Nghiên cứu ứng dụng đốt nhiệt sóng cao tần điều trị ung thư gan nguyên phát dưới hướng dẫn nội soi ổ bụng

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan, chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan chiếm tỉ lệ từ 85 90% (gọi tắt là ung thư tế bào gan - UTTBG), là một trong những loại ung thư
thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ ba,
sau ung thư phổi và ung thư dạ dày. Tỷ lệ mắc UTTBG khác nhau giữa các
vùng địa lý trên thế giới, do liên quan đến sự khác biệt về tần suất của các
yếu tố nguy cơ, trực tiếp nhất là tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B và C mạn
tính. Việt Nam nằm trong số những quốc gia có tỷ lệ mắc UTTBG cao nhất
thế giới, phù hợp với tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B và C rất cao. Theo số liệu
từ Globocan 2012, hàng năm ước tính có 782,000 trường hợp mới mắc và
746,000 bệnh nhân (BN) tử vong do UTBMTBG ở nước ta hiện nay ung thư
gan là loại ung thư đứng hàng thứ hai chỉ sau ung thư phổi, và là loại ung thư
gây tử vong hàng đầu ở nam giới [46].
Điều trị UTTBG là chiến lược điều trị đa mô thức, kết hợp nhiều
phương pháp nhằm mang lại kết quả cao nhất và phù hợp với từng trường hợp
cụ thể. Phương pháp điều trị được chia thành 3 nhóm chính là: điều trị triệt
căn, điều trị tạm thời và điều trị triệu chứng. Đốt u gan bằng song cao tần
(RFA-Radiofrequency Ablation) là phương pháp thuộc nhóm điều trị triệt căn,
có nhiều lợi điểm.
UTTBG là loại ung thư có tiến triển nhanh, tiên lượng xa không tốt.
Phần lớn trường hợp phát hiện bệnh ở giai đoạn tiến triển hoặc giai đoạn
muộn hạn phương pháp điều trị triệt căn như phẫu thuật cắt gan, ghép gan.
Cho tới nay, phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị tối ưu cho
UTTBG. Tuy nhiên phương pháp này chỉ có thể áp dụng cho khoảng 20-30%
số trường hợp tại thời điểm chẩn đoán, do tình trạng khối u gan cùng với
bệnh lý gan tiềm tàng làm cản trở đến chỉ định phẫu thuật. Phần lớn bệnh

2

2

nhân UTTBG được điều trị bằng các phương pháp không phẫu thuật. Trong
đó các phương pháp loại bỏ khối u bằng tác nhân vật lý, hóa học như nút hóa
dầu động mạch gan, phá hủy khối u qua da bằng tiêm cồn tuyệt đối, tiêm acid
acetic, bằng đông lạnh hoặc bằng nhiệt của sóng cao tần được sử dụng rộng
rãi [15].
Năm 1993 Rossi báo cáo lần đầu tiên phương pháp điều trị khối u gan
bằng đốt sóng cao tần. Có nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp này được
áp dụng hiệu quả, an toàn ở nhiều trung tâm trên thế giới để điều trị khối u gan
qua da dưới hướng dẫn của siêu âm. Nghiên cứu khác của Bilchik 2001chỉ ra
rằng đốt gan kết hợp phẫu thuật mở hoặc nội soi cho những bệnh nhân có khối
u gan đa ổ, kích thước lớn sẽ đạt hiệu quả tối ưu. Tháng 8/2002 tại khoa Tiêu
hóa bệnh viện Bạch Mai, phương pháp điều trị ung thư gan bằng nhiệt sóng
cao tần được tiến hành cho khá nhiều bệnh nhân. Tháng 3/2003, Lê Lộc thực
hiện điều trị khối u gan và di căn gan lên tới trên 10cm bằng RFA qua mổ mở
không có biến chứng, đạt kết quả tốt [14,47].
Bệnh viện Thanh Nhàn đã ứng dụng sóng cao tần điều trị u gan và di
căn gan qua da dưới hướng dẫn của siêu âm và kết hợp phẫu thuật từ năm
2010 bước đầu cho kết quả khả quan. Từ 2013 trở lại đây chúng tôi kết hợp
nội soi ổ bụng và siêu âm trong nội soi để RFA cho các trường hợp u gan. Cho
đến nay chưa có thêm các báo cáo về phương thức trên để điều trị ung thư gan
nguyên phát. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ”Nghiên cứu ứng
dụng đốt nhiệt sóng cao tần điều trị ung thư gan nguyên phát dưới hướng
dẫn nội soi ổ bụng” với hai mục tiêu:
1. Kết quả điều trị ung thư gan nguyên phát bằng sóng cao tần dưới
hướng dẫn nội soi ổ bụng
2. Xác định ưu nhược điểm của phương pháp điều trị u gan nguyên

phát bằng đốt nhiệt sóng cao tần dưới hướng dẫn nội soi ổ bụng.


3

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN GIẢI PHẪU GAN
Giải phẫu gan được phân thành hai loại: giải phẫu hình thái và giải
phẫu chức năng. Ngành giải phẫu học hình thái cổ điển dựa trên hình thể bên
ngoài của gan, không để cập đến mối liên quan của các cấu trúc bên trong gan
(đó là các nhánh mạch máu và đường mật) có vai trò rất quan trọng trong
phẫu thuật gan [23].
1.1.1. Phân loại theo Couinaud C
Couinaud C. (1957) đã phân chia gan thành 8 phân thùy độc lập. Mỗi
phân thùy có đường dẫn máu vào và ra và đường dẫn mật riêng. Ở trung tâm
của mỗi phân thùy có một nhánh của tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống
mật. Ở ngoại biên mỗi phân thùy có một nhánh mạch máu chảy ra, đổ vào
tĩnh mạch trên gan. [8]
Mỗi phân thùy có thể được cắt bỏ riêng biệt mà không ảnh hưởng đến
chức năng và sự sống còn của những phân thùy còn lại. Phân thùy gan theo
Couinaud là cơ sở cho ngành phẫu thuật gan hiện đại [8].


4

4

Hình 1.1: Phân thùy gan theo Couinaud C. (1957)
/>Gan được chia thành hai phần là gan phải và gan trái. Tĩnh mạch trên
gan phải chia gan phải làm hai phần là phần (hay các phân thùy) trước và
sau.Tĩnh mạch trên gan trái chia gan trái làm hai phần là phần (hay các phân
thùy) giữa và bên.
Tĩnh mạch cửa chia gan thành nhóm các phân thùy trên và dưới. Từ
nhánh phải hay trái của tĩnh mạch cửa có các nhánh đi lên hay hướng xuống
để vào trung tâm của mỗi phân thùy.
Do tính "tự chủ" về sự tưới máu và thoát máu và sự dẫn mật, mỗi phân
thùy có thể được cắt bỏ mà không làm tổn thương các phân thùy còn lại. Để
đảm bảo cho phần gan còn lại sống, đường cắt phải đi dọc theo các nhánh
mạch máu giới hạn ranh giới giữa các phân thùy, đồng thời cuống gan (tĩnh
mạch cửa, động mạch gan, đường mật) ở trung tâm phải được giữ nguyên.


5

5

Hình 1.2: Các phân thùy gan được đánh số theo chiều kim đồng hồ
/>Có 8 phân thùy gan. Các phân thùy được đánh số theo chiều kim đồng
hồ. Phân thùy 4 đôi khi được chia thành 4a và 4b theo Bismuth. Phân thùy 1
(thùy đuôi) nằm ở phía sau. Phân thùy này không quan sát được trên mặt
phẳng trán.

Hình 1.3: Mặt phẳng trán các phân thùy nằm phía sau (6,7) không quan
sát thấy


6

6

/>Hình trên mô tả sơ đồ hiện diện các phân thùy gan. Trên thực tế các tỉ
lệ có đôi chút khác biệt. Ở mặt phẳng trán phân thùy 6,7 nằm ở phía sau nên
không được quan sát thấy. Bờ phải của gan được tạo thành bởi phân thùy 5 và
8. Mặc dù phân thùy 4 thuộc gan trái, nó định vị ở bên phải nhiều hơn.
Couinaud chia gan làm hai phần chức năng là gan phải và gan trái. Hai
phần này ngăn cách nhau bởi rãnh chính, trong đó có tĩnh mạch trên gan giữa.
Rãnh này đi từ giường túi mật đến bờ trái của tĩnh mạch chủ bụng, còn gọi là
đường Cantlie. Phân thùy giữa và phân thùy bên của gan phân cách với nhau
bởi dây chằng liềm. Thực tế phân thùy giữa (4) và phân thùy bên (2,3) phân
cách nhau bởi tĩnh mạch trên gan trái.

Hình 1.4: Giải phẫu cắt ngang các phân thùy gan ngang TM cửa trái
/>Trong hình trên, hình bên trái mô tả giải phẫu cắt ngang của các phân
thùy gan. Các phân thùy được phân cách bởi tĩnh mạch trên gan. Hình bên
phải là hình cắt ngang ở ngang mức tĩnh mạch cửa trái. Ở mức này tĩnh mạch
cửa trái chia gan trái thành nhóm phân thùy trên (4a và 2) và nhóm phân thùy
dưới (4b và 3). Một sang thương hiện diện ở mức này có thể "bắc cầu" từ


7

7

phân thùy 4a sang 4b hoặc từ 2 sang 3. Tĩnh mạch cửa trái ở mức cao hơn tĩnh
mạch cửa phải [28].

Hình 1.5: Giải phẫu cắt ngang các phân thùy gan ngang TM cửa phải [18]

/>Hình bên trái mô tả cắt ngang của các phân thùy gan ở ngang mức tĩnh
mạch cửa phải. Ở mức này, tĩnh mạch cửa phải chia gan phải làm nhóm phân thùy
trên (7,8) và nhóm phân thùy dưới (5,6). Một sang thương hiện diện ở mức này có
thể "bắc cầu" từ phân thùy 5 sang 8 hoặc từ 6 sang 7. Tĩnh mạch cửa phải ở mức
thấp hơn tĩnh mạch cửa trái. Tại mức tĩnh mạch lách (nằm thấp hơn mức tĩnh
mạch cửa phải), chỉ có các phân thùy dưới được quan sát thấy [28].

Hình 1.6: Phì đại thùy đuôi ở bệnh nhân bị xơ gan, thùy gan phải teo nhỏ [6]
/>

8

8

Thùy đuôi (phân thùy 1) độc lập về mặt giải phẫu với thùy phải và trái.
Các tĩnh mạch gan của thùy đuôi đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ bụng, không
không qua ba tĩnh mạch trên gan chính nói trên. Thùy đuôi có thể được cung
cấp máu từ tĩnh mạch cửa phải hoặc trái [28].

Hình 1.7: Phân loại theo Bismuth [70]
/>Ngoài phân thùy gan theo Couinaud còn có một số phân thùy gan khác,
trong đó phải nói đến phân thùy gan theo Bismuth. Phân thùy gan theo
Bismuth được áp dụng phổ biến tại Hoa Kỳ, trong khi phân thùy gan theo
Couinaud được áp dụng phổ biến tại Châu Âu và Châu Á [28].
1.1.2. Phân loại theo Bismuth
Về mặt căn bản, phân thùy gan theo Bismuth không khác biệt gì lắm so
với phân thùy gan theo Couinaud. Theo Bismuth, ba tĩnh mạch trên gan chia
gan làm 4 phần (sector), mỗi phần sau đó được phân thành các phân thùy
(segment). Mỗi phần được gọi là phần cửa bởi vì nó được cung cấp máu bởi
các nhánh cửa ở trung tâm của mỗi phần. Ba tĩnh mạch trên gan và 4 nhánh

9

9

tĩnh mạch cửa xen kẽ với nhau giống như các ngón tay của hai bàn tay lồng
vào nhau. Rãnh cửa trái chia gan trái làm hai phần: trước trái và sau trái. Phần
trước trái bao gồm hai phân thùy: phân thùy 4 (thùy vuông) và phân thùy 3
(phần trước của thùy gan trái). Phần sau trái chỉ bao gồm một phân thùy: phân
thùy 2 (phần sau của thùy gan trái) [70].
1.2. UNG THƯ GAN
Ung thư gan là sự phát triển của một khối u ác tính trên một gan bình
thường hay bệnh lý có sẵn. Dựa trên nguồn gốc phát sinh ra u, người ta chia
ra ung thư gan nguyên phát hay ung thư gan thứ phát (di căn gan)
Ung thư gan nguyên phát
Ung thư gan nguyên phát thường gặp, chiếm 80-90% ung thư gan [15],
phát sinh trên một gan đã bị tổn thương do bệnh lý có sẵn thường do rượu,
viêm gan virus, nhiễm sắc tố sắt, nhất là khi gan đã bị xơ. Tiên lượng với ung
thư gan nguyên phát thường xấu, tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ đến 3%, xuất phát từ
- Tế bào gan: ung thư tế bào gan (carcinome hépato cellulaire CHC), ung
thư nguyên bào gan (hépatoplastome).
- Từ tế bào đường mật: ung thư đường mật (cholangiocarcinome).
- Từ tế bào viền của xoang hang: sarcom mạch (angiosarcom), u nội mạc
mạch máu (hemagio-endotheliome).
1.2.1. Ung thư tế bào gan
1.2.1.1. Dịch tễ học
UTBMTBG là một trong những ung thư hay gặp nhất trên thế giới
chiếm 90% trong các loại ung thư nguyên phát của gan. Tuy nhiên tỷ lệ mắc
rất khác nhau giữa các khu vực địa lý. Khu vực có tần suất mắc bệnh cao nhất

là Châu Phi, Châu Á và Đông Nam Á bao gồm các nước Trung Quốc, Đài
Loan, Thái Lan, Việt Nam, Hồng Kong… Với tỷ lệ từ 20-150/100.000 dân


10

10

[9]. Tại Thái Lan, tần suất mắc mới đã được hiệu chỉnh theo tuổi ở nam giới là
42.8/100.000 dân và nữ là 19.2/100.000 dân [46]. Trong khi đó tại Mozambique
thì tỷ lệ ước tính lên tới 150/100.000 dân/năm. Ngược lại, các nước châu Âu,
Mỹ, Canada và Australia có tỷ lệ mắc thấp, dưới 5/100.000 dân. Các nước có tần
suất trung bình như Nhật Bản, Trung Đông, Ấn Độ… có tỷ lệ mắc 5-20/100.000
dân. Tỷ lệ nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới [15, 46].
Ở Việt Nam theo thống kê của Bùi Diệu, Nguyễn Thị Hoài Nga tại 22
cơ sở y tế ở Hà Nội trong 3 năm từ 2011 đến 2014, tỷ lệ ước tính
15.91/100.000 dân ở nam và 4.24/100.000 dân ở nữ giới, đứng thứ 3 trong các
loại ung thư và lứa tuổi mắc nhiều nhất là 55-64 tuổi. Năm 2009, kết quả
bước đầu ghi nhận ung thư quần thể tại TP HCM của Lê Trung Hải và CS
thấy ung thư gan ở nam giới đứng hàng đầu với tỷ lệ 24.5/100.000 dân và ở
nữ đứng hàng thứ 6 với tỷ lệ 6.6/100.000 dân [3, 9].
1.2.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Các loại virus viêm gan
Virus viêm gan B
Hiện nay virus viêm gan B (HBV) được coi là nguyên nhân quan trọng
nhất gây nên UTBMTBG (HCC). Trên thế giới có khoảng 360 triệu người bị
nhiễm virus viêm gan B. Tỷ lệ mắc từ 0.1-1% dân số ở các nước Bắc Mỹ, Tây
Âu và tới 20% ở các nước Đông Nam Á và ở một số nước châu Phi. Các
nghiên cứu về dịch tễ đã có những bằng chứng về sự liên quan mật thiết giữa
viêm gan virus B mạn tính và UTBMTBG [22].

HBV là một loại virus DNA thuộc họ hepadnavirus với kháng nguyên bề
mặt là HbsAg có trong máu người bị nhiễm HBV. Người mang HBsAg có
nguy cơ UTBMTBG cao gấp 200 lần so với người không mang kháng nguyên
này. Cho tới nay, cơ chế phân tử của virus viêm gan B gây nên ung thư gan vẫn
chưa được phát hiện đầy đủ. Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp ung thư biểu


11

11

mô tế bào gan đều xuất hiện sau một số năm bị viêm gan mạn tính. Đây có thể
là nguyên nhân tạo nên môi trường phân bào và đột biến làm thúc đẩy sự biến
đổi gen một cách ngẫu nhiên và dẫn tới sự phát triển của UTBMTBG [16].
Ở những vùng có tỷ lệ bệnh cao 60% các trường hợp UTBMTBG có
HBsAg huyết thanh dương tính. Nguy cơ trở thành UTG ở những người có
HBsAg dương tính được ước tính là 40%. Thời gian tiến triển từ viêm gan
mạn đến xơ gan khoảng 4 năm và tỷ lệ ung thư gan xuất hiện trên xơ gan
khoảng 20%. Ở Việt Nam, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy người bị
UTG mang HBV rất cao. Theo Hoàng Thủy Nguyên (1982) là 72%. Bệnh
viện Quân Y 108 (1991) là 84%, Phan Thị Phi Phi là 82% [5, 56]
Virus viêm gan C
Viêm gan virus C cũng có mối liên quan chặt chẽ với ung thư gan.
Viêm gan mạn C là yếu tố phát triển UTG. Hầu hết viêm gan C đều dẫn đến
viêm gan mạn và xơ gan, cuối cùng có thể dẫn tới ung thư gan. Tại Nhật Bản
tỷ lệ UTBMTBG liên quan đến viêm gan C virus là 70% . Ở VN chưa có
thống kê về tỷ lệ HCV, antiHCV trên bệnh nhân ung thư gan.[5,56,68,71]
1.2.1.3 Các bệnh của gan
Xơ gan:
Ở người trưởng thành, UTBMTBG thường phối hợp với xơ gan trong

70-80% trong các trường hợp. Khoảng 20% số bệnh nhân xơ gan phát triển
thành ung thư gan dù do nguyên nhân nào xảy ra, thì xơ gan cũng được coi là
yếu tố tiền ung thư. Xơ gan là nguyên nhân gây nên sự tái tạo tế bào gan.
Trong quá trình tái tạo này có những thay đổi về gen và có sự hoạt hóa các
gen gây ung thư, bất hoạt những gen sửa chữa hoặc các gen kìm hãm ung thư.
Các hiện tượng này gây nên sự tăng tổng hợp ADN và tăng sắp xếp lại cấu
trúc ADN và làm tăng nguy cơ chuyển thành ác tính [22, 75].
Tuy nhiên, tùy nguyên nhân xơ gan mà ung thư hóa nhiều hay ít. Ở các
nước châu Âu và Mỹ, nguyên nhân gây xơ gan phần lớn do rượu. Các bệnh
nhân UTG ở châu Phi và châu Á lại gặp ít xơ gan do họ nhiễm virus viêm gan


12

12

B từ thời kỳ tiền sinh, sau khi sinh và thời kỳ vị thành niên với số lượng virus
rất lớn. Chính vì vậy, nhiều trường hợp ung thư xuất hiện trước cả khi xơ gan
được hình thành [75].
Các bệnh rối loạn chuyển hóa: nhiễm sắc tố sắt mô (Haemochromatosis),
bệnh Wilson’s cũng được coi là nguyên nhân gây UTBMTBG trên nền gan xơ
[75].
1.2.1.4 Các chất gây ung thư
Dinitrobenzen, Hydrocarbur thơm có thể gây UTG trên thực nghiệm.
Aflatoxin B1: được bài tiết từ nấm Aspergillus flavus có trong lạc, xì
dầu, khoai tây, các loại ngũ cốc bị mốc. Có mối liên quan rất mật thiết giữa
thành phần Aflatoxin B1 và nguy cơ UTBMTBG. Chất này có thể gây ung
thư trên thực nghiệm ở động vật.
Penicillium isladium có trong gạo châu Á, Luteoskinin có trong thực
phẩm, acid taunique, Cyacrin có trong một loại cây làm bánh cũng có khả

năng gây ung thư. [75]
1.2.1.5 Các yếu tố khác
Rượu: theo ước tính, những người nghiện rượu tỷ lệ UTBMTBG cao
gấp 4-5 lần so với người không nghiện rượu. [22,7]
Thuốc lá: tỷ lệ mắc UTBMTBG ở những người hút thuốc là gấp 2-8 lần
so với những người không hút thuốc lá. Tuy vậy chưa chứng minh được mối
liên quan giữa độc chất của thuốc lá với UTBMTBG. [15]
Nội tiết tố: Androgen và Oestrogen được đề cập đến cũng là một yếu tố
nguy cơ của ung thư. Những người điều trị nội tiết tố hoặc thuốc tránh thai lâu
dài cũng có nguy cơ UTG. [7]
1.2.2. Giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô tế bào gan
1.2.2.1. Đại thể


13

13

Có thể phân làm 3 loại
- Ung thư thể lan tỏa
- Ung thư thể khối
- Ung thư thể cục
1.2.2.2. Vi thể
Trên tế bào học có thể phân độ biệt hóa tế bào. Kondo và cộng sự
(2009) đã chia ra 3 mức độ biệt hóa với các tiêu chuẩn sau: [46]
- Loại biệt hóa cao: các tế bào u gần giống với tế bào gan bình thường, tế
bào tái tạo trong xơ gan. Tế bào đa diện, ranh giới định rõ, bào tương tăng
tính ưa base hơn. Tỷ lệ nhân/bào tương tăng vừa, hạt nhân hơi to.
- Loại biệt hóa vừa: Tế bào còn gợi hình đa diện của tế bào gan, kích thước
không đều, tỷ lệ nhân/bào tương tăng rõ. Nhân không đều, màng nhân dày

lồi lõm, lưới chất màu thô, phân bố không đều, có từ một đến hai hạt nhân
tương đối lớn.
- Loại biệt hóa thấp: tế bào u đa hình thái to nhỏ không khác biệt rõ rệt với
tế bào gan bình thường. Nhân lớn, đa dạng, tỷ lệ nhân/bào tương tăng rất
rõ rệt, màng nhân dày có góc cạnh, chất màu thô vón cục, hạt nhân to nổi
rõ. Có các tế bào nhân quái, nhân chia, nhân khổng lồ như hợp bào.
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng
1.2.3.1 Triệu chứng của ung thư
- Đau vùng gan, gan to: thường đau vùng đáy ngực bên phải, hạ sườn phải
hoặc góc 1/4 bên trên phải bụng, lan ra sau lưng hoặc lên vai phải, có khi
đau mơ hồ hồ. Có thể có những cơn đau trội hẳn lên do đợt hoại tử hoặc
xuất huyết tiêu hóa. Đau thường không kèm theo sốt, nếu có sốt phải nghĩ
đến bội nhiễm hoặc hoại tử. Khám thấy gan to cứng không đều hoặc có u
cục, bờ sắc.


14

14

- Thay đổi toàn trạng: trong giai đoạn đầu thường chưa có thay đổi toàn
trạng khi khối ung thư còn nhỏ, bệnh nhân vẫn ăn uống ngon miệng, sau 23 tháng có thể suy sụp nhanh với mệt mỏi, chán ăn, sút cân và diễn biến
nhanh đến giai đoạn cuối.
- Vàng da vàng mắt: trong ung thư gan ít khi tắc mật, trừ khi khối u ở tế bào
gan hoặc di căn hạch cuống gan, chèn ép vào đường mật chính.
- Hội chứng suy chức năng gan: xảy ra trên nền xơ gan có sẵn nên thường
có suy chức năng gan trong ung thư gan. Nếu ung thư xuất hiện trên gan
lành thì ít khi có suy chức năng gan, trừ khi ung thư gan xâm lấn > 50%.
- Cổ trướng và cổ trường máu: dịch thấm do tăng áp lực tĩnh mạch cửa của
xơ gan phối hợp, và do khối u vỡ gây chảy máu trong ổ bụng.

- Triệu chứng do ung thư di căn: di căn đến các cơ quan khác như phổi,
xương biểu hiện ở các tạng di căn bị tổn thương gây đau, khó thở… [5]
1.2.3.2 Hội chứng cận ung thư (ít gặp)
- Đa hồng cầu: chiếm tỷ lệ 3-12% trường hợp do tế bào ung thư tiết ra chất
giống erythopoietin.
- Tăng calci máu: do ung thư di căn đến xương hoặc tế bào ung thư tiết ra
chất giống hormon cận giáp.
- Hạ đường máu: có rối loạn biến dưỡng đường do khối u tiêu thụ quá nhiều
đường hoặc u tiết ra chất giống insulin.
- Hội chứng carcinoid và đái ra porphyrin [10].
1.2.4. Các thăm dò cận lâm sàng
1.2.4.1. AFP (Alphafoetoprotein)
AFP là Alpha 1 Glubolin của tế bào thai trong thời gian đầu thời kỳ thai
nghén. Chất này được tế bào gan sản xuất là chủ yếu ngoài ra niêm mạc
đường tiêu hóa và túi ối cũng tham gia tổng hợp một phần nhỏ. Tổng hợp AFP


15

15

cao nhất trong máu của bào thai là khoảng tuần thứ 12-14, sau đó nó giảm rất
nhanh. Sau khi trẻ ra đời trong vòng vài tuần hoặc vài tháng, nồng độ AFP
giảm dần xuống giá trị bình thường 10-20ng/ml giống như ở người lớn. Đến
khi 1 tuổi, tất cả trẻ đều có chỉ số AFP trở về bình thường [12].
Tế bào ung thư gan có khả năng tổng hợp Globulin này, tuy nhiên
không phải trường hợp UTBMTBG nào AFP cũng tăng. Khi khối u chỉ 2-3cm
thì nồng độ AFP trong huyết thanh thường ít khi vượt quá 400-500ng/ml [9].
Có khoảng 20-25% các trường hợp ung thư gan không có tăng AFP. Trị số
AFP bình thường của người lớn là < 20ng/ml [10].

Ngoài ra, AFP còn tăng trong các trường hợp u tinh hoàn, phụ nữ có
thai ở 3 tháng giữa thời kỳ thai nghén và đặc biệt tăng cao trong các trường
hợp thai bất thường như: không có não, nứt đốt sống. AFP tăng mức độ vừa
thường < 100ng/ml-400ng/ml còn gặp trong các trường hợp viêm gan cấp và
mạn tính, ngộ độc, chấn thương ở gan, cắt bán phần gan. Chính vì thế mức độ
tăng AFP cho phép chẩn đoán ung thư gan vẫn còn bàn cãi. Phần lớn các tác
giả lấy giá trị >500ng/ml.
AFP còn có giá trị tiên lượng. AFP giảm nhanh sau điều trị là tiên lượng tốt.
Nếu AFP tăng trở lại thể hiện bệnh tái phát hoặc thất bại sau điều trị.
Hiện nay, để giúp cho việc chẩn đoán UTBMTBG sớm hơn nữa, xét
nghiệm AFP có ái lực với Lectin (AFP L3, AFP L4) đã được sử dụng. Dấu ấn
này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn AFP huyết thanh làm bằng kỹ thuật
ELISA [84].
1.2.4.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
 Siêu âm:

là phương pháp thăm dò hình ảnh không thâm nhập đối với cả

bệnh nhân và thày thuốc, có thể làm nhiều lần để theo dõi tiến triển của bệnh.
Siêu âm góp phần chẩn đoán sớm ung thư gan. Tổn thương trong ung thư tế
bào gan nguyên phát có đặc điểm:


16

16

- Hình ảnh ung thư gan trên siêu âm là một vùng tổn thương khu trú, có cấu
trúc âm không bình thường, hoặc khối tăng âm hoặc khối giảm âm trong lòng
khối có thể bị hoại tử hoặc tăng giảm âm hỗn hợp (thể khảm).

- Bờ rõ hoặc không rõ
- Hình một viền giảm âm bao quanh một khối tăng âm
- Có thể trong một khối u lớn trong có nhiều khối u nhỏ
Siêu âm gan xác định được vị trí, số lượng, kích thước khối u. Siêu âm
còn xác định được một số biểu hiện của xơ gan, triệu chứng của di căn ung
thư mà hay gặp nhất là di căn tĩnh mạch cửa và hạch rốn gan. Ngoài ra, siêu
âm còn hướng dẫn để chọc hút tế bào hoặc sinh thiết đúng vị trí để chẩn đoán
tế bào học hoặc mô bệnh học và có thể tiến hành các thủ thuật điều trị. [77]
 Siêu âm Doppler: đánh giá được hình thái và chức năng (chiều dòng chảy,
tốc độ, lưu lượng) của các mạch máu trong khối u cũng như tình trạng các hệ
thống mạch máu trong gan như hệ thống tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, động
mạch gan. Bằng siêu âm Doppler màu có thể thấy tăng sinh mạch máu trong
khối u ngay ở giai đoạn sớm. Vì thế, nó cho phép chẩn đoán phân biệt với một
số loại tổn thương khu trú khác như: áp xe gan giai đoạn đầu của nang sán, u
tăng sản tuyến, u mạch… [77]. Với tốc dộ dòng chảy thấp <3cm/s siêu âm
Doppler có thể không phát hiện được.
 Soi ổ bụng: soi ổ bụng có thể quan sát được mặt trên và mặt dưới của gan,
cho biết vị trí kích thước khối u trên bề mặt của gan và đánh giá tình trạng xơ
gan, sự lan tỏa di căn ung thư trong ổ bụng. Tuy nhiên, soi ổ bụng là phương
pháp thăm dò chảy máu, không phát hiện được những khối u nhỏ và những
khối u sâu trong gan.
 Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): CT scanner có độ chính xác trong chẩn
đoán tương đương với siêu âm nhưng có ưu thế rất lớn trong những tổn
thương khu trú nhỏ như đánh giá mắc độ lan rộng của tổn thương đặc biệt


17

17

trong ung thư gan. Khi có tiêm thuốc cản quan, khối u bắt thuốc cản quang
mạnh, sớm và đào thải nhanh. Vùng trung tâm khối u đôi khi không đều do
chảy máu hoặc hoại tử.
 Chụp cộng hưởng từ (MRI): đây là phương pháp có độ nhạy cao để phát
hiện các tổn thương nhỏ. Khố u tế bào gan giảm tín hiệu ở T1 và tăng tín hiệu
ở T2. Một số khối u phát triển trên nền gan xơ thường tròn, tăng tín hiệu ở T1
và được viền bằng vở xơ giả giảm tín hiệu ở T2. Chụp cộng hưởng từ có ưu
điểm hơn CT có thể biết được các tổn thương rất nhỏ <1cm.[49,64,89]
 Chụp động mạch gan: thuốc cản quang được bơm vào động mạch gan hoặc
vào nhánh nuôi khối u . Hình ảnh của UTBMTBG vùng khối u là vùng có
tăng sinh mạch máu, mạch máu xoắn vặn không theo chiều hướng nhất định,
to nhỏ bất thường có thể có hồ máu, có thông động tĩnh mạch (thì động mạch)
và hình khối có ngấm thuốc cản quang (thì nhu mô). [54]
1.2.5. Chẩn đoán
- Triệu chứng lâm sàng
- Tiền sử có viêm gan virus mạn tính, xơ gan hay các bệnh về gan
- Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CTscanner): đặc thù của khối u
- Nồng độ Alpha Fetoprotein > 500 ng/ml
- Sinh thiết tế bào mô học có tế bào ác tính [5, 10, 11]
Chẩn đoán phân biệt
- Xơ gan nốt lớn: dựa trên siêu âm, nồng độ AFP và tế bào học
- Áp xe gan mạn: tiền sử có áp xe gan, điều trị không đầy đủ, lâm sàng
thường có sốt, đau gan. Siêu âm có hình ảnh trống âm, chọc có mủ, nồng
độ Alpha Fetoprotein thấp.


18

18

- Các u gan khác: u máu gan, phì đại khu trú dạng nốt, u tế bào gan dạng
tuyến, u biểu mô đường mật: dựa vào siêu âm, chọc sinh thiết tế bào.
- Ung thư gan thứ phát: cần tìm di căn gan từ các cơ quan khác (dạ dày, đại
tràng, ung thư vú, xương). Sinh thiết tế bào gan. [5,10,11]
1.2.6. Diễn biến và biến chứng của ung thư gan
Ung thư gan nguyên phát có tiên lượng xấu, thường diễn biến rất
nhanh, từ lúc phát hiện đến khi tử vong khoảng 4-6 tháng nếu không điều trị.
Bệnh nhân tử vong trong tình trạng suy kiệt, cổ trướng, 10% nôn ra máu do
vỡ tĩnh mạch thực quản. Vỡ tĩnh mạch thực quản có thể do xơ gan, cũng có
thể do tế bào ung thư xâm nhập gây tắc, làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Ung
thư gan có thể vỡ gây xuất huyết trong ổ bụng (2-5%).
Các giai đoạn tiến triển của ung thư tế bào gan nguyên phát:
Giai
đoạn
I

II

III

IVA

AJCC
T1= u đơn độc < 2cm
Không xâm nhập mạch máu
Không hạch hay di căn xa

Okuda

Khối u < 50% thể tích gan

Cổ trướng: không
Albumin > 3,0mg/dl
Billirubin < 3,0 mg/dl
T2= u đơn độc < 2cm
1 hay 2 trong 4 chỉ số sau:
Xâm nhập mạch máu
- U > 50% thể tích gan
Hoặc nhiều u < 2cm trong một - Cổ trướng
thùy
- Albumin < 3,0mg/dl
Không xâm nhập mạch máu
- Billirubin > 3,0 mg/dl
Hoặc u > 2cm, không xâm nhập
mạch máu
Không hạch, không di căn
T1 hay T2 có di căn hạch
3 hay 4 chỉ số liệt kê ở giai
T3= u đơn độc > 2cm, xâm nhập đoạn II
mạch máu
Nhiều u ở 1 thùy > 2cm
Có hay không xâm nhập mạch
máu
T4= nhiều u ở 2 thùy, xâm nhập


19

19

nhánh lớn của tĩnh mạch cửa, tĩnh

mạch gan, có/không hạch, không
di căn xa
Bất cứ T di căn xa

IVB

(AJCC: The American Joint Committee on Cancer)[84]
1.3. ĐIỀU TRỊ
Các phương pháp điều trị triệt để
1.3.1. Phẫu thuật cắt gan bán phần
Chỉ định
- Khối u từ T1 đến T3, N0, N1, M0
T1: u đơn độc, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2cm không xâm lấn mạch.
T2 : u đơn độc, đường kính ≤ 2cm đã xâm lấn mạch hoặc nhiều u > 2cm
khu trú một thùy chưa xâm lấn mạch.
T3 : U đơn đọc lớn hơn 2cm, xâm lấn mạch hoặc nhiều khối u > 2cm
giới hạn ở một thùy không xâm lấn mạch.
N0 : Không có hạch to.
N1 : Có hạch to.
Mo : chưa có di căn xa
- Chưa có huyết khối tĩnh mạch cửa.
- Chưa có cổ chướng.
- Chức năng đông máu bình thường.
Chống chỉ định cắt gan
- Ung thư ở cả hai thùy.
- Khối u ở mức độ T4.
- Khối u dù nhỏ nhưng ở đường phân chia gan phải và gan trái.


20

20

- Huyết khối tĩnh mạch cửa.
- Cổ chướng.
- Rối loạn đông máu.
- Vàng da
Các phương pháp cắt gan
1.3.1.1. Cắt gan với kiểm soát mạch trước
Kỹ thuật này được mô tả lần đầu tiên năm1952 bởi Lortat-Jacob và
cộng sự khi cắt gan phải điển hình.Kỹ thuật này bao gồm thắt cuống cửa chỗ
phân chia và tĩnh mạch gan trước khi cắt nhu mô gan. Sử dụng kỹ thuật này,
cắt gan phải bắt đầu với việc thắt và cắt cuống cửa phải ở rốn gan , tiếp tục là
thắt và cắt tĩnh mạch gan phải, và kết thúc bằng việc cắt của nhu mô gan. Cắt
tĩnh mạch gan rất nguy hiểm trong đó có nguy cơ bị rách hoặc tổn thương vào
tĩnh mạch lớn hoặc vào tĩnh mạch chủ, dẫn đến chảy máu nhiều khó kiểm
soát, ngoài ra có thể gặp biến chứng nguy hiểm đó là tắc mạch khí.
Vì lý do này, khi tiến hành kỹ thuật Lortat-Jacob, một số tác giả cho
rằng việc nên kiểm soát tĩnh mạch chủ dưới trước khi cắt tĩnh mạch gan.
Kỹ thuật này có 2 ưu điểm: kiểm soát mạch chủ động cho phép quan
sát được ranh giới đường cắt và kiểm soát mạch máu tốt do đó giảm chảy
máu trong mổ. Kỹ thuật này có 2 nhược điểm: một là nguy cơ tổn thương tĩnh
mạch gan,nguy cơ suy chức năng phần gan còn lại do thắt nhầm tĩnh
mạch,nguy cơ này tăng lên trong trường hợp bất thường về giải phẫu [38].
1.3.1.2. Cắt gan theo Tôn Thất Tùng
Nguyên tắc kỹ thuật bắt đầu với việc mở nhu mô theo rãnh gan. Các
thành phần của rốn gan sẽ được tiếp cận và thắt trong gan. Cắt tĩnh mạch gan
được thực hiện trong cùng một điểm ở cuối thì bên trong gan.
Kỹ thuật này có ưu điểm: số lượng nhu mô gan được cắt theo tính chất và vị
trí của tổn thương; thắt các mạch không bị ảnh hưởng bởi giải phẫu bất

21

21

thường, kể cả khi các mạch máu đến gần phía trên rốn gan. Tuy nhiên, có 2
nhược điểm: chảy máu trong mổ do mạch máu không được kiểm soát từ đầu
do đó việc cắt gan nhanh chóng là bắt buộc, và thường phải kẹp cuống gan
trong quá trình mổ. [20]

Hình 1.8. Hai phương pháp cắt gan phải
A. Kiểm soát mạch trước (theo Lortat-Jacob’s),
B. Cắt nhu mô gan trước (theo Tôn Thất Tùng)
1.3.2. Cắt gan toàn bộ và ghép gan
Đây là phương pháp điều trị tốt nhưng đòi hỏi kỹ thuật phức tạp và chi
phí cao. Do có sự di căn theo đường bạc huyết nên tỷ lệ tái phát khối u trên
gan ghép vẫn cao sau 5 năm. Tỷ lệ sống sau 5 năm từ 25%-50% [43].
1.3.3. Các phương pháp điều trị thay thế phẫu thuật
1.3.3.1. Điều trị hóa chất
Các hóa chất hay được sử dụng là: Doxorubicin dùng đơn độc hoặc
phối hợp với 5FU, ciplastin, Mytomicin C thường dùng đường động mạch. U


22

22

gan thường ít đáp ứng với hóa chất và có nhiều tác dụng phụ như buồn nôn,
nôn, rụng tóc, độc với tủy xương và ảnh hưởng đến tim mạch. [42]

1.3.3.2. Điều trị bằng tia
- Xạ trị ngoài: Xạ trị cho ung thư gan kết quả còn nhiều hạn chế do sức
chịu đựng tia của tế bào gan kém và sự chọn lọc của tia bức xạ với tế bào gan
kém. Vì vậy liều xạ trị ngoài gan có nhiều tác dụng phụ đặc biệt là viêm gan
do tia xạ nhất là ở bệnh nhân ung thư gan.
Chỉ định: ung thư biểu mô tế bào gan không có chỉ định phẫu thuật kể cả đã
di căn tĩnh mạch cửa.Chống chỉ định: ung thư gan giai đoạn 3, u quá lớn.
- Xạ trị tại chỗ: người ta dùng iod phóng xạ I131 lipiodol hoặc I90- hạt
cầu vi phóng xạ. [42]
1.3.3.3. Liệu pháp miễn dịch
Interferon α và Interferon β được sử dụng nhiều nhất. Tuy nhiên, chủ yếu
nó có tác dụng phòng ngừa nhiều hơn ở các bệnh nhân có viêm gan virus B,C.
Hiệu quả đối với các u không có khả năng cắt bỏ cũng không nhiều.
Thời gian sống trung bình là 14,5 tháng. Do hiệu quả khi dùng đơn độc không
cao, để tăng sinh tác dụng điều trị người ta kết hợp IFN với một loại hóa chất
khác. Các hóa chất Ciplastin, Doxorubicin, 5FU thường kết hợp với Interferon α.
Ở Việt Nam, có một số thuốc có tác dụng theo cơ chế tăng miễn dịch
như dùng kháng thể đơn dòng như Immunotoxin-HER2 [45]
1.3.3.4. Liệu pháp hormon
Do nhận thấy HCC hay gặp ở nam giới hơn, người ta đã tìm thấy các
receptor của androgen và estrogen. Một số nghiên cứu thấy sự có mặt của
receptor androgen là một yếu tố tiên lượng xấu, tỷ lệ sống sau 5 năm là 17%
so với nhóm không có receptor androgen. Từ đó người ta dùng anti androgen
để điều trị ung thư gan nhưng trên thực tế không có hiệu quả rõ rệt [45].


