ĐÁNH GIÁ bước đầu kết QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM MANG THAI hộ tại TRUNG tâm hỗ TRỢ SINH sản QUỐC GIA

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

HONG èNH CHNH

ĐáNH GIá BƯớC ĐầU KếT QUả
THụ TINH TRONG ốNG NGHIệM - MANG
THAI Hộ
TạI TRUNG TÂM Hỗ TRợ SINH SảN QUốC
GIA
Chuyờn ngnh : Sn Ph Khoa
Mó s
: 60720131

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN XUN HI


HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Hà Nội, tôi
đã hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội.
Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội.

Bộ môn Phụ sản trường Đại Học Y Hà Nội.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Bán giám đốc, cán bộ nhân viên Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Xuân
Hợi. Người thầy mẫu mực, giản dị đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi nhiều ý
kiến quý báu, trong quá trình học tập cũng như trong nghiên cứu để tôi hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng chấm luận văn
đã dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và đóng góp ý rất nhiều ý kiến quý báu
giúp cho luận văn này hoàn thiện.
Tôi vô cùng biết ơn các thầy , cô, bạn bè , đồng nghiệp đã động viên và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới , Bố Mẹ và những người thân
trong gia đình đã động viên, giúp đỡ tôi trong những tháng ngày qua.
Hà nội, Ngày 27 tháng 10 năm 2016
Tác giả luận văn

Hoàng Đình Chính


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Đình Chính, lớp cao học 23, chuyên ngành Sản phụ khoa
khóa 2014-2016, Trường Đại học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.
Nguyễn Xuân Hợi
2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu
nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực khách quan đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 27 tháng 10 năm 2016
Người viết cam đoan

Hoàng Đình Chính


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối lượng cơ thể)

E2

: Estradiol

FSH

: Follicle Stimulating Hormone

GnRH

: Gonadotropin Releasing Hormone

GnRHa

: GnRH agonist (đồng vận)

GnRHant

: GnRH antagonist (đối vận)

hCG

: human Chorionic Gonadotropin

HTSS

: Hỗ trợ sinh sản

ICSI

: Intracytoplasmic Sperm Injection

IU

: International unit- Đơn vị quốc tế

IVF

: In - Vitro - Fertilization

KTBT

: Kích thích buồng trứng

LH

: Luteinizing Hormone

NMTC

: Niêm mạc tử cung

NXB

: Nhà xuất bản

PTTK

: Phẫu thuật tiểu khung

QKBT

: Quá kích buồng trứng

TTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. SINH LÝ SINH SẢN...........................................................3

1.1.1.Vùng dưới đồi....................................................................................3
1.1.2. Tuyến yên.........................................................................................4
1.1.3. Buồng trứng......................................................................................4
1.1.4. Sù h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn cña no·n bµo......................................5
1.1.4.2. Sự phát triển của noãn.........................................6
1.2. THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM.......................................9

1.2.1. Định nghĩa các kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm [15].................9
1.3. THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM - MANG THAI HỘ............10

1.3.1. Định nghĩa và tổng quan về thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai
hộ tại việt nam và trên thế giới........................................................10
1.3.1.1. Định nghĩa thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai
hộ..................................................................................10
1.3.1.2. Tổng quan về thụ tinh trong ống nghiệm - mang
thai hộ tại Việt Nam và trên thế giới...............................10

1.3.2. Chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ.......................14
1.3.2.1. Không có tử cung hoặc tử cung dị dạng..............14
1.3.2.2. Các bệnh lý tại tử cung đã điều trị bằng các
phương pháp hỗ trợ sinh sản khác nhưng thất bại:..........15
1.3.2.3. Bệnh lý nội khoa nặng không thể mang thai.......15
1.3.2.4. TTTON thất bại nhiều lần [22]............................15
1.3.2.5. Tiền sử sản thai nghén nặng nề .........................15

1.3.3. Quy trình TTTON mang thai hộ.....................................................15
1.3.4. Các thuốc sử dụng trong TTTON - mang thai hộ: giống như trong
thụ tinh trong ống nghiệm...............................................................16
1.3.4.1. FSH (follicule stimulating hormone)...................16
1.3.4.2. hCG (Human chorionic gonadotropin).................16

1.3.4.3. GnRH và các đồng vận của GnRH........................17
1.3.4.4. GnRH đối vận.....................................................18


1.3.5. Các phác đồ kích thích buồng trứng trong TTTON - mang thai hộ
.........................................................................................................19
1.3.5.1. Mục đích kích thích buồng trứng........................19
1.3.5.2. Nguyên lý kích thích buồng trứng.......................19
1.3.5.3. Các phác đồ kích thích buồng trứng trong TTTON mang thai hộ: tương tự như trong thụ tinh trong ống
nghiệm..........................................................................19
1.3.5.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kích thích buồng trứng
.....................................................................................21
Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng.........................24
Quá kích buồng trứng.....................................................24

