày bằng chất dẻo, mềm nhưng không bị xẹp,
có nhiều lỗ ở đầu ống.
Kích thước: 26 – 40FG cho người lớn; 16-28FG cho trẻ em trên 1 tuổi.
- Bộ dụng cụ rửa dạ dày tiêu chuẩn bằng chất dẻo, có phễu to, ca nhựa
hoặc cốc có chia vạch đo nước, xô đựng nước sạch và chậu đựng nước thải.
- Nước rửa có thể dùng nước sạchđun xôi để ấm 37 độ, pha mỗi lít 5 gam
muối ăn, hoặc nước muối sinh lý NaCl 9/1000 ấm.


9
Chuẩn bị sẵn 2-5 lít nước. Trường hợp ngộ độcnặng, đặc biệt, ngộ độc
phospho hữu cơ cần nhiềunước rửa hơn có thể tới 10 lít.
- Than hoạt tính: 20 gam.
- Sorbitol: 40 gam
- Canuyn.
- Lọ thủy tinh sạch để lấy dịch dạ dày để xét nghiệm độc chất (nếu cần).
- Ống nghe
- Ống nội khí quản và đèn soi thanh quản.
- Ni lon lót giường.
* Bệnh nhân:
- Giải thích để bệnh nhân hiểu và hợp tác nếu bệnh nhân tỉnh.
- Tư thế: Nằm trên cáng hoặc giường, đầu thấp hơn ngực, nằm nghiêng trái.
1.3.3.2. Tiến hành:
* Nếu bệnh nhân tỉnh hợp tác với thầy thuốc:
- Uống trước than hoạt 1 gam/kg cân nặng hòa 100ml nước trước khi
tiến hành rửa dạ dày.

- Mở miệng bệnh nhân, luồn nhẹ nhàng xông dạ dày (có bôi trơn ở đầu
đầu ống bằng Paraphin vô khuẩn để tránh xây sát) qua mũi hoặc miệng. Khi
vào đến họng, động viên bệnhnhân nuốt, phốihợp sẽ giúp xông vào thực quản
dễ dàng hơn, luồn sâu khoảng 45 – 50cm.
- Kiểm tra chắc chắn xông vào dạ dày bằng cách:
+ Đặt ống nghe lên vùng thượng vị, lấy bơm tiêm 50ml, bơm 50ml
không khí vào đầu ống xông, kiểm tra luồng khí vào dạ dày qua ống nghe.
+ Hoặc hút xông dạ dày thấy dịch dạ dày chảy ra.


10
- Bơm 200ml nước ở người lớn, 50 – 100ml ở trẻ em rồi gập đầu ngoài
ống xông lại.
- Lấy bàn tay ép vào vùng thượng vị bệnh nhân.
- Mở đầu ngoài xông dạ dày để tháo nước từ từ từ trong dạ dày chảy ra,
đồng thời dùng tay ép mạnh vùng thượngvị của bệnh nhân để dịch chảy ra hết
một cách dễ dàng.
- Nếu cần lấy mẫu để xét nghiệm thì lấy dịchdầu tiên.
- Khi nước đã ra hết, lại tiếp tục bơm nươc và dạ dày nhắc lại một chu kỳ
rửa dạ dày mới. Cứ thế, cứ nhắc lại liên tục đến khi dịch rửa ra trong (ít nhất 2
lít nước ở người lớn).
- Tổng lượng nước rửa có thể nhiều lít với người lớn (2-5lít với các loại
thuốc tan trong nước, 8-10 đối với phospho hữu cơ). Trẻ em từ 500-1000ml.
- Đối với phospho hữu cơ cho uống than hoạt 20-40gm trước khi rửa dạ
dày. Ngâm khoảng 5 phút trước khi tháo ra. Trong vài lít nước đầu tiên, pha
mỗi lít 20 gram than hoạt sẽ làm dạ dày chóng sạch hơn, rút ngắn bớt thời
gian rửa. Nên rửa lại đợt 2 sau 3 giờ với khoảng 3-5lít nước.
- Kết thúc rửa: Kiểm tra lượng nước vào ra đã cân bằng chưa, hút hết
dịch dạ dày bơm vào dạ dày 20 gam than hoạt và 40 gam sorbitol, nhắc lại sau
mỗi 2 giờ đến khi đạt 120 gam than hoạt. Với ngộ độc thuốc ngủ nhẹ chỉ cần

20 gam than hoạt là đủ.
* Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân lơ mơ, li bì, hôn mê, co giật, không hợp tác
với thầy thuốc, cá biệt máy cơ là biểu hiện rất nặng.
- Cho thuốc chống co giật nếu bệnh nhân co giật hoặc có nguy cơ co giật
trước khi rửa.
- Đặt ống nội khí quản, bơm bóng chèn trước.


