TÌM HIỂU một số yếu tố LIÊN QUAN đến GIẢM TIỂU cầu ở TRẺ sơ SINH

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế thị trường là sự gia
tăng tình trạng ô nhiễm môi trường, thay đổi lối sống, chế độ ăn và nhiều yếu
tố khác …đã làm cho mô hình bệnh tật thay đổi. Tỷ lệ các bệnh dị ứng ngày
càng gia tăng và trở thành vấn đề thời sự của y học hiện đại .
Tiến trình của dị ứng được biểu hiện rất đa dạng theo thời gian của cuộc
đời ví dụ như khởi đầu của bệnh dị ứng là chàm từ lứa tuổi sơ sinh -nhũ nhi,
sau đó dị ứng thức ăn ở trẻ nhỏ, viêm mũi dị ứng khi trẻ lớn hơn và cuối cùng
là chuyển thành hen phế quản. Trong số các bệnh dị ứng thì hen phế quản và
dị ứng thức ăn là bệnh có tỷ lệ mắc khá cao trong cộng đồng, gây hậu quả
ngày càng nghiêm trọng ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe và chất lượng
cuộc sống của người bệnh và kinh tế xã hội. Tỷ lệ dị ứng thức ăn ở trẻ em bị
hen phế quản chiếm đến 24%, đặc biệt 12% trong số đó dị ứng với nhiều loại
thực phẩm .
Những trẻ em bị hen phế quản kèm dị ứng thức ăn có nhiều nguy cơ làm
bệnh hen nặng hơn, phản ứng dị ứng thức ăn nặng có thể đe dọa tính mạng do
cơn hen kịch phát hoặc sốc phản vệ.
Một số nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy dị ứng thức ăn có vai trò
không nhỏ trong việc khởi phát cơn hen cấp hoặc làm cơn hen nặng lên, việc kiểm
soát hen khó khăn hơn, ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Ở Việt Nam mặc dù trong những năm gần đây đã có một số nghiên cứu
về hen phế quản ở trẻ em như các yếu tố dịch tễ, môi trường trong ngoài nhà,
vai trò của các tác nhân của virut, vi khuẩn không đặc hiệu, gắng sức trong
khởi phát cơn hen cấp và đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng với một số
thuốc kiểm soát hen... Tuy nhiên còn rất ít nghiên cứu sâu về mối liên quan


2

giữa dị ứng thức ăn và hen phế quản ở trẻ em, vấn đề chẩn đoán dị ứng thức
ăn, việc quản lý những bệnh nhân hen có dị ứng thức ăn còn gặp nhiều khó
khăn cho bác sĩ đa khoa và bác sĩ nhi khoa tại các tuyến cơ sở.
Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra gần đây trong thực tế lâm sàng là liệu có
nhiều trẻ em hen phế quản kèm dị ứng thức ăn? và dị ứng thức ăn có là
nguyên nhân gây khởi phát cơn hen cấp và ảnh hưởng đến mức độ nặng?
mức độ kiểm soát hen của trẻ bị hen không?
Để trả lời những câu hỏi trên chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu mối liên
quan giữa dị ứng thức ăn và hen phế quản ở trẻ em” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ dị ứng thức ăn trên bệnh nhi mắc hen phế quản tại
bệnh viện nhi Trung ương.
2.

Mối liên quan giữa dị ứng thức ăn và mức độ nặng của bệnh hen
phế quản trẻ em.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Hen phế quản
1.1.1. Định nghĩa về hen phế quản:
Theo GINA 2008 và theo Quyết định hướng dẫn chẩn đoán hen phế quản
ở trẻ em của Bộ Y tế ban hành tháng 12/ 2009 đã đưa ra định nghĩa về HPQ
như sau “Hen là tình trạng viêm mạn tính của đường thở, với sự tham gia của
nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt,
phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất
hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần,

thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng
thuốc”. , .
Theo GINA 2014: “Hen là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm là
viêm đường thở mãn tính. Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện của bệnh sử
có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu
chứng này thay đổi theo thời gian về cường độ, cùng với sự giới hạn luồng
khí thở ra dao động”.
Định nghĩa này cho thấy hen phế quản là bệnh:
• Đặc trưng bởi các triệu chứng đường hô hấp tái đi tái lại - đặc biệt là
khò khè, khó thở, nặng ngực, và ho.
• Đa hình thái- triệu chứng và cường độ rất khác nhau đối với từng
bệnh nhân.
• Biến thiên - triệu chứng tăng lên hoặc giảm dần theo thời gian với
từng bệnh nhân. Chức năng hô hấp cũng biến đổi theo thời gian.
Đặc điểm của hen là các triệu chứng khò khè, khó thở, nặng ngực và/
hoặc ho thay đổi và giới hạn luồng khí thở ra dao động. Các triệu chứng và
giới hạn luồng khí thở dao động một cách điển hình theo thời gian về cường
độ. Các thay đổi này thường bị khởi phát bởi các yếu tố vận động, phơi nhiễm
dị nguyên hoặc các chất kích thích, thay đổi thời tiết hoặc nhiễm virus hô hấp.


