Nghiên cứu ứng dụng bảng Lea Gratings trong đánh giá thị lực ở trẻ nhỏ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khám mắt ở trẻ nhỏ là rất cần thiết để phát hiện sớm các bệnh lý tại mắt,
trong đó có những bệnh lý nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm sẽ dẫn
đến hậu quả nghiêm trọng, thậm chí gây mù lòa.
Kiểm tra mắt nên thực hiện bắt đầu từ giai đoạn sơ sinh và ở tất cả các
lần trẻ đến thăm khám tại cơ sở y tế. Thăm khám này cần được tiến hành toàn
diện, gồm đánh giá có hay không sự bất thường về cấu trúc giải phẫu của mắt
và đánh giá về chức năng thị giác, trong đó thị lực là chức năng thị giác quan
trọng nhất.
Đo thị lực là phương pháp mang tính chủ quan, phụ thuộc vào độ tuổi và
sự hợp tác của đối tượng được thử. Tuy nhiên đo thị lực cho trẻ nhỏ, trước
tuổi biết nói luôn rất khó khăn [1]. Trong các nghiên cứu về bệnh mắt ở đối
tượng trẻ nhỏ ở Việt Nam và ngay cả ở các nước tiên tiến, kết quả đánh giá về
thị lực là không có hoặc còn rất hạn chế trong khi có rất nhiều các bệnh lý về
mắt có giảm thị lực ở trẻ nhỏ, như tật khúc xạ, lác, đục thủy tinh thể,
glôcôm…
Do vai trò quan trọng của thị lực nên ngày càng có nhiều loại bảng thị
lực và các phương pháp thử thị lực mới, hiện đại và có tính khách quan. Trong
lĩnh vực mắt trẻ em, bảng Lea Gratings là một phương pháp đo thị lực mới
được thiết lập với mục đích đo thị lực cho trẻ nhỏ chưa biết nói [1].
Để có thể đánh giá được chức năng thị giác, mà trước hết là trên đối
tượng trẻ nhỏ trong đó một số trường hợp có bệnh lý tại mắt chúng tôi nghiên
cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng bảng Lea Gratings trong đánh giá thị lực
ở trẻ nhỏ” với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả thị lực đo được bằng bảng Lea Gratings

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả thị lực


2
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu nhãn cầu và đường dẫn truyền thần kinh thị giác
Mắt có chức năng tiếp nhận kích thích ánh sáng, biến đổi năng lượng
của ánh sáng thành tín hiệu điện, truyền về vỏ não theo đường dẫn truyền thi
giác và cho ta cảm giác, nhận thức được vật.
1.1.1. Nhắc lại giải phẫu nhãn cầu
Về phương diện quang hình học, mắt có thể ví như một máy ảnh. Nó có
chức năng tạo ra một ảnh thật, nhỏ hơn vật và ở trên võng mạc.

Hình 1.1. Cấu trúc của nhãn cầu
(Nguồn: )
Nhãn cầu có dạng hình cầu, chiều dài trục nhãn cầu ở người trưởng
thành là 22mm đến 24mm.
Giải phẫu nhãn cầu gồm [5], [6]:


3
1.1.1.1. Vỏ bọc nhãn cầu
Giác mạc là một màng hình chỏm cầu chiếm ở 1/5 trước của vỏ nhãn
cầu, trong suốt không có mạch máu, công suất hội tụ khoảng 40 - 45D.
Củng mạc là một mô xơ rất dai màu trắng chiếm 4/5 sau nhãn
cầu. Cực sau của củng mạc có một lỗ thủng đường kính 1,5mm, che lỗ thủng
có lá sàng với nhiều lỗ nhỏ để các sợi thần kinh thị giác, động mạch và tĩnh

mạch trung tâm võng mạc đi qua.
1.1.1.2. Các môi trường trong suốt
Các môi trường trong suốt của mắt có nhiệm vụ cho ánh sáng đi qua và
hội tụ vào võng mạc. Bao gồm có thủy dịch, thể thủy tinh và dịch kính.
Thủy dịch là một chất lỏng trong suốt nằm ở tiền phòng và hậu phòng,
được sản xuất từ các tế bào lập phương của các tua mi. Thủy dịch đóng vai trò
là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến nhãn áp, đảm bảo dinh dưỡng cho
nhãn cầu.
Thủy tinh thể là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi được treo vào
vùng thể mi nhờ các dây Zinn, công suất hội tụ khoảng 20D.
Dịch kính là một khối trong suốt nằm sau thể thủy tinh, chiếm
toàn bộ phần sau nhãn cầu. Dịch kính là môi trường cho ánh sáng truyền qua
tới võng mạc, giúp cho nhãn cầu không bị xẹp và giữ cho lớp thần kinh của
võng mạc áp sát lớp biểu mô sắc tố.
1.1.1.3. Màng bồ đào
Màng bồ đào là một lớp mạch mạc có sắc tố nằm giữa võng mạc
và củng mạc, gồm có mống mắt, thể mi và hắc mạc.
Mống mắt là phần trước của màng bồ đào, có lỗ ở giữa gọi là
đồng tử. Vai trò của mống mắt là điều chỉnh lượng ánh sáng vào trong nhãn
cầu qua lỗ đồng tử do hoạt động của các cơ vòng và cơ xòe của mống mắt.
Thể mi là phần nhô lên của màng bồ đào, nằm giữa mống mắt ở
phía trước và hắc mạc ở phía sau. Thể mi có hai chức năng chính: chức năng