11
- Đặt xông dạ dầy: Luồn nhẹ nhàng ống xông đã bôi Paraphin vào miệng
bệnh nhân, có thể dùng canuyn để mở miệng. Nếu gặp khó khăn có thể luồn
qua mũi với ống xông to bằng ngón tay út bệnh nhân. Luồn ông xông vào 40
– 50cm, tùy từng bệnh nhân.
- Xác định xông vào dạ dày bằng 2 cách (bơm hơi, hút dịch thử).
- Nếu khó khăn trong việc đưa ống xông dạ dày ở các bệnh nhân có ống
nội khí quản, bóng chèn cần làm xẹp trước khi đưa ống xông vào. Sau khi
xông vào đúng dạ dày, bóng chèn cần được bơm căng lại.
- Đầu ngoài ống xông dạ dày được nâng cao sau đó tiến hành bơm 200ml
nước ở người lớn, 50 – 100ml ở trẻ em rồi gập đầu ngoài ống xông lại.
- Lấy bàn tay ép vào vùng thượng vị bệnh nhân.
- Mở đầu ngoài xông dạ dày để tháo nước từ từ từ trong dạ dày chảy ra,
đồng thời dùng tay ép mạnh vùng thượngvị của bệnh nhân để dịch chảy ra hết
một cách dễ dàng.
- Nếu cần lấy mẫu để xét nghiệm thì lấy dịchdầu tiên.
- Khi nước đã ra hết, lại tiếp tục bơm nươc và dạ dày nhắc lại một chu kỳ
rửa dạ dày mới. Cứ thế, cứ nhắc lại liên tục đến khi dịch rửa ra trong (ít nhất 2
lít nước ở người lớn).
- Tổng lượng nước rửa có thể nhiều lts với người lớn (2-5lít với các loại
thuốc tan trong nước, 8-10 đối với phospho hữu cơ). Trẻ em từ 500-1000ml.
- Riêng với phospho hữu cơ cho uống than hoạt 20-40g trước khi rửa dạ

dày. Lưu khoảng 5 phút trước khi tháo ra. Trong vài lít nước đầu tiên, pha mỗi
lít 20 gam than hoạt sẽ làm dạ dày chóng sạch hơn, rút ngắn bớt thời gian rửa.
Nên rửa lại đợt 2 sau 3 giờ với khoảng 3-5lít nước.


12
- Kết thúc rửa: Kiểm tra lượng nước vào ra đã cân bằng chưa, hút hết dịc
dạ dày bơm vào dạ dày 20 gam than hoạt và 40 gam sorbitol, nhắc lại sau mỗi
2 giờ đến khi đạt 120 gam than hoạt. Với ngộ độc thuốc ngủ nhẹ chỉ cần 20
gam than hoạt là đủ.
1.3.3.3. Theo dõi trong và sau thủ thuật:
- Toàn trạng: Mạch, huyết áp, nhịp thớ, sắc mặt, ý thức, nhiệt độ:
- Phản xạ ho sặc.
- Kết quả của than hoạt và thuốc tẩy phải đại tiện ra thoan hoạt.
1.3.4. Các tai biến của rửa dạ dày:
1.3.4.1. Trong khi rửa dạ dày:
* Co giật, co thắt khí quản:
- Do đưa nhầm ống xông vào khí quản
- Chẩn đoán đang đưa ống xông vào dạ dày, bệnh nhân xuất hiện phản xạ
ho, tím ngắt, phản xạ co thắt khí quản: khó thở đột ngột, ho sặc sụa, tím môi,
tiếng thở rít.
- Xử trí: Rút ống xông dạ dày ra và đặt lại nhẹ nhàng, thuốc chống co
giật, đảm bảo thông khí.
- Cần đưa vào nhẹ nhàng trong khi bệnh nhân nuốt sẽ tránh biến chứng này.
* Nhịp chậm, ngất, ngừng tim do kích thích phế vị:
- Xử trí: Đặt bệnh nhân nằm đầu thấp chú ý cho bệnh nhân khỏi ngã, nới
rộng quần áo đo mạch huyết áp, nghe tim phổi, xem đồng tử. Nếu ngừng tim,
tuần hoàn thì tiến hành cấp cứu theo phác đồ. Tùy tình trạng tiếp theo mà
quyết định những bước hồi sức tiếp theo.
- Phòng: Cần hết sức nhẹ nhàng khi đặt xông dạ dày.

