Nghiên cứu ứng dụng điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO2. laser Nd-YAG kết hợp tiêm triamcinolone acetonide tại chỗ

Bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng
Viện nghiên cứu khoa học y dợc lâm sng 108







Đỗ Thiện Dân



Nghiên cứu ứng dụng điều trị
sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật
laser CO
2
, laser Nd-YAG kết hợp tiêm
triamcinolone acetonide tại chỗ


Chuyên ngành: Phẫu thuật Hàm Mặt
Mã số: 62.72.28.05



Tóm tắt Luận án tiến sỹ y học

Hà Nội - 2006



Công trình đợc hoàn thành tại: Viện nghiên cứu khoa học Y -
Dợc lâm sàng 108.


Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng
PGS. TS. Đỗ Duy Tính


Phản biện 1: GS. TS. Lê Năm
Viện Bỏng Quốc gia.
Phản biện 2: GS. TS. Trịnh Bình
Bộ môn Mô - Phôi học, Đại học Y Hà Nội.
Phản biện 3: TS. Trần Ngọc Liêm
Trung tâm laser - Viện công nghệ Quốc gia.


Luận án đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp nhà nớc
họp tại: Viện nghiên cứu khoa học Y-Dợc lâm sàng 108.
Vào hồi: 8 giờ 30 ngày 18 tháng 12 năm 2006

Có thể tìm hiểu luận án tại:
Th viện Quốc gia
Th viện BVTƯQĐ 108
Th viện HVQY



Những công trình nghiên cứu có liên quan
đ đợc công bố

1. Nhận xét bớc đầu về hiệu quả của phơng pháp phẫu thuật laser CO
2

kết hợp tiêm steroid trong và sau phẫu thuật để điều trị sẹo lồi, sẹo quá
phát.
Tạp chí Y học thực hành, Số 8(370) 1999, tr. 45-48.
Đỗ Thiện Dân.
2.
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học và phơng pháp
điều trị bệnh sẹo lồi, sẹo phì đại bằng laser CO
2
kết hợp tiêm steroid tại
chỗ.
Luận văn thạc sỹ y học, HVQY 2000.
Đỗ Thiện Dân.
3. "Điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO
2
, laser Nd-YAG

kết hợp tiêm triamcinolone acetonide tại chỗ".
Hội nghị Quân y châu á-Thái Bình Dơng lần thứ XV, Hà Nội 5/2005.
Đỗ Thiện Dân.
4. "Định lợng hydroxyproline trong mô sẹo".
Tạp chí Y Dợc lâm sàng 108, 2006, 1(2), tr. 79-83.
Đỗ Thiện Dân.
5. Nghiên cứu cấu trúc mô bệnh học của sẹo lồi, sẹo lồi sau điều trị ổn
định và sẹo bình thờng.
Tạp chí Y Dợc lâm sàng 108, 2006, 1(3); tr. 82-86.
Đỗ Thiện Dân.
6.
Điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO
2
, laser Nd:YAG
kết hợp tiêm triamcinolone acetonide tại chỗ.
Đề tài nghiên cứu khoa học cấp. Hà Nội 2004.
Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng.
Th ký: ThS. Đỗ Thiện Dân.
Cán bộ tham gia: Đỗ Duy Tính, Nguyễn Thế Hùng, Phạm Hữu Nghị,
Trịnh Bình.
7. Phẫu thuật các bệnh lý da bằng laser CO
2
.
Tạp chí Phẫu thuật tạo hình, số 1, 1994, tr. 27-29.
Phạm Hữu Nghị, Nguyễn Thế Hùng, Đỗ Thiện Dân.
8.
Nghiên cứu ứng dụng laser CO
2
trong điều trị các khối u phần mềm
vùng mặt cổ.

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ, Hà Nội 1999.
Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Đỗ Duy Tính.
Th ký: Phạm Hữu Nghị.
Cán bộ tham gia: Nguyễn Bắc Hùng, Nguyễn Thế Hùng, Đỗ Thiện Dân.



1
đặt vấn đề

1. Lý do lựa chọn đề tài.
Sẹo lồi tuy là bệnh lý lành tính của da, song do đặc tính phát triển liên tục cùng
các triệu chứng tại chỗ nh đau nhức, ngứa, đã gây ảnh hởng lớn đến tâm lý, sức
khoẻ và thẩm mỹ của ngời bệnh.
Cơ chế bệnh sinh của sẹo lồi vẫn cha đợc hiểu biết hoàn toàn; vấn đề điều trị,
dự phòng còn gặp rất nhiều khó khăn: hiệu quả điều trị thấp với nhiều phiền toái cho
ngời bệnh, tỷ lệ sẹo tái phát cao, thời gian tái phát ngắn.
Cha có nghiên cứu cơ bản nào về sẹo lồi ở Việt Nam. Các biện pháp điều trị
còn nghèo nàn, cha thống nhất, hiệu quả cha cao, tỷ lệ sẹo tái phát lớn.
Việc nghiên cứu ứng dụng các loại laser trong điều trị sẹo lồi đã và đang đợc
nhiều tác giả trên thế giới quan tâm. Xu hớng hiện nay điều trị sẹo lồi bằng các biện
pháp kết hợp nhằm tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong muốn và giảm
tình trạng sẹo tái phát.
2. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài.
-Tìm hiểu các đặc điểm bệnh lý của sẹo lồi ở ngời Việt.
-Xác định phác đồ điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO
2
, laser
Nd-YAG kết hợp tiêm triamcinoline acetonide tại chỗ và so sánh, đánh giá hiệu quả
điều trị của hai phơng pháp này.

3. ý nghĩa thực tiễn, ý nghĩa khoa học của đề tài.
Đây là một trong những nghiên cứu cơ bản về sẹo lồi ở nớc ta, có ý nghĩa mở
đờng cho các nghiên cứu tiếp theo về bệnh lý sẹo lồi ở ngời Việt Nam.
Kết quả nghiên cứu đợc giới thiệu rộng rãi, góp phần giải quyết những khó
khăn trong điều trị, dự phòng sẹo lồi tại tất cả các cơ sở y tế trong cả nớc.
4. Đóng góp mới của đề tài.
Nghiên cứu đã có kết luận về đặc điểm lâm sàng, cấu trúc mô, sinh hoá mô của
sẹo lồi trên bệnh nhân là ngời Việt Nam.
Đã ứng dụng thành công và xây dựng đợc một phác đồ điều trị sẹo lồi ổn định,
có hiệu quả.
5. Bố cục của luận án.
Ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghị, luận án có 4 chơng bao gồm:
chơng 1: Tổng quan (43 trang); chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu (23
trang); chơng 3: Kết quả nghiên cứu (36 trang) và chơng 4: Bàn luận (45 trang).
Luận án có 39 bảng, 5 biểu đồ, 2 hình vẽ và 27 ảnh và cặp ảnh minh họa.
Tài liệu tham khảo gồm 20 tài liệu tiếng Việt, 137 tài liệu tiếng Anh.

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Sự tổng hợp và thoái biến của collagen và các yếu tố ảnh hởng.
1.1.1. Cấu trúc và sự phân bố của collagen.
Collagen là nền tảng cơ bản trong cấu trúc của mọi tổ chức, là một dạng
protein đặc biệt, trong thành phần có hai loại acid amin mà bình thờng trong các
protein khác không có là proline và lysine. Collagen chiếm 1/3 tổng lợng protein có
trong cơ thể. Trên 90% collagen nằm trong tổ chức xơng và da.

2
1.1.2. Sự tổng hợp của collagen.
Collagen đợc tổng hợp chủ yếu từ các nguyên bào sợi, tại hệ thống lới nội
mô. Các procollagen ban đầu ở dạng hoà tan, ra ngoại bào nhờ tác động của các chất

căn bản, tạo thành các tơ collagen và nhiều tơ collagen tập hợp thành các sợi collagen.
Có rất nhiều yếu tố tác động tới quá trình trổng hợp collagen, những rối loạn làm tăng
hoặc giảm tổng hợp collagen, đều có thể ảnh hởng xấu tới qua trình liền sẹo của vết
thơng.
1.1.3. Sự thoái biến của collagen.
Trong cơ thể, tổng hợp và phân huỷ collagen, là một quá trình cân bằng động.
Bên cạnh việc tổng hợp collagen, các nguyên bào sợi và tổ chức bào còn tổng hợp ra
enzyme collagenase để phân huỷ collagen. Cũng nh collagen, enzyme collagenase
chịu sự tác động, điều chỉnh bởi rất nhiều yếu tố cả nội sinh và ngoại sinh. Chúng ta
có thể chủ động can thiệp vào quá trình trên để đạt đợc mục đích điều trị: tăng nhanh
quá trình liền sẹo trong các tổn thơng chậm liền sẹo, hoặc làm chậm quá trình liền
sẹo trong điều trị các tổn thơng sẹo bệnh lý nh trong các trờng hợp sẹo lồi, sẹo phì
đại.
1.2. Bệnh học sẹo lồi, sẹo phì đại.
Jean Louis Alibert (1768-1837) năm 1806 đã lần đầu tiên mô tả về một bệnh
lý của da có sự phát triển giống nh bệnh ung th, ông gọi tên là Cancroides. Đến
năm 1816, tác giả đổi tên thành Chéloide để chỉ những tổn thơng ở da, có xu hớng
phát triển rộng ra, gây co kéo và phát triển liên tục, lấn vào tổ chức lành nh những
càng cua. Đến 1825, bệnh đợc gọi theo tiếng Anh là Keloid và tên này đợc dùng
cho đến ngày nay.
Sẹo lồi là một khối sẹo lành tính, phát triển nhô cao khỏi bề mặt da, xâm lấn
vào da lành xung quanh, có màu đỏ sẫm, cứng chắc, sẹo gây ra các triệu chứng ngứa
và đau tại chỗ. Sẹo lồi luôn tồn tại và phát triển, tuy nhiên không có bằng chứng cho
thấy có khả năng ung th hoá từ khối sẹo lồi. Thực tế lâm sàng còn gặp nhiều khó
khăn trong việc chẩn đoán đâu là sẹo lồi, đâu là sẹo phì đại thực sự, vì sẹo phì đại
cũng là một khối sẹo lành tính, có màu hồng - đỏ, nổi cao, cứng chắc. ở giai đoạn đầu
- giai đoạn phát triển, sẹo cũng gây căng kéo, cùng với các triệu chứng ngứa và đau
tại chỗ.
Mặc dù cơ chế bệnh sinh của sẹo lồi, sẹo phì đại vẫn còn nhiều vấn đề ch
a

sáng tỏ hoàn toàn, tuy nhiên các đặc điểm lâm sàng của hai loại sẹo bệnh lý này lại
đợc biết đến một cách tơng đối rõ ràng.
+Đặc điểm lâm sàng của sẹo lồi:
-Thờng gặp ở ngời trẻ từ 10-30 tuổi, nữ có thể gặp nhiều hơn nam.
-Có một số vùng da nhất định trên cơ thể rất dễ bị sẹo lồi: vùng trớc xơng
ức, vùng lng trên, vùng gáy
-Hình dạng của sẹo rất khác nhau, từ có chân, sù sì nhiều múi cho đến mềm
mại với bề mặt nhẵn, ranh giới đều đặn.
-Xâm lấn vào da lành xung quanh; hiếm khi có xâm nhập xuống tổ chức dới
da. Có thể nhô cao khỏi bề mặt da xung quanh từ vài mm đến 2-3cm.
-Mật độ có thể cứng chắc và đàn hồi hoặc cứng nh đá.
-Ngứa và đau là những dấu hiệu rất thờng gặp.
-Có thể gây co kéo và hạn chế vận dộng của vùng cơ thể bị bệnh.
-Sẹo có thể liên tục phát triển, tăng kích thớc trong một thời gian dài.

