NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI QUA DA VỚI ĐƯỜNG HẦM NHỎ, NGUỒN NĂNG LƯỢNG TÁN LASER HOLNIUM TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

S Y T H NI
BNH VIN THANH NHN

TI NGHIấN CU KHOA HC CP C S

NGHIÊN CứU ứNG DụNG ĐIềU TRị SỏI THậN
BằNG
PHƯƠNG PHáP TáN SỏI QUA DA VớI ĐƯờNG HầM
NHỏ,
NGUồN NĂNG LƯợNG TáN LASER HOLNIUM
TạI BệNH VIệN THANH NHàN
(T 01/04/2016 - 01/10/2016)

C QUAN THC HIN TI: BNH VIN THANH NHN

Ch nhim ti:

Ths. Bs T c Thnh

Th ký:

Bs Bựi Xuõn Cng


HÀ NỘI - 2016
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN............................................................3
1.1. Giải phẫu học của thận và áp dụng lâm sàng trong
phẫu thuật tán sỏi qua da.............................................3

1.1.1. Giải phẫu học của thận.........................................3
1.1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận
qua da....................................................................................15
1.2. Cơ chế hình thành sỏi thận và thành phần hoá học của
sỏi........................................................................................20
1.2.1. Cơ chế hình thành sỏi thân.................................20
1.2.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận........................21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......25
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.........................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.............................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................25
2.3. Xử lí số liệu:................................................................25
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................26
3.1. Tuổi, giới, cân nặng....................................................26
3.2. Tiền sử sỏi thận..........................................................27
3.3. Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật:......................27
3.4. Xét nghiệm cận lâm sàng trước phẫu thuật...............30
3.5. Kết quả điều trị bệnh nhân sỏi thận bằng phương pháp
tán sỏi qua da với đường hầm nhỏ:............................31


3.5.1. Kết quả sau tán sỏi thận qua da với đường hầm
nhỏ.........................................................................................31
3.5.2. Đặt ống thông niệu quản....................................31
3.5.3. Thời gian lưu ống thông niệu quản sau mổ........32
3.5.4. Thời gian lưu ống thông thận sau mổ.................32
3.5.5. Thời gian nằm viện:............................................32
3.5.6. Vị trí chọc dò......................................................33
3.5.7. Đặt máy soi đài bể thận.....................................33

3.5.8. Thể loại và màu sắc sỏi......................................33
3.5.9. Vị trí tán sỏi........................................................34
3.5.10. Thời gian can thiệp...........................................34
3.5.11. Xét nghiệm hematocrit trước và sau tán..........35
3.5.12. Điều trị kết hợp.................................................35
3.6. Các biến chứng trong và sau mổ:...............................35
3.7. Các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi:..................36
Chương 4: BÀN LUẬN..............................................................40
4.1. Đặc điểm dịch tễ học của sỏi thận.............................40
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.........................40
4.3. Quy trình tán sỏi thận qua da....................................42
4.3.1. Đặt ống thông niệu quản lên thận.....................42
4.3.2. Chọc dò thận và tạo đường hầm vào thận.........44
4.2.3. Cách thức tán sỏi và lấy sỏi ra:..........................45
4.3. Đánh giả kểt quả tán sỏi thận qua da........................46
4.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi:..................47
KẾT LUẬN................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. .......................................................Phân bố tuổi, giới
...............................................................................26
Bảng 3.2. ......................Tiền sử bệnh lí sỏi niệu của bệnh nhân
...............................................................................27
Bảng 3.3. ...........................................Vị trí sỏi và hình dạng sỏi
...............................................................................27
Bảng 3.4. .................................................................Thận có sỏi
...............................................................................28