1.3.6. Chuẩn bị niêm mạc tử cung ở người mang thai hộ........................25
1.3.6.4. Các thuốc sử dụng trong chuẩn bị nội mạc tử cung
.....................................................................................26
Estradiol (E2).................................................................26
Progesteron...................................................................27
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TTTON - MANG THAI HỘ...........28

CHƯƠNG 2....................................................................................................30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................31

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................31
2.1.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn với người nhờ mang thai hộ..31
2.1.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn với người mang thai hộ.......31

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................31
- Các đối tượng không đủ một trong các tiêu chuẩn lựa chọn trên.........31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................31

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................31
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................32
2.2.3. Các biến số nghiên cứu...................................................................32
2.2.3.1. Các biến số liên quan đến người nhờ mang thai hộ
.....................................................................................32
2.2.3.2. Các biến số liên quan đến chồng người nhờ mang
thai hộ...........................................................................32
2.2.3.3. Các biến số liên quan đến người mang thai hộ.. . .33

2.2.4. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu.......................................33


2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.............................................................35
2.4. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU..........................................36
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...........................36

CHƯƠNG 3....................................................................................................37
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................37
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành từ tháng 3/2015 đến tháng 3/2016 có
51 trường hợp TTTON-MTH tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc
gia. Kết quả nghiên cứu cho thấy:...................................................37
3.1. MÔ TẢ CHỈ ĐỊNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
CỦA BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM - MANG
THAI HỘ TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN QUỐC GIA.. 37

3.1.1. Chỉ định mang thai hộ....................................................................37

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của cặp vợ chồng người nhờ
mang thai hộ....................................................................................38
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người mang thai hộ............42
3.2. KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM MANG THAI HỘ...........................................................................44
3.2.1. Kết quả kích thích buồng trứng ở người nhờ mang thai hộ............44
3.2.1.1. Đặc điểm kích thích buồng trứng ở người nhờ mang
thai hộ...........................................................................44
3.2.1.2. Kết quả kích thích buồng trứng ở người nhờ mang
thai hộ...........................................................................44

Nhận xét:..................................................................................................45
Nghiên cứu kết quả KTBT cho thấy: số nang noãn trưởng thành vào ngày
cho hCG trung bình là 8,75 ± 4,50, nhóm có số lượng nang noãn từ
5-10 chiếm đa số với 45%. Nồng độ E2 ngày hCG trung bình là
4928,5 ± 3576,5 pg/ml trong đó chu kỳ có nồng độ E2 cao nhất là
21500 pg/ml và thấp nhất là 626 pg/ml. Số noãn chọc hút được
trung bình là 11,24 ± 6,67 noãn trong đó chu kỳ thu được ít nhất là
1 noãn và nhiều nhất là 38 noãn. KTBT ở 51 người nhờ mang thai
hộ có 7 trường hợp quá kích buồng trứng chiếm 13,72% trong đó
quá kích buồng trứng nhẹ chiếm 9,80%, quá kích buồng trứng vừa


và nặng đều chiếm 1,96% trên tổng số trường hợp quá kích buồng
trứng................................................................................................45
3.2.2. Kết quả chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm -mang thai hộ..............46
- Số noãn thụ tinh trung bình trong nghiên cứu là 8,94 ± 5,91 noãn (1-33)
trong đó số noãn thụ tinh từ 5-10 có tỷ lệ cao nhất là 43,1%. Tỷ lệ
thụ tinh cho toàn nghiên cứu là 77,89± 20,59%, chu kỳ có số noãn
thụ tinh cao nhất là 100% và nhỏ nhất là 33,33%. Số phôi trung
bình thu được trong nghiên cứu là 7,96± 5,72 phôi trong đó chu kỳ

thu được ít phôi nhất là 1 phôi và nhiều nhất là 33 phôi. Số chu kỳ
chuyển phôi tươi là 31/51 ca chiếm đa số với tỷ lệ 60,8%, số chu kỳ
chuyển phôi đông lạnh là 20/51 chiếm 39,2%. Tỷ lệ có phôi trữ lạnh
trong nghiên cứu là 25/51 chu kỳ chiếm tỷ lệ là 49,0%. Số phôi
chuyển trung bình trong nghiên cứu là 3,10 ± 0,96 trong đó chu kỳ
có số phôi chuyển ít nhất là 1 phôi và nhiều nhất là 5 phôi, chu kỳ
có số phôi chuyển ≥ 3 phôi chiếm đa số với tỷ lệ 76,5%. Chất lượng
phôi chuyển chủ yếu là nhóm phôi chuyển có ít nhất một phôi độ
III-IV với tỷ lệ 92,2%......................................................................46
3.2.3. Kết quả chuẩn bị niêm mạc tử cung ở người mang thai hộ............47
3.2.3.1. Đặc điểm chuẩn bị niêm mạc tử cung.........................................47
3.2.4. Kết quả TTTON-Mang thai hộ.......................................................48
3.2.4.1. Kết quả có thai trong chu kỳ thụ tinh trong ống
nghiệm - mang thai hộ...................................................48
3.2.4.2. Tình trạng thai nghén của người mang thai hộ....50

