ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN có hội CHỨNG ĐÔNG máu rải rác TRONG LÒNG MẠCH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHẠM THANH BẰNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN
CÓ HỘI CHỨNG ĐÔNG MÁU RẢI RÁC TRONG
LÒNG MẠCH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHẠM THANH BẰNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN
CÓ HỘI CHỨNG ĐÔNG MÁU RẢI RÁC TRONG
LÒNG MẠCH
Chuyên ngành : Truyền nhiễm
Mã số
: NT 62723801

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:

TS. Trần Văn Giang
GS.TS. Nguyễn Văn Kính

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn, tôi đã đ ược s ự quan
tâm, giúp đỡ rất nhiều của thầy cô, bệnh viện, gia đình, bạn bè và đ ồng
nghiệp.
Trước tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu
sắc tới:
GS.TS. Nguyễn Văn Kính- Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
Trung ương, Chủ nhiệm bộ môn truyền nhiễm trường Đại học Y Hà Nội,
người thầy đã chỉ bảo và hướng dẫn tôi những bước đầu tiên trong công
tác nghiên cứu và đóng góp, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá
trình học tập- nghiên cứu, giúp đỡ tôi rất nhiều trong giải quyết các khó
khăn vướng mắc để tôi hoàn thành luận văn này.
TS. Trần Văn Giang - giảng viên bộ môn Truyền nhiễm- Đại học Y
Hà Nội, nhà khoa học đầy nhiệt huyết đã giúp đỡ tôi r ất nhi ều, ch ỉ d ạy
thêm cho tôi cả về kiến thức và thực hành nghiên cứu, giúp tôi thêm tự
tin và kỹ năng để hoàn thành nghiên cứu của mình.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Thầy, cô giáo bộ môn Truyền nhiễm- trường Đại học Y Hà Nội đã
tận tình chỉ bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt th ời gian

học tập, nghiên cứu.
- Các bác sỹ, điều dưỡng Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương đã
tạo điều kiện và giúp đỡ nhiệt tình trong suốt quá trình học tập.
- Khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bệnh nhiệt đ ới
Trung ương đã tạo điều kiện và giúp đỡ nhiệt tình trong quá trình
học tập và nghiên cứu
- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin dành tình cảm sâu sắc đến gia đình, người thân và
bạn bè đã hỗ trợ tôi mọi mặt , là chỗ dựa vững ch ắc cho tôi c ả v ề v ật
chất và tinh thần để tôi thực hiện và hoàn thành luận văn.


Hà Nội, ngày tháng năm
Tác giả luận văn
Phạm Thanh Bằng

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, t ất c ả
số liệu do chính tôi thu thập, phân tích. Kết quả lu ận văn này là trung
thực và chưa từng được công bố.
Tôi xin cam đoan tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Học viên thực hiện luận văn

Phạm Thanh Bằng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Ax
APTEM:
APTT

: Amplitude x time after CT
: Xét nghiệm ROTEM đánh giá đông máu loại trừ ảnh
hưởng các hoạt chất tiêu fibrin.
: Activated partial thromboplastin time
(Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần)

CFT

: Clot formation time

CT

: Clotting time

DIC

: Disseminated intravascular coagulation
Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch

EXTEM:

: Xét nghiệm ROTEM đánh giá đông máu ngoại sinh

FDP

: Fibrinogen Degradation Products

(Sản phẩm giáng hóa của fibrinogen)

FIBTEM:

: Xét nghiệm ROTEM đánh giá hình thành cục máu
đông
bởi Fibrin .

HATT

: Huyết áp tâm thu

HEPTEM:

: Xét nghiệm ROTEM đánh giá đông máu loại trừ ảnh
hưởng của heparin.

HCMN

: Hội chứng màng não

ICU

: Khoa Hồi sức tích cực

INTEM:

: Xét nghiệm ROTEM đánh giá đông máu nội sinh

LPS

: Lypopolysacharide

Li30

: Lysis index at 30 min


MAP

: Mean arterial pressure (Huyết áp trung bình)

MCF

: Maximum clot firmness

ML

: Maximum lysis

PAF

: Platelet Agaregation Factor (yếu tố ngưng tập tiểu
cầu)

PT %

: Tỷ lệ Prothrombin

RLĐM

: Rối loạn đông máu

ROTEM

: Rotational thromboelastometry
Độ đàn hồi cục máu đông

SIRS

: Systemic Imflamatory Responde Symdrome
(Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống)

SLTC

: Số lượng tiểu cầu

SNK

: Sốc nhiễm khuẩn

SSC

: Chiến dịch cải thiện sự sống sót cho bệnh nhân
nhiễm
khuẩn huyết nặng

SOFA

: Sequential organ failure assessment

(Thang điểm lượng giá trình tự suy cơ quan)

