đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm của hai phương pháp ivf và ivf icsi tại bệnh viện phụ sản hà nội

1
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
KHOA: SINH HỌC
NGUYỄN PHÚ THIỆN
§¸nh gi¸ kÕt qu¶ thô tinh trong èng nghiÖm
cña hai ph¬ng ph¸p IVF vµ IVF/ICSI
t¹i BÖnh viÖn Phô S¶n Hµ Néi
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP HỆ TẠI CHỨC
Ngành: SINH HỌC
HÀ NỘI - 2013
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
2
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
KHOA: SINH HỌC
NGUYỄN PHÚ THIỆN
§¸nh gi¸ kÕt qu¶ thô tinh trong èng nghiÖm
cña hai ph¬ng ph¸p IVF vµ IVF/ICSI
t¹i BÖnh viÖn Phô S¶n Hµ Néi
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP HỆ TẠI CHỨC
Ngành: SINH HỌC
Cán bộ hướng dẫn:
1. PGS.TS. Nguyễn Thị Bình
2. TS. Nguyễn Lai Thành
HÀ NỘI - 2013
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
3
ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection):Tiêm trinh trùng vào bào tương noãn.
IVF (In Vitro Fertilization): Thụ tinh trong ống nghiệm.
IVM (In Vitro Maturation): Trưởng thành noãn trong ống nghiệm.
PZD (Patial Zona Dissection): Đục thủng màng trong suốt.

WHO (World Health Organization): Tổ chức y tế thế giới.
PGD (Preimplantation Genetic Diangosis): Chẩn đoán di truyền trước làm tổ.
GV (Germinal Versical): Túi mầm.
MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration): Lấy tinh trùng qua
phẫu thuật mào tinh.
PESA (Percutanous Epidemal Sperm Aspiration): Chọc hút tinh trùng từ mào
tinh qua da.
IUI (Intra – Uterine – Insemination): Bơm tinh trùng vào buồng tử cung.
PR (Pregnancy Rate): Tỷ lệ có thai
KTHTSS: Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
KTBT: Kích thích buồng trứng
TTTON: Thụ tinh trong ống nghiệm
HTSS: Hỗ trợ sinh sản
NMTC: Niêm mạc tử cung
4
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học Trường Đại học
Khoa học Tự Nhiên – Đại học quốc gia Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Thị Bình – Giảng viên chính Bộ môn Mô – Phôi
Trường Đại học Y Hà Nôi, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dày công chỉ bảo
và tạo mọi điều kiện tôt nhất để tôi có thể thực hiện và hoàn thành khóa luận.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
TS. Nguyễn Lai Thành – Giảng viên Bộ môn Sinh lý Tế Bào Trường
Đại học Khoa Học Tự Nhiên – Đại học Quốc Gia Hà Nội đã tạo mọi điều
kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp của mình.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô, các anh chị em trong bộ môn
Mô – Phôi Trường Đại Học Y Hà Nội đã nhiêt tình giúp đỡ và chỉ bảo, tạo

mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian tôi thực hiện khóa luận này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân bạn bè
của tôi đã luôn động viên, góp ý, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong học
tập và trong nghiên cứu.
Hà nội, Ngày 28 tháng 8 năm 2013
Nguyễn Phú Thiện
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khi đứa trẻ đầu tiên Louis Brown ra đời bằng phương pháp thụ tinh
ống nghiệm vào năm 1978 ở Anh, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã hình thành
và không ngừng phát triển[33],[35].
Trên thế giới, theo số liệu của Hiệp hội Sinh sản và Phôi người Châu
Âu, ước tính có gần một triệu rưỡi chu kỳ hỗ trợ sinh sản được thực hiện và
cho ra đời gần 350.000 trẻ mỗi năm. Tại Việt Nam, riêng những năm gần đây,
mỗi năm có xấp xỉ 1000 em bé thụ tinh ống nghiệm.
Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (KTHTSS - Assisted Reproductive
Technologies-ART) là những kỹ thuật kết hợp giữa y học và sinh học, can thiệp
vào các bước trong sinh lý sinh sản tự nhiên nhằm giúp làm tăng khả năng sinh
sản. KTHTSS được định nghĩa chính xác là những kỹ thuật có chọc hút trứng và
thao tác trứng bên ngoài cơ thể. Nói chung, KTHTSS bao gồm kỹ thuật cơ bản
là TTTON và các kỹ thuật có kết hợp hoặc có liên quan đến TTTON.
Nếu thập kỷ 80 là thời kỳ hoàng kim của IVF thì vào những năm đầu
thập kỷ 90, Palermo [59]. với thành công trong kỹ thuật tiêm tinh trùng vào
bào tương trứng (ICSI) đã giải quyết được phần lớn những hạn chế của IVF
bằng những chỉ định rộng rãi hơn, xu hướng áp dụng kỹ thuật ICSI tại các
trung tâm HTSS trên Thế Giới và Việt Nam ngày càng tăng và được coi như
một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh nam. Tỷ lệ thành công của hai
phương pháp IVF và IVF/ICSI tại các trung tâm HTSS như ở Mỹ tỷ lệ thành
công của IVF là 38,2% cao hơn một chút so với ICSI là 36,5%[27]. Còn ở
6

