Đánh giá hiệu quả của gây tê cạnh nhãn cầu bằng levobupivacaine 0 5% phối hợp với hyaluronidase trong phẫu thuật nhãn khoa

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong vài thập kỷ gần đây, cùng với đà phát triển của gây mê hồi sức
nói chung, gây mê cho phẫu thuật nhãn khoa đã có nhiều bước tiến vượt bậc ,.
Bên cạnh phương pháp gây mê toàn thân, gây tê vùng đóng một vai trò quan
trọng trong phẫu thuật nhãn khoa.
Có nhiều phương pháp gây tê cho phẫu thuật mắt trong đó gây tê cạnh
nhãn cầu là một trong phương pháp tê vùng được sử dụng rộng rãi ở trên thế
giới cũng như tại Việt Nam ,. Kể từ khi được bắt đầu áp dụng năm 1994, gây
tê cạnh nhãn cầu đã được chứng minh có nhiều ưu điểm hơn và dần thay thế
phương pháp gây tê hậu nhãn cầu , .
Bên cạnh đó, với sự phát triển của ngành công nghiệp dược đã cho ra
đời các thuốc gây tê mới như robupicaine, levobupivacain với nhiều ưu điểm
nổi trội như thời gian tê kéo dài, độc tính trên thần kinh và tim mạch ít hơn đã
mang lại nhiều lợi ích cho ngành phẫu thuật nói chung và phẫu thuật nhãn
khoa nói riêng ,.
Việc sử dụng levobupivacaine trong gây tê CNC cho phẫu thuật mắt
trên thế giới cũng đã xuất hiện vài năm nay. Tại Việt Nam cho đến nay vẫn sử
dụng bupivacaine để gây tê cho các phẫu thuật kéo dài. Tuy nhiên thuốc tê
này có nhiều độc tính tại chỗ cũng như toàn thân đặc biệt là độc tính tại chỗ
đối với các cơ vận nhãn .
Có nhiều phương thức sử dụng thuốc tê tùy theo mục đích phẫu thuật:
dùng đơn độc hoặc phối hợp. Trong gây tê vùng mắt, các thuốc thường được
dùng phối hợp như opiate, clonidine, epinephrine, hyaluronidase,... ,, trong đó
hyaluronidase hay được phối hợp hơn do được cho là có tác dụng làm tăng sự


2
lan tỏa của thuốc tê, cải thiện áp lực nội nhãn, giảm thời gian onset,…,. Tuy

nhiên, thuốc này do có nguồn gốc từ động vật và người nên có nhiều nguy
cơ . Chính vì vậy, lợi ích của sự phối hợp này vẫn còn có nhiều tranh cãi.
Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả của gây tê
cạnh nhãn cầu bằng levobupivacaine 0.5% phối hợp với hyaluronidase
trong phẫu thuật nhãn khoa” với mục tiêu:
1.

So sánh tác dụng vô cảm của levobupivacaine 0.5% đơn thuần
và phối hợp với hyaluronidase 15 UI/ml.

2.

Đánh giá tác dụng không mong muốn của hai phương pháp
gây tê trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu và sinh lý nhãn cầu liên quan đến gây tê vùng tại mắt ,,,.
1.1.1. Hốc mắt
Nằm hai bên mũi, tạo thành bởi các xương mặt và xương sọ. Hốc mắt
có hình tháp bốn cạnh, đỉnh quay ra sau, đáy ở phía trước. Các thành của hốc
mắt bao gồm:
- Thành trên
Còn gọi là trần ổ mắt do xương trán ở phía trước và cánh nhỏ xương
bướm ở phía sau tạo thành. Phía ngoài trần ổ mắt có hố lệ, trong hố có tuyến
lệ chính. Phía góc trên trong có hố ròng rọc nằm sau bờ hốc mắt 4 mm, đây là

chỗ dính của ròng rọc cơ chéo lớn.
- Thành ngoài
Thành này rất dày, do ba xương tạo thành. Phía trước có xương gò má ở
dưới và mỏm hốc mắt ngoài ở trên. Phía sau là cánh lớn xương bướm.
- Thành dưới
Còn gọi là nền của hốc mắt. Thành này được tạo nên từ xương gò má
và xương hàm trên. Phía dưới hốc mắt liên quan tới xoang hàm. Nền hốc mắt
rất mỏng chỉ dày khoảng 0,5 - 1 mm nên dễ bị tổn thương khi có chấn thương
vùng hàm mặt tạo nên sự thông thương giữa hố mắt và xoang hàm.