3.2.5. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả có thai lâm sàng....51
3.2.5.5. Mối liên quan giữa chỉ định mang thai hộ và có thai
lâm sàng........................................................................53

CHƯƠNG 4....................................................................................................54
BÀN LUẬN....................................................................................................54
4.1. BÀN LUẬN VỀ CHỈ ĐỊNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG CỦA BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM MANG THAI HỘ.............................................................54

4.1.1. Bàn luận về chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ....54


4.1.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của cặp vợ chồng
người nhờ mang thai hộ..................................................................59

4.1.3. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người mang
thai hộ..............................................................................................63
4.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP THỤ TINH
TRONG ỒNG NGHIỆM - MANG THAI HỘ..........................64

4.2.1. Bàn luận về kết quả kích thích buồng trứng ở người nhờ mang thai
hộ.....................................................................................................64
4.2.2. Bàn luận về kết quả chuẩn bị niêm mạc tử cung ở người mang thai
hộ.....................................................................................................67
4.2.3. Bàn luận về kết quả thụ tinh trong ống nghiệm- mang thai hộ......68
4.2.4. Bàn luận về phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả có thai
lâm sàng..........................................................................................74
Tuổi người nhờ mang thai hộ: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ có
thai lâm sàng của 2 nhóm tuổi người nhờ mang thai hộ ≤ 35 và > 35
lần lượt là 60% và 42,9%, không có sự khác biệt về tỷ lệ có thai lâm
sàng giữa 2 nhóm tuổi này với p=0,23 > 0,05. Mặt khác, nghiên cứu
của Anchan RM và cộng sự (2013) cho thấy sự chênh lệch về tỷ lệ
có thai lâm sàng giữa các nhóm tuổi: nhóm tuổi từ 25-30 tỷ lệ có
thai là 75%, nhóm tuổi 30-35 tỷ lệ có thai là 53,6%, nhóm tuổi ≥ 36
tỷ lệ có thai là 40,4%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
[64]. Điều này có thể giải thích do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi
nhỏ lên chưa thấy sự khác biệt về tỷ lệ có thai lâm sàng giữa các
nhóm tuổi........................................................................................74
KẾT LUẬN....................................................................................................76
KIẾN NGHỊ...................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại hội chứng QKBT...................................................................24
Bảng 2.1. Chỉ số về tinh dịch đồ theo WHO 2010..............................................34
Bảng 3.1. Chỉ định mang thai hộ.........................................................................37
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi, BMI của người nhờ mang thai hộ.........................38
Bảng 3.3. Đặc điểm về xét nghiệm dự trữ buồng trứng của người nhờ mang
thai hộ..................................................................................................................40
Bảng 3.4. Tuổi của chồng người nhờ mang thai hộ............................................41
Bảng 3.5. Đặc điểm về tinh dịch đồ của chồng người nhờ mang thai hộ..........41
3.1.3.1. Đặc điểm về tuổi và BMI của người mang thai hộ................................42
Bảng 3.6. Đặc điểm về tuổi và BMI của người mang thai hộ.............................42
Bảng 3.7. Đặc điểm kích thích buồng trứng ở người nhờ mang thai hộ...........44
Bảng 3.8. Kết quả kích thích buồng trứng ở người nhờ mang thai hộ..............44
Bảng 3.9. Kết quả chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm- mang thai hộ.................46
Bảng 3.10. Đặc điểm chuẩn bị niêm mạc tử cung..............................................47
Bảng 3.11. Số ngày đặt progesteron trước khi chuyển phôi..............................47
Bảng 3.12. Kết quả chuẩn bị niêm mạc tử cung ở người mang thai hộ............48
Bảng 3.13. Kết quả có thai trong chu kỳ TTTON-MTH........................................48
Bảng 3.14. Tình trạng thai nghén của người mang thai hộ................................50
Bảng 3.15. Phân tích liên quan của tuổi người nhờ với kết quả có thai lâm sàng
..............................................................................................................................51
Bảng 3.16. Phân tích ảnh hưởng của độ dày NMTC đến kết quả có thai lâm
sàng......................................................................................................................52
Bảng 3.17. Phân tích ảnh hưởng của số phôi chuyển đến kết quả có thai lâm
sàng......................................................................................................................52
Bảng 3.18. Mối liên quân giữa chất lượng phôi chuyển với tỷ lệ có thai lâm
sàng......................................................................................................................53
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa chỉ định mang thai hộ và có thai lâm sàng.......53
Bảng 4.1. Thống kê về mang thai hộ theo hội kỹ thuật HTSS Hoa kỳ, 2004-2008
[76].......................................................................................................................71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về thời gian vô sinh............................................................39
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về phân loại vô sinh của người nhờ mang thai hộ............39
Biểu đồ 3.3. Tình trạng hôn nhân của người mang thai hộ...................................43
Biểu đồ 3.4. Tiền sử sản khoa của người mang thai hộ.........................................43