Châu Âu thì tỷ lệ thành công của IVF là 28,4% thấp hơn một chút so với ICSI
là 28,7%[27].
Năm 2004, bộ môm Mô – Phôi đã kết hợp với bệnh viện PSHN xây
dựng trung tâm HTSS thực hiện thành công ca IVF đầu tiên và tháng 4/2009
ca ICSI đầu tiên cũng đã được tiến hành. Để góp phần nâng cao kết quả của
hai phương pháp IVF và IVF/ICSI tại TTHTSS –Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống
nghiệm của hai phương pháp IVF và IVF/ICSI tại Bệnh viện Phụ Sản Hà
Nội” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá chất lượng phôi thu được từ hai kỹ thuật IVF và ICSI.
2. Đánh giá tỷ lệ có thai sinh hóa của IVF và ICSI.
7
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. KHÁI NIỆM VÔ SINH
Theo Tổ chức Y tế Thế giới,vô sinh là tình trạng không có thai sau một
năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai nào,đồng
thời tần suất giao hợp ít nhất 2 lần mỗi tuần.Đối với phụ nữ triên 35 tuổi thì
chỉ tính thời gian là 6 tháng [20],[21].
Đối với trường hợp vô sinh khi nguyênđã tương đối rõ ràng thì việc
tính thời gian không còn được đặt ra. Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần
nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất 1 lần.
Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, vô sinh nam là vô
sinh có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên
nhân là trường hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò kinh điển mà không
phát hiện được nguyên nhân nào khả dĩ giải thích được[20],[21].
1.2. TÌNH HÌNH VÀ NGUYÊN NHÂN VÔ SINH
1.2.1. Vấn đề vô sinh trên thế giới
Tùy từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18%, đột xuất có nơi lên
tới 40. Về nguyên nhân vô sinh theo Tổ Chức Y tế Thế giới, năm 1985 có

khoảng 10% không rõ nguyên nhân, 10% do cả vợ và chồng, 80% có nguyên
nhân trong đó vô sinh nữ là 40%, vô sinh nam 40% [20],[21].
8
Nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn rụng
trứng (30%), rối loạn chức năng của vòi tử cung (30%). Rối loạn chức năng
vòi tử cung xảy ra do dính vòi tử cung sau viêm nhiễm. Nhiễm trùng lậu cầu
và Chlamydia Trachomatis là nguyên nhân chính gây nên những rối loạn này.
Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh là do bệnh lạc NMTC, bất thường về
giải phẫu, các khác thể kháng tinh trùng và một số yếu tố khác chưa được biết
tới[9].
Nguyên nhân chính dẫn đến vô sinh nam là do suy giảm sinh tinh, có
thể do di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng
tinh xuất hiện sau các nhiễm trùng lây qua đường sinh dục [9]. Theo tác giả
Aribarg A (1995) vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2% [38].
1.2.2. Vấn đề vô sinh ở Việt Nam
Theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến (2012), tỷ lệ vô sinh ở Việt
nam là 7,7% [30]. Tại Việt Nam, theo công bố của Trần Thị Trung Chiến,
Trần Văn Hanh, Lê Văn Vệ và cs thì nguyên nhân vô sinh do nam giới chiếm
40,8%.Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cs tại VBMVTSS trong
các năm 1993 – 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm
thăm dò về độ thông đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng, thống
kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và không rõ
nguyên nhân 10%, trong đó vô sinh nữ theo tác giả, nguyên nhân do tắc vòi tử
cung 46,7%. Nghiên cứu của Phạm Như Thảo (2003) tại BVPSTW cho thấy
nguyên nhân vô sinh nữ do tắc vòi tử cung là 58,6%[28].
Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh
[10].Ngoài ra vô sinh nam còn do một số nguyên nhân khác như: rối loạn về
tình dục và xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh. Theo Trần Đức Phấn
(2001) trong số các cặp vợ chồng vô sinh có 44% có TDĐ bất thường [17].
9

Theo Phạm Như Thảo (2003) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 58,4% có
TDĐ bất thường [28].
1.3. QUÁ TRÌNH THỤ TINH VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHÔI TỰ NHIÊN
1.3.1. Định nghĩa thụ tinh[5], [7], [8], [16].
Thụ tinh là một quá trình trong đó phôi thai được hình thành từ sự hợp
nhất giữa giao tử đực (tinh trùng) và giao tử cái (noãn). Mặc dù quá trình thụ
tinh thường được coi là hoàn thành ngay sau khi tạo ra hợp tử và hợp tử đó
sẵn sàng cho lần phân bào đầu tiên của phôi thai, nhưng thời điểm chính xác
bắt đầu thụ tinh là lúc nào vẫn chưa được xác định rõ ràng. Kết quả thụ tinh
phụ thuộc vào một loạt các sự kiện, bắt đầu với việc lựa chọn một tinh trùng
mà sau đó sẽ hợp nhất với tế bào noãn và cuối cùng khởi đầu cho sự phát triển
của phôi thai.
Ở người, bình thường sự thụ tinh xẩy ra ở 1/3 ngoài vòi trứng.
1.3.2.Noãn và tinh trùng trước khi thụ tinh
*Noãn trước khi thụ tinh
- Khi được phóng thích ra khỏi buồng trứng, noãn được bọc từ trong ra
ngoài bởi màng trong suốt và các lớp tế bào nang (hoặc còn gọi là tế bào hạt
hay tế bào vành tia) của gò noãn. Lúc này, noãn đang ở kỳ đầu lần phân chia
thứ 2 của quá trình giảm phân, tức là noãn bào 2. Nếu không gặp tinh trùng,
sự thụ tinh không xẩy ra, noãn sẽ bị thoái hóa và bị thực bào bởi các đại thực
bào. Noãn bào 2 không tự di chuyển được, sự di chuyển của nó trong vòi
trứng nhờ 3 yếu tố: sự co bóp của lớp cơ vòi trứng, sự chuyển động của các
lông chuyển ở cực ngon tế bào lợp niêm mạc vòi trứng và sự cuốn theo dòng
dịch trong vòi trứng [3],[6],[19], [40].
10
* Tinh trùng trước khi thụ tinh
- Thời gian để hoàn tất một chu kỳ tạo tinh trùng vào khoảng 74 ngày.
Sau khi được hình thành trong ống sinh tinh, tinh trùng chưa trưởng thành
không có khả năng thụtinh. Do đó, tinh trùng lấy ra từ ống sinh tinh và phần
đầu của mào tinh không có khả năng di động và không thể thụ tinh được với

