Nghiên cứu giải phẫu các vạt cân da cuống gần vùng cẳng chân sau và vạt mạch xuyên từ cơ bụng chân

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Tạo hình,
việc điều trị các khuyết hổng phần mềm hoặc thay thế các tổ chức phần mềm
kém chất lượng là một thách thức khó khăn. Trước đây, người bệnh thường
phải trải qua một quá trình điều trị rất dài và gian khổ bằng cách chờ cho tổ
chức tự biểu mô liền sẹo, ghép da rời, hoặc sử dụng các vạt ngẫu nhiên dưới
dạng tại chỗ hoặc bắt chéo chi. Sau một quá trình điều trị, nhiều khi các phẫu
thuật viên không tránh khỏi phải ra các quyết định cắt cụt chi thể. Trong bối
cảnh đó, việc phát hiện ra các vạt có cuống mạch đã thực sự trở thành một
cuộc cách mạng. Cho đến nay, nhiều vạt có cuống mạch đã được phát hiện, và
việc sử dụng các vạt cuống mạch liền đã dần trở thành thường qui. Nhiều bác
sỹ Chấn thương Chỉnh hình tại các tuyến cơ sở đã nắm bắt và áp dụng được
kỹ thuật này. Tuy nhiên những kiến thức giải phẫu về các vạt hiện có chưa
đáp ứng đầy đủ nhu cầu ứng dụng trong ngoại khoa.
Nước ta đang trên con đường phát triển công nghiệp hóa, tình trạng đô
thị hóa nhanh chóng và kéo theo nó là sự gia tăng của số vụ tai nạn giao
thông, tai nạn lao động. Các tổn thương ngày càng gặp nhiều hơn, và không ở
đâu trên cơ thể chúng ta, những tổn thương ở cẳng chân và vùng kế cận: mất
da, lộ xương, viêm xương v.v... lại hay gặp trong chấn thương và nhạy cảm
đến như vậy [5 ]. Các tổn thương này đã trở thành một thách thức thực sự với
các phẫu thuật viên. Chính vì vậy, việc nghiên cứu các vạt vùng cẳng chân đã
trở thành vấn đề thời sự. Các vạt này đã được nhiều tác giả trên thế giới như:
Ponten [25] Masquelet [43], Cormack và Lamberty [15], Mc Craw [19], Casey
[42], Serafin [22], Amarante [23], Acland [46]… nghiên cứu và sử dụng từ
thập kỷ 80 và 90 của thế kỷ trước.


2
Ở nước ta, ngay từ thập niên 90 của thế kỷ trước, các vạt vùng cẳng chân

đã được nhiều tác giả nghiên cứu và áp dụng như các báo cáo của Nguyễn Văn
Nhân [8], Nguyễn Tiến Bình [1 ], Nguyễn Việt Tiến [11], Nguyễn Huy Phan [9],
Nguyễn Xuân Thu [10], Mai Trọng Tường [13], Võ Văn Châu [2], Ngô Xuân
Khoa [5], Vũ Nhất Định [4]… các nghiên cứu được tiến hành liên tục đến nay và
gần đây là các nghiên cứu của Lê Phi Long [7] về vạt động mạch bắp chân trong,
Vũ Hữu Dũng [3] về vạt hình đảo cuống ngoại vi dựa vào động mạch tuỳ hành
thần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài, Lê Văn Đoàn với vạt ở cẳng chân dưới dạng
hình cánh quạt…
Tuy nhiên, nghiên cứu của các tác giả chủ yếu tập trung vào các vạt cơ,
hoặc cơ - da để điều trị các khuyết hổng xương và phần mềm có viêm xương
tủy xương, hoặc các vạt ở cẳng chân cuống xa, để điều trị các khuyết hổng
phần mềm vùng nửa dưới cẳng chân và xung quanh khớp cổ chân. Với các vạt
cẳng chân sau cuống gần (vạt hiển, vạt cẳng chân sau ngoài) đây là những vạt
mỏng, có cảm giác , được nuôi dưỡng bởi cuống mạch dạng trục là các động
mạch đi kèm với các nhánh thần kinh cảm giác (thần kinh hiển, thần kinh bì
cẳng chân trong và thần kinh bì cẳng chân ngoài). Khi sử dụng vạt không phải
hy sinh các mạch máu lớn của chi thể, không ảnh hưởng nhiều đến chức phận
của chi như khi sử dụng các vạt cơ, mà vẫn có thể lấy thêm một lớp cơ mỏng
kèm theo vạt khi cần che phủ các khuyết xương nông, viêm xương bề mặt.
Các vạt này có kích thước lớn và phạm vi che phủ rộng (1/3 giữa cẳng chân
và xung quanh khớp gối) nếu sử dụng dưới dạng vạt cuống mạch liền. Một số
tác giả trên thế giới đã sử dụng các vạt này dưới dạng vạt tự do cho kết quả tốt
(Serafin [22], Masquelet [44] và Regnard [46]). Tuy nhiên, các vạt này vẫn ít
được nhắc đến ở y văn trong nước, hoặc chỉ là một phần trong một nghiên
cứu tổng thể về nhiều vạt ở vùng cẳng chân.


3
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, vùng da phía sau cẳng chân không những
được cấp máu bởi các mạch da trực tiếp mà còn được cấp máu bởi các nhánh

xuyên cơ-da từ cơ bụng chân trong và cơ bụng chân ngoài. Trước khi phát
hiện ra các mạch trục da trực tiếp, thì các mạch xuyên từ cơ lên được hiểu là
nguồn cung cấp dinh dưỡng chính cho vùng da phủ trên cơ. Nhưng các vạt
mạch xuyên cơ-da nói chúng gần đây mới được ứng dụng rộng rãi do sự cấp
máu phong phú, ổn định của mạch và vạt dựa trên mạch xuyên cơ có lợi thế là
vạt mỏng, che phủ các vùng tổn khuyết nông mà không cần sử dụng cơ.
Một số câu hỏi được đặt ra: Vậy các vạt này có thể ứng dụng tin cậy
dưới dạng vạt tự do được hay không ? Sự chồng nhau về ranh giới giữa các
vạt dựa trên mạch da trực tiếp với các vạt mạch xuyên cơ bụng chân trong và
cơ bụng chân ngoài thì có mối tương quan gì ? Vị trí phân bố, sự nối tiếp của
các nguồn nuôi khác nhau (nhánh xuyên cơ-da và cuống dạng trục mạch của
vạt) trên cùng một diện tích vạt?... để có thể sử dụng tối đa nguồn cấp máu
cho vạt, và lấy vạt với kích thước lớn nhất. Cách bóc vạt như thế nào thuận lợi
và an toàn ?...
Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu giải phẫu các vạt cân-da cuống gần vùng cẳng chân sau và vạt mạch
xuyên từ cơ bụng chân”
Với mục tiêu:
1. Mô tả cuống mạch thần kinh vạt hiển và vạt cẳng chân sau.
2. Mô tả các vạt mạch xuyên cơ bụng chân.
3. Xác định mối tương quan giữa các vạt mạch xuyên và các vạt mạch
trục trên vùng da cẳng chân sau.