TNF

: Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................................3
1.1. Sốc nhiễm khuẩn.....................................................................................3
1.1.1. Nguyên nhân sốc nhiễm khuẩn................................................................3
1.1.2. Khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc
nhiễm khuẩn.................................................................................................... 4
1.2. Sinh lý quá trình đông máu.....................................................................6
1.2.1. Các yếu tố đông máu..................................................................................... 7
1.2.2. Cơ chế đông máu............................................................................................. 8
1.2.3. Quá trình tiêu sợi huyết............................................................................11
1.3. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân SNK...................................................13
1.3.1. Thay đổi hệ thống đông máu ở bệnh nhân SNK.............................13
1.3.2. Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân SNK
.............................................................................................................................. 17
1.3.3. Các yếu tố thuận lợi cho quá tình RLĐM...........................................21
1.3.4. Phát hiện các rối loạn đông máu bằng hệ th ống ROTEM và ứng
dụng ROTEM trên lâm sàng......................................................................23
1.3.5. Phiên giải kết quả ghi động học cục máu đông..............................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................30
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................30
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu................................................................................... 30
2.1.2. Thời gian nghiên cứu..................................................................................30

2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................30
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân............................................................30
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân..............................................................31
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................31
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................................31


2.3.2. Phương pháp chọn mẫu............................................................................31
2.3.3. Quy trình nghiên cứu.................................................................................. 32
2.4. Các chỉ số nghiên cứu...........................................................................34
2.4.1. Các biến số và đặc điểm dịch tễ............................................................34
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng trước và sau điều trị ở nhóm nghiên c ứu ..34
2.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước và sau điều trị ở nhóm nghiên
cứu...................................................................................................................... 34
2.5. Phương pháp đánh giá và các tiêu chuẩn đánh giá................................34
2.5.1. Các chỉ số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.........................34
2.5.2. Biểu hiện lâm sàng của sốc, xuất huyết............................................35
2.5.3. Tiêu chuẩn đánh giá xét nghiệm đông máu......................................35
2.6. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................37
2.6.1. Thu thập số liệu........................................................................................... 37
2.6.2. Phân tích số liệu........................................................................................... 37
2.7. Hạn chế của nghiên cứu........................................................................37
2.8. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................................38
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................38
3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................38
3.1.1.a. Phân bố tỷ lệ mắc bệnh theo giới.....................................................38
3.1.1.b. Phân bố tuổi mắc bệnh.........................................................................38
3.1.1.c. Các yếu tố bệnh lý nền và các yếu tố nền khác..........................39
3.1.1.d. Các yếu tố khác......................................................................................... 39

3.1.2. Đặc điểm vi sinh vật và tỷ lệ tử vong.................................................40
3.1.2.a. Ổ nhiễm khuẩn đường vào..................................................................40
3.1.2.b. Tỷ lệ phân lập theo từng loại vi khuẩn..........................................40
3.1.2.c. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong, khỏi bệnh................................................41
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân SNK có DIC...........42
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của các BN sốc nhiễm khuẩn có DIC ...........42
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng các BN sốc nhiễm khuẩn có DIC ...........43


3.2.3. Đặc điểm xuất huyết.................................................................................. 44
3.3. Đánh giá kết quả xét nghiệm đông máu ở bệnh nhân SNK trước điều trị. .45
3.3.1. Xét nghiệm đông máu cơ bản.................................................................45
3.3.2. Xét nghiệm TEG trước khi điều trị.......................................................46
3.3.3. Phân loại rối loạn đông máu dựa trên kết quả TEG.....................47
3.3.4. Đánh giá rối loạn đông máu dựa trên thang điểm DIC ................47
3.4. Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết và xét nghiệm đông máu......48
3.4.1. Mối liên quan giữa biếu hiện xuất huyết và các xét nghiêm
đông máu cơ bản.......................................................................................... 48
3.4.2. Mối liên qua giữa DIC và biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng. 48
3.4.3. Mối liên quan giữa xét nghiêm TEG và biểu hiện xuất huy ết...49
3.5. Mối liên quan rối loạn đông máu và các xét nghiệm đông máu...........50
3.5.1. Mối liên quan giữa RLĐM và các xét nghiệm đông máu c ơ bản.
.............................................................................................................................. 50
3.5.2. Mối liên quan giữa điểm DIC và kết quả đánh giá RLĐM theo TEG
.............................................................................................................................. 50
3.5.3. Mối liên quan giữa các chỉ số TEG và RLĐM.....................................51
3.6. Mô tả điều trị sốc nhiễm khuẩn.............................................................52
3.6.1. Tỷ lệ thuốc kháng sinh sử dụng trong điều trị SNK.....................52
3.6.2. Kết hợp thuốc kháng sinh trong điều trị SNK.................................52
3.6.3. Sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị SNK...................................53

