Đánh giá kết quả điều trị bệnh UTTQ giai đoạn không mổ được bằng phác đồ hóa chất PC kết hợp xạ trị sử dụng PETCT mô phỏng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa - đường dẫn của thức ăn, nước
và dịch tuyến nước bọt… để nuôi sống cơ thể. Ung thư thực quản (UTTQ)
đứng thứ 9 trong các bệnh ác tính phổ biến nhất trên thế giới và đứng thứ ba
trong các ung thư đường tiêu hoá sau đại tràng và dạ dày [3].
Bệnh phân bố không đồng đều phụ thuộc vào một số yếu tố như địa lý,
tuổi, giới và chủng tộc. Tỷ lệ mắc bệnh rất cao ở Trung Quốc, Nga, Iran, châu
Phi với hơn 100/100.000 dân. Nam giới bị mắc nhiều hơn nữ giới, tuổi hay
gặp từ 50-65 tuổi. Tại Việt nam đây là bệnh xếp thứ tám trong mười ung thư
phổ biến ở nam giới và thứ hai mươi lăm ở nữ giới [3].
Hiện nay có 3 phương pháp cơ bản để điều trị UTTQ, đó là: Phẫu thuật,
hóa chất và xạ trị. Việc nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân là
vấn đề luôn chăn trở đối với nhiều thể hệ thầy thuốc. Vì vậy nhiều phương
pháp mới đã được triển khai và cải tiến không ngừng.
Xạ trị là một trong những phương pháp chính điều trị bệnh UTTQ. Xạ trị
3D-CRT (3D conformal radiation therapy) trên máy gia tốc là phương pháp xạ
theo thể tích 3 chiều của khối u. Đây là phương pháp phổ biến trên thế giới và
ở nước ta. Gần đây xạ trị điều biến liều (IMRT - Intensity Modulated
Radiation Therapy) đã được áp dụng, đây là một trong những kỹ thuật xạ trị
hiện đại điều trị ung thư thực quản. Mục đích của xạ trị là liều xạ được tập
trung tối đa vào khối u và được phân bố theo hình dạng khối u, đồng thời hạn
chế tối thiểu liều ở tổ chức lành xung quanh, nhờ đó nâng cao hiệu quả điều
trị và hạn chế các biến chứng do tia xạ gây ra.


2

Trong lập kế hoạch xạ trị người ta phải tiến hành một công việc quan

trọng mang tính chính xác cao, đó là mô phỏng lại tổn thương và các cơ quan
lân cận trên máy tính. Mô phỏng càng đúng với thực tế thì chất lượng điều trị
càng tốt. Công việc này cần sử dụng hình ảnh XQ, CT, MRI... đặc biệt gần
đây mô phỏng với hình ảnh của PET/CT đã được áp dụng tại một số nước
phát triển. Tháng 8 năm 2009 lần đầu tiên ở Viêt Nam, PET/CT mô phỏng
được triển khai tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung buớu Bệnh viện Bạch
Mai. Nhiều bệnh nhân ung thư trong đó có UTTQ đã được áp dụng kỹ thuật
này và đạt được kết quả điều trị tốt.
Xác định thể tích khối u (GTV - Gross tumor volum) và việc xác định
chiều dài và mức độ xâm lấn tổn thương trong ung thư thực quản là một việc
quan trọng. Hiện nay chụp mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân
ung thư thực quản tại các cơ sở điều trị ung thư trong cả nước là sử dụng hình
ảnh của CT (CT mô phỏng). Trong một số trường hợp việc xác định tổn
thương còn gặp nhiều khó khăn, áp dụng mô phỏng xạ trị bằng PET/CT có
thể đưa ra một lựa chọn khác với những đặc điểm và thuận lợi riêng.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh tính ưu việt
của xạ trị có sử dụng PET/CT mô phỏng. Tại Việt Nam chưa có công trình
nghiên cứu nào đề cập tới vấn đề trên, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này với mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh UTTQ giai đoạn không mổ được bằng
phác đồ hóa chất PC kết hợp xạ trị sử dụng PET/CT mô phỏng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học ung thư thực quản
1.1.1. Tình hình mắc ung thư thực quản trên thế giới

Ung thư thực quản chiếm 2% trong tổng số các khối u ác tính và 13%
các ung thư đường tiêu hoá. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo vùng trên thế giới.
Tỷ lệ mắc cao ở Iran, Liên xô cũ, vùng biển Caspia, miền Bắc Trung Quốc,
miền nam Châu Phi hơn 100/100.000. Tỷ lệ mắc vừa ở Pháp, Thuỵ Sĩ, Phần lan
10-50/100.000. Tỷ lệ mắc thấp ở Anh, Mỹ, Nhật, Châu Âu <10/100.000 [16].
1.1.2. Tình hình mắc ung thư thực quản ở Việt Nam
Năm 1999 theo Phạm Hoàng Anh và cộng sự: Ở nam giới bệnh đứng
thứ 8 tỷ lệ mắc chuẩn 4,2/100.000 và đứng thứ 25 trong các ung thư ở nữ giới,
tỷ lệ mắc chuẩn 0,7/100.000.
Tỷ lệ nam: nữ là 5: 1
Tuổi thường gặp nhất cho cả 2 giới : 60 - 70 tuổi [4].
1.2. Triệu chứng.
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng ung thư thực quản
- Triệu chứng hay gặp nhất trong ung thư thực quản là nuốt nghẹn tăng
dần, gặp trong 90% trường hợp.
- Đau khi nuốt gặp ở một nửa số bệnh nhân, thường đau sau xương ức.
- Các triệu chứng phối hợp khác như ợ, nôn mửa, tăng tiết nước bọt, sặc
cũng có khi là triệu chứng hoặc biến chứng của dò thực - khí phế quản.