4
điều tiết và tiết thủy dịch nuôi dưỡng thủy tinh thể và giác mạc, tham gia vào
quá trình điều hòa nhãn áp đảm bảo chức năng quang học của mắt.
Hắc mạc là phần sau của màng bồ đào, chứa nhiều mạch máu để
nuôi dưỡng nhãn cầu. Hắc mạc có nhiều tế bào mang sắc tố đen hấp thụ các
tia sáng từ ngoài vào làm thành một buồng tối trong mắt, tạo điều kiện cho

ảnh hiện rõ trên võng mạc.
1.1.1.4. Võng mạc
Võng mạc là lớp màng thần kinh nằm trong cùng, là nơi tiếp nhận các
kính thích ánh sáng từ ngoại cảnh rồi truyền về trung khu thần kinh thị giác ở
vỏ não.
Trung tâm võng mạc vùng hậu cực có một vùng sáng nhạt gọi là hoàng
điểm. Chính giữa hoàng điểm có một lỗ nhỏ lõm xuống gọi là hố trung tâm.
Cách hoàng điểm 3,5-4mm về phía mũi là gai thị, đây chính là điểm khởi đầu
của dây thần kinh thị giác là nơi dây thần kinh thị giác chui ra khỏi nhãn cầu.
Gai thị có hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính khoảng 1,5mm màu hồng
nhạt, ranh giới rất rõ với xung quanh. Vùng trung tâm gai thị có động mạch và
tĩnh mạch trung tâm võng mạc.

Hình 1.2. Các lớp của võng mạc (Nguồn: )
Võng mạc gồm 10 lớp, được tạo nên từ 4 lớp tế bào từ ngoài vào
trong :


5
Lớp tế bào biểu mô sắc tố: chỉ gồm 1 lớp tế bào nhưng là một thành
phần chính của võng mạc. Chức năng: hàng rào máu – võng mạc ngoài, chức
năng quang học và vai tròquan trọng trong các hoạt động chuyển hóa.
Lớp tế bào thị giác: đây là những tế bào cảm giác. Cực ngoài của các tế
bào này biệt hoá thành một cơ quan thụ cảm ánh sáng (photorécepteur) vùi
trong các tua sợi của lớp biểu mô sắc tố. Cực trong của các tế bào này nối với
những tế bào hai cực. Có hai loại tế bào cảm thụ ánh sáng là tế bào nón và tế
bào que. Tế bào nón giúp chúng ta nhận thức tinh tế hình ảnh của vật trong
điều kiện có đầy đủ ánh sáng, tế bào này cũng giúp chúng ta cảm nhận được
màu sắc. Tế bào que giúp ta nhìn được trong điều kiện ánh sáng yếu. Sự phân
bố của tế bào nón và tế bào que không đồng đều ở võng mạc. Tế bào nón chủ

yếu nằm ở vùng võng mạc trung tâm và càng ra phía ngoại vi càng giảm dần.
Tế bào que nằm chủ yếu ở võng mạc ngoại vi.
Tế bào hai cực: có nhiệm vụ dẫn truyền xung động thần kinh từ các tế
bào cảm thụ ánh sáng đến các tế bào hạch. Có hai loại tế bào là tế bào hai cực
đa sy-náp nhận xung động từ nhiều tế bào thị giác và tế bào hai cực đơn synáp chỉ nhận xung động từ một tế bào thị giác.
Tế bào hạch hay tế bào đa cực: là những tế bào khá to. Mỗi tế bào có
nhiều tua gai tiếp xúc với các tế bào hai cực, riêng ở vùng hoàng điểm mỗi tế
bào đa cực chỉ tiếp nối với một tế bào hai cực đơn sy-náp. Mỗi tế bào hạch
đều có một sợi trục rất dài, tất cả các sợi trục đều hướng về phía gai thị để tạo
nên dây thần kinh thị giác.
1.1.2. Đường dẫn truyền thần kinh thị giác
Đường dẫn truyền thị giác bắt đầu từ tế bào hai cực. Tế bào hai cực có
những sợi gai tiếp xúc với tế bào cảm thụ thị giác (tế bào gậy và tế bào nón)
và các sợi trục tiếp xúc với tế bào hạch của võng mạc. Các sợi phân nhánh
thành các bó xếp song song với bề mặt của võng mạc rồi tập trung ở gai thị.