3.6.4. Lọc máu liên tục trong điều trị SNK.....................................................53
3.7. Mối liên quan giữa các rối loạn đông máu và kết quả điều trị...................54
3.7.1. Mối liên quan giữa xét nghiệm đông máu cơ bản và kết quả điều
trị......................................................................................................................... 54
3.7.2. Mối liên quan giữa xét nghiệm TEG và kết quả điều trị. ............55
3.8. Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn đông máu theo hướng dẫn của xét
nghiệm TEG bằng hệ thống ROTEM...................................................56
3.8.1. Đánh giá kết quả điều trị rối loạn đông máu bằng xét nghiệm TEG.
.............................................................................................................................. 56


3.8.2. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên xét nghiệm đông máu c ơ
bản...................................................................................................................... 57
3.8.3. Đánh giá kết quả điều trị dựa trên thang điểm DIC.....................57
3.8.4. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua các chỉ số khác. .................58
3.9. Đánh giá mối liên quan giữa phương pháp điều trị và tỷ lệ tử vong.....59
3.9.1. Đánh giá nguyên nhân tử vong của bệnh nhân SNK......................59
3.9.2. Phân loại tình trạng nhiễm khuẩn.......................................................59
3.9.3. Đánh giá sử dụng kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ.................60
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN................................................................................................ 61
4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................61
4.1.1. Đặc điểm về giới.......................................................................................... 61
4.1.2. Đặc điểm về tuổi và tiền sử bệnh tật................................................62
4.1.3.Ổ nhiễm khuẩn khởi phát.........................................................................63
4.1.4. Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh...............................................................63
4.1.5. Đánh giá kết quả điều trị.........................................................................64
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................65
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng...................................................................................... 65
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.............................................................................65
4.2.2.a. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa...........................................................65

4.2.2.b. Đặc điểm xét nghiệm đông máu cơ bản........................................67
4.2.2.c. Đặc điểm RLĐM trên xét nghiệm ROTEM......................................68
4.3. Đánh giá kết quả điều trị dựa trên xét nghiệm ROTEM.......................71
4.3.1. Đánh giá kết quả điều trị dựa trên xét nghiệm cơ bản...............71
4.3.2. Đánh giá kết quả điều trị bằng xét nghiệm ROTEM.....................71
4.3.3. Đánh giá sự thay đổi điểm DIC trước và sau điều trị...................73
4.3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị qua các chỉ số khác:.............................73
4.3.5. Đánh giá các phương pháp điều trị......................................................74
KẾT LUẬN........................................................................................................................... 76
KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................... 78


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH SÁCH BẢNG
Bảng 1.1.

Cách tính thang điểm SOFA....................................................................5

Bảng 1.2.

Các yếu tố đông máu................................................................................ 7

Bảng 1.3.

Dải tham chiếu của xét nghiệm ROTEM.......................................25

Bảng 1.4.

Các đặc điểm của hiện tượng tăng đông và giảm đông.........27

Bảng 3.1.

Các yếu tố khác........................................................................................ 39

Bảng 3.2.

Tỷ lệ cấy máu dương tính...................................................................40

Bảng 3.3.

Kết quả điều trị....................................................................................... 41

Bảng 3.4.

Đặc điểm lâm sàng ở BN sốc nhiễm khuẩn................................42

Bảng 3.5.

Đặc điểm cận lâm sàng của BN sốc nhiễm khuẩn...................43

Bảng 3.6.

Kết quả xét nghiệm đông máu cơ bản...........................................45

Bảng 3.7.

Đặc điểm TEG đo bằng hệ thống máy ROTEM..........................46

Bảng 3.8.

Mối liên quan giữa xét nghiệm ĐMCB và biểu hiện xuất
huyết............................................................................................................. 48

Bảng 3.9.