13
* Hạ thân nhiệt:
- Nguyên nhân: Nước rửa lạnh, nhất là khi trời rét và ở những bệnh nhân
nhỏ tuổi.
- Phòng: Đảm bảo nước rửa phải là nước ấm 37 độ, lượng nước mỗi lần
đổ vào không quá lớn.
* Xây sát, chảy máu mũi, miệng, thực quản, dạ dày:
- Do thủ thuật quá thô bạo.
- Phòng: Cần khai thác tiền sử có các bệnh rối loạn đông máu trước khi
làm thủ thuật. Khi đưa ống xông vào cần hết sức nhẹ nhàng, tránh xây sát
niêm mạc.
1.3.4.2. Sau khi rửa dạ dày:
* Sặc dịch dạ dày vào đường hô hấp:
1. Nguyên nhân:
- Bệnh nhân nằm sai tư thế
- Rửa một lần quá nhiều dịch (trên 300ml)
- Bệnh nhân lơ mơ, hôn mê có dấu hiệu suy hô hấp mà không đặt nội khí
quản trước khi rửa. Bệnh nhân co giật mà không dùng thuốc chống co giật.
2. Chẩn đoán: Thường sảy ra trong ngày đầu tiên sau rửa dạ dày với
những biểu hiện:
- Tình trạng thông khí ở phổi xấu đi, bệnh nhân khó thở, có thể tăng
thông khí, (lớn hơn 25 lần/phút), thở nhanh, nông hoặc giảm thông khí (nhỏ
hơn 14 lần/ phút), có khi có cơn ngừng thở
- Thực thể:
+ Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm ở một vùng khu trú nào đó ở
phổi, tùy theo sặc dịch dạ dày vào 1 hoặc 2 bên phổi.

14
+ Tại vùng có dịch ứ đọng đó có thể nghe thấy 1 hay nhiều ran bệnh lý,
do ứ đọng dịch ở phế quản gốc, tiểu phế quản, các phế nang hay co thắt các
nhánh phế quản.
- Hút đờm qua nội khí, thấy đờm đục, nếu ra dịch lẫn than hoạt thì càng
chắc chắn có sặc dịch dạ dày vào đường hô hấp.
- Chụp x quang thấy có 1 hay nhiều đám mờ mới xuất hiện (sau khi đã loại
trừ các trường hợp chấn thương, phù phổi cấp, tắc mạch, tràn dịch màng phổi).
+ Xét nghiệm công thức máu có bạch cầu đa nhân trung tính tăng (thường
là trên 10G/L) hoặc giảm (dưới 5G/L) ở bệnh nhân có suy giảm miễn dịch.
+ Tình trạng thông khí ở phổi diễn biến nặng hơn nếu có hiện tượng
viêm dính nhiều sẽ ảnh hưởng tới quá trình trao đổi khí tại các phế nang và
xuất hiện ran nổ trên lâm sàng.
+ X quang phổi có đám mờ tồn tại lâu trên 24 giờ sau khi đã loại trừ các
nguyên nhân khác.
- Chẩn đoán xác định dựa vào:
+ Bệnh nhân sốt, ho, khó thở
+ Ho đờm đục thối.
+ X quang có hình ảnh áp xe phổi.
+ Cấy dịch phế quản thấy mọc vi khuẩn.
* Xử trí nhiễm khuẩn phế quản phổi:
- Hút đờm thường xuyên, nếu cần có thể bơm rửa phế quản bằng dung
dịch kiềm NaHCO3
- Cho kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu có, hoặc phối hợp nhóm
Betalactan và nhóm Amimoglycoside nếu không có kháng sinh đồ cho tới khi
hết sốt 4 -5 ngày.


15
- Đảm bảo thông khí nếu cần có thể thông khí nhân tạo.