Bảng 3.5. ................................................................Số lượng sỏi
...............................................................................28
Bảng 3.6. .............................................................Kích thước sỏi
...............................................................................28
Bảng 3.7. .......................................................................Góc LIP
...............................................................................29
Bảng 3.8. ...................................................Mức độ ứ nước thận
...............................................................................29
Bảng 3.9. ...................................Kết quả xét nghiệm huyết học
...............................................................................30
Bảng 3.10. ...........................Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu
...............................................................................30
Bảng 11. Kết quả xét nghiệm nước tiểu................................31
Bảng 3.12. ....Kết quả sau tán sỏi thận qua da với đường hầm
nhỏ.........................................................................31
Bảng 3.13. .........................................Đặt ống thông niệu quản
...............................................................................31
Bảng 3.14. ..........................Thời gian lưu ống thông niệu quản
...............................................................................32
Bảng 3.15. ...................................Thời gian lưu ống thông thận
...............................................................................32
Bảng 3.16. ............................................................Vị trí chọc dò
...............................................................................33
Bảng 3.17. .........................................................Soi đài bể thận
...............................................................................33


Bảng 3.18. ............................................Thể loại và màu sắc sỏi
...............................................................................33
Bảng 3.19. ..............................................................Vị trí tán sỏi

...............................................................................34
Bảng 3.20. ..................................................Thời gian can thiệp
...............................................................................34
Bảng 3.21. ..............................Hematocrit trước tán và sau tán
...............................................................................35
Bảng 3.22. ........................................................Điều trị kết hợp
...............................................................................35
Bảng 3.23. ...................................Chảy máu khi tán sỏi qua da
...............................................................................35
Bảng 3.24. ............................................Các biến chứng sau mổ
...............................................................................36
Bảng 3.25. ...........Kết quả kiểm tra sau tán sỏi qua da 1 tháng
...............................................................................36
Bảng 3.26. . Liên quan giữa kết quả tán sỏi với tiền sử sỏi thận
...............................................................................36
Bảng 3.27. ....Liên quan giữa kích thước sỏi và kết quả khi tán
sỏi...........................................................................37
Bảng 3.28. .....................Liên quan số lượng sỏi và kết quả tán
...............................................................................37
Bảng 3.29. .............Liên quan giữa kết quả tẩn sỏi vói vị trí sỏi
...............................................................................37
Bảng 3.30. ................Liên quan thể loại sỏi với kết quả tán sỏi
...............................................................................38
Bảng 3.31. ......Liên quan kết quả tán sỏi với vị trí chọc dò tạo
đường hầm.............................................................38
Bảng 3.32. ........Liên quan kết quả tán thận qua da với góc LIP
...............................................................................38
Bảng 3.33. . .Liên quan kết quả tán sỏi với mức độ ứ nước thận
...............................................................................39

DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1.

Vị trí, hình thể ngoài thận.....................................3

Hình 1.2.

Hình thể trong của thận........................................5

Hình 1.3.

Liên quan mặt trước của thận...............................6

Hình 1.4.

Liên quan phía sau của thận.................................7

Hình 1.5.

Liên quan mạch máu của thận (Nguồn:
FrankHNetter)........................................................9

Hình 1.6.

Phân chia nhánh tận ĐMT và phân thuỳ ĐM thận
............................................................................11

Hình 1.7.

Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng....16

Hình 1.8.

Liên quan với màng phổi và đại tràng................16

Hình 1.9.

Mạch thận ở nhú đài...........................................17

Hình 1.10. Chọc nhú mi thận là nơi vô mạch.......................17
Hình 1.11. Hưởng các đài thận.............................................18
Hình 1.12. Hướng đài thận theo mặt phẳng đứng và nằm
ngang..................................................................18
Hình 1.13. Hưởng chọc vào đài thận mặt sau - vùng vô mạch
............................................................................19
Hình 3.1.