Mối liên quan giữa điểm DIC và biểu hiện xuất huy ết...........48

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa xét nghiêm TEG và biểu hiện xuất huyết
......................................................................................................................... 49
Bảng 3.11. So sánh giá trị trung bình các xét nghiệm theo kết quả RLĐM
......................................................................................................................... 50
Bảng 3.12. So sánh trung bình điểm DIC giữa các nhóm RLĐM.................50
Bảng 3.13. So sánh kết quả xét nghiệm TEG theo nhóm RLĐM.................51
Bảng 3.14. Sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn có
DIC.................................................................................................................. 53
Bảng 3.15. Lọc máu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn có DIC......................53
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa xét nghiệm đông máu và kết quả điều trị.
......................................................................................................................... 54
Bảng 3.17. Mối liên hệ giữa xét nghiệm TEG và kết quả điều trị.............55
Bảng 3.18. Đánh giá kết quả điều trị dựa trên kết quả xét nghiệm TEG
......................................................................................................................... 56


Bảng 3.19. Đánh giá kết quả điều trị dựa trên xét nghiệm đông máu cơ
bản................................................................................................................. 57
Bảng 3.20. Đánh giá kết quả điều trị qua thang điểm DIC...........................57
Bảng 3.21. Đánh giá hiệu quả điều trị..................................................................58

Bảng 3.22. Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có DIC
......................................................................................................................... 59
Bảng 3.23. Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị sốc nhiễm khuẩn
có DIC thông qua kháng sinh đồ........................................................60

DANH SÁCH BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới................................................................38
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi.......................................................38
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nền.................................................................................... 39
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phân bố ổ nhiễm khuẩn đường vào..............................40
Biểu đồ 3.5. Các căn nguyên gây bệnh.................................................................41
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm xuất huyết của BN sốc nhiêm khuẩn có DIC.....44
Biểu đồ 3.7. Đánh giá rối loạn đông máu dựa trên kết quả TEG.............47
Biểu đồ 3.8. Đánh giá rối loạn đông máu dựa trên thang điểm DIC......47
Biểu đồ 3.9. Các kháng sinh thường dùng..........................................................52
Biểu đồ 3.10. Phối hợp kháng sinh trong điều trị.............................................52
Biểu đồ 3.11. Nguồn nhiễm khuẩn ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có
DIC............................................................................................................. 59


DANH SÁCH HÌNH VẼ

Hình 1.1.

Cập nhật chẩn đoán NKH.......................................................................6

Hình 1.2.

Cơ chế đông máu..................................................................................... 10

Hình 1.3.

Các thông số của xét nghiệm ROTEM.............................................24

Hình 1.4.

Một số lưu đồ để chẩn đoán bằng xét nghiệm ROTEM.........26

Hình 2.5.

Phác đồ xử trí rối loạn đông máu theo kết quả ROTEM........33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng đáp ứng của toàn cơ thể đối với vi
khuẩn và độc tố vi khuẩn gây bệnh dẫn đến tình tạng tụt huyết áp đi đôi
với tình trạng suy đa cơ quan, phủ tạng do thiếu máu, thiếu oxy tổ chức dù
đã bù đủ khối lượng tuần hoàn. Sốc nhiễm khuẩn là một hội chứng lâm
sàng nặng, thường gặp và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho
các bệnh nhân điều trị tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực [1],[2],[3],[4],
[5],[6],[7],[8].
Ngày nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ về khoa học kỹ thuật và sinh
bệnh học cũng như áp dụng các phương pháp điều trị mới, toàn diện,
chuyên sâu với hệ thống máy móc hiện đại nhưng sốc nhiễm khuẩn vẫn
có tiên lượng nặng , tỷ lệ tử vong cao lên t ới 45-80% [2],[3],[4],[6],[7],
[8]. Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn và các rối loạn đi kèm ở giai đoạn s ớm
sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong của bệnh. K ết
quả điều trị phụ thuộc vào kết quả kiểm soát nhiễm khuẩn, đảm bảo

huyết động, điều chỉnh các rối loạn chức năng, trong đó có rối lo ạn ch ức
năng của hệ thống đông máu. Tuy nhiên việc điều chỉnh rối lo ạn đông
máu chỉ đem lại hiệu quả khi đánh giá chính xác và đ ầy đủ r ối lo ạn này
[9],[10],[11].
Sốc nhiễm khuẩn là một trong những yếu tố gây ra sự ứ trệ tuần
hoàn tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình rối loạn đông máu phát tri ển.
Nhiều tác giả trên thế giới đã chứng minh được rằng ở bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn có hiện tượng tăng hoạt hóa hệ thống đông máu và ức ch ế
hệ thống các yếu tố chống đông dưới tác dụng cuả vi khuẩn và đ ộc t ố
của nó thông qua vai trò của tế bào nội mạc, bạch cầu, ti ểu c ầu và các