4
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi da.
Từ lâu đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu giải phẫu tuần hoàn của da.

Những người đi tiên phong trong lĩnh vực này phải kể đến đó là Manchot [41]
và Salmon (chủ yếu là của Salmon) thế nhưng đã bị lãng quên.
Manchot C. [41] đã mô tả động mạch lên nuôi da có nguồn gốc từ
động mạch nuôi cơ trong cuốn sách có tựa đề “Động mạch da của cơ thể
người”(1889). Spalteholz (1893) [41] phát hiện có sự nối thông giữa các động
mạch da lân cận với nhau.
Những nghiên cứu tiếp theo được thực hiện bởi Dieulafe (1906) và học
trò của ông là Bellocq (1925). Nghiên cứu của họ chủ yếu mô tả mạng mạch
máu của da, những nối tiếp trong da và mô dưới da.
Năm 1936, một công trình nghiên cứu khá đầy đủ và có ý nghĩa thực tế
về sự phân bố mạch máu nuôi da. Nghiên cứu của Salmon M. [40] dưới tên
gọi “Động mạch da”, thế nhưng nó đã bị bỏ quên suốt 50 năm vì chính
Salmon và các phẫu thuật viên khác không đánh giá được khả năng to lớn của
nó trong việc áp dụng những nghiên cứu này. Vì vậy đến tận những năm 70
của thế kỷ XX người ta vẫn chỉ biết đến 2 loại vạt da: Vạt da ngẫu nhiên có
thể lấy được ở bất kỳ nơi nào, nhưng để đảm bảo phải tuân thủ nghiêm ngặt
các quy tắc về kích thước (dài/rộng < 2/1), và vạt da 2 cuống.
Năm 1973, khi Mc Gregor và Morgan [26] trình bày cơ sở mạch máu
của vạt da bẹn và đưa ra thuật ngữ “Vạt da trục” đã cho thấy sự sống của vạt
không cần đến quy tắc tỉ lệ dài/rộng mà dựa vào trục mạch.


5
Năm 1981, Ponten B. [25] qua nghiên cứu vạt da - cân ở cẳng chân đã
chứng minh rằng vạt da lớn có thể được di chuyển bằng cách lấy kèm theo
cân mạc ở phía dưới. Cùng năm đó, tác giả Trung Quốc Yang Kuofan nghiên
cứu vạt da cẳng tay đã xác định một kiểu tuần hoàn mới gọi là vách - da. Tuy
nhiên, vào thời điểm này các tác giả mới chỉ ra được 3 loại động mạch chính
nuôi da: động mạch da trực tiếp, động mạch cơ-da và động mạch cân-da.
Năm 1984, mạch máu nuôi da được Cormack và Lamberty phân ra

làm 4 loại [15]:

A: Động mạch da trực tiếp

C: Động mạch cân da

B: Động mạch cơ da

D: Động mạch thần kinh da

Hình 1.1. Phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack và Lamberty.
- Động mạch da trực tiếp: động mạch này có đường kính lớn, được tách
ra từ thân động mạch chính của vùng, chúng có áp lực tưới máu ngang bằng
với áp lực của động mạch chính. Các động mạch này nối thông với nhau. Loại
này có nhiều ở bàn chân.


6
- Động mạch cơ-da: được tách da từ các động mạch nuôi cơ. Loại này
có nhiều ở 1/3 trên cẳng chân.
- Động mạch cân-da: động mạch đi trong vách gian cơ trước khi đến
làm giàu đám rối mạch máu ở lớp cân. Loại này có nhiều ở 1/3 giữa và 1/3
dưới cẳng chân.
- Động mạch thần kinh-da: mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thống
mạch máu đi cùng, chúng có nguồn gốc khác nhau. Loại mạch máu này đóng vai
trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da, nhưng còn ít được biết đến.
Năm 1986, Nakajima H. và cộng sự [17] đã nghiên cứu chi tiết về mạch
máu nuôi da, mô tả chi tiết về các mạch xuyên, cách phân loại mạch xuyên, tác
giả đã phân chia mạch xuyên thành hai nhóm: các mạch xuyên da trực tiếp và
các mạch xuyên da gián tiếp, trong mỗi nhóm lại chia thành các loại dưới đây:

+ Các mạch xuyên trực tiếp có 4 loại:
• Loại A: Các mạch xuyên da trực tiếp: động mạch này phát triển ở
vùng ít cơ (quanh các khớp, vùng mô lỏng lẻo…) sau khi xuyên
lên cân, động mạch chạy song song với bề mặt da, cho các nhánh
bên lên nuôi da.
• Loại B: Các mạch xuyên vách - da có kích thước lớn: loại này
gặp chủ yếu ở chi thể. Sau khi tách ra từ thân động mạch chính ở
sâu, động mạch đi trong vách gian cơ để trực tiếp tới da.
• Loại C: Các mạch xuyên vách - da có chia nhánh nuôi cơ: trước
khi vào cơ, động mạch nuôi cơ cho ra nhánh trực tiếp đến nuôi
da qua vách gian cơ. Thông thường nhánh này nuôi da che phủ
cơ mà không có sự cung cấp máu từ các nhánh xuyên cơ-da. Như
vậy có thể thay thế một vạt da -cơ bằng vạt da- cân với sự cấp
máu của nhánh da trực tiếp tách ra từ thân động mạch nuôi cơ.


