Bước đầu đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống trong mổ cắt ruột thừa viêm qua nội soi tại BVĐK tỉnh Quảng Nam nhân 9 trường hợp lâm sàng

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG
TRONG MỔ CẮT RTV QUA NỘI SOI TẠI BVĐK TỈNH
QUẢNG NAM NHÂN 9 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bs CKI Dương Văn Truyền – Khoa GMHS
I.ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay phẫu thuật nội soi là phương pháp được lựa chọn trong điều trị phẫu thuật
RTV cấp. Trước đây phẫu thuật nội soi thường được tiến hành dưới gây mê nội khí quản
nhằm đảm bảo cho bệnh nhân ngủ tốt, giảm đau và giãn cơ tốt, tạo thuận lợi thao tác cho
phẫu thuật viên. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi là phẫu thuật ít xâm nhập, với kinh nghiệm
của phẫu thuật viên ngày càng đã rút ngắn đáng kể thời gian phẫu thuật. Cùng với sự tiến
bộ của phẫu thuật thì phương pháp vô cảm cũng phải ngày càng cải tiến nhằm đáp ứng
tốt cho yêu cầu phẫu thuật cũng như sự an toàn cho bệnh nhân. Trong mỗi phương pháp
đều có những bất lợi khác nhau. Nhất là khi bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa kèm
theo như bệnh lý tim mach, hô hấp, đái đường , suy gan, suy thận thì gây mê toàn thân
tỏ ra có nhiều bất lợi như bệnh nhân tỉnh chậm, suy hô hấp và nguy cơ nhồi máu cơ tim
sau mổ cao, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng hồi tỉnh. Mặt khác khi đặt ống NKQ còn
gây kích thích hầu họng nên nguy cơ trào ngược cao đặc biệt ở những bệnh nhân có dạ
dày đầy, đặt NKQ khó, đặt nhầm vào thực quản Chi phí tiền cho gây mê gấp 10-15 lần
so với gây tê.Nếu gây mê kéo dài thì làm tăng nhiễm độc với người bệnh làm cho quá
trình hậu phẫu trở nên nặng nề(đặc biệt là những người già và những người có bệnh phổi
phế quản mãn tính hoặc những người có bệnh lý gan thận, đái đường kèm theo).
Trong những năm gần đây có nhiều nghiên cứu trên thế giới áp dụng gây tê tủy
sống và gây tê ngoài màng cứng cho phẫu thuật nội soi tiêu hóa và sản phụ khoa. Năm
2008, Rajeev Sinha và cộng sự đã báo cáo thành công áp dụng gây tê tủy sống cho phẫu
thuật nội soi ổ bụng trên 4645 bệnh nhân(99,99%), chuyển mê NKQ(0,01%), trong đó cắt
túi mật nội soi (2992 BN), cắt RTV nội soi (614 BN) qua 11 năm nghiên cứu kể từ năm
1995, không có biến chứng nguy hiểm nào trong mổ, giảm nguy cơ hạ đường máu không
nhận ra ở bệnh nhân đái đái đường, giảm thời gian nằm viện (2,3 ngày), nôn sau mổ
(2,09%) thấp hơn so với cắt RTV nội soi dưới gây mê toàn thân (29,22%), nhu cầu cần
dùng thuốc giảm đau Voltaren đường tiêm sau mổ 2 giờ (35,59%) và giảm đau đường
uống trong vòng 24 giờ đầu (63,21%) trong khi đó 90,02% được mổ dưới gây mê toàn