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Trục dưới đồi - Tuyến yên - Buồng trứng [8]...............................5
Hình 1.2. Sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis) [14]...........................8
Hình 1.3. Thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ................................10
Hình 1.4. Sơ đồ phác đồ dài..........................................................................20
Hình 1.5. Sơ đồ phác đồ ngắn.......................................................................20
Hình 1.6. Sơ đồ phác đồ GnRH antagonist.................................................21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ xưa, việc chăm lo gia đình và nuôi dạy con cái đã là ”nhiệm vụ”
không thể thiếu của người phụ nữ, niềm hạnh phúc vô bờ bến của mỗi người
phụ nữ đó là làm vợ và làm mẹ. Tuy nhiên, không phải người phụ nữ nào
cũng có được niềm hạnh phúc tưởng chừng như rất đơn giản ấy vì một số
nguyên nhân họ không thể có con một cách tự nhiên như những phụ nữ khác.
Khoa học phát triển, những hiểu biết của con người về quá trình thụ tinh
và sinh sản càng được mở rộng, các phương pháp chữa trị vô sinh đã ngày
càng phát triển.Thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ là một trong những
thành tựu của hỗ trợ sinh sản, sự phát triển của thụ tinh trong ống nghiệm
-mang thai hộ đã thỏa mãn niềm mong ước được làm mẹ cho hàng triệu phụ nữ

bất hạnh không thể mang thai bằng chính tử cung của mình. Các nguyên nhân
không thể mang thai bằng chính tử cung của mình bao gồm những trường hợp
không có tử cung bẩm sinh hay đã cắt tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm thất
bại nhiều lần, dính buồng tử cung, bệnh lý nội khoa của mẹ không thể mang
thai, u xơ tử cung...
Năm 1985 kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ lần đầu tiên
thực hiện tại Mỹ thành công [1]. Năm 1986, Melissa Stern hay còn gọi là
Baby M, em bé đầu tiên được sinh ra nhờ thụ tinh trong ống nghiệm -mang
thai hộ tại mỹ.Từ đó đến nay kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai
hộ được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới (Anh, Hà Lan, Úc, Bỉ, Ấn Độ,
Canada...) [2].
Những năm vừa qua, Việt Nam chưa có luật về mang thai hộ. Ngày
19/06/2014, Quốc Hội thông qua luật cho phép mang thai hộ vì mục đích nhân
đạo. Ngày 15/03/2015, chính phủ ban hành nghị định số 10/2015/NĐ-CP ngày
28/01/2015 quy định về điều kiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo. Bệnh viện


2
Phụ sản trung ương, bệnh viện đa khoa Trung ương Huế và bệnh viện Phụ sản
Từ Dũ Tp. Hồ Chí Minh là ba cơ sở đầu tiên ở Việt Nam được thực hiện kỹ thuật
thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ [3].
Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào về thụ tinh trong ống
nghiệm - mang thai hộ. Do vậy, để đánh giá bước đầu hiệu quả của kỹ thuật
này chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài "Đánh giá bước đầu kết quả thụ
tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc
gia” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả chỉ định, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thụ tinh
trong ống nghiệm-mang thai hộ tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia.
2. Nhận xét kết quả thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ tại trung
tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. SINH LÝ SINH SẢN
Chức năng sinh sản của cả nam và nữ giới được điều hoà và kiểm soát bởi
hệ thống thần kinh - nội tiết. Trung tâm của hệ thống sinh sản nữ giới là hai
buồng trứng với hai chức năng sản xuất nội tiết và sản xuất noãn. Sự hoạt động
của các chức năng buồng trứng được gắn với một hệ thống kiểm soát phức tạp,
bao gồm chức năng của hệ thần kinh trung ương, vùng dưới đồi, tuyến yên và
bản thân nội tại buồng trứng. Tất cả các cơ quan tham gia vào quá trình điều
hoà này nằm trong mối tương tác qua lại dưới dạng kích thích hoặc ức chế
thông qua các nội tiết tố hướng sinh dục hoặc nội tiết tố sinh dục [4].
1.1.1.Vùng dưới đồi
Vùng dưới đồi nằm ở vách não thất 3, điều khiển hệ thống nội tiết, vùng
dưới đồi thường xuyên nhận các thông tin thần kinh, hóa học và điều khiển
các chu kỳ qua trung gian tuyến yên.
Củ xám, nhân bụng giữa, nhân lưng giữa và nhân cung tiết ra các
hormone giải phóng, trong đó có các hormon giải phóng hormon hướng sinh
dục, gọi tắt là Gn-RH (Gonadotropin Releasing Hormone).
Gn-RH là một decapeptid có cấu trúc chung cho tất cả các động vật có
vú và được tổng hợp từ một tiền chất có 92 acid amin ở giải tiền thị giác.
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết cả
FSH và LH. Vắng mặt GnRH hoặc nếu đưa GnRH liên tục vào máu đến tuyến
yên thì cả FSH và LH đều không được bài tiết [5], [6].