4

- Các dấu hiệu tiến triển, xâm lấn.
- Các dấu hiệu di căn: tràn dịch màng phổi ác tính, gan to, hạch cổ, đau
xương, đái máu.
- Triệu chứng toàn thân có thể gặp: gầy sút trên 90% bệnh nhân, da
xạm, khô do thiếu dinh dưỡng lâu ngày, thiếu máu, mệt mỏi...
1.2.2. Các thăm dò cận lâm sàng
1.2.2.1. Chụp X quang thực quản có thuốc cản quang
Chụp X quang thực quản có thuốc cản quang là phương pháp không thể

thiếu trong đánh giá tổn thương ung thư thực quản. Phương pháp này được sử
dụng rộng rãi vì kỹ thuật đơn giản, giá thành rẻ và an toàn [3].
Ngoài giá trị về chẩn đoán X quang thực quản có cản quang còn giúp
xác định chính xác vị trí, chiều dài tổn thương u, trục và mức độ hẹp lòng
thực quản.
1.2.2.2. Nội soi thực quản ống mềm
Là phương pháp quan sát trực tiếp khối u bằng mắt thường, giúp đánh
giá chính xác tổn thương, xác định vị trí u so với cung răng trên. Qua nội soi
kết hợp chải rửa làm tế bào, nhuộm màu và sinh thiết tổn thương.
Hình ảnh tổn thương qua nội soi có các dạng loét, sùi, xâm nhiễm cứng
hoặc phối hợp.
Hạn chế của phương pháp này là không đưa ống nội soi qua được khi
khối u gây bít tắc lòng thực quản và không đánh giá được giai đoạn bệnh [4].
1.2.2.3. Siêu âm nội soi:


5

Là phương pháp có giá trị chẩn đoán và xác định giai đoạn bệnh hơn
hẳn chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong ung thư thực quản. Độ nhạy
70% -80%, độ đặc hiệu 88% -98%.
Siêu âm nội soi giúp đánh giá tổn thương xâm lấn các lớp thành thực
quản, cấu trúc xung quanh và hạch di căn.
Hạn chế giống như nội soi thực quản khi khối u kích thước lớn gây bít
tắc thực quản thì ống soi không qua được do đó không đánh giá được chính
xác tổn thương [16].
1.2.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT):
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán giai đoạn ung thư thực
quản, giúp xác định sự lan tràn của khối u vào các tổ chức trung thất, phổi, gan,
phúc mạc ngoài ra còn đánh giá di căn hạch. Giá trị chẩn đoán đạt 87% [4].

1.2.2.5. Một số phương pháp thăm dò khác:
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI).
- Chẩn đoán tế bào và mô bệnh học qua nội soi.
- Nội soi hạ họng - thanh khí phế quả.
1.2.2.6. Các xét ngiệm đánh giá toàn thân và di căn xa:
Công thức máu, sinh hoá máu, chụp X quang phổi, siêu âm ổ bụng,
chụp xạ hình xương bằng đồng vị phóng xạ, tế bào, mô bệnh học hạch
ngoại vi...
1.2.2.7. Chụp PET/CT.
PET/CT cung cấp thông tin về chuyển hoá và giải phẫu của khối u. Có
khả năng phát hiện sớm tổn thương hơn so với phương pháp khác, đánh giá


6

giai đoạn chính xác, ứng dụng trong việc lập kế hoạch xạ trị, có khả năng tiên
lượng bệnh.
Nghiên cứu năm 2010 của Jeganathan R và cộng sự tại Bệnh viện
Royal Victoria của Anh cho thấy: đối chiếu chiều dài và mức độ xâm lấn hạch
giữa PET/CT trước mổ và bệnh phẩm sau mổ ung thư thực quản, tác giả nhận
thấy hầu như không có sự khác biệt đáng kể. Điều này chứng tỏ PET/ CT có
giá trị chẩn đoán giai đoạn và xác định kích thước tổn thương rất chính xác.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra độ chính xác của PET/CT mô phỏng này khi đánh giá
chiều dài và di căn hạch vùng đạt vào khoảng 90 - 96% [7].
Tuy PET/CT không đánh giá mức độ xâm lấn của u tới các lớp của
thành thực quản (T) chính xác như siêu âm nội soi nhưng lại có khả năng xác
định chiều dài tổn thương (GTV) và di căn hạch (N) tốt hơn. Chính vì vậy
thường phải kết hợp cả hai phương pháp trên trong đánh giá giai đoạn và quyết
định phương pháp điều trị. Trong xạ trị ung thư thực quản việc xác định thể
tích khối u- GTV tức là xác định chiều dài tổn thương và hạch di căn (N) là