6

Hình 1.3. Lớp sợi thần kinh trên bề mặt võng mạc
(Nguồn: )
Từ gai thị các bó sợi thần kinh chui qua lá sàng vào hốc mắt, qua lỗ thị
giác, vào nền sọ rồi đi đến vỏ não vùng chẩm. Về giải phẫu đường dẫn truyền
thị giác chia làm 3 chặng. Chặng 1 từ võng mạc tới giao thoa thị giác, sợi trục
của tế bào hạch võng mạc phía mũi bắt chéo sang bên đối diện, sợi trục của
các tế bào hạch phía thái dương đi thẳng. Chặng 2 sau khi qua giao thoa thị
giác tạo thành các dải thị giác và dừng lại ở thể gối ngoài. Chặng 3 từ thể gối
ngoài đường dẫn truyền đi ra tạo các tia thị đi đến vỏ não vùng chẩm.

Hình 1.4. Đường thần kinh thị giác (Nguồn: )

Trung khu thị giác gồm các vùng vỏ não 17, 18 và 19 thuộc vỏ não
thuỳ chẩm, xung quanh rãnh cựa và lấn một phần vào mặt ngoài của thuỳ
chẩm. Vùng 17 giúp cảm nhận ánh sáng, màu sắc, nhìn thấy vật, khi bị tổn


7
thương gây mù vỏ não. Vùng 18, 19 là vùng thị giác nhận thức, khi bị tổn
thương vẫn nhìn thấy vật nhưng không biết vật là gì [6], [7].
1.2. Quá trình phát triển thị lực ở trẻ nhỏ
1.2.1. Khái niệm về thị lực
Thị lực là khả năng của mắt nhận rõ các chi tiết hoặc khả năng nhận
biết riêng biệt hai điểm ở gần nhau (hai điểm này sẽ được nhìn dưới một góc
gọi là góc thị giác) [8]. Nói cách khác thị lực là số đo mức độ nhìn rõ của một
người khi mắt nhìn thẳng vào một vật [9].
Khám thị lực phải là bước đầu tiên ở tất cả bệnh nhân đến khám mắt,
trước khi tiến hành các bước khám mắt khác. Khám thị lực không chỉ để đánh
giá chức năng mắt mà còn đánh giá tình trạng của hệ thống thị giác bao gồm
mắt (quang học mắt: giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính, chức năng của võng
mạc...), đường thần kinh thị giác và trung tâm thị giác.
1.2.2. Sự phát triển thị lực ở trẻ nhỏ
Thị lực của trẻ sơ sinh ở mức thấp do sự chưa trưởng thành của trung
tâm thị giác ở vỏ não. Thị lực sẽ tăng nhanh trong vài tháng đầu nhờ sự rõ nét
của hình ảnh trên võng mạc và sự phát triển thần kinh ở trung tâm thị giác
[10]. Sự phát triển thị lực bình thường đòi hỏi sự kích thích thị giác thích hợp,
bao gồm: hình ảnh trên võng mạc 2 mắt rõ nét, đều nhau và sự thẳng trục 2 thị
giác. Daw N. (1998) cho rằng sự phát triển thị giác tích cực nhất nhưng dễ tổn
thương nhất trong 3 tháng đầu đời, được gọi là giai đoạn quyết định của sự
phát triển thị giác [11]. Sự phát triển thị giác tiếp tục cho đến năm 7-8 tuổi
nhưng diễn ra chậm hơn và ít bị ảnh hưởng hơn [12].
Những mốc phát triển thị lực trên trẻ nhỏ [13]: Trẻ 1, 2 tháng có thể

nhìn cố định ở giữa và có thể duy trì nhìn ở vị trí đấy, có thể nhìn theo những
vật chuyển động chậm, trẻ thích nhìn về phía mặt người hơn. Trẻ 3 tháng tuổi
bắt đầu có thị giác hai mắt, sự hợp tác giữa hai mắt, mắt có thể theo nguồn


8
sáng chuyển động hoặc khuôn mặt và đáp trả bằng cười. Trẻ 6 tháng tuổi có
thể nhìn chính xác đồ chơi. Trẻ 9 tháng có thể tìm kiếm những đồ chơi được
giấu đi. Trẻ 2 tuổi có thể nhìn được bảng hình. Trẻ 3 tuổi có thể nhìn được
chữ cái đơn giản. Trẻ 5 tuổi có thể chỉ ra đúng bảng thử chữ cái Snellen.


