Nghiên cứu giải phẫu các vạt phụ thuộc vào động mạch dưới vai

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\




Nguyễn văn lâm





Nghiên cứu giải phẫu các vạt phụ
thuộc vo động mạch dới vai




Chuyên ngành : Giải phẫu
M số : 3.01.01





tóm tắt luận án tiến sỹ y học

H Nội - 2007


Công trình đợc hon thnh tại
Trờng Đại học Y H Nội

Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Lê Hữu Hng
PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng


Phản biện 1: GS. TS. Vũ Đức Mối


Phản biện 2: PGS. TS. Lê Văn Cờng

Phản biện 3: PGS. TS. Nguyễn Văn Huy

Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp
Nhà nớc tại Trờng Đại học Y Hà Nội
Vào hồi 14 giờ 00 ngày 25 tháng 12 năm 2007

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội
- Viện thông tin - Th viện Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y Dợc Cần Thơ


Danh môc ch÷ viÕt t¾t

§M §éng m¹ch
§MMV §éng m¹ch mò vai
§MNL §éng m¹ch ngùc l−ng
TK ThÇn kinh
TM TÜnh m¹ch
VCLR V¹t c¬ l−ng réng
VCRT V¹t c¬ r¨ng tr−íc
XCD Xuyªn c¬ da


các công trình nghiên cứu đ công bố
có liên quan đến nội dung luận án

1. Nguyễn Văn Lâm, Nguyễn Văn Huy (2006), Giải phẫu cuống
mạch vạt cơ răng trớc, Tạp chí Nghiên cứu Y học, tập 40, số 1,
Bộ Y tế - Đại học Y Hà Nội, tr. 8-11.
2. Nguyễn Văn Lâm (2007), Giải phẫu cuống mạch vạt da phụ
thuộc vào động mạch mũ vai, Tạp chí Y học Thực hành, số
4(569), Bộ Y tế xuất bản, tr. 37-40.
3. Nguyễn Văn Lâm (2007), Giải phẫu cuống mạch vạt cơ lng

rộng, Tạp chí Y học Thực hành, số 4(569), Bộ Y tế xuất bản, tr.
103-105.


1
đặt vấn đề

Vùng ngực bên-lng-vai là một nguồn cho vạt lý tởng; các vạt
đợc lấy từ vùng này chiếm phần lớn các vạt của thân và đáp ứng đợc
các yêu cầu về giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ của cả nơi cho và nơi
nhận vạt. Các cấu trúc giải phẫu ở vùng này đợc nuôi dỡng bởi hệ
thống nhánh của ĐM dới vai- nhánh lớn nhất của ĐM nách.
Trong hơn hai thập kỷ qua, nhiều loại vạt mô ở vùng này đã đợc
thiết kế và sử dụng cho nhu cầu phẫu thuật phục hồi của các vùng khác
trên cơ thể. Đó là các vạt cơ và vạt da-cơ lng rộng, vạt cơ và vạt da-cơ
răng trớc, vạt da bả vai và vạt da bên bả vai. Nếu cần, các vạt này có
thể gồm cả một mảnh xơng vai hoặc xơng sờn. Mặc dù những vạt ở
vùng ngực bên-lng-vai là những vạt đợc sử dụng sớm nhất và nhiều
nhất, vai trò của chúng vẫn không mất đi theo thời gian, khi mà nhiều
vạt mới ở các vùng khác của cơ thể đợc phát hiện. Trái lại, những tìm
tòi mới về giải phẫu và những hình thức cải tiến vạt khác nhau vẫn
đợc tiếp tục.
Đặc điểm nổi bật của các vạt vùng ngực-lng là chúng có chung
cuống mạch dới vai (subscapular vessels) với hai nhánh ngực lng
(thoraco-dorsal branch) và mũ vai (circumflex scapular branch), mỗi
nhánh lại phân đôi thành cuống mạch của mỗi vạt. Nh vậy, về nguyên
tắc, cuống mạch chung có thể đợc dùng để nối dài và làm tăng đờng
kính của bất kỳ cuống mạch riêng của bất cứ vạt nào, hoặc làm cuống
mạch chung của cả một chùm vạt.
Theo y văn, cơ sở giải phẫu của các vạt vùng ngực bên-lng-vai

đã đợc nghiên cứu ở các mức độ khác nhau và các tài liệu đã cho thấy
cuống mạch của mỗi vạt ít nhiều có sự biến đổi. Vạt cơ lng rộng đợc
nghiên cứu và ứng dụng nhiều nhất, nhng để cải tiến cách lấy vạt theo
theo hớng bảo tồn một phần cơ thì cần làm rõ hơn tỉ lệ của các mẫu
phân nhánh của các ĐM ở trong cơ. Vạt cơ răng trớc còn ít đợc
nghiên cứu, riêng ở n
ớc ta thì cha có nghiên cứu nào. Các nhánh
mạch vào cơ răng trớc thờng có những biến đổi về số lợng và
nguyên ủy; những số liệu bổ sung về khía cạnh này là cần thiết nếu

2
muốn thấy rõ ý nghĩa lâm sàng của các biến đổi ấy. Đối với ĐM mũ
vai và các nhánh tận của nó, công thức xác định vị trí mà ĐM mũ vai
thoát ra khỏi tam giác bả vai tam đầu do Dos Santos nêu ra chỉ đúng ở
60% số trờng hợp. Sự chia nhánh và phân bố của các nhánh da tận
(vào vùng vạt bả vai và bên bả vai) cũng cha đợc mô tả kỹ, đặc biệt là
nhánh da lên. Tôi cho rằng đó là những điểm cần đợc nghiên cứu kỹ
hơn.
Qua tham khảo tài liệu, tôi nhận thấy cuống mạch của mỗi vạt
thờng đợc các tác giả tiếp cận nghiên cứu một cách riêng rẽ, còn
mang tính phiến diện và cục bộ. Mối liên quan giữa các vạt về giải
phẫu và lâm sàng cha đợc chú ý thích đáng.
Nếu nhìn nhận một cách có hệ thống, có thể nhận ra một số
khoảng trống cần đợc bổ sung. Những kiến thức giải phẫu sẵn có
cha hẳn đã đã đáp ứng đợc nhu cầu của xu hớng cải tiến cách thiết
kế vạt ngày càng tăng nh hiện nay.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Mô tả giải phẫu điển hình, các biến đổi giải phẫu và kích thớc
của các mạch dới vai và các cuống mạch nuôi cho mỗi vạt;
2. Mô tả sự chia nhánh và phân bố của cuống mạch cơ lng rộng và

cơ răng trớc ở trong cơ, của các mạch mũ vai ở vùng vai.