4

1.1.2. Dịch tễ học hen phế quản:
1.1.2.1.Tỷ lệ mắc:
Tỷ lệ mắc HPQ có xu hướng ngày càng gia tăng ở nhiều quốc gia trên
toàn thế giới. Theo ước tính của WHO năm 1995, toàn thế giới có khoảng 100
triệu người bị HPQ, Theo GINA, đến nay con số này dã lên tới 300 triệu
người và dự kiến đến năm 2025 sẽ là 400 tiệu người trong đó tỷ lệ HPQ ở
người lớn là 5%, ở trẻ em là 10% chiếm 1-18% dân số tùy theo từng quốc gia

,,.
Cứ 10 năm độ lưu hành hen lại tăng 20-50% .
Theo ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Children)
tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ em thay đổi tuỳ theo từng nước, dao động từ 3-20%.

Hình 1.1. Tỷ lệ hen trên thế giới


5

Hình 1.2. Tỷ lệ lưu hành và tử vong của hen
(Source: Masoli M et al. Allergy 2004)
Tại Việt Nam theo một số nghiên cứu gần đây về tỷ lệ mắc hen của
các lứa tuổi cho thấy, ước tính Việt Nam có khoảng 4 triệu người bị hen,
trong đó 6-8% người lớn và trên 10% trẻ em. Tỷ lệ HPQ ở trẻ em vào
khoảng 7-11% .
Một nghiên cứu tại Hà nội năm 2003 trên trẻ em từ 5-11 tuổi chỉ ra
rằng: tỷ lệ trẻ đã từng khò khè 24,9%, khò khè trong vòng 12 tháng qua
14,9%, từng bị HPQ 12,1%, HPQ được chẩn đoán bởi bác sĩ 13,9% . . Năm
2010 tỉ lệ đang khò khè ở trẻ 13-14 tuổi tại huyện Thanh Trì Hà Nội là 15,1%
trong khi tỉ lệ trẻ được bác sĩ chẩn đoán hen chỉ là 2,6% .
Theo nghiên cứu mới nhất được công bố của Trần Thúy Hạnh và
Nguyễn Văn Đoàn thì tỷ lệ lưu hành chung HPQ ở Việt Nam là 3,9%, trong
đó hen trẻ em là 3,2% .


6

1.1.2.2. Tỷ lệ tử vong:
Hàng năm trên thế giới có 250.000 người tử vong do hen . Tỷ lệ tử vong do

hen không phụ thuộc vào độ lưu hành của hen, 85% trường hợp tử vong do HPQ
có thể phòng được .
Tại Việt Nam, năm 2001 ước tính có khoảng 3000 trường hợp tử
vong /năm .
1.1.3. Yếu tố nguy cơ mắc bệnh hen
Yếu tố nguy cơ gây bệnh HPQ gồm: , , , , , , .
1.1.3.1. Yếu tố gia đình
Hen là bệnh có tính gia đình, trong gia đình (bố mẹ, anh chị em ruột) bị hen
phế quản hoặc các bệnh dị ứng, viêm da cơ địa thì trẻ có nguy cơ mắc hen rất cao.
Nếu bố hoặc mẹ bị hen thì nguy cơ mắc hen ở con là 30%, nếu cả bố mẹ bị bệnh,
nguy cơ này tăng lên tới 70%, nếu bố và mẹ không mắc hen thì nguy cơ chỉ là
15%.
1.1.3.2. Yếu tố cơ địa quá mẫn (Atopy)
Atopy được xác định khi có một lượng bất thường IgE trong đáp ứng với
các dị nguyên đường hô hấp. Atopy được chứng minh bởi sự tăng IgE toàn phần
và IgE đặc hiệu trong huyết thanh, hoặc được xác định qua test lẩy da (+) với các
dị nguyên dạng hít.
Atopy là yếu tố nguy cơ mạnh nhất trong hen phế quản. Những trẻ có cơ
địa dị ứng có nguy cơ mắc hen gấp 10- 20 lần so với trẻ không có cơ địa dị ứng.
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng 50% các trường hợp hen là cơ địa Atopy và có sự
liên quan nồng độ IgE và hen. Atopy được nhấn mạnh như một nguyên nhân
thuận lợi gây bệnh hen.
1.1.3.3 Giới
Ở trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ lệ HPQ ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Năm 2000,
Cagney và cộng sự nghiên cứu trên 2020 trẻ từ 5-14 tuổi tại Western Sydney -


7

Australia và thấy rằng yếu tố nguy cơ phát triển HPQ ở trẻ trai gấp 1,5 lần trẻ gái.