noãn. Chúng phải trải qua quá trình trưởng thành (maturation) trong khi di
chuyển ở mào tinh (khoảng 20 ngày). Tuy vậy, sự trưởng thành này chỉ là về
mặt hình thể, để có thể thụ tinh tự nhiên với trứng, tinh trùng trưởng thành
còn phải tiếp tục hoàn thiện về mặt chức năng. Các bước hoàn thiện bao
gồm:sự trưởng thành về sinh lý, sinh hóa cũng như chuyển hóa. Khả năng di
động của tinh trùng được hoạt hóa khi có xuất tinh (activation). Trong tự
nhiên, khi di chuyển trong đường sinh dục nữ, chức năng của tinh trùng mới
được hoạt hóa [12], [15],[39].
1.3.3. Quá trình thụ tinh[4],[11].
* Tinh trùng vượt qua lớp tế bào hạt:
Trước đây người ta cho rằng nhiều tinh trùng cùng đến bám quanh lớp tế bào
hạt và tiết ra men hyaluronidase phá hủy lớp tế bào hạt để cho tinh trùng xâm
nhậm vào màng trong suốt. Theo quan điểm mới hiện nay, sự xâm nhập của
tinh trùng qua lớp tế bào hạt là kết quả của sự phối hợp tác dụng của các
enzyme của tinh trùng và của niêm mạc vòi tử cung tiết ra.
* Tinh trùng xuyên qua lớp tế bào nang, gắn vào màng trong suốt của
noãn bào 2 và gây ra phản ứng cực đầu, tạo điều kiện giải phóng các enzyme
từ túi cực đầu.
11
* Với sự trợ giúp của các enzyme túi cực đầu, tinh
trùng lọt qua màng trong suốt, noãn bào 2 tạo phản ứng
vỏ không cho tinh trùng khác lọt vào:
• Phản ứng cực đầu diễn ra từ 10 – 15 phút với các điều kiện sau:
+ Tinh trùng đã được năng lực hóa
+ Túi cực đầu có kích thước bình thường và cân đối
+ Khi đầu của tinh trùng bắt đầu gắn vào màng trong suốt của noãn
theo kiểu ổ khóa và chìa khóa.
• Diễn biến phản ứng:
+ Màng bào tương đầu tinh trùng ở nhiều nơi hòa với màng ngoài của
túi cực đầu hình thành các cấu trúc dạng nhỏ và dẹt

+ Các túi nhỏ tách khỏi đầu tinh trùng. Acrosin trong túi cực đầu được
giải phóng, thủy phân những protein của màng trong suốt, tại đây tinh trùng
sẽ tiếp cận được màng bào tương của noãn.
+ Sau phản ứng cực đầu, túi cực đầu không còn nữa. Màng bào tương
đầu tinh trùng chỉ còn lại đoạn xích đạo
• Các bước hòa màng tinh trùng và màng noãn: Sự hòa màng lan rộng.
Vùng vỏ của noãn phản ứng bằng cách cho đầu tinh trùng nhấn sâu vào bào
tương của noãn. Vật chất của tinh trùng hoàn toàn nằm trong bào tương của
noãn, trừ màng bào tương.
• Phản ứng vỏ: Lan rộng trên toàn bề mặt noãn, enzyme được giải phóng
vào khoảng quang noãn hoàng, làm biến đổi cấu trúc protein của màng trong
12
suốt. Trong vài giây, màng trong suốt đã thay đổi cấu trúc, ngăn không cho
các tinh trùng khác xâm nhập nữa. Đây là một trong những cơ chế quan trọng
nhất tránh hiện tượng đa thụ tinh.
* Tinh trùng và noãn bào 2 hòa màng tế bào, bào tương của tinh
trùng chuyển vào bào tương của noãn.
- Vật chất di truyền của tinh trùng tạo tiền nhân đực.
- Đuôi và ty thể của tinh trùng thoái hóa, vì vậy, tất cả các ty thể trong
hợp tử đều có nguồi gốc mẹ. (AND ty thể là nguồn gốc từ mẹ)
* Noãn bào 2 hoàn thành giảm phân 2 trở thành noãn chin. Nhân của
noãn chín là tiền nhân cái.
* Tiền nhân đực và tiền nhân cái hòa nhập, hợp tử hình thành.
Hợp tử bước vào phân cắt trước hết sinh ra 2 phôi bào.
• Bằng gián phân, hợp tử phân cắt liên tục để tăng số lượng tế bào, hình
thành phôi bào. Phôi lúc này còn được màng trong suốt bao bọc, kích thước
không thay đổi do đó các phôi bào nhỏ dần sau mỗi lần phân cắt.
• Khi đạt 32 phôi bào, khối tế bào mầm này được gọi là phôi dâu. Phôi
dâu gồm tế bào bao bên ngoài và khối tế bào bên trong. Khối tế bào bên trong
được gọi là mầm phôi, sẽ phát triển thành phôi sau này. Khối tế bào bên ngoài