4
1.1.2. Tuyến yên
Tuyến yên nằm trong hố yên, nặng khoảng 0,5g, có hai thùy là thùy
trước và thùy sau.
Thùy trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết
nhiều loại hormon khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormon hướng
sinh dục là FSH và LH dưới tác dụng của Gn-RH.
• FSH (Follicle Stimulating Hormone) kích thích nang noãn của buồng
trứng phát triển và trưởng thành.
• LH (Luteinizing Hormone) phối hợp với FSH kích thích nang noãn
phát triển, kích thích nang noãn chế tiết estrogen, kích thích nang noãn
trưởng thành và phóng noãn, kích thích hình thành hoàng thể và kích
thích hoàng thể chế tiết progesteron và estrogen [7].
1.1.3. Buồng trứng
Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ, có hai buồng trứng, trọng lượng trung
bình 8- 15g, kích thước mỗi buồng trứng trưởng thành là 2,5 - 5 x 2 x 1 cm.
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Số lượng các nang noãn này giảm
rất nhanh theo thời gian. Khi bé gái ra đời, số lượng nang khoảng 2.000.000,
vào tuổi dậy thì, số lượng nang noãn chỉ còn 300.000 - 400.000. Trong suốt
thời kỳ sinh sản của phụ nữ (khoảng 30 năm) chỉ có khoảng 400 nang noãn
phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng.
Buồng trứng vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết, chức
năng ngoại tiết là sinh noãn, còn chức năng nội tiết là chế tiết ra các hormon
sinh dục:
• Vỏ nang trong chế tiết estrogen.
• Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết progesteron.
• Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết androgen (hormon nam).
Buồng trứng hoạt động dưới sự điều khiển trực tiếp của tuyến yên và
gián tiếp của vùng dưới đồi [7]. Mối liên quan hoạt động chức năng giữa vùng
dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng được thể hiện ở hình dưới đây:

5

Hỡnh 1.1. Trc di i - Tuyn yờn - Bung trng [8].
1.1.4. Sự hình thành và phát triển của noãn bào
Vào tuần thứ 8 của thời kỳ phôi thai, buồng trứng đợc
hình thành do quá trình biệt hoá của tuyến sinh dục trung
tính. Các nang noãn nguyên thuỷ đợc hình thành từ các dây
sinh dục vỏ của tuyến sinh dục trung tính. Mỗi nang noãn
nguyên thủy gồm có noãn bào 1 đang ngừng ở cuối giai đoạn
tiền kỳ I và một hàng tế bào nang dẹt vây xung quanh.
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn nguyên thuỷ, số lợng nang
noãn này giảm rất nhanh theo thời gian. ở tuần thứ 30 của
thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang noãn


6
nguyên thuỷ, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 40.000
nang. Trong suốt thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng
400 - 500 nang này phát triển tới chín và phóng noãn hàng
tháng. Số còn lại bị thoái hoá [9], [10], [11].
1.1.4.1. Sự hình thành và phát triển của dòng noãn
Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trởng
thành của noãn. Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào
thai và chấm dứt vào tuổi mãn kinh của ngời phụ nữ, gồm có
4 giai đoạn:
- Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm
nguyên thủy và sự di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan
sinh dục.