Sau tuổi dậy thì, số trẻ gái mắc HPQ ≥ trẻ trai. Hen ở trẻ nam và nữ cũng khác
nhau. Khi 13-14 tuổi, tỷ lệ mắc hen nam > nữ , , .
Các nghiên cứu hen ở trẻ ở tuổi dậy thì cho thấy tỷ lệ mắc bệnh nữ cao hơn
nam và bệnh giảm đi ở nam giới , .
Trước tuổi 12, biểu hiện hen nặng, cải thiện chậm và cũng tỷ lệ nhập viện ở
nam nhiều hơn trẻ nữ. Như vậy hen ở trẻ nam nặng hơn trẻ nữ trước tuổi dậy thì
và hình ảnh dịch tễ này lại đảo ngược sau tuổi dậy thì , . Người ta cũng nhận thấy
điều tương tự này khi nghiên cứu về cơ địa dị ứng .
1.1.3.4 Chủng tộc
Một số chủng tộc dễ mắc HPQ hơn chủng tộc khác. Thổ dân ở New
Zealand tỷ lệ trẻ mắc HPQ cao hơn trẻ có nguồn gốc từ Thái bình dương. Ở Los
Angeles, tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ dưới 17 tuổi ở trẻ da đen 15,8%, da trắng 7,8%,
châu Á và Mỹ latinh là 3,9%.
1.1.4. Yếu tố nguy cơ khởi phát cơn hen cấp
1.1.4.1. Viêm nhiễm đường hô hấp do virus
Hen và nhiễm virus đường hô hấp có liên quan chặt chẽ với nhau. Người ta
cho rằng nhiễm virus đường hô hấp là yếu tố chủ yếu và chỉ ra rằng virus hợp bào
hô hấp và virus á cúm là nguyên nhân chủ yếu gây khò khè ở trẻ nhỏ, còn
Rhinovirus và virus cúm hay gây khò khè ở trẻ lớn.
1.1.4.2. Dị nguyên
Các dị nguyên vào cơ thể qua các con đường hô hấp, ăn uống, tiêm truyền:
• Dị nguyên phấn hoa: Gây hen và VMDU theo mùa.
• Dị nguyên nấm: Nấm hay gặp liên quan đến hen là Aspergillus
fumigatus, các bào tử nấm được tìm thấy trong không khí và cao nhất
vào cuối thu và mùa đông.
• Bét bụi nhà: như Dermatophagoides

pteronyssinus

Dermatophagoides farinae là nguyên nhân quan trọng nhất gây hen

hoặc


8
• Dị nguyên nguồn gốc động vật và côn trùng: Các vật nuôi trong nhà có
thể gây hen như mèo, chó là vật nuôi hay gặp nhất gây dị ứng, ngoài ra
có thể gặp do gián....
• Thức ăn và nước uống: Các thức ăn và các chất phụ gia thường gây hen
bao gồm: lạc, sữa, trứng,.. chất bảo quản metabisulphit và mì chính.
1.1.4.3. Khói thuốc lá
Có khoảng 4500 hợp chất và các hoá chất gây ô nhiễm được tìm thấy
trong khói thuốc lá. Trong đó có nhiều khí độc như CO, CO2, NO2, Nicotin,
Acrolein… có thể gây cơn hen phế quản cấp.
1.1.4.4. Ô nhiễm môi trường.
Với sự phát triển của quá trình công nghiệp hóa, hiện đại hóa, môi
trường ngày càng bị ô nhiễm bởi các loại khí thải trong sinh hoạt và sản xuất
như SO2, CO2, CO, NO, NO2…, các chất này làm tăng tính co thắt phế quản,
tăng tính phản ứng phế quản tạm thời và tăng sự đáp ứng với các dị nguyên
gây dị ứng, gây ra cơn hen cấp.
1.1.4.5. Hoạt động gắng sức
Hoạt động gắng sức có thể khởi phát cơn hen cấp và gây khó thở ở 40-90%
bệnh nhân hen phế quản. Các chất trung gian gây viêm đóng vai trò quan trọng
trong cơn hen cấp gây ra bởi hoạt động gắng sức.
1.1.4.6. Thay đổi cảm xúc.
Trẻ hen rất nhạy cảm với những thay đổi cảm xúc và strees. Các yếu tố tâm
lý có thể làm hen nặng hoặc nhẹ đi.
Liangas nhận thấy rằng 42% bệnh nhân hen phế quản có thể lên cơn
hen cấp khi cười to. Cơ chế thay đổi xúc cảm gây cơn hen cấp chưa được xác
định rõ.

1.1.4.7. Thay đổi thời tiết.


9

Thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, áp suất không khí, từ nóng sang lạnh hoặc ngược
lại làm tăng tỷ lệ nhập viện vì hen. Hen phế quản thường xuất hiện và nặng lên khi
về mùa lạnh.
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh HPQ

Hình 1.3. Cơ chế hen
1.1.5.1. Viêm mạn tính đường thở
Viêm có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của hen phế quản. Trong
viêm mạn tính có vai trò của các tế bào viêm và các chất trung gian hóa làm: viêm
đường thở và hạn chế thông khí, biểu hiện lâm sàng là trẻ có các đợt ho, khò khè,
và khó thở.
* Các tế bào viêm
- Dưỡng bào: Khi kháng nguyên kết hợp với kháng thể, phức hợp này gắn
lên bề mặt dưỡng bào gây phá vỡ dưỡng bào, giải phóng chất trung gian
(histamine, cysteinyl-leukotrienes, prostaglandin D2) gây co thắt phế quản .