7
Vạt da-cân dựa vào nhánh tách ra từ động mạch nuôi cơ dép
thuộc loại này.
• Loại E: Các mạch xuyên vách-da có kích thước nhỏ: các nhánh
này cùng tách ra từ một đoạn động mạch chính ở sâu, chúng đi
thẳng góc qua vách gian cơ, trực tiếp tới da. Loại này tương tự
như động mạch vách da trực tiếp nhưng chúng có đường kính
nhỏ, mỗi nhánh chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ. Tập hợp các
nhánh này của một đoạn động mạch chính có thể cung cấp máu
cho một vùng da nhất định. Các nhánh vách da nuôi vạt gian cốt
cẳng tay sau thuộc loại này.
+ Các mạch xuyên gián tiếp là các mạch đi qua cơ lên da có 2 loại:
• Loại D: các nhánh nuôi cơ có nhánh mạch xuyên ra da: các
nhánh này tách ra từ động mạch nuôi cơ, chúng xuyên thẳng góc

từ trong cơ lên da. Mỗi một nhánh xuyên cơ-da chỉ cung cấp cho
một vùng da nhỏ, một động mạch nuôi cơ có thể cho ra vài
nhánh xuyên cơ-da, tập hợp các nhánh này cung cấp máu cho
một phần da nằm trên cơ.
• Loại F: các nhánh xuyên cơ-da nhưng không phân nhánh nuôi
cơ: Các nhánh xuyên da này có thể được nối thông với các nhánh
xuyên da của các cơ lân cận hoặc với nhánh da trực tiếp của
chính động mạch cơ sinh ra chúng. Động mạch nuôi cơ có thể
chỉ có nhánh da trực tiếp hoặc các nhánh xuyên da, nhưng có thể
có đồng thời hai lọai mạch máu này. Dựa vào loại này có thể
thiết kế vạt da-cơ mà cơ đó không nằm sát dưới da.
Năm 2003, Blondeel và cộng sự [27] đã phân chia mạch xuyên theo 5 loại:
+ Loại 1: Các mạch xuyên da trực tiếp.


8
+ Loại 2: Các mạch xuyên cơ-da phân nhánh nuôi cả cơ và da
trong đó nhánh nhỏ nuôi cơ và nhánh lớn nuôi da.
+ Loại 3: Các mạch xuyên cơ-da phân nhánh nuôi cả cơ và da giống
như loại 2 nhưng nhánh lớn nuôi cơ và nhánh nhỏ nuôi da.
+ Loại 4: Các mạch xuyên cơ - da nhưng không phân nhánh nuôi cơ.
+ Loại 5: Các mạch xuyên vách - da.
Năm 2005, Mathes và cộng sự [29] đã nêu ra 3 loại mạch xuyên cấp
máu cho da:
+ Loại 1: các nhánh động mạch da trực tiếp
+ Loại 2: các nhánh động mạch vách-da
+ Loại 3: các nhánh động mạch cơ-da

1.2. Lịch sử phát triển của vạt cân - da
Người đầu tiên giới thiệu kinh nghiệm sử dụng vạt cân - da trên

lâm sàng là Ponten [25], [42] khi ông công bố các kết quả sử dụng 23 vạt
cân - da cẳng chân vào năm 1981. Tất cả các vạt này đều là những vạt
cuống gần, lấy theo chiều dọc cẳng chân, thành phần giải phẫu vạt bao
gồm da, tổ chức dưới da và cân sâu, tỷ lệ dài/rộng là 2,5/1 - một tỷ lệ mà
ở thời kỳ đó người ta cho là quá lớn với một vạt da - mỡ thông thường
lấy ở cẳng chân. Ponten đã chứng minh rằng các vạt cân - da cẳng chân
đơn giản, đáng tin cậy và có thể lấy vạt với kích thước 18

x

8cm mà sức

sống của vạt vẫn tốt. Trong số 23 vạt chỉ có 3 vạt bị thất bại. Kết quả bất
ngờ này đã khiến giới phẫu thuật tạo hình hồi đó gọi kiểu vạt của Ponten
là "siêu vạt" (super flaps). Sở dĩ các vạt của Ponten được đánh giá cao
như vậy là vì trước đó các bác sỹ phẫu thuật tạo hình vẫn cho rằng các
vạt ở dưới gối là không đáng tin cậy và các vạt da - mỡ thông thường
(không có cuống mạch xác định) chỉ đạt tỷ lệ dài/rộng là 1,5/1. Tiếp theo
Ponten, những vạt cân - da khác ở chi trên, đùi và thân đã được phát
hiện, đồng thời cơ sở giải phẫu của các vạt cân - da ở cẳng chân cũng dần


9
dần được mô tả rõ.

1.3. Hệ thống mạch quanh cân cẳng chân
1.3.1. Cấu trúc cân ở cẳng chân
Cân cẳng chân là lớp ngăn cách da cẳng chân với các cấu trúc ở
sâu như cơ, xương. Lớp cân ở các chi bao gồm cân nông (superficial
fascia) và cân sâu (deep fascia). Cân sâu là lớp xơ dai cấu tạo bởi các bó

sợi collagen xếp chủ yếu theo hai hướng dọc và ngang, bao bọc các cơ nông
và liên tiếp với các vách gian cơ.

Hình 1.2: Các sợi Collagen của cân sâu cẳng chân [16]
Theo Cormack và Lamberty [16], các sợi collagen của cân sâu cẳng
chân xếp thành 2 lá nông và sâu (hình 1.3). Lá sâu gồm các bó sợi
collagen xuất phát từ chỏm xương mác. Từ đây, các bó sợi ở phía trước
chỏm mác chạy thẳng xuống dưới trong khi các sợi ở phía sau chỏm mác