thân thì cần giảm đau Voltaren ngay lập tức sau mổ, nhanh chóng phục hồi nhu động ruột
so với gây mê toàn thân, hưu ích trên bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có bệnh phổi mạn
tính, hoặc có bệnh hệ thống kèm theo như bệnh gan, bệnh thận, bệnh đái tháo đường
[12].
Trong nước, Hồ Khả Cảnh và cộng sự đã áp dụng gây tê tủy sống trong phẫu thuật
cắt RTV nội soi tại bệnh viện trường đại học y dược Huế từ năm 2009 cho kết tốt (thành
công: 94,9%)[1]. Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng là kỹ thuật có thể thay thế
gây mê nội khí quản khi gặp bệnh nhân có nhiều nguy cơ như bệnh nhân đặt nội khí quản
khó, bệnh nhân dạ dày đầy, bệnh nhân hen phế quản, bệnh nhân có bệnh phổi mạn
tính hơn nữa có thể tránh được các tai biến liên quan đến gây mê nội khí quản. Trong
phẫu thuật nội soi tiêu hóa, phẫu thuật cắt RTV cấp dưới nội soi là phổ biến.
Để có cơ sở đánh giá đầy đủ hơn về tính an toàn, hiệu quả lâm sàng và kinh tế của
gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi tiêu hóa, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá sự an toàn, hiệu quả lâm sàng và kinh tế của gây tê tủy sống trong phẫu
thuật cắt RTV qua nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam” nhằm các mục tiêu
sau:
1. Đánh giá hiệu quả kinh tế và lâm sàng của gây tê tủy sống trong mổ cắt RTV
nội soi.
2. Đánh giá mức độ an toàn và tác dụng phụ của phương pháp này.
II.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Trong thời gian từ tháng 3/2013-06/2013, tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Nam,
chúng tôi tiến hành sơ kết bước đầu đã thực hiện thành công gây tê tủy sống(GTTS) để
phẫu thuật cắt RTV qua nội soi cho 9 trường hợp.
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
Bảng 3.1.Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
Nhóm NC
Thông số
GTTS Mê NKQ p
Tuổi(năm) 46,89 49 p>0,05
Giới(nam/nữ) 3/6(33,33%/66,67%

)
2/7(22,22%/77,78%
)
Chiều cao(cm) 156,67 155,44 p>0,05
Cân nặng(kg) 52 50,44 p>0,05
ASA(I/II) 5/4(55,56%/44,44%
)
4/5(44,44%/55,56%
)
Nhận xét: Cả 2 nhóm BN GTTS và gây mê NKQ nhìn chung không có sự khác biệt về
các chỉ số nghiên cứu chung.Đây là yếu tố đảm bảo tính khách quan của nghiên cứu.Hầu
hết BN có sức khỏe bình thường (ASA I) hoặc có bệnh kèm nhưng chưa ảnh hưởng đến
chức năng sống.
3.2. Kết quả phẫu thuật:
Bảng 3.2. Các kết quả liên quan đến phẫu thuật:
Thông số
Kết quả
n %
Áp lực ổ bụng
mmHg(10/11/12)
5/3/1 55,56%/33,33%/11,11%
Chuyển sang mổ hở
0 0%
Thời gian phẫu
thuật(phút)
51,11
Nhận xét: Áp lực ổ bụng trong mổ từ 10-12mmHg, đa số BN được bơm hơi áp lực ổ
bung 10mmHg(55,56%).Thời gian trung bình của cuộc PT là 51,11 phút.Không có
trường hợp nào chuyển sang mổ hở.
3.3.Kết quả gây tê tủy sống:

Bảng 3.3. Các kết quả liên quan đến gây mê hồi sức:
Thông số
Kết quả
n %
Số lượng dịch truyền
(ml)
933,33
Thành công
Tốt (hoàn toàn không
đau)
Trung bình (có dùng
thêm Fentanyl)
9
8
1
100%
88,89%
11,11%
Kém (chuyển sang gây
mê toàn thể)
0 0%
Thời gian ra khỏi phòng
hồi mổ(phút)
2,28
Mức độ hài lòng của
BN
(Rất hài lòng, hài lòng,
chấp nhận được, không
chấp nhận được)
8/1/0/0 88,89%/11.11%/0%/0%