- Kết hợp thuốc làm long đờm.
- Vỗ dung lồng ngực 3 tư thế hàng ngày.
* Xẹp phổi:
- Do 1 hay nhiều nhánh phế quản bị bít tắc bởi dịch tiết dịch ứ đọng với
các biểu hiện lâm sàng:
+ Trao đổi khí ở vùng bị bít tắc giảm hay mất hẳn, khó thở nhiều hay ít
tùy diện tích vùng đó, nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất.
+ X quang thấy hình ảnh xẹp phổi, đám mờ đồng đều, khoang liên
sườn tạo chỗ đó hẹp, co kéo nhu mô phổi xung quanh, cơ hoành, trung
thất về bên xẹp.
+ Có bội nhiễm thêm vào bệnh nhân sốt, bạch cầu tăng cao, nghe vùng
phổi có ran.
- Xử trí:
+ Tích cực hút đờm nhiều lần, vỗ rung lồng ngực.
+ Cho thuốc long đờm.
+ Có thể soi phế quản hút lấy dịchvà xét nghiệm tế bào và vi khuẩn.
+ Thông khí nhân tạo nếu cần.
+ Dùng kháng sinh khi bội nhiễm.
* Hội chứng ARDS: Với các biểu hiện tình trạng giảm oxy máu, bệnh nhân
khó thở nhiều, tăng dần suy hô hấp.
+ Chụp x quang phổi thẳng có tổn thương thâm nhiễm hai bên.
- Xuất hiện đột ngột, suy hô hấp nhanh.


16
+ Lâm sàng có yếu tố nguy cơ: Sặc dịch dạ dày, dấu hiệu suy hô hấp tiến
triển nhanh, nhịp thở lớn hơn 28 lần/ phút, bệnh nhân tím tái.
+ Không đáp ứng với oxy mũi và thông khí nhân tạo với moder hỗ trợ.
+ X quang phổi mờ hai bên đối xứng, hai đáy phổi sáng.
+ Áp lực trung tâm < 10cm H2O.

* Xử trí:
- Đảm bảo hô hấp có nhiều biện pháp đưa ô xi vào làm tăng độ bão hòa
oxy như qua xông mũi, qua mặt nạ oxy nếu sau 30 phút độ bão hòa oxy nhỏ
hơn 60% phải đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo với phương thức hỗ
trợ áp lực và đặt PEEP.
- Đảm bảo huyết động tốt nhất nên kiểm soát dịch để đảm bảo áp lực
tĩnh mạch trung tâm ở mức từ 8 – 10 cm nước tránh nguy cơ phù phổi.
- Kháng sinh: Nên cho khi có bằng chứng nhiễm khuẩn, lựa chọn kháng
sinh dựa trên kinh nghiệm điều trị hoặc kết quả kháng sinh đồ.
- Thay đổi tư thế bệnh nhân trong thông khí nhân tạo với các tư thế sẽ
làm thông khí và tưới máu ở những vùng phổi lành tốt hơn.
- Nên sử dụng Corticoide có tác dụng kháng viêm trong những trường
hợp này.
- Loại bỏ yếu tố nguy cơ, đảm bảo cân bằng nước điện giải, kiềm toan,
đủ dinh dưỡng và năng lượng.
* Ngộ độc nước:
1. Nguyên nhân: Do rửa dạ dày với lượng nước lớn ngược chương dẫn
tới tăng thể tích tuần hoàn.
2. Biểu hiện lầm sàng:
- Rối loạn điện giải là biểu hiện sớm nhất.


17
+ Giảm Natri máu: Biểu hiện lầm sàng: chỉ xuất hiện khi Natri <
120mmol/l hoặc khi có giảm nhanh natri máu bệnh nhân sợ nước, mệt mỏi,
khó ở, bôn chồn, nôn mửa. Chẩn đoán: Giảm natri máu khi điện giải đồ máu
có natri < 130mmol/l.
+ Giảm Kali máu: khi kali <3.5mEq/l. Biểu hiện:
- Mệt mỏi.
- Rối loạn thần kinh – cơ: Giảm phản xạ, tê bì, chuột rút, liệt.