được gọi là lá nuôi sẽ phát triển thành rau thuộc con. Lá nuôi biệt hóa thành lá
nuôi tế bào và lá nuôi hợp bào.
1.3.4. Kết quả thụ tinh
- Sự kết hợp giữa 2 tế bào sinh dục đực và cái đã biệt hóa cao đã tạo ra
tế bào sinh dưỡng kém biệt hóa, có khả năng phân chia tích cực.
13
- Sự thụ tinh khôi phục lại ở tế bào sinh dưỡng bộ nhiễm sắc thể lưỡng
bội đặc trưng cho loài.
- Nhờ thụ tinh, cá thể mới sinh ra mang đặc tính di truyền của cả cha
lẫn mẹ.
- Giới tính di truyền của cá thể mới được quyết định ngay từ khi thụ
tinh, nếu noãn kết hợp với tinh trùng mang nhiễm sắc thể Y, sẽ sinh con trai,
với tinh trùng mang nhiễm sắc thể X, sẽ sinh con gái.
- Sự thụ tinh khơi mào cho hàng loạt quá trình gián phân liên tiếp xảy ra.
1.3.5. Những yếu tố đảm bảo xảy ra sự thụ tinh
Chất lượng tinh trùng và chất lượng noãn bình thường: đây là điều kiện
tiên quyết để đảm bảo thụ tinh. Có rất nhiều loại bất thường noãn: bất thường
cấu trúc màng trong suốt làm cho tinh trùng bình thường không thể sâm nhập,
bất thường trong bào tương noãn: bào tương chưa trưởng thành, bào tương có
không bào, lưới nội bào hoặc mật độ hạt cao…đều là những nguyên nhân ảnh
hưởng đến thụ tinh. Tương tự vậy, tinh trùng dị dạng hoặc khả năng tiến tới
của tinh trùng cũng hạn chế hoặc làm tinh trùng không có khả năng thụ tinh tự
nhiên với noãn.
Những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng noãn và tinh trùng:
+ Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng noãn: tuổi mẹ, bất thường về di
truyền, suy tuyến yên, suy buồng trứng, buồng trứng đa nang…
+ Các yếu tố ảnh hưởng chất lượng tinh trùng:(1) suy dinh dưỡng,(2)
nghề nghiệp: làm việc trong môi trường nhiệt độ cao kéo dài làm nhiệt độ bìu
tăng thường dẫn tới giảm sinh tinh, tinh trùng thoái hóa nhiều; làm việc tiếp
súc với hóa chất, tia xạ…(3) các bệnh lý của tinh hoàn: viêm, ứ nước, chấn

14
thương…(4) chế độ sinh hoạt: uống rượu bia nhiều, hút thuốc lá nhiều, sinh
hoạt tình dục thường xuyên, căng thẳng kéo dài…(5) Các bệnh lý ảnh hưởng
đến tinh hoàn: suy tuyến yên, suy thận mạn, ung thư điều trị tia xạ…(6) Một
số thuốc: Depo-provera, Adjudin và gossypol là các thuốc đình sản nam, các
thuốc nội tiết như corticoid hoặc androgens nếu điều trị với liều cao và thời
gian kéo dài có thể ức chế tuyến yên dẫn tới ức chế quá trình sinh tinh và gây
teo tinh hoàn…
- Đủ điều kiện cho noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh:
+ Các yếu tố tác động đến quá trình di chuyển là dịch ổ bụng, hoạt
động cơ trơn của vòi tử cung và hoạt động của các lông chuyển của biểu mô
niêm mạc vòi tử cung. Vòi tử cung thông, loa vòi đón được noãn rụng. Nhu
động vòi sẽ đưa noãn đến 1/3 ngoài vòi tử cung để thụ tinh…
+ Tinh trùng được xuất tinh trong âm đạo có khả năng ly giải bình
thường, khả năng tiến tới tốt, vượt qua được chất nhầy cổ tử cung, tiến vào
buồng tử cung để tới 1/3 ngoài của vòi trứng…
Yếu tố thời gian: nói chung, ở mọi loài động vật, noãn và tinh trùng có
đời sống rất ngắn. Ở người, trong đường sinh dục nữ, tinh trùng có khả năng
sống và duy trì chức năng thụ tinh trong vòng 3-4 ngày. Nếu không gặp noãn,
tinh trùng sẽ tự thoái hóa. Noãn khi vào vòi trứng thường có khả năng thụ tinh
trong vòng 24 giờ. Nếu không gặp tinh trùng, noãn sẽ bị thoái hóa.
Số lượng tinh trùng trong mỗi lần giao hợp: tinh dịch chứa:
+ Bình thường: tinh dịch trong một lần xuất tinh có thể tích ≥ 1,5ml,
mật độ ≥ 15 triệu/ml, tổng số lượng tinh trùng trong tinh dịch ≥ 39 triệu, tỷ lệ
tinh trùng di động (a + b) ≥32%, tỷ lệ tinh trùng hình dạng bình thường ≥4%
(theo WHO 2010).
+ Tinh dịch không đạt tiêu chuẩn như trên khó có khả năng thụ tinh tự
nhiên và cần phải có sự giúp đỡ của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
1.4.GIAI ĐOẠN PHÔI PHÂN CHIA [2].
15