Nhận xét: Tỷ lệ BN áp dụng thành công phương pháp GTTS đạt 100%, trong đó giảm
đau tốt trong mổ đạt 88,89%, trung bình đạt 11,11%, không có trường hợp nào chuyển
sang gây mê toàn thể.Hầu hết bệnh nhân rất hài lòng với phương pháp này (88,89%).Thời
gian ra khỏi phòng mổ rất nhanh sau khi kết thúc cuộc mổ (2,28 phút) so với gây mê
NKQ (14,44 phút) (p<0,05).
3.4. Ảnh hưởng lên tuần hoàn:
Biểu đồ 3.1. Thay đổi nhịp tim:
Thời điểm
Nhận xét: Nhịp tim trung bình sau gây tê va sau khi bơm hơi giảm hơn so với trước
GTTS (p<0,05) nhưng vẫn nằm trong giới hạn bình thường.
Biểu đồ 3.2. Thay đổi huyết áp động mạch:
HA(mmHg)
Thời điểm
Nhận xét: Sau khi GTTS HA giảm so với trước gây tê (p<0,05).Mặc dù vậy sau bơm hơi
10 phút thì HA có xu hướng tăng lên do tăng áp lực ổ bụng và hấp thụ CO2. Trong
nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có sự thay đổi HA sau gây tê, và ở các thời điểm sau bơm
hơi nhưng sự thay đổi không quá nhiều và giá trị của HA vẫn nằm trong giới hạn bình
thường, ổn đinh cho đến cuối cuộc phẫu thuật.
3.5. Ảnh hưởng lên hô hấp:
Biểu đồ 3.3. Thay đổi về SpO2:
%Spo2
Thời điểm
Nhận xét: Sau khi GTTS giá trị SpO2 (độ bão hòa oxy của BN) hầu như không thay đổi
so với trước khi gây tê (p>0.05) và luôn duy trì ổn định.
Biểu đồ 3.4. Thay đổi về PETCO2:
PETCO2(mmHg)
Thời điểm
Nhận xét: Bơm hơi vào khoang phúc mạc trong phẫu thuật nội soi có thể gây tình trạng
ưu thán.Sự ưu thán này được giải thích là do sự hấp thu CO2 của phúc mạc. Theo dõi khí
CO2 trong máu (PaCO2) và áp lực CO2 thở ra (PETCO2) của BN mổ nội soi là cần thiết.

PETCO2 được chứng minh có liên quan chặt chẽ với PaCO2, hơn nữa theo dõi PETCO2
đơn giản và có thể thực hiện liên tục và nhanh chóng. Với BN tự thở giá trị PETCO2 thấp
hơn giá trị PaCO2 từ 2-6mmHg [1,8]. PETCO2 có xu hướng tăng dần trong quá trình
phẫu thuật, sự tăng PETCO2 ở các thời điểm sau khi bơm hơi thay đổi có ý nghĩa thống
kê so với thời điểm trước khi gây tê(P<0,05), cao nhất là cuối cuộc phẫu thuật.Sau khi xả
hơi ổ phúc mạc, PETCO2 vẫn giữ ở mức tương đối cao và khác biệt có ý nghĩa thống kê
so với trước gây tê (p<0,05), như vậy chứng tỏ lượng CO2 trong cơ thể không thải trừ kịp
so với lượng CO2 hấp thu trong quá trình bơm CO2 ổ bụng, sau khi xả hơi cơ thể cần
một một thời gian tương đối dài tăng cường thải CO2 [1,8]. Điều này phù hợp với nghiên
cứu của Ishikawa và cộng sự, tăng PETCO2 vào khoảng 20% trong 20 phút đầu, sự hấp
thu CO2 đạt đến đỉnh trong khoảng 20-40 phút sau khi bơm hơi, sau 40 phút sự hấp thu
đạt mức bình nguyên.Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giá trị PETCO2 tăng
khoảng 29,03%, cũng tương tự Hồ Khả Cảnh (30%), Ishikawa (33%)
Mạch(ck/ph)
3.6. Tác dụng phụ trong mổ
Bảng 3.4. Các biến chứng ghi nhận trong phẫu thuật:
Thông số
Kết quả
n %
Đau vai 1 11,11%
Đau bụng 0 0%
Run lạnh 0 0%
Nôn, buồn nôn 0 0%
Ngứa 0 0%
Mạch chậm<50 lần/phút 0 0%
HA tụt >20% HA ban
đầu
1 11,11%
Thở chậm, TST <12
lần/phút