4
- Thành trong
Được tạo thành từ xương giấy, xương lệ và xương hàm trên. Thành này
dễ bị đục thủng để đi vào hốc mũi trong phẫu thuật tiếp khẩu lệ mũi. Thành
trong liên quan đến các xoang sàng và xoang bướm; ở bờ dưới trong phía
trước có máng lệ, trong máng có túi lệ nằm.
Hốc mắt được bao vây xung quanh các xoang. Do đó, các bệnh ở xoang
có thể là nguyên nhân của một số bệnh ở mắt.
- Đáy hốc mắt
Đáy hốc mắt có hình bầu dục gồm 4 bờ:
Bờ trên: Ở điểm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài của bờ trên là lõm ròng rọc
có động mạch trên hố và thần kinh trán đi qua. Góc trong có thần kinh mũi
ngoài. 1/3 ngoài có động mạch và thần kinh lệ.
Bờ ngoài: Có dây chằng mi ngoài bám vào, đầu kia của dây chằng bám
vào sụn mi.
Bờ dưới: Bờ xương hơi trũng xuống dưới ở 1/3 ngoài tạo nên một
khoảng trống khá rộng phía dưới ngoài nhãn cầu, là vị trí thuận lợi cho thủ
thuật tiêm cạnh nhãn cầu. Phía dưới điểm giữa của bờ dưới khoảng 1cm có lỗ
dưới hố, đi qua đây là một nhánh của thần kinh hàm trên chi phối cảm giác

mi dưới gọi là thần kinh dưới hố.
Bờ trong: Xương cuốn lại thành một rãnh gọi là máng lệ, nằm trong
máng lệ có túi lệ.
- Đỉnh hốc mắt


5
Có lỗ thị giác và một khe hình chữ V. Chui qua lỗ thị giác có thần kinh
số II động mạch trung tâm võng mạc. Bám vào bờ trong trên lỗ thị giác có
gân cơ nâng mi trên và cơ chéo lớn.
Khe hình chữ V có 2 phần: phần trên gọi là khe bướm, phần dưới là
rãnh bướm hàm. Bám vào giữa khe hình chữ V có một vòng xơ gọi là vòng
Zinn. Chui qua vòng Zinn để vào hốc mắt có: nhánh trên và dưới của dây thần
kinh III, thần kinh VI ở phía ngoài và dây thần kinh mũi (V 1) ở phía trong.
Chui qua phần trên của khe bướm tuần tự có dây thần kinh lệ (V 1), dây thần
kinh trán (V1), tĩnh mạch mắt và nhánh dây thần kinh số IV. Nằm trong rãnh
bướm hàm có nhánh dưới hố của dây thần kinh hàm trên (V2).
1.1.2. Các phần tử nằm trong hốc mắt
* Cơ vận động nhãn cầu: Có 6 cơ vận nhãn gồm 4 cơ thẳng là cơ thẳng
trên, thẳng dưới, thẳng trong, thẳng ngoài và 2 cơ chéo là cơ chéo lớn, cơ
chéo bé.
Nguyên uỷ: 4 cơ thẳng bám vào vòng Zinn ở đỉnh hốc mắt. Cơ chéo lớn
bám vào trong trên lỗ thị giác, cơ chéo bé bám vào thành trong hốc mắt ở gần
ống lệ mũi.
Bám tận: Các cơ trực trên, trực ngoài, trực dưới và trực trong bám cách
rìa giác mạch 5 - 7 mm. Cơ chéo lớn bám vào củng mạc phía trên ngoài của
nhãn cầu sau xích đạo, đầu sau của đường bám cách thị thần kinh 7 - 8 mm.
Cơ chéo bé bám vào phía dưới ngoài của nhãn cầu sau xích đạo.

6

Hình 1.1. Các thành phần trong hốc mắt.
Động tác: Cơ thẳng trên đưa mắt lên trên, cơ thẳng dưới đưa mắt xuống
dưới, cơ thẳng trong đưa mắt vào trong, cơ thẳng ngoài đưa mắt ra ngoài. Cơ
chéo lớn có tác dụng đưa mắt xoay vào trong, cơ chéo có tác dụng xoay mắt
ra ngoài.
Thần kinh chi phối: Cơ thẳng trên, thẳng trong, thẳng dưới và cơ chéo
bé do dây thần kinh số III chi phối, cơ thẳng ngoài do dây thần kinh số VI chi
phối, cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV chi phối.
* Các cơ của mi mắt
Cơ nâng mi trên: Cơ này xuất phát từ các tổ chức xơ ở đỉnh hốc mắt đi
hướng ra phía trước, nằm trên cơ thẳng trên sát trần ổ mắt. Khi gần đến đáy
hốc mắt thân cơ toả rộng ra và tận hết bằng một dải gân rộng dính với da mi
trên. Cơ này do thần kinh III điều khiển.
Cơ vòng mi: Các thớ cơ hình vòng đồng tâm xếp chồng lên nhau, nằm
trước sụn mi, sát da mi có nhiệm vụ nhắm kín mắt. Chi phối cho cơ là một
nhánh của thần kinh số VII.