Những đóng góp mới của luận án
Đây là nghiên cứu cơ bản cung cấp các số liệu giải phẫu mạch
máu và cơ trên ngời Việt cho mục đích giảng dạy và thực hành lâm
sàng. Các số liệu giải phẫu góp phần đa ra một mô tả đầy đủ hơn về
hệ mạch dới vai, thông qua đó bổ sung cho vào những khuyết hổng
của những mô tả trớc đây trên ngời Việt. Ngoài cung cấp các số liệu
về kích thớc các mạch, cơ và thần kinh, những điểm mới trong luận
án là những mô tả về các dạng ĐM cơ răng trớc, nhánh da lên của
ĐM mũ vai và các nhánh xuyên cơ-da và các dạng phân nhánh trong
cơ lng rộng của ĐM ngực lng.

3
Cấu trúc luận án
Luận án gồm 4 chơng (Tổng quan, Đối tợng và phơng pháp,
Kết quả và Bàn luận) và 2 phần (Đặt vấn đề và Kết luận). Luận án có
44 hình ảnh minh họa, 32 bảng, 4 biểu đồ; có 149 tài liệu tham khảo,
trong đó 30 tài liệu là tiếng Việt, 116 tài liệu là tiếng Anh, và 3 tài liệu
là tiếng Pháp.

Chơng 1. Tổng quan
1.1. Giải phẫu mạch máu của da
Da bao gồm các lớp thợng bì, bì và mỡ dới da, đợc ngăn cách
với các cấu trúc bên dới (cơ, mạch, thần kinh) bởi mạc. Mạch nuôi da
phải xuyên qua lớp mạc để tới đợc da.
Không kể các mạch ngẫu nhiên, da đợc cấp máu bởi bốn loại ĐM
da có cuống mạch xác định:
- Các ĐM da trực tiếp đi trong mô dới da, cấp máu cho vạt da trục.
- Các ĐM thần kinh-da là một mạch nhỏ hoặc một chuỗi tiếp nối

các mạch nhỏ dọc theo các TK cảm giác, cấp máu cho TK và da; là
một dạng của ĐM da trực tiếp.
- Các ĐM xuyên cơ-da đi một đoạn trong cơ trớc khi xuyên qua lá
mạc bao phủ cơ để vào da. Cuống ĐM tách ra các ĐM xuyên cơ-da
nuôi dỡng cho một đơn vị mô phức hợp, bao gồm cơ, mạc, mỡ dới
da và da.
- Các ĐM mạc-da chạy lên bề mặt dọc theo các vách gian cơ và tỏa
ra ở ngang mức mạc sâu để tạo nên một mạng lới. Mạng lới này cho
các nhánh cung cấp máu cho mô dới da và da bên trên.
1.2 Sự cấp máu cho cơ
Mathes và Nahai (1981) chia sự cấp máu cho cơ đợc chia thành
5 loại:
- Loại I: Bao gồm những cơ chỉ có một cuống mạch duy nhất và
phân các nhánh nhỏ đi vào trong cơ, nh cơ bụng chân; thờng dùng
để thiết kế vạt cơ da.

4
- Loại II: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều
cuống mạch nhỏ phân nhánh đi vào trong cơ.
- Loại III: Bao gồm những loại cơ có hai cuống trội riêng biệt từ
hai ĐM khu vực khác nhau ví dụ nh cơ thẳng bụng nhận máu từ ĐM
thợng vị trên và ĐM thợng vị dới.
- Loại IV: Bao gồm các cơ có nhiều cuống mạch tơng tự nhau đi
vào cơ tại những điểm dọc theo bụng cơ giữa nguyên ủy và bám tận.
Các cơ này thờng thuộc loại cơ thon dài và phần da phủ trên các cơ
này thờng đợc cấp máu bởi các nhánh xuyên mạc-da hơn là cơ-da.
- Loại V: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều
cuống mạch phụ theo tiết đoạn, thờng thấy ở các cơ rộng dẹt nh cơ
lng rộng, cơ ngực to. Mỗi cơ có một cuống mạch lớn đi vào gần chỗ
bám tận của cơ và có thêm những nhánh nhỏ tiết đoạn đi vào cơ ở sát

nguyên ủy của nó. Hai hệ thống này tiếp với nhau rộng rãi trong cơ.
Cơ răng trớc và cơ lng rộng đợc xếp vào loại thứ 5.
1.3. Giải phẫu cơ răng trớc và cơ lng rộng
- Cơ răng trớc là một lá cơ rộng nằm vòng quanh ngực, đi từ các
xơng sờn tới bờ trong xơng vai.
- Cơ lng rộng là một cơ rộng, dẹt hình tam giác. Từ mỏm gai đốt
ngực 7 tới xơng cùng, phần sau mào châu và các xơng sờn dới, cơ
chạy lên qua vùng thắt lng, vùng ngực dới rồi hội tụ thành một dải
gân bám vào rãnh gian củ xơng cánh tay.
1.4. Hệ thống ĐM dới vai và các vạt phụ thuộc
1.4.1. ĐM dới vai (subscapular artery)
ĐM vai dới, nhánh lớn nhất của ĐM nách, thờng tách ra ở mặt
dới của đoạn d
ới cơ ngực bé (1/3 ngoài) của ĐM nách, ngay bờ dới
của cơ dới vai. Từ nguyên ủy, ĐM dới vai chạy xuống về phía góc
dới xơng vai, ở đây nó tiếp nối với ĐM ngực ngoài, các ĐM gian
sờn và ngành sâu của ĐM ngang cổ.
Theo Dos Santos, sau khi đi đợc một đoạn khoảng 4cm (từ nguyên
ủy), ĐM dới vai chia thành 2 nhánh: các ĐM mũ vai và ngực lng; nó
có đờng kính ngoài khoảng 4-4,5mm tại nguyên uỷ.

5
Trên 100 xác phẫu tích, Ronsell thấy ĐM dới vai có mặt ở 97%
nh là nhánh của ĐM nách. Đờng kính ngoài của của nó tại nguyên
ủy là 6mm và sau một đoạn đờng đi dài 2,2 cm thì chia thành các
nhánh mũ vai và ngực lng.
Phẫu tích 194 ĐM nách, Lê Văn Cờng nhận thấy có nhiều trờng
hợp các ĐM dới vai và thân mũ cánh tay tách ra từ một thân chung.
1.4.2 ĐM mũ vai (the circumflex scapular artery)
Là nhánh lớn hơn trong 2 nhánh của ĐM dới vai, ĐM này có