0 0%
SpO2<95% 0 0%
Nhận xét: -Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận GTTS cho mổ nội soi tiêu hóa có
gặp bệnh nhân đau vai trong mổ, chiếm tỷ lệ 11,11%, tỷ lệ đau vai của Hồ Khả Cảnh là
35,2%, theo Chu-Chang Yen VÀ Cs[4] tỷ lệ đau vai thay đổi từ 7-66%. Đau vai là hậu
quả của việc bơm CO2 vào ổ bụng gây kích thích phúc mạc và cơ hoành. Với bệnh nhân
gây mê toàn thể chỉ có cảm giác đau vai sau mổ[6,8,13]. Khi bệnh nhân xuất hiện đau vai
chúng tôi đã diều trị bằng cách tiêm 50 mcg Fentanyl TM và cho kết quả BN hết đau
trong suốt quá trình phẫu thuật.
-Có 1 BN sau GTTS tụt HA trên 20% (11,11%) so với HA nền nhưng trên 90
mmHg, sau khi bù dịch nhanh và dùng Ephedrin HA trở lại bình thường. Như vậy sự thay
đổi HA trong GTTS để mổ nội soi RTV có thể chấp nhận được(Rajeev Sinha:18,21%) và
đây cũng là kết quả bước đầu cho thấy GTTS có thể áp dụng cho phẫu thuật nội soi tiêu
hóa, đặc biệt là mổ RTV.
3.7. Tác dụng phụ sau mổ:
Bảng 3.5.Các dấu hiệu của tác dụng phụ sau phẫu thuật:
Thông số
Kết quả
n %
Ngứa 0 0%
Đau vai 0 0%
Buồn nôn, nôn 0 0%
Bí tiểu 0 0%
Đau đầu 0 0%
Nhận xét: không có tác dụng phụ nào sau mổ đáng kể.
3.8. Hiệu quả kinh tế:
Bảng 3.6. Ghi nhận những đặc điểm thuận lợi liên quan đến GTTS:
Thông số
Kết quả
p

GTTS Mê NKQ
Chi phí vô cảm
(VNĐ)
64777,78 296000 P<0,05
Điểm đau sau
mổ(VAS)
0,2 5,89 P<0,05
T/g cần dùng
thuốc giảm đau
sau mổ (phút)
186,67 12,78 P<0,05
T/g phục hồi nhu
động ruột(giờ)
12,56 20,22 P<0,05
T/g xuất viện
(ngày)
3,67 5,67 P<0.05
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy GTTS có nhiều ưu điểm thuận lợi hơn so với gây
mê NKQ, về chi phí vô cảm ít tốn kém hơn gây mê NKQ cho một cuộc phẫu thuật nội soi
cắt RTV, hơn nữa sau mổ BN được giảm đau tốt hơn và thõa mái dễ chịu, phục hồi nhu
động ruột nhanh hơn và nhanh chóng phục hồi sức khỏe nên thời gian nằm viện cũng
ngắn hơn.
KẾT LUẬN
Từ những kết quả nghiên bước đầu trên 9 BN được áp dụng phương pháp GTTS để mổ
cắt RTV qua nội soi tại Khoa PT-GMHS BVĐK Tỉnh Quảng Nam từ tháng 3/2013-
6/2013, chúng tôi rút ra một số đánh giá sau:
1.Đánh giá hiệu quả của của GTTS:
-Hiệu quả lâm sàng:
+Tỷ lệ thành công: 100%, giảm đau tốt trong mổ: 88,89%, chỉ có 1 trường hợp đau
vai(11,11%) trong mổ sau khi dùng Fentanyl 50mcg TM thì hết đau.