- Sự gia tăng số lợng các tế bào mầm bằng gián phân.
- Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân.
- Sự trởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn.
Những noãn chứa trong các nang noãn là những tế bào
sinh dục gọi là dòng noãn. Từ đầu dòng đến cuối dòng có:
noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2 và noãn chín [9],
[10].
1.1.4.2. S phỏt trin ca noón
a. S chiờu m cỏc nang noón (recruitment)
Mi chu k, cú khong vi trm nang noón nguyờn thy c chiờu m
vo nhúm nang noón phỏt trin sau khong 12 tun cú mt nang noón t
n giai on trng thnh v phúng noón. C ch ca s chiờu m cỏc nang
noón nguyờn thy vn cha c hiu rừ, dng nh khụng ph thuc vo
kim soỏt ca tuyn yờn v cú th ph thuc vo cỏc yu t ni ti ca bung
trng. S lng cỏc nang noón nguyờn thy c chiờu m vo nhúm nang


7
noãn phát triển thay đổi theo tuổi, nhiều nhất khi mới sinh và giảm dần khi
tuổi càng lớn [8].
b. Sự chọn lọc nang noãn (Selection)
Khoảng ngày 7 của chu kỳ, sự chọn lọc của nang noãn được tiến hành.
Một số nang noãn trong số các nang noãn thứ cấp sẽ được chọn lọc để chuẩn
bị cho sự phóng noãn sau này. Các nang noãn này thường là các nang đáp ứng
tốt với tác dụng của FSH, có nhiều thụ thể của FSH trên các tế bào hạt, và chế
tiết rất nhiều estradiol [12].
c. Sự vượt trội của một nang noãn (dominance)
Khoảng ngày 8 - 10 của chu kỳ, một nang noãn đã được chọn lọc sẽ vượt
trội hơn những nang khác. Trong nang noãn vượt trội, hoạt động chế tiết ra
estradiol rất nhanh, đồng thời dưới tác dụng của FSH, nang noãn vượt trội tiết

ra inhibin (trọng lượng phân tử > 70.000 D). Inhibin ức chế sự chế tiết FSH
của tuyến yên, làm cho các nang khác thiếu FSH, làm giảm khả năng chế tiết
estradiol của các nang khác, dẫn đến sự tích lũy của androgen và thoái hóa
của các nang khác, đảm bảo cho vai trò vượt trội của chỉ riêng nang noãn vượt
trội đó [12].
d. Sự thoái hóa của nang noãn (atresia)
Dihydrotestosterone (DHT) đã được chứng minh là ức chế hoạt động
chuyển hóa androgen thành estradiol của nang noãn. Do đó, môi trường chứa
androgen của nang noãn chịu trách nhiệm cho sự thoái hóa của nó [12].
e. Sự phóng noãn (ovulation)
Phóng noãn là một quá trình mà thông qua đó một noãn có khả năng thụ
tinh được giải phóng từ một nang noãn.
Thời gian phóng noãn thay đổi rất nhiều trong từng chu kỳ kinh, ngay cả
trên cùng một người phụ nữ. Ước tính thời gian trung bình phóng noãn là 34 38 giờ sau sự khởi phát của đỉnh LH. Phóng noãn không phải là một sự kiện


8
đột ngột. Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các biến cố mà cuối cùng dẫn đến sự
phóng noãn [12].
Vài giờ trước khi phóng noãn, có hai hiện tượng đồng thời xảy ra dưới
tác dụng của progesterone là:
• Các tế bào vỏ ngoài của nang trứng chín giải phóng các enzym tiêu
protein từ các bọc lysosom. Dưới tác dụng của enzym này, thành nang
bị phá hủy trở nên mỏng hơn và yếu hơn.
• Tăng sinh các mạch máu ở thành nang đồng thời tại đây prostaglandin
cũng được bài tiết. Dưới tác dụng của prostaglandin các mao mạch giãn
ra và tăng tính thấm làm cho huyết tương thấm vào trong nang.
Cả hai tác dụng trên đều làm cho nang căng phồng trong khi thành nang
lại mỏng, yếu vì vậy nang sẽ vỡ ra và giải phóng noãn ra khỏi nang trứng.
Hiện tượng phóng noãn thường xảy ra vào thời điểm 13 - 14 ngày trước khi

có kinh lần sau. Thông thường mỗi chu kỳ chỉ có một nang trứng vỡ và xuất
noãn ở cả hai buồng trứng [13].

Hình 1.2. Sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis) [14].