7
* Bao Tenon: Là màng xơ bọc quanh nhãn cầu chỉ chừa lại giác mạc,
nằm phía ngoài củng mạc, phía trước cách rìa giác mạc 3 mm và kết thúc ở
chỗ vào của thị thần kinh. Bao Tenon có tác dụng như một tấm đệm để cho
nhãn cầu vận động dễ dàng.
* Hạch mi: là một đám rối thần kinh hình chữ nhật, nằm sau nhãn cầu
cách đỉnh hốc mắt khoảng 6 mm. Hạch này do 3 rễ thần kinh tạo thành
- Rễ vận động: nhánh thần kinh III
- Rễ cảm giác: nhánh dây thần kinh V1
- Rễ giao cảm: nhánh từ đám rối giao cảm cổ

Từ hạch mi có các dây thần kinh mi ngắn đi vào nhãn cầu có chức năng
vận động cho các cơ trong nhãn cầu (cơ thể mi, cơ mống mắt), chi phối cảm
giác của nhãn cầu và vận mạch.
Ngoài ra, nhãn cầu còn nhận các nhánh mi dài không đi qua hạch mi
vào chi phối cảm giác cho phần trước nhãn cầu.
* Tổ chức quanh hốc mắt
Là một mô mỡ giàu mạch máu lấp đầy những khoảng trống còn lại
trong hốc mắt có tác dụng đệm làm giảm thiểu những chấn động cho nhãn cầu
khi nhãn cầu vận động.
1.1.3. Mi mắt
Bao gồm mi trên và mi dưới, có tác dụng bảo vệ nhãn cầu. Mi mắt bao
gồm các thành phần:
- Da mi.
- Các cơ của mi.


8
- Sụn mi.
- Tổ chức đệm.
- Kết mạc : gồm kết mạc mi mắt, kết mạc nhãn cầu, kết mạc túi cùng.
Cảm giác mi trên do nhánh của dây V 1, mi dưới do nhánh hàm trên của
dây V2 chi phối.
Vận động của mi do dây III, dây VII và thần kinh giao cảm chi phối.
1.1.4. Nhãn cầu
Là quả cầu chứa các môi trường trong suốt, có đường kính khoảng
25mm, thể tích 6 -7 ml.
* Lớp củng giác mạc
Củng mạc : là tổ chức xơ, dai, đàn hồi, màu trắng, chiếm 4/5 sau nhãn
cầu. Củng mạc ít mạch máu, cảm giác do các nhánh của dây thần kinh V 1 chi
phối (dây mi ngắn và mi dài).

Giác mạc: là lớp màng trong suốt chiếm 1/5 trước của nhãn cầu. Giác
mạc bình thường không có mạch máu, nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu. Cảm giác
của giác mạc do dây V1 chi phối.
* Màng bồ đào
Gồm mống mắt, thể mi và mạch mạc.
* Các môi trường trong suốt của mắt.
Thủy dịch : ở tiền phòng, đóng vai trò tạo ra nhãn áp.
Thể thủy tinh : nằm ở sau ổ đồng tử, có vai trò điều tiết khi nhìn xa, gần.
Dịch kính : nằm ở hậu phòng.
* Võng mạc


9
Là màng thần kinh nằm ở mặt trong củng mạc có tác dụng tiếp nhận
hình ảnh.
1.1.5. Áp lực nội nhãn (nhãn áp)
Nhãn áp là tổng hợp của các lực tác động trên nhãn cầu. Các yếu tố ảnh
hưởng đến nhãn áp bao gồm :
- Thần kinh :
Kích thích dây V gây tăng nhãn áp.
Kích thích thần kinh giao cảm gây co mạch làm hạ nhãn áp.
- Tuần hoàn:
Lạnh đông thể mi gây hạ nhãn áp.
Ngưng trệ tuần hoàn tĩnh mạch gây tăng nhãn áp.
- Độ rắn của củng mạc : người cận thị nhãn áp thấp hơn so với thực tế.
- Các môi trường trong suốt của nhãn cầu : thủy dịch, dịch kính, thể
thủy tinh.
Nhãn áp bị chi phối bởi quy luật thủy vận của thủy dịch. Thủy dịch do
các nếp thể mi sản xuất ra, lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng rồi qua vùng
bè, ống Schlemn và hệ thống tĩnh mạch nước ra khỏi nhãn cầu.