3
+Đặc điểm lâm sàng của sẹo phì đại:
-Không có sự khác biệt về tuổi, giới. chủng tộc.
-Thờng phát triển từ các tổn thơng bỏng độ 2,3.
-Có thể xuất hiện ở bất kỳ vùng da nào của cơ thể, tuy nhiên hay gặp ở các chi
thể và khu vực thân ngời. Các vết thơng chạy qua các khớp, các nếp gấp của da, dễ
bị hình thành sẹo hơn.
-Có sự tơng quan giữa kích thớc của sẹo với kích thớc của tổn thơng ban
đầu. Sẹo chỉ phát triển trong ranh giới của vết thơng gốc.
-Có thể tự thoái lui trong vòng 12-18

tháng.
-Có đáp ứng tốt với biện pháp phẫu thuật thẩm mỹ sửa sẹo.
1.3. Điều trị và dự phòng sẹo lồi, sẹo phì đại.
Việc kiểm soát, ngăn chặn sự hình thành và phát triển sẹo lồi, sẹo phì đại, cho

tới nay vẫn còn rất hạn chế. Có rất nhiều biện pháp điều trị đã đợc đề cập, nhìn
chung hiệu quả điều trị của các biện pháp còn thấp, tỷ lệ sẹo tái phát cao, gây nhiều
khó khăn, phiền toái cho ngời bệnh.
Các biện pháp dự phòng sẹo lồi, sẹo phì đại:

Dự phòng là nguyên tắc đầu tiên trong điều trị sẹo lồi. Các biện pháp dự
phòng cơ bản bao gồm:
-Tránh các phẫu thuật mang tính thẩm mỹ không cần thiết trên các bệnh nhân
có cơ địa hình thành sẹo lồi.
-Khi tiến hành khâu đóng vết thơng, cần giảm tối đa sức căng.
-Không đợc tạo các đờng rạch da đi ngang qua bề mặt các khớp.
-Tránh các đờng rạch da ngang qua giữa ngực và cần đảm bảo chắc chắn các
đờng rạch, luôn đi theo các nếp da (nếu có thể).
Các biện pháp điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại:

1.3.1. Biện pháp dùng thuốc.
1.3.1.1. Phơng pháp dùng corticosteroid.
Baker và Whitaker lần đầu tiên vào năm 1950, đã đề xuất việc dùng
corticosteroid tại chỗ để điều trị sẹo lồi và đến nay vẫn đợc coi là một trong những
thuốc chủ yếu điều trị sẹo lồi.
1.3.1.2. Các phơng pháp dùng thuốc khác.
-Thuốc kháng histamine:
Cohen (1972) cho rằng, histamine có vai trò trong việc làm tăng tổng hợp
collagen, kích thích tăng sinh các nguyên bào sợi và trong một số trờng hợp thấy,
các thuốc kháng histamine có thể làm lui sẹo.
-Colchicine: Theo Diegelmann và Peterkobski (1972), Ehrlich và cộng sự
(1977), colchicine có thể gây ra sự ì trệ của hệ thống vi ống trong các nguyên bào sợi
sản xuất ra collagen, làm cho tế bào không thể tiết ra đợc collagen.
-Các thuốc chống ung th: Các thuốc chống ung th methotrexate, 5-
fluorouracil (5-FU), tamoxifen, bleomycinđợc cho là có khả năng gây ức chế tổng

hợp 2-macroglobulin, qua đó làm tăng hoạt tính của enzyme collagenase, tăng phân
huỷ collagen.
-Interferon: Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đều đã khẳng định vai
trò và hiệu quả của interferon trong điều trị sẹo bệnh lý và đặc biệt là sẹo lồi. Các

4
nghiên cứu in-vitro đã chứng minh, interferon , , đều làm giảm tổng hợp collagen
týp I, III và VI giai đoạn nội bào, thông qua mRNA.
-Một số thuốc và hoá chất khác cũng đã đợc nghiên cứu, ứng dụng trong
điều trị sẹo bệnh lý: Oxyt kẽm, Vitamin E, Heparin, .
1.3.2. Biện pháp không dùng thuốc.
1.3.2.1. Phơng pháp cơ học.
Có rất nhiều biện pháp cơ học đã đợc đề xuất và hiện vẫn còn đang đợc ứng
dụng trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại. Về cơ chế của các biện pháp đè ép cơ học:
Larson (1976), Burke (1978) đã giả thiết, đè ép cơ học có thể làm tăng hoạt tính của
các enzyme collagenase tổ chức, nhờ đó làm ngăn cản sự lắng đọng quá mức của
collagen. Mặt khác, đè ép có thể đóng vai trò tái định hớng các bó sợi collagen và
nhờ việc làm giảm máu đến vết thơng và vùng sẹo, cũng có thể gây ra sự trì hoãn
quá trình hồi phục vết thơng.
1.3.2.2. Phơng pháp xạ trị.
DeBeurrman và Gougerot (1906), lần đầu tiên đề cập đến phơng pháp điều trị
sẹo lồi bằng X-ray. Sau đó, phơng pháp này đã đợc nhiều tác giả nghiên cứu, ứng
dụng. Nhìn chung, các tác giả đều cho rằng việc sử dụng xạ trị để điều trị sẹo lồi, là
phơng pháp vẫn còn tranh cãi. Mặc dù rất nhiều nghiên cứu cũng đã khẳng định hiệu
quả điều trị, khả năng giảm tỷ lệ sẹo tái phát sau điều trị của phơng pháp này, tuy
nhiên tính an toàn của xạ trị rõ ràng vẫn còn là câu hỏi lớn cần đợc đặt ra.
1.3.2.3. Phơng pháp phẫu thuật.
Phẫu thuật sẹo lần đầu tiên đợc mô tả bởi Druit (1844) và đến năm 1903
đợc DaCosta hoàn thiện thành một phơng pháp điều trị. Kết hợp cùng các biện pháp
trị liệu khác, cho đến nay phẫu thuật vẫn đợc xem là chỉ định không thể thiếu, đặc

biệt với các sẹo có kích thớc lớn.
1.3.2.4. Các phơng pháp khác.
Rất nhiều các biện pháp khác nhau đã đợc nghiên cứu, thử nghiệm và ứng
dụng trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại. Có những biện pháp chỉ dừng lại ở việc thử
nghiệm, song cũng có những biện pháp cho thấy có nhiều hứa hẹn ứng dụng, mang lại
kết quả cao nh ph
ơng pháp phẫu thuật lạnh, sử dụng TGF ngoại sinh
1.3.3. Những nghiên cứu, ứng dụng laser trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại.
Laser Nd-YAG: là loại laser năng lợng cao, có bớc sóng 1064nm, đợc
ứng dụng điều trị rộng rãi trong nhiều chuyên khoa. Những nghiên cứu in-vitro và
trên lâm sàng, cũng đã cho thấy laser Nd-YAG có tác dụng ức chế và làm giảm quá
trình tổng hợp collagen- chứng minh cho hiệu quả của loại laser này trong điều trị sẹo
lồi, sẹo phì đại.
Laser argon: thuộc loại laser năng lợng cao, có bớc sóng 488 và 514 nm,
là loại laser đợc ứng dụng rộng rãi trong chuyên khoa Mắt. Henning (1986),
Henderson (1992) cũng đã có thông báo về những nghiên cứu ứng dụng loại laser này
trong điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại.
Laser CO
2
: là loại laser phẫu thuật thông dụng nhất hiện nay, có bớc sóng
10600nm. Với bớc sóng này, năng lợng của laser CO
2
đợc hấp thụ đến 98% bởi
nớc trong và ngoài tế bào. Chính vì vậy, laser CO
2
là một trong những loại laser có
tác dụng bốc bay bề mặt hiệu quả nhất. Tuy đợc sử dụng trong điều trị sẹo với mục
đích chính nh là con dao mổ nhờ khả năng cắt, đốt để loại bỏ khối sẹo, song với

5

những u điểm hơn hẳn của phẫu thuật bằng laser CO
2
so với phẫu thuật kinh điển,
việc ứng dụng các biện pháp điều trị kết hợp giữa phẫu thuật laser CO
2
với các biện
pháp khác, cũng đã mang lại những kết quả rất khả quan.
1.3.4. Tình hình nghiên cứu điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại tại Việt Nam.
Trong nhiều năm qua, tại Việt Nam hầu nh cha có bất kỳ nghiên cứu nào về
sẹo lồi, cũng nh các phơng pháp điều trị loại bệnh lý này. Năm 2000, chúng tôi đã
phối hợp với Bộ Môn - Khoa Phẫu thuật tạo hình và Bộ môn Mô học - Phôi thai học
ĐH Y Hà Nội, đã có những nghiên cứu bớc đầu nhằm phân biệt về đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh mô bệnh học giữa sẹo lồi với sẹo phì đại và cũng đã thông báo kết quả
điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng phẫu thuật laser CO
2
kết hợp tiêm triamcinolone
acetonide, hiệu quả điều trị cho thấy là rất đáng khích lệ.

Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu.
2.1.1 Nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (BN): Tất cả các BN bị sẹo lồi, sẹo phì đại ở
bất kỳ vị trí nào của cơ thể, có thời gian bị bệnh ít nhất là 12 tháng.
Tiêu chuẩn loại trừ:
-Loại trừ các trờng hợp sẹo ở trẻ nhỏ dới 14 tuổi, sẹo nghi ngờ phát triển ác
tính. Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi cũng cha lựa chọn những trờng hợp
sẹo bỏng có diện tích bề mặt >150 cm
2

.
-Loại trừ các trờng hợp bị bệnh lý có chống chỉ định dùng corticosteroid nh:
bệnh nhân có tiền sử hoặc đang có bệnh lý dạ dày - tá tràng, nhiễm lao, nấm, bệnh lý
suy giảm miễn dịch, có thai hoặc đang cho con bú.
Tổng số BN nghiên cứu: Đã tiến hành thăm khám, nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và tiến hành điều trị cho tổng số 238 bệnh nhân bị sẹo lồi, sẹo phì đại trên cơ
thể, tại BVTƯQĐ108 trong khoảng thời gian từ 1999 đến 2006, với các đặc điểm nh
sau:
-Có 46 nam (19,3%) và 192 nữ (80,7%).
-Độ tuổi từ 14 tuổi đến 63 tuổi. Tuổi trung bình là 27,3.
-Có thời gian bị bệnh từ 12 tháng đến 25 năm.
-Có 222 bệnh nhân sẹo lồi (93,3%) và 16 bệnh nhân sẹo phì đại (6,7%).
2.1.2. Nghiên cứu cấu trúc mô và hàm lợng hydroxyproline của sẹo bình
thờng.
-Những mảnh tổ chức đợc lấy từ những sẹo hoàn toàn bình thờng trên lâm
sàng tại thời điểm lấy mẫu, với các tiêu chuẩn:
+Sẹo phẳng, mềm mại, có màu sắc tơng đồng với vùng da xung quanh.
+Sẹo không có biểu hiện phát triển theo hớng bệnh lý.
+Sẹo hoàn toàn không có bất kỳ triệu chứng cơ năng nào ở tại chỗ.
+Sẹo đợc cắt bỏ chỉ vì mục đích thẩm mỹ.
-Các mẫu sẹo đợc lấy trên ngời tình nguyện hoặc lấy từ những mảnh sẹo cắt
bỏ tại phòng mổ, khoa phẫu thuật tạo hình BVTƯQĐ108.
-Tổng số lợng mẫu nghiên cứu: 4 mẫu, trên 4 ngời cho mẫu khác nhau.