9
1.2. THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
1.2.1. Định nghĩa các kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm [15]
Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF - In vitro fertilization):là chọc hút một
hay nhiều noãn đã trưởng thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đã
được lọc rửa) trong ống nghiệm. Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi,
chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi.
Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI - Intracytoplasmic Sperm
Injection): kỹ thuật ICSI được tiến hành tiêm trực tiếp một tinh trùng vào bào
tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác.
1.2.2. Các chỉ định làm thụ tinh trong ống nghiệm
Theo James và cộng sự (1997), các chỉ định của thụ tinh trong ống
nghiệm gồm:
- Vô sinh do vòi tử cung: đây là chỉ định phổ biến nhất. Tại bệnh viện
Phụ sản Trung ương (2003), chỉ định TTTON do tắc vòi trứng chiếm
81,9% [16].
- Vô sinh do chồng: vô sinh nam hay gặp như các yếu tố vô sinh do vòi tử
cung trong chỉ định TTTON. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm
2003 có 8,5% chỉ định TTTON do tinh trùng yếu, tinh trùng ít, đứng thứ 2
sau chỉ định do tắc vòi tử cung [16].
- Lạc nội mạc tử cung
- Rối loạn chức năng buồng trứng
- Vô sinh không rõ nguyên nhân
- Vô sinh do miễn dịch

- Thụ tinh nhân tạo thất bại


10
1.3. THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM - MANG THAI HỘ
1.3.1. Định nghĩa và tổng quan về thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai
hộ tại việt nam và trên thế giới
1.3.1.1. Định nghĩa thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ
Thụ tinh trong ống nghiệm mang thai hộ (IVF - surrogacy): là chọc
hút noãn đã trưởng thành từ buồng trứng của người nhờ mang thai hộ, sau đó
cho thụ tinh với tinh trùng (đã được lọc rửa) của chồng người nhờ mang thai
hộ trong ống nghiệm. Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi
tốt vào buồng tử cung của người mang thai hộ (đã được chuẩn bị niêm mạc tử
cung) để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi.

Hình 1.3. Thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ
1.3.1.2. Tổng quan về thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai hộ tại Việt
Nam và trên thế giới
Từ mang thai hộ (surrogacy) đã tồn tại từ lâu, nhưng việc mang thai hộ
thật sự chỉ có thể thực hiện sau khi con người thực hiện thành công kỹ thuật
TTTON. Trước khi kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm ra đời, khi người vợ
không thể có con hay mang thai, người chồng có thể giao hợp với một người
phụ nữ khác hoặc bơm tinh trùng vào tử cung của người phụ nữ này để mang


11
thai và việc này thời đó cũng được xem là “mang thai hộ”. Người phụ nữ này
có thể có thai, sau đó trao con lại cho cặp vợ chồng có nhu cầu. Khi này thật
ra đứa trẻ là con sinh học giữa người chồng và người phụ nữ mang thai hộ, sự
việc trên thường ít được luật pháp và đạo đức xã hội chấp nhận. Ngày nay với

sự phát triển của kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, cụ thể là TTTON, cho phép lấy tinh
trùng và noãn của một cặp vợ chồng ra ngoài cơ thể, cho tinh trùng và noãn
thụ tinh để tạo phôi, nuôi cấy phôi và cho đưa phôi vào tử cung một phụ nữ
khác để mang thai thì kỹ thuật mang thai hộ chính danh mới có thể được thực
hiện đúng nghĩa.
Trường hợp mang thai hộ chính danh đầu tiên được báo cáo ở Mỹ (1985)
[1]. Mỹ là nước có nhiều kinh nghiệm và báo cáo các nghiên cứu liên quan
đến mang thai hộ trên thế giới, bên cạnh đó nhiều nước khác cũng cho phép
mang thai hộ (chiếm hơn 1/3 quốc gia được khảo sát trên thế giới).
Một số cặp vợ chồng, do người vợ vì ngại những thay đổi khi mang thai
và đau đớn khi chuyển dạ đẻ nên muốn nhờ người khác mang thai hộ mặc dù
không có chỉ định của bác sỹ, trong trường hợp này việc mang thai hộ không
còn vì mục đích nhân đạo mà vì tính chất thương mại, hay còn gọi là đẻ thuê
(“womb for rent” hoặc “commercial surrogacy”)[2].
Luật pháp của từng quốc gia về mang thai hộ khác nhau:
Tại Anh, đẻ thuê không được luật pháp cho phép và bị ngăn cấm từ năm
1985, chỉ cho phép mang thai hộ vì mục đích nhân đạo, bà mẹ mang thai hộ
vẫn được pháp luật cho phép duy trì quan hệ với đứa trẻ sau khi sinh ngay cả
khi họ không có quan hệ họ hàng [17].
Tại Mỹ, vấn đề đẻ thuê vẫn còn gây nhiều tranh cãi về mặt luật pháp, một
số bang chấp nhận việc đẻ thuê, còn một số bang thì nghiêm cấm đẻ thuê [2].