10

- Bạch cầu ái toan: Chứa các enzyme viêm, leukotrienes, và một loạt các
cytokine tiền viêm. Tăng bạch cầu ái toan có tương quan tuyến tính với mức độ
nặng của hen phế quản.
* BC ái toan

Hình 1.4. Chất tiết ra từ bạch cầu ái toan (Kay, 2005)

- Bạch cầu trung tính: Vai trò của bạch cầu trung tính trong đợt HPQ cấp
còn chưa rõ ràng; tuy nhiên hen có tăng bạch cầu trung tính thường đáp ứng
kém với điều trị bằng corticosteroid.
- Tế bào đuôi gai: có tác dụng kích thích chuyển các tế bào T non chưa biệt
hóa thành các tế bào Th2.
- Tế bào lympho: tham gia vào đáp ứng viêm theo cơ chế dị ứng miễn
dịch, ngoài ra còn tham gia vào quá trình tái cấu trúc lại đường hô hấp.


11

- Đại thực bào: Đại thực bào có số lượng nhiều nhất tại đường hô hấp và
được kích hoạt thông qua các thụ thể IgE để giải phóng chất trung gian gây viêm
và cytokine làm khuếch đại phản ứng viêm.
- Các tế bào thường trú của đường hô hấp: tham gia vào quá trình viêm tại
đường thở ( thông qua việc sản xuất các chất trung gian tiền viêm).
- Tế bào biểu mô đường hô hấp: Tạo ra các chất trung gian gây viêm, tái
tạo và kích hoạt các tế bào viêm. Khi bị nhiễm virus nó có thể kích thích sản xuất
chất trung gian gây viêm và làm tổn thương biểu mô của chính nó, rồi tái tạo lại
đường thở do đó thúc đẩy quá trình tắc nghẽn trong hen.
* Chất trung gian viêm
- Chemokine thu hút các tế bào viêm đưa tới tế bào biểu mô đường hô hấp.
Eotaxin hóa ứng động các bạch cầu ái toan. Các chemokine (MDCs) thu hút các tế
bào Th2.
- Cytokine điều khiển và hiệu chỉnh các phản ứng viêm trong hen phế quản
và có khả năng xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh .
Cytokine có nguồn gốc từ Th2 bao gồm IL-5, cần thiết cho sự biệt hóa và
sự tồn tại của bạch cầu ái toan, IL- 4 đóng vai trò quan trọng việc biệt hóa các tế
bào Th2 và IL-13 rất cần thiết cho sự hình thành IgE. Các Cytokine như IL-1β và
TNF- α khuếch đại phản ứng viêm và hóa ứng động sự xâm nhập bạch cầu hạt,

đại thực bào và làm cho bạch cầu ái toan tồn tại lâu hơn trong đường hô hấp.
Cysteinyl- leukotrienes là chất gây co thắt phế quản mạnh do dưỡng bào
giải phóng ra, leukotriene B4 tham gia vào quá trình viêm do hấp dẫn các bạch
cầu đa nhân trung tính.


12

- Nitric oxide (NO) được tổng hợp trong tế bào biểu mô đường hô hấp; nó
là một chất giãn mạch mạnh. Nồng độ NO khí thở ra (FeNO) có giá trị theo dõi
đáp ứng điều trị ở bệnh nhân hen phế quản.
- Immunoglobulin E (IgE) là kháng thể đóng vai trò quan trọng cho sự
hoạt hóa của phản ứng dị ứng và bệnh sinh của bệnh dị ứng cũng như sự phát
triển và tồn tại của quá trình viêm. IgE gắn vào bề mặt của tế bào (tế bào
Mast, BC ái kiềm, TB đuôi gai, TB lympho) thông qua một thụ thể có ái lực
cao đặc hiệu, khi được kích hoạt nó giải phóng một loạt các chất trung gian
gây co thắt phế quản cấp tính và các cytokine tiền viêm gây ra tình trạng viêm
đường hô hấp.
1.1.5.2. Co thắt phế quản.
Trong các đợt cấp của bệnh hen phế quản, cơ trơn phế quản co thắt làm thu
hẹp đường thở do các chất trung gian hóa học như histamine, tryptase,
leukotrienes và prostaglandin được giải phóng trong quá trình viêm. Ngoài ra,
một số yếu tố khác ( hoạt động gắng sức, nhiễm không khí lạnh, strees và một số
loại thuốc) có thể gây ra tắc nghẽn đường hô hấp cấp.
1.1.5.3. Gia tăng tính phản ứng phế quản , , , .
Tăng tính phản ứng phế quản gây ra bởi một loạt các tác nhân kích thích và
còn được xác định bởi phản ứng co thắt với test methacholine. Cơ chế bệnh sinh
làm tăng phản ứng phế quản bao gồm viêm, rối loạn chức năng điều hòa thần
kinh, thay đổi cấu trúc đường thở, trong đó viêm được coi là yếu tố chính.
1.1.5.4. Phù nề đường hô hấp

Hen là bệnh có đặc điểm viêm mạn tính và kéo dài. Quá trình viêm gây
phù nề đường thở, tăng tiết nhầy và hình thành nút nhầy bị cô đặc, cũng như thay
đổi cấu trúc đường thở bao gồm phì đại và tăng sản của cơ trơn đường thở. Những


13

thay đổi này tiến triển nặng dần, và hậu quả là bệnh nhân không đáp ứng với điều
trị bằng các liệu pháp thông thường còn được gọi là hen kháng trị.