Trị số nhãn áp bình thường ở người Việt Nam khoảng 19.4 ± 2.5 mmHg
và thay đổi không quá 5 mmHg trong một ngày đêm. Tuy nhiên, không có
ranh giới rõ ràng giữa nhãn áp bình thường và bệnh lý bởi nhãn áp bình
thường của người này lại là cao với người kia.
1.2. Các phương pháp gây tê vùng cho phẫu thuật mắt ,,,,.


10
Carl Koller là người đầu tiên sử dụng cocaine để gây tê cho mắt năm
1884. Năm sau đó, Knapp thực hiện tiêm tê hậu nhãn cầu bằng cocaine. Đến
tận năm 1904, nhờ công của Einborn - người tổng hợp ra procaine, thì gây tê
mắt mới thực sự phát triển nhờ sử dụng procaine để gây tê hậu nhãn cầu. Vào
những năm cuối của thập kỷ 80, David và Mandal đưa ra phương pháp gây tê
cạnh nhãn cầu và sau này trở nên phổ biến toàn thế giới, thay thế phương
pháp tiêm hậu nhãn cầu có nhiều nguy cơ. Ngày nay, bên cạnh tê cạnh nhãn
cầu, các phương pháp tê khác cũng được áp dụng nhằm giảm thiểu tổn thương
nhãn cầu.
1.2.1. Gây tê hậu nhãn cầu .
Là phương pháp đưa thuốc trực tiếp vào khoang hậu nhãn cầu.

Hình 1.2. Tiêm hậu nhãn cầu
Chỉ định: cho các phẫu thuật tại nhãn cầu.
Chống chỉ định: Chấn thương vùng hàm mặt, chấn thương tại nhãn cầu.
BN không hợp tác.
Vị trí tiêm: chỗ tiếp giáp 1/3 ngoài 2/3 trong bờ dưới hốc mắt.
Kim tiêm 25G, 30mm.
Hướng kim chếch lên trên và vào trong, tới khoang hậu nhãn cầu. Tiêm 35ml thuốc tê vào khoang này sau khi hút kiểm tra không thấy vào mạch máu.
Ưu điểm :

tác dụng tê tốt.

Thể tích thuốc tê ít.


11
Thời gian khởi phát nhanh.
Không gây phù mi mắt.
Chỉ tiêm 1 lần.
Nhược điểm: Thủ thuật gây đau
IOP tăng nhiều hơn.
Không kiểm soát được vị trí của đầu kim nên có nhiều biến chứng nguy
hiểm: tổn thương thần kinh thị giác, xuất huyết hậu nhãn cầu, thủng nhãn
cầu, thủng màng cứng, phản xạ mắt tim.
1.2.2. Gây tê cạnh nhãn cầu
Là phương pháp đưa thuốc tê vào khoang cạnh nhãn cầu, do vậy an
toàn và ít tai biến hơn phương pháp tê cạnh nhãn cầu.
Áp dụng cho tất cả các phẫu thuật ở mắt.
Chống chỉ định: viêm nhiễm tại mắt.
BN không hợp tác.
Vị trí tiêm: kinh điển là ở chỗ nối 1/3 ngoài - 2/3 trong bờ dưới hốc
mắt. Ngoài ra còn một số vị trí khác.
Kim tiêm 25 G, 25mm.
Ưu điểm:

ít đau hơn.
Tăng IOP ít hơn.
Các tai biến nguy hiểm của tiêm hậu nhãn cầu ít.

Nhược điểm: tiêm 2 lần mới gây tê hết toàn bộ nhãn cầu.
Thời gian onset kéo dài.
Tác dụng ức chế vận động kém hơn tê hậu nhãn cầu.

12
Thể tích thuốc tê lớn.

Hình 1.3. Tiêm cạnh nhãn cầu và hậu nhãn cầu
* Biến chứng chung của gây tê cạnh nhãn cầu và hậu nhãn cầu
- Kích thích phản xạ mắt tim.
- Xuất huyết hậu nhãn cầu hoặc dưới da.
- Tiêm thuốc vào võng mạc gây tổn thương võng mạc làm mất thị lực.
- Thủng nhãn cầu.
- Tổn thương thị thần kinh.
- Tổn thương cơ ngoại nhãn.
- Tiêm vào động mạch võng mạc.
- Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.
- Thuốc tê lan vào não.
1.2.3. Gây tê dưới kết mạc
Có thể chỉ định cho hầu hết các loại phẫu thuật bán phần trước ở mắt.
Tiêm thuốc tê vào dưới kết mạc tại các vị trí khác nhau (như hình dưới).