10
chạy xuống dưới và vào trong để bám tận vào bờ trong xương chày. Các
bó sợi collagen của lá nông xuất phát từ lồi cầu trong xương chày. Từ
đây, chúng chạy ra sau và xuống dưới, lướt trên bề mặt cơ bụng chân, cơ
khu cẳng chân ngoài, cơ khu trước để cuối cùng bám tận vào xương chày.
Nhìn chung, các sợi của hai lá chạy theo hướng từ trước ra sau, từ trên
xuống dưới. Từ nguyên uỷ chúng toả ra trên hai đầu cơ bụng chân như
các nan quạt và bắt chéo qua đường dọc giữa bắp chân. Sợi của 2 lá đan
với nhau tạo nên các lỗ hình trám không đồng nhất. Đại đa số các sợi
collagen nằm gần trục dọc của cẳng chân hơn so với trục ngang, hướng
cấu trúc trên đây của lá cân cẳng chân cho phép phần bắp chân ở phía
trên có thể nở rộng và phần dưới cẳng chân thu nhỏ lại trong lúc co cơ
tam đầu.
1.3.2. Hệ thống mạch quanh cân cẳng chân
Theo Cormack và Lamberty [16] thì ngay sau báo cáo lâm sàng
của Ponten, Haertsch (1981) và Barclay (1982) đã nghiên cứu chi tiết cơ
sở giải phẫu của các "siêu vạt". Các tác giả này đã xác định vị trí phát
sinh của các nhánh xiên cân - da và mặt phẳng bóc vạt (dưới cân sâu).
Đồng thời họ cũng phát hiện sự tồn tại của đám rối cân (fascial plexus)
do các nhánh xiên từ ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác tạo nên.

Các nhánh xiên này đi tới cân sâu qua đường các vách gian cơ: các
nhánh từ ĐM chày trước đi qua vách gian cơ trước, các nhánh từ ĐM
mác đi qua vách gian cơ sau và các nhánh từ ĐM chày sau đi qua vách
cân nằm giữa cơ gấp các ngón chân dài và cơ dép (hình 1.4). Đổ vào đám
rối cân này còn có: ĐM hiển ở phía trên trong, các ĐM bắp chân nông
(superíicial sural arteries) đi kèm các TK bì bắp chân và các nhánh xiên
cơ - da từ 2 đầu cơ bụng chân.


11

1: động mạch chày sau; 2: động mạch chày trước; 3. động mạch mác

Hình 1.3: Các nhánh từ động mạch chày sau, động mạch chày trước và
động mạch mác [16].
Tiếp sau 2 tác giả trên, Cormack và Lamberty [16] còn nghiên cứu
kỹ sự phân bố của đám rối cân, góc tách và hướng đi của các nhánh, và
mối liên quan giữa cấu trúc cân và cấu trúc mạch máu.
Khi các nhánh xiên cân - da chạy qua cân sâu, chúng phân nhánh ở
cả 3 mức so với mặt phẳng cân: có những nhánh nằm ở sát mặt dưới cân,
một số nhánh nằm trong bề dày cân và đa số nhánh nằm ở mặt trên
(nông) của cân. Những nhánh mạch ở mặt dưới (sâu) và trong cân nhỏ
hơn những nhánh mạch ở phía trên. Các nhánh mạch ở trong cân là
những tiểu ĐM nằm xen giữa các bó sợi collagen của mỗi lá cân và giữa
hai lá cân chúng có vai trò nuôi dưỡng cân. Về kích thước, những nhánh
mạch trong và dưới cân có đường kính trong nhỏ hơn 0,1mm, những
nhánh mạch có đường kính trong lớn hơn 0,1mm chủ yếu nằm ở mặt
trên của cân. Sự tiếp nối giữa các nhánh ở cả 3 tầng của mặt phẳng cân

12
tạo nên đám rối cân.
Nghiên cứu góc tách và hướng đi của các tiểu ĐM lớn hơn 0,1 mm
(chủ yếu có ở trên cân), Cormack và Lamberty thấy rằng số trung bình
cộng của các góc mà những nhánh mạch tạo với trục ngang cẳng chân
xấp xỉ 90°, tức là các nhánh mạch có xu hướng nằm dọc theo trục dọc của
cẳng chân. Như vậy, hướng trội của các nhánh mạch trùng với hướng
trội của các sợi collagen vì cùng chạy dọc theo trục dọc cẳng chân. Họ gọi
đặc điểm này là tính định hướng (directionality) hay tính hướng trục
(axiality) của đám rối cân. Liên hệ với lâm sàng, các tác giả cho rằng nhờ
có đám rối cân sâu mà một vạt cân - da cẳng chân có độ an toàn và tỷ lệ
dài/rộng lớn hơn một vạt da - mỡ đơn thuần lấy ở cùng vị trí, và giải
thích rằng sở dĩ "siêu vạt" của Ponten có độ tin cậy cao vì hướng lấy vạt
trùng với hướng trội của các nhánh mạch trong đám rối cân. Độ tin cậy
của vạt sẽ giảm đi khi bóc vạt theo hướng chếch hoặc ngang.
Về phân bố các ĐM xiên trên da, các tác giả nhận xét rằng vùng da
phủ trên các cơ thon, dài được nuôi dưỡng chủ yếu bởi các nhánh xiên
cân - da trong khi vùng da phủ trên các cơ rộng, dẹt thường do các
nhánh xiên cơ - da nuôi dưỡng.
Khi mô tả cơ sở giải phẫu của các vạt cân - da ở cẳng chân, Casey
[42] đã gọi đám rối cân ở đây là hệ thống quanh cân (système périaponevrotique). Hộ thống này gồm các mạng lưới nối tiếp dưới và trên
cân, (Hình 1.5), trong đó mạng lưới trên cân là mạng lưới giàu mạch máu
nhất và đóng vai trò chính trong việc nuôi vạt cân - da. Hệ thống mạch
quanh cân hay đám rối cân cẳng chân là một lá mạch (lame vasculaire)
thực thụ góp phần quan trọng vào sự cấp máu da.


13

Hình 1.4: Mạng lưới động mạch da [42]

1. ĐM da

4. ĐM xiên

7. ĐM quặt ngược

2. Mạng lưới tiếp nối trên cân

5. Biểu bì

8. Cân

3. Mạng lưới tiếp nối dưới cân

6. Hạ bì

9. Cơ

Các ĐM phân nhánh vào đám rối cân gồm 3 loại chính: Các ĐM cơ
- da có nhiều ở 1/3 trên cẳng chân, các ĐM cân - da có nhiều ở 1/3 giữa và
1/3 dưới cẳng chân, các ĐM thần kinh - da (các ĐM bắp chân nông đi
kèm các TK bì bắp chân, ĐM hiển) bổ sung thêm cho hệ thống mạch
quanh cân. Trước khi đi vào da, các loại ĐM da kể trên phải đi qua các lỗ
cân (orifices aponevrotiques) (Hình 1.6). Đây chính là các lỗ cân hình
trám mà Cormack và Lamberty đã mô tả.