9
Hình 1.5. Mô phỏng thị lực nhìn tương phản của trẻ
(Nguồn: )
Theo Gwiazda và cộng sự (1980), TL của những trẻ mới sinh tương ứng [14].

Hình 1.6. Sự phát triển thị lực theo tuổi (Nguồn: )
Lúc mới sinh: 6/240 (20/800).
1 tháng tuổi: 6/120 (20/400).
6 tháng tuổi: 6/ 30 (20/100).
1 tuổi: 6/15 (20/50)
1.3. Các phương pháp đánh giá thị lực ở trẻ nhỏ
Để thử thị lực có các phương pháp thử thị lực chủ quan và phương
pháp thử thị lực khách quan. Có rất nhiều phương pháp đo thị lực chủ quan.
Phương pháp đo thích hợp nhất phụ thuộc vào tuổi và khả năng nhận thức của
đối tượng được đo. Tuy nhiên phương pháp đo chủ quan hạn chế trên những
đối tượng trẻ nhỏ bình thường chưa biết nói, đối tượng thiếu hợp tác hoặc có
vấn đề về phát triển tinh thần
Một khó khăn lớn trong thử thị lực ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là không thể

thực hiện được với các công cụ tiêu chuẩn được sử dụng ở trẻ lớn và người
lớn. Khó khăn thứ hai là tầm nhìn của trẻ nhỏ bình thường rất kém so với
người lớn bình thường, như vậy tiêu chuẩn của người lớn không thích hợp sử
dụng với trẻ nhỏ. Khó khăn thứ ba là trẻ sơ sinh và trẻ dưới 3 tuổi thường
không thể nhận biết được chữ và biểu tượng bằng lời nói hoặc bằng cách chỉ


10
ra đúng hình. Cách tốt nhất để đánh giá thị lực của trẻ là thông qua đánh giá
phản ứng chuyển động mắt với hình sọc hoặc hình bàn cờ (phương pháp chủ
quan) và đánh giá qua các thông số điện sinh lý thị giác (phương pháp khách
quan) [16].
Hiện nay để đánh giá thị lực ở trẻ chưa biết nói bao gồm các phương pháp:
Rung giật nhãn cầu thị động: hiển thị các dải màu trắng, đen di chuyển
trên các trục quay trước mắt trẻ. Mức độ rộng và đậm của các dải đen gây
RGNC sẽ xác định TL của trẻ - Phản xạ định thị và nhìn theo.
Test lựa chọn: phương pháp này dựa trên cơ sở đứa trẻ thích nhìn vào
hình có sọc hơn là nhìn vào hình trống khi hai kích thích cùng được đưa ra.
Nếu đứa trẻ nhìn lâu hơn vào hình có sọc thì người khám có thể kết luận rằng
đứa trẻ có nhìn thấy [15]. Phương pháp đo sử dụng kỹ thuật lựa chọn bắt buộc
tìm ra hướng thích (Fored choice preferential looking) như là bảng thị lực
hình sọc (grating acuity test), bảng Teller acuity card, Keeler cards được thành
lập cho mục đích đo thị lực cho trẻ chưa biết nói [1]. Lea Gratings là một bài
kiểm tra thị lực dựa trên cách thử trên, đây là một phương pháp mới, đánh giá
nhanh và khách quan. Lea gratings là công cụ đo thị lực dễ sử dụng cho trẻ
chưa biết nói và những người có tật ở mọi lứa tuổi, là đối tượng không thể đo
được bằng cách thông thường do gặp khó khăn về giao tiếp.
1.3.1. Bảng thị lực Lea Gratings
1.3.1.1. Cấu tạo bảng