đờng kính ngoài đo ở ngay chỗ nguyên ủy là 2,5 - 3,5mm, dài khoảng
3-4 cm. Theo Ronsell, có 3% ĐM mũ vai không tách từ ĐM dới vai
mà từ ĐM nách và có đờng kính khoảng 4mm. Có 8% trờng hợp có
2 ĐM mũ vai tách ra từ ĐM dới vai.
Từ nguyên ủy, ĐM mũ vai chạy cong ra sau, vòng qua bờ ngoài
xơng vai, chui qua khoang tam giác bả vai tam đầu rồi đi vào hố dới
gai, dới cơ tròn bé. ĐM mũ vai tách ra các nhánh cho các cơ vùng
vai, xơng vai rồi trở thành nhánh xuống của ĐM mũ vai; nhánh này
bắt chéo bờ ngoài xơng vai, ở phía sau khoang tam giác ngay dới bờ
dới cơ delta. ở đây nhánh xuống chia đôi thành 2 nhánh cùng chạy
vào da, đó là nhánh ngang và nhánh xuống:
- Nhánh ngang hay ĐM da bả vai cùng các TM tuỳ hành là cuống
mạch của vạt bả vai (scapular flap). Theo Thoma, vạt có kích thớc 4 x
6cm đến 15 x 24cm; đạt tới 30 x 22cm nếu kết hợp với vạt da bên bả
vai; nếu chiều rộng không quá 9 hay 10cm thì có thể đóng da trực tiếp
thì đầu; trục dọc của vạt đi từ đờng nách sau đến đờng giữa sống,
song song với gai vai, cắt chỗ nối đoạn 2/5 trên và đoạn 3/5 dới của
đờng nối điểm giữa gai vai với góc dới xơng vai.
- Nhánh xuống hay ĐM da bên bả vai cùng các TM tuỳ hành cấp
máu cho vạt da bên bả vai (parascapular flap) hay vạt bả vai xuống.
Vạt bên bả vai có kích thớc 10 - 15 cm chiều rộng x 30cm chiều dài;
cũng để đóng da nơi lấy vạt dễ dàng khi chiều rộng của vạt không
đợc quá 10 đến 15cm; khi kết hợp với vạt da bả vai, vạt kết hợp có
dạng chữ L; trục vạt là đ
ờng kẻ từ tam giác bả xuống dới song song
với bờ ngoài xơng vai.

6
Theo Maruyama Y., ĐM mũ vai còn cho một nhánh da lên chạy
tới vùng mỏm cùng vai. Dựa vào nhánh này ngời ta có thể lấy vạt bả

vai lên (ascending scapular flap). Tác giả không nêu lên số liệu về
nhánh mạch này. Theo các tác giả khác thì đây chỉ là một nhánh nhỏ
của ĐM mũ vai nên không đề cập tới việc lấy vạt này.
1.4.3. ĐM ngực lng
Là một trong hai nhánh tận của ĐM dới vai, ĐM này đi xuống
theo bờ ngoài xơng vai, phân nhánh vào cơ lng rộng, cơ răng trớc
và các cơ khác, tiếp nối với các ĐM gian sờn . Theo Ronsell, ĐM
ngực lng có đờng kính 3mm, dài 8,4cm, tách trực tiếp từ ĐM nách ở
5% và từ ĐM ngực ngoài ở 1%. Các mạch ngực lng cùng TK ngực
lng đi vào mặt sâu cơ lng rộng tại rốn mạch, cách chỗ bám tận của
cơ 5 cm và cách ĐM nách 10 cm, rồi chia ra ở trong cơ thành 2 nhánh
trong và ngoài bằng một góc tách 45
o
; các nhánh này cho nhiều nhánh cơ
và nhánh xuyên cơ da. ĐM ngực lng là cuống mạch vạt cơ lng rộng.
Phần da của vạt da-cơ lng rộng có hình elip, trục vạt chạy theo
nhánh ngoài hoặc nhánh trong; kích thớc da trung bình 8 - 9 x 20 -
22cm. TK ngực lng đi vào rốn mạch, có chiều dài trung bình 12,3 cm
và đợc sử dụng để nối TK khi cần phục hồi chức năng vận động. Khi
sử dụng vạt phức hợp gồm cơ, da, xơng thì xơng sờn thứ 10 có thể
đợc sử dụng với kích thớc 10 - 13cm.
1.4.4. Sự cấp máu cho cơ răng trớc
Cơ răng trớc đợc cấp máu bởi các nhánh tách từ ĐM ngực trên,
ĐM ngực ngoài và những nhánh tách từ ĐM ngực lng trớc khi ĐM
này chia đôi trong cơ lng rộng. Nhánh cho cơ răng trớc của ĐM
ngực lng rất hằng định, hiện diện ở 99% các phẫu tích, trong đó 72%
là 1 nhánh xuất phát cách nguyên ủy của ĐM ngực lng trung bình
5,5cm; đờng kính ngoài đo đợc 2mm và chiều dài hữu dụng của nó
từ 3 đến 4cm; nhánh cho cơ răng trớc cấp máu chủ yếu cho các chẽ
cơ thứ 5 đến thứ 8.

7
Giải phẫu vạt cơ răng trớc. Cơ này thuộc loại V theo phân loại
cơ của Mathes và Nahai. Sau khi phẫu tích đợc cuống mạch đủ dài,
các chẽ cơ thứ 6, 7 và 8 đợc nâng lên, tách ra khỏi xơng sờn và cơ
gian sờn. Nếu cần vạt phức hợp cơ-xơng thì xơng sờn thứ 6 sẽ
đợc lựa chọn; nếu cần vạt cơ-da, phần da hình elip có thể đợc bóc
cùng với chẽ cơ với kích thớc 8 x 12cm, tâm của hình elip phải nằm ở
vị trí xơng sờn thứ 6 hay thứ 7.
1.5 Tình hình nghiên cứu các vạt phụ thuộc ĐM dới vai ở nớc ngoài
1.5.1. Vạt bả vai
Ngời đầu tiên mô tả giải phẫu cuống mạch của vạt bả vai (1980)
là Dos Santos và Gilbert là ngời đầu tiên sử dụng vạt này trên lâm
sàng vào năm 1982. Nhiều báo cáo về các khía cạnh lâm sàng và giải
phẫu của vạt này đợc công bố vào năm 1982. Sau đó Cormack và
Lamberty đã tổng hợp trong cuốn sách của họ xuất bản vào năm 1986,
và Serafin vào năm 1996. Vào nửa cuối những năm 80 các vạt bả vai
kết hợp với xơng vai đợc sử dụng trong các phẫu thuật phục hồi
xơng ở đầu mặt. Năm 1990 Thoma và Heddle đã chuyển thành công
vạt bả vai tự do mở rộng vợt quá đờng gai sống. Năm 1991,
Coleman và cộng sự mô tả giải phẫu nhánh góc của ĐM ngực lng cấp
máu cấp máu cho xơng vai. Năm 1992, Upton mô tả biến đổi của
nhánh xuống. Năm 1991, Thoma và cộng sự chứng minh sự cấp máu
cho bờ trong xơng vai bằng kỹ thuật bơm màu. Năm 1991,
Maruyama dựa trên nhánh da lên của ĐM mũ vai để lấy 7 vạt bả vai
lên. Năm 1993, Ohsaki và Maruyama báo cáo kết qủa nghiên cứu
những tiếp nối của ĐM mũ vai với với nhánh xuyên của ĐM ngang cổ.
Năm 1994 Arnez và cộng sự kéo dài vạt ra ngoài tới tận đờng nách
trớc. 1994, Teot và Bosse, đã sử dụng thành công vạt này ở dạng vạt đảo.
1.5.2. Vạt bên bả vai