13

Hình 1.4. Các vị trí tiêm dưới kết mạc.
1.2.4. Gây tê dưới Tenon
Tiêm thuốc tê vào khoang dưới bao Tenon, thuốc lan tỏa vào vùng hậu
nhãn cầu.
Vị trí tiêm: dưới bao tenon.
Phương tiện: kim tiêm dưới bao tenon đầu tù.
Ưu điểm: không gây tổn thương các thành phần của nhãn cầu.

Thời gian onset ngắn.
Thể tích thuốc tê không nhiều.
Tác dụng vô cảm tốt.
Nhược điểm: thủ thuật gây tê phức tạp.
Có thể gây tụ máu dưới kết mạc.


14

Hình 1.5. Vị trí tiêm dưới Tennon
1.2.5. Nhỏ tê tại chỗ
Trong vài năm trở lại đây, tê bề mặt đang là lựa chọn chính cho phẫu
thuật phaco và một số thủ thuật nhỏ tại mắt. Tuy nhiên do chỉ gây tê được
giác mạc, kết mạc và một phần củng mạc phía trước, không gây tê được mống
mắt và thể mi cộng với sự đòi hỏi phối hợp rất tốt của BN và ảnh hưởng do
độc tính trực tiếp của thuốc tê nên phương pháp này có nhiều hạn chế.
Thuốc tê: benzocaine, proparacaine, dibucaine, lidocaine, tetracaine.
1.2.6. Gây tê tiền phòng
Thường áp dụng cho phẫu thuật nhỏ tại mắt như chỉnh IOL hoặc bổ
sung cho phương pháp tra tê.
Thuốc tê là lidocaine 1% không có chất bảo quản, được tiêm vào tiền
phòng qua đường rạch sẵn có và phải được rửa hết sau 15 - 30 giây để ngăn
không cho thuốc ngấm vào dịch kính và võng mạc.
1.3. Thuốc tê Levobupivacaine ,[11],.
Levobupivacaine là thuốc tê thuộc nhóm amino - amide, chứa một đối
hình đơn của bupivacaine hydrochlorid. Công thức hóa học: (2S)-1-butyl-N2,6-dimethylphenyl - piperidine-2-carboxamide.


15

Hình 1.6. Công thức hóa học của levobupivacaine
Levobupivacaine hydrochlorid, đối hình S của bupivacaine, là bột kết
tinh màu trắng có công thức phân tử C18H28N2O.HCl, phân tử lượng 324,9. Độ
hòa tan của levobupivacaine hydrochlorid trong nước ở nhiệt độ 20 0C khoảng
100 mg/ml. Hệ số phân ly 1624, pKa 8,09. Hệ số pKa của levobupivacaine
hydrochlorid cũng bằng của bupivacaine hydrochlorid và hệ số phân ly cũng
tương tự như của bupivacaine hydrochlorid (1565).
Gắn với protein huyết tương > 97 %.
Chuyển hóa hoàn toàn qua gan thành các sản phẩm không có tác dụng
và được đào thải qua phân và nước tiểu.
Thời gian nửa thải trừ 3.3 giờ.
Giống như tất cả các thuốc tê khác, levobupivacaine ức chế có phục hồi
sự dẫn truyền điện thế hoạt động ở các sợi thần kinh cảm giác, vận động và
giao cảm bằng cách ức chế trao đổi natri qua các kênh natri theo hiệu điện thế
ở màng tế bào thần kinh. Mặc dù tác dụng ức chế này hướng mục tiêu khu trú
nơi tiêm, nhưng liều cao hay tiêm nhầm trong mạch máu có thể dẫn đến tác
động ở các kênh trao đổi ion khác ở các mô kích thích được, khiến xảy ra các
tác dụng không mong muốn trên tim mạch và thần kinh trung ương. Dữ liệu


16
dược lực học hiện thời từ các nghiên cứu trên người và động vật cho thấy
levobupivacaine có dải giới hạn an toàn cao hơn đáng kể so với bupivacain.
* Ngộ độc trên tim mạch
Nghiên cứu in vitro trên mô súc vật cho thấy levobupivacaine có ít ái
lực và hiệu lực ức chế trên các kênh natri ở tim hơn các chất đồng phân khác.
Nó cũng cho thấy ít tác dụng ức chế hơn trên dẫn truyền nhĩ thất và thời gian
QRS cũng như ít tác động hơn trên sự co thắt của cơ tim. Tương tự như vậy,
nghiên cứu trên động vật sống cho thấy liều tĩnh mạch để ngộ độc tim của
bupivacaine và các chất đối phân S(-) thuần khiết của nó theo thứ tự