12
Ở Canada, chỉ chấp nhận mang thai hộ nhân đạo, người mang thai hộ sẽ
được chi trả các phí tổn cho quá trình mang thai hộ, ngoài ra bất cứ khoản thù
lao khác đều trái luật [18].
Ở Nam Mỹ, tòa án dân sự tối cao sẽ xem xét hồ sơ mang thai hộ trước
khi bắt đầu quá trình. Việc này nhằm nhận biết cặp vợ chồng cần mang thai
hộ thực thụ và hạn chế tối đa đẻ thuê [2].

Tại các nước Châu Á, Nhật Bản cũng cho phép mang thai hộ vì mục
đích nhân đạo. Ả Rập xê út theo quan niệm tôn giáo không chấp nhận việc
mang thai hộ [19].
Trung Quốc: Bộ Y Tế ban hành luật mang thai hộ nhân đạo vào năm
2001, mặc dù vậy các báo cáo cho thấy việc mang thai hộ bất hợp pháp
(illegal surrogacy) trên thị trường chợ đen (“black market”) vẫn đang phát
triển mạnh mẽ ở Trung Quốc [2].
Tại Ấn độ: Việc đẻ thuê đang trở thành một ngành kinh doanh phát
triển mạnh mẽ, Ấn độ trở thành một nơi mà cả thế giới biết tới với việc đẻ
thuê chuyên nghiệp thông qua những hoạt động du lịch gắn liền với đẻ
thuê. Dịch vụ đẻ thuê đang bóc lột những người phụ nữ nghèo ở đây và làm
gia tăng tỷ lệ tử vong mẹ [2].
Lý giải về việc gia tăng tỷ lệ tử vong mẹ, các nghiên cứu cho thấy: Tại
Mỹ, số phôi được chuyển vào tử cung người mang thai hộ không quá 2 phôi,
thì tại Ấn Độ để tăng khả năng mang thai, số phôi được chuyển lên đến 5
phôi. Việc chuyển một số lượng lớn phôi tiềm ẩn những nguy cơ về sức khỏe
cho mẹ, chửa đa thai làm gia tăng tỷ lệ tiền sản giật, sản giật, rau bong non,
nhiễm khuẩn hậu sản, băng huyết, trầm cảm sau sinh… mặc khác chuyển
nhiều phôi đồng nghĩa với việc tăng liều các thuốc nội tiết, tăng tác dụng
phụ của thuốc.


13
Cũng chính vì lý do này, các nhà chức trách Ấn Độ đang cân nhắc sửa
đổi luật mang thai hộ [2].
Tại Việt Nam: Em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ra đời tại Việt
Nam năm 1998. Sau đó kỹ thuật xin noãn - TTTON đã thành công vào năm
2000. Sau đó, một số trường hợp mang thai hộ đặc biệt cũng được thực hiện
thành công vài năm sau đó với sự cho phép đặc biệt của Bộ Y Tế. Từ năm
2003, kỹ thuật mang thai hộ bị cấm thực hiện ở Việt Nam theo nghị định số

12/2003/NĐ - CP của Chính phủ. Từ đó đến nay, những cặp vợ chồng có chỉ
định mang thai hộ phải đi nước ngoài điều trị hoặc chấp nhận không có con.
Việc cho phép trở lại việc thực hiện mang thai hộ ở Việt Nam mở ra nhiều hy
vọng và cơ hội cho nhiều cặp vợ chồng không may mắn [20].
Pháp luật Việt Nam (theo Luật hôn nhân gia đình sửa đổi 2014) chỉ cho
phép những trường hợp mang thai hộ vì mục đích nhân đạo. Theo luật hôn
nhân gia đình sửa đổi 2014: Người mang thai hộ, vợ chồng người nhờ mang
thai hộ phải cam kết thực hiện đủ điều kiện để mang thai hộ, thỏa thuận về
mang thai hộ vì mục đích nhân đạo, quyền và nghĩa vụ của người mang thai
hộ vì mục đích nhân đạo, quyền và nghĩa vụ của bên nhờ mang thai hộ vì mục
đích nhân đạo.
“Mang thai hộ vì mục đích nhân đạo” được giải thích là việc một người
phụ nữ tự nguyện, không vì mục đích thương mại giúp mang thai cho cặp vợ
chồng mà người vợ không thể mang thai và sinh con ngay cả khi đã áp dụng các
biện pháp hỗ trợ sinh sản. Cách thực hiện là lấy noãn của người vợ và tinh trùng
của người chồng TTTON để tạo phôi, sau đó cấy phôi vào tử cung của người tự
nguyện mang thai để người này mang thai và sinh con, con sinh ra là con chung
của cặp vợ chồng nhờ mang thai hộ kể từ thời điểm con được sinh ra.
Ngày 15/03 chính phủ ban hành nghị Định 10/2015/NĐ - CP quy định về
điều kiện mang thai hộ về mục đích nhân đạo (phụ lục 2). Bệnh viện Phụ sản