việc hết sức quan trọng quyết định kết quả điều trị. PET/ CT có giá trị cao nhất
trong việc này vì thế nếu áp dụng PET/ CT vào mô phỏng xạ trị có thể đưa lại
kết quả điều trị tốt nhất. Vì vậy đây chính là nội dung của nghiên cứu này.
1.3. Mô bệnh học
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 1982 chia ung thư thực quản làm
hai nhóm chính ung thư tế bào biểu mô và ung thư tế bào không phải biểu mô.
- Ung thư biểu mô:
+ Ung thư biểu mô tế bào vẩy: chiếm 90%, chia 3 độ biệt hoá.
+ Các biến thể của UTBM tế bào vẩy:
+ Ung thư biểu mô tuyến: Chiếm 9%
- Ung thư không phải biểu mô: Chiếm khoảng 1 %
1.4. Xếp giai đoạn ung thư thực quản


7

Xếp giai đoạn theo UICC 1997:
T: Khối u tiên phát
Tx: U nguyên phát không thể xác định được
To: Không thấy u tiên phát
Tis: UTBM tại chỗ
T1: U xâm lấn bề mặt niêm mạc hoặc dưới niêm
T2: U xâm lấn lớp cơ
T3: U xâm lấn lớp vỏ
T4: U lan ra tổ chức xung quanh
N: Di căn hạch vùng
Nx: Hạch vùng không thể xác định được
No: Không di căn hạch vùng
N1: Có di căn hạch vùng
M: Di căn xa

Mx: Không xác định đựơc di căn xa
Mo: Không di căn xa
M1: Có di căn xa
- Ung thư thực quản ngực dưới:
M1a: Di căn hạch thân tạng
M1b: Di căn xa khác
- Ung thư thực quản ngực giữa:
M1a: Không áp dụng
M1b: Không phải hạch vùng hoặc di căn xa khác


8

- Ung thư thực quản ngực trên:
M1a: Di căn hạch cổ
M1b: Di căn xa khác
Giai đoạn bệnh: Được chi làm 4 giai đoạn.
Giai đoạn 0: Tis No Mo
Giai đoạn I: Khối u trong lòng thực quản (T1 No Mo)
Giai đoạn II: Khối u to và dày thành thực quản
IIa: Chưa di căn hạch vùng (T2,3 No Mo)
IIb: Di căn hạch vùng (T1,2 N1 Mo)
Giai đoạn III: U xâm lấn cấu trúc lân cận (T4 No Mo hoặc T3 N1 Mo)
Giai đoạn IV: Có di căn xa (T, N bất kỳ, M1)
IVa: Mọi T, moi N, M1a
IVb: Mọi T, mọi N, M1b
1.5. Đại cương về điều trị ung thư thực quản
Dựa vào hai yếu tố chính là giai đoạn bệnh và tình trạng toàn thân của
bệnh nhân. Có ba nhóm điều trị chính sau:
a, Nhóm bệnh có thể điều trị bằng phẫu thuật

Là những bệnh nhân ung thư thực quản có tổn thương tại chỗ không lan
ra tổ chức xung quanh và chưa di căn xa (T1,2, No,x, Mo)
b, Nhóm bệnh điều trị không bằng phẫu thuật
Chỉ định cho những bệnh nhân : Ở giai đoạn sớm nhưng chống chỉ định
phẫu thuật vì lý do thể trạng; những bệnh nhân ung thư thực quản cổ đã cân


9

nhắc di chứng sau mổ; bệnh nhân từ chối mổ; những trường hợp u tiến triển
tại chỗ: Giai đoạn T3/N1.
Bao gồm các phương pháp sau :
- Xạ trị triệt căn: Liều xạ triệt căn 50 - 65 Gy, chia liều 2 Gy/ngày, phân
25 - 35 lần tia. Trường chiếu được lấy rộng ra trên và dưới u 5 cm, hai bên 2-3
cm. Tia 2 hoặc 3 trường.
- Hoá xạ trị đồng thời: Đây là xu thế chung, người ta đã chứng minh phối
hợp xạ hoá trị đồng thời sẽ cho kết quả sống thêm cao hơn hẳn xạ trị đơn thuần.
Theo Coia và cộng sự điều trị phối hợp 5FU- Mytomycin đồng thời với tia xạ 64
Gy cho tỷ lệ sống thêm 5 năm ở các bệnh nhân giai đoạn I, II là 30% [10].
- Hoá xạ trị tiền phẫu, xạ trị tiền phẫu, hoá trị tiên phẫu, sau đó bệnh
nhân được phẫu thuật cắt thực quản. Phương pháp này áp dụng cho những
trường hợp tiến triển tại chỗ.
c, Nhóm bệnh điều trị triệu chứng
Chỉ địnhcho những bệnh nhân :
- Khối u tiến triển lan rộng tại vùng T4, di căn hạch N1
- Di căn xa M1
Bao gồm các phương pháp điều trị :
- Xạ trị triệu chứng đơn thuần tại u (liều 45- 65 Gy) và hạch (liều 20-34 Gy).
- Hoá xạ trị triệu chứng.
- Các phương pháp điều trị tạm thời khác: xạ trị áp sát, phẫu thuật bắc

cầu thực quản, mở thông dạ dày hỗng tràng, đặt ống thông, hoặc laser đốt u.
1.6. Xạ trị trong ung thư thực quản
Xạ trị là một trong các phương pháp chính điều trị UTTQ, có thể áp
dụng cho hầu hết các giai đoạn.