Vạt bên bả vai đợc Nassif thiết kế và đặt tên năm 1982.
Cormack và Lamberty (1986) cho rằng cần xem nhánh xuống ĐM mũ
vai là một nhánh hoàn toàn độc lập với nhánh ngang chứ không phải
chỉ là một nhánh của nhánh ngang vì chúng có đờng kính và chiều

8
dài tơng đơng. Năm 1995, Masquelet và Gilbert cho rằng nếu nơi
nhận vạt cần khối lợng mô lớn thì có thể lấy kết hợp vạt bên bả vai
với vạt bả vai thành một vạt lớn hoặc kết hợp vạt bên bả vai với vạt cơ
lng rộng trên cùng một cuống mạch dới vai. 14 năm sau khi vạt bên
bả vai đợc mô tả, Nassif cho rằng vạt bên bả vai là một vạt trục thật
sự chứ không phải là vạt cân da.
1.5.3. Vạt cơ và cơ-da lng rộng
Trong lịch sử tạo hình, vạt cơ lng rộng đợc mô tả - sử dụng
ngay từ 1906 bởi Tanzini, đợc tái phát hiện và sử dụng lại vào những
năm 1970 .
Về giải phẫu vạt có các nghiên cứu sau: nghiên cứu về mạch nuôi
cơ lng rộng của Watson năm 1979 bằng bơm màu và chụp tia X;
nghiên cứu của Baudet năm 1976 về sử dụng vạt da do nhánh da trực
tiếp của ĐM ngực lng hoặc nhánh xuyên cơ da từ cơ lng rộng cấp
máu; nghiên cứu của Rubinstein năm 1979 về chụp ĐM nách trớc
mổ; nghiên cứu của Barlett và Tobin năm 1981 về giải phẫu mạch máu
ở trong và ngoài cơ; báo cáo của Satoh năm 1991 về trờng hợp cuống
mạch chính cho cơ lng rộng đến từ ĐM mũ vai; báo cáo của Allen
năm 1994 về chuyển vạt cơ lng rộng kèm với mảnh xơng vai; báo
cáo của Tobin năm 1981 về cuống mạch và sự phân nhánh ở trong cơ
của cuống mạch.
Về lâm sàng: t liệu rất phong phú, nói về việc sử dụng vạt ở
những vị trí tổn thơng khác nhau, các cách chuyển vạt khác nhau.
1.5.4. Các vạt cơ và da-cơ răng trớc

Vạt cơ và vạt da-cơ răng trớc đợc mô tả và sử dụng từ đầu thập
kỷ 80. Nó có thể đợc sử dụng nh một vạt có cuống để che phủ các
khuyết hổng ở đai vai hoặc ở dạng vạt tự do cho phẫu thuật phục hồi ở
đầu mặt và chi dới. Vạt cơ răng trớc tự do có TK vận động đợc dùng
trong phẫu thuật phục hồi chức năng cơ mặt; vạt cơ-da có kèm theo một
đoạn xơng sờn đợc dùng trong phẫu phuật phục hồi xơng hàm dới
và x
ơng chày. Takayanagi là tác giả tiêu biểu nhất về nghiên cứu giải
phẫu và sử dụng vạt cơ răng trớc trên lâm sàng. Takayanagi lấy các

9
xơng sờn 5-7 kèm theo vạt cơ và cũng sử dụng vạt nh vạt cơ-da.
Inoue và cộng sự lại a dùng vạt cơ-da cơ răng trớc hơn Takayanagi,
dới dạng vạt có cuống. Gordon cho rằng sử dụng vạt cơ và da-cơ răng
trớc để che phủ tổn khuyết lớn ở vùng bàn tay sẽ có nhiều lợi thế hơn
các vạt khác.
1.6 tình hình nghiên cứu và ứng dụng các vạt trong nớc
Từ đầu những năm 1990, việc ứng dụng các vạt cuống liền và các
vạt vi phẫu đã phát triển mạnh mẽ ở nớc ta, trong khuôn khổ những
đề tài và luận án do Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Văn Nhân hớng
dẫn, và tại các trung tâm lớn nh Trung tâm Chấn thơng Chỉnh hình
Thành phố Hồ Chí Minh. Những công trình/luận án tiêu biểu của trào
lu nghiên cứu này thuộc về các tác giả nh Nguyễn Tiến Bình,
Nguyễn Tiến Lý, Nguyễn Việt Tiến, Võ Văn Châu, Mai Trọng
Tờng Những báo cáo chính có liên quan trực tiếp đến đề tài của đề
tài này là các luận án, luận văn của Lê Văn Đoàn, Lê Hồng Hải và
Nguyễn Doãn Tuất.
Các bài báo hay luận án công bố kết quả sử dụng vạt cơ lng
rộng và vạt bả vai của các tác giả trên đã xuất hiện từ đầu những năm
1990. Năm 1992, Nguyễn Doãn Tuất và Hoàng Văn Cúc (1992) đã mô

tả đặc điểm giải phẫu của vạt cơ lng to. Năm 2002, Lê Văn Đoàn đã
bảo vệ thành công luận án về đề tài nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng
lâm sàng vạt cơ lng rộng. Về giải phẫu, tác giả đã đa ra những mô tả
giải phẫu của cuống mạch và sự phân nhánh của cuống mạch ở trong
cơ nhng không mô tả rõ các nhánh xuyên cơ-da.
Nghiên cứu trên 21 xác ngâm và 8 xác tơi, Lê Hồng Hải đã mô
tả cuống mạch mũ bả vai và các nhánh (cơ, xơng và da) của nó, cung
cấp thông tin về nguyên uỷ, đờng kính, độ dài cuống mạch mũ bả vai
và độ tin cậy của cuống mạch trong cấp máu cho da bả vai. Tác giả đã
ứng dụng 46 vạt cân da tự do vùng bả vai để điều trị các khuyết hổng
phần mềm lớn ở cẳng chân ở 45 bệnh nhân với tỷ lệ sống sau mổ trên
95% và đa ra các nhận xét có giá trị về khối lợng vạt, độ dày vạt,
khả năng phối hợp với một vạt khác cùng cuống mạch khi có tổn
thơng phức tạp nơi nhận vạt, khả năng đóng nơi cho vạt và di chứng

10
nơi lấy vạt. Tác giả đã không mô tả nhánh da lên của ĐM mũ vai và
biến đổi giải phẫu của nhánh da xuống
Tóm lại, mặc dù giải phẫu hệ mạch dới vai đã đợc nghiên cứu
cùng với các vạt có liên quan nhng một số khía cạnh giải phẫu còn
cha đợc mô tả đầy đủ.

Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiến hành trên 24 xác ngời Việt trởng thành,
trong đó 22 tử thi đợc bảo quản trong dung dịch Formalin và 02 tử thi
mới chết cha quá 24 giờ. Có 21 tử thi đợc phẫu tích toàn bộ cuống
mạch các vạt cần nghiên cứu và 03 tử thi chỉ phẫu tích đợc cuống

mạch vạt da và da-cơ lng rộng. Số tiêu bản thu đợc bao gồm 42
cuống mạch vạt da bả vai và bên bả vai, 42 cuống mạch vạt da và da-
cơ răng trớc và 47 cuống mạch vạt da và da-cơ lng rộng. Việc phẫu
tích đợc tiến hành tại Bộ môn Giải phẫu - Đại học Y Hà Nội và Bộ
môn Giải phẫu - Đại học Y Cần Thơ
Các dụng cụ, vật liệu cần cho nghiên cứu bao gồm:
Bộ dụng cụ phẫu tích thông thờng có bổ sung thêm kéo vi phẫu
tích, kính lúp 4,5 x. Thớc kẹp Palme của Thụy Điển, thớc chuyên
dùng có chia vạch đơn vị đến 0,1mm.
Bộ dụng cụ bơm mạch gồm bơm tiêm các cỡ, kim chọc mạch,
catheter, v.v
Dung dịch màu: xanh methylene.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Ba phơng kỹ thuật đợc dùng đến là phẫu tích, bơm màu và chụp
lại ảnh sau khi sơn màu lên mạch máu.
2.2.1. Phẫu tích
Trên 22 mẫu tử thi ngâm formalin, mạch máu của các vạt đợc
bộc lộ qua 2 thì phẫu tích :

11
- Thì một : Phẫu tích vùng nách

Hình 2.1. Sơ đồ ĐM dới vai
+ Phẫu tích ngực, bộc lộ các mạch nách, dới vai, mũ vai và ngực
lng bằng kỹ thuật phẫu tích kinh điển.
+ Các mạch mũ vai đợc phẫu tích đến tận tam giác bả vai tam
đầu rồi chọc một kim qua tam giác về phía lng để đặt mốc tìm cho
việc phẫu tích các mạch mũ vai ở thì 2.
+ Cuống mạch vào cơ răng trớc cùng TK ngực dài đợc phẫu tích
đến tận chẽ cơ dới cùng. Nhận xét dạng phân nhánh vào các chẽ cơ

răng trớc; đo đờng kính và độ dài của các nhánh và kích thớc của
các chẽ cơ.
+ Cuống mạch vào cơ lng rộng cùng với TK ngực lng đợc phẫu
tích đến tận rốn cơ. Phẫu tích cuống mạch-thần kinh từ rốn cơ trở đi
cho tới các nhánh nhỏ nhất có thể phẫu tích đợc. Đo đờng kính của
các nhánh chính ở trong cơ, ngay rốn cơ khi ĐM chia ra các nhánh đi
vào cơ. Đo khoảng cách từ nhánh ngoài (dới) tới bờ ngoài cơ lng
rộng; đo khoảng cách từ nhánh trong (trên) tới bờ trên cơ lng rộng
ngay chỗ điểm giữa của bờ này; khoảng cách từ rốn cơ tới chổ bám tận
của cơ; nhận xét kiểu phân nhánh trong cơ, phân bố các nhánh xuyên
cơ-da, tính số lợng nhánh và đo đờng kính trung bình các nhánh
xuyên cơ da. Vẽ lại sơ đồ phân nhánh và chụp ảnh.
- Thì 2 : Phẫu tích vùng lng vai
Xác đợc đặt sấp, cuống mạch của các vạt bả vai và bên bả (các
nhánh da tận của các mạch mũ vai) đợc phẫu tích riêng rẽ với sự phân
nhánh của cuống mạch ở trong cơ lng rộng.
Động mạch
răng trớc

ĐM mũ vai
ĐM ngực lng
ĐM dới vai
ĐM nách

12
+ Phẫu tích các nhánh da tận của các mạch mũ vai
Dựa vào mũi kim chỉ thị vị trí, bộc lộ lỗ tam giác bả vai tam đầu
để tìm các mạch mũ vai và quan sát sự phân nhánh của chúng cho các
cơ xung quanh. Tìm nhánh da tận, lật da và phẫu tích theo nhánh này
tới các nhánh nhỏ nhất của nó. Nếu không thấy nhánh xuống của ĐM

mũ vai, tìm nhánh này ở bờ dới cơ tròn to. Nhận xét nguyên ủy,
đờng đi, kích thớc và cách phân nhánh của các nhánh da tận. Đo
góc tạo bởi nhánh ngang và nhánh xuống với trục ngang của cơ thể.
Xác định khoảng cách các nhánh da nông với gai vai, đờng liên mỏm
gai của cột sống và góc dới xơng vai. Đo độ dài và đờng kính của
các nhánh da tận, khoảng cách từ nhánh ngang tới gai vai, từ chỗ nhỏ
nhất của nhánh da ngang tới đờng gai sống, khoảng cách từ chỗ nhỏ
nhất có thể phẫu tích đợc của nhánh da xuống tới góc dới xơng vai.
Xác định vị trí của nhánh đi vào xơng so với góc dới xơng vai. Vẽ
lại sơ đồ phân nhánh của các mạch và chụp ảnh.
2.2.2. Bơm màu
Bộc lộ ĐM mũ vai và ĐM ngực lng. Đặt catheter vào các ĐM và
cố định. Bơm thuốc màu (xanh methylene) vào trong ĐM. Đo kích
thớc vùng da nhuộm màu và chụp lại ảnh. Nhận xét các giới hạn của
vùng da nhuộm màu so với các mốc giải phẫu.
2.2.3. Kỹ thuật đo đạc và mô tả.
- Đo chiều dài (bằng cm) của các bó mạch dới vai, ngực lng và
mũ vai. Đo chiều dài các nhánh da nông của ĐM mũ vai, chiều dài các
nhánh vào cơ răng trớc và các nhánh vào cơ lng rộng; xác định vị trí
các mạch máu so với các mốc cố định.
- Đo đờng kính dẹt của mạch máu (bằng mm) trên xác ớp ở
nguyên uỷ của chúng rồi quy ra đờng kính tròn và đờng kính trên xác
tơi dựa theo công thức tính của Bộ môn Giải phẫu - Đại học Y Hà Nội:
Đờng kính trên xác tơi =
Đờng kính dẹt x 2

+ 18%
(18% là tỷ lệ co mạch khi xác đã đợc cố định: Trích dẫn từ luận
án tiến sỹ y học của Nguyễn Văn Huy- năm 2000)
- Đo các góc chếch bằng thớc đo độ.

13
2.2.4. Xử lý số liệu
- Với các t liệu thu đợc tác giả sẽ phân loại thành các dạng và
thống kê tỉ lệ của các dạng đó. Dựa trên tỉ lệ này để nhận ra dạng điển
hình và các dạng biến đổi .
- Số liệu thống kê đợc xử lý bằng chơng trình SPSS 12.0.