Hình 1.5. Tổn thương niêm mạc đường hô hấp trong HPQ
1.1.5.5. Tái cấu trúc đường hô hấp , .
Tái cấu trúc đường thở làm thay đổi vĩnh viễn đường thở bao gồm dày
hóa dưới màng đáy, xơ hóa dưới biểu mô, phì đại cơ và tăng sản cơ trơn
đường thở, tăng sinh và giãn mạch máu, tuyến nhầy tăng sản và tăng tiết, hậu
quả làm tăng luồng không khí tắc nghẽn và tăng phản ứng đường hô hấp và
bệnh nhân kém đáp ứng với điều trị. Người ta cho rằng cả hai quá trình sửa
chữa và tái cấu trúc dẫn đến tình trạng dai dẳng của bệnh và đáp ứng điều trị
hạn chế.


14

1.1.6. Các kiểu hình hen
1.1.6.1. Hen dị ứng:
Là kiểu hình dễ nhận biết nhất, khởi phát từ lúc trẻ và kèm theo bệnh sử
và tiền sử gia đình có bệnh dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng hoặc dị ứng
thức ăn hay thuốc, xét nghiệm đờm thường có bạch cầu ái toan. Hen dạng
này thường đáp ứng tốt với ISC.
1.1.6.2. Hen không dị ứng:

Thường gặp ở người lớn, xét nghiệm đờm có thể có tế bào bạch cầu đa
nhân trung tính, ái toan hoặc chỉ có ít tế bào viêm. Những bệnh nhân này
thường đáp ứng với corticosteroid kém hơn.
1.1.6.3. Hen khởi phát muộn:
Hay gặp ở người lớn, nhất là phụ nữ, hen xuất hiện lấn đầu khi trưởng
thành. Những bệnh nhân này không có tiền sử dị ứng, không đáp ứng với
corticosteroid hoặc phải dùng ISC cao hơn.
1.1.6.4. Hen có giới hạn luồng khí cố định:
Một số bệnh nhân hen mạn tính phát triển thành giới hạn luồng khí cố
định, do thành đường thở bị cấu trúc lại.
1.1.6.5. Hen béo phì:
Có các triệu chứng hô hấp nổi bật và viêm nhẹ đường thở, xét nghiệm
đờm có bạch cầu ái toan.
1.1.7. Chẩn đoán hen phế quản
1.1.7.1. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ >5 tuổi:
* Lâm sàng:
- Ho
- Khò khè
- Khó thở
- Nặng ngực


15

Chẩn đoán khi có nhiều hơn một triệu chứng hô hấp
Các triệu chứng thay đổi theo thời gian và cường độ
Triệu chứng thường nặng hơn về đêm hoặc lúc thức giấc
Thường kịch phát bởi vận động, cười, dị nguyên, lạnh
Triệu chứng trở nặng khi nhiễm vi rút
Người bệnh có cơ địa chàm, dị ứng hoặc tiền sử gia đình có người mắc

hen.
Các triệu chứng được cải thiện khi sử dụng thuốc dự phòng hen.
* Cận lâm sàng:
- Đo chức năng hô hấp giúp đánh giá mức độ nặng, khả năng hồi phục và
sự dao động của tắc nghẽn đường thở giúp chẩn đoán xác định.
- FEV1 thấp, FEV1/FVC giảm ( bình thường trẻ em > 0,90)
- Test phục hồi phế quản dương tính: FEV1 tăng ít nhất 12% dự đoán.
- Đo PEF nhiều lần là công cụ quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi
hen: dao động trung bình PEF ban ngày hàng ngày > 13%.
- Test vận động dương tính: giảm FEV1 > 12% dự đoán, hoặc PEF > 15%.
- Test kích thích phế quản dương tính.
- Chức năng phổi dao động giữa các lần khám: FEV1 > 12% hoặc >15%.
-Test lẩy da: thường dương tính với các dị nguyên dạng hít.
-Xét nghiệm máu: Bạch cầu ái toan tăng, thường là trên 5%; định lượng
IgE toàn phần tăng hơn so với lứa tuổi.
1.1.7.2. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ ≤ 5 tuổi: Dựa vào lâm sàng là chủ yếu
* Lâm sàng: (Các triệu chứng gợi ý đến hen)
- Ho dai dẳng, tái diễn, có thể nặng về đêm, đi cùng với khò khè và khó thở.
- Khò khè tái diễn cả lúc ngủ hoặc khi vận động, cười, khóc hoặc phơi
nhiễm khói thuốc lá hoặc ô nhiễm không khí.
- Khó thở xảy ra khi vận động, cười hoặc khóc.


16

- Giảm hoạt động.
- Tiền sử gia đình có bố và/ hoặc mẹ bị hen, các bệnh dị ứng khác
(viêm mũi dị ứng, viêm da dị ứng).
- Điều trị thử với corticosteroid dạng hít liều thấp và SABA khi cần :
cải thiện lâm sàng trong 2-3 tháng và nặng lên khi ngừng điều trị.