- Rối loạn dạ dày, ruột: Taó bón, bụng chướng.
- Biểu hiện tim mạch: Giảm huyết áp tư thế đứng, loạn nhịp.
- Các thay đổi điện tâm đồ: T dẹt, ST chệnh xuống, sóng U trội lên, đặc
biệt U nổi rõ ở V2 và V3.
Điều chỉnh rối loạn điện giải:
Bù lượng natri thiếu hụt theo công thức:
- Natri (Mmol/l) = 0,6 x P x (140 – Na bệnh nhân).
- Bù ½ lượng Na tính được trong 24 giờ đầu.
- Bù bằng dung dịch Na 9/1000 hay nước pha NaCl 3% qua đường uống.
Nếu bù qua đường tĩnh mạch cần theo dõi sát CVP để tránh tăng gánh thể tích.
Bù lượng Kali:
- Có thể bằng đường uống: Thực phẩm nhiều Kali, muối KaCL. Nhưng
có nguy cơ kích ứng ruột, có thể thủng dạ dày, hoặc bằng đường truyền tĩnh
mạch khi có biểu hiện giảm Kali máu nặng và biểu hiện rõ trên điệm tâm đồ.
Nên truyền với tốc độ 10 – 20 mEq/h, dung dịch có nồng độ 30 – 40 mEq/l.
+ Phù não: Phù trong tế bào của toàn bộ tế bào não, tính thấm thành
mạch vẫn bình thường, giảm điện giải máu nặng do ngộ độc nước.


18
- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: Nhức đầu thường xuyên ở trán, trán chẩm,
nôn, ý thức lơ mơ, u ám, vật vã, hôn mê.
- Biểu hiện thần kinh: Rối loạn tính tình, chuột rút, giật sợi cơ, co giật.
- Mức độ nặngcó thể gấy các biến chứng: Rối loạn tuần hoàn, hô hấp, rối
loạn thân nhiệt, tụt não.
- Cận lâm sàng:
+Soi đáy mắt cóhình ảnh phù gai thị.
+ Chọc dịch não tủy thấy nước chảy ra nhanh.
+ Điện não đồ: Xuất hiện sóng chậm.
- Điều trị:

+ Quan trọng nhất là phải chống rối loạn hô hấp và tình trạng thiếu oxy
vì thiếu oxy não chính là nguyên nhân làm tình trạng phù não nặng lên ở
những bệnh nhân này.
+ Cho Furosemid
+ Bù điện giải:
Bù lượng natri thiếu hụt theo công thức:
- Natri (Mmol/l) = 0,6 x P x (140 – Na bệnh nhân).
- Bù ½ lượng Na tính được trong 24 giờ đầu.
- Bù bằng dung dịch Na 9/1000 hay nước pha Nacl 3% qua đường uống.
Nếu bù qua đường tĩnh mạch cần theo dõi sát CVP để tránh tăng gánh thể tích.
Bù lượng Kali:
- Có thể bằng đường uống: Thực phẩm nhiều Kali, muối KaCL. Nhưng
có nguy cơ kích ứng ruột, có thể thủng dạ dày. Hoặc bằng đường truyền tĩnh


19
mạch khi có biểu hiện giảm Kali máu nặng và biểu hiện rõ trên điệm tâm đồ.
Nên truyền với tốc độ 10 – 20 mEq/h, dung dịch có nồng độ 30 – 40 mEq/l.
+ Việc sử dụng conticoide ít có hiệu quả trong trường hợp này do cơ chế
là phù trong tế bào.
+ Ngoài ra cần theo dõi sát để phát hiệnvà xử trí kịp thời những biến
chứng của phù não.
 Biến chứng tan máu: do môi trường trong cơ thể trở thành nhược
trương, từ đó Hemoglobin được giải phóng ồ ạt làm tắc ống thận cấp, diễn
biến lâm sàng qua 4 gia đoạn với các triệu chứng: thiểu niệu, vô niệu, rối loạn
nước điện giải, rối loạn cân bằng kiềm toan, tăng urê, Creatinin máu, tăng
Kali máu. Có thể xuất hiện những biến chứng về tiêu hóa, tuần hoàn, hô hấp,
thần kinh.
- Điều trị:
+ Điều chỉnh bilan nước vào ra tùy từng giai đoạn.

+ Chống rối loạn nước điện giải
+ Lọc ngoài thận nếu cần.
+ Chế độ ăn hợp lý
 Biến chứng phù phổi:
- Do rửa quá nhiều nước nhược trương làm tăng thể tích tuần hoàn dẫn
tới phù phổi.
- Bệnh nhân đột nhiên lên cơn khó thở, nhịp thở tăng dần, vật vã, giãy
dụa, cánh mũi phập phồng, tĩnh mạch cổ nổi. Nếu bệnh nhân đang nằm, ran
ẩm sẽ xuất hiện đều ở 2 phổi phía sau lưng sau đó nghe thấy ở phía trước cả 2
phổi. Nếu bệnh nhân ngồi ran ẩm ban đầu xuất hiện ở 2 đáy rồi dâng dần lên