10

Bao gồm các bước :
- Chuẩn bị bệnh nhân : Có chẩn đoán xác định UTTQ, có chỉ định xạ
trị, được giải thích cặn kẽ tác dụng và biến chứng.
- Lập kế hoạch xạ trị : Bệnh nhân sau khi dược cố định sẽ được chụp
mô phỏng bằng CT hoặc PET/CT…;Tái tạo hình ảnh bằng phần mềm chuyên
dụng; Xác định thể tích cần xạ trị (u) và thể tích cần bảo vệ; Phân bố liều
chiếu một cách tối ưu nhất (tập chung liều tại u, giảm tối đa tại cơ quan lành
cần bảo vệ).
- Kiểm tra liều chiếu trên phantom (vật liệu có mức độ hấp thụ tia
giống với mô của cơ thể).
- Tiến hành xạ trị.
Liều lượng và nhịp chiếu [8]:
Điều trị triệt căn:
- Liều xạ tại u 50-70 Gy
Điều trị triệu chứng:
- Tại u: 20 - 70 Gy. Chia liều 200 cGy/ngày.
- Tại hạch cổ: Tia flash 4,25 Gy/ngày trong 4 ngày một hoặc hai đợt
1.7. Xạ trị điều biến liều trong ung thư thực quản (nội dung nghiên cứu)
Hiện nay ở hầu hết các trung tâm xạ trị của Việt Nam đang sử dụng
phương pháp xạ trị 3D-CRT (Three demention conformal radiation therapy xạ trị theo không gian 3 chiều). Xạ trị điều biến liều (Intensity modulated
radiation therapy: IMRT) là một kỹ thuật xạ trị hiện đại trong điều trị ung thư,
liều xạ được phân bố tối ưu theo hình dạng khối u, đồng thời liều được hạn

chế tối thiểu ở tổ chức lành xung quanh. Điều biến liều lượng là cách chia nhỏ


11

trường chiếu thành những miền nhỏ có cường độ khác nhau phụ thuộc vào thể
tích tổn thương. Ở các nước phát triển, đối với các khối u gần các cơ quan
nhạy cảm, IMRT đã trở thành kỹ thuật thường quy với các máy Linac có
collimator đa lá (MLC)[ 11].
Tuy nhiên với phần mềm Prowess Panther của Mỹ, kỹ thuật IMRT vẫn có
thể thực hiện được với máy Linac không có MLC qua hệ thống collimator với
các ngàm chuyển động độc lập gọi là kỹ thuật Jaws-only IMRT (JO-IMRT).
Kỹ thuật này được thực hiện qua việc đồng thời chia các trường chiếu
(Beams) ở nhiều góc độ khác nhau thành nhiều phân đoạn hình chữ nhật
(segments) với các trọng số khác nhau (weights) nhằm tối ưu hoá liều cao
nhất theo hình dạng khối u và giới hạn liều cho phép ở tổ chức lành xung
quanh [12]. Hiện nay phương pháp này phổ biến tại Trung Quốc, Ấn Độ và
một số nước châu Á…Xạ trị Jo-IMRT cũng đã được hiệp hội xạ trị ung thư
Mỹ (ASTRO) chứng nhận. Tại Việt Nam bệnh viện K, bệnh viện Bạch Mai
cũng đã triển khai điều trị một số bệnh ung thư: đầu cổ, cổ tử cung, phổi, tiền
liệt tuyến…Bước đầu cũng cho một số kết quả khả quan.
Trong xạ trị nói chung hay xạ trị điều biến liều nói riêng việc cố định
bệnh nhân là hết sức quan trọng vì công việc này đảm bảo tính chính xác
trong tất cả các công đoạn khác [19]. Thực quản là một tạng tương đối cố
định vì vậy nếu cố định tốt bệnh nhân thì thực quản rất thích hợp cho xạ trị
điều biến liều(đòi hỏi tính chính xác cao) [11]. Chúng tôi sử dụng khuôn cố
định phần ngực bằng vật liệu chất dẻo kết hợp đánh dấu các tọa độ bằng hệ
thống laser định vị 3 chiều. Công việc này đảm bảo tính cố định tốt nhất khi
tiến hành xạ trị. Sau khi cố định, bệnh nhân được chụp PET/CT, hình ảnh này
sẽ được chuyển tới phần mềm lập kế hoạch xạ trị điều biến liều để tính toán

liều lượng cụ thể cho từng thể tích xạ trị. Kế hoạch xạ trị được lập một cách
tối ưu sẽ được kiểm tra trên hệ thống phantom đảm bảo tính chính xác giữa kế