14

Hình 1.5: Lỗ cân [42]

1. Động mạch xiên

3. Thần kinh

2. Động mạch thần kinh - da

4. Tĩnh mạch

1.4. Phân loại các dạng vạt cân - da ở cẳng chân [16] (H.1.7).
Về cơ sở giải phẫu mạch máu, một vạt cân - da phải có đủ 3 tiêu
chuẩn:
- Có một đám rối cân đáng kể tại vị trí lấy vạt cân - da
- Vị trí các mạch xiên cân - da phải được định rõ.
- Phải biết rõ hướng trội của những nhánh mạch tạo thành đám rối
cân.
Kết hợp những tiêu chuẩn trên với kinh nghiệm lâm sàng, các tác
giả đã chia các vạt cân - da ở cẳng chân thành 4 loại.
* Vạt loại A: Vạt loại A tương ứng với vạt cân - da cẳng chân cuống
gần do Ponten mô tả. Một vạt loại A được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch
cân - da đi vào nền vạt. Trục dọc của vạt nằm song song với hướng trội
của các nhánh ĐM trong đám rối cân.
* Vạt loại B: Vạt loại B là vạt dựa trên một nhánh xiên cân - da


15
duy nhất có kích thước trung bình, hằng định cả về vị trí và sự có mặt.
Có thể được sử dụng vạt như một vạt tại chỗ có cuống hoặc như một vạt
tự do vi phẫu dựa trên phạm vi cấp máu của ĐM xiên này. Máu TM của
vạt được dẫn lưu bởi hệ thống TM dưới da hoặc bởi các TM tuỳ hành
động mạch xiên, tuỳ theo vị trí lấy vạt và cách sử dụng vạt. Vạt ĐM dựa

trên ĐM hiển là một ví dụ điển hình về một vạt loại B ở cẳng chân.
Một biến thể của vạt loại B là vạt mà ở đó người ta lấy thêm cả một
đoạn ĐM đã tách ra nhánh mạch xiên nên cuống mạch có hình chữ T.
Đoạn ĐM đã tách ra nhánh xiên (nét ngang chữ T) lớn hơn nhiều so với
nhánh xiên và thích hợp hơn cho nối vi mạch. Do đó, biến thể của vạt loại
B chỉ được dùng đến khi chuyển vạt tự do. Nó cho phép đặt vạt một cách
cơ động hơn vào nơi nhận vạt nhờ có cuống mạch dài hơn.
* Vạt loại C: Vạt loại C được nuôi dưỡng bởi nhiều nhánh xiên nhỏ
từ một ĐM sâu đi qua vách gian cơ tới vạt trên suốt dọc chiều dài vạt.
Loại vạt này được sử dụng như một vạt tự do bằng cách lấy da, cân, vách
gian cơ và ĐM liên tiếp nhau. Kiểu sắp xếp của mạch nuôi vạt giống một
cái thang. Một cạnh là động mạch, cạnh kia là đám rối cân, còn các bậc
thang là những nhánh mạch xiên. Khoảng cách giữa các bậc thang thay
đổi tuỳ từng vùng, thường từ 1 tới 3cm.
Ở cẳng chân, có thể thiết kế vạt loại C dựa trên ĐM mác
(Yoshimura, 1983). Vạt này bao gồm da mặt ngoài cẳng chân, vách gian
cơ sau (chứa các nhánh xiên) và ĐM mác.
* Vạt loại D: Vạt loại D là một vạt xương - cơ - cân - da tự do. Đây
là một cải tiến của vạt loại C, trong đó vách cân gian cơ chứa các nhánh
xiên cân - da cho da phủ bên trên được lấy cùng với phần cơ và xương
liền kề (những phần này cũng được nuôi dưỡng bởi chính ĐM đã tách ra
các nhánh xiên cân - da). Chen và Yan (1983) lấy vạt loại D ở cẳng chân


16
bao gồm xương mác và da.

Hình 1.6. Phân loại các vạt cân - da theo Cormack và Lamberty [16]
1.5. Phân loại vạt mạch xuyên
Có nhiều cách phân loại vạt mạch xuyên, trong đó có 2 loại vạt mạch

xuyên sau đây được nhắc đến nhiều hơn cả [14].


17
- Vạt mạch xuyên thực thụ: các vạt loại này được nuôi dưỡng bằng các
mạch xuyên cơ- da, đó là loại D và F trong cách phân loại của Nakajima, loại
3 theo Mathes, loại 2, 3, 4 của Blondeel.
- Vạt mạch xuyên thuần túy: trong nhóm này là các vạt được cấp máu
bởi các mạch xuyên da trực tiếp hoặc các mạch xuyên vách-da. Trong loại vạt
này có các mạch xuyên loại A, B, C, E theo phân loại của Nakajima, mạch
xuyên loại 1 và 2 của Mathes, mạch xuyên loại 1 và 5 của Blondeel.
1.6. Vạt mạch xuyên cơ -da từ cơ bụng chân trong.
Vạt cân-da bụng chân trong được nuôi dưỡng bởi các nhánh xuyên qua cơ
của động mạch bụng chân trong, động mạch này là nhánh bên của động mạch
khoeo, nó chạy vào trong cơ bụng chân và tách ra các nhánh nuôi cơ rồi cho các
nhánh xuyên qua cơ bụng chân lên cho da ở phía sau trong vùng bắp chân.
Năm 1978 Feldman J.J. và cộng sự […] đã sử dụng vạt da- cơ bụng chân
trong để che phủ những khuyết hổng phần mềm vùng quanh gối và 1/3 trên
cẳng chân. Tiếp theo, McCraw J.B, Dibell D.G […]. Nhưng các tác giả này chỉ
sử dụng vạt dưới dạng da- cơ mà chưa mô tả về các nhánh xuyên lên nuôi da.
Năm 1996, Montegut W.J và Allen R.J[36] nghiên cứu khá đầy đủ về
giải phẫu mạch xuyên vạt bụng chân trong.
Năm 2001 Cavadas M.D. và cộng sự [33] đã sử dụng vạt này dưới dạng
cuống tự do cho kết quả rất khả quan và nơi cho vạt đều có thể đóng da trực
tiếp được. Tác giả đã nghiên cứu trên xác và thấy rằng có trung bình 2,2
nhánh xuyên, số lượng các nhánh xuyên dao động từ 1 đến 4 nhánh xuyên. Vị
trí mạch xuyên cách nếp lằn khoeo từ 9 đến 18cm, thường gặp nhất là 2 nhánh
xuyên, vị trí trung bình là 11.8cm (trong khoảng 8.5 đến 15cm) và 17cm
(trong khoảng 15 đến 19cm).
Năm 2005 Shao - Liang - Chen và cộng sự [35] công bố trong tạp chí