2
cytokine. Mặt khác, rối loạn đông máu lại gây nên tình tr ạng ch ảy máu
và giảm tưới máu các cơ quan trong cơ thể gây ra bệnh cảnh suy đa ph ủ
tạng tạo điều kiện cho sốc phát triển và duy trì, tạo thành một vòng
xoắn bệnh lý nặng nề. Việc điều chỉnh đúng các rối loạn đông máu đi
kèm trong sốc nhiễm khuẩn sẽ góp phần cắt đứt vòng xoắn bệnh lý,
nâng cao tỷ lệ điều trị thành công và sống sót của bệnh nhân [12],[13],
[14],[15],[16],[17],[18]. Trong đó, ROTEM là một xét nghiệm về đông
máu tiên tiến khắc phục các nhược điểm của các xét nghiệm đông máu
cổ điển giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra các chỉ đ ịnh đi ều tr ị đúng đ ắn,
giúp ngăn cản và phục hồi các rối loạn đông máu một cách chuẩn xác.
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương là tuyến cuối cùng về các
bệnh truyền nhiễm nặng ở khu vực phía Bắc và miền Trung Việt Nam.
Hằng ngày khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực đều tiếp nh ận hàng lo ạt các
bệnh nhân có nhiễm trùng nặng, trong đó có sốc nhi ễm khuẩn và kèm
theo rối loạn đông máu. Với mong muốn được góp một phần nh ỏ vào
việc thúc đẩy và tăng cường khả năng chẩn đoán và điều trị thành công
các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rối loạn đông máu, chúng tôi ti ến

hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết qu ả
điều trị sốc nhiễm khuẩn có hội chứng đông máu rải rác trong lòng
mạch” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn có hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch.
2. Nghiên cứu kết quả điều trị tình trạng rối loạn đông máu trên
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn dựa trên hệ thống ROTEM.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Từ xa xưa, con người đã bắt đầu có những khái niệm đ ầu tiên v ề
bệnh nhiễm trùng. Khái niệm về nhiễm trùng - Sepsis lần đầu tiên xuất
hiện trong các bài thơ của Homer từ 2700 năm trước, xuất phát tr ực tiếp
từ một thuật ngữ cổ của Hy Lạp là Sepo có nghĩa là s ự th ối r ữa. Thu ật
ngữ này cũng được tìm thấy trong các tác phẩm của nhà bác h ọc
Hipocrates những năm 400 BC [19] Từ hơn một thế kỷ trước,
Schottmueller đã báo cáo về việc vi trùng gây bệnh xâm nhập vào cơ th ể,
vào máu và là thủ phạm gây ra các triệu chứng toàn thân và nh ững dấu
hiệu thay đổi cơ thể. Thuật ngữ “ nhiễm trùng” đã được hiểu là sự đáp
ứng của hệ thống cơ thể đối với vi trùng [4],[19],[20].
Trong vài thập niên gần đây, sốc nhiễm khuẩn (SNK) ngày càng gặp
nhiều và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các khoa H ồi s ức c ấp
cứu, đứng hàng thứ 13 trong những nguyên nhân gây tử vong tại Mỹ. T ỷ
lệ tử vong liên quan đến mức độ trầm trọng của SNK và bệnh lý nền
kèm theo. Tỷ lệ tử vong của SNK ở Mỹ khoảng 35- 50% [2],[3],[6],[19],
[21].
1.1. Sốc nhiễm khuẩn

1.1.1. Nguyên nhân sốc nhiễm khuẩn
- Kinh điển SNK được coi là hậu quả của nhiễm khuẩn huy ết Gram
âm. Tuy vậy ngày nay, người ta còn thấy SNK do vi khu ẩn Gram d ương,
các vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn không điển hình gây nên [19],[20].
- Hầu hết các loại vi khuẩn đều có thể gây bệnh cảnh nhiễm khuẩn
huyết và có khả năng dẫn tới nhiễm khuẩn huyết. Trong đó, hầu hết các
trường hợp do vi khuẩn Gram âm gây ra chiếm 60-80% các trường h ợp,
các vi khuẩn Gram dương chiếm khoảng 20-30% các trường h ợp [22].


4
Ngoài ra còn các vi khuẩn kỵ khí, các vi khuẩn không đi ển hình … cũng
gây nên bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết.
- Các vi khuẩn Gram âm hay gặp là: Escherichia Coli, Klebsiella
Enterobacter,

Salmonella,

Pseudomonas

Aeruginods,

Burkholderia

Pseudomallei.
- Các vi khuẩn Gram dương gây bệnh thường gặp là: Streptococcus
Pneumonia, Staphylococcus Aereus, Streptococcus Suis.
- Các vi khuẩn kỵ khí như Clostridium Perfringens, Bacterodies Fragilis…
1.1.2. Khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc
nhiễm khuẩn