12

hoạch và thực tế. Các thông số được khảo sát chính xác, bệnh nhân sẽ bắt đầu
xạ trị. Trong nghiên cứu này chúng tôi muốn so sánh sự phân bố liều giữa xạ
trị 3D (trường chiếu thông thường theo không gian 3 chiều) và xạ trị IMRT
(điều biến liều - chia nhỏ trường chiếu để tối ưu hóa phân bố liều). Sự so sánh
dựa vào biểu đồ phân bố liều của 2 phương pháp trên cùng 1 hình ảnh mô
phỏng (so sánh cặp). Việc so sánh sẽ cho ta thấy tính hợp lý của sự phân bố
liều giữa 2 kế hoạch [13].
1.8. Vai trò của PET và PET/CT trong chẩn đoán và điều trị ung thư thực
quản.
Ngày nay với sự phát triển của kỹ thuật y học và sự ra đời của nhiều thiết
bị hiện đại, PET/CT là một kỹ thuật y học rất hiện đại, mang lại bước đột phá
lớn trong chẩn đoán bệnh và điều trị bệnh nói chung và ung thư nói riêng.
PET/CT giúp cho việc chẩn đoán giai đoạn bệnh chính xác; phát hiện sớm
ung thư; tiên lượng đánh giá đáp ứng với điều trị, theo dõi phát hiện tái phát,
di căn [14].
Ý tưởng về PET (positron emission tomography - Chụp cắt lớp bằng bức xạ
positron) được David E. Kuhl và Roy Edwards (trường đại học Pennsylvania)
đưa ra vào cuối những năm 50 của thế ký XX.
PET có ứng dụng trong nhiều lĩnh vực như thần kinh, tim mạch và gần
đây phát triển mạnh trong lĩnh vực ung thư để ghi hình các khối u. Nguyên lý
cơ bản trong ghi hình khối u bằng PET là cần phải có sự tập trung đặc hiệu
dược chất phóng xạ đã lựa chọn. Dược chất phóng xạ được lựa chọn dựa trên
cơ sở những khác biệt về sinh lý học hoặc chuyển hóa giữa khối u và tổ chức
bình thường. Một số biến đổi về sinh lý trong các khối u đã được sử dụng đề

ghi hình PET, đó là trong đa số các trường hợp, khối u thường phát triển rất
nhanh so với các tổ chức bình thường. Vì khối u tăng tốc độ tổng hợp protein
so với tổ chức lành, do đó việc vận chuyển và kết hợp nhiều typ acid amin


13

trong tổ chức ung thư sẽ tăng so với tổ chức lành. Một điểm đặc biệt nữa là
các khối u thường có hiện tượng tăng phân hủy glucose kị khí và ưa khí hơn
so với các tổ chức bình thường, có nghĩa là rất nhiều khối u có nhu cầu sử
dụng glucose cao hơn tổ chức bình thường. Như vậy nếu ta đánh dấu một số
chất là tiền thân của ADN, hoặc glucose với các đồng vị phóng xạ thích hợp
(11C, 18F, 15O,..) thì các dược chất phóng xạ này sẽ thâm nhập vào trong tế bào
khối u theo cơ chế chuyển hóa. Vì thế ta ghi hình được khối u một cách khá
đặc hiệu với cả thông tin về chuyển hóa và hình ảnh giải phẫu của khối u
(trong đó thông tin về hình ảnh chuyển hóa chiếm ưu thể nổi trội hơn). Với sự
phát triển của kỹ thuật ghi hình, đã có sự kết hợp 2 phương pháp ghi hình
PET với CT trên cùng một máy, nghĩa là bệnh nhân đồng thời vừa được chụp
CT vừa được chụp PET. Hình ảnh thu được là hình ảnh CT (hình ảnh cấu
trúc) và hình ảnh của PET (hình ảnh chức năng và chuyển hóa). Hai hình ảnh
được chồng ghép lại làm một tạo ra hình ảnh PET/CT (fused PET/CT). Trên
một lát cắt chúng ta sẽ có đồng thời hình ảnh cấu trúc và hình ảnh chức năng,
cung cấp những thông tin chẩn đoán sớm, chính xác với độ nhạy, độ đặc hiệu
và độ chính xác cao [6].
PET/CT với 18F-FDG giúp:
1.

Chẩn đoán xác định u nguyên phát.
Đánh giá mức độ tăng hấp thu FDG dựa vào chỉ số max SUV

(maximum Standardized Uptake Value - giá trị hấp thu chuẩn lớn nhất [22].


14

?
Trên PET:
phát hiện tổn thương tăng hấp thu FDG với
Lậpmax
kế hoạch xạ trị trên PET/CT.
Trên CT không thể phát hiện được
tổn thương.
SUV = 5,7.