Hình ảnh minh hoạ góc IIP..................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phương pháp tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy:
PCNL) hoặc lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy) trong điều
trị sỏi thận ra đời là kết quả của những tiến bộ trong lĩnh vực của Xquang,
siêu âm can thiệp và ứng dụng phẫu thuật nội soi. Nếu so với phương pháp
phẫu thuật mổ lấy sỏi, tán sỏi thận qua da ít gây tổn thương hơn đối với bệnh

nhân, so với phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung thì chi phí tán
sỏi thận qua da tốn kém hơn nhưng đạt được hiệu quả tốt hơn, đặc biệt với
trường hợp sỏi thận nhiều viên, sỏi kích thước lớn. Chính vì vậy phương pháp
tán sỏi qua da trong điều trị sỏi thận có một vị trí thực sự trong việc chọn lựa
chiến lược điều trị sỏi ở phần trên của hệ tiết niệu.
Trên thực tế sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới, ở Việt Nam sỏi
tiết niệu là bệnh khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 30-40% trong số bệnh nhân tiết
niệu, tuổi thường gặp trong khoảng 30-60, gặp ở bệnh nhân nam cũng như nữ.
Trong số những bệnh nhân có sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm khoảng 40%.
Sỏi thận cũng rất đa dạng về hình thái kích thước từ một viên đến nhiều viên,
ở vị trí bể thận, ở các đài thận thông hoặc không thông với bể thận, có khi sỏi
đúc khuôn ở bể thận và các đài thận như sỏi san hô, mật độ khác nhau tuỳ
thuộc vào dạng sỏi và thành phần hoá học của sỏi.
Sỏi thận, trừ một số trường hợp ở vị trí đặc biệt không có triệu chứng,
sỏi thận khi đã được phát hiện thì cần được điều trị sớm. Sỏi thận để lâu
không xử trí sẽ dẫn đến nhiều biến chứng như viêm nhiễm thận đài bể thận
làm giảm- mất chức năng thận.
Từ đầu thế kỷ XXI trên thế giới đã có nhiều phương pháp hiện đại để
điều trị sỏi tiết niệu nhờ những áp dụng kỹ thuật mới trong nội soi, trong các
kỹ thuật tán sỏi như tán sỏi bằng thuỷ điện lực, hơi nén, siêu âm, laser để làm


2

tan sỏi và lấy sỏi. Trên 90% các trường hợp sỏi tiết niệu được điều tri bằng
các phương pháp trên. Các phương pháp này được áp dụng liên quan đến các
yếu tố khác nhau tuỳ thuộc vào vị trí của sỏi, kích thước, thành phần hoá học
của sỏi để chọn lựa và chỉ định cho thích hợP.
Ở Việt Nam, điều trị sỏi thận hiện nay phẫu thuật mở lấy sỏi vẫn còn khá
phổ biến. Mặc dù từ sau những năm 2000 đã có nhiều thành phố như Hà Nội,

thành phố Hồ Chí Minh, Huế và nhiều tỉnh đã có máy tán sỏi ngoài cơ thể
nhưng kết quả số lượng còn khiêm tốn và chưa có thể giải quyết được những
sỏi kích thước lớn, sỏi nhiều viên v.v... Phương pháp tán sỏi qua da đường
hầm lớn đã được bắt đầu triển khai tại một số bệnh viện ở thành phố Hồ Chí
Minh, Hà Nội nhưng còn gặp phải nhiều biến chứng. Gần đây, phương pháp
được cải tiến sử dụng đường hầm nhỏ và nguồn năng lượng tán laser
Holnium, cải thiện được nhiều biến chứng trước trong và sau mổ. Phương
pháp này đã và đang được ứng dụng, triển khai với nhiều ưu việt. Chính vì
vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng điều trị sỏi thận bằng
phương pháp tán sỏi qua da với đường hầm nhỏ, nguồn năng lượng tán
laser Holnium tại Bênh viện Thanh Nhàn” với hai muc tiêu:

1. “Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi
qua da với đường hầm nhỏ, nguồn năng lượng tán laser
Holnium tại Bệnh viện Thanh Nhàn”
2. “Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.”


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học của thận và áp dụng lâm sàng trong phẫu thuật tán sỏi
qua da
1.1.1. Giải phẫu học của thận
1.1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài
Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu và
được bảo vệ tốt trong vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn XI và
cột sống, ngay phía trước cơ thắt lưng. Đây là cơ quan rất giàu mạch máu;
thận nhận 1/5 toàn bộ dung lượng tim trong điều kiện bình thường. Nhu mô

thận rất dễ vỡ nhưng được bọc xưng quanh bởi bao thận mỏng và dai của tổ
chức xơ đàn hồi.