- Khi hợp tử phân chia thành 2 phôi bào vào khoảng 23-26 giờ sau thụ
tinh, phôi tiến hành hàng loạt quá trình gián phân nối tiếp nhau liên tục làm
cho số lượng phôi bào tăng lên nhanh chóng. Chỉ có nhân đôi rồi phân chia
nhiễm sắc thể và phân cắt mà không có sự lớn lên. Qua mỗi lần gián phân,
kích thước mỗi phôi bào sinh ra trở nên nhỏ hơn. Vào ngày thứ 2, phôi phân
chia thường có khoảng 3-4 hoặc 5 phôi bào, ngày thứ 3 có khoảng 6-8 phôi
bào. Các phôi bào trong những lần phân chia đầu tiên (phân chia 2-4-8 tế bào)
có tính toàn năng, ít có sự khác biệt về hình dạng, hoạt động sinh học và khả
năng phát triển. Càng về sau, sự khác biệt giữa các phôi bào ngày càng tăng
lên. Mỗi phôi bào sẽ thiết lập chương trình phát triển để biệt hóa các dòng tế
bào đặc hiệu. Các phôi bào được tổ chức theo nhóm, mỗi nhóm có tốc độ
phân cắt riêng để làm cơ sở cho sự hình thành các cơ quan sau này. Vào
khoảng cuối ngày thứ 3 hoặc đầu ngày thứ 4 sau thụ tinh, phôi phân chia 12-
32 phôi bào, gọi là phôi dâu. Cấu tạo của phôi dâu đã có sự biệt hóa phôi bào
gồm: một nhóm tế bào nằm ở vị trí trung tâm có kích thước lớn hơn gọi là đại
phôi bào, còn những tế bào tạo thành một lớp bao quanh phía ngoài có kích
thước nhỏ hơn gọi là tiểu phôi bào. Những đại phôi bào sau này sẽ tạo ra phôi
và một số bộ phận phụ của phôi như màng ối, túy noãn hoàng, niệu nang.
Tiểu phôi bào sẽ tạo lá nuôi, sau này sẽ phát triển thành rau thai và màng bọc
thai. Sự phân chia phôi trong quá trình phôi di chuyển từ vòi tử cung đến tử
cung. Các tế bào hạt vây quanh noãn bị thoái hóa dần dần, màng trong suốt
vẫn tồn tại trong thời gian phân chia phôi đến khi phôi thoát màng rồi cuối
cùng biến mất.
1.5. SỰ LÀM TỔ CỦA PHÔI [2].
- Phôi lọt vào khoang tử cung vào khoảng ngày thứ 4 sau thụ tinh, khi
đó phôi ở giai đoạn cuối phôi dâu hoặc đầu phôi nang. Niêm mạc tử cung sẽ
cung cấp cho phôi nguồn dinh dưỡng như oxy và các chất chuyển hóa.
16
+ Khi phôi vào đến khoang tử cung, phôi vẫn tiếp tục phân chia trong
môi trường dịch tiết của niêm mạc tử cung vài ngày trước khi làm tổ. Đến

thời điểm làm tổ, màng nuôi (trophectoderm) sẽ tiết ra men tiêu protein
(proteolytic enzymes) làm thủng và tiêu dần màng trong suốt, nhờ vậy mà
phôi có thể “thoát màng’’. Môi trường niêm mạc tử cung có men tiêu protein
như trên, nhưng cơ chế để giúp phôi thoát màng của niêm mạc tử cung vẫn
chưa rõ ràng. Sau khi thoát màng, phôi lọt vào niêm mạc tử cung rồi bám vào
đó để phát triển, người ta nói phôi làm tổ trong niêm mạc tử cung. Phôi làm tổ
vào khoảng ngày thứ 6 sau thụ tinh, tương ứng với “cửa sổ làm tổ’’ của niêm
mạc tử cung vào khoảng ngày thứ 18 đến ngày thứ 21 của chu kỳ kinh. Lúc
bấy giờ phôi đang ở giai đoạn phôi nang và niêm mạc tử cung đang ở giai
đoạn trước kinh và sẽ tiếp tục phát triển. Ở cực phôi, lá nuôi được tạo ra từ
các tiểu phôi bào sẽ bám vào niêm mạc tử cung, vượt qua lớp biểu mô tử cung
tiến vào lớp đệm, phá hủy mô tử cung xung quanh để toàn bộ phôi lọt dần vào
niêm mạc tử cung. Sự phá hủy mô tử cung là do những enzyme tiêu protein
được tiết ra bởi những tế bào lá nuôi.
+ Bình thường phôi làm tổ ở thành sau hoặc thành trươc tử cung. Trong
trường hợp bất thường, phôi có thể làm tổ ở gần lỗ trong ống cổ tử cung hoặc
ở ngoài tử cung (chửa ngoài tử cung) như: trong ổ bụng (thường gặp ở túi
cùng Douglas, mạc nối lớn, các quai ruột), trên bề mặt buồng trứng, trong vòi
trứng. Phôi làm tổ lạc chỗ ít khi có thể phát triển tới đúng kỳ hạn, phôi thường
chết và người mẹ thường xuất huyết nghiêm trọng. Trong các trường hợp
chửa ngoài tử cung, chửa ở vòi tử cung hay gặp nhất, vòi tử cung sẽ vỡ trong
khoảng tháng thứ 2 của thai kỳ, nếu không phát hiện kịp thời có thể gây tử
vong mẹ do mất quá nhiều máu.
1.6. THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
1.6.1. Khái niệm
17
TTTON có nghĩa là cho tinh trùng thụ tinh với noãn trong ống nghiệm
thay vì trong vòi tử cung của người phụ nữ. Đây là phương pháp điều trị chủ
yếu cho các cặp vợ chồng vô sinh khi đã được can thiệp bằng các kỹ thuật hỗ
trợ sinh sản khác mà không đạt kết quả. Phác đồ điều trị bao gồm kích thích

nang noãn, chọc hút noãn, cho tinh trùng thụ tinh với noãn và nuôi cấy thành
phôi. Sau đó, một số phôi sẽ được chuyển trở lại vào buồng tử cung. Quá
trình phát triển của phôi và thai sẽ diễn ra hoàn toàn bình thường trong tử
cung người mẹ[4],[35],[44].
Kỹ thuật này được thực hiện thành công trên thế giới lần đầu tiên năm
1978 và thành công lần đầu tiên ở Việt nam 1998.
1.6.2. Chỉ định
Chỉ định ban đầu của TTTON là tổn thương vòi trứng không có khả
năng hồi phục do bệnh lý vùng chậu hoặc phẫu thuật trước đó. Tuy nhiên, sau
đóTTTON được mở rộng cho nhiều chỉ định khác như: rối loạn phóng noãn,
vô sinh nam, vô sinh không rõ nguyên nhân, IUI thất bại 4-6 chu kỳ, lạc nội
mạc tử cung [37],[50].
Điều kiện cần để bệnh nhân làm TTTON thành công là chức năng
buồng trứng còn tốt, buồng tử cung có khả năng mang thai. Tuy vậy, những
trường hợp phụ nữ cao tuổi hay mãn kinh vẫn có thể thực hiện được TTTON
với noãn của người cho. Những bệnh nhân có buồng tử cung bất thường hoặc
không có tử cung vẫn có thể làm TTTON bằng cách nhờ mang thai hộ[33].
1.6.3. Phác đồ thực hiện TTTON hiện nay
Chọc hút noãn qua âm đạo
Nuôi cấy phôi
Chuyển phôi
Kích thích nang noãn
18
Hình 1. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm [22].
Một chu kỳ TTTON bao gồm: kích thích nang noãn, chọc hút lấy noãn
ra ngoài cho kết hợp với tinh trùng trong phòng thí nghiệm, nuôi cấy thành
phôi để chuyển trở lại vào buồng tử cung.
- Kích thích nang noãn.
Mục đích của kích thích nang noãn trong kỹ thuật HTSS là có nhiều
noãn phát triển và trưởng thành. Ưu điểm của kích thích nang noãn là tạo ra