Chơng 3. kết quả nghiên cứu
3.1. Bó mạch dới vai
3.1.1. Nguyên uỷ: Hình 3.1


ĐM dới vai ĐM mũ vai

ĐM mũ vai ĐM ngực lng
ĐM ngực lng


Hình 3.1a. Dạng có ĐM
dới vai
Hình 3.1b. ĐM mũ vai và ĐM ngực
lng tách từ ĐM nách

Hình 3.1c. ĐM ngực lng tách từ ĐM ngực ngoài
ĐM dới vai có mặt khi nó là thân chung của các ĐM mũ vai và
ngực lng, tách ra từ ĐM nách (Hình 3.1a), hoặc không có mặt khi các
ĐM dới vai và ngực lng tách độc lập: ĐM mũ vai nh là nhánh từ
ĐM nách, ĐM ngực lng nh là nhánh của ĐM nách (Hình 3.1b) hoặc
nhánh của ĐM ngực ngoài (Hình 3.1c).
ĐM nách
Đ
M ngực ngoài
Đ
M n
gự
c ln
g
Đ
M mũ vai

14
3.1.2 Tỷ lệ có mặt và kích thớc các mạch dới vai: Bảng 3.1
Bảng 3.1. Tỷ lệ có mặt và kích thớc các mạch dới vai ở 42 tiêu bản
ĐM Tỷ lệ có mặt Đờng kính
(mm)
Chiều dài (cm)
ĐM dới
vai
40/42 = 95,2%
2,85 0,46
(2,05 4,01)
3,04 0,51
(2,00 4,43)

TM dới
vai
40/42 = 95,2%
2,86 0,48mm
(2,10 4,00mm)
3,04 0,51
(2,00 4,43)
3.2 Các mạch mũ vai
3.2.1 Số lợng, nguyên uỷ/tận cùng và kích thớc các mạch mũ vai:
Bảng 3.2
Bảng 3.2 Số lợng, nguyên uỷ/tận cùng và kích thớc các
mạch mũ vai ở 42 tiêu bản
Số lợng, nguyên uỷ/tận cùng
Chiều dài
(cm)
Đờng kính
(mm)
ĐM
mũ vai
có 1 ĐM mũ vai: 40/42 từ ĐM
dới vai; 2/42 từ ĐM nách
3,14 0,70
(1,5 - 4,5)
2,46 0,48
(1,53 - 3,30)
TM
mũ vai
39/42 có 1 TM; 3/42 có 2 TM.
40/42 đổ về TM dới vai; 2/42 đổ
về TM nách

3,14 0,70
(1,5 - 4,5)
3,24

3.2.2 Các nhánh tận: Bảng 3.3
Bảng 3.3 Các nhánh tận của ĐM mũ vai
Dạng, số lợng và tỷ lệ nhánh tận Hình minh hoạ
I: 1 nhánh da ngang và nhiều ngành bên
nhỏ: 4/42 = 9,5%

II: 2 nhánh da nông: các ĐM da bả vai và
bên bả vai và nhánh da lên từ ĐM da bả vai:
7/42 = 16,7%


15
III: 3 nhánh da nông: các ĐM da bả vai,
bên bả vai và ĐM da lên (thân riêng): 26/42
= 61,9%

IV: 4 nhánh da nông: 2 nhánh da bả vai và
2 nhánh da bên bả vai: 5/42 = 11,9%


3.2.3 Kích thớc và đối chiếu của các nhánh tận: Bảng 3.4
Bảng 3.4: Kích thớc và đối chiếu của các nhánh tận
ĐM Đối chiếu
Chiều dài
(cm)
Đờng kính

(mm)
ĐM da bả
vai (n= 42)
Cách gai sống: 8,73 0,87;
cách gai vai: 3,73 1,08
5,13 0,62
(4,00 6,80)
0,95 0,29
(0,30 1,65)
ĐM da bên
bả vai
(n=38)
Cách góc dới xơng vai: 0,97
0,14 cm; cách bờ ngoài
xơng vai: 1,61 0,63 cm
5,13 1,69
(2,13 9,30)
0,45 0,24
(0,25 1,59)
ĐM da lên
(n = 33)
-
2,80 0,85
(1,20- 4,83)
0,43 0,11
(0,25 0,89)
Nhánh sâu
Phần trên bờ ngoài xơng vai -
1,2 0,2
3.2.4. Trục của các nhánh da nông

Trục của ĐM da bả vai ở 15
0
trên đờng nằm ngang, của ĐM da
bên bả vai ở 60
0
dới đờng nằm ngang và của ĐM da lên ở 82,5
0 trên
đờng nằm ngang.
3.2.5. Vùng nhuộm màu ĐM mũ vai (hai tiêu bản)
Kích thớc: 12-14 cm x 10-12 cm
3.3. Các mạch ngực lng và cuống ĐM vạt da cơ răng trớc
3.3.1. Các mạch ngực lng
ĐM ngực lng xuất phát từ ĐM dới vai ở 40/42 trờng hợp
(95,2%), từ ĐM nách ở 1 trờng hợp (2,4%) và từ ĐM ngực ngoài ở 1
trờng hợp (2,4%). Nó có chiều dài 5,46 0,51cm (4,52-6,78cm) và
đờng kính 2,28 0,56mm (1,00 - 3,50mm). TM luôn tuỳ hành ĐM,
có đờng kính.

16
3.3.2. Cuống ĐM vạt cơ răng trớc
3.3.2.1. Dạng phân nhánh: Bảng 3.5
Bảng 3.5. Dạng phân nhánh ĐM vào cơ răng trớc ở 42 tiêu bản
Dạng phân nhánh, số lợng và tỷ lệ Sơ đồ minh hoạ
1 thân + 2 ngành lớn: 24 = 57,1%

2 thân: 10 = 23,8%

3 thân: 3 = 7,1%

Không có thân (răng lợc): 5 = 11,9%

3.3.2.2 Kích thớc cuống ĐM vạt cơ răng trớc: Bảng 3.6
Bảng 3.6. Kích thớc cuống ĐM cho vạt cơ răng trớc
(ở 24 tiêu bản có một cuống ĐM)
Cuống ĐM Đờng kính (mm) Chiều dài (cm)
Thân chính
1,88 0,38 (0,98 - 2,54) 2,64 0,30 (2,05 - 3,14)
Nhánh trên
1,04 0,20 (0,68 - 1,48) 0,98 0,17 (0,67cm - 1,40)
Nhánh dới
1,18 0,21(0,69 - 1,49) 1,09 0,18 (0,72 - 1,46)
Nhánh vào trẽ cơ
0,36 0,08 (0,19 - 0,50) 1,06 0,24 (0,70 - 1,46)