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài thận
(Nguồn: Frank H Netter)


4

Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình dọc
12cm, ngang 6cm và chiều dày trước sau 3cm, cân nặng khoảng 150gram.
Mỗi thận có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng. Hai bờ là bờ ngoài
lồi và bờ trong lõm. Hai đầu cực trên và cực dưới. Cực trên của hai thận ở
ngang mức với bờ xương sườn XI. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm.
Cực dưới ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III và cách mào chậu 3 4cm. Trục dọc của thận theo chiều từ trên xuống dưới và hơi chếch ra ngoài.
Do vậy cực trên cách đường giữa độ 3cm còn cực dưới cách đường giữa 5cm.
1.1.1.2. Hình thể trong
Xoang thận
Xoang thận là 1 khoảng nhỏ có kích thước 3 x 5 cm nằm trong thận, dẹt
theo chiều trước sau; nó mở thông ra ngoài bở một khe hẹp ở phần giữa bờ
trong của thận gọi là rốn thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong
khoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và
tổ chức mỡ đệm.
Theo Michel J.R., kích thước của xoang thận có thể xác định giới hạn
một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp Xquang, NĐTM. Rốn thận là chỗ
lõm của phần giữa bờ trong thận có thể nhận ra ở thì chụp nhu mô của phim
NĐTM. Chiều cao xoang thận chiếm 1/2 chiều dài thận. Qua phim chụp thì
nhu mô của NĐTM có thể xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận.
Nhu mô thận
Nhu mô thận gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận.

Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận
Malpighi. Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Mỗi thận có từ
8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận


5

Phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột thận
Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận. Ngoài ra, ở
vùng vỏ thận còn có các tổ chức sát bao thận là các tháp Ferrein. Các thuỳ của
thận về mô học được xác định là tháp tuỷ đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận
xung quanh.

Hình 1.2. Hình thể trong của thận
Nguồn: Frank HNetter
1.1.1.3. Liên quan của thận
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota
[31], lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động. Thận có thể di
động theo nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận
trái ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải
nằm thấp hơn, thận hạ thấp, hon tư thế nằm khoảng 2 - 3 cm.
Phía trước
Hai thận liên quan khá khác nhau với phía sau các cơ quan cả trong và
ngoài phúc mạc.
Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch treo đại tràng ngang, liên
quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non. với đoạn II tá
tràng và tĩnh mạch chủ dưới.


6

Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thân
tuỵ, đuôi tuỵ và các mạch lách, tuyến thượng thận trái, sau dạ dày, góc đại
tràng trái (ở ngoài) và ruột non (ở trong).

Hình 1.3. Liên quan mặt trước của thận
Nguồn: Frank H Netter
Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước
xương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cách
cột sống 6cm. Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi
dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở
trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành màng phổi và cơ
hoành che phủ 1/3 trên của 2 thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang
bụng, cơ vuông thăt lưng và cơ thăt lưng.


7

Hình 1.4. Liên quan phía sau của thận
Nguồn: Frank H Netter
Tuy nhiên mặt sau thận, ở cực trên thận được che lấp bởi xương sườn
11,12 và màng phổi. Do vậy, khi chọc dò vào thận qua đài trên dễ gây thủng
túi ngoài màng phổi.
Phía ngoài
Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan. phía ngoài thận trái là bờ dưới
của lách.
Phía trong
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:
Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm

Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, do vậy cực trên thận
nghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt


8

phẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên
và hướng thận được xoay ra trước trên trục đài theo một góc khoảng 30° so
với mặt phẳng đứng ngang. Rốn thận ở giữa theo hướng ra trước một cách
tương đối.
1.1.1.4. Phân bố mạch máu trong thận
Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1 động mạch và 1 tĩnh
mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn. Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện
giải phẫu trước hơn so với động mạch. Cả hai thành phần này bình thường
nằm ở trước hệ thống đài bể thận.
* Động mạch thận
Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT) tách
ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của động mạch
mạc treo tràng trên khoảng lcm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2
hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2.
Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái; nó chạy ngang trước
đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc
sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh
mạch thận.
Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiên
xuống dưới một chút để vào rốn thận. Cả hai động mạch thận xoay ra phía
sau. Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng nuôi

dưỡng tổ chức thận và vừa là động mạch chức phận.
Trên đường đi, thân ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho tuyến
thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản. Hơn nữa, ĐMT
chỉnh còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận.


9

Hình 1.5. Liên quan mạch máu của thận (Nguồn: FrankHNetter)
Phân nhánh của động mạch thận
Động mạch thận (ĐMT) thường chia thành 2 nhánh tận là các ngành
trước bể và sau bể khi đến cách rốn thận 2-3 cm. Vì vậy, chiều dài trung bình
của ĐMT trái là từ 2-4 cm, còn ĐMT phải dài hơn ĐMT trái khoảng lcm. (1
-1,2 cm ở cả hai bên).
Ngành trước bể thường chạy lên trên TMT, bắt chéo mặt trước bể thận
để chia thành chia thành 3-5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận, rồi
chạy xuống dưới gian thuỳ trước.


10

Ngành sau bể chạy vòng xuống tới mép sau rốn thận chia làm 4 động
mạch thuỳ (3 - 5 nhánh) sẽ cấp máu nửa trên của mặt sau bể thận nhưng ít khi
che phủ toàn bộ, tuy nhiên cũng có trường hợp động mạch thận phân nhánh
một cách bất thường. Đa số các trường hợp thận được một ĐM duy nhất cấp
máu. Theo nghiên cứa của Trịnh Xuân Đàn 1999 bên cạnh đó có thể gặp thận
được 2-3 ĐM và thậm chí là 5 ĐM đến cấp máu. Những biến đổi về số lượng
ĐMT rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của
ĐM như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh.
Ngoài ĐMT chính tách ra trực tiếp từ ĐMCB thì có thể có những ĐTM

phụ cấp máu nuôi thận nhưng có nguyên uỷ từ những động mạch khác như
động mạch gan chung, động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận, động
mạch thân tạng, ĐM MTTT, ĐM MTTD hay từ ĐM chậu.
Phân chia phân thuỳ thận động mạch
Hai ngành tận trước và sau bể tiếp tục phân chia thành nhiều ngành nhỏ
hơn nữa trong xoang thận để chui vào nhu mô. Khi tới vùng tuỷ thi các nhánh
này lại cho các nhành đi vào giữa các tháp thận gọi là các động mạch liên
thùy (interlobar a.) hay là các động mạch quanh tháp. Khi tới đáy tháp thận thì
chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a.). Từ động mạch cung
đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thùy (a.interlobulares) và từ
những động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và nó tạo thành
cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculas renis Malpighi).
Từ cuộn mạch cho ra động mạch xuất (vas efferens) để tạo thành lưới mao
mạch nối với lưới tĩnh mạch. Đi từ phía xoang thận có các động mạch thẳng
('arteriolas rectae) cấp máu cho tháp Malpighi, những nhánh động mạch này
có thể tách thẳng từ động mạch cung hoặc từ nhánh xuất của cuộn mạch
Malpighi.


11

Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, không nối thông với nhau. Chỉ
có ngành nối ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn với ĐM hoành
dưới, ĐM sinh dục, ĐM của đại tràng nằm trong lớp mỡ quanh thận.
Do đó, nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc tắc nghẽn sẽ dẫn
đến thiếu máu và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng mà nó cấp máu.