23

23

1.3.3.5. Somatostatin: Giải phóng ra các yếu tố ức chế (SRIF) có tác dụng
chống lại các u không phải là u nội tiết. Thực nghiệm trên động vật cho thấy
Otreotide làm chậm sự phát triển của khối u. Tiêm dưới da 250μg Otreotide 2
lần/ngày thấy tăng đáng kể thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống.
1.3.3.6. Phương pháp điều trị qua động mạch gan
- Tắc động mạch nuôi khối u gan.
- Bơm hóa chất qua động mạch gan.
1.3.3.7.Các phương pháp hủy khối u bằng các tác nhân vật lý và hóa học
- Cồn tuyệt đối
- Acid acetic
- Nhiệt lạnh (Cryotherapy)
- Nhiệt nóng: sóng cao tần (Radiofrequency), laser
1.4. ĐIỀU TRỊ UTTBG BẰNG SÓNG CAO TẦN
1.4.1. Nguyên lý
Các thực nghiệm trên động vật cho thấy, dòng điện xoay chiều có tần
số cao an toàn ở động vật do không gây kích thích cơ và rối loạn nhịp tim.
Năng lượng sóng cao tần được định nghĩa là dạng sóng điện từ có phổ từ
10kHz đến 2,59 GHz tạo ra được các bước sóng dài. Tần số sóng cao tần sử
dụng trong y khoa là từ 200kHz - 20 MHz. Các mô trong cơ thể do chứa dung
dịch giàu ion nên cũng là môi trường dẫn điện. Người ta sử dụng dòng điện
xoay chiều để tạo ra nhiệt phá hủy khối u. Một mạch điện khép kín được tạo
bởi nguồn phát, điện cực, kim, người bệnh và điện cực phân tán. Do điện trở
giữa đầu kim (bằng kim loại) và mô trong cơ thể có sự khác biệt rất lớn nên
khi dòng điện xoay chiều đi qua, các ion liên tục va đập vào đầu kim với tốc
độ rất cao làm cho đầu kim nóng lên và sinh ra nhiệt


24

24

Hình 1.9. Minh họa nguyên lý ĐNSCT trong gan [77]
Nhiệt năng tập trung ở đầu điện cực được dẫn truyền vào các tổ chức
xung quanh cho đến khi đạt được tình trạng cân bằng nhiệt ổn định. Năng
lượng càng cao, thể tích tổ chức hoại tử càng lớn. Tuy nhiên khi sử dụng dòng
điện cường độ cao sẽ làm khô tổ chức quanh đầu kim nhanh chóng dẫn đến
thể tích đốt sẽ bị thu nhỏ. Các tổ chức quanh đầu kim khi bị cháy và khô lại
tạo ra CO2 sẽ đóng vai trò như lớp cách điện làm giảm bề mặt điện cực tiếp
xúc dẫn đến sự ngắt quãng của dòng điện xoay chiều. Do vậy để đạt được thể
tích đốt rộng, cần điều chỉnh cường độ phù hợp để đạt được nhiệt năng tối ưu
và không gây đốt cháy quá mức.


25

25

Hình 1.10.Minh họa sự va đập của ion ở đầu điện cực đốt [78]
Sự hình thành “hoại tử đông”: Mục tiêu khi tiến hành kĩ thuật này là
phá hủy được tổ chức ung thư nhưng không gây tổn thương nhiều các tổ chức
lân cận. Để đạt được vùng rìa khối u an toàn và ngăn ngừa vi di căn, cần đốt
rộng hơn rìa ngoài khối u từ 0,5 - 1cm. Cosman và cộng sự đã chứng minh
nhiệt năng do phương pháp ĐNSCT tạo ra dẫn đến sự chết tế bào thông qua
cơ chế hoại tử đông do nhiệt [79]. Các nghiên cứu cơ bản đã chứng minh cân
bằng nội môi trong tế bào bắt đầu thay đổi khi nhiệt độ tăng lên 40oC. Tại
mức nhiệt độ cao hơn, từ 42 - 45oC, tế bào sẽ nhạy cảm hơn và dễ bị phá hủy
bởi các tác nhân như xạ trị hay hóa trị [80],[81]. Các tế bào bị tổn thương
không hồi phục ở mức nhiệt 46oC trong vòng 60 phút và sự phá hủy tế bào
nhanh hơn khi nhiệt độ cao dần [82]. Các tế bào bị phá hủy ngay lập tức là do
các protein trong bào tương, hệ enzym ty thể và phức hợp nucleic acid bị

đông lại. Những tổn thương này cũng thúc đẩy quá trình chết tế bào trong vài
ngày tiếp theo. Như vậy “hoại tử đông” là khái niệm sử dụng để mô tả sự tổn
thương tế bào do nhiệt mặc dù khi đối chiếu với các tiêu chuẩn mô bệnh học
có thể chưa thật sự tương ứng. Nhiệt độ lí tưởng để phá hủy tổ chức ung thư
dao động từ 50 - 100oC. Để khắc phục nhược điểm của kim đốt ban đầu (kim
đơn cực) chỉ thích hợp với các khối u nhỏ dưới 2cm cũng như thích hợp với
hình dáng của các khối ung thư khác nhau, ngày càng có nhiều cải tiến hơn về
mặt kĩ thuật bao gồm: - - Kim chùm nhiều đầu đốt: Việc sử dụng loại kim này
giúp tạo được diện tích hoại tử theo kích thước và hình dáng khối u. Khoảng
cách giữa các đầu đốt không quá 1,5cm giúp tạo diện hoại tử đồng đều và
hiệu quả so với khi dùng kim đơn cực đốt nhiều lần. Loại kim này được thiết
kế để khi vào trong khối có thể xòe ra giống như hình dù với nhiều ngạnh
mảnh, cong giúp nhiệt năng sẽ lan tỏa theo các ngạnh khi đốt. Kim LeVeen