nhiều noãn để có nhiều phôi. Khi có nhiều phôi có thể dễ chọn lựa được một
số phôi tốt nhất cho chuyển phôi. Nếu chuyển nhiều hơn một phôi thì tỉ lệ
thành công của kỹ thuật TTTON có thể cao hơn. Một ưu điểm khác là thầy
thuốc lâm sàng có thể kiểm soát cả chu kỳ, các trung tâm có thể chọn giờ và
ngày lấy noãn. Kích thích nang noãn thành công khi có ≥ 6 noãn mà không
gây quá kích buồng trứng nặng.
Tuy nhiên kích thích nang noãn cũng có những nhược điểm. Các nang
noãn trong buồng trứng kích thích có thể trưởng thành không đồng đều, do
vậy chất lượng noãn thu được có thể không bằng noãn các chu kỳ tự nhiên.
19
Có thể xuất hiện tình trạng noãn trưởng thành không đồng đều. Điều đó giải
thích tỷ lệ thụ tinh của noãn tạo thành trong chu kỳ KTBT thấp hơn so với
chu kỳ tự nhiên[24],[54], [49],[61],[67].
Có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau, chia làm hai
nhóm chính:
(1) Nhóm không ức chế gonadotropin nội sinh:
(2) Nhóm ức chế gonadotropin nội sinh:
- Chọc hút nang noãn.
Bệnh nhân được gây mê và tiêm thuốc giảm đau. Chọc hút noãn được
thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo. Một cây kim chọc hút
dài sẽ được đưa vào âm đạo, đâm xuyên qua cùng đồ để đi đến 2 buồng trứng
và chọc hút nang noãn bằng máy hoặc bằng tay. Dịch chọc hút sẽ được soi
dưới kính hiển vi soi nổi để tìm noãn. Noãn thu được sẽ ủ ấm trong tủ cấy
CO2, 37
0
C khoảng 3-6h trước khi được cấy với tinh trùng hoặc cho thụ tinh
bằng kỹ thuật ICSI [41],[46].
- Chuẩn bị tinh trùng.
Đối với TTTON thì yêu cầu về mặt chuẩn bị tinh trùng là rất cao và
tuyệt đối vô khuẩn. Lấy tinh dịch bằng cách thủ dâm hoặc sử dụng bao cao su

chuyên dụng. Tinh dịch sẽ được đánh giá để có kỹ thuật lọc rửa chuẩn bị tinh
trùng thích hợp. Kỹ thuật lọc rửa tinh trùng trong lab TTTON thường được áp
dụng hiện nay là lọc bằng phương pháp “thang nồng độ” (gradient) và quay ly
tâm để thu được cặn gồm các tinh trùng có chất lượng tốt và sạch nhất, cặn
bẩn, tinh trùng chết và lớp tinh tương sẽ được các lớp thang nồng độ giữ lại.
Sau đó, lớp cặn thu được sẽ được rửa lại bằng môi trường chuyên biệt để loại
bỏ môi trường thang nồng độ (môi trường thang nồng độ có ảnh hưởng không
tốt đên tinh trùng và noãn). Nếu tinh trùng có chất lượng tốt, có nhiều tinh
20
trùng tiến tới nhanh đạt tiêu chuẩn của WHO 2010, cặn ly tâm sau lọc rửa tinh
trùng sẽ được áp dụng kỹ thuật “bơi lên’’(swim-up). Các trường hợp tinh
trùng ít, yếu hoặc hai vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân sẽ được chỉ
định làm ICSI (tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn). Một số trường hợp
khi xuất tinh không có tinh trùng nhưng chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua
da (PESA – Percutanous Epididymal Sperm Aspiration) hoặc chọc hút mào
tinh vi phẫu (MESA – Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) hoặc
chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn (TESA - TesticularSperm Aspiration) có tinh
trùng sẽ được chỉ định làm ICSI để thụ tinh với noãn [25],[51],[52],[52].
Chuẩn bị tinh trùng cho mẫu tinh trùng ít yếu này có thể có nhiều cách khác
nhau tùy trung tâm.
* Cho thụ tinh bằng cách cấy tinh trùng với noãn theo IVF cổ điển hoặc làm ICSI.
- IVF cổ điển
Tinh trùng sau khi đã được sử dụng phương pháp swim-up trong tủ cấy
CO2,37
0
C trong khoảng 30 phút, tinh trùng thu được từ nước nổi của swim-
up sẽ được nuôi cấy với noãn ở phòng thí nghiệm. Mật độ cấy khoảng 100-
150 nghìn tinh trùng/ 2noãn/một giếng môi trường nuôi cấy.
- ICSI
ICSI là kỹ thuật dùng hệ thống vi thao tác xử lý tiêm tinh trùng vào bào