Hình 1.6. Phân chia nhánh tận ĐMT và phân thuỳ ĐM thận
Nguồn: Frank H Netter
Từ những năm 1950, nhiều tác giả chủ trương hệ thống hoá các mạch

máu chi phối cho từng phần của nhu mô thận, các động mạch này được gọi là
động mạch phân thuỳ thận.
1954 - 1956 F.T. Graves trên cơ sở phân nhánh tương đối ổn định của
ĐMT đã chia thận thành 5 phân thuỳ, mỗi phân thuỳ được cấp máu bởi một
ĐM riêng.
- Phân thuỳ đỉnh “apical segment” (Sl) là phần nhỏ cực trên thuộc mặt
trong thận và có thể lấn ra cả phần trước lẫn phần sau của cực trên thận.


12

- Phân thuỳ trước trên “upper anterior segment” (S2) nằm ở phần trước
thận, gồm phần còn lại ở cực trên và phần trung tâm của thận.
- Phân thuỳ trước “midlie anterior segment” (S3) cũng là một phần trước
thận nằm giữa phân thuỳ trước trên và phân thuỳ dưới.
- Phân thuỳ dưới “lower segment” (S4) là cực dưới của thận gồm cả phía
trước và phía sau.
- Phân thuỳ sau “posterior segment” (S5) là phần sau thận chiếm 1 vùng
giữa phần sau của phân thuỳ đỉnh và phần sau của phân thuỳ dưới.
Ngành ĐM trước bể phân nhánh tới các phân thuỳ nửa trước. Ngành ĐM
sau bể phân nhánh vào phân thuỳ sau. Riêng ĐM cấp máu cho phân thuỳ đỉnh
rất thay đổi, chủ yếu tách ra từ ngành ĐM trước bể, đôi khi từ ĐM phân thuỳ
trước trên hoặc từ chỗ phân đôi thân ĐMT thành ngành trước và sau bể, từ
thân ĐMT, từ ngành ĐM sau bể hoặc từ ĐMCB.
Lê Quang Cát và Nguyễn Bửu Triều (1971) cho rằng động mạch thận
ngoài xoang rất thay đổi, khó hệ thống hoá nhưng khi tới gần xoang thận thì
các động mạch này phân chia tương đối ổn định và có thể hệ thống hoá được.
Dựa trên số lượng nhánh ĐM nhìn thấy được ở rốn thận hoặc bên trong rốn
thận khoảng 0 - 0,5 cm và các vùng thiểu mạch trong nhu mô thận, các tác giả
này đã chia thận thành 8 phân thuỳ tương ứng với 8 động mạch phân thuỳ cấp

máu, 4 phân thuỳ ở nửa trước (SI - S4) và 4 phân thuỳ ở nửa sau (S’l - S’4).
2.1.1.4.2. Tĩnh mạch thận (TMT) bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ
thận, máu từ mạng mạch sau tiểu cầu thận (TCT) được dẫn vào trong những
TM liên tiểu thuỳ thận tạo nên TM cung . Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh mạch
thẳng đổ vào TM cung. Từ đây tách ra các TM gian tháp nối với nhau tạo nên
2 cung TM là cung TM nông nằm ở vùng đáy các tháp thận và cung TM sâu
ôm xung quanh vòm các đài nhỏ của thận. Từ cung TM sâu tách ra từ 1 đến 6
nhánh TM cung để tạo nên 1 TM liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ


13

thống đài thận (TM bậc 2). Thông thường có từ 5 đến 12 TM liên thuỳ nằm ở
hai nửa trước và sau của thận và phân bố ở ba vùng nhóm đài thận. Hai mạng
TM trước và sau hệ thống đài thận được nối với nhau bởi các nhánh TM
ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đài thận(TM bậc 1) và thường đi kèm các
nhánh ĐM phân thuỳ thận. Các TM bậc 1 hợp với nhau trong rốn thận hay tại
cuống thận để tạo nên một thân TMT duy nhất (86,5%) nhưng cững có thể
hợp thành hai TMT (13,5%).
Khác với hệ ĐM trong thận không có nhánh nối nào thì những TM trong
nhu mô thận không sắp xếp theo phân thuỳ mà được nối với nhau một cách tự
do, đặc biệt là ở mức hệ TM cung và chúng có thể tạo nên những tĩnh mạch
“bàng hệ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận. Hơn nữa, những TM liên tiểu
thuỳ trong thận còn nối thông với nhau qua mạng lưới TM dưới bao (TM hình
sao) và những TM trong lớp mỡ quanh thận.
1.1.1.5. Hệ thống đài bể thận
Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại tiểu
cầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman [35]. Đồng thời,
mạng mao mạch tiểu cầu thận kết hợp với bao Bowman hình thành nên tiểu
thể thận (tiểu thể Malpighi). Dịch lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai

Henlé và ống lượn xa và cuối cùng trở thành nước tiểu đổ vào ống góp. Các
ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ở đỉnh của tháp thận [l76].
Số lượng nhú thận điển hình có thể là 7 - 9. Mỗi một nhú thận được bao
quanh bởi một đài thận nhỏ tương ứng. Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên
của hệ thống bài xuất của thận. Điển hình, chúng xếp thành 2 hàng theo chiều
dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng. Vì sự xoay tự nhiên của thận nên
những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra bên trong bình diện đứng ngang,
trong khi đó những đài sau mở rộng ra sau trong bình diện đứng dọc. Hiểu
biết về hình thể giải phẫu này là quan trọng trong đọc phim Xquang và trong


14

tiếp cận qua da vào hệ bài xuất của thận. Các đài nhỏ hợp lại với nhau hình
thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận.
Nghiên cứu của A.Latarjet và L.Testut năm 1949 cho thấy bể thận nhìn
chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ
đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1cm dưới bờ rốn thận.
Vị trí bể thận so với xoang thận không hằng định. Bể thận thường nằm ở vị trí
trung gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa nằm ngoài xoang,
nhưng có thể bể thận nằm ngoài xoang (30,6%) hay trong xoang hoàn toàn
(36,1%). Chiều dọc bể thận từ 1,6 - 3,2cm và chiều ngang bể thận là từ 0,9 2,4cm. Chiều dọc bể thận càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng lớn thì
tỷ lệ bể thận có vị trí trong xoang càng cao.
Bể thận được hình thành từ tập hợp của hai đài lớn trên và dưới nằm
cùng bình diện với bể thận. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới và
vào trong theo một góc 45° và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới gần
như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm đài
lớn trung gian đổ vào góc hợp bởi hai đài lớn trên và dưới.
Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh ĐM thận chia ngoài
xoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận. Trong khi

ngành ĐM sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, vì
vậy 2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể
thận là đường vào bể thận thuận lợi.
Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái của bể thận là loại phân
nhánh hay loại phình to. Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa
cũng đổ cao thì đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại “bán
bể thận” (l’hemi-basinet). Các đài lớn nhận từ 7 - 13 đài nhỏ đổ vào. Các đài
nhỏ ở vùng giữa thận được sắp xếp thành hai hàng đứng dọc theo mặt phẳng
trước và sau, ngăn cách nhau bởi 1 đường viền cong lồi dọc theo bờ ngoài


15

thận. Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20° và các đài nhỏ hàng sau
làm thành một góc 70-75° với mặt phẳng đứng ngang qua thận. Còn các đài
nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang cách đường
cong lồi của thận 2cm đối vói đài lớn cực trên và 2,5 cm đối với đài nhỏ lớn
cực dưới.
1.1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da: Xác định
đường chọc dò vào thận:
Mặt sau là mặt phẫu thuật kinh điển trên thận mổ mở lấy sỏi, và cũng là
vùng tạo đường hầm trong quá trình nội soi để tán sỏi thận qua da.
Mặt trước bên của cả hai thận liên quan với đại tràng nhất là trường hợp
đại tràng ở vị trí sau bên sát với thận nên khi chọc dò tìm đường vào thận, nếu
chọc lệch hoặc sai dễ tổn thương đại tràng.
Đường chọc dò vào thận được thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch
máu nhất. Nghiên cứu cổ điển của Brodel (1901) đã mô tả vùng vô mạch
tương đối ở mặt sau bên của thận giữa chỗ phân chia của động mạch thận ở
mặt trước và mặt sau của thận, đây là đường lý tưởng dễ tiến hành chọc dò.
Bởi vì các đài sau thường được định hướng vào các đường vô mạch do vậy