* Các test hồ trợ chẩn đoán:
- Test điều trị thử.
- Test cơ địa dị ứng : lẩy da dương tính với dị nguyên
- Định lượng IgE tăng.
- XQ tim phổi: giúp loại trừ các bất thường cấu trúc, nhiễm trùng mãn tính.
- Khí Oxit nitric thở ra tăng.
1.1.8. Chẩn đoán hen theo mức độ nặng nhẹ của cơn hen cấp.
1.1.8.1. Mức độ nặng của cơn hen cấp
Đánh giá độ nặng cơn hen cấp ở trẻ ≤ 5 tuổi
Triệu chứng
Biến đổi tri giác
Sa02 lúc vào**
Cách nói chuyện ▪
Tần số mạch
Tím trung tâm
Mức độ khò khè

Nhẹ
Không
> 95%
Cả câu
< 100 lần/ phút
Không
Thay đổi

Nặng*
Kích thích, lú lẫn hoặc lơ mơ
< 92%
Từng từ
> 200 lần/phút(0-3 tuổi)

> 180 lần/phút(4-5 tuổi)
Có
Có thể có DH ngực câm

* Chỉ cần có bất cứ dấu hiệu nào sau đây là đủ phân loại nặng
** Sa02 trước khi thở oxy và hít thuốc giãn phế quản
▪ Chú ý trẻ có phát triển tinh thần bình thường không


17

1.1.8.2. Theo thang điểm hen trẻ em PAS (pediatrics asthma score)
Nhịp thở (nhịp/
phút)
2-3 tuổi
4-5 tuổi
6-12 tuổi
> 12 tuổi
Độ bão hoà oxy (đo
trong 2 phút)

0 điểm
1 điểm
Đếm nhịp thở trong 1 phút

3 điểm
≥
≥
≥
≥

40
36
31
28

18-26
16-24
14-20
12-18

27-34
25-30
21-26
19-23

35-39
31-35
27-30
24-27

≥ 95%

90-94%

87-89%

≤ 86%

Không

dưới xương
sườn hoặc
giữa các
xương sườn

2 trong số
dưới xương
sườn, giữa
các xương
sườn hoặc
cánh mũi
phập phồng

ăn, nói và
chơi bình
thường

1 trong số
dưới đây: ăn
kém, ho tăng
sau chơi,
giảm hoạt
động
Đếm được
đến 7 - 9 lần
thở hoặc nói
được câu
ngắn

2 trong số
dưới đây:
ăn kém, ho
tăng sau
chơi, giảm
hoạt động
Đếm được
từ 4-6/lần
thở hoặc
nói được
một phần
của câu
Chỉ khò
khè cuối thì
thở ra

3 trong số
dưới xương
sườn, giữa các
xương sườn ,
dưới xương
ức, trên
xương ức trên
xương đòn
hoặc cánh
mũi phập
phồng hoặc
đầu gật gù
Bỏ ăn hoặc
uống, không

chơi, hoặc lơ
mơ và/hoặc
rên

Đo rút cơ hô hấp

Khó thở trẻ 2-4 tuổi

2 điểm

Khó thở trẻ ≥ 5 tuổi

Đếm được
≥ 10lần/thở
hoặc nói
được câu
hoàn chỉnh

Nghe (khi liên quan
đến khò khè)

Thở bình
thường;
không khò
khè

Chỉ khò khè
cuối thì thở
ra

Đếm được ≤
3/lần thở hoặc
nói được từng
từ hoặc thở
rên
Khò khè hít
vào và thở ra,
hoặc giảm
thông khí


18

Cộng điểm của 5 thành phần
Nhẹ: PAS ≤ 6
Nhẹ đến trung bình: PAS 7 or 8
Trung bình đến nặng: PAS 9 or 10
Nặng: PAS ≥ 11
1.1.8.3. Theo bậc hen phế quản
Triệu chứng
Bậc 4

Liên tục, hạn chế hoạt
động thể lực
Kéo dài nặng

Triệu chứng về
đêm
Thường xuyên

FEV1 hoặc PEF
≤ 60% bình
thường
Biến thiên > 30%

Bậc 3

Hàng ngày

Kéo dài
trung bình

Cơn hen cấp ảnh
hưởng đến hoạt động
và giấc ngủ

Bậc 2

>1 lần/ tuần

Kéo dài nhẹ

< 1 lần/ ngày

60-80%
> 1 lần/ tuần

Biến thiên >30%

> 2 lần/ tháng

> 80% bình
thường
Biến thiên 2030%

Bậc 1

< 1 lần/ tuần
Giữa các cơn: không
có triệu chứng và PEF
bình thường

≤ 2 lần/ tháng

≥ 80% bình
thường
Biến thiên < 20%

(Chỉ cần có một trong các biểu hiện trên là đủ xếp BN vào bậc tương ứng)


19

1.1.8.4. Phân loại mức độ kiểm soát hen phế quản
Đánh giá kiểm soát hen của GINA ở trẻ > 5 tuổi

A. Kiểm soát triệu chứng hen

Trong 4 tuần vừa qua, bệnh nhân có:
Triệu chứng hen ban ngày

hơn 2 lần/ tuần?
Có thức giấc về đêm do
hen?
Cần thuốc cắt cơn hơn 2 lần/
tuần
Có hạn chế hoạt động do
hen?