1.1.2.1. Khái niệm
Theo cập nhật của Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2016 đã đưa ra
định nghĩa lần thứ 3 về tình trạng nhiễm khuẩn ( sepsis) và sốc nhiễm
khuẩn (Septic shock) và bỏ qua định nghĩa về nhiễm khuẩn n ặng
(severe sepsis) của các định nghĩa trước đây [9],[23],[24],[25],[26],[27],
[28].
- Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) được định nghĩa đáp ứng của cơ th ể
đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn các tạng đe d ọa
tính mạng.
- Sốc nhiễm khuẩn (septic shock) là tình trạng nhiễm trùng (sepsis)
có:
+ Tụt huyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu-HATT < 90 mmHg hoặc
giảm > 40mmHg so với huyết áp cơ bản của bệnh nhân) đòi hỏi phải
dùng thuốc vận mạch để duy trì một huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65
mmHg.
+ Bất thường của tế bào và chuyển hóa với lactat > 2 mmol/l
(>18mg/dl) đe dọa nguy cơ tử vong mặc dù đã bồi phụ dịch đ ầy đ ủ.
1.1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết


5
Theo khuyến cáo năm 2016 của tổ chức Surviving Sepsis Campaign
đã đưa ra định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết (NKH) và các tiêu
chuẩn chẩn đoán NKH [9],[23],[24],[25],[29]. Các tiêu chuẩn chẩn đoán
NKH bao gồm:
- Bằng chứng của nhiễm khuẩn: cấy máu …
- Rối loạn chức năng các cơ quan được đánh giá bằng thang điểm
lượng giá trình tự suy đa tạng (SOFA) thay đổi cấp tính ≥ 2 đi ểm
- Các bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực (ICU) nghi ngờ nhiễm khuẩn
có thể nhận biết nhanh chóng tại giường với quick SOFA (qSOFA) được viết

tắt là HAT với ≥ 2 các triệu chứng sau:
+ Hypotension - Hạ huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg
+ Altered mental status - Trạng thái tinh thần thay đổi (Glasgow < 15
điểm)
+ Tachypnoea - Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22 lần/phút.
Bảng 1.1. Cách tính thang điểm SOFA
SOFA
PaO2/FiO2
mmHg
(kPa)
Tiểu cầu
(10^3 /µl)
Bilirubin
mg/dl
(µmol/l)

0

1

2

3
< 200 (26,7)

≥ 400

< 400

< 300 (40)

với sự hỗ

(53,5)

(53,5)

≥ 150

<150

<100

< 1,2

1,2-1,9

2,0-5,9

(20)

(20-32)

(33-101)

trợ hô hấp

Dopamine <5
Chức năng

MAP ≥

tim mạch 70mmHg

MAP < 70

µg/kh/ph

mmHg

Hoặc
Dobutamine

Điểm
Glasgow

15

13-14

10-12

<50

4
< 100 (13,3) với
sự hỗ trợ hô hấp
<20

6,0-11,9

(102-204)

>12,0 (204)

Dopamine 5,1-

Dopamine

15µg/kh/ph

>15 µg/kh/ph

hoặc

hoặc Epinephrine

epinephrine ≤

> 0,1 µg/kh/ph

0,1µg/kh/ph

hoặc

Norepinephrin ≤ Norepinephrin >
0,1µg/kh/ph

0,1 µg/kh/ph

6-9

<6


6

Creatinin
mg/dl
(µmol/l
Nước tiểu

<1,2
(110)

1,2-1,9
(110170)

2,0-3,4

3,5-4,9

>5,0

(171-299)

(300-440)

(440)

<500

<200

ml/ngày

Hình 1.1. Cập nhật chẩn đoán NKH (Sepsis)
(theo Surviving Sepsis Campaign 2016)
- Định nghĩa mới của Sepsis-3 (SSC 2016) được sử dụng thay th ế
cho các định nghĩa trước đây , có độ tin cậy cao h ơn cho các nghiên c ứu
dịch tễ và các thử nghiệm lâm sàng, giúp cho các bệnh nhân NKH hoặc có
nguy cơ bị NKH được phát hiện sớm hơn và xử lý kịp th ời h ơn.
1.1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Sốc nhiễm khuẩn
Năm 2016, Surviving Sepsis Campain đã đưa ra định nghĩa và tiêu
chuẩn chẩn đoán mới cho sốc nhiễm khuẩn [9],[23],[24],[25],[29]
+ Nhiễm khuẩn huyết (sepsis)
+ Tụt huyết áp kéo dài (HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40mmHg so
với huyết áp cơ bản của bệnh nhân) đòi hỏi phải dùng thuốc vận mạch
để duy trì một huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg.
+ Bất thường của tế bào và chuyển hóa với lactat > 2 mmol/l (>18
mg/dl) đe dọa nguy cơ tử vong mặc dù đã bồi phụ dịch đầy đ ủ.