20
theo kiểu triều dâng, bệnh nhân khạc đờm hồng hoặc hút nội khí quản ra
nhiều đờm hồng.
- Cận lâm sàng:
+ X quang: Có nhiều đám mờ ở 2 phổi, tập trung ở rốn và đáy phổi, đôi
khi ở 2 phổi chỉ mờ nhẹ nếu chụp sớm.
+ CVP tăng.
Xử trí:
+ Hạ thấp chân.
+ Đặt nội khí quản, hút đờm.
+ Đảm bảo cung cấp đủ oxy qua ống xông mũi, mặt nạ hoặc thở máy với
phương thức thích hợp.
+ An thần.
+ Dùng lợi tiểu nhóm Furosemid
+ Hạn chế lượng nước đưa vào
Tổng quan quá dài so với bố cục nên bớt phân chẩn đoán tai biến, Rút
gọn PP xử trí tai biến. Tập chung vào tai biến do rửa DD Mơi lo sát mục tiêu
NC (khoảng 12-14 tran là vừa)

21
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG:

- Tất các trường hợp ngộ độc cấp có chỉ định rửa dạ dầy vào điều trị tại
khoa Hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn năm 2015.
- Loại trừ các trường hợp ngộ độc có chống chỉ định rửa dạ dày (Uống
nhầm a xít, kiềm).
2.2. ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Địa điểm: tại khoa điều trị tích cực chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh
Thời gian: từ tháng 01/2015- tháng 10/2015
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.3.1. Hồi cứu qua Hồ sơ Bệnh án.
2.3.2. Chọn mẫu chủ định
2.4. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU:

- Tuổi, giới
- Nguyên nhân gây ngộ độc
- Loại chất độc
- Thời gian ngộ độc
- Các tai biến (Kể đầy đủ ở phần tổng quan)
+ Co giật, co thắt khí quản.
+ Nhịp chậm, ngất, ngừng tim do kích thích phế vị.

+ Hạ thân nhiệt.
+ Xây sát chảy máu.


22
+ Sặc dịch đường hô hấp.
+ Rối loạn nước, điện giải
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Tất cả các trường hợp có chỉ định rửa dạ dày là bắt buộc trong phác đồ
điều trị cấp cứu các trường hợp ngộ độc cấp. Được thực hiện theo đúng quy
trình kỹ thuật do Bộ Y tế Ban hành.
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU THEO PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ Y HỌC PHẦN
MỀM SPSS 20.1
Kế hoạch nghiên cứu

TT
1
2
3
4
5
6

Nội dung
Xây dựng đề cương
Phê duyệt
Thu thập hồ sơ
Nhập số liệu
Viết báo cáo tổng kết

Nghiệm thu

Thời gian thực hiện
Tháng 3
Tháng 4
Tháng 5- 10
15/10-20/10
Tháng 11
Tháng 11

Ghi chú


23
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán:
Ngộ độc cấp đường tiêu hóa

Có chỉ định rửa dạ dầy

Triệu chứng:
Lâm sàng và cận lâm sàng

Xác định một số biến

Xác định các nguyên

chứng thường gặp trong

nhân và yếu tố nguy

RDD để điều trị ngộc

cơ gây ra biến chứng

độc cấp đường tiêu hóa


24

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1. Tỷ lệ ngộ độc theo tuổi và giới
Giới
Tuổi
≤ 20
21-

31-40
41- 50
51- 60
≥ 60
Cộng

Nam

Nữ

Cộng

n
2

%
7

n
5

%
16.7

5

16.7

3

10

30

1
2
3
1
14

3
7
10
3
46,7

0
4
4
0
16

0
13.3
13.3
0
53.3

N
7
8

1
6
7
1
30

%
23.7

26.7
3
20
23.3
3.
100


25

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ ngộ độc theo tuổi và giới
Nhận xét: Trong 30 bệnh nhân chúng tôi thấy tuổi trung bình của nhóm
nghiên cứu là: 34,13 trong đó bệnh nhân cao tuổi nhất là 62 tuổi, và trẻ tuổi
nhất là 14 tuổi, nhóm tuổi gặp nhiều nhất trong độ tuổi 21- 30. chủ yếu là độ
tuổi lao động
Bảng 3.2: Các biến chứng khi rửa dạ dày
Loại tai biến
Hạ Na+
Hạ K+
Sặc vào đường hô hấp
Ngộ độc nước
Xây xát miệng họng
Phù não
Co giật co thắt khí quản

n
4
22
2

0
1
0
1

%
13,3
66,7
7
0
3
0
3