Hình 1.1.
2. Đánh giá và chẩn đoán chính xác giai đoạn (đánh giá mức độ xâm
lấn u, xác định di căn hạch vùng và các di căn xa
3. Theo dõi, đánh giá kết quả điều trị

Hình 1.2. Hình ảnh khối U trước và sau điều trị.
4. Theo dõi đánh giá tổn thương tái phát.
5. Ứng dụng trong lập kế hoạch xạ trị Ung thư thực quản.
Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu về vấn đề trên. Năm
2004 tại Mayo clinic, Vrieze O và cộng sự đã chứng minh vai trò quan trọng
của FDG-PET trong lập kế hoạch xạ trị bệnh ung thư thực quản, công trình
được đăng tải trên tạp chí Radiother Oncol [15]. Các công trình nghiên cứu tại
Hàn Quốc và Nhật còn khẳng định tính ưu việt của kỹ thuật mô phỏng
PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều [21]. Trong ung thư thực quản,

15

PET/CT cung cấp hình ảnh rõ nét, độ nhạy, độ chính xác cao, rất phù hợp cho
công việc mô phỏng xạ trị nói chung và xạ trị điều biến liều nói riêng [18].
Từ tháng 8 năm 2009 Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện
Bạch Mai bắt đầu áp dụng chụp PET/CT mô phỏng lập kế hoạch xạ trị cho
bệnh nhân ung thư trong đó có các bệnh nhân ung thư thực quản. Bước đầu
cho kết quả khả quan, nhiều bệnh nhân có kết quả điều trị tốt, an toàn, ít biến
chứng [6].
Trong xạ trị việc xác định thể tích đích điều trị và các cơ quan (mô
phỏng) là công việc rất quan trọng, đòi hỏi hệ thống cung cấp hình ảnh phải
thật chuẩn xác và sự hiểu biết về sự lan tràn bệnh của các nhà chuyên môn
phải đầy đủ.
Hiện nay trong xạ trị bệnh ung thư thực quản, mô phỏng bằng CT là
phổ biến tại các trung tâm xạ trị trong cả nước, việc xác định chính xác thể
tích của khối u qua CT là việc hết sức khó khăn. Để khắc phục tình trạng này
các nhà xạ trị thường phải cộng thêm một khoảng cách vào trên, dưới và xung
quanh của tổn thương, như vậy sẽ làm giảm bớt sự rủi ro bỏ sót tổn thương
không được xạ trị. Nhưng việc này cũng có nhược điểm là làm cho thể tích xạ
trị lớn hoặc không đúng với thực tế của tổn thương. Sự cải tiến của các
phương pháp mô phỏng mới luôn được tìm tòi và phát hiện nhằm thỏa mãn
mong muốn mô phỏng tổn thương gần đúng với thực tế nhất.
Mô phỏng xạ trị bằng PET/CT cung cấp hình ảnh tổn thương trung thực
nhất vì nó vừa ghi nhận sự chuyển hóa, vừa ghi nhận hình ảnh giải phẫu của
khối u [20]. Xạ trị dựa vào mô phỏng bằng PET/ CT sẽ đưa lại hiệu quả cao
nhất và thiết lập một tiêu chẩn mới trong xạ trị [15].
Trong PET/CT mô phỏng cần xác định BTV (GTV PET), CTV- thể tích
đích lâm sàng, PTV-thể tích đích điều trị, các cơ quan lành xung quanh

16

(OAR). BTV là khái niệm mới trong mô phỏng PET/CT. BTV (biological
target volume - GTVPET) - thể tích đích sinh học là hình ảnh khối u ở mức độ
chuyển hóa (xác định trên PET) vùng tăng chuyển hóa FDG, cho độ chính xác
cao hơn so với GTVCT hay GTVMRI; do hoạt động chuyển hóa trong các tổ
chức ung thư thường xuất hiện trước những thay đổi về cấu trúc. Nhờ hình
ảnh của PET tách được rõ ràng các mô lành xung quanh khối u, giúp lập kế
hoạch xạ trị bảo vệ các mô lành xung quanh tốt hơn. Như vậy PET/CT giúp
lập kế hoạch xạ trị gia tốc chính xác hơn, hiệu quả hơn và an toàn hơn [17].
Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng so sánh các chỉ số GTV, CTV, PTV giữa
CT mô phỏng và PET/CT mô phỏng trên cùng một đối tượng (so sánh cặp) để
thấy sự khác biệt giữa 2 phương pháp mô phỏng.
1.9. Kết quả điều trị và tiên lượng.
Nhìn chung tiên lượng ung thư thực quản là xấu, điều trị khó khăn và
kết quả không cao. Thời gian sống thêm trung bình là 18 tháng. Tỷ lệ sống
thêm sau 5 năm đạt khoảng 10%. Điều trị bổ trợ (hóa xạ trị) cho kết quả sống
thêm 5 năm tăng thêm 5% - 10%. Theo De ren hóa xạ trị cho tỷ lệ sống thêm
5 năm giai đoạn II, III là 22% và 28 % [16].


17


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư thực quản ngực
T3N0-1M0. Chẩn đoán và điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu
Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2011 - tháng 9/2016.
- Bệnh nhân có giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô vảy hoặc tuyến.
- Bệnh nhân được chụp PET/CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị. Sau
khi đã lập kế hoạch xạ trị các bệnh nhân đều được tiến hành hóa xạ trị đồng
thời với phác đồ hóa chất PC (paclitaxel và Carboplatin).
- Bệnh nhân có hồ sơ ghi chép đầy đủ các thông tin liên quan đến nghiên
cứu và tình nguyện tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân theo hết quá trình điều trị, tái khám đầy đủ theo hẹn.
- Đánh giá đáp ứng điều trị dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm thường
quy hoặc PET/CT.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân không có giải phẫu bệnh.
- Các bệnh nhân không tuân thủ đầy đủ quá trình nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nhiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Can thiệp lâm sàng có đối chứng, áp dụng kỹ thuật điều trị mới. Sử dụng
thông tin tiến cứu.