“Annal of plastic surgery” bài viết “Free medial sural artery perforator flap
for ankle anh foot reconstruction”. Các tác giả thấy rằng vị trí của nhánh
xuyên đầu tiên từ khoảng 6 đến 10cm cách nếp lằn khoeo và cách đường giữa


18
bụng chân từ 2 đến 5cm theo trục của bắp chân. Vạt lớn nhất có thể lấy được
là 13.5 x 6.5cm và có hai nhánh xuyên, còn các vạt khác chứa 1 nhánh xuyên
thì diện tích vạt có thể lấy là 13 x 4.5cm
Năm 2006, Hyo Heon Kim và cộng sự [37] công bố nghiên sứu trên 40
cẳng chân của 20 xác. Các tác giả nhận thấy nhánh xuyên chính của động
mạch bắp chân trong nằm trên một đường định hướng bắt đầu từ điểm giữa
nếp lằn khoeo đến đỉnh mắt cá trong. Nhánh xiên thứ nhất cách điểm giữa nếp
lằn khoeo và nằm trên đường định hướng trên khoảng 8cm, nhánh xuyên thứ
hai cách 15cm. Các nhánh xuyên có thể dao động cách đường định hướng với
bán kính 2cm. Tác giả áp dụng lâm sàng trên 21 trường hợp, trong đó sử dụng
18 vạt dưới dạng cuống tự do và 3 vạt dưới dạng cuống liền dùng để che phủ
khuyết hổng phần mềm cho 7 trường hợp bàn tay và 14 trường hợp bàn chân
đã cho kết quả khả quan.
1.7. Vạt mạch xuyên cơ-da từ cơ bụng chân ngoài.
Vạt cân-da bụng chân ngoài được nuôi dưỡng bởi các nhánh xuyên cơda của động mạch bụng chân ngoài, động mạch này là nhánh bên của động
mạch khoeo, nó chạy vào trong cơ bụng chân ngoài và tách ra các nhánh nuôi
cơ rồi cho các nhánh xuyên qua cơ lên da ở phía sau ngoài vùng bắp chân.
Giải phẫu mạch máu da của vùng bụng chân ngoài còn ít được mô tả.
Cho đến nay mới có một vài nghiên cứu liên quan đến vạt mạch xuyên cơ-da
bụng chân ngoài [32,34,38] được công bố. Những nghiên cứu này, dựa trên
một số ít tiêu bản, thường có kết luận không đầy đủ và còn nhiều nghi vấn, do
vậy kết quả không có ý nghĩa thống kê. Theo Halock [34] vùng bụng chân
ngoài thường không có các mạch máu xuyên cơ-da để lấy vạt. Cavadas [33]
cho rằng đường kính của các nhánh xuyên cơ-da không đủ lớn để thiết kế một

vạt tự do. Vì những lý do này, nên kinh nghiệm sử dụng vạt nhánh xuyên
động mạch bụng chân ngoài còn nhiều hạn chế.


19
Nghiên cứu của Kosutic D [39] năm 2012, bằng phương pháp phẫu tích
trên 16 cẳng chân tử thi được bảo quản, kết quả là có 64 nhánh xuyên của
động mạch cơ bụng chân ngoài. Số lượng trung bình của các nhánh xuyên
động mạch cơ bụng chân ngoài được xác định trên mỗi cẳng chân là 3. Có 6
nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài chủ đạo. Một nhánh xuyên động
mạch cơ bụng chân ngoài chủ đạo được phát hiện ở 9,4% tổng số các nhánh
xuyên động mạch bụng chân ngoài.
Các nhánh xuyên chủ đạo được chọn trên cơ sở đường kính của chúng
khi xuyên qua cân ≥0,5 mm. Đường kính trung bình của các nhánh xuyên chủ
đạo là 1,45 mm (từ 0,7 - 2,5 mm). Các nhánh xuyên động mạch bụng chân
ngoài chủ đạo nằm cách mắt cá ngoài trung bình 28,5 cm.
Các nhánh xuyên nằm ở mức ngang với 1/3 dưới của cơ bụng chân bị
loại khỏi nghiên cứu do các nhánh này thuộc hệ thống động mạch mác và
chày sau và không thuộc các hệ thống động mạch cơ bụng chân.
Với những nghiên cứu còn khiêm tốn nêu trên, cũng đã chỉ ra sự đa dạng
của các mạch xuyên cơ-da từ động mạch cơ bụng chân ngoài, hơn nữa trên
cùng một cá thể, tần số xuất hiện và kích thước của các nhánh mạch xuyên
của các động mạch cơ bụng chân ngoài cũng khác nhau. Do vậy những
nghiên cứu tiếp theo về mạch xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài là cần
thiết và có ý nghĩa thực tiễn.
1.8. Vạt hiển (Saphenous flap)
Vạt hiển được Acland [46] công bố năm 1981. Vạt được lấy ở mặt
trong cẳng chân dựa trên sự cấp máu của ĐM hiển. Sau Acland nhiều tác
giả đã nghiên cứu về vạt này như các nghiên cứu của Masquelet [44], [45],
Serafin [22], Strauch [24] và Regnard [46].