levobupivacaine > bupivacaine. Ước lượng liều trung bình gây tử vong bởi
loạn nhịp nặng sau tiêm tĩnh mạch levobupivacaine ở cừu là 277 ± 51 mg, cao
hơn đáng kể liều tử vong 156 ± 31 mg của bupivacaine.
* Ngộ độc thần kinh
Nghiên cứu ở người tình nguyện, liều tĩnh mạch trung bình của
levobupivacaine và bupivacaine để có biểu hiện ngộ độc thần kinh trung ương
cũng tương tự như vậy: 56 - 68 mg và 48 - 65 mg. Ở liều tương đương này,
levobupivacaine ức chế sự co bóp tim và sự dẫn truyền nhĩ thất ít hơn hẳn
bupivacaine.
* Chỉ định: Levobupivacaine được chỉ định để:
- Gây tê trong phẫu thuật:
Phẫu thuật lớn: gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, phong bế thần
kinh ngoại biên.
Phẫu thuật nhỏ: gây tê thẩm thấu tại chỗ, gây tê quanh nhãn cầu.
- Giảm đau:
Gây tê ngoài màng cứng liên tục, dùng một hay nhiều lần tiêm để giảm
đau sau phẫu thuật, đau do chuyển dạ sinh hay đau kinh niên


17
Gây tê thân thần kinh để giảm đau.
Levobupivacaine thường phối hợp với các thuốc khác như sufentanil,
fentanyl, morphine hay clonidine.
* Chống chỉ định: Bao gồm các chống chỉ định chung liên quan đến
gây tê cục bộ khi dùng bất kỳ loại thuốc nào để gây tê cục bộ. Dung dịch
levobupivacaine chống chỉ định cho những người đã được biết là mẫn cảm
với các thuốc gây tê cục bộ nhóm amino - amid. Không dùng levobupivacaine
để gây tê cục bộ bằng tiêm tĩnh mạch. Ngoài ra, không dùng dung dịch
levobupivacaine 7,5 mg/ml cho các thủ thuật sản khoa và không dùng để
phong bế quanh vùng chậu trong sản khoa do ảnh hưởng trên tim thai.

1.4. Hyaluronidase ,,[23].
Hyaluronidase tiêm là một enzym phân giải protein, vô khuẩn, tan trong
nước. Hyaluronidase thủy phân mucopolysaccharid loại acid hyaluronic.
* Chỉ định
Tăng thấm thuốc khi tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, tăng tính thấm của
thuốc tê (đặc biệt trong phẫu thuật mắt và phẫu thuật đục thủy tinh thể) và
tăng tính thấm của dịch truyền dưới da.
Thúc đẩy tiêu dịch thừa và máu do thoát mạch ở mô.
Giúp tiêm dưới da một lượng dịch tương đối lớn, đặc biệt ở trẻ nhỏ khi
khó tiêm tĩnh mạch.
Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp thay thế cho tiêm tĩnh mạch những thuốc
khác như diodon dùng trong chụp X quang bể thận.
Hyaluronidase tăng cường khuếch tán những thuốc kích ứng tại chỗ
hoặc thuốc độc tiêm bị thoát mạch khi tiêm tĩnh mạch.


18
* Chống chỉ định
Mẫn cảm với hyaluronidase.
Tiêm tĩnh mạch hyaluronidase.
Tiêm xung quanh hoặc tiêm vào vùng nhiễm khuẩn.
Tiêm vào vùng bị viêm cấp hoặc ung thư.
Dùng trực tiếp trên giác mạc.
Dùng hyaluronidase để làm giảm sưng do bị súc vật cắn hoặc bị côn
trùng đốt.
Sử dụng khi gây tê cho trường hợp chuyển dạ sớm không rõ nguyên nhân.
* Tác dụng phụ
Thường gặp: Phản ứng dị ứng nặng.
Ít gặp: Ðôi khi thủng nhãn cầu hoặc thuốc thấm vào dây thần kinh thị
giác gây suy giảm hệ thần kinh trung ương sau khi tiêm hyaluronidase sau

nhãn cầu phối hợp với thuốc tê.
Hiếm gặp: Phản ứng kiểu phản vệ sau khi tiêm sau nhãn cầu.
Xử trí: Nên tiến hành thử phản ứng dị ứng bằng tét thử trong da, dùng
0,02 ml dung dịch chứa 150 đơn vị hyaluronidase/ml trước khi dùng
hyaluronidase. Phản ứng dương tính với hyaluronidase khi thấy nổi sẩn với
những chân giả, xuất hiện trong vòng 5 phút sau khi tiêm và tồn tại trong
vòng 20 - 30 phút và ngứa tại chỗ.
Nên ngừng dùng hyaluronidase nếu xảy ra phản ứng dị ứng.
Theo dõi chặt chẽ khi điều trị cho trẻ em để tránh quá thừa dịch, bằng
cách kiểm soát tốc độ truyền và thể tích dịch truyền.