Mức kiểm soát triệu chứng
hen
Kiểm
soát tốt

Kiểm

Không

soát một

kiểm

phần

soát

Có  Không 
Có  Không 

Tất cả
đều

Có  Không 

không

1-2 điều

3-4
điều

Có  Không 

B. Yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả hen xấu
Đánh giá yếu tố nguy cơ lúc chẩn đoán và định kỳ, đặc biệt đối với bệnh
nhân từng bị đột kịch phát.
Đo FEV, lúc bắt đầu điều trị, sau khi điều trị với thuốc kiểm soát 3 - 6 tháng
để nghi nhận chức năng phổi tốt nhất của bệnh nhân, sau đó định kỳ để đánh
giá nguy cơ đang diễn tiến.


20

Đánh giá kiểm soát hen của GINA ở trẻ ≤ 5 tuổi
A. Kiểm soát triệu chứng hen
Trong 4 tuần vừa qua, trẻ đã:

Mức kiểm soát triệu chứng
hen
Kiểm
Không

Kiểm
soát một kiểm
soát tốt
phần
soát

Có các triệu chứng hen ban
Có  Không 
ngày trong hơn vài phút,
hơn một lần một tuần?
Các bất kỳ hạn chế hoạt
động do hen nào không>
Có  Không  Không
(Chạy/ chơi ít hơn trẻ em
khác, dễ mệt trong lúc đi bộ/
điều
chơi?)
nào
Cần thuốc cắt cơn * hơn
Có  Không 
một lần một tuần?
Có lần nào thức giấc ban
Có  Không 
đêm hoặc ho ban đêm do
hen không
B. Đánh giá nguy cơ tương lai đối với kết cục hen xấu

1-2 điều

- Các yếu tố cơ đối với đợt kịch phát hen trong vòng vài tháng sắp tới

- Yếu tố cơ đối với giới hạn luồng khí cố định
- Yếu tố cơ đối với tác dụng phụ của thuốc
* Thuốc cắt cơn dạng hít SABA
1.1.9. Điều trị
1.1.9.1. Mục tiêu
- Hạn chế tối đa xuất hiện các triệu chứng.
- Giảm các cơn hen nặng phải vào viện.
- Ít phải dùng thuốc giãn phế quản.
- Đảm bảo các hoạt động bình thường cho trẻ.

3-4
điều


21

- PEF/24h dao động < 20% (PEF > 80%).
- Không hoặc ít phản ứng phụ của thuốc.
Điều trị hen chủ yếu khống chế 3 yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh:
+ Viêm phù nề niêm mạc phế quản.
+ Co thắt phế quản.
+ Tăng tính phản ứng, tăng tiết dịch nhầy phế quản.
1.1.9.2. Điều trị cụ thể:
- Điều trị hen bao gồm điều trị cắt cơn và điều trị dự phòng ngoài cơn hen
- Thuốc điều trị hen có thể dùng tại chỗ (hít, khí dung), uống hoặc tiêm.
Tuy nhiên thuốc dùng tại chỗ có nhiều ưu điểm, trong đó thuốc corticosteroid
dạng hít là thuốc dự phòng hen có hiệu quả nhất hiện nay.
- Không nên xem thường mức độ nặng của cơn kịch phát vì dễ có nguy cơ
tử vong.
- Trẻ em nguy cơ tử vong liên quan đến hen cao hơn người lớn vì vậy cần

theo dõi sát để chuyển đi cấp cứu kịp thời.
* Điều trị theo chu kỳ liên tục bao gồm : đánh giá, điều chỉnh điều trị và xem lại
đáp ứng.
* Điều trị kiểm soát hen
Với trẻ >5 tuổi theo 5 bước
Với trẻ ≤ 5 tuổi theo 4 bước
* Điều trị đợt kịch phát của HPQ :
- Liệu pháp oxy có kiểm soát, thông khí xâm nhập khi cần.
- Đồng vận β2 dạng hít tác dụng ngắn SABA 4-10 nhát/ lần lặp lại 20
phút/lần/giờ đầu tiên sau đó 3-4 giờ/lần.
- Corticosteroid toàn thân : 1-2 mg/kg/ngày, dùng 5-7 ngày.
- Tăng thuốc kiểm soát : ICS, SABA.
- Epinephrin cho shock phản vệ.
- Magnesium tĩnh mạch hoặc khí dung : 40mg/kg/20 phút.