+Không có trường hợp nào phải chuyển sang mổ hở hoặc chuyển sang gây mê nội
khí quản.
+Hầu hết BN đều rất hài lòng(88,89%) và hài lòng(11,11%) với phương pháp
GTTS.
-Hiệu quả kinh tế:
+Về chi phí vô cảm trong cuộc mổ, GTTS ít tốn kém hơn nhiều so với gây mê
NKQ.
+Sau mổ, nhu cầu cần dùng thuốc giảm đau ít hơn, mau chóng phục hồi nhu động
ruột và thời gian nằm viện cũng ngắn hơn.
2.Đánh giá mức độ an toàn và tác dụng phụ của phương pháp GTTS:
-Ảnh hưởng trên tuần hoàn : Mạch và huyết áp sau khi GTTS có xu hướng giảm nhẹ
nhưng ổn định trong giới hạn cho phép trong và sau mổ.
-Ảnh hưởng trên hô hấp:
+TST và Spo2: Duy trì ổn định trong và sau mổ.
+PETCO2: Tăng dần sau khi bơm CO2 ổ bụng nhưng vẫn ở trong giới hạn an toàn.
-Tác dụng phụ:
+Trong mổ: có 1 trường hợp đau vai(11,11%), dễ dàng xử trí với Fentanyl 50 mcg
TM, BN hết đau trong suốt cuộc mổ.
+Sau mổ: Không có tác dụng phụ nào đáng kể
Tóm lại, GTTS là phương pháp có hiệu quả vô cảm tốt cho mổ cắt RTV qua nội soi, ổn
định về tim mạch và hô hấp trong và sau mổ, ít tác dụng phụ.Mặc dầu bước đầu áp dụng
phương pháp này tại BVĐK Tỉnh Quảng Nam nhưng đã đạt được những kết quả đáng
khích lệ và có nhiều ưu điểm có thể thay thế gây mê NKQ trong một số trường hợp cần
thiết
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Hồ Khả Cảnh(2011), “Đánh giá sự thay đổi huyết động và áp lực khí CO2 thì thở
ra(PETCO2) ở bệnh nhân phẫu thuật cắt RTV nội soi dưới gây tê tủy sống”, “Nghiên cứu
áp dụng phương pháp gây tê tủy sống trong mổ cắt RTV nội soi tại Bệnh Viện Trường
Đại Học Y Dược Huế”, tạp chí y học lâm sàng, Bệnh Viện Trung Ương Huế.
2.Hồ Khả Cảnh(2010),”Vô cảm trong phẫu thuật nội soi”, Bài giảng gây mê hồi sức.

3.Nguyễn Thụ(2002),”Gây tê tủy sống”, Bài giảng gây mê hồi sức, Trường Đại Học Y Hà
Nội.
4.Chun-chang Yeh et al(2008),”Acupressure for Post-Laparoscopic shoulder pain after
laparoscopic surgery”, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 31(6),
pp.448-454.
5.Body AP, Mehta S, Rhodes M(2006), “The effect of intraperitonial local anesthesia in
laparoscopic cholesystectomy: a systematic review and meta-analysis”, Anesth
Analg,103(3), pp.682-688.
6.Gramatica L Jr, Braseco OE, Mercado Luna A, et al(2002), “Laparoscopic
cholecystectomy performed under regional anesthesia in patients with obstructive
pulmonary disease”, Surg Endosc, 16, pp.472-475.
7.Hamad MA, Ibrahim El-Khattary OA(2003),”Laparoscopic cholecystectomy under
spinal anesthesia with nitrous oxide pneumoperitonium: afeasibility study”, Surg Endosc,
17, pp.1426-1428.
8.Ishikawa S, Makita K, Sawa T, et al(1997), “Ventilatory effects of laparoscopic
cholecystectomy under general anesthesia”, Journal of Anesthesia, 11, pp.179-183.
9.Johnson A(1997), Laparosocpic surgery, Lancet, 349, pp.631-635.
10.Luchetti M, Palomba R, Sica G, Massa G, Tufano R(1996),” Effective safety of
cmbined epidural and anesthesia for laparoscopic surgery”, Reg Anesth, 21, pp.456-459.
11.Pursanti KG, Bazza Y, Calleja M, Mughai MM(1998),”Laparoscopic cholecystectomy
under epidural anesthesia in patients with chronic respirotory disease”, Surg Endosc, 12,
pp.1082-1084.
12.Sinha R, Gurwara AK(2008),”Laparoscopic surgery using spinal anesthesia”, Journal
of the Society of Laparoendoscopic Surgeon,12(2), pp.133-138.
13.Tzovaras G, Fafoulakis F, Pratsas K(2006), “Laparoscopic cholecystectomy under
spnal anesthesia: a pilot study”, Surg Endosc, 20(4), pp.580-582.
14.Yuksek Y.N. et al.(2008),”Laparoscopic cholecystectomy under spinal anesthesia”,
The American Journal of Surgery,195, pp.533-536.