19

Sơ đồ nghiên cứu
BN UTTQ

Mô phỏng bằng
PET/CT

Lập kế hoạch xạ trị

Xạ tr kết hợp Hóa chất
(PC)

Khảo sát các thông số: GTV(cm3) và
hạch di căn được phát hiện trên PET/CT

Khảo sát về liều xạ đạt được ở PTV,
GTV, tim, phổi, tủy sống

Theo dõi và đánh giá: Đáp ứng điều trị;
Biến chứng gần, xa; Thời gian sống
thêm ... của 2 nhóm BN

Mục tiêu số 1:
Đánh giá kết quả điều trị bệnh UTTQ giai đoạn không mổ được
bằng phác đồ PC kết hợp xạ trị điều biến liều sử dụng PET/CT mô
phỏng.
Chứng minh tính an toàn và hiệu quả của quy trình trên:
Khai thác thông tin dựa vào khám lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau
điều trị: Nội soi, xét nghiệm máu, XQ, Siêu âm, CT, MRI, Xạ hình... hoặc làm
PET/CT sau điều trị (nếu có điều kiện). Tập trung vào các thông tin sau:


20

1. Đáp ứng ban đầu sau điều trị: Dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế
thế giới:
+ Đáp ứng hoàn toàn: u và hạch tan hoàn toàn, kéo dài trong 4 tuần và
không xuất hiện tổn thương mới.

+ Đáp ứng một phần: Giảm ≥ 50% tổn thương, không xuất hiện tổn
thương mới trong 4 tuần.
+ Bệnh giữ nguyên: giàm < 50%, tăng < 25% tổn thương, không xuất
hiện tổn thương mới.
+ Bệnh tiến triển: tăng hơn ≥ 25%; xuất hiện tổn thương mới.
2. Tỷ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng, di căn xa tại các thời điểm 1, 2, 3 năm
3. Thời gian sống thêm trung bình, tỷ lệ sống thêm không bệnh và toàn
bộ tại thời điểm 1, 2, 3 năm theo phương pháp Kapplan Meier.
4. Đánh giá độc tính sớm và muộn của phác đồ phối hợp này trên các
cơ quan: hệ tạo huyết, phổi, tim, tuỷ sống, thực quản, da.
5. Đánh giá khả năng tiên lượng bệnh của PET/CT bằng phương pháp
tìm mối liên quan giữa SUV(hệ số hấp thụ) của PET/CT với đáp ứng sau điều
trị: Giữa SUV với thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm
toàn bộ.
Quy trình điều trị:
Quy trình xạ trị có sử dụng PET/CT mô phỏng trong UTTQ.
Tiến hành khảo sát các thông số trong mỗi bước đều phải đảm bảo tính
chính xác.
Quy trình gồm các bước sau:
1. CHUẨN BỊ BN

6. THEO DÕI VÀ
ĐÁNH GIÁ

2. CHỤP MÔ PHỎNG BẰNG
PET/CT VÀ CT

3. LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ
3D và IMRT

5. TIẾN HÀNH
ĐIỀU TRỊ

4. KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG
(QA)


21

1. Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nhịn ăn sáng, kiểm tra đường huyết
trước khi tiêm FDG-18, Tiêm tĩnh mạch DCPX (liều 0,15mCi/kg cân nặng)
2. Tiến hành chụp PET/CT với phương tiện cố định và hệ thống laser
định vị không gian 3 chiều. Bệnh nhân được nằm trên bàn với đai bụng hạn
chế bớt sự di động bở cơ hoành trong quá trình hô hấp.
3. Lập kế hoạch xạ trị gia tốc với phần mềm Prowess Panther 4.6. Sau khi
ghi hình, hình ảnh PET/CT sẽ được chuyển sang phòng lập kế hoạch xạ trị gia
tốc bằng kế hoạch 3D và IMRT. Các bước lập kế hoạch xạ gia tốc bao gồm:
- Xác định các thể tích cần tia xạ: GTV, CTV, PTV trên hình ảnh CT và
trên hình ảnh PET/CT. Đây là bước quan trọng và có ý nghĩa nhất khi ứng
dụng kỹ thuật PET/CT.
- Xác định GTV-PET hay BTV với ngưỡng SUV = 2,5 trên hình ảnh
PET/CT mô phỏng.
Xác định GTV-CT: Vẽ u trên cửa sổ nhu mô của CT, vẽ hạch trên cửa
sổ trung thất.
Xác định CTV: CTV được xác định bằng GTV +1 cm và bao gồm hạch
di căn.
Xác định PTV:
PTV = CTV + di động của khối u + di lệch do đặt bệnh nhân trong quá
trình xạ trị (0,5 cm).
Xác định các cơ quan lành lân cận cần bảo vệ với liều giới hạn chịu