đường chọc sau bên trực tiếp đi vào các đài phía sau là vùng vô mạch. Vì vậy
để đi vào hệ thống đài bể thận nên dựa vào trục của các đài thận và đi qua các
nhú thận nên chọc dò vào thận là từ dưới xương sườn để tránh nguy cơ tổn
thương màng phổi.
Vị trí thường vào từ điểm ngay bên dưới và gần đầu xương sườn 12 một
vài cm. Không nên chọc sát xương sườn 12 có thể gây tổn thương mạch và
thần kinh gian sườn.


16

Hình 1.7. Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng
Nguồn: Frank H Netter
Có khoảng 80% các trường hợp tán sỏi thận qua da sử dụng đường vào
trong thận qua đài dưới và đài giữa. Các nhóm đài sau hoặc đôi khi là đài giữa
dưới được dùng làm đường vào thận.
Bao thận có chứa các mô đàn hồi và các dây thần kinh ly tâm ở bề mặt
thận có thể bị kéo dãn ra trong suốt quá trình chọc dò và làm căng đau đáng
kể, nếu bệnh nhân không được tiêm thuốc tê.

Hình 1.8. Liên quan với màng phổi và đại tràng
Nguồn: Frank H Netter


17

Tóm lại, để áp dụng lâm sàng và giải phẫu vào trong phẫu thuật tán sỏi
qua da, cần nắm chắc về kích thước các chiều của thận, thường một quả thận
trong bình nặng 140g, dài llcm, rộng 6cm, dày 3cm. Thận trái có thể dài hơn
thận phải 0,5 đến lcm và có thể trông to hơn trên hình ảnh Xquang.

Hình 1.9. Mạch thận ở nhú đài

Hình 1.10. Chọc nhú mi thận là nơi vô mạch


18

Hình 1.11. Hưởng các đài thận

]
Hình 1.12. Hướng đài thận theo mặt phẳng đứng và nằm ngang


19

Hình 1.13. Hưởng chọc vào đài thận mặt sau - vùng vô mạch
Phẫu thuật tán sỏi thận qua da cần phải nghiên cứu chi tiết giải phẫu bể
thận và các đài lớn nhỏ. Bể thận có thể ở trong xoang hay ngoài xoang. Khi bị
tắc nghẽn, bể thận có thể lớn hom mức 10÷15ml so với bình thường.
Những bể thận lớn nếu ở ngoài xoang thận có thể vô tình chọc phải, gây
ra một vết rách bể thận gây tràn máu, tràn thuốc và nước tiểu ra ngoài.
Đài thận: Các đài của các cực thận thường hướng về một trong ba bề
mặt: mặt trước, mặt sau và mặt thẳng đứng. Vì vậy, cằn xác định chính xác vị
trí sỏi dựa vào siêu âm, UIV, UPR hoặc chụp CTscan trước khi tiến hành chọc
dò thận qua da để tránh đâm vào đài nằm song song với đài có chứa sỏi. Các
đài trên và giữa thường ở trên xương sườn 12 liên quan với màng phổi khiến
cho chọc dò khó hơn và nguy hiểm hơn. Trong khi các đài dưới hầu hết ở
dưới xương sườn 12 và màng phổi. Xoang thận có thể tích nhỏ, phức tạp, nên
khó có thể thực hiện nội soi một cách củng nhắc. Nếu làm thô bạo có thể gây

rách cổ đài dẫn đến chảy máu. Các mạch đoạn tiếp xúc trực tiếp với ống góp
trong xoang thận là các động mạch tận ở nhú thận do các nhánh nhỏ của các
mạch này cung cấp. Mũi kim chọc dò đâm vuông góc vào nhú thận tạo ra một
đường qua da vào thận ít chạm vào mạch nhất.