11

Hình 1.7. Bảng Lea Gratings
(Nguồn: , )
Bảng Lea Gratings bao gồm bốn bảng có tay cầm bằng nhựa, in cả hai
mặt với sáu bề mặt hình sọc dài 20 cm. Các bảng đường sọc này được xác định
bằng tần số, tức là số các cặp sọc đen trắng hay chu kỳ trong vòng một mức độ
của góc nhìn. Chu kỳ trên mỗi bề mặt là 0.25, 0.5, 1.0, 2.0, 4.0, 8.0 cpcm (chu kỳ
trên mỗi centimet bề mặt) và một bề mặt nhẵn màu xám [17], [18].
1.3.1.2. Cơ sở đánh giá thị lực của bảng Lea Gratings
Lea Gratings là phương pháp đã được sử dụng để kiểm tra thị lực của
trẻ em. Trong bài kiểm tra thị lực này đứa trẻ phát hiện sự hiện diện của các
đường song song dễ dàng hơn sử dụng bảng chữ hoặc số [19].
Bảng Lea Gratings sử dụng kỹ thuật lựa chọn bắt buộc giữa hai hình
theo hướng thích (Forced choice preferential looking). LG yêu cầu phân biệt


12
được hướng của các đường sọc. Trong bảng thị lực hình sọc này, trẻ sơ sinh
và trẻ nhỏ sẽ phát hiện ra sự hiện diện của những đường thẳng song song với
sự giảm dần về độ rộng. Khi một bảng hình sọc được đặt trước trẻ đồng thời
một bề mặt màu xám có cùng kích thước và độ sáng, đứa trẻ sẽ thích nhìn
theo hướng có nhiều sọc hơn vì nó có nhiều hình để xem hơn là một bề mặt
chỉ có một màu xám. Cách đo này được đưa ra cho trẻ ở khoảng cách khác
nhau để tìm ra ở khoảng cách nào thì hướng của những hình sọc đó có thể
nhìn thấy.
Khoảng cách thử [18], [19]
Trên mỗi bề mặt của bảng LG tần số các sọc đen – trắng được đưa ra là
chu kỳ trên 1cm (cpcm). Ở khoảng cách 57cm thì mỗi 1cm bằng 1° của góc

thị giác. Vì vậy chỉ ở khoảng cách này thì giá trị chu kỳ/độ (cycles per degree
– cpd) sẽ bằng với cpcm được in trên bảng thử. Ví dụ ở khoảng cách 57cm
thử với bảng LG có tần số sọc là 0,25cpcm trẻ nhìn thấy thì thị lực đo bằng
bảng LG là 0,25cpd. Khi bảng này được thử ở khoảng cách gần hơn ( <57cm)
thì số cpd sẽ giảm. Khi khoảng cách sử dụng >57cm thì số cdp sẽ tăng.
Cơ sở của khoảng cách thử 57cm với bảng Lea Gratings:
Trên trẻ nhỏ, thị trường có hình cầu. Một vòng tròn có 360°, chu vi
vòng tròn = 2πR (R là bán kính). Trong trường hợp này R bằng khoảng cách
giữa mắt trẻ và bảng hình sọc. Nếu chu vi hình cầu là 360cm thì mỗi một độ
của góc nhìn đến khoảng cách đó bằng 1cm trên 1 chu vi. Bán kính được tính
theo công thức dưới đây:
R = 360cm/2π = 57,2cm


13
Cách đánh giá thị lực của bảng Lea Gratings [18]
Bảng giá trị cdp tính sẵn trên những khoảng cách hay sử dụng
Khoảng

Cpcm (in trên bảng sọc)

cách thử
0,25

0,50

1,00

2,00

4,00

8,00

(cm)
29cm

0,12 cpd 0,25 cpd 0,50 cpd 1,00 cpd 2,00 cpd 4,00 cpd

57cm

0,25 cpd 0,50 cpd 1,00 cpd 2,00 cpd 4,00 cpd 8,00 cpd

86cm

0,40 cpd 0,75 cpd 1,50 cpd 3,00 cpd 6,00 cpd 12,00cpd

Nếu sử dụng khoảng cách khác, từ kết quả đo bằng bảng LG sẽ được
qui đổi theo đơn vị cycle per degree (cpd) bằng công thức:

Trong đó:
Distance Used: Khoảng cách trẻ nhìn thấy
Cpcm: Tần số sọc của bảng thị lực mà trẻ nhìn thấy
TL bình thường theo độ tuổi tính theo cpd được biểu thị ở đồ thị dưới đây:

Hình 1.8. Thị lực bình thường theo độ tuổi của trẻ nhỏ tính theo cpd
(Nguồn: )
Cách tính thị lực với bảng Lea Gratings

14

Hình 1.9. Cách tính thị lực theo bảng Lea Gratings
(Nguồn: )
Nên sử dụng đơn vị cpd mà không phải là giá trị thị lực bình thường [18]
Bảng thị lực hình sọc đo được chức năng của thị trường hơn là các
bảng thị lực thông thường (bảng chữ, bảng số, kí hiệu…). Như là bảng hình
sọc có thể đánh giá được chức năng của nhiều vùng khác nhau trên võng mạc.
Sự nhận dạng của những bảng thị lực thông thường, trừ bảng chữ E và
bảng chữ C thì phải yêu cầu mức thị giác cao hơn là chỉ nhận dạng những
đường sọc. Sự đáp trả này đến từ nhiều chức năng khác nhau của não. Vì vậy
sẽ không có cách nào để biến đổi giá trị của thị lực hình sọc thành giá trị thị
lực của bảng hình.


15
Về cơ bản thị lực 30cpd khi thử với LG gần bằng với thị lực 1.0, 20/20,
6.6 Snellen E. Tuy nhiên điều này chỉ đúng với người lớn bình thường hay
thậm chí là không chính xác. Từ vùng hoàng điểm ra chu biên thì thị lực hình
sọc giảm chậm hơn so với bảng thị lực thông thường.
1.4. Một số bệnh mắt hay gặp ảnh hưởng đến chức năng thị giác ở trẻ nhỏ
Có thể phân chia những bệnh mắt ảnh hưởng đến thị lực của trẻ nhỏ
gồm:
Những bệnh lý thuộc nhãn cầu: tổn thương các môi trường quang học
(đục giác mạc, đục thể thủy tinh…), tật khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị),
lác và rối loạn vận nhãn.
Những bệnh lý về dẫn truyền: tổn thương thị thần kinh (Glôcôm, tổn
thương thị thần kinh…)
Tổn thương trung tâm thị giác: mù vỏ não
Tại Bệnh viện Mắt TW những bệnh lý gây giảm thị lực hay gặp ở

trẻ nhỏ như lác, đục thủy tinh thể bẩm sinh, Glôcôm bẩm sinh, tật khúc xạ…
1.4.1. Lác
Lác là một bệnh bao gồm hai hội chứng: lệch trục nhãn cầu và rối loạn
thị giác hai mắt, gồm lác cơ năng và lác liệt. Hậu quả của lác gây rối loạn
chức năng thị giác hai mắt (mất hay giảm khả năng phối hợp giữa hai mắt), có
nhiều nguy cơ gây giảm thị lực ở mắt lác (nhược thị do lác).
1.4.2. Đục thủy tinh thể bẩm sinh
Đục TTT bẩm sinh là mọi sự vẩn đục của TTT gây ảnh hưởng đến thị
lực. Đục TTT bẩm sinh xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc trong những tháng
đầu tiên của cuộc đời, là một trong những nguyên nhân gây mù hàng đầu ở
trẻ em. Tỷ lệ đục thủy tinh thể bẩm sinh là 3 – 6/10.000 trẻ em được sinh ra.
Cơ chế ảnh hưởng đến thị lực của bệnh: đục TTT có thể đưa đến mù
vĩnh viễn bởi vì trong những tháng đầu sau sinh hình ảnh không đến được
võng mạc làm cho đường dẫn truyền từ võng mạc lên vỏ não không được
thiết lập, làm cho quá trình phát triển sinh lý thị giác không bình thường.
1.4.3. Glôcôm bẩm sinh nguyên phát


16
Glôcôm bẩm sinh nguyên phát (Primary congenital glaucoma) được coi
là bệnh do sự phát triển bất thường của góc tiền phòng và không phối hợp với
những dị dạng khác tại mắt hoặc bệnh toàn thân khác. Glôcôm này chiếm
khoảng 50-70% glôcôm bẩm sinh, hay xảy ra ở cả hai mắt và thường không
có sự cân xứng về mức độ nặng nhẹ giữa hai mắt. Glôcôm ở trẻ nhỏ nguyên
phát (primary infanital glaucoma) xuất hiện sau sinh đến 3 tuổi.
Đây là một bệnh lý cần được can thiệp điều trị thậm chí có tính chất
cấp cứu vì hậu quả nặng nề về thị lực nếu không được điều trị do các môi
trường quang học của mắt bị ảnh hưởng (phù giác mạc, đục thủy tinh thể) và
tổn thương thị thần kinh.

17
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Nghiên cứu được tiến hành trên trẻ nhỏ từ 6 tháng đến 3 tuổi được
khám và điều trị tại khoa Mắt trẻ em – Bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng
1/10/2015 đến 30/9/2016. Đối tượng nghiên cứu được chia làm 2 nhóm:
Nhóm 1: nhóm mắt có bệnh ảnh hưởng đến thị lực (lác cơ năng, đục
TTT bẩm sinh, Glôcôm bẩm sinh nguyên phát)
Nhóm 2 (nhóm chứng): mắt bình thường
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Đang có bệnh lý toàn thân cấp tính.
Nhiều bệnh về mắt và bệnh toàn thân kết hợp.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang có nhóm chứng
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu là cỡ mẫu thuận tiện.
Nhóm 1: lấy tất cả các bệnh nhân từ 6 tháng đến 3 tuổi đến khám tại
khoa Mắt trẻ em – Bệnh viện Mắt TW được chẩn đoán Lác cơ năng, Đục thủy
tinh thể bẩm sinh, Glôcôm bẩm sinh nguyên phát trong thời gian tiến hành
nghiên cứu.
Nhóm 2: nhóm trẻ bình thường cùng độ tuổi và lấy số lượng tương
đương với nhóm 1.
2.2.3. Phương pháp thử thị lực bằng bảng Lea Grating
Chuẩn bị dụng cụ

18
Bảng thị lực Lea Gratings
Che mắt
Thước đo khoảng cách
Chuẩn bị bệnh nhân
Giải thích cho người nhà của bệnh nhân về phương pháp đo để người
nhà phối hợp cùng.
Đảm bảo rằng môi trường xung quanh bao gồm cả quần áo của người
khám phải hoàn toàn có màu xám thậm trí là màu tối để tránh yếu tố khác làm
phân tâm đứa trẻ. Nếu tầm nhìn hình cầu của đứa trẻ bị giới hạn thì những
thông tin xung quanh sẽ không ảnh hưởng đến đứa trẻ. Tuy nhiên, những đứa
trẻ này thường bị làm phiền bởi những tiếng động và sự không thoải mái và
không ngồi bình thường.
Tiến hành
Bước 1:
Xác định khoảng cách thử.
Thường sử dụng khoảng cách thử được đề xuất là 57cm.
Bước 2:
Bắt đầu thử với bảng sọc lớn nhất.
Đưa đồng thời bảng sọc với bảng có bề mặt màu xám trước trẻ. Có hai
cách sử dụng khác nhau:
Cách 1: nâng hình xám và các kích thích sọc đồng thời ở phía trước của
trẻ và giữ chúng ở đó mà không cần di chuyển chúng.
Cách 2: ẩn các kích thích sọc phía sau bề mặt màu xám và trượt hai bề
mặt ngoài với cùng một tốc độ theo hướng ngược nhau.
Quan sát sự chuyển động của mắt trẻ.
Thông thường trẻ sẽ dõi theo sự chuyển động của các kích thích hình
sọc vì trẻ nhìn thấy nó. Sau đó tiếp tục đưa các kích thích hình sọc khác đến

khi trẻ không còn nhìn theo các kích thích này nữa.


19
Hình 2.1. Thử thị lực bằng bảng Lea Gratings
(Nguồn: )
Bước 3: Ghi lại các thông số thử
Bao gồm: bảng có sọc nhiều nhất (tần số sọc lớn nhất) và khoảng cách
mà trẻ nhìn thấy.
Cách đánh giá thị lực cuả bảng Lea Gratings
Từ kết quả đo bằng bảng LG sẽ được qui đổi theo đơn vị cycle per
degree (cpd) bằng công thức:

Trong đó:
Distance Used: Khoảng cách trẻ nhìn thấy
Cpcm: Tần số sọc của bảng thị lực mà trẻ nhìn thấy
2.2.4. Khám lâm sàng bệnh về mắt
Thăm khám bán phần trước và bán phần sau giúp chẩn đoán bệnh.


20
2.3. Phương tiện nghiên cứu
Bảng thử thị lực Lea Grating
Bảng Lea Gratings bao gồm bốn bảng có tay cầm bằng nhựa, in cả hai
mặt với sáu bề mặt hình sọc dài 20 cm. Chu kỳ trên mỗi bề mặt là 0.25, 0.5,
1.0, 2.0, 4.0, 8.0 cpcm (chu kỳ trên mỗi centimet bề mặt) và một bề mặt nhẵn
màu xám.
Máy đo khúc xạ
Máy soi đáy mắt
2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê y học với chương trình
SPSS 20.0.
Sử dụng các thuật toán thống kê để đánh giá và so sánh.
2.5. Đạo đức nghiên cứu
Người nhà của đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ ràng, cụ thể về
chương trình nghiên cứu, cách thức thực hiện nghiên cứu và đồng ý cho đối
tượng tham gia nghiên cứu.
Nghiên cứu được sự đồng ý thông qua của Hội đồng khoa học trường
Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Mắt
Trung ương.
Các thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu nhóm 1