đựng đã biết: Tủy sống chịu iều không quá 45 Gy. Liều trung bình cho phổi


22

không quá 20 Gy, tốt nhất không quá 15 Gy, không quá 37% thể tích phổi
chịu liều quá 20Gy. Toàn bộ tim chịu liều không quá 40 Gy, 2/3 tim không
quá 45 Gy, 1/3 tim không quá 60 Gy[12].
Lập các trường chiếu, góc chiếu, mức năng lượng: Tuỷ vào vị trí khối u
so các cơ quan lành xung quanh, độ sâu của u mà sử dụng các trường chiếu và
mức năng lượng khác nhau sao cho đưa được liều cần thiết vào tổ chức u và
tránh được cơ quan lành.
Tính liều, kiểm tra phân liều trên thể tích cần tia và cơ quan lành xung
quanh: trên bản đồ đường đồng liều, hình ảnh 3 D, và biểu đồ liều - thể tích
(DVH).
Tiến hành kiểm tra liều lượng trước khi điều trị (QA): Sai số cho phép
giữa liều kế hoạch và liều thực tế không quá 5%.
Tiến hành xạ trị trên máy gia tốc trên kế hoạch đã lập: Tổng liều xạ
50,4 Gy phân liều 1,8 Gy/ngày.
Khảo sát giá trị của kỹ thuật xạ trị:
Dựa vào DVH (Biểu đồ phân bố liều), tính liều xạ trung bình đạt được
tại u (PTV, GTV) và tại các cơ quan xung quanh ( phổi, tim, tủy sống).
Khảo sát sai số trên phantom:
Nếu tất cả các trường hợp xạ trị bằng phương pháp điều biến liều được
chiếu trên phantom có sai số dưới 5% so với thực tế thì quy trình xạ trị được
chấp nhận và triển khai điều trị cho bệnh nhân.
2.2.2. Quy trình phối hợp hoá chất và xạ trị: Hoá xạ trị đồng thời [23].
- Hoá chất phác đồ PC, chu kỳ 21 ngày được tiến hành
Paclitaxel 175/m2

TM ngày 1


23

Cispatin 50mg/m2

TM ngày 1

Sau đó có thể thêm 4 chu kỳ tiếp theo sau xạ trị.
- Xạ trị tiến hành từ ngày 1, tổng liều 50,4 Gy cho u và hạch di căn,
phân liều 1,8 Gy/ngày, tuần xạ 5 ngày.
2.2.3. Thiết bị kỹ thuật:
- Hệ thống máy PET/CT Biographe 6 của Siemens 6 lát cắt, thiết bị
laser định vị và phần mềm TRUE D phân tích kết quả.
- Phần mềm lập kế hoạch xạ trị Prowess Panther.
- Máy gia tốc tuyến tính LINAC Primus Siemens.
2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
- Thời gian nghiên cứu: từ 9/2011 đến 12/2016.
- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh
viện Bạch Mai.
2.2.5. Phương pháp chọn mẫu:
Cỡ mẫu nghiên cứu:

n là cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý
α: mức ý nghĩa thống kê
Z: giá trị thu được từ bảng Z, với α = 0,05 thì Z = 1,96
p: tỷ lệ đáp ứng sau điều trị, (lấy từ nghiên cứu trước) p = 0.65.
d: độ sai lệch

24

Từ công thức trên n = 100.
Số lượng bệnh nhân dự kiến khoảng hơn 100.
2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu bằng bộ câu hỏi có sẵn thông qua khám lâm sàng, cận
lâm sàng, kết quả PET/CT, kế hoạch xạ trị, và theo dõi bệnh nhân, liên lạc với
bệnh nhân qua điện thoại, gửi thư...
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu
Các mẫu phiếu thu thập dữ liệu được mã hóa, số liệu được kiểm tra tính
hợp lý của thông tin trước khi nhập vào máy tính, được nhập và xử lý bằng
phần mềm SPSS 16.0.
2.2.8. Cách hạn chế sai số
- Tăng tính tuân thủ trong nghiên cứu.
- Xây dựng các tiêu chuẩn rõ ràng và tin cậy
- Số liệu thu thập phải chính xác, nhập dữ liệu phải có đối chiếu.
2.2.9. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai vàTrung tâm Y
học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai đồng ý.
- Các đối tượng tham gia nghiên cứu tự nguyện tham gia.
- Các thông tin thu thập chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu, không tiết lộ
thông tin cá nhân, bệnh tình của đối tượng tham gia nghiên cứu.
- Các kết quả nghiên cứu nhằm giúp ích cho việc chẩn đoán sớm, chính
xác và điều trị ung thư thực quản có hiệu quả hơn.


25

- Đối tượng nghiên cứu có thể từ chối tham gia nghiên cứu ở bất cứ giai

đoạn nào trong quá trình nghiên cứu.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.1.1. Tuổi và giới tính
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi
Tuổi

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

≤ 40

1

1.5

41 - 50

3

4.6

51 - 60

36

55.4

61- 70

19

29.2

> 70

6

9.3

Tổng

65

100

Nhận xét:
Nhóm tuổi từ 51- 60 chiếm tỷ lệ cao nhất, tuổi cao nhất là 79, tuổi thấp
nhất là 38.

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới