Nghiên cứu phát hiện hội chứng Klinefelter trong chẩn đoán trước sinh và sau sinh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những năm gần đây, vô sinh là một trong những vấn đề sức khỏe sinh
sản gây ảnh hưởng tới cuộc sống hạnh phúc của rất nhiều cặp vợ chồng và
mối quan tâm của toàn xã hội. Các nghiên cứu cho thấy có khoảng 15% cặp
vợ chồng vô sinh, tỷ lệ vô sinh do nam giới là 35-40% và tỷ lệ này cũng
tương đương với vô sinh do nữ giới.
Vô sinh nam giới do không có tinh trùng (KCTT) hoặc ít tinh trùng
(ITT) có nhiều nguyên nhân. Việc chẩn đoán nguyên nhân vô sinh nam giới là
yêu cầu bắt buộc trước khi điều trị và hết sức cần thiết để thực hiện tư vấn di
truyền có hiệu quả. Trong các bệnh nhân vô sinh nam, bất thường về mặt di
truyền chiếm 10-15% trường hợp KCTT và 5% trường hợp ITT.
Rối loạn vật chất di truyền ở mức độ tế bào gây vô sinh nam giới thường
hay gặp nhất là hội chứng Klinefelter (KF). Hội chứng KF (hay hội chứng
47,XXY) là bất thường NST giới hay gặp nhất xảy ra ở nam và là nguyên
nhân chủ yếu gây thiểu năng sinh dục và vô sinh ở nam giới. Tỉ lệ mắc là
1/500-1000 trẻ sơ sinh nam. Lúc sơ sinh thường không phát hiện được vì
thường không có dị tật trầm trọng, hoặc có các dị tật nhỏ không đặc hiệu như
tinh hoàn lạc chỗ, lỗ đái lệch thấp hay dương vật kém phát triển. Các trẻ trai
mang hội chứng KF chỉ số IQ thường thấp hơn trung bình và thường gặp khó
khăn trong học tập; hầu hết các nam giới với hội chứng này đều có vấn đề
đáng kể về y tế, tâm lý hoặc xã hội [1]. Hơn nữa, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân
KF tăng đáng kể do bệnh tiểu đường, hô hấp, tim mạch và các bệnh về tiêu
hóa [62]. Tuy nhiên, biểu hiện của hội chứng KF thường không đặc hiệu từ
nhỏ, nên chỉ được chẩn đoán vào thời kỳ niên thiếu hoặc tuổi trưởng thành
hoặc có khi không được chẩn đoán. Các thai mang hội chứng KF khi sàng lọc
bằng siêu âm hoặc sàng lọc bằng sản phẩm thai trong huyết thanh mẹ là

2

không có dấu hiệu đặc hiệu cho hội chứng KF và việc chẩn đoán trước sinh
thường khó khăn. Hậu quả là nam giới có hội chứng KF thường được chẩn
đoán muộn khi đã lấy vợ và vô sinh do KCTT. Trên thực tế nhiều cặp vợ
chồng điều trị vô sinh nhiều năm không có kết quả do không tìm được căn
nguyên, mà thực chất là người chồng bị KF. Tại Việt Nam, chưa có nhiều
nghiên cứu về KF và chưa có nghiên cứu nào về chẩn đoán hội chứng KF
trước sinh.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu phát hiện hội chứng
Klinefelter trong chẩn đoán trước sinh và sau sinh".
Với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm karyotyp và các dạng đột biến AZFa, b, c trên NST Y
ở bệnh nhân Klinefelter.

2.

Nhận xét kết quả của sàng lọc ở các thai mắc hội chứng Klinefelter.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Tình hình nghiên cứu vô sinh và vô sinh nam giới
1.1.1. Khái niệm vô sinh và vô sinh nam giới
Theo WHO, vô sinh (VS) được định nghĩa là tình trạng một cặp vợ

chồng trong tuổi sinh đẻ, mong muốn có con nhưng không thể có thai sau 12
tháng quan hệ tình dục mà không sử dụng biện pháp tránh thai nào. VS gồm 2
loại: VS nguyên phát và VS thứ phát. VS nguyên phát (VS I) là trường hợp
cặp vợ chồng chưa có thai lần nào. VS thứ phát (VS II) là trường hợp đã có
thai ít nhất 1 lần, nay không thể có thai nữa.
Nguyên nhân VS có thể do vợ hoặc chồng hoặc do cả 2 phía. VS nam
giới là khi nguyên nhân VS hoàn toàn là do người chồng, người vợ bình
thường. VS nữ giới là VS mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, người
chồng bình thường. VS không rõ nguyên nhân là các trường hợp thăm khám
lâm sàng và làm các xét nghiệm ở cả 2 vợ chồng mà không phát hiện được
nguyên nhân.
Trong VS do nam giới, nguyên nhân bất thường về số lượng tinh trùng là
rất hay gặp, đó là các trường hợp VS nam do KCTT (Azoospermia) và ITT
(oligozoospermia). Theo WHO, VS ở nam giới do KCTT là tình trạng không
tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch khi xuất tinh, thường do tinh hoàn không
sản xuất được tinh trùng. ITT là tình trạng số lượng tinh trùng ít hơn 20x10 6
tinh trùng/ml tinh dịch. ITT mức độ nặng (severe oligozoospermia) là trường
hợp có số tinh trùng ít hơn 1x106/ml tinh dịch.


4

1.1.2. Tình hình vô sinh nam giới trên thế giới
Theo WHO, nguyên nhân VS có khoảng 20% là không rõ nguyên nhân,
80% là có nguyên nhân, trong đó VS nữ chiếm 40%, VS do nam chiếm 40%
và nguyên nhân do cả 2 vợ chồng là 20%. Theo WHO (1991), trên thế giới có
khoảng 12-15% cặp vợ chồng VS tức khoảng 50-80 triệu người. Tỷ lệ này
thay đổi tùy từng nghiên cứu ở từng quốc gia.
Tại Australia, Kildea (2000) nghiên cứu trên đối tượng từ 20- 45 tuổi xác
định tỷ lệ VS là 26,3% [35].

Theo Ali (2005) có khoảng 10-15% cặp vợ chồng VS, nguyên nhân do
nam giới chiếm 50% [12]. Nghiên cứu của Krausz cho rằng nguyên nhân
VS do nam chiếm 50%, trong đó 40-50% liên quan đến bất thường về tinh
trùng [36].
Như vậy, tùy nghiên cứu của từng nước trên thế giới, tỷ lệ VS thay đổi
từ 10%- 20%, trong đó nguyên nhân VS do nam và nữ là tương đương
nhau và tỷ lệ này có xu hướng ngày càng tăng.
1.1.3. Tình hình vô sinh và vô sinh nam giới ở Việt nam
Tại Việt Nam, VS đã và đang là vấn đề sức khỏe sinh sản rất được quan
tâm. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ VS ngày càng có xu hướng
tăng… Điều tra dân số năm 1980 tỷ lệ VS chung là 7%-10% nhưng đến năm
1982 tỷ lệ này là 13%, trong đó VS nữ chiếm 54%, VS nam chiếm 36%, VS
không rõ nguyên nhân là 10%.
Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cs. tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ
sinh từ 1993-1997 cho thấy VS nữ giới là 54,5%, VS nam giới là 35,6%
(KCTT là 7,1%), VS không rõ nguyên nhân là 10% [3 ]. Theo Phan Văn
Quyền, tỷ lệ VS là 10-15% [9].


5

Theo Trần Thị Phương Mai (2001) tỷ lệ VS là 10%. Nguyên nhân VS do
nữ chiếm 30-40% và do nam chiếm khoảng 30%. Khoảng 20% các trường
hợp tìm thấy nguyên nhân VS ở cả 2 vợ chồng và cũng có khoảng 20% các
cặp vợ chồng không tìm thấy nguyên nhân VS [4].
Theo Trần Quán Anh, hiện nay cứ 100 cặp vợ chồng thì có khoảng 15
cặp vợ chồng không thể có con, trong đó trên 50% nguyên nhân là do nam
giới và tỷ lệ này đang có chiều hướng tăng mạnh [1].
Nhìn chung, theo các tác giả, tỷ lệ vô VS ở Việt Nam cũng ngang bằng trên
thế giới và nguyên nhân VS do nam giới cũng gần tương đương do nữ giới.

1.1.4. Chẩn đoán vô sinh nam giới bằng xét nghiệm tinh dịch đồ
Xét nghiệm tinh dịch đồ là một xét nghiệm cơ bản và rất cần thiết trong
chẩn đoán và điều trị VS nam giới. Hiện nay, nước ta và nhiều nước trên thế
giới sử dụng tiêu chuẩn về chẩn đoán và điều trị VS của WHO năm 1999,
trong đó có tiêu chuẩn về xét nghiệm tinh dịch đồ. Tinh dịch đồ được coi là
bình thường nếu: thể tích tinh dịch ≥ 2ml; mật độ tinh trùng ≥ 20 triệu tinh
trùng/ml; số lượng tinh trùng di động nhanh > 25%; tỷ lệ tinh trùng sống ≥
75%; tinh trùng có hình dạng bình thường ≥ 30% và số lượng bạch cầu < 1
triệu/ ml tinh dịch.
Theo WHO (1999) trong các nguyên nhân gây VS nam giới thì tới 90%
là do bất thường tinh trùng. Cho đến nay, phương pháp chính để chẩn đoán
VS nam là dựa vào kết quả tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO với các chỉ
số về thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỷ lệ di động, tỷ lệ sống, tỷ lệ tinh
trùng có hình dạng bình thường và bất thường… Cần phải xét nghiệm tinh
dịch đồ ít nhất 1 lần với các cặp hiếm muộn và nếu tinh dịch đồ kết quả bất
thường phải xét nghiệm lại lần thứ hai cách lần thứ nhất ít nhất 6 ngày và xa


6

nhất là dưới 3 tháng (WHO-1999). Theo các nghiên cứu gần đây, VS nam giới
gia tăng và lượng tinh trùng của nam giới trên thế giới đã giảm đi một nửa so
với 50 năm trước [14].
Trần Đức Phấn (2001) đã nghiên cứu 420 mẫu tinh dịch của nam thiểu
năng sinh sản có 56% số mẫu có chất lượng dưới mức bình thường, trong đó
10,24% KCTT và 16,43% ITT [5].
Các bệnh nhân VS nam khi có xét nghiệm tinh dịch đồ KCTT hoặc ITT
mà không do nguyên nhân tắc nghẽn và có kết quả xét nghiệm nội tiết bình
thường thì phải tìm nguyên nhân do di truyền.
1.1.5. Các nguyên nhân dẫn tới vô sinh nam giới

WHO đã đưa ra một bảng phân loại các nguyên nhân gây VS nam giới để
giúp tiêu chuẩn hóa việc chẩn đoán các nguyên nhân VS nam và giúp cho việc
đánh giá các nghiên cứu VS nam được dễ dàng. Nhìn dưới phương diện di
truyền học thì có thể chia thành 2 nhóm nguyên nhân gây VS nam là nhóm do
rối loạn vật chất di truyền và nhóm không do rối loạn di truyền.
Vô sinh nam giới do rối loạn vật chất di truyền
 Mức độ NST.
Bất thường di truyền nói chung và bất thường NST nói riêng được coi là
một trong những nguyên nhân gây ITT hoặc KCTT, nhưng đôi khi được xếp
vào nhóm KCTT không rõ nguyên nhân do không được chẩn đoán xác định.
Theo các tài liệu đã công bố trên thế giới, bất thường NST thường cao gấp
6 lần và bất thường NST giới tính cao gấp 15 lần so với cộng đồng [9]. Với tiến
bộ của di truyền tế bào, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có khoảng 20-30%
trường hợp KCTT là do bất thường di truyền [50].


7

Trong các nguyên nhân do bất thường NST giới gây VS nam hay gặp
nhất là hội chứng Klinefelter thể thuần và thể khảm (47,XXY/46,XY) và các
biến thể của hội chứng này. Chẩn đoán hội chứng này thường trong thời kỳ
niên thiếu và trưởng thành: nam giới có tinh hoàn teo nhỏ, chắc, dáng người
giống nữ, chứng vú to, FSH tăng cao và thường VS do KCTT. Tinh trùng lấy
từ tinh hoàn người nam 47,XXY có thể làm ICSI (Intracytoplasmic Sperm
Injection - bơm tinh trùng vào nguyên sinh chất noãn). Phôi được tạo ra bằng
kỹ thuật ICSI phải được chẩn đoán tiền làm tổ trước khi chuyển vào buồng tử
cung. Theo nghiên cứu của Simpson thì bệnh nhân KF thường VS do
KCTTvà ITT [57]. Tuy nhiên, theo Fossa (1971) Krause và Frosti (2000)
nhận xét rằng một số ít bệnh nhân KF thể khảm thì tinh hoàn vẫn có thể sinh
tinh được nên vẫn có khả năng sinh sản nhưng suy giảm tinh trùng mức độ

nặng [38], [59].
Theo hội tiết niệu và sản khoa Hoa kỳ (2001), bất thường NST chiếm
khoảng 7% ở VS nam giới. Bất thường NST giới tính (hội chứng KF) chiếm
khoảng 2/3 bất thường NST quan sát được ở những bệnh nhân nam giới VS [13].
Theo Laksim R. (2004) nghiên cứu trong 251 nam giới VS, bất thường
NST chiếm 11,5%, hội chứng KF và các biến thể của nó là 3,18%.
Theo Nguyễn Bửu Triều hội chứng KF chiếm 1% các cá thể vô sinh, 1320% các trường hợp KCTT. Theo Nguyễn Đức Nhự (2009) trong 125 nam vô
sinh do KCTT và ITT, tỉ lệ bất thường NST là 20,8% (26/125) trong đó hội
chứng KF chiếm 18 trường hợp [5].
Chẩn đoán VS nam giới do KF nhờ xét nghiệm di truyền tế bào (nuôi
cấy tế bào bạch cầu lympho máu ngoại vi, phân tích NST và lập karyotyp).
Tuy nhiên có nhiều trường hợp vô sinh nam do KCTT hoặc ITT không
do tắc nghẽn mà karyotyp bình thường và không phát hiện thấy nguyên nhân


8

nào khác thì cần làm thêm các nghiên cứu bất thường di truyền ở mức độ
phân tử.
 Đột biến gen
Quá trình sinh tinh chịu sự điều khiển, phối hợp chính xác của khoảng
2000 gen. Chỉ khoảng 30 gen có mặt trên NST Y nhưng là những gen quan
trọng không thể thiếu trong quá trình sinh tinh, còn lại phần lớn nằm trên NST
thường. Những đột biến mất các gen này gây hậu quả nghiêm trọng là vô sinh
do không sản xuất được tinh trùng hoặc ITT hoặc suy giảm chất lượng tinh
trùng [37].
Gen SRY nằm trên nhánh ngắn của NST Y đóng vai trò quan trọng trong
sự hình thành tuyến sinh dục thời kỳ phôi thai. Bên cạnh đó NST Y còn chứa
những vùng có chức năng điều hòa sự sinh tinh. Khi toàn bộ nhánh ngắn hay
phần xa của nhánh ngắn NST Y bị mất thì cơ thể sẽ bị khiếm khuyết gen SRY,

do vậy sự biệt hóa tuyến sinh dục thời kỳ phôi thai sẽ bị rối loạn. Biểu hiện
lâm sàng của trường hợp này sẽ giống hội chứng Turner nghĩa là suy sinh dục
nguyên phát.
Nhánh dài NST Y là một vùng đặc biệt quan trọng trong quá trình sinh
tinh. Khi mất đoạn trên nhánh dài NST Y thì kiểu hình vẫn là nam giới có tinh
hoàn, tuy nhiên tùy theo đoạn bị mất ngắn hay dài mà quá trình sinh tinh bị
ảnh hưởng ở mức độ khác nhau. Nếu sự mất đoạn có liên quan tới vùng đặc
hiệu nam trên NST Y sẽ ảnh hưởng trầm trọng tới sự hình thành tế bào mầm
sinh dục với biểu hiện lâm sàng là KCTT hoặc ITT nặng.
* Mất đoạn nhỏ trên NST Y
Năm 1976, lần đầu tiên Tiepolo và Zufardi mô tả mối liên quan giữa mất
đoạn trên NST Y và vô sinh nam khi phát hiện 6 trường hợp KCTT bị mất


9

đoạn lớn ở phần xa nhánh dài NST Y [64]. Nhuộm băng NST đã xác định
những mất đoạn này tại vị trí Yq11 và đưa ra những giả thuyết quan trọng về
quá trình sinh tinh được điều hòa bởi đoạn AZF (azoospermic factor) trên
NST Y. Cùng với sự phát triển không ngừng của kỹ thuật di truyền phân tử,
nhiều nghiên cứu đã xác định được các mất đoạn nhỏ trong vùng AZF của
nhánh dài NST Y liên quan đến KCTT hay ITT mà trước đây thường cho là
không rõ nguyên nhân. Ba vùng AZF trên NST Y là AZFa, AZFb và AZFc.
Gần đây vùng thứ 4 là AZFd đã dược phát hiện nằm giữa AZFb và AZFc. Vị
trí của ba vùng AZF trên NST Y được minh họa trên hình 1.1.

Hình 1.1: Mô hình cấu trúc NST Y và các vùng AZFa,b,c [22].
AZFa nằm trên vùng 5 nhánh dài và gần tâm NST Y. Kích thước chừng
792kb [61] và chứa hai gen chức năng USP9Y và DBY. Mất đoạn AZFa
thường có tỷ lệ thấp. Khi mất đoạn AZFa toàn bộ (mất cả 2 gen USP9Y và

10

DBY), sự sai sót của quá trình sinh tinh thường nặng và bệnh nhân luôn là
KCTT. Ngược lại, khi chỉ mất một trong hai gen (ví dụ mất USP9Y) thì bệnh
cảnh sẽ nhẹ hơn và vẫn có thể tìm thấy một lượng nhỏ tinh trùng trong ống
dẫn tinh. Như vậy, mất đoạn của gen DBY (gen duy nhất còn lại trên AZFa)
dường như làm nặng thêm hậu quả của việc mất gen USP9Y trong quá trình
sinh tinh [58].
Vùng AZFb nằm ở giữa khoảng 5 và 6, kích thước 6,2 Mb (gồm 32 bản
sao gen và các đơn vị phiên mã). Các gen này được xác định là có vai trò trong
sự hình thành của tinh hoàn và quá trình sinh tinh trùng [56]. Mất đoạn nhỏ
vùng AZFb thường hay xảy ra hơn so với vùng AZFa nhưng cũng chỉ chiếm tỉ
lệ nhỏ ở những người KCTT. Mất đoạn nhỏ NST Y chứa vùng AZFb thì người
nam giới KCTT trong tinh dịch và cả trong tinh hoàn khi sinh thiết [66].
Vùng AZFc nằm gần vùng dị nhiễm sắc, kích thước 3,5 Mb, chứa các gen
quan trọng như DAZ, CDY1, BPY2, PRY, TTY2… AZFc là đoạn mất chiếm tỷ
lệ cao nhất (2-10%) trong các mất đoạn AZF phát hiện ở nam giới KCTT hoặc
ITT nặng. Biểu hiện ITT nặng hoặc xuất tinh KCTT nhưng tách chiết được tinh
trùng từ tinh hoàn. Những người nam với các mất đoạn AZFa, AZFb, AZFbc
hoặc AZFabc thì KCTT và cũng không thể chiết tách được tinh trùng từ tinh
hoàn [66]. Những người nam giới KCTT bị mất AZFc vẫn có cơ hội để tìm
thấy tinh trùng bằng kỹ thuật TESE và có thể sinh con nhờ phương pháp ICSI.
Tuy nhiên, các con trai của họ sẽ bị di truyền NST Y mất đoạn AZFc từ bố và
có thể bị khiếm khuyết trong sự sinh tinh (ITT hoặc KCTT) [47].
 Tình hình nghiên cứu mất đoạn nhỏ trên NST Y
Năm 1976, Tiepolo và Zuffadi báo cáo 6 trường hợp nam giới KCTT bị
mất đoạn ở nhánh dài NST Y [64].

11

Tỉ lệ mất đoạn nhỏ trên NST Y ở các bệnh nhân KCTT cao hơn so với
nhóm ITT. Đột biến mất Yq11 chiếm 10-15% trong số nam giới KCTT và
khoảng 5-10% ở nhóm ITT mức độ nặng, thậm chí cao hơn [27], [51].
Mất đoạn nhỏ trên NST Y ở 3 vùng AZFa, AZFb, AZFc cũng có tần số
khác nhau tùy theo các nghiên cứu. Theo Ferlin (2007) các bệnh nhân vô sinh
nam giới có thể có 1,2 hoặc 3 vị trí mất đoạn nhỏ trên NST Y lần lượt với tỉ lệ
62,5%, 25%,và 12,5%. Trong đó mất đoạn nhỏ chủ yếu ở AZFc chiếm 65,7%,
tiếp theo là AZFbc (13,1%), AZFa (11,2%) , AZFb (8,1%) và mất đoạn ở cả 3
vùng AZFabc là 2% [14].
Năm 2010, Ceylan C. nghiên cứu trên 14 bệnh nhân KF được phát hiện
trong nhóm bệnh nhân vô sinh nam do KCTT. Mất đoạn nhỏ trên NST Y vùng
AZFc có liên quan với các bệnh nhân nam KF (5/14 bệnh nhân KF có mất
đoạn AZFc, không có bệnh nhân nào mất đoạn AZFa, AZFb) [21]. Năm 2010,
hơn 100 ca mang thai thành công đã được công bố nhờ kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản IVF, sử dụng phẫu thuật lấy tinh trùng từ bệnh nhân KF [28]. Ở các bệnh
nhân KF khi có mất đoạn AZFc trên NST Y nếu được hỗ trợ sinh sản để sinh
con thì những đứa con trai nhận NST Y từ bố cũng sẽ bị mất đoạn AZFc như
bố [47].
 Kỹ thuật Multiplex PCR phát hiện mất đoạn nhỏ trên NST Y
- Kỹ thuật PCR
PCR là phản ứng chuỗi polymerase nhân bội số lượng một đoạn ADN
trong ống nghiệm để tạo ra một số lượng lớn đến hàng triệu, hàng tỷ lần so với
số lượng ban đầu. PCR được Mullis phát hiện năm 1985 và sử dụng trong việc
nghiên cứu bệnh di truyền ở người. PCR sử dụng để nhân đoạn gen, từ đó xác
định trình tự gen để xác định bệnh tật, phục vụ pháp y, xác định phả hệ…

12

Để nhân ADN sợi đơn cần có các yếu tố cơ bản là: ADN khuôn mẫu; hai
mồi (primer) là hai đoạn oligonucleotid bắt cặp bổ xung với hai đầu của đoạn
ADN cần nhân lên; enzyme ADN polymerase chịu nhiệt để tổng hợp ADN;
bốn loại dNTP, dung dịch đệm với với thành phần và pH tối ưu cho phản ứng
và máy chu trình nhiệt có khả năng tăng giảm nhiệt độ nhanh chóng theo
chương trình định sẵn (PCR).
Mỗi chu kỳ PCR gồm 3 bước quan trọng:
+ Biến tính sợi khuôn: thực hiện ở nhiệt độ 92-95oC. Trong điều kiện này
ADN sợi kép sẽ tách thành ADN sợi đơn.
+ Gắn mồi: thường từ 50-52oC, nhiệt độ gắn mồi tùy thuộc vào từng
oligonucleotid và đặc trưng cho từng phản ứng. Hai đoạn mồi (mồi xuôi và
mồi ngược) sẽ cặp đôi với hai sợi đơn ADN theo hướng 5’-3’.
+ Tổng hợp (kéo dài mồi): thực hiện ở 72 oC là nhiệt độ tối ưu cho ADN
polymerase.
- Kỹ thuật Multiplex PCR
Multiplex PCR (PCR đa locus, PCR đa bộ mồi) là phản ứng PCR sử
dụng đồng thời nhiều cặp mồi để khuyếch đại nhiều phân đoạn ADN trên
cùng 1 khuôn trong một ống PCR duy nhất.
Các thành phần cơ bản của Muliplex PCR gồm có ADN khuôn mẫu, bộ
đa cặp mồi, enzyme Taq polymerase, 4 loại dNTP, dung dịch đệm.
Mục đích của Multiplex PCR là cùng 1 thí nghiệm chứng minh sự có
mặt của nhiều locus trên 1 khuôn ADN. Multiplex PCR được ứng dụng trong
hình sự, pháp y, phả hệ … Multiplex PCR tiết kiệm thời gian, hóa chất, công


13

sức nhưng gây một số khó khăn trong đánh giá kết quả khi hỗn hợp sản phẩm

PCR nhiều sản phẩm phụ không đặc hiệu [10].
-

Hướng dẫn chẩn đoán mất đoạn nhỏ trên NST Y của hội nam học

châu Âu (EAA - European Academy of Androgy) và Viện nhiên cứu chất
lượng di truyền học phân tử châu Âu (EMQN – European Molecular Genetics
Quality Network)
Năm 1999, Hội nam học châu Âu (EAA) và Viện nghiên cứu chất lượng
di truyền học phân tử châu Âu (EMQN) đã đưa ra qui trình kỹ thuật hướng
dẫn chẩn đoán mất đoạn nhỏ trên NST Y dựa trên 2 phản ứng Multiplex
polymerase để phát hiện sự có mặt của 3 vùng AZFa, b, c trên NST Y.
Mỗi Multiplex PCR được thực hiện với 5 cặp mồi, 3 cặp mồi đại diện
cho 3 vùng AZF trên nhánh dài Y và 2 cặp mồi cho đoạn chứng nội tại ZFY
và SRY trên nhánh ngắn NST Y. Cùng một thời điểm, mỗi Multiplex được
thực hiện trên 4 mẫu: bệnh nhân, chứng nam, chứng nữ và nước. Chứng nam
là người nam sinh sản bình thường, dùng làm đối chứng dương. Chứng nữ là
người nữ bình thường. Chứng nam và chứng nữ đánh giá sự nhạy và sự đặc
hiệu của phản ứng. Mẫu nước là chứng âm, đánh giá sự nhiễm chéo.
Về nguyên tắc, các phân tích chỉ xác định mất một đoạn ADN trong
vùng AZFa, AZFb hoặc AZFc là đủ để xác định mát đoạn nhỏ trên NST Y
trong mỗi vùng AZF. Tuy nhiên khi phân tích hai đoạn ADN trên một vùng
AZF củng cố tính chính xác chẩn đoán.
Tại Việt nam, chẩn đoán mất đoạn nhỏ trên NST Y bước đầu được áp
dụng. Từ đầu 2005, Bệnh Viện Từ Dũ khảo sát 144 nam ITT mức độ nặng và
KCTT phát hiện 6 trường hợp có mất đoạn nhỏ trên NST Y [8].


14

Trần Văn Khoa (2010) nghiên cứu trên 16 nam vô sinh do KCTT phát
hiện 1 trường hợp mất đoạn AZFbc (6,25%) [2]. Theo Đỗ Thị Minh Phương
(2011) nghiên cứu trên 70 bệnh nhân vô sinh do KCTT phát hiện 3 trường
hợp mất đoạn (4,29%) [7].
Từ năm 2010, Bộ Môn Y Sinh học Di Truyền - ĐHYHN đã thực hiện kỹ
thuật Multiplex PCR để phát hiện các mất đoạn nhỏ trên NST Y ở các bệnh
nhân ITT hoặc KCTT và đã phát hiện được các dạng mất đoạn AZFabc,
AZFb, AZFc…
1.2. Hội chứng Klinefelter
Hội chứng KF được mô tả lần đầu tiên năm 1942 như một rối loạn nội
tiết. Mặc dù vậy, cơ sở NST của hội chứng chỉ được xác định vào năm 1956
và tới năm 1959 thì mới xác định được chính xác bất thường của NST. Do các
đặc điểm của hội chứng là khó nhận biết nên người bệnh thường không được
chẩn đoán cho tới tuổi trưởng thành khi đi khám do gặp khó khăn trong vấn
đề sinh sản. Tỉ lệ mắc của hội chứng là 1/1000 trẻ sơ sinh nam.
Hội chứng KF là bất thường của NST giới tính ở nam giới, karyotyp có
dạng 47,XXY (theo ICD 10 ký hiệu là Q 98.0-Q 98.4). Khoảng 80% các
trường hợp KF có karyotyp 47, XXY; còn lại 20% các trường hợp là các biến
thể của hội chứng KF với karyotyp dạng 47,XXY/ 46,XY (dạng khảm);
48,XXYY… Các bệnh nhân KF dạng khảm thường có triệu chứng nhẹ hơn và
trạng thái khảm có thể chỉ có ở mô tinh hoàn còn trong các mô khác, kể cả mô
máu có karyotyp bình thường 46,XY [38].
Đặc điểm lâm sàng của hội chứng KF mơ hồ và có thể rất khác nhau.
Chẩn đoán ít khi được thực hiện trong 10 năm đầu đời, có nhiều trường hợp
mang hội chứng KF có thể không được phát hiện [11], [46].


15

Trẻ trai hội chứng KF thời kỳ sơ sinh có biểu hiện bình thường, tuy

nhiên có thể có các bất thường của bộ phận sinh dục như lỗ đái lệch thấp, tinh
hoàn nhỏ, có thể chưa xuống bìu. Hội chứng KF thường không được phát
hiện sớm, chỉ tới tuổi vị thành niên có biểu hiện ảnh hưởng đến phát triển thể
chất, ngôn ngữ và xã hội lúc đó mới được phát hiện. Các đặc điểm này bao
gồm người cao, ít cơ bắp, tinh hoàn nhỏ và chắc, ít lông và tóc trên cơ thể,
chứng vú to [39]. Chỉ số IQ bình thường hoặc hơi thấp hơn bình thường ở
người có hội chứng KF tuy nhiên các trẻ này thường bị ảnh hưởng đến phát
triển ngôn ngữ và xã hội nên gặp khó khăn trong học tập, chậm phát triển
ngôn ngữ, thụ động và kém nhanh nhậy hơn so bạn cùng lứa tuổi. Nam giới
với KF thường hay gặp các vấn đề về sức khỏe như rối loạn miễn dịch, ung
thư vú, loãng xương và các bệnh về mạch máu. Họ thường có đời sống tình
dục bình thường và khả năng sinh sản rất khác nhau tùy thuộc vào kiểu
karyotyp và trạng thái khảm nếu có [11], [39]. Tuy nhiên, hầu hết các trường
hợp KF đều cần đến hỗ trợ sinh sản [23]. Các nam giới mang trạng thái khảm
47,XXY/ 46,XY thường giống nam giới bình thường và có khả năng sinh sản.
Bảng 1.1: Các dạng karyotyp thường gặp trong hội chứng KF [64].
Karyotyp
47,XXY
47,XXY/46,XY
47,XXY/46,XX

Đặc điểm
Thừa 1 NST X
Khảm 2 dòng tế bào: 1 dòng thừa 1 NST X và
1 dòng NST giới tính nam bình thường.
Khảm 2 dòng tế bào: 1 dòng thừa 1 NST X và

1 dòng NST giới tính nữ bình thường
48,XXYY
Thừa 1 NST X và 1 NST Y

48,XXXY
Thừa 2 NST X
Bảng 1.2: Tỷ lệ (%) các dạng karyotyp trong hội chứng Klinefelter ở một
số nghiên cứu [64].


16

Tài liệu tham
khảo

47,XXY

47,XXY/46, 47,XXY/46,
XY

XX

Khác

Lanfranco 2004

20

10

Christian 2000

86

11

4

0

Perrotin 2000

79

7

0

14

Nielsen 1991

70

23

0

7

1.2.1. Tần suất của hội chứng Klinefelter
Tỉ lệ của hội chứng KF là 1/500-1/1000 trẻ sơ sinh nam.
Thống kê trẻ sơ sinh sống có hội chứng KF ước chừng là 4,3-15,0 trong
10000 trẻ sơ sinh hay 8,4-29,0 trong 10000 trẻ trai [64].

Tỷ lệ hội chứng KF trước sinh còn cao hơn. Theo nghiên cứu của
Ferguson- Smith (1984), tỷ lệ KF trong chẩn đoán trước sinh là 33/10000 trẻ
trai [26]. Năm 2000, một nghiên cứu tại Đan mạch cho tỷ lệ hội chứng KF là
153/100000 trẻ làm test chẩn đoán trước sinh (1/667 trẻ trai) [17].
1.2.2. Nguyên nhân
Hội chứng KF là kết quả từ sự không phân ly NST, thường là trong sự
hình thành của trứng hoặc tinh trùng, khi một trong những giao tử có thêm
NST X. Sự thụ tinh 1 trứng X bởi một tinh trùng XY hoặc một trứng XX bởi
1 tinh trùng Y sẽ tạo thành một phôi XXY.
Có ba cơ chế có thể dẫn đến karyotyp 47,XXY. Chúng có thể là sự không
phân ly trong quá trình tạo trứng hoặc tinh trùng, hoặc do sai sót trong việc
phân chia các tế bào hợp tử sau khi thụ thai [52]. Bảng 3 liệt kê nguồn gốc
của NST X thừa từ cha mẹ theo các nghiên cứu khác nhau. Do sự hiện diện


17

của NST thêm, giai đoạn phân bào giảm nhiễm sự không phân ly xảy ra trong
giảm phân I (MI) hoặc trong giảm phân II (MII) có thể được xác định. Trong
khoảng 55% các trường hợp của 47,XXY, NST X thừa có xuất xứ của người
mẹ, và trong phần lớn các trường hợp này sự không phân ly xảy ra trong MI.
Trong khoảng 45% các trường hợp, NST X có nguồn gốc từ bố, và sự không
phân ly hầu hết xảy ra trong MI.
Bảng 1.3: Nguồn gốc của NST X trong hội chứng Klinefelter từ các nghiên
cứu khác nhau (%) [64].
Nguồn mẹ
Các nghiên cứu

Nguồn bố

Tổng
số

MI

MII

Tổng
số

MI

MII

Jacobs 1995

54

70

25

46

100

0

Harvey 1990

51

72

28

49

Sanger 1977

67

47

20

33

100

0

Lorda-Sanchez 1992

51

50

39

49

100

0

Jacobs 1988

47

72

19

53

100

0

Carothers 1988

58

MacDonald 1994

54

100

0

42
73

27

46

MI- giảm phân I; MII- giảm phân II; Tỷ lệ phần trăm có thể đạt 100% vì
một số nguồn gốc có thể không rõ hoặc xảy ra trong nguyên phân.
Một số nghiên cứu đã cho thấy tuổi bố không ảnh hưởng đến nguy cơ
sinh con hội chứng KF [29], [33], [43]. Tuổi mẹ tăng có liên quan đến nguồn
gốc mẹ của nhiễm sắc thể X thừa do không phân ly của MI nhưng không liên
quan đến sự không phân ly của MII [29], [38], [41]. Trong trường hợp có
thêm nhiều hơn một NST giới tính, các nhiễm sắc thể thêm thường có cùng
nguồn gốc bố hoặc mẹ [40]. NST X thêm có nguồn gốc từ bố hoặc từ mẹ


18

không ảnh hưởng đến các đặc điểm lâm sàng của nam giới với hội chứng KF
[33], [41].
1.2.3. Sàng lọc trước sinh hội chứng KF
Hội chứng KF có thể được chẩn đoán trước sinh nhờ phân tích di truyền
tế bào từ mẫu tế bào thu được do xét nghiệm chọc dò ối hoặc tế bào tua rau,
tuy nhiên những xét nghiệm này đều xâm phạm đến thai và có thể là nguyên
nhân gây tai biến cho thai cũng như cho mẹ (sẩy thai, thai chết lưu, rỉ ối…).
Để giảm bớt những rủi ro trên, sàng lọc trước sinh ngày càng được sử dụng
rộng rãi để loại bớt những thai không có nguy cơ bất thường, phát hiện những

thai có nguy cơ cao. Việc sàng lọc chỉ là bước đầu để xác định thai có nguy cơ
cao bất thường, phải có tiến trình chẩn đoán xác định tiếp theo thì test sàng
lọc mới có hiệu quả. Sàng lọc trước sinh hiện nay thường được tiến hành với
các tật của ống thần kinh và các bất thường NST (đặc biệt là các trường hợp
thai lệch bội như trisomi 21, trisomi 18).
Tuy nhiên, hội chứng KF hiện nay chưa được phát hiện nguy cơ cao dựa
vào test sàng lọc do không có dấu hiệu bệnh đặc hiệu trên siêu âm cũng như
trong xét nghiệm định lượng một số sản phẩm sinh học của thai trong máu mẹ
nên các thai được chẩn đoán trước sinh KF thường là tình cờ phát hiện được do
sàng lọc có nguy cơ cao của các hội chứng khác như hội chứng Down hay
trisomy 18 và được chỉ định chọc ối chẩn đoán trước sinh [11].
Do vậy, sàng lọc trước sinh của hội chứng KF ở đây là dựa vào các yếu
tố sàng lọc đang được sử dụng để phát hiện các thai có nguy cơ cao của hội
chứng Down, trisomy 18.
1.2.3.1. Tuổi mẹ


19

Tuổi mẹ cao khi mang thai liên quan nhiều đến sinh ra các con bị dị tật
đặc biệt con bị trisomy. Nguy cơ thai bất thường NST tăng lên theo tuổi mẹ.
Ở những người mẹ cao tuổi thì nguy cơ không phân ly NST xảy ra ở trứng
ngày càng cao. Tuổi trứng cũng như tuổi mẹ, càng cao càng chịu nhiều ảnh
hưởng của tác động bên trong cũng như bên ngoài cơ thể. Những yếu tố này
làm tăng nguy cơ không phân ly NST trong quá trình phân bào, là nguyên
nhân dẫn đến bất thường về số lượng NST của thai. NST thừa có nguồn gốc
từ mẹ chiếm 80%, còn 20% có nguồn gốc từ bố. Trisomy thuần tăng theo sự
tăng của tuổi mẹ. Nguy cơ hội chứng KF cũng tăng lên theo tuổi mẹ [19],
[20], [26], [32]. Có sự tăng nguy cơ của hội chứng KF khi tăng tuổi mẹ có thể
do sự không phân ly trong giảm phân của các trứng khi già hóa [38], [42],

[52]. Theo nghiên cứu của Bjosen D. (2003), sự tăng của tuổi mẹ có tác động
quan trọng tới tỉ lệ của hội chứng KF [17].
1.2.3.2. Sàng lọc bằng định lượng 1 số sản phẩm của thai trong huyết thanh mẹ
Thường dùng phổ biến là triple test gồm:
AFP (alpha-fetoprotein)
hCG (human chorionic gonadotropin)
uE3: estriol không liên hợp (Unconjugated Estriol)



AFP (Alpha–Fetoprotein)
AFP là một protein đặc biệt của thai, được phát hiện năm 1956. Năm

1972, người ta nhận thấy nồng độ AFP tăng ở những thai có dị tật ống thần
kinh. Sau đó, người ta nhận thấy AFP giảm trong những thai bị Down.


20

AFP của người là một glycoprotein trọng lượng phân tử 69 kdalton, chứa
4% cacbonhydrat, có đặc tính sinh học giống albumin. Thời gian bán hủy
trong dịch ối khoảng từ 3-5 ngày. AFP được sản xuất từ túi noãn hoàng và gan
của thai (từ tuần thứ 10-11 của thai, AFP chủ yếu do gan tổng hợp).
AFP được định lượng trong huyết thanh thai, trong dịch ối hoặc trong
huyết thanh mẹ. Hay dùng định lượng AFP trong máu mẹ vì xét nghiệm
không xâm phạm đến thai, tránh nguy cơ cho thai và mẹ.
* AFP trong huyết thanh mẹ (MSAFP)
MSAFP hay được sử dụng nhất để xác định thai có nguy cơ bất thường
vì nó an toàn cho thai và mẹ, kỹ thuật lấy mẫu đơn giản.
Nồng độ MSAFP tăng từ tuần thứ 10 tới tuần thứ 30-32 của thai kỳ rồi

lại giảm. AFP có nguồn gốc từ thai, khuyếch tán từ dịch ối và huyết thanh của
thai qua bánh rau vào vòng tuần hoàn của mẹ. Nồng độ AFP tăng cao trong
huyết thanh mẹ từ tuần thứ 12-14. Tuần thai 15-18 nồng độ MSAFP thường
ổn định nên thường định lượng MSAFP trong thời gian này.
Gía trị trung bình của AFP ở tuần thai 15-18:
+ Huyết thanh thai: 1.510.000 ng/ml.
+ Dịch ối: 10.200ng/ml.
+ Huyết thanh mẹ: 30, 6 ng/ml.
Nồng độ AFP trong huyết thanh thai cao gấp khoảng 50.000 lần nồng độ
MSAFP và gấp 150 lần nồng độ AFP dịch ối [67].
Theo Ryall, nghiên cứu tại miền nam Australia (2001), MSAFP tăng cao
có liên quan đến thai có hội chứng KF [25] tuy nhiên mối liên quan này là
không chặt chẽ [54].


21

 hCG
hCG là một glycoprotein trọng lượng phân tử 46.000 dalton, gồm 2
chuỗi α và β. hCG do tế bào lá nuôi bài tiết ngay sau khi trứng làm tổ. Có thể
thấy hCG trong nước tiểu từ ngày thứ 8 sau khi thụ thai. hCG tăng nhanh và
đạt tối đa vào tuần 8-9, sau đó giảm dần đến tuần thứ 12 rồi ổn định nồng độ
cho tới lúc đẻ. 3 tháng đầu người ta hay định lượng βhCG tự do còn hCG toàn
phần trong 3 tháng giữa.
Ở nam giới và phụ nữ không có thai thì lượng hCG huyết thanh ≤ 5 mIU
/ml.
hCG huyết thanh mẹ tăng cao có liên quan với các thai hội chứng KF
[15], [16].
 uE3 (estriol không liên hợp- unconjugated estriol)
Estriol không liên hợp do hoàng thể và rau thai bài tiết qua bánh rau vào

vòng tuần hoàn mẹ. Từ tháng thứ 4 chỉ còn rau thai bài tiết. Nồng độ uE3 tăng
dần trong máu mẹ trong suốt thời kỳ mang thai. Tăng cao nhất ở tháng thứ 9
đến gần ngày sinh thì giảm xuống. Người ta thường định lượng uE 3 hai lần để
đánh giá quá trình phát triển của thai. uE3 giảm chứng tỏ tình trạng suy yếu
của bánh rau và thai nhi. Thời gian bán hủy của estriol trong máu mẹ khoảng
30-60 phút.
Mối liên quan của nồng độ uE3 với thai KF chưa thấy đề cập trong các
tài liệu nghiên cứu.


22

1.2.3.2. Sàng lọc trước sinh qua siêu âm thai
Siêu âm được sử dụng trong chẩn đoán trước sinh ngày càng rộng rãi. Siêu
âm được dùng để xác định tuổi thai, kích thước các phần thai, kiểm tra tử cung,
bánh rau, màng ối, dịch ối, xem xét giải phẫu thai để kết hợp với kết quả test
sàng lọc phát hiện các bất thường thai.
Những hình ảnh siêu âm thai bất thường:
- Siêu âm 3 tháng đầu để đo độ mờ da gáy (dày da gáy)
Đầu những năm 1990, sự liên quan giữa tăng khoảng mờ da gáy và thai
bất thường NST đã được công nhận. Tỷ lệ bất thường NST trong khoảng từ
19-88%, tương ứng với siêu âm có khoảng mờ da gáy từ 2-10mm.
Độ dày khoảng mờ da gáy được tính là chiều dày tối đa của khoảng mờ
dưới da, là chiều dày từ mặt ngoài da gáy tới xương trên đốt sống cổ [45], [63].
Khoảng mờ da gáy với thai hội chứng Down là ≥ 3 mm.
- Hình ảnh siêu âm thai ở 3 tháng giữa
+ Đo chiều dày da gáy
Sự tích tụ quá mức bình thường dịch ở sau cổ của thai được phát hiện ở 3
tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai, dạng nang nước hoặc phù bạch huyết
dẫn đến tăng chiều dày da gáy. Thường chọn ngưỡng ≥ 6mm làm ngưỡng

sàng lọc cho chiều dày da gáy với thai hội chứng Down [18].
+ Siêu âm còn có thể phát hiện các bất thường của thai liên quan với bất
thường NST như kích thước xương mũi, chiều dài xương đùi, dị tật tim, dị tật
của ống tiêu hóa, thoát vị rốn, phù thai, hẹp ruột…


23

Các xét nghiệm sàng lọc chủ yếu thực hiện trong 3 tháng đầu và 3 tháng
giữa. 3 tháng đầu là PAPP-A, βhCG và đo dày da gáy + tuổi mẹ.
3 tháng giữa là AFP, hCG, Ue3, inhibin A và một số hình ảnh siêu âm +
tuổi mẹ.
Bất thường NST giới tính của thai (47,XXX; 47,XXY; 47,XYY) có liên
quan đến tăng chiều dầy da gáy, là sự tích lũy dịch ở phía sau cổ đo khi siêu
âm tuần thai từ 11-14. Kích thước khoảng mờ sau gáy cùng với định lượng
free β HCG (Free β human chorionic gonadotropin) và PAPP-A (pregnancyassisted plasma protein-A) huyết thanh mẹ trong 3 tháng đầu của thai kỳ giúp
sàng lọc được thai nguy cơ cao bất thường NST [55], [60].
Alphafetoprotein [25] và hCG [15], [16] huyết thanh mẹ tăng cao có liên
quan với các thai hội chứng KF. Tuy vậy, do liên quan với bất thường trong
huyết thanh mẹ ở 3 tháng giữa là không đặc hiệu, nên KF chưa được sàng lọc
trước sinh thường quy từ huyết thanh mẹ [54].
1.2.4. Các phương pháp chẩn đoán trước sinh
Để chẩn đoán chính xác các bất thường của thai sau khi sàng lọc các thai
có nguy cơ cao thì cần làm các xét nghiệm di truyền. Các xét nghiệm di
truyền để chẩn đoán có nhiều mức độ: ở mức độ tế bào (phân tích NST), mức
độ phân tử (ADN) hay cả mức độ tế bào và phân tử (FISH). Có 2 phương
pháp lấy tế bào của thai là phương pháp trực tiếp và gián tiếp.
1.2.4.1. Phương pháp trực tiếp lấy tế bào từ thai nhi
Tế bào thai thường được lấy từ thủ thuật chọc hút dịch ối, chọc hút tua
rau hoặc qua chọc hút máu dây rốn, sinh thiết mô thai…

24

Chỉ định xét nghiệm di truyền cho thai:
+ Tuổi mẹ ≥ 35.
+ Có tiền sử sảy thai, thai chết lưu, hoặc chết khi sinh; đã có con bị dị
tật, bất thường NST, thai phụ hoặc chồng có mang NST bất thường (chuyển
đoạn, đảo đoạn).
+ Siêu âm thai có hình ảnh bất thường như tăng khoảng mờ sau gáy,
nang bạch huyết, dị tật tim, dị tật tiêu hóa…
+ Test sàng lọc qua huyết thanh mẹ có nguy cơ cao sinh con lệch bội loại
trisomy 21, trisomy 18 và dị tật ống thần kinh.
 Chọc ối
Năm 1882 lần đầu tiên Schatz sử dụng chọc hút dịch ối để rút bớt dịch ối
của thai đa ối. Ngày nay, chọc hút dịch ối là phương pháp phổ biến nhất vì vừa ít
xảy ra tai biến cho thai phụ vừa thu được tế bào ối để làm chẩn đoán di truyền.
* Chọc ối sớm trong chẩn đoán trước sinh ở 3 tháng đầu
Chọc ối sớm cho chẩn đoán trước sinh trong 3 tháng đầu hiện đang được
sử dụng nhiều hơn chọc hút tế bào tua rau [30], [31].
Chọc ối sớm có ưu điểm là phát hiện được các bất thường sớm. Ở giai đoạn
này, khi thai có bất thường việc đình chỉ thai dễ thực hiện hơn khi thai to ở 3
tháng giữa đồng thời ít ảnh hưởng tâm lý cho thai phụ khi đình chỉ thai nghén.
Nhược điểm của chọc ối sớm là thủ thuật khó khăn hơn, tỷ lệ liền màng
thấp hơn và có thể gây rỉ ối [48]. Hơn nữa ở những mẫu ối chọc sớm, thể tích
dịch ối và nồng độ của tế bào ối thấp nên thời gian nuôi cấy thường kéo dài
hơn. Ngoài ra, theo Dunn và Golmillow [24] thì chọc ối sớm làm tăng tỷ lệ


25

sảy thai so với chọc hút tua rau (4,2% và 1,9%) và so với chọc ối kinh điển
(chỉ là 1,1%).
* Chọc ối ở 3 tháng giữa thai kỳ
Từ năm 1970, chọc ối ở 3 tháng giữa của thai kỳ đã được thực hiện và
ngày càng phổ biến trong chẩn đoán trước sinh. Hiệu quả cao trong chẩn đoán
các thai có nguy cơ cao bất thường NST. Dịch ối và tế bào trong dịch ối được
dùng để phân tích NST, làm các xét nghiệm ở mức độ phân tử, kỹ thuật FISH
hay các xét nghiệm sinh hóa. Chọc ối ở tuần thai 15-18 là tiêu chuẩn vàng áp
dụng cho chẩn đoán di truyền tế bào trước sinh với độ chính xác 99,4-99,8%
và có tỷ lệ sảy thai 0,5-1% [44]. Tuy nhiên kết quả xét nghiệm di truyền tế
bào chỉ có sau 2-3 tuần, nếu thai có bất thường và thai phụ quyết định bỏ thai
thì thường thai đã to nên gặp khó khăn hơn so với trong 3 tháng đầu.
 Chọc hút tua rau
Từ năm 1983, dưới hướng dẫn của siêu âm, chọc hút tua rau đã trở thành
1 xét nghiệm phổ biến để chẩn đoán trước sinh vào 3 tháng đầu của thai. Mẫu
tua rau có thể làm phân tích NST, đặc biệt được sử dụng nhiều hơn tế bào
dịch ối trong xét nghiệm ADN và sinh hóa vì mẫu xét nghiệm tươi, không cần
qua nuôi cấy.
Chọc hút tua rau thường làm ở tuần 10-12, dưới hướng dẫn của siêu âm
qua cổ tử cung, thành bụng hoặc đường âm đạo.
Thời gian: với phương pháp trực tiếp hoặc nuôi cấy qua đêm thì kết quả
NST từ tế bào tua rau có sau vài giờ hoặc 1 ngày. Nếu nuôi cấy từ tế bào tua
rau thì mất 1-2 tuần, hình ảnh nhuộm băng NST sẽ đẹp hơn làm trực tiếp.
Ưu điểm của chọc hút tua rau là có kết quả di truyền sớm hơn chọc ối và
vì thế nếu bất thường có thể cho đình chỉ thai sớm hơn. Lượng tua rau cần lấy
ít nhất 5 mg.