21
3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Tuổi
Giới

6 tháng
–1 tuổi

1 tuổi – 2
tuổi

2 tuổi – 3 tuổi

Tổng

Nam
Nữ
Tổng
3.1.2. Phân bố theo bệnh
Bảng 3.2. Phân bố các bệnh mắt
Bệnh
Lác cơ năng
Đục TTT bẩm sinh
Gl ô côm bẩm sinh nguyên phát
Tổng

n

%


22
3.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu nhóm 2 theo tuổi và giới
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Tuổi
Giới

6 tháng
–1 tuổi

1 tuổi – 2
tuổi

2 tuổi – 3 tuổi

Tổng

Nam
Nữ
Tổng
3.3. Kết quả thị lực đo bằng bảng Lea Gratings
3.3.1. Thời gian thử thị lực bằng bảng Lea Gratings
- Thời gian thử thị lực trung bình trên nhóm 1
- Thời gian thử thị lực trung bình trên nhóm 2
3.3.2. Kết quả thị lực đo được bằng bảng Lea Gratings ở nhóm 2
- Kết quả đo theo giới
- Kết quả đo theo nhóm tuổi: 6 tháng – 1 tuổi, 1 tuổi – 2 tuổi, 2 tuổi – 3 tuổi
3.3.3. Kết quả thị lực đo được bằng bảng Lea Gratings ở nhóm 1
- Kết quả đo trên mắt Lác cơ năng
- Kết quả đo trên mắt Đục thủy tinh thể bẩm sinh
- Kết quả đo trên mắt Glôcôm bẩm sinh nguyên phát


23
CHƯƠNG 4

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

Bàn luận theo mục tiêu:
- Mục tiêu 1: đánh giá kết quả thị lực đo đc bằng bảng Lea Gratings

- Mục tiêu 2: nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả đo thị lực ở
trẻ nhỏ bằng bảng lea Gratings


BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
1. Họ và tên bệnh nhân:
2.
Tuổi:
3. Giới
4. Địa chỉ:
5. Lí do vào viện:
6. Chẩn đoán:
Mắt phải:
Mắt trái:
7. Kết quả đo thị lực bằng bảng Lea Grating
- Mắt phải
 Thời gian đo
 Khoảng cách đo
 Tần số sọc của bảng thị lực mà trẻ nhìn thấy
 Khó khăn khi đo





Mắt trái
Thời gian đo
Khoảng cách đo
Tần số sọc của bảng thị lực mà trẻ nhìn thấy
Khó khăn khi đo

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Mody KH, Kothari MT, Sil A, Doshi P, Walinjkar JA, Chatterjee D
(2012). “Comparison of lea gratings with cardiff acuity cards for vision
testing of preverbal children”. Indian J Ophthalmol;60:541-3


2.

Hoàng Thị Phúc (2014). “Giải phẫu nhãn cầu”. Nhãn khoa tập 1, NXB Y

3.

học, tr 51-115.
Phan Dẫn (2007). “Giải phẫu đại thể cơ quan thị giác”. Nhãn khoa giản

4.

yếu tập 1, NXB Y học, tr 13 - 35.
Hoàng Thị Phúc (2014), “Đường dẫn truyền thần kinh thị giác”. Nhãn

5.

khoa tập 1, NXB Y học, tr 116 – 128.
Wilson, Fred M. (1996). “Practical Ophthamology: A Manual for

6.

beginning residents”. American Academy of Ophthalmology.
Bệnh viện Mắt Trung ương (2013). Khúc xạ lâm sàng. NXB Thanh niên,

7.

tr 182.
Weinacht S, Kind C, Monting JS, Gottlob I (1999). “Visual development
in preterm and full term infants: a prospective masked study”. Investig

8.

Ophthalmology Vis Sci; 40(2): 346 – 353
Daw N (1998). “Critical periods and amblyopia”. Arch Ophthalmol;

9.

116(4): 502 – 505.
Kenneth W. Wright (). “Visual Development and Amblyopia”.

Handbook of Pediatric Strabimus and Amblyopia; p 103 – 137.
10. 10. Varsha Varshney. “Methods of visual acuity testing in preverbal
children” Available at />11. Gwiazda J, Brill S, Mohindra I, Held R (1980).” Preferential looking
acuity in infants from two to fifty-eight weeks of age”. Am J Optom
Physiol Opt; 57(7):428 – 432
12. Alison Mackay (2003). Assessing childrens visual acuity with steady
state evoked potentials. Available at http:/theses.gla.ac.uk/6573
13. Peter Lennie and Susan B. Van Hemel (2002). “Assessment of vision in
infants and children”. Visual impairment: Petermining eligibility for
social security benefits. National Academies Press; p 199 – 216.

14. Lea Hyvärinen, M.D. “Lea Grating Acuity Test – 251300”. Available at:
/>start=en/vistests/instruct/251300/251300.html