19
* Liều lượng và cách dùng
Tiêm truyền dưới da (truyền khối lượng dung dịch lớn): 150 đvqt/ml
hyaluronidase hòa tan trong 1ml nước cất tiêm hoặc dung dịch natri clorid
0,9% để tiêm, tiêm vào vị trí trước khi đặt kim tiêm truyền, hoặc tiêm vào ống
tiêm truyền cách kim khoảng 2 cm khi bắt đầu truyền. Dùng 150 UI
hyaluronidase là đủ cho 500 - 1000 ml dịch truyền.
Gây tê và gây tê trong khoa mắt: 150 - 1500 UI hyaluronidase được hòa
trộn với thuốc tê dùng để gây tê. Trong khoa mắt, liều khuyến cáo là hòa trộn
15 UI hyaluronidase/ml dung dịch thuốc tê.
Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp cùng thuốc khác: Hòa trộn trực tiếp 1500
UI hyaluronidase vào dung dịch thuốc tiêm để tiêm.
Ðiều trị u máu: Hòa trộn 150 - 1500 UI hyaluronidase vào 1 ml nước
cất tiêm hoặc 1 ml dung dịch natri clorid 0,9%, để tiêm vào vùng có u máu.
* Tương tác
Khi kết hợp hyaluronidase với các thuốc khác nên xem xét thận trọng
để tránh tương tác thuốc. Chống chỉ định dùng hyaluronidase với dopamin,
thuốc chủ vận alpha - adrenergic.

1.5. Tình hình nghiên cứu gây tê bằng levobupivacaine cạnh nhãn cầu
trên thế giới và tại Việt Nam.
Việc sử dụng levobupivacaine để gây tê cạnh nhãn cầu cho phẫu thuật
mắt trên thế giới đã trở nên rộng rãi. Năm 2003, Birt DJ và cs tiến hành gây
tê cạnh nhãn cầu bằng levobupivacaine cho các phẫu thuật bán phần trước và
nhận thấy rất ít tai biến. Năm 2006 Di Donato and colleagues đã sử dụng
levobupivacaine gây tê cạnh nhãn cầu cho phẫu thuật thể thủy tinh. Borazan
và cs năm 2007 cũng gây tê cạnh nhãn cầu bằng levobupivacaine để mổ


20
phaco. Cả hai tác giả đều nhận thấy levobupivacaine có tác dụng giảm đau
trong và sau mổ rất tốt.
Không chỉ sử dụng đơn thuần, levobupivacaine còn được dùng kết hợp
với các thuốc khác. Pacella E và cs 2010 đã kết hợp với hyaluronidase. Ông
đưa ra kết luận rằng việc phối hợp này có hiệu quả đối với phẫu thuật và
levobupivacain là tương đối an toàn nên có thể sử dụng cho người già.
Nghiên cứu của Yasemin Gunes và cs (2011) và Nauman Ahmad và cs
(2012)

kết hợp levobupivacaine với lidocain để gây tê cạnh nhãn cầu cho

phẫu thuật thể thủy tinh cho hiệu quả tương đối tốt.
Dsouza S.M và cs 2014 kết hợp fentanyl với levobupivacaine để gây tê
cạnh nhãn cầu cho phẫu thuật dịch kính võng mạc đã nhận thấy
levobupivacaine block cảm giác tốt hơn vận động.
Tại Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào sử dụng
levobupivacaine để gây tê cạnh nhãn cầu.

21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa gây mê hồi sức, bệnh viện Mắt
trung ương từ tháng 4/2016 đến tháng 9/2016.
78 BN tham gia nghiên cứu trong đó 1 BN
* Tiêu chuẩn lựa chọn
Các bệnh nhân phẫu thuật mắt có ASA I đến III bao gồm:
- Phẫu thuật cắt dịch kính đơn thuần.
- Cắt dịch kính + bong võng mạc.
- Phẫu thuật cắt dịch kính + treo IOL.
- Phẫu thuật bóc màng trước võng mạc..
- Phẫu thuật cắt dịch kính + phaco trong buồng dịch kính
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi.
- Bệnh nhân có ASA IV.
- Bệnh nhân có thai.
- Bệnh nhân chấn thương mắt hoặc đa chấn thương
- Bệnh nhân mắc các bệnh lý tâm thần.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không hợp tác.