tương noãn [31],[36],[56], [57].Đây là kỹ thuật cao nhằm hỗ trợ thụ tinh, tăng
khả năng thụ tinh giữa noãn và tinh trùng. ICSI được báo cáo thành công lần
đầu tiên vào năm 1992. Với hiệu quả cao (cải thiện tỷ lệ thụ tinh trong khi
chất lượng phôi và tỷ lệ có thai tương đương với IVF) và tính an toàn được
chứng minh, chỉ định của ICSI trong kỹ thuật HTSS ngày càng được mở rộng
để tránh các trường hợp không thụ tinh hoàn toàn. Nói chung,kỹ thuật này
21
giúp kiểm soát được tỷ lệ thụ tinh, đảm bảo khả năng có phôi. Do vậy, ICSI
góp phần đảm bảo cho sự ổn định và gia tăng hiệu quả của một chu kỳ HTSS.
• Chỉ định của ICSI [32],[36].
+ Các trường hợp vô sinh do tinh trùng chồng it, yếu hoặc dị dạng
+ Vợ cao tuổi
+ Vô sinh không rõ nguyên nhân
+ Bất thường về thụ tinh
+ Màng trong suốt bất thường (không có độ đàn hồi)
• Tóm tắt kỹ thuật:
+ Tiến hành quy trình IVF thông thường, chỉ khác cho tinh trùng thụ
tinh với noãn bằng cách tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn.
+ Tách noãn sau chọc hút ít nhất 1h. Tiến hành ICSI sau tách noãn ít
nhất 1h.
+ Chọn tinh trùng sống có hình dạng bình thường (nếu không có tinh
trùng hình dạng bình thường ít nhất phải chọn tinh trùng có nhân trong đầu
của tinh trùng)
+ Xẹt kim ICSI qua 1/3 đầu của đuôi tinh trùng để bất động và làm tổn
thương màng tinh trùng.
+ Noãn được giữ bằng kim giữ noãn (kim holding) sao cho thể cực cầu
của noãn nằm ở vị trí 11-12h hoặc 6-7h.
+ Chỉnh kim giữ noãn và kim tiêm (kim ICSI) ở cùng mặt phẳng. Chọc
kim tiêm vào noãn, chắc chắn là làm thủng màng bào tương của noãn, hoạt
hóa noãn bằng cách hút một ít bào tương noãn trộn lẫn với tinh trùng, tiêm

tinh trùng vào bào tương noãn [36].
Noãn sau khi làm ICSI được để vào môi trường chuyên biệt trong tủ
cấy CO2,37
0
C.
22
- Kiểm tra thụ tinh.
Đánh giá thụ tinh được tiến hành 18-20h sau khi noãn được cấy với
tinh trùng theo IVF cổ điển, 14-16h sau khi tiêm tinh trùng vào bào tương
noãn. Đánh giá thụ tinh bình thường khi thấy hai tiền nhân. Nếu kiểm tra thụ
tinh sớm hơn thời điểm trên, hai tiền nhân có thể chưa xuất hiện, có thể chỉ
thấy một tiền nhân. Nếu kiểm tra thụ tinh muộn hơn thời điểm trên có thể thấy
hai tiền nhân hòa vào nhau. Khi đó có thể đánh giá nhầm là noãn không thụ
tinh (ngày hôm sau sẽ thấy phôi phân chia). Trong trường hợp đa thụ tinh (thụ
tinh bất thường) sẽ thấy ba đến bốn tiền nhân (do có hơn một tinh trùng xâm
nhập vào noãn). Noãn thụ tinh bất thường cần phải loại bỏ vì chuyển phôi thụ
tinh bất thường sẽ gây chửa trứng hoặc sảy thai. Kiểm tra thụ tinh muộn sẽ
không phát hiện được thụ tinh bất thường, khó loại bỏ được các phôi bất
thường sau đó [59].
- Đánh giá chất lượng phôi và chọn phôi chuyển
Hiện nay, các trung tâm HTSS trên thế giới đánh giá chất lượng phôi
chủ yếu dựa vào hình thái và tốc độ phân chia của phôi. Hình thái của phôi
được theo dõi và đánh giá từ hình thái noãn, hợp tử rồi đến phôi phân chia.
Đánh giá hình thái phôi giai đoạn phân chia sớm (ngày 2,3) dựa vào các chỉ
tiêu chính là số lượng phôi bào, độ đồng đều giữa các phôi bào, tỷ lệ các
mảnh vỡ (fragment). Các chỉ tiêu phụ gồm có sự phân chia phôi bào đồng thời
(phân chia 2-4-8), mật độ hạt trong bào tương, số lượng hạt nhân, không bào
trong phôi bào. Đánh giá hình thái phôi nang dựa vào độ nở rộng của phôi,
hình thái của khối tế bào nội phôi, và màng nuôi. Các phôi tốt nhất sẽ được
chon lựa để chuyển phôi [37],[42],[52],[53]. Hiện nay đa số các trung tâm lớn