22

- Kháng thụ thể leucotrien.
- Kháng sinh, an thần không khuyến cáo.
1.2. Dị ứng thức ăn
1.2.1. Định nghĩa:
Dị ứng thức ăn là một phản ứng không bình thường với thức ăn, gây ra bởi
hệ miễn dịch của cơ thể. Theo TS. Lê Thị Minh Hương, Trưởng khoa Dị ứng Miễn dịch - Khớp (Bệnh viện Nhi Trung Ương): Dị ứng thức ăn có tỷ lệ mắc cao
ở trẻ em, đặc biệt ở trẻ dưới ba tuổi. Những thực phẩm gây nên dị ứng thường hay
gặp nhất là trứng gà, sữa bò, sữa đậu nành, các loại hạt, cá, hải sản... do các thực
phẩm này có tính dị nguyên cao. Dị nguyên thức ăn là các glycoprotein có trọng
lượng phân tử từ 7 - 10 kD. Ngoài những đặc tính vốn có của thực phẩm thì quá
trình chế biến, bảo quản cũng là những yếu tố gây nên dị ứng thức ăn. Những
người có cơ địa mẫn cảm hoặc hệ miễn dịch kém là đối tượng dễ bị dị ứng do dị

nguyên thực phẩm.
Dị ứng thực phẩm được định nghĩa là “ một hiện tượng trong đó phản ứng
có hại gây ra thông qua cơ chế miễn dịch đặc hiệu kháng nguyên sau khi tiếp xúc
với thực phẩm nhất định.” Theo Hội Nhi khoa Dị ứng và Miễn dịch học lâm sàng
của Nhật Bản , Hội Dị ứng của Nhật Bản.
1.2.2. Dịch tễ học dị ứng thức ăn:
Từ thời cổ La Mã, người ta đã chú ý đến những biểu hiện dị ứng do thức ăn ở
người bệnh: sau bữa ăn xuất hiện mày đay, mẩn ngứa, rối loạn tiêu hóa, phù nề.
Hyppocrat gọi đó là “ bệnh đặc ứng”. Dị ứng thức ăn biểu hiện ở nhiều mức độ
khác nhau từ nhẹ đến nặng, hay gặp là các bệnh sau: viêm mũi, viêm da, mày đay,
phù Quynk, hen phế quản, choáng phản vệ.
Phản ứng thực phẩm biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng
có thể bao gồm nhiều hệ thống của cơ thể như da, tiêu hóa và
hô hấp, và hệ thống tim mạch. Dị ứng thức ăn là một nguyên
nhân hàng đầu của sốc phản vệ và, do đó, việc chẩn đoán và
điều trị thích hợp và kịp thời là bắt buộc .


23

Hình 1.6. Tỷ lệ dị ứng thức ăn ở trẻ trên 5 tuổi

Hình 1.7. Tỷ lệ dị ứng thức ăn ở trẻ ≤ 5 tuổi
(Theo Nutr Clin Pract. 2005 Oct)


24

Ở Mỹ khoảng 6% trẻ em dưới 3 tuổi và 3.5- 4% dân số Mỹ bị dị ứng thực
phẩm. Đậu phộng và các loại hạt cây khác (như hạt cây óc chó) gây dị ứng cho

khoảng 3 triệu người (1,1% dân số).
Ở Anh 5- 7% trẻ sơ sinh và 1- 2% người lớn bị dị ứng thức ăn. Dị ứng với
đậu phộng tăng 117,3% từ năm 2001 đến 2005 ( theo AAAAI).
Theo một điều tra tại Thượng Hải Trung Quốc trên 2434 trẻ em thì tỷ lệ dị
ứng thực phẩm ở trẻ em là 15,7% trong đó dị ứng sữa là 74,16%, dị ứng trứng là
66,47%, dị ứng thịt gà 0,29%, dị ứng thịt lợn 0,21%. Tỷ lệ DƯTP nam/nữ là 1:1,
trẻ sơ sinh dị ứng sữa chiếm tỷ lệ cao nhất, trẻ mẫu giáo và tiểu học dị ứng sữa và
trứng tương đương, trẻ vị thành niên dị ứng trứng cao nhất. trẻ có bất thường về
phát triển hoặc bệnh hệ thống tỷ lệ dị ứng thực phẩm là 13,39% và thường là dị
ứng trứng và sữa. Như vậy các yếu tố ảnh hưởng đến DƯTP là loại thức ăn và độ
tuổi, bệnh hệ thống .
Sự phổ biến của DƯTA ở các nước công nghiệp phát triển chiếm khoảng 3%
dân số nói chung, và 6% trẻ em. Sự gia tăng gần đây được cho là do sự thay đổi
các yếu tố môi trường, bao gồm cả những thay đổi trong chế độ ăn uống và giảm
tiếp xúc với nhiễm trùng ở trẻ nhỏ (thay đổi cách sinh hoạt và ăn uống). Dị ứng
thực phẩm hiện nay với một phổ rộng các biểu hiện lâm sàng, bao gồm cả phản
vệ, mày đay, phù mạch, viêm da dị ứng, hội chứng răng miệng, hen suyễn, viêm
mũi, rối loạn tiêu hóa .


25

Hình 1.8: Tỷ lệ phần trăm dị ứng thức ăn ( n = 73 )
Bao gồm các đối tượng bị dị ứng thức ăn từ ít nhất 2 loại trở lên
(Theo J allergy Clin Immunol Pract. Author manuscript available in PMC 2013october 01).

Hình 1.9. Các triệu chứng dị ứng sau ăn thức ăn 1 giờ
(Theo J allergy Clin Immunol Pract. Author manuscript available in PMC201 october 01).