7
1.2. Sinh lý quá trình đông máu
Đông máu là quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành th ể đặc, do s ự
chuyển Fibrinogen thành Fibrin không hòa tan làm máu đông l ại. C ục
máu đông có tác dụng bịt kín tổn thương một cách vững ch ắc. Sự cân
bằng giữa những yếu tố đông máu và các yếu tố ức chế đông máu là r ất
cơ bản, khi bị phá vỡ sẽ làm chảy máu hoặc gây huy ết kh ối. [30],[31],
[32].

1.2.1. Các yếu tố đông máu
Đa số các yếu tố đông máu có mặt trong huyết tương d ưới d ạng
tiền chất chưa hoạt động, chúng sẽ được hoạt hóa và chuy ển thành
dạng men hoạt động bởi các kích thích gây đông máu. Theo đ ề ngh ị c ủa
Koller, năm 1954, Ủy ban Danh pháp Quốc tế đã dùng các s ố La mã đ ể
đặt tên và ký hiệu từ I đến XIII, được đánh số theo thứ tự th ời gian phát
hiện. Tuy nhiên về sau đã có sự thay đổi nh ư bỏ y ếu tố số VI do trùng
lặp, nhưng bên cạnh đó lại có một số yếu tố được phát hiện thêm nh ư
Prekallikrein, Kininogen trọng lượng phân tử cao [31],[32].
Bảng 1.2. Các yếu tố đông máu
Danh pháp quốc
tế

Tên thông thường

Nơi khu
trú

Yếu tố I

Fibrinogen

Huyết
tương

Yếu tố II

Protrombin

Huyết

tương

Yếu tố III

Thromboplastin của mô

Mô

Yếu tố IV

Calci

Huyết
tương

Yếu tố V

Proaccelerin

Huyết
tương

Yếu tố VII

Proconvertin

Huyết
tương

Yếu tố VIII

Yếu tố chống Hemophilia A

Huyết


8

tương
Yếu tố IX

Yếu tố chống Hemophilia B
Yếu tố Christmas

Yếu tố X

Yếu tố Stuart
Yếu tố Stuart - Power

Yếu tố XI

Yếu tố chống Hemophilia C

Yếu tố XII

Yếu tố Hageman

Huyết
tương
Huyết

tương

Huyết
Tiền throboplastin huyết tương tương
(PTA)
Yếu tố tiếp xúc

Huyết
tương

Yếu tố XIII

Yếu tố ổn định Fibrin

Huyết
tương

Yếu tố tiểu cầu

Yếu tố III cuả tiểu cầu

Tiểu cầu

Prekallikrein

Yếu tố Fletcher

Huyết
tương

Kininogen
phân tử

cao Yếu tố Fitzgerald, HMWK

(high molecular weight kininogen)
1.2.2. Cơ chế đông máu

Huyết
tương

Quá trinh đông máu diễn theo 2 con đường đó là :
* Con đường đông máu nội sinh: Là con đường đông máu có sự tham
gia của đa số các yếu tố đông máu và theo quy luật diễn tiến m ở r ộng do
vậy mà rất cơ bản và bền vững.[10],[31],[32],[33].
- Giai đoạn tiếp xúc :
Đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội sinh. Quá trình
đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố XII, XI,
Kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm (tổ chức dưới nội mạc, thủy
tinh, kaolin, polymer…). Bắt đầu là sự tiêu protein của yếu tố XII tạo ra
yếu tố XIIa (yếu tố XI hoạt hóa). Yếu tố XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để
chuyển Prekallikrein Kallikrein, sự hoạt hóa này đóng vai trò trung gian


9
của HMWK. Kallikrein xúc tác sự chuyển yếu tố XII thành yếu tố XIIa
nhiều hơn . Nhờ sự khuếch đại này mà trong thời gian rất ngắn tạo ra rất
nhiều yếu tố XIIa. Đồng thời , yếu tố XIIa lại xúc tác sự chuyển yếu tố XI
thành yếu tố XIa, Dưới tác động của yếu tố XIa và sự có mặt của ion Ca 2+,
yếu tố IX chuyển thành yếu tố IXa. Yếu tố IX sẽ cùng với yếu tố VIII hoạt