3.3.3 Kích thớc các chẽ cơ: Bảng 3.7
Bảng 3.7. Kích thớc các chẽ cơ răng trớc
Chẽ cơ
Chiều dài trung
bình (cm)
Chiều rộng trung
bình (cm)
Chẽ cơ số 5
10,51 0,31 2,54 0,23
Chẽ cơ số 6
10,98 0,32 3,05 0,29
Chẽ cơ số 7
11,52 0,27 3,12 0,24
Chẽ cơ số 8
11,01 0,29 2,85 0,22
Chẽ cơ số 9

9,48 0,30 2,27 0,20

17
3.3.4 Trung bình chiều dài cuống ĐM vạt cơ răng trớc (Tính cả chiều
dài các ĐM ngực lng và dới vai): 11,10 1,26cm (8,85 - 13,85cm).
3.3.5 Kích thớc TK ngực dài. Chiều dài của TK ngực dài đợc tính
từ chỗ tuỳ hành với ĐM: 9,36 1,15 cm (6,90 - 11,30); đờng kính:
1,51 0,04 mm (1,40 - 1,59 mm).
3.4. Cuống mạch vạt da và da cơ lng rộng
3.4.1. Dạng phân nhánh ĐM trong cơ lng rộng: Bảng 3.8
Bảng 3.8. Dạng phân nhánh ĐM trong cơ lng rộng ở 47 tiêu bản
Cơ lng rộng
Số trờng hợp Tỷ lệ(%)
1 nhánh 2 4,3
2 nhánh 24 51,1
3 nhánh 21 44,7
3.4.2. Nguyên ủy và số lợng nhánh xuyên cơ da
Các nhánh xuyên cơ da tách từ nhánh 1 (nhánh chạy song song với
bờ ngoài cơ lng rộng) ở 47/47 tiêu bản; tách ra từ các nhánh khác chỉ
ở 5/47 tiêu bản. Số lợng các nhánh xuyên của nhánh 1 đợc trình bày
ở Bảng 3.9
Bảng 3.9. Số lợng nhánh xuyên cơ da của nhánh 1ở 47 tiêu bản
Số lợng nhánh xuyên cơ da của nhánh 1 Số tiêu bản Tỷ lệ(%)
3 Nhánh 9 19,1
4 Nhánh 17 36,2
5 Nhánh 17 36,2
6 Nhánh 4 8,5
3.4.3. Đối chiếu vị trí nhánh 1
- Cách bờ ngoài cơ lng rộng: 2,49cm 0,246 cm (1,90 - 3,00)
- Khoảng cách từ nguyên uỷ nhánh 1 (rốn cơ) tới chỗ bám tận

của cơ:11,05 cm 6,32 cm (8,50 - 17,00)
3.4.4. Kích thớc cơ lng rộng
Cơ lng rộng dài 20,89 cm 2,66 cm (13 - 25) và rộng 13,39 cm
2,00 cm (7,5 - 16)

18
3.4.5. Kích thớc vùng da nhuộm màu. khi bơm xanh methylene vào
ĐM ngực lng vùng nhuộm màu vợt quá các giới hạn của cơ
3.4.6. TK ngực lng
TK ngực lng có chiều dài đoạn tuỳ hành ĐM là 8,36 cm 1,20
cm (7,20 - 10,80) và đờng kính là 1,46 cm 0,12 cm (0,76 - 2,52).
3.4.7. Góc tách của các ĐM
Góc tạo bởi thân của ĐM ngực lng và nhánh ĐM vào cơ răng trớc
(1) và góc tạo bởi hai nhánh chính trong cơ lng rộng của ĐM ngực lng
(2) có giá trị trung bình 45
o
và thay đổi trong khoảng từ 40-80
o
.
Chơng 4. bn luận

4.1. nhận xét chung về các vạt phụ thuộc vào ĐM dới vai
Tất cả các vạt phụ thuộc ĐM dới vai có cuống mạch dài, đờng
kính lớn và ít biến đổi nếu phẫu tích để lấy cả cuống mạch chung; đây
là thuận lợi chung của các vạt này cả khi đợc chuyển tự do và khi
xoay tại chỗ. Hình thái mạch cho phép lấy đợc đồng thời nhiều vạt
(thuộc các loại hình cơ, da, xơng hoặc phối hợp) trên một cuống
chung. Các vạt cơ răng trớc và lng rộng có thể đợc sử dụng dới
dạng có TK vận động vì cuống mạch của chúng đợc tuỳ hành bởi các
TK khá lớn (các TK ngực dài và ngực lng) trên một đoạn dài. Hình

thái chia nhánh mạch cho các chẽ cơ răng trớc hoặc các phần của cơ
lng rộng cho phép lấy vạt cơ một cách linh hoạt.
4.2. Vạt da phụ thuộc vào ĐM mũ vai
Cuống mạch mũ vai
Đối chiếu với Serafin, các kết quả phẫu tích ĐM mũ vai của
Nguyễn Văn Lâm và Lê Hồng Hải trên ngời Việt chỉ khác biệt về số
lợng ĐM; trong khi Serafin gặp 2 ĐM mũ vai ở 8% (của 50 tiêu bản
phẫu tích) thì chúng tôi (với hơn 80 tiêu bản phẫu tích) cha gặp
trờng hợp nào. Tỷ lệ sự biến đổi về nguyên uỷ ĐM mũ vai và số liệu
về chiều dài và đờng kính cuống mạch trong nghiên cứu của tôi

19
không khác biệt với các báo cáo của Lê Hồng Hải và Serafin. Về biến
đổi của vị trí hiện diện nhánh da xuống, trong khi Upton báo cáo có tới
10% (của 30 phẫu tích) nhánh này xuất hiện ở bờ dới cơ tròn to thì ở
hơn 80 tiêu bản phẫu tích của tôi và Lê Hồng Hải nhánh này luôn hiện
diện ở lỗ tam giác bả vai tam đầu. Về điểm mốc xác định nơi lộ diện
của ĐM mũ vai ở sau tam giác bả vai, Goldner chọn điểm nối đoạn 3/5
dới và 2/5 trên của đờng nối điểm giữa gai vai-góc dới xơng vai;
Upton tìm ĐM ở đoạn 1/3 giữa của đờng nối điểm giữa gai vai-góc
dới xơng vai; kết quả nghiên cứu của tôi cho thấy rằng điểm giữa
của đờng kẻ trên là nơi dễ gặp đợc ĐM nhất.
Các nhánh da nông (ngành cùng) của ĐM mũ vai
Các báo cáo ở nớc ngoài đều mô tả ba nhánh da tận của ĐM mũ
vai, trong đó Ohsaki và Maruyama (1993) mô tả rõ về nhánh da lên
(với tỷ lệ có mặt 100%) và Upton mô tả rõ biến đổi về vị trí của nhánh
da xuống. Trong luận án của mình, Lê Hồng Hải chỉ mô tả các nhánh
ngang (bả vai) và xuống (bên bả vai). Trong nghiên cứu này xuất hiện
dạng có duy nhất 1 nhánh da (nhánh da bả vai) với các nhánh bên nhỏ
ở 4/42 trờng hợp (9,5%). Tôi cho rằng dạng này có ảnh hởng nhất