ở Mỹ và Châu Âu thường chuyển 1-2 phôi ngày 5 (phôi nang). Ở Việt Nam,
Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội chủ yếu tiến hành chuyển phôi ngày 2, sốlượng
phôi chuyển khoảng 3 phôi.
23
1.7. CÁC KỸ THUẬT HTSS KÈM THEO THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
1.7.1. Đông lạnh phôi
Đây là kỹ thuật phổ biến ở hầu hết các trung tâm làm TTTON với mục
đích giúp tăng thêm cơ hội thụ thai cho bệnh nhân, cho phép chuyển phôi với số
lượng có hạn để làm giảm tỷ lệ đa thai, tăng hiệu quả điều trị trong một chu kỳ
kích thích, giảm đáng kể chi phí cho bệnh nhân. Chuyển phôi đông lạnh chiếm
khoảng 20% các chu kỳ chuyển phôi với tỷ lệ có thai lâm sàng khoảng 28%.
Nguồn đông phôi lạnh chủ yếu từ các phôi thừa sau chu kỳ chuyển phôi tươi,
hoặc từ phôi của các bệnh nhân vì một số lý do không chuyển được phôi tươi
hay từ phôi của người hiến tặng. Phôi có thể được đông lạnh ở các giai đoạn phát
triển khác nhau của phôi và bằng các phương pháp đông lạnh khác nhau như
đông lạnh chậm, đông phôi thủy tinh hóa. Trong đó, phương pháp đông phôi
thủy tinh hóa là phổ biến nhất hiện nay vì tính tiện lợi, đơn giản mà vẫn đảm bảo
tỷ lệ phôi sống cũng như tỷ lệ có thai của phôi rã đông. Nhiều nghiên cứu trên
thế giới cho thấy các yếu tố chính ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của chuyển
phôi đông lạnh là tuổi mẹ, chất lượng phôi trước đông, khả năng phân chia tiếp
của phôi sau rã đông và sự chuẩn bị niêm mạc tử cung [13],[46],[53].
1.7.2. Đông tinh trùng
Kỹ thuật này có thể áp dụng tới các tuyến cơ sở vì kỹ thuật này đơn
giản, dễ thực hiện. Những người chồng trước khi đi xa hoặc điều trị tia xạ,
hóa chất có thể gửi tinh trùng trữ lạnh để lại cho vợ sử dụng. Tuy nhiên, cần
phân tích chất lượng tinh trùng trước đông để khi rã đông sẽ có những chỉ
định thích hợp cho mẫu tinh trùng đó. Nếu chất lượng tinh trùng tốt có thể rã
đông sử dụng cho IUI, nếu chất lượng kém cần làm IVF hoặc IVF/ICSI để
đảm bảo khả năng thụ tinh giữa tinh trùng và noãn. Tỷ lệ tinh trùng sống sau
24

rã đông/tinh trùng sống trước đông thường đạt ≥50% nếu tỷ lệ tinh trùng sống
trước đông ≥ 50% [29],[51].
1.7.3. Đông noãn
Năm 1986, đứa bé đầu tiên ra đời từ noãn trữ lạnh. Đến năm 2004, trên
thế giới có khoảng 40 bé trữ lạnh noãn ra đời và khoảng 60 trường hợp đang
mang thai. Tỷ lệ thai lâm sàng từ các chu kỳ đông noãn còn thấp. Người ta
ước tính phải rã đông khoảng 100 noãn mới có một trường hợp mang thai
thành công. Noãn có thể trữ lạnh ở giai đoạn GV hoặc trưởng thành MII.
Nghiên cứu cho thất tỷ lệ sống sau rã đông của noãn giai đoạn GV cao hơn so
với giai đoạn MII. Tuy nhiên, noãn được đông ở giai đoạn GV sau khi rã lại
phải nuôi tiếp trong môi trường IVM đến giai đoạn trưởng thành. Nhìn chung,
tỷ lệ noãn sống sau rã đông khoảng 50-70%, tỷ lệ thụ tinh khoảng 50%[34].
Noãn sau khi rã đông noãn muốn thụ tinh được phải làm ICSI để khắc phục
khả năng thụ tinh thấp do thay đổi cấu trúc màng trong suốt khi đông lạnh.
1.7.4. Xin, cho phôi, noãn, tinh trùng [45].
Có nhiều trường hợp không có tinh trùng hoặc không có noãn, do vậy
cần phải dùng noãn hoặc tinh trùng của người cho. Một số trường hợp không
có phôi của chính mình mà muốn có con có thể xin phôi hiến. Các kỹ thuật
này được thực hiện với sự tham gia của “người thứ ba”, do vậy có nhiều vấn
đề liên quan về mặt pháp lý, đạo đức và quan niệm xã hội.
1.7.5. Mang thai hộ[23].
Mang thai hộ được áp dụng cho các trường hợp: không có tử cung hoặc
bị cắt tử cung, tử cung nhi hóa, tử cung có bất thường rõ ràng, có bệnh lý
không thể mang thai được.
25
Hiện tại, kỹ thuật này vẫn bị cấm ở Việt Nam và ở nhiều nước luật
mang thai hộ vẫn chưa được thông qua. Điều này có lẽ cũng là một thiệt thòi
lớn cho những người phụ nữ mà tử cung không có khả năng mang thai .
1.7.6. Hỗ trợ phôi thoát màng
Hỗ trợ thoát màng có thể được thực hiện từ các phôi ở giai đoạn phân

chia sớm đến giai đoạn phôi nang, bằng các phương pháp khác nhau và trên
nhiều chỉ định khác nhau của bệnh nhân TTTON [43]
Các phương pháp trên có mục đích chung là làm mỏng hoặc làm thủng
màng trong suốt bao quanh phôi trước khi chuyển phôi vào tử cung. Điều này
sẽ giúp phôi sau khi vào buồng tử cung sẽ phát triển và thoát ra khỏi màng
trong suốt dễ dàng hơn, khả năng làm tổ và phát triển thành thai cao hơn.
Cho đến nay, trên thế giới đã có 4 phương pháp được áp dụng để hỗ trợ
phôi thoát màng bằng cơ học hoặc men pronase, bằng acid Tyrode hoặc tia
laser[43],[60],[63],[64].
1.7.7. PGD
Khái niệm: chẩn đoán di truyền trước làm tổ được tiến hành nhằm sàng
lọc phôi không có bất thường về di truyền trước khi chuyển phôi, đôi khi có
thể thực hiện trên noãn trước khi cho thụ tinh. Kỹ thuật này cho phép các cặp
vợ chồng có nguy cơ truyền bệnh di truyền cho con có cơ hội sinh con không
mắc bệnh, không phải bỏ thai khi thai đã lớn, tránh được những hậu quả xấu
ảnh hưởng lên tâm lý của người mẹ và gia đình.
Cần phải phân biệt khái niệm PGD và PGS(PGS - Preimplantation
Genetic Screening): trong đó PGD là chẩn đoán bất thường di truyền của phôi ở
mức độ gen, còn PGS chỉ phát hiện bất thường số lượng nhiễm sắc thể của phôi.