hóa (VIIIa) cùng với sự có mặt của ion Ca 2+ và phospholipid (yếu tố 3 của
tiểu cầu) chuyển yếu tố X thành Xa.
- Giai đoạn hoạt hóa prothrombin:
Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (yếu tố IIa)
được thực hiện do một phức hợp gọi là prothrombinase gồm Xa,Va, Ca 2+
và phospholipid. Sự hoạt hóa này xảy ra ở bề mặt tiểu cầu đã hoạt hóa
và bề mặt huyết quản đã tổn thương vì ở đó có nhiểu phospholipid và
yếu tố V. Kết quả của sự hoạt hóa này là prothrombin chuy ển thành
thrombin. Thrombin tạo ra có vai trò cực kỳ quan trọng trong việc thúc
đẩy hoạt đông mở rộng của quá trình đông máu. Thrombin có tác d ụng
lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va.
* Con đường đông máu ngoại sinh[10],[31],[32],[33]
Xảy ra do máu tiếp xúc với các yếu tố tổ chức (tissue factor-TF). Con
đường đông máu ngọai sinh xảy ra rất nhanh do các bước hoạt hóa đ ể
tạo thrombin ngắn và trực tiếp hơn so với con đường đông máu nội sinh.
- Phức hợp yếu tố tổ chức - yếu tố VIIA (TF-VIIa)
Do TF có ái tính cao với yếu tố VII, cho nên khi tổn th ương m ạch
máu với sự có mặt của Ca2+ thì TF kết hợp với VII tạo nên phức hợp (TFVII) đẳng phân. Nhờ sự kết hợp này mà yếu tố VII được hoạt hóa (VIIa).
- Hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX


10
Phức hợp yếu tố tổ chức và VIIa (TF-VIIa) có thể xúc tác đ ể hoạt
hóa được cả yếu tố X và yếu tố IX. Tuy nhiên, ái tính v ới y ếu t ố X hay IX
là phụ thuộc vào nồng độ TF.
+ Khi nồng độ TF cao thì phức hợp TF-VIIa sẽ hoạt hóa trực tiếp yếu tố
X.
+ Khi nồng độ TF thấp thì phức hợp TF-VIIa sẽ hoạt hoá y ếu tố IX.
Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion Ca 2+ sẽ kết hợp
với yếu tố VIIIa để hoạt hóa yếu tố X thành yếu tố Xa. Yếu tố Xa kết h ợp

với yếu tố Va với sự có mặt của ion Ca 2+ và phospholipid sẽ hoạt hóa yếu
tố II thành yếu tố IIa (thrombin).
* Sự tạo thành Fibrin
Thrombin được tạo ra qua 2 con đường nội sinh và ngoại sinh là
một enzyme chuyển fibrinogen thành fibrin. Thrombin đã cắt các m ối
liên kết peptid của fibrinogen để tạo ra chuỗi fibrin monomer. Các fibrin
monomer sẽ liên kết với nhau để tạo thành các fibrin polymer. Đây v ẫn
còn là các liên kết chưa bền vững do có sự chuy ển đ ổi di ễn ra theo c ả
hai chiều và vẫn còn một số fibrin monomer còn tồn tại ở dạng t ự do.
Dưới tác dụng của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa thành y ếu
tố XIIIa nhờ sự xúc tác của Ca2+. Chính yếu tố XIIIa làm cho các fibrin
polymer trở thành không tan. Mặt khác, yếu tố XIIIa còn tạo ra m ối liên
kết không phục hồi giữa fibrin với các protein khác nh ư fibronectin, αantiplasmin nhờ đó mà cục máu đông vững chắc hơn.
* Điều hòa quá trình đông máu
Cơ chế điều hòa đông máu thông qua một việc khống chế các ch ất
đông máu đã hoạt hóa bằng cách hòa loãng chúng trong tu ần hoàn , r ồi
bất hoạt bằng các chất ức chế sinh lý trong huyết tương hay trong tế
bào.


11
- Antithrombin III (AT-III) có khả năng bất hoạt được ph ần l ớn các
yếu tố đông máu đã được hoạt hóa bằng con đường nội sinh (XIIa, XIa,
IXa, Xa, thrombin, kallikrein) plasmin và cả urokinase.
- Chất ức chế con đường yếu tố tổ chức (tissue factor pathway
inbihitor - TFPI) có tác dụng ức chế yếu tố Xa và yếu tố VIIa trong ph ức
hợp TF-VIIa. TFPI được tổng hợp ở tế bào nội mô chính và ở gan.
- α2-macroglobilin (α2-MG) có khả năng ức chế thrombin và
kallikrein.
- Hệ thống protein C, protein S và thrombomodulin: có tác dụng bất

hoạt Va và VIIIa, do đó gián tiếp kiểm soát sự tạo thành Xa và thrombin.

Hình 1.2. Cơ chế đông máu
(Theo M.A. Laffan và A.E.Bradshaw, Practical haemtology 8th edition;
1994)
1.2.3. Quá trình tiêu sợi huyết