6

2.3. Phơng pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu có đối chứng trên lâm sàng.
2.4. Nghiên cứu đã đợc tiến hành qua các nội dung nh sau.
2.4.1. Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, các yếu tố liên quan của sẹo.

+Khai thác bệnh sử, nguyên nhân, bệnh lý toàn thân tại thời điểm bị sẹo.
+Khai thác các triệu chứng cơ năng tại chỗ, sự ảnh hởng đến toàn thân.
+Thăm khám xác định vị trí, số lợng, tính chất bề mặt, mật độ của sẹo. Ghi
nhận về hình dáng, màu sắc của sẹo. Màu sắc của sẹo đợc đánh giá một cách tơng
đối, thông qua so sánh với bảng màu chuẩn và đợc phân loại thành 4 màu sắc chính:
màu hồng, màu nâu, màu nâu sẫm và màu đỏ.
+Thu thập hình ảnh, đo đạc lấy các số liệu về khối sẹo trớc điều trị:
-Chụp ảnh sẹo trớc điều trị.
-Đo diện tích sẹo bằng thớc đo tự tạo trên giấy bóng kính, có chia ô sẵn
(1cm
2
/ô). Diện tích sẹo của một bệnh nhân là tổng số đo diện tích của tất cả các sẹo
có trên cơ thể.
-Đo độ cao của sẹo, đo phần sẹo nổi cao trên bề mặt da lành bằng compa đo độ
cao (caliper).
2.4.2. Nghiên cứu cấu trúc mô của một số loại sẹo khác nhau.
Nghiên cứu trên sẹo bình thờng, sẹo lồi cha điều trị, sẹo sau thực hiện các kỹ
thuật laser khác nhau và sẹo lồi đã điều trị ổn định về:
-Nhận xét về hình thái cấu trúc các tầng mô.
-Định lợng một số cấu trúc: tỷ lệ % diện tích mạch, tổng số mặt cắt mạch
máu, số lợng nguyên bào sợi, độ dày tầng biểu bì, độ dày lớp sừng.
Nghiên cứu mô đợc thực hiện tại Bộ môn Mô-Phôi ĐH Y Ha Nội.
2.4.3. Nghiên cứu hoá sinh mô sẹo.
Thông qua định lợng hydroxyproline trong mô trung bì sẹo, đánh giá hàm
lợng collagen của các loại sẹo ở các thời điểm khác nhau trong quá trình điều trị.
Định lợng hydroxyproline theo phơng pháp Stegemann, tại Khoa Sinh hoá
Viện 69.
2.4.4. Nghiên cứu trên lâm sàng các phơng pháp điều trị.
Bệnh nhân đợc chia vào các nhóm điều trị mà không quan tâm đến vị trí, kích
thớc, số lợng, loại sẹo hay bất kỳ yếu tố nào khác có liên quan. Tất cả các bệnh

nhân đợc chia thành 2 nhóm nghiên cứu, theo 2 phơng pháp điều trị cụ thể nh
sau:
Nhóm 1:
Phẫu thuật bằng laser CO
2
kết hợp tiêm triamcinolone acetonide
(TA) tại chỗ (60mg/lần) ngay sau phẫu thuật và tiêm nhắc lại định kỳ 4
tuần/lần. Nhóm này có tổng số 168 bệnh nhân.
Nhóm 2:
Phẫu thuật bằng laser Nd-YAG theo kỹ thuật đục lỗ bề mặt sẹo,
kết hợp tiêm TA tại chỗ (60mg/lần), ngay sau phẫu thuật và tiêm nhắc lại định
kỳ 4 tuần/lần. Có tổng số 70 bệnh nhân đợc điều trị theo phơng pháp này.
Nhóm phụ:
để làm đối chứng với các phác đồ chính, nghiên cứu cũng đã tiến
hành trên một nhóm gồm 8 bệnh nhân (không nằm trong số 238 BN của các nhóm
chính). Phẫu thuật cắt sẹo bằng laser CO
2
, cha tiêm triamcinolone acetonide ngay
sau cắt.

7
* Xác định kỹ thuật điều trị laser:
Với laser CO
2
: tiến hành theo 2 kỹ thuật (dựa theo Henderson 1992), sử dụng
laser CO
2
với mật độ công suất (MĐCS) cao từ 2504-3205w/cm2; công suất 20-25W,
chế độ xung dài (0.5 giây), chùm laser ở điểm hội tụ (đờng kính khoảng 1mm), cắt
bỏ khối sẹo đến ngang mặt da lành, để lại một lớp mỏng tổ chức sẹo sát với tầng hạ bì

hoặc sử dụng laser CO
2
cũng với MĐCS cao từ 1130-1410w/cm2; với công suất 20-
25W, chế độ xung ngắn (0.1s), chùm tia 1,5mm, tiến hành bay hơi từng điểm (đục lỗ)
trên bề mặt sẹo.
-Đánh giá tại chỗ vết thơng ngay sau khi phẫu thuật laser CO
2
về hình ảnh đại
thể, hình ảnh vi thể.
-Theo dõi, mô tả diễn biến vết thơng, thời gian lành sẹo (cả với các vết thơng
đã đợc tiêm TA và các vết thơng cha tiêm TA ngay sau phẫu thuật).
Với laser Nd-YAG:
Sử dụng laser Nd-YAG với công suất 20-25W, chế độ xung
đơn với độ rộng xung tơng ứng 0,5-0,3s/xung, tiến hành kỹ thuật quang đông từng
điểm trên bề mặt sẹo.
-Đánh giá tại chỗ vết thơng ngay sau khi phẫu thuật laser về hình ảnh đại thể,
hình ảnh vi thể.
-Theo dõi diễn biến của vết thơng.
2.4.5. Kiểm tra diễn biến và định kỳ đánh giá kết quả điều trị.
*Theo dõi, đánh giá gần:
-Diễn biến của vết thơng và thời gian liền sẹo.
-Đánh giá khả năng đáp ứng của phơng pháp sau mỗi lần điều trị về mức độ
phẳng của sẹo, những thay đổi về triệu chứng cơ năng tại chỗ, có hay không biểu hiện
tiếp tục phát triển của sẹo. Ghi nhận những tác dụng không mong muốn với toàn thân,
tại chỗ, xảy ra trong thời gian điều trị.
-Các tình huống đa ra quyết định ngừng tiếp tục điều trị định kỳ theo kế
hoạch:
+Khi sẹo đã ổn định, không còn biểu hiện tiếp tục phát triển, sẹo phẳng, mềm
mại và không còn các triệu chứng cơ năng tại chỗ.
+Khi bệnh nhân không có đáp ứng với phơng pháp điều trị.

+Khi bệnh nhân có một số tác dụng phụ không mong muốn hoặc bị mắc mới
các bệnh lý nh: viêm, loét dạ dày - tá tràng, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm lao toàn thân,
rối loạn kinh nguyệt (RLKN) mức độ nặng (băng kinh).
*Theo dõi, đánh giá diễn biến kết quả điều trị tại các thời điểm 3, 6, 9 và trên 9
tháng sau khi đã dừng điều trị:
Tại từng thời điểm kiểm tra, đánh giá diễn biến lâm sàng của từng BN, theo các
nội dung sau:
-Tự nhận xét, đánh giá của ngời bệnh về qui trình và kết quả điều trị.
-Những tác dụng không mong muốn của quá trình điều trị.
-Chụp ảnh, đánh giá những thay đổi hình thể của sẹo về: màu sắc, mức độ bằng
phẳng, mềm mại, so với vùng da lành xung quanh sẹo và so với hình ảnh, các dấu
hiệu về sẹo còn lu giữ trớc khi điều trị.
-Những thay đổi về triệu chứng cơ năng của sẹo.
-Ghi nhận những dấu hiệu tái phát của sẹo. Cần phân biệt tái phát sẹo với một
vị trí sẹo vẫn đang còn cần đợc điều trị, cha ổn định hoặc với những tổn thơng sẹo
lồi mới hình thành trên nền sẹo cũ đã ổn định hoàn toàn (có nguyên nhân thơng tổn).

8
-Một sẹo lồi, sẹo phì đại đợc cho là đã ổn định hoàn toàn trên lâm sàng khi: đã
ngừng các biện pháp điều trị hoàn toàn trong khoảng thời gian ít nhất là 3 tháng mà
sẹo vẫn mềm mại, phẳng, có màu sắc tơng đơng với vùng da lành xung quanh,
không có bất kỳ triệu chứng cơ năng nào và đặc biệt là không có biểu hiện tái phát.
-Tất cả các số liệu về kết quả điều trị, sẽ đợc ghi chép và lu theo một mẫu
thống nhất đợc lập sẵn.
2.4.6. Kết quả nghiên cứu đợc tổng hợp theo mẫu in sẵn, số liệu đợc phân
tích và sử lý trên chơng trình Microsoft Excel và phần mềm thống kê y học EPI
INFO 6.04.

Chơng 3
Kết quả nghiên cứu

3.1. Đặc điểm lâm sàng.
3.1.1. Tuổi, giới của bệnh nhân.
Tuổi trung bình của bệnh nhân sẹo lồi là 27,39,6. BN dới 30 tuổi chiếm chủ
yếu (65,5%); trên 40 tuổi chỉ có 11,8%. Nữ chiếm chủ yếu (80,7%), nam (19,3%).

3.1.2. Tuổi sẹo (thời gian bị bệnh).
Đa số BN có thời gian bị sẹo dới 5 năm. Tuy nhiên vẫn còn 26,5% BN có thời
gian bị sẹo từ 5 năm trở lên đến 25 năm.

3.1.3. Vị trí cơ thể bị sẹo.
Bảng 3.6. Phân bố vùng cơ thể bị sẹo.
Vị trí trên cơ thể Nhóm I Nhóm II Tổng cộng
Trớc xơng ức 77 (42,5%) 29 (39,2%) 106 (41,6%)
Ngực 28 (15,5%) 11 (14,9%) 39 (15,3%)
Dái tai 17 (9,4%) 17 (6,7%)
Vai 10 (5,5%) 5 (6,8%) 15 (5,9%)
Môi trên 9 (5%) 10 (13,5%) 19 (7,5%)
Cổ-gáy 8 (4,4%) 7 (9,5%) 15 (5,9%)
Vành tai 6 (3,3%) 6 (2,4%)
Deltoid 3 (1,7%) 2 (2,7%) 5 (2%)
Hàm dới 3 (1,7%) 1 (1,4%) 4 (1,6%)
Các vùng khác 20 (11%) 9 (12%) 29 (11,1%)
Vùng ngực nói chung và trớc xơng ức nói riêng là khu vực đặc biệt hay gặp
sẹo lồi.
3.1.4. Yếu tố cơ địa và yếu tố gia đình.
Bảng 3.7. Yếu tố cơ địa và tính gia đình trên bệnh nhân trong nghiên cứu.
Cơ địa Gia đình Tổng số bệnh nhân
Nhóm I 39 (23,2%) 27 (16,1%) 168
Nhóm II 16 (22,9%) 12 (17,1%) 70

Tổng cộng 55 (23,2%) 39 (16,4%) 238
Số liệu cho thấy sẹo lồi có sự liên hệ rõ với yếu tố gia đình và đặc biệt là với
yếu tố cơ địa.

9
3.1.5. Kích thớc sẹo.
Bảng 3.9. So sánh về diện tích sẹo giữa hai nhóm nghiên cứu.
<5cm
2
5-15 cm
2
>15 cm
2

Nhóm I 93 (55,4%) 63 (37,5%) 12 (7,1%)
Nhóm II 38 (54,3%) 17 (24,3%) 15 (21,4%)
So sánh p<0.05 p<0.05
Tổng cộng 131 (55,0%) 80 (33,6%) 27 (11,4%)
Diện tích sẹo nhỏ và vừa (15cm
2
) chiếm chủ yếu, tuy nhiên có tới 11,4%%
sẹo có diện tích trên 15cm
2
, cá biệt có những sẹo rất lớn (sẹo lồi khổng lồ).
Bảng 3.10. So sánh độ cao của sẹo giữa hai nhóm.
<0,3 cm 0,3-0,5 cm >0,5 cm
Nhóm I 14 (8,3%) 112 (66,7%) 42 (25,0%)
Nhóm II 28 (40%) 37 (52,9%) 5 (7,1%)
So sánh p<0.001 p<0.05 p<0.05
Tổng cộng 42 (17,6%) 149 (62,7%) 47 (19,7%)

Hầu hết sẹo có độ cao trung bình (0,3-0,5cm), tuy nhiên có những sẹo rất dày
(5-10cm so với mặt da lành).
3.1.6. Số lợng sẹo trên cơ thể.
Đa số các BN có 1 sẹo trên cơ thể (74%), tỷ lệ BN có từ 2 sẹo trở lên chỉ chiếm
26%. Tuy nhiên nghiên cứu cũng cho thấy có những BN ở cùng thời điểm, có rất
nhiều sẹo lồi, ở nhiều vị trí trên cơ thể.
3.1.7. Màu sắc của sẹo.
Bảng 3.12. Phân bố màu sắc của sẹo trong nghiên cứu.
Đỏ Đỏ sẫm Nâu Hồng
Nhóm I 19 (11,0%) 73 (43,7%) 48 (28,6%) 28 (16,7%)
Nhóm II 9 (12,9%) 18 (25,7%) 31 (44,3%) 12 (17,1%)
So sánh
p<0.05 p<0.05
Tổng cộng 28 (11,8%) 91 (38,2%) 79 (33,2%) 40 (16,8%)
Sẹo lồi chủ yếu có màu đỏ sẫm và màu nâu. Màu hồng chỉ có chủ yếu ở các sẹo
phì đại.
3.1.8. Triệu chứng cơ năng tại chỗ.
Đau và ngứa tại chỗ là hai triệu chứng cơ năng chủ yếu của sẹo lồi (có 95,4%
trờng hợp có triệu chứng ngứa, 74% có đau). Hầu hết các BN trong nghiên cứu đều
có hai triệu chứng này và không có khác biệt giữa hai nhóm (p>0.05).
3.1.9. Nguyên nhân ban đầu của sẹo.
Bảng 3.15. Sự phân bố tỷ lệ sẹo theo nguyên nhân ban đầu.
Nguyên nhân Nhóm I Nhóm II Tổng cộng
Trứng cá 60 (33,5%) 23 (30,3%) 83 (32,5%)
Nhọt 47 (26,3%) 17 (22,4%) 64 (25,1%)
VT rách da 23 (12,9%) 18 (23,7%) 41 (16,1%)
VT xớc da 6 (3,4%) 5 (6,6%) 11 (4,3%)
Xuyên lỗ tai 19 (10,6%) 4 (5,2%) 23 (9%)
Vết mổ 13 (7,3%) 4 (5,2%) 17 (6,7%)
Bỏng 9 (5%) 3 (3,9%) 12 (4,6%)

N.nhân khác 2 (1%) 2 (2,6%) 4 (1,7%)

10
Các tác nhân gây tổn thơng da đều có thể là nguyên nhân dẫn đến việc hình
thành sẹo lồi, sẹo phì đại.
3.1.10. Mức độ phát triển của sẹo.
Bảng 3.16. Mức độ phát triển của sẹo trong các nhóm nghiên cứu.
Tiến triển Nhóm I Nhóm II Tổng cộng
Nhanh 67 (39,9%) 20 (28,8%) 87 (36,6%)
Chậm 87 (51,8%) 44 (62,9%) 131 (55,0%)
Dừng 14 (8,3%) 6 (8,6%) 20 (8,4%)
Số liệu cho thấy đặc tính phát triển (nhanh hoặc chậm) có ở hầu hết các sẹo lồi.
Các trờng hợp dừng phát triển, chủ yếu là sẹo phì đại.
3.1.11. Liên hệ giữa một số triệu chứng với tính chất tiến triển.
85.5
64.1
5.9
33.8
36.8
23.5
000
13.9
14.9
51.7
19.5
82.8
98.9
20
20
80

0%
20%
40%
60%
80%
100%
Ngứa Đau Đỏ Đỏ sẫm Nâu Hồng
Dừng
Chậm
Nhanh

Biểu đồ 3.1. Liên hệ giữa triệu chứng và tính chất tiến triển của sẹo.
3.2. Cấu trúc mô của sẹo lồi.
Bảng 3.17. So sánh kết quả định lợng mô trong cấu trúc của sẹo lồi với
sẹo bình thờng (BT).
Thông số đo Sẹo lồi Sẹo BT
So sánh (Ttest)
DT mạch máu (%)
5,251,72 3,261,21
p<0.01
Số mặt cắt mạch
593,65184,98 322,43167,12
p<0.05
Số lợng NBS/1mm
2

339,8183,34 254,2560,79
p<0.05
Tầng biểu bì (m) 121,7128,98 95,2228,03
p>0.05

Lớp sừng (m) 23,036,63 27,803
p<0.05
Số liệu cho thấy, tình trạng tăng sinh và tăng diện tích mạch máu cùng với việc
tăng số lợng các nguyên bào sợi là đặc điểm nổi bật trong cấu trúc mô của sẹo lồi.
3.3. Hàm lợng hydroxyproline trong mô sẹo lồi.
Bảng 3.18. So sánh hàm lợng hydroxyproline trong mô sẹo giữa hai nhóm.
Hydroxyproline
(g/mg)
Số lợng
mẫu
Nhóm I
33,335,98
46
Nhóm II
34,496,11
20
Sẹo BT
24,233,62
4
So sánh p(I-II)>0.05
p(I,II-BT)<0.01


T
ỷ
lệ
(%)
T
riệu chứn
g

11
Số liệu bảng 3.18 cho thấy, hàm lợng hydroxyproline trong mô sẹo lồi giữa
hai nhóm nghiên cứu là không có sự khác biệt và đều cao hơn so với hàm lợng
hydroxyproline trong mô sẹo bình thờng.
3.4. Kết quả nghiên cứu xác định phác đồ điều trị.
3.4.1. Diễn biến vết thơng sau phẫu thuật cắt sẹo bằng laser CO
2
kết hợp với
tiêm ngay TA tại chỗ.
Bảng 3.19. So sánh hàm lợng hydroxyproline trong sẹo lồi trớc và sau phẫu
thuật laser CO
2
có hoặc không kết hợp tiêm ngay TA tại chỗ.
Loại sẹo
Hydroxyproline (g/mg)
Số lợng mẫu
Trớc nhóm 1
35,204,77
10
Sau nhóm 1
26,545,30
20
So sánh P=0.005
Trớc nhóm phụ
34,46

6,39
8
Sau nhóm phụ

29,48

4,67
7
So sánh p=0.073
Trong mô sẹo sau phẫu thuật laser CO
2
kết hợp tiêm ngay TA đã giảm hàm
lợng collagen xuống thấp ở mức có ý nghĩa so với trớc can thiệp, trong khi ở nhóm
phụ (cha tiêm TA) sự khác biệt trớc và sau là cha rõ rệt.
3.4.3. So sánh thời gian liền sẹo vết thơng sau các kỹ thuật điều trị khác nhau.
Bảng 3.20. So sánh diện tích vết thơng và thời gian liền sẹo trung bình giữa
các phơng pháp điều trị khác nhau.
Nhóm nghiên cứu Diện tích trung
bình (cm2)
Thời gian lành
(ngày)
Số lợng
bệnh nhân
Nhóm phụ
4,522,6 14,433,1
8
Nhóm 1
4,362,1 24,575,3
10
Nhóm 2
5,123,4 25,644,2
9
Số liệu cho thấy, so với phẫu thuật laser đơn thuần, phẫu thuật laser kết hợp
tiêm ngay TA có vai trò làm chậm quá trình liền sẹo vết thơng - đây chính là mục

đích hớng tới của các phơng pháp điều trị sẹo lồi.
3.5. So sánh hai phơng pháp điều trị trong nghiên cứu.
3.5.1. Số lần phẫu thuật laser.
Không có sự khác biệt giữa hai phơng pháp về số lần cần phẫu thuật laser
trung bình cho mỗi bệnh nhân (BN) (p>0.05); trung bình cần 2,05 lần với nhóm 1 và
1,9 lần với nhóm 2. Hầu hết BN cần không quá 5 lần phẫu thuật laser.
3.5.2. Số lần tiêm thuốc.
Bảng 3.21. So sánh về số lần tiêm thuốc.
<5 lần 5-9 lần
10 lần
Nhóm I 102 (60,7%) 59 (35,1%) 7 (4,2%)
Nhóm II 57 (81,4%) 10 (14,3%) 3 (4,3%)
So sánh
p<0.01 p<0.01

Tổng cộng 159 (66,8%) 69 (29,0%) 10 (4,2%)
Các số liệu bảng 3.21 cho thấy, BN nhóm 2 cần ít lần tiêm thuốc hơn BN ở
nhóm 1 (trung bình 1BN nhóm 1 cần tiêm 4,580,29 lần, so với ở nhóm 2 là
3,320,27 lần).

12
3.5.3. Tổng lợng thuốc tiêm.
Bảng 3.22. So sánh về lợng thuốc cần tiêm.

80mg
90-160mg >160mg
Nhóm I 84 (50,0%) 45 (26,8%) 39 (23,2%)
Nhóm II 48 (68,6%) 12 (17,1%) 10 (14,3%)
So sánh
p<0.01

Tổng cộng 132 (55,5%) 57 (23,9%) 49 (20,6%)
Phơng pháp 2 đã giúp giảm đợc tổng lợng thuốc TA cần tiêm cho BN (trung
bình 1BN nhóm 1 phải tiêm 121,7693mg so với ở nhóm 2 là 75,372,6mg) p<0.001.
3.5.4. Tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị.
Bảng 3.23. So sánh tỷ lệ BN có tác dụng không mong muốn.
Tác dụng phụ Nhóm I Nhóm II Tổng cộng
RLKN 58 (34,5%) 11 (15,7%) 69 (29%)
Toàn thân Viêm DD 3 (1,8%) 3 (4,3%) 6 (2,5%)
Co thắt FQ 5 (3%) 0 5 (2,1%)
Không Đ/Ư 1 (0,6%) 0 1 (0,4%)
Tại chỗ RLST 1 (0,6%) 11 (15,7%) 12 (5%)
Khác 10 (6%) 2 (2.9%) 12 (5%)
Tổng cộng 78 (46,4%) 27 (38,6%) 105 (44,1%)
Phải ngừng điều trị 10 (6%) 3 (4,3%) 13 (5,5%)
Các số liệu cho thấy, tỷ lệ BN có tác dụng phụ và tác dụng nặng, ở nhóm 2 thấp
hơn ở nhóm 1; tuy nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm là cha rõ ràng với p>0.05.
3.5.5. Kết quả kiểm tra tại các mốc 3,6,9 và trên 9 tháng giữa hai nhóm.

95.1
87.7
10.3
73.4
96.5
95.4
96.8
100
100
96
72.6

86.1
90.2
81.8
40
67.2
0
20
40
60
80
100
120
3 tháng 6 tháng 9 tháng >9 tháng
Cơ năng
Mềm
Phẳng
Trắng

Biểu đồ 3.2. Sự cải thiện các triệu chứng cơ năng và thực thể của sẹo, tại các mốc
thời gian kiểm tra khác nhau.
Các triệu chứng cơ năng là những dấu hiệu cải thiện sớm và ổn định nhất trong
cả hai nhóm nghiên cứu. Màu trắng thể hiện mức độ ổn định của sẹo theo thời gian.
3.5.6. Tình hình sẹo tái phát tại các thời điểm kiểm tra.
Bảng 3.24. So sánh tỷ lệ sẹo tái phát tại các mốc kiểm tra.
3 tháng 6 tháng 9 tháng >9 tháng Cộng
Nhóm I 4/127
(3,1%)
5/86
(5,8%)
11/49

(22,4%)
28/114
(24,6%)
48/376
(12,8%)
Nhóm II 1/48
(2,1%)
1/29
(3,4%)
1/12
(8,3%)
6/40
(15%)
9/129
(7%)
Cộng 5/175
(2,9%)
6/115
(5,2%)
12/61
(19,7%)
34/154
(22,1%)
57/505
(11,3%)

13
Tỷ lệ sẹo tái phát tăng lên cùng với thời gian theo dõi sau điều trị. Nhóm 2 cho
thấy có tỷ lệ sẹo tái phát thấp hơn mặc dù sự khác biệt là cha có ý nghĩa thống kê.

3.5.7. Thời gian theo dõi.
-Tỷ lệ bệnh nhân đợc theo dõi xa trên 9 tháng của nhóm I là 114/168 (67,9%);
của nhóm II là 40/70 (57,1%).
-Thời gian theo dõi trung bình của nhóm I là 21,614,9 (tháng); của nhóm II là
16,27,86 (tháng), sự khác nhau là có ý nghĩa thống kê với p<0.01. Trung bình cho cả
hai nhóm trong nghiên cứu là 19,9513,5 tháng.

21.6
16.2
0102030
T.gian
theo dõi
TB
(tháng)
Nhóm II
Nhóm I

Biểu đồ 3.3. So sánh thời gian theo dõi trung bình, giữa hai nhóm.

3.5.8. Kết quả điều trị qua mức độ cải thiện triệu chứng trên lâm sàng.
Bảng 3.26. So sánh kết quả điều trị trên lâm sàng.
Tốt Khá Kém Cộng
Nhóm I 108 (64,3%) 34 (20,2%) 26 (15,5%) 168
Nhóm II 46 (65,7%) 15 (21,4%) 9 (12,9%) 70
Tổng cộng 154 (64,7%) 49 (20,6%) 35 (14,7%) 238
Không có khác biệt lớn giữa hai phơng pháp về kết quả điều trị trên lâm sàng,
ở tất cả các mức độ đánh giá p>0.05.

3.5.9. Kết quả điều trị bằng phẫu thuật laser CO
2

theo các kỹ thuật khác nhau.
Bảng 3.27. So sánh kết quả điều trị bằng phơng pháp I với các kỹ thuật khác
nhau.
Kỹ thuật Tốt Khá Kém Tổng cộng
Cắt sẹo 87 (63,5%) 27 (19,7%) 23 (16,8%) 137
Đục lỗ 21 (67,7%) 7 (22,6%) 3 (9,7%) 31
Tổng cộng 108 34 26 168
Các số liệu cho thấy, kỹ thuật cắt sẹo đến ngang mặt da lành cho những sẹo
dày từ 3mm trở lên, hoặc đục lỗ bề mặt sẹo (cho những sẹo mỏng dới 3mm), đều cho
kết quả điều trị tơng đơng nhau p>0.05.







14
3.5.10. Hàm lợng hydroxyproline trong mô sẹo lồi trớc và sau điều trị ổn
định.
Bảng 3.28. So sánh hàm lợng hydroxyproline trớc và sau điều trị giữa hai
nhóm.
Nhóm mẫu sẹo
Hydroxyproline (g/mg)
Trớc điều trị nhóm 1
33,335,98
Trớc điều trị nhóm 2
34,496,11
So sánh P=0.34
Trớc điều trị nhóm 1

33,335,98
Sau điều trị nhóm 1
25,355,77
So sánh
p=0.00006
Trớc điều trị nhóm 2
34,496,11
Sau điều trị nhóm 2
23,644,38
So sánh
p=0.0024
Sau điều trị nhóm 1
25,355,77
Sau điều trị nhóm 2
23,644,38
So sánh
p=0.23
Kết quả nghiên cứu cho thấy, không có sự khác biệt giữa hai nhóm về hàm
lợng hydroxyproline ở cả thời điểm trớc điều trị và sau điều trị ổn định.
3.6.1. ảnh hởng của diện tích sẹo đến kết quả điều trị.
Bảng 3.29. Sự liên quan giữa kết quả điều trị với diện tích sẹo.
Diện tích Tốt Khá Kém Cộng
<5cm2 97 (74,0%) 19 (14,5%) 15 (11,5%) 131
5-15cm2 43 (53,8%) 22 (27,5%) 15 (18,7%) 80
>15cm2 14 (51,9%) 8 (29,6%) 5 (18,5%) 27

p<0.05 p<0.05 p>0.05

Số liệu cho thấy, diện tích sẹo càng nhỏ thì hiệu quả điều trị càng cao.
3.6.2. Tác động của phơng pháp điều trị trớc đến kết quả điều trị.

Bảng 3.30. So sánh kết quả điều trị giữa sẹo lồi và sẹo lồi tái phát.
Tốt Khá Kém Cộng
Sẹo lồi 93 (69,4%) 27 (20,2%) 14 (10,4%) 134
Sẹo lồi tái
phát
45 (51,1%) 22 (25%) 21 (23,9%) 88

p<0.01 p>0.05 p<0.01

Hiệu quả điều trị với những sẹo lồi tái phát là thấp hơn rõ rệt so với các sẹo lồi
cha đợc điều trị.
3.6.3. ảnh hởng của yếu tố gia đình với kết quả điều trị.
Bảng 3.31. ảnh hởng của yếu tố gia đình đến kết quả điều trị.
Yếu tố gia
đình
Tốt Khá Kém Cộng
Có 17 (43,4%) 15 (38,5%) 7 (18,1%) 39
Không 130 (65,3%) 40 (20,1%) 29 (14,6%) 199

p<0.05 p<0.05 p>0.05


15
Số liệu cho thấy, yếu tố gia đình có ảnh hởng lớn đến hiệu quả điều trị, những
bệnh nhân không có mối liên hệ này có kết quả điều trị cao hơn rõ rệt.
3.6.4. Liên quan giữa vị trí của sẹo trên cơ thể với kết quả điều trị.
Sẹo lồi vùng tai (cả dái tai và vành tai) có đáp ứng rất tốt với phơng pháp
điều trị (kết quả Tốt đạt 100%); ngợc lại vùng da cơ delta có kết quả điều trị kém
nhất (kết quả Tốt chỉ đạt 20%). Các khu vực khác còn lại của cơ thể, có đáp ứng với
phơng pháp điều trị tơng đơng nhau.

3.6.5. Hàm lợng hydroxyproline có trong mô sẹo bình thờng và trong các
mô sẹo đã đợc điều trị ổn định.
Bảng 3.34. So sánh hàm lợng hydroxyproline giữa mô sẹo bình thờng và các
mô sẹo đã điều trị ổn định.
Loại mẫu sẹo
Hydroxyproline (g/mg)
Sốmẫu
Sau điều trị nhóm 1
25,355,77
20
Bình thờng
24,233,62
4
So sánh P=0.334
Sau điều trị nhóm 2
23,644,38
7
Bình thờng
24,233,62
4
So sánh
p=0.418
Sự khác biệt hàm lợng hydroxyproline giữa các mô sẹo đã đợc điều trị ổn
định với mô sẹo bình thờng, đều không có ý nghĩa thống kê.

3.6.6. Các thông số định lợng hình thái, trong cấu trúc mô sẹo lồi đã điều trị
ổn định.
Sẹo lồi đã đợc điều trị ổn định trên lâm sàng, có hình ảnh và cấu trúc mô
tơng tự nh của mô sẹo bình thờng.

Chơng 4
Bàn luận

4.1. Những đặc điểm bệnh lý của sẹo lồi.
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của sẹo lồi.
Trong bệnh lý sẹo lồi, điều làm cho ngời bệnh lo lắng nhất và là nguyên nhân
chính để bệnh nhân đi khám đó là các triệu chứng đau, ngứa tại chỗ và đặc biệt là đặc
tính phát triển của sẹo. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có tới 95,4% trờng hợp
bệnh nhân có triệu chứng ngứa, 74% có đau tại chỗ và có tới 91,6% bệnh nhân thấy
sẹo vẫn tiếp tục phát triển (lan rộng ra xung quanh và nổi cao lên trên). Các số liệu
trên của chúng tôi cũng không có khác biệt gì lớn so với các nghiên cứu trên các cộng
đồng khác, của nhiều tác giả trên thế giới và chính những triệu chứng này đã đợc
Kirton (1999) tổng kết thành các đặc điểm bệnh lý đặc trng của sẹo lồi. Một triệu
chứng khác theo chúng tôi, tuy không làm cho bệnh nhân lo ngại nhng lại là một
trong những dấu hiệu cho phép đánh giá giai đoạn, cũng nh mức độ phát triển của
sẹo, đó là màu sắc của sẹo. Sẹo lồi có thể có các màu sắc rất khác nhau và không dễ
gì có thể phân chia đợc một cách rõ ràng. Về cơ bản, các tác giả đều thống nhất, khi