20
1.8.1. Động mach hiển (saphenous artery) (ramus saphenus)
* Nguyên ủy, đường đi, liên quan và phân nhánh
Theo mô tả của Acland [46], và các tác giả [44], [45], [22], [24] [46].
ĐM hiển (saphenous artery) là một nhánh của ĐM gối xuống (arteria
descendens genicularis). ĐM gối xuống tách ra từ mặt trong của ĐM đùi ở
15cm trên đường khớp gối, ngay trên chỗ ĐM đùi chui qua lỗ gân khép. Nó
sớm chia ra ở ngay dưới nguyên uỷ thành 3 nhánh: một nhánh cơ có đường
kính lớn chạy vào phần dưới cơ rộng trong, một nhánh khớp nối với nhánh
gối trên trong và ĐM hiển. ĐM hiển có đường kính đo tại nguyên uỷ từ 1,2
tới 1,8 mm [24]. Nó xuyên qua mạc rộng khép ở cách nguyên uỷ khoảng 2cm
rồi tiếp tục chạy xuống ở dưới cơ may. Trong khoảng cách biến đổi từ 3 tới
l0cm cách nguyên uỷ, ĐM hiển tách ra từ một tới bốn nhánh da. Những
nhánh này đi trước hoặc sau cơ may tới cấp máu cho một vùng da rộng ở
ngay trên khớp gối. Nhánh tận của ĐM hiển đi giữa các gân của cơ thon và cơ
may, ở trên chỗ bám tận của gân cơ may vào mặt trong xương chày, và phân
nhánh cho da phần trên trong cẳng chân ngay dưới gối.
ĐM hiển dài 12 tới 15cm. Ở 5% trường hợp không có ĐM hiển và
ở 6,7% trường hợp có thêm một ĐM da tách ra từ ĐM khoeo hoặc nhánh
cơ khớp của ĐM gối xuống [24].


21

Hình 1.7. Động mạch hiển [32]

* Phạm vi cấp máu
Masquelet [45] cho rằng ĐM hiển là một ĐM trục (artere axiale)

chạy kèm theo TK hiển. Ở trường hợp không có một ĐM thực thụ chạy
theo TK hiển, vẫn có một mạng lưới tiếp nối của các ĐM da bao quanh
TK hiển và mạng lưới này vẫn có giá trị như một mạch trục. Ngoài ĐM
hiển, da mặt trong cẳng chân còn được cấp máu bởi hai nguồn khác. Đó
là:
- Các nhánh xiên cân - da từ ĐM chày sau chạy qua khoảng kẽ
giữa hai lớp cơ nông và sâu của cẳng chân sau;
- Các nhánh xiên cơ - da đến từ cơ bụng chân trong.
Hai nguồn mạch nói trên sẽ cùng ĐM hiển tạo nên mạng lưới mạch
trên cân. Mạng lưới này và ĐM hiển là yếu tố đảm bảo sự cấp máu cho vạt.
Nhờ có mạng lưới trên cân, có thể mở rộng phạm vi lấy vạt vượt quá phạm
vi giải phẫu của trục mạch; có thể lấy vạt với kích thước 24 x 6cm (tỉ lệ


22
dài/rộng đạt tới 4/1).
Masquelet [30] cũng là tác giả đưa ra các giới hạn cụ thể của vạt
hiển. Tác giả cho rằng, các giới hạn dọc là: ở phía trước, một đường ở
sau bờ trong xương chày 1-2 cm, ở phía sau đường dọc giữa mặt sau bắp
chân hoặc vượt quá ra ngoài. Đường rạch ở phía trước phải đảm bảo để
tĩnh mạch hiển lớn nằm trong vạt và hơi mở rộng ra ở nền vạt. Các giới
hạn ngang là: nền vạt nằm ở phần thấp của hố khoeo, đầu dưới của vạt có
thể cách mắt cá trong 5 cm. Như vậy các giới hạn của vạt hiển giống với
phạm vi da của vạt da - cơ bụng chân trong. Ở người lớn có tầm vóc trung
bình, chiều dài của vạt từ 22 - 28 cm, rộng từ 6 - 8 cm.
1.8.2. Tĩnh mạch của vạt
Có hai hệ thống TM nông và TM tuỳ hành cùng dẫn lưu máu cho phạm
vi da của vạt hiển.
Hệ thống nông [22]
TM hiển lớn (vena saphena magna) đi qua mô dưới da của vạt, song

song với ĐM nhưng ở sau ĐM khoảng l,5cm. Có nhiều nhánh da và dưới da
đổ vào TM hiển lớn. Tại đầu gần hoặc đầu xa của vạt, đường kính ngoài của
TM hiển lớn vào khoảng 3 tới 4 mm.
Hệ thống tuỳ hành [22]
Hệ thống TM tuỳ hành bao gồm hai TM tuỳ hành chạy theo đường đi
của ĐM hiển. Tại nơi ĐM hiển tách ra từ ĐM gối xuống, hai TM tuỳ hành
thường hợp thành một TM duy nhất có đường kính ngoài từ 2 tới 3mm.
1.8.3. Thần kinh
Có hai TK chi phối cảm giác cho hai vùng vạt khác nhau.
Thần kinh bì đùi trong (medial íemoral cutaneous nerve); (rami
cutanei anteriores, n. femoralis)
TK bì đùi trong (medial femoral cutaneous nerve) là một nhánh da của


23
TK đùi. Nhánh trước của TK này xiên qua mạc đùi tại chỗ nối tiếp giữa 1/3
dưới với 1/3 giữa của đùi, rồi chạy xuống dọc bờ trước của cơ may. Nhánh
sau tiếp tục chạy xuống ở dưới mạc đùi một đoạn dài ngắn khác nhau trước
khi xuyên ra nông cảm giác cho một vùng da ở phía sau. Cả hai nhánh trước
và sau cảm giác cho một vùng da ở phía trên trong khớp gối.
Thần kinh hiển (nervus saphenus)
TK hiển là một nhánh của TK đùi. Nó chạy xuống dọc bên ngoài ĐM
đùi qua tam giác đùi và ống cơ khép rồi bắt chéo trước ĐM đùi theo hướng từ
ngoài vào trong. Sau đó TK đi theo ĐM gối xuống và ĐM hiển ở mặt sâu cơ
may trên một đoạn dài 8 đến l0cm rồi cùng ĐM hiển xiên qua mạc sâu ra
nông ở sau chỗ bám tận của cơ may. Tiếp đó, TK hiển chạy theo TM hiển lớn
theo suốt chiều dài cẳng chân và ở sau TM này. TK hiển cảm giác cho một
vùng da ở mặt trong khớp gối bằng các nhánh đi kèm các nhánh trước và sau
của ĐM hiển. Nó cũng cho nhánh cảm giác da mặt trước trong cẳng chân và
tận cùng ở khoảng giữa bờ trong bàn chân.