định đến việc lấy vạt bên bả, vạt bả vai lên hoặc vạt hình chữ L, và có
thể là nguyên nhân gây hoại tử cho những loại vạt này. Đối với việc
đặt trục của các vạt da bả vai và bên bả vai lần lợt dựa vào đờng
ngang cơ thể và bờ ngoài xơng vai, Các đờng trục này không hoàn
toàn trùng với trục của các ĐM da bả vai và bên bả; các đờng chếch
15
o
ở trên đờng ngang và 60
o
ở dới đờng ngang (lần lợt là trục của
các ĐM da bả vai và bên bả vai) đáng đợc chọn làm trục vạt hơn.
Tôi cha đủ thẩm quyền bàn về việc mở rộng vạt bả vai vợt quá
đờng gai sống hay lấy vạt da bả vai lên đến tận vùng cổ do cha
nghiên cứu các tiếp nối ĐM. Đối với vạt da vùng bả vai kết hợp với vạt
xơng bả vai, đây là một vạt rất đáng tin cậy vì nhánh nuôi xơng vai
hiện diện ở mọi trờng hợp, và sự kết hợp vạt bên bả vai với mảnh
ghép xơng vai là lí tởng nhất.

20
4.3. Vạt da-cơ răng trớc
Vạt cơ răng trớc, nói một cách chính xác và đầy đủ phải là
vạt dựa trên các chẽ dới cơ răng trớc do ĐM ngực lng cấp máu.
Đây là phần cơ nằm ngoài hoặc ít bị che phủ bởi các cơ ngực cho nên
các chẽ cơ và cuống mạch của chúng dễ bộc lộ. Mặt khác, việc phẫu
tích cuống mạch về phía các mạch nách để có đợc cuống mạch dài
(khi bệnh nhân ở t thế nằm ngửa) cũng dễ dàng hơn so với việc phẫu
tích cuống mạch của các vạt phụ thuộc ĐM dới vai khác.
Liên quan đến dạng phân nhánh ĐM vào cơ, dạng có 1 nhánh
(với đờng kính lớn hơn) rõ ràng là sẽ thuận lợi cho việc phẫu tích và
khâu nối, nhất là khi không cần đến thân ĐM ngực lng hay ĐM dới

vai; với dạng có 2 nhánh, sẽ nảy sinh thêm vấn tìm kiếm và lựa chọn
nhánh thích hợp hơn; với dạng có ba hoặc trên ba nhánh, đờng kính
mỗi nhánh nuôi cơ sẽ giảm đi nhiều và việc sử dụng cả ĐM ngực lng
hoặc cả ĐM dới vai làm cuống mạch trở thành điều bắt buộc và
đơng nhiên phải thắt buộc cuống mạch chính nuôi cơ lng rộng.
Đáng tiếc là dạng có ba và trên ba nhánh trong số phẫu tích chiếm tỷ
lệ tơng đối cao (chiếm 18,75%) so với Serafin (4%). Góc tách của
ĐM tới cơ răng trớc so với thân ĐM ngực lng không quá nhỏ
(quanh mức 45
o)
khiến cho việc phẫu tích không gặp khó khăn. Việc
TK ngực dài, một nhánh có đờng kính khá lớn (tơng hợp về kích
thớc với nhiều nhánh TK ngoại vi khác, chẳng hạn nh TK mặt) tuỳ
hành cuống mạch nuôi vạt trên một đoạn dài gần 10 cm khiến cho
việc phẫu tích một vạt cơ có TK vận động trở nên rất dễ dàng. Mỗi
chẽ cơ răng trớc, với kích thớc 2x10 cm, rõ ràng là thích hợp cho
việc phục hồi chức năng vận động cho những cơ thon nhỏ, nhất là
những cơ ở mặt. Việc có thể lấy kèm theo da hoặc xơng làm cho vạt
này thích hợp với việc tạo hình phục hồi các tổn thơng phức hợp.
Tóm lại, nếu không bị hạn chế trong ĐM riêng cho cơ răng trớc
mà đợc phẫu tích về nguyên uỷ ĐM dới vai, cuống mạch vạt cơ răng
trớc là một cuống lớn, dài, hằng định (biến đổi không đáng kể về
nguyên uỷ và không ảnh hởng đến tạo cuống mạch), đáng tin cậy,
cấp máu cho một vạt cơ, hoặc cơ-xơng, hoặc cơ-da phù hợp với phẫu

21
thuật phục hồi chức năng vận động. Bảng 4.1 so sánh chiều dài cuống
mạch giữa các tác giả, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
nhng không có ý nghĩa thực tiễn vì rằng một cuống mạch dài nh vậy
có thể cho phép chuyển xa vạt cơ (chẳng hạn lên mặt) mà không cần

đến kỹ thuật vi phẫu.
Bảng 4.1. So sánh chiều dài cuống mạch vào cơ răng trớc
Tác giả Chiều dài TB (mm) Khoảng thay đổi Giá trị p
Sarafin 10,70 0,13
Bartlett 12,30 <0,001
Masquelet 12,00 - 15,00
Gordon 4,00 - 15,00
Nguyễn Văn Lâm
11,10 1,26
8,85 - 13,85

4.4. Vạt da cơ lng rộng
Cuống mạch
- Cuống mạch cơ lng rộng có TK tuỳ hành
- Tuỳ theo yêu cầu, độ dài cuống mạch vạt cơ lng rộng bằng độ dài
của riêng các mạch ngực lng (5,46 cm) hoặc tổng độ dài các mạch ngực
lng và dới vai (5,46 cm + 3,04 cm = 8,5 cm); các đờng kính ĐM
tơng ứng ở hai mức độ dài này lần lợt là 2,28 mm và 2,85 mm; ở cả hai
mức, cuống ĐM đều đủ dài và đủ lớn cho yêu cầu phẫu thuật.
- Khi có biến đổi về nguyên uỷ (4,8% không tách từ ĐM dới
vai), đờng kính ĐM nhỏ đi nhng vẫn ở mức đờng kính lớn cho nối
mạch, còn chiều dài không thay đổi; ảnh hởng đáng kể duy nhất của
việc các ĐM ngực lng và mũ vai có nguyên uỷ riêng rẽ là không thể
lấy đồng thời nhiều vạt trên cùng một cuống mạch; bù lại, khi phẫu
tích để kéo dài cuống mạch của vạt cơ lng rộng đơn thuần, không cần
buộc và thắt ĐM mũ vai.
- Nh một nhánh của ĐM ngực lng, ĐM cơ răng trớc sẽ đợc thắt
khi sử dụng vạt cơ lng rộng đơn thuần, hoặc đợc sử dụng nếu lấy đồng