16
mới hình thành và trong giai đoạn phát triển mạnh, sẹo thờng có màu đỏ và kèm theo
là triệu chứng ngứa tại chỗ. Tỷ lệ bệnh nhân có sẹo màu đỏ (tơng đơng màu có mã
số Y100-M100 theo bảng màu tiêu chuẩn ITAXA) trong nghiên cứu của chúng tôi là
11,8%. Sẹo sẽ trở lên sẫm màu hơn (tơng đơng mã số màu Y100-M100-Bk40) khi
kích thớc sẹo đã to lên cả về diện tích và chiều cao (các mạch máu bị chèn ép gây
căng dãn, ứ máu) và lúc này, ngoài triệu chứng ngứa, sẹo thờng có đau nhức khó
chịu tại chỗ, trong nghiên cứu của chúng tôi loại sẹo này chiếm 38,2%. Khi sẹo đã ổn
định hơn, Cohen gọi là sẹo chín (mature scar), sẹo thờng có màu nâu tơng đơng
mã số màu Y60-M60-Bk40 (có thể lúc này biểu bì đã đạt đợc sự cân bằng trớc
những thay đổi không còn mạnh mẽ của trung bì). Với những sẹo đã đạt đợc sự cân

bằng giữa tổng hợp và phân huỷ collagen (thờng gặp ở các sẹo phì đại và một số ít
sẹo lồi), sẹo dần trở lên sáng màu hơn, có khi có màu hồng (tơng đơng mã số màu
Y20-M40 hoặc Y40-M40). Sẹo sáng màu thờng kèm theo các biểu hiện khác nh:
sẹo trở lên mềm mại hơn, có thể giảm độ cao và giảm hoặc không còn các triệu chứng
tại chỗ. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận có 33,2% sẹo có màu nâu và
16,8% còn lại là sẹo có màu hồng.
Chúng tôi đã thông qua hỏi bệnh, để đánh giá tính chất phát triển của sẹo với 3
mức độ:
-Phát triển nhanh khi BN cảm nhận đợc sự lớn lên của khối sẹo rất nhanh theo
hàng tháng hoặc hàng quí.
-Tiếp tục phát triển khi BN vẫn nhận thấy đợc sự lớn lên của sẹo.
-Dừng phát triển khi trong một thời gian dài (hàng năm), BN không thấy sẹo
lớn lên thêm.
Khảo sát mức độ phát triển của sẹo lồi nh mô tả của bệnh nhân cùng với một
số triệu chứng lâm sàng, chúng tôi nhận thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa các yếu
tố này. Trong số 36,6% BN thấy sẹo phát triển nhanh, trên lâm sàng có 98,9% các
trờng hợp có ngứa; 82,8% có đau; 19,5% có màu đỏ và 51,7% sẹo có màu đỏ sẫm.
Các số liệu này lớn hơn các số liệu t
ơng ứng trong nhóm 55% BN thấy sẹo tiếp tục
phát triển và ở cả hai nhóm này, số liệu về các triệu chứng nói trên là khác biệt rõ rệt
so với nhóm 8,4% BN cho thấy sẹo đã dừng phát triển. Kết quả đã cho thấy rõ mối
tơng quan giữa triệu chứng lâm sàng với mức độ tiến triển của sẹo, sẹo phát triển
càng nhanh thì càng gây đau, ngứa nhiều, tình trạng tăng sinh mạch càng diễn ra
mạnh và điều trị sẹo ở giai đoạn này chắc chắn cũng sẽ gặp nhiều khó khăn.
Cũng qua hỏi bệnh, chúng tôi tìm hiểu thêm các yếu tố liên quan khác có thể
đợc cho là có tác động đến sự hình thành và phát triển của sẹo lồi. Mặc dù rất nhiều
tác giả nh Ketchum (1974), Cohen và Peacock (1990), Rockwell (1988) đều cho
rằng, thai nghén là một yếu tố trong bệnh sinh của sẹo lồi, tuy vậy chúng tôi chỉ thấy
có 7,1% BN là có sự liên hệ này và nh vậy, tỷ lệ này cũng cha đủ để có những kết
luận về vai trò của yếu tố thai nghén trong bệnh sinh của sẹo lồi. Ngợc lại, tỷ lệ BN

có yếu tố gia đình trong nghiên cứu của chúng tôi là 16,4% và rất nhiều gia đình trong
số đó, có 3 thế hệ hiện còn sống, đều có sẹo lồi. Nh vậy, yếu tố gia đình rõ ràng là
đáng quan tâm trong việc điều trị và nhất là trong vấn đề dự phòng sẹo lồi.
Trên thực tế, chúng tôi thấy rằng còn có một nhóm ngời có đặc điểm rất dễ
hình thành và phát triển sẹo lồi sau bất kỳ tổn thơng nào của da, trên cơ thể họ luôn
tồn tại nhiều tổn thơng sẹo với nhiều kích cỡ, hình thái và giai đoạn khác nhau. Với
tiêu chí đó, trong nghiên cứu có 23,2% BN đợc cho là có yếu tố cơ địa dễ hình thành

17
sẹo lồi, đây thực sự là một tỷ lệ không nhỏ. Mặt khác, nghiên cứu cũng cho thấy
những BN có yếu tố cơ địa, có kết quả điều trị kém hơn những BN không có yếu tố
này. Nh vậy, yếu tố cơ địa rất cần đợc quan tâm khai thác, đặc biệt trớc khi có
những quyết định về những can thiệp phẫu thuật thẩm mỹ trên cơ thể, điều này có thể
giúp chủ động dự phòng và hạn chế đợc sự hình thành của sẹo lồi.
4.1.2. Cấu trúc mô bệnh của sẹo lồi.
Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận những đặc điểm đặc trng của sẹo
lồi nh đã trình bày ở phần kết quả (mục 3.2), tình trạng tăng sinh mạnh các tế bào
lớp sợi và lớp sinh sản của tầng biểu mô, tình trạng sâu, rộng bất thờng của các nhú
chân bì là những đặc điểm đã đợc Rockwell (1988), Ehrlich (1994) mô tả. Những
thay đổi ở tầng trung bì với sự phân chia của trung bì thành hai tầng rõ rệt (cấu trúc
này gần giống với cấu trúc bình thờng của da), trong đó tầng dới đợc đặc trng bởi
sự tập trung của các tế bào sợi, các nguyên bào sợi và các bó, cuộn collagen rất lớn,
sắp xếp lộn xộn theo mọi hớng. Tác giả Ueda (1999) đã nghiên cứu số lợng NBS
trong mô của sẹo lồi, sẹo đỏ, sẹo hồng và sẹo trắng với kết quả lần lợt là 4,760,36,
5,140,55; 2,38 và 1,250,14; số lợng của tế bào sợi trong các mô sẹo tơng ứng là
0,420,21; 0,40,1; 2,27 và 1,30,2. Số lợng này đợc đếm trung bình, trên một đơn
vị diện tích là 56x10
-4
mm
2

, nếu qui ra diện tích 1mm
2
số lợng NBS ở đây khoảng
839/1mm
2
. Số lợng NBS trong mô sẹo lồi của chúng tôi là 339,8183,34/1mm
2
, thấp
hơn so với số liệu của Ueda, sự khác biệt này có thể là do có sự khác nhau về số lợng
NBS tuỳ theo giai đoạn sẹo cũng nh giữa các vùng da khác nhau (?). Trong mô sẹo
lồi, không những có tăng sinh mạch máu mà các mạch máu ở đây còn luôn trong tình
trạng căng dãn, ứ máu, điều này đợc thể hiện qua số liệu về tỷ lệ phần trăm (%) diện
tích mạch, cũng nh số lợng mặt cắt của các mạch máu, đều tăng rất cao so với 2
loại sẹo còn lại.
4.1.3. Hàm lợng collagen trong mô sẹo lồi.
Tuỳ theo phơng pháp nghiên cứu khác nhau, các tác giả đa ra các số liệu
cũng tơng đối khác nhau về hàm lợng hydroxyproline cũng nh hàm lợng
collagen, có trong mô da của ngời. Theo Neuman (1950), collagen chiếm khoảng
72% trọng lợng khô của da (trong da tơi, có 25-30% trọng lợng là chất khô), còn
hydroxyproline chiếm khoảng 13-14% hàm lợng collagen. Theo Rebrov (1999),
collagen chiếm khoảng 31,4% trọng lợng da tơi, trong khi đó hàm lợng
hydroxyproline có trong collagen là 9,1%. Nh vậy, tính theo các tác giả trên thì hàm
lợng hydroxyproline trong mô da ngời sẽ trong khoảng từ 23-28

g/mg.
Chúng tôi cha có tài liệu cụ thể về hàm lợng hydroxyproline trong mô sẹo
lồi, sẹo phì đại, nhất là các số liệu trên ngời Việt Nam. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, chúng tôi đã tiến hành định lợng hydroxyproline theo phơng pháp Stegemann,
kết quả cho thấy mô sẹo lồi trớc điều trị có hàm lợng hydroxyproline trung bình là
34,37(g/mg), so với mô da (23-28g/mg) và mô sẹo bình thờng (24,23g/mg) thì

hàm lợng này là khá cao. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, hàm
lợng nớc trong mô sẹo lồi là 71,411,08%, cao hơn tỷ lệ này trong mô da bình
thờng 62-71% (Theo Rebrov). Vì vậy chúng tôi nhận thấy rằng, thực tế tỷ lệ giữa
hàm lợng collagen/hàm lợng chất khô trong mô sẹo lồi là khoảng 0,92 cao hơn
nhiều so với tỷ lệ này trong mô da bình thờng (khoảng 0,76).

18
4.2. Phác đồ điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại bằng laser kết hợp tiêm TA tại
chỗ.
4.2.1. Kỹ thuật điều trị laser.
4.2.1.1. Kỹ thuật điều trị bằng laser CO
2
.
Sử dụng laser CO
2
để loại bỏ các mô bệnh trên bề mặt đã cho thấy có rất nhiều
u điểm. Đặc điểm nổi bật của laser CO
2
nh đã biết, đó là khả năng cắt và bay hơi tổ
chức sống. ứng dụng 2 đặc tính này trong phẫu thuật sẹo lồi, Henderson (1992) đã đề
xuất 2 kỹ thuật: cắt bỏ khối sẹo hoặc bốc bay khối sẹo.
Trên cơ sở những kết quả nghiên cứu, cùng với những quan sát thực tế trên
lâm sàng trong khi thực hiện kỹ thuật, chúng tôi rút ra những nội dung cần lu ý khi
thực hiện các kỹ thuật loại bỏ sẹo bằng laser CO
2
nh sau:
-Cần có sự lựa chọn kỹ thuật hợp lý, không nên bốc bay từng điểm ở những
sẹo dày vì điều này có thể gây chảy máu trong quá trình thực hiện kỹ thuật và sau mỗi
lần điều trị thờng chỉ loại bỏ đợc một phần mô sẹo, sẽ phải thực hiện nhiều lần mới
có thể làm cho sẹo phẳng ngang đợc với bề mặt da lành. Ngợc lại, cũng không nên