22
- Bệnh nhân dị ứng với thuốc gây tê.
- Bệnh nhân suy gan nặng.
- Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu.
- PT có thời gian > 180 phút.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp can thiệp có đối chứng
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
• Bơm tiêm 10ml với kim 25G, 25mm vô trùng để lấy thuốc và tiêm thuốc.
• Levobupivacaine 0.5% ống 10ml (biệt dược là Chirocaine của hãng
B. Brown)

• Hyaluronidase ống 150UI.
• Thước đo điểm đau của hãng Astra: thang điểm từ 0 đến 10.
• Máy đo nhãn áp Tonopen XL của hãng Reichert.


23

• Quả cân để ép sau tiêm

• Mornitering theo dõi: điện tim 3 chuyển đạo, SpO2, huyết áp động
mạch không xâm lấn.
• Thuốc và các phương tiện cấp cứu.
2.2.3. Kỹ thuật tiến hành
2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được khám trước phẫu thuật để đánh giá tình trạng và điều
trị ổn định các bệnh kèm theo.
Bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên vào 1 trong 2 nhóm: nhóm 1 được
dùng Levobupivacaine 0.5% đơn thuần, nhóm 2 dùng levobupivacaine 0.5%
+ hyaluronidase nồng độ 15UI/ml thuốc tê.
2.2.3.2. Tiến hành gây tê
Lắp mornitering ECG, HA ĐM không xâm lấn, SpO2.

24
Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim 20G.
Đánh giá sự vận động của nhãn cầu trước gây tê.
Tiến hành gây tê CNC với kim 25G, 25mm, với 7-10 ml thuốc tê tùy
thuộc vào thể tích hốc mắt tại 2 vị trí:
Vị trí 1 (1/3 ngoài - 2/3 trong bờ dưới ổ mắt): 5 - 6 ml
Vị trí 2 (góc trên trong thành trên ổ mắt): 2-4 ml
Sau 15 phút đánh giá nếu điểm vận động từ 3 trở xuống thì có thể phẫu
thuật. Nếu sau 15 phút không đạt kết quả phong bế như mong muốn, có thể tiêm
thêm lần 2 với 2 - 3 ml thuốc tê hoặc chuyển gây mê và loại khỏi nghiên cứu.
2.2.3.3. Theo dõi và đánh giá sau tiêm thuốc
* Các thời điểm theo dõi và đánh giá:
H0: trước khi tiêm thuốc.
H1, H2, H3, H00, H01, H02, H03, H04, H05, H06, H07, H08, H09 : tại
các thời điểm sau tiêm thuốc 5, 10, 15 phút ; bắt đầu PT ; sau PT 15, 30, 45,
60, 90, 120, 180 phút, 3h, 24h sau phẫu thuật, bệnh nhân được khám và đánh
giá lại.
Sau khi tiêm tê,BN được ép bằng quả cân ép trong 10 phút và theo dõi,
đánh giá mức độ phong bế mi, vận động nhãn cầu, phong bế cảm giác 2 phút /
lần cho tới khi đạt mức phong bế phù hợp
* Theo dõi và đánh giá về mức độ phong bế :
- Mức độ phong bế vận động : đánh giá vận động của mắt theo 4 hướng
trên - dưới, trong - ngoài và cho điểm theo thang điểm 3 điểm cho mỗi hướng.
0 điểm : phong bế vận động hoàn toàn
1 điểm : phong bế vận động chưa hoàn toàn


25
2 điểm : vận động nhãn cầu bình thường

Nếu điểm vận động > 3 sau 15 phút thì cần tiêm thêm liều thuốc tê thứ 2.
Điểm vận động ≤ 3 có thể phẫu thuật được nếu phong bế cảm giác tốt.
- Theo dõi và đánh giá mức độ đau : theo thang điểm VAS
0 điểm: không đau
1 - 3 điểm

: đau ít

4 - 6 điểm

: đau nhiều

7 - 8 điểm

: đau dữ dội

9 - 10 điểm : đau rất dữ dội
- Theo dõi và đánh giá sự vận động mi
0 điểm

: sụp mi hoàn toàn, BN không thể tự mở mắt.

1 điểm

: sụp mi một phần, BN chỉ hé mắt.

2 điểm

: không sụp mi, BN mở mắt bình thường.

- Thời gian đạt mức phong bế hiệu quả (onset).
- Thời gian phẫu thuật.
- Thời gian giảm đau sau phẫu thuật.
- Lượng thuốc giảm đau 24 giờ
- Sau mổ nếu BN có VAS > 3 thì dùng giảm đau paracetamol 500mg.
Nếu đau nhiều thì tiêm bắp diclofenac 75 mg.
* Đánh giá sự hài lòng của PTV đối với tác dụng của gây tê: được chia
theo các mức độ:
- P0 : không hài lòng
- P1 : hài lòng ít
- P2 : tương đối hài lòng
- P3 : hoàn toàn hài lòng