1.8.4. Các nghiên cứu trong nước về vạt hiển.
Ở Việt nam, kết quả sử dụng các vạt cân - da bụng chân cuống gần
lấy ở mặt trong bắp chân, có sự tham gia cấp máu của ĐM hiển đã được
trình bày trong các luận án của Nguyễn Văn Tín [12], Nguyễn Xuân Thu
[10]. Tuy nhiên đây chưa phải là dạng vạt hiển điển hình.
Nghiên cứu của tác giả Ngô Xuân Khoa [5]bằng phương pháp phẫu
tích kinh điển trên 52 tiêu bản chi dưới ở tử thi người việt trưởng thành cho
thấy:
ĐM gối xuống có mặt ở 52/52 tiêu bản (100%) số tiêu bản phẫu tích.
ĐM gối xuống luôn tách ra từ mặt trong ĐM đùi, ở phần dưới của ống cơ
khép và ngay trên lỗ gân cơ khép. Điểm nguyên uỷ của ĐM gối xuống ở trên
đường khớp gối từ 12,5 tới 14,5cm và luôn ở thấp hơn điểm mà TK hiển
xuyên qua mạc rộng khép để đi ra nông


24
ĐM chạy xuống trong ống cơ khép trên một đoạn rất ngắn < 2,0 cm và
chia ra nhiều nhánh gồm các nhánh nhỏ cho cơ may, nhánh cho cơ rộng trong
và khớp gối, và nhánh da (ĐM hiển). ĐM hiển tiếp tục chạy xuống một đoạn
ngắn trong ống cơ khép theo hướng đi của ĐM gối xuống. ĐM hiển xuyên
qua mạc rộng - khép ở dưới nguyên uỷ của nó từ 1,0 tới 2,0cm, rồi tiếp tục đi
xuống ở dưới cơ may. Khi xuống tới gần chỗ bám tận của cơ may vào xương
chày, dưới nguyên uỷ từ 12,0 tới 13,0cm, ĐM hiển thoát khỏi mặt sâu cơ may
để đi vào cẳng chân.
Tuy nhiên chỉ có 40/52 tiêu bản cho nhánh ĐM hiển điển hình, 12/52
tiêu bản ĐM hiển không điển hình (nhỏ và tận hết nhanh chóng ở bờ dưới cơ
may). Ở 40 tiêu bản có ĐM hiển điển hình thì bên cạnh sự phân nhánh cho da,
ĐM hiển luôn tùy hành cùng TM và TK hiển để tạo nên hình thái bó mạch
thần kinh rõ rệt.
Tác giả đã nghiên cứu phạm vi cấp máu của động mạch hiển bằng

phương pháp bơm màu trên 16 tiêu bản xác tươi, đã xác định kích thước trung
bình vùng ngấm thuốc là 6,8 x 24 cm.
Ở 12 trường hợp ĐM hiển không điển hình, tác giả thấy vùng da mà
động mạch hiển cấp máu sẽ được cấp máu bổ sung bởi các nhánh tách từ ĐM
khoeo, ĐM bì khoeo ngoài hoặc ĐM cơ bụng chân trong. Tác giả đã gọi các
nhánh này là ĐM hiển lạc hoặc ĐM hiển phụ. Các ĐM này có đường kính
nhỏ: 0,4- 1,2 mm.
Về TM hiển lớn, TM tùy hành và thần kinh hiển, nghiên cứu của tác giả
cũng cho kết quả tương tự như các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài.
1.9. Vạt cẳng chân sau (posterior leg flap)
Vạt cẳng chân sau là một vạt cân - da trục do những nhánh cân - da trục
đến từ ĐM khoeo nuôi dưỡng. Vạt đã được Ponten, Cormark và Lamberty
tiếp theo là Masquelet [44], [43], [45], Casey [42] Strauch [24], Serafin [22]


25
mô tả từ cuối thế kỷ trước. Gần đây, các tác giả Atiyeh [20], Boopalan PR
[21] cũng nghiên cứu mô tả về vạt.
Vạt cẳng chân sau là một vạt cân - da cuống gần được bóc ở mặt sau
ngoài cẳng chân, dùng che phủ cho những khuyết hổng cùng bên của mặt
ngoài khớp gối và cẳng chân. Trong một số trường hợp vạt cũng được sử
dụng như một vạt chéo chân (Casey) [42] hoặc một vạt tự do (Serafin) [22].
1.9.1. Động mạch của vạt
* Nguyên ủy, đường đi và phân nhánh
Theo Strauch [24], có 2 hoặc 3 nhánh cân - da trục từ ĐM khoeo hoặc
ĐM cơ bụng chân trong và ngoài chạy xuống cấp máu cho da cẳng chân. Một
trong số các nhánh đó là ĐM bắp chân nông (superficial sural artery) chạy
kèm theo TM hiển bé và TK bì bắp chân trong (còn được gọi là ĐM tuỳ hành
TK bì bắp chân trong). Tuy nhiên, nhánh lớn nhất là ĐM bì khoeo ngoài
(lateral popliteal cutaneous artery), tách ra ở ngang mức lồi cầu xương chày

trong khe giữa hai đầu cơ bụng chân. Thống kê của Serafin [22] cho thấy ĐM
này tách ra từ ĐM khoeo ở 50% số trường hợp, từ ĐM cơ bụng chân ngoài ở
45% số trường hợp. Trong khi đó, Strauch [101] lại mô tả tới 4 dạng nguyên
uỷ của ĐM bì khoeo ngoài: từ ĐM khoeo (65%), từ ĐM cơ bụng chân ngoài
(10%), từ ĐM cơ bụng chân trong (15%) và từ các ĐM da khác (10%).
Từ nguyên uỷ, ĐM bì khoeo ngoài chạy xuống dưới và ra ngoài để tuỳ
hành TK bì bắp chân ngoài. Đường kính của ĐM biến thiên từ 1,0 tới l,7mm
(trung bình l,2mm). Chiều dài của cuống mạch có thể đạt 8 - l0cm.