cắt đối với những sẹo mỏng vì rất dễ cắt bỏ toàn bộ trung bì sẹo và đi sâu xuống mô
dới da.
-Để giảm tác dụng nhiệt của laser cho mô lành xung quanh và phía dới của
vùng sẹo đợc điều trị, với kỹ thuật bốc bay sẹo từng điểm cần phải sử dụng công suất
laser cao (20-25W), với chế độ xung ngắn (0.1s) và đờng kính chùm tia 1,5mm
(MĐCS 1130-1410w/cm
2
). Ngợc lại, với kỹ thuật cắt sẹo, ngoài việc cần công suất
cao (20-25W), laser cần có độ rộng xung lớn hơn (0.5s) và đờng kính chùm tia nhỏ
hơn (MĐCS 2564-3205w/cm
2
), để tạo ra vết cắt sắc gọn, tránh việc có thể gây chảy
máu trong quá trình cắt, vì việc sử lý chảy máu thờng dẫn đến những tổn thơng
nhiệt cho mô lành ở phía dới. Ngoài ra, trong quá trình phẫu thuật cần có các biện
pháp che chắn và thờng xuyên làm lạnh vùng sẹo để có thể giảm tối đa sự lan truyền
nhiệt d thừa ra xung quanh.
-Độ dày của lớp trung bì sẹo còn lại sau khi cắt đến ngang bề mặt da lành là
khoảng 1,5-2mm, độ dày này là đủ để có thể đa thuốc TA vào trong mô sẹo một
cách thuận lợi, đồng thời hạn chế đợc những tai biến, biến chứng của thuốc cho tại
chỗ do việc đa thuốc quá sâu xuống tổ chức dới da.
-Khi cắt sẹo đến ngang bề mặt da lành, thờng bắt gặp một vài nang tuyến bã
to có chứa đầy chất bã (phần ống tuyến ở phía trên bị bít tắc do khối collagen chèn
ép), đây có thể đợc xem nh một dấu hiệu chỉ điểm giới hạn khi phẫu thuật.
-Với các sẹo có độ dày không quá 3mm, kỹ thuật đục lỗ bề mặt sẹo cũng đủ
giúp loại bỏ đợc khối sẹo, đảm bảo cho sẹo đạt đợc độ phẳng đến ngang mặt da
lành (tơng đơng nh với kỹ thuật cắt sẹo) chỉ ngay sau một lần điều trị.
4.2.1.2. Kỹ thuật điều trị bằng laser Nd-YAG.
Laser Nd-YAG chủ yếu gây ra hiệu ứng quang đông khi tác động lên tổ chức
sống. Tổ chức mô bệnh cùng các mạch máu sẽ bị đông vón dới tác động của laser,
qua đó mô bệnh sẽ bị loại bỏ mà không gây ra tình trạng chảy máu - điều này đặc biệt

có lợi cho các bệnh lý có tình trạng tăng sinh mạch máu nh các loại u mạch máu (kể
cả trên bề mặt cũng nh trong các cơ quan nội tạng). Bệnh lý sẹo lồi cũng là loại bệnh
lý có tăng sinh mạch máu và việc ứng dụng laser Nd-YAG trong điều trị sẹo lồi cũng
đã đợc một số tác giả trên thế giới thực hiện. Sherman và cộng sự (1988), Henderson
(1992) đã sử dụng kỹ thuật quang đông bề mặt sẹo bằng laser Nd-YAG để điều trị sẹo

19
lồi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi cũng tiến hành theo phơng pháp
quang đông từng điểm trên bề mặt sẹo nh mô hình của Sherman và Henderson đã đề
xuất. Kết quả nghiên cứu đã cho thấy với hai mức công suất 20W, 25W và với hai
thời gian xung tơng ứng 0,5 giây và 0,3 giây, chúng tôi đều đạt đợc mục đích tạo ra
vùng tổn thơng mô sẹo tơng tự nhau. Sau mỗi lần điều trị, một phần không nhỏ mô
sẹo đã bị loại bỏ và khi vết thơng lành sẹo, bề mặt sẹo sẽ phẳng tơng đơng với bề
mặt da lành (thờng với những sẹo trớc điều trị có độ dày không quá 3mm) hoặc còn
gồ cao hơn da lành xung quanh (với những sẹo trớc điều trị có độ dày >3mm). Tuỳ
theo độ dày còn lại của sẹo sau lần điều trị đầu tiên, chúng tôi sẽ đa ra quyết định có
tiếp tục điều trị laser hay không.
4.2.2. Vấn đề sử dụng TA trong phác đồ điều trị.
Khi sử dụng TA trong phác đồ điều trị kết hợp với phẫu thuật laser, câu hỏi đặt
ra là nên tiêm thuốc vào thời điểm nào? tiêm thuốc vào đâu và tiêm liều lợng thế
nào?
-Trong phơng pháp phẫu thuật kết hợp với tiêm TA để điều trị sẹo lồi, thờng
phát sinh câu hỏi khi nào tiêm TA là thích hợp: nếu tiêm ngay sau khi phẫu thuật, các
phẫu thuật viên thờng lo ngại vết thơng sẽ chậm liền và tăng nguy cơ bục, toác vết
thơng ở thời điểm cắt chỉ. Ngợc lại, chờ khi cắt chỉ lành sẹo mới tiêm thì theo nhiều
tác giả, hiệu quả dự phòng sẹo tái phát là rất thấp. Nhiều tác giả đã có nghiên cứu về
vấn đề này, Griffith (1970) cho rằng phải tiêm thuốc ngay trong khi phẫu thuật cắt
sẹo, còn theo Fitzpatrick (1999) phải tiêm thuốc chậm nhất 24 giờ sau phẫu thuật.
Chúng ta đều biết, laser CO
2

cũng nh một số loại laser phẫu thuật khác đợc cho là
khi phẫu thuật sẹo, có khả năng làm trì hoãn tạm thời quá trình hồi phục của vết
thơng. Việc lựa chọn tiêm ngay TA sau phẫu thuật laser đã đợc chúng tôi thực hiện
từ nghiên cứu trớc; tuy nhiên chỉ đến nghiên cứu này mới có đủ bằng chứng khách
quan để kết luận về sự phối hợp này. Nh kết quả nghiên cứu đã cho thấy, khi kết hợp
tiêm TA vào nền sẹo sau khi đã cắt sẹo bằng laser, vết thơng sẽ bị kéo dài thời gian
liền sẹo (nh kết quả tại bảng 3.20): từ 14.433.1 ngày với cắt laser CO
2
đơn
thuần, lên 24.575.3 ngày với cắt laser CO
2
và kết hợp tiêm ngay thuốc TA; việc
trì hoãn quá trình hồi phục của vết thơng cũng chính là mục đích trong điều trị sẹo
lồi (Ueda 1999 đã khẳng định, hoạt động chuyển hoá trong mô sẹo lồi cao hơn các
mô khác, vì vậy quá trình liền sẹo ở đây mà đặc biệt là quá trình biểu mô hoá thờng
diễn ra rất nhanh sau các phẫu thuật trên sẹo). Trong nghiên cứu này, trong khi hàm
lợng hydroxyproline ở các mẫu sau điều trị lần đầu, giảm thấp có ý nghĩa so với các
mẫu trớc điều trị (từ 35,204,77g/mg xuống còn 26,545,30g/mg), mức độ giảm
hàm lợng hydroxyproline ở các mẫu sau cắt laser đơn thuần thuộc nhóm phụ so với ở
các mẫu trớc cắt laser, lại không có ý nghĩa thống kê (p=0.073). Với kết quả này,
mặc dù trong cả hai nhóm mẫu sau điều trị lần đầu, hàm lợng hydroxyproline đều
cha đạt tới mức nh trong mô sẹo bình thờng nhng đây thực sự là bằng chứng
khách quan cho thấy việc cần thiết phải có sự kết hợp giữa phẫu thuật laser với tiêm
ngay TA. Chỉ có nh vậy, hiệu quả điều trị của TA mới nhanh và rõ rệt hơn, đặc biệt
là khi kết hợp với phẫu thuật laser.
-Về kỹ thuật tiêm thuốc TA, có thể sử dụng bơm tiêm 1-5ml với kim ngắn
loại 25-27 gauge nh tác giả Griffith (1970), Ceilley (1979) hoặc sử dụng bơm tiêm
áp lực tự động loại Pan-Jet hay Med-E-Jet nh tác giả Berry (1981) Tất cả các tác
giả nói trên, dù với dụng cụ nào cũng đều chung mục đích là đa thuốc TA vào trong

20
tổ chức sẹo (intralesion) để nhằm đạt đợc hiệu quả điều trị tại chỗ. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, với tất cả các kỹ thuật phẫu thuật cắt bỏ khối sẹo hoặc đục lỗ trên bề
mặt sẹo bằng laser CO
2
, hoặc quang đông bề mặt sẹo bằng laser Nd-YAG, đều giúp
cho việc đa thuốc vào trong mô sẹo còn lại trở nên dễ dàng mặc dù không cần đến
các loại bơm tiêm áp lực tự động.
-Còn một vấn đề đặt ra là liều lợng thuốc tiêm cho những lần tiếp theo và
cần phải tiêm thuốc đến khi nào? Trong nghiên cứu này, chúng tôi kiểm tra bệnh nhân
sau mỗi 4 tuần để đa ra quyết định có hay không tiếp tục tiêm thuốc cũng nh liều
lợng thuốc cần tiêm (nếu còn phải tiêm tiếp). Quyết định này đợc đa ra dựa trên
những nguyên tắc sau:
(1) Mức độ cải thiện tại chỗ vùng sẹo đã đợc điều trị.
(2) Diện tích sẹo cần phải phẫu thuật laser tiếp.
(3) Mức độ ảnh hởng của các tác dụng không mong muốn, đến toàn thân.
+Trờng hợp BN có sẹo lồi, mới chỉ đợc phẫu thuật laser từng phần, vẫn còn
tổn thơng sẹo cha đợc điều trị: nếu toàn thân không có tác dụng phụ nghiêm trọng
đến mức phải dừng điều trị, bệnh nhân sẽ đợc phẫu thuật phần sẹo tiếp theo và tiếp
tục đợc tiêm thuốc. Liều lợng thuốc căn cứ vào diện tích vùng sẹo mới phẫu thuật
và diện tích vùng sẹo đã đợc phẫu thuật ở các lần trớc đó nhng cha hoàn toàn ổn
định và vẫn cần phải tiêm thuốc tiếp. Ngợc lại, sẽ tạm dừng điều trị nếu toàn thân có
các tác dụng phụ nặng nề nh viêm loét dạ dày, xuất huyết tiêu hoá, bùng phát lao,
hoặc có RLKN nặng (băng kinh)
+Trờng hợp BN đã đợc phẫu thuật toàn bộ sẹo, chỉ định tiêm thuốc tiếp
hoàn toàn phụ thuộc vào kết quả điều trị tại chỗ và mức độ ảnh hởng của tác dụng
phụ đến toàn thân.
4.4. So sánh u nhợc điểm và hiệu quả của hai phơng pháp điều trị.
Để đảm bảo tính khách quan trong việc đánh giá hiệu quả điều trị của hai PP,
tất cả các bệnh nhân không có chống chỉ định với corticosteroid đều đợc lấy ngẫu

nhiên vào các nhóm điều trị trong nghiên cứu. Các kết quả nghiên cứu đã cho thấy,
không có sự khác biệt lớn về đặc điểm lâm sàng cũng nh về hàm l
ợng
hydroxyproline giữa hai nhóm bệnh nhân trớc khi đợc điều trị. Mặt khác, tất cả các
bệnh nhân trong quá trình điều trị và thu thập kết quả, sẽ bị loại bỏ khỏi nhóm nghiên
cứu nếu bệnh nhân không thực hiện đúng kế hoạch điều trị, bỏ điều trị quá 3 tháng
(quá 2 đợt điều trị liên tiếp) mà không vì lý do xuất phát từ phơng pháp điều trị.
4.4.1. So sánh, đánh giá qua mức độ can thiệp và tác dụng phụ của các
phơng pháp (PP) điều trị.
+Không có sự khác biệt về số lần phẫu thuật (PT) laser giữa hai PP điều trị. Để
đạt mục đích loại bỏ khối sẹo thì rõ ràng không có PP nào thể hiện sự u việt hơn so
với PP nào. Tuy nhiên chúng tôi xin lu ý, việc quang đông khối sẹo bằng laser Nd-
YAG sẽ làm cho BN gặp nhiều phiền toái hơn khi chăm sóc vết thơng sau điều trị.
Sau điều trị laser Nd-YAG, BN thờng phải chịu đau đớn cho tới khi vết thơng rụng
lớp mô sẹo hoại tử khô và nguy cơ nhiễm trùng vết thơng sau đó cũng tăng cao;
ngợc lại, sau phẫu thuật laser CO
2
, BN ít đau đớn hơn, vết thơng thờng khô sạch, ít
sng nề và ít khả năng nhiễm trùng tại chỗ, việc chăm sóc vết thơng vì thế cũng dễ
dàng hơn.
+Do cả hai PP điều trị đều có sử dụng corticosteroid, chính vì vậy số lần tiêm
thuốc và tổng lợng thuốc cần phải tiêm cho BN ở từng PP, sẽ góp phần đánh giá sự

21
khác biệt giữa hai PP điều trị này. Số liệu nghiên cứu ở các bảng 3.22 và 3.23 đã cho
thấy, có sự khác biệt giữa hai PP điều trị về vấn đề sử dụng corticosteroid. Nh đã
biết, lợng thuốc TA tiêm vào có ảnh hởng trực tiếp đến tỷ lệ cũng nh mức độ của
các tác dụng phụ đối với BN, vì vậy sẽ rất có ý nghĩa với PP điều trị nào có khả năng
giảm đợc số lần tiêm thuốc và tổng lợng thuốc cần tiêm, trong toàn bộ liệu trình
điều trị. Về mặt này, kết quả nghiên cứu đã cho thấy PP2 (cùng với vai trò của laser

Nd-YAG) tỏ rõ u thế hơn, do có khả năng giúp sẹo ổn định nhanh hơn và vì thế đã
giảm đợc số lần tiêm cũng nh lợng thuốc cần tiêm. Kết quả này cũng đã đợc
chứng minh qua phân tích về tỷ lệ BN bị tác dụng không mong muốn ở từng PP điều
trị (15,7% bị RLKN ở nhóm II, so với 34,5% xảy ra ở nhóm I).
+Để đánh giá mức độ ổn định của một PP điều trị sẹo lồi, ngời ta đặc biệt
quan tâm đến khoảng thời gian theo dõi sau điều trị. Mặc dù nếu xét tỷ lệ BN có thời
gian theo dõi xa (trên 9 tháng) thì giữa hai nhóm nghiên cứu là khác nhau không có ý
nghĩa với 114/168 (67,9%) ở nhóm I và 40/70 (57,1%) ở nhóm II (p>0.05). Tuy
nhiên, thời gian theo dõi trung bình của nhóm I là 21,614,9 (tháng), dài hơn có ý
nghĩa so với thời gian theo dõi của nhóm II là 16,27,86 (tháng), vì vậy cũng có thể
nói kết quả đánh giá ở nhóm I sẽ có ý nghĩa hơn so với ở nhóm II.
+Về tác dụng không mong muốn và các biện pháp giải quyết.
Tác dụng phụ là vấn đề đợc quan tâm hàng đầu với bất kỳ PP điều trị nào,
nhất là PP đó có sử dụng corticosteroide trị liệu. Một số tác dụng phụ của
corticosteroide trị liệu đối với toàn thân và tại chỗ đã đợc ghi nhận trong y văn bao
gồm: các rối loạn nội tiết và chuyển hoá, trong đó có hội chứng Cushing, hội chứng
chậm tăng trởng (ở trẻ nhỏ), rối loạn kinh nguyệt (ở phụ nữ); viêm - loét niêm mạc
dạ dày-tá tràng; bội nhiễm hoặc bùng phát lao, nấm toàn thân hoặc tại chỗ; tăng phân
huỷ canxi gây tăng canxi máu, lâu dài có thể gây tha, loãng xơng; để lại các vết rạn
da toàn thân hoặc vùng lân cận; gây ổ áp xe vô khuẩn trong cơ, teo cơ (khi tiêm trong
cơ); teo tổ chức mỡ dới da, dãn mạch, rối loạn sắc tố da kéo dài ở tại chỗ Hai PP
điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi đều có sử dụng TA định kỳ ít nhất 4 tuần/lần,
với liều lợng 10mg/1cm
2
tổn thơng và không quá 60mg/1lần tiêm. Những tác dụng
không mong muốn xảy ra trên bệnh nhân (nh đã nêu trong mục 3.5.4), đã đợc ghi
nhận trong suốt thời gian theo dõi. Các tác dụng phụ gặp trong nghiên cứu chủ yếu
tập trung ở nhóm rối loạn nội tiết, chúng tôi không gặp bất kỳ trờng hợp nào có hội
chứng Cushing hoặc có biểu hiện chậm tăng trởng ở trẻ nhỏ; mặc dù vậy, hội chứng
Cushing đã đợc nhiều tác giả cảnh báo. Trong nghiên cứu có tới 29% tổng số bệnh

nhân điều trị, có rối loạn kinh nguyệt (RLKN) ở các mức độ khác nhau. Hầu hết các
bệnh nhân có RLKN, vòng kinh sẽ trở lại bình thờng hoàn toàn sau khi ngừng điều
trị 1-3 tháng, một số ít trờng hợp cần đợc điều trị triệu chứng. Bên cạnh đó, chúng
tôi cũng gặp 6 trờng hợp (2.5%) có biến chứng viêm dạ dày - tá tràng ngay sau lần
điều trị thứ 2 hoặc thứ 3, tuy nhiên cả 6 bệnh nhân này đã hoàn toàn bình phục sau khi
đợc chẩn đoán và điều trị theo chuyên khoa. Đặc biệt, trong nghiên cứu còn có 5
trờng hợp (2.1%) có cơn rối loạn thần kinh thực vật, cơn này xuất hiện ngay sau khi
tiêm thuốc lần thứ nhất hoặc lần thứ hai (BN đỏ bừng mặt kèm theo có khó thở kiểu
co thắt phế quản và kích thích gây ho dữ dội). Với những trờng hợp này chúng tôi
chỉ cần ngừng tiêm thuốc, cho BN thở oxy và tình trạng này thờng tự qua đi nhanh
sau 10-15 phút. Cả 5 trờng hợp này đều đợc dừng điều trị và chuyển sang điều trị
theo phơng pháp khác không dùng thuốc TA. Chúng tôi không gặp bất kỳ trờng

22
hợp nào có biểu hiện bội nhiễm hoặc bùng phát lao, nấm, virus toàn thân, trong suốt
quá trình điều trị. Chúng tôi cũng đã gặp các tác dụng phụ tại chỗ nh: teo tổ chức
dới da, dãn mạch máu nông, tăng sắc tố, giảm sắc tố hoặc các vết rạn da với tổng
số 24 trờng hợp ở cả hai nhóm (10%). Tất cả các rối loạn này hoàn toàn có khả năng
tự bình phục sau khi ngừng điều trị và không để lại bất kỳ di chứng nào. Các tác giả
nh: Griffith (1970), Darzi (1992), Tang (1992), Gupta (2002) và Yosipovitch (2001)
khi nghiên cứu, theo dõi điều trị bệnh sẹo lồi, sẹo phì đại bằng TA trong nhiều năm,
cũng đều gặp các tác dụng không mong muốn nh trên ở các mức độ khác nhau. Các
tác giả cũng thống nhất, các tác dụng phụ với toàn thân là có thể khắc phục đợc và
không để lại hậu quả nghiêm trọng nếu đợc theo dõi, phát hiện và sử lý kịp thời (tạm
dừng thuốc và điều trị theo chuyên khoa). Tất cả các tác dụng phụ với tại chỗ, hoàn
toàn chỉ là những rối loạn có tính tạm thời và sẽ tự hồi phục sau khi dừng điều trị.
4.4.2. Đánh giá thông qua mức độ cải thiện các triệu chứng và tình hình
tái phát của sẹo.
Mục tiêu của tất cả các PP điều trị sẹo lồi là đều nhằm lập lại sự cân bằng
giữa hai quá trình tổng hợp và phân huỷ collagen, chỉ khi đó quá trình hồi phục của

sẹo mới đợc diễn biến một cách bình thờng. Để đánh giá mức độ bình thờng hoá
của sẹo lồi, những cải thiện trên lâm sàng về cơ năng cũng nh thực thể của sẹo có ý
nghĩa rất lớn. Mặc dù những xét nghiệm cận lâm sàng nh: xét nghiệm mô bệnh học,
đánh giá hình thái cấu trúc mô bệnh; xét nghiệm sinh hoá mô, đánh giá mức độ tổng
hợp collagencó ý nghĩa khách quan trong việc đánh giá mức độ ổn định của sẹo;
tuy nhiên việc thực hiện những xét nghiệm này không phải khi nào cũng có thể dễ
dàng tiến hành đợc (do việc tiến hành sinh thiết trên mô sẹo đã ổn định luôn để lại
nguy có sẹo tái phát). Chính vì vậy, cũng giống nh tất cả các tác giả khác nh Alster
(1995), Manuskiatti (2002), Henderson (1992), El-Tonsy (1996), chúng tôi cũng
chủ yếu chọn việc cải thiện trên lâm sàng để đánh giá hiệu quả của PP điều trị.
-Dựa trên những tiêu chuẩn lâm sàng đã đề ra về sự cải thiện các triệu chứng
cơ năng, thực thể của sẹo, cũng nh tình trạng tái phát của sẹo và nguy cơ, mức độ
ảnh hởng của các tác dụng không mong muốn, chúng tôi đã phân loại kết quả điều
trị của hai PP theo ba mức độ trên lâm sàng. Một lần nữa những số liệu cho thấy
không có sự khác biệt rõ rệt nào đợc ghi nhận, giữa hai PP điều trị trong nghiên cứu
này.
-Cũng giống nh những kết quả trên lâm sàng, kết quả điều trị thông qua định
l
ợng hàm lợng hydroxyproline trong mô sẹo sau điều trị cũng cho thấy không có
khác biệt giữa hai PP; ở cả hai nhóm BN, mô sẹo sau điều trị ổn định trên lâm sàng
đều có hàm lợng hydroxyproline tơng đơng nh trong mô sẹo bình thờng và đều
nằm trong giới hạn của hàm lợng hydroxyproline có trong mô da bình thờng.
-Về tình hình sẹo tái phát: mọi biện pháp điều trị sẹo lồi luôn nhằm mục đích
hạn chế sự tái phát hoặc kéo dài thời gian ổn định của sẹo; tỷ lệ sẹo tái phát luôn là
thớc đo giá trị hiệu quả của một phơng pháp điều trị. Trong nghiên cứu này, chúng
tôi đã khảo sát tình hình sẹo tái phát tại các mốc thời gian khác nhau với mục đích
đánh giá tính ổn định trong từng PP điều trị. Kết quả đã cho thấy, ở cả hai PP điều trị
mặc dù tỷ lệ sẹo tái phát đều tăng dần theo thời gian và mặc dù sự khác biệt về tỷ lệ
sẹo tái phát là cha có ý nghĩa thống kê (p>0.05); tuy nhiên có thể thấy tỷ lệ tái phát
và mức độ tăng tỷ lệ tái phát ở PP2 là thấp hơn so với ở PP1; điều này cho phép hớng

tới một nhận định về PP2 hứa hẹn mang lại kết quả điều trị hiệu quả và ổn định hơn.