CHIỀU dày XƯƠNG, NIÊM mạc tại một số vị TRÍ AN TOÀN VÙNG XƯƠNG KHẨU cái THƯỜNG đặt MINISCREW NEO CHẶN TRÊN PHIM cắt lớp VI TÍNH TRƯỜNG QUÉT HÌNH nón

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HIU

CHIềU DàY XƯƠNG, NIÊM MạC
TạI MộT Số Vị TRí AN TOàN VùNG XƯƠNG
KHẩU CáI THƯờNG ĐặT MINI SCREW NEO
CHặN TRÊN PHIM CắT LớP VI TíNH
TRƯờNG QUéT HìNH NóN
KHO LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2010 2016
Ngi hng dn: PGS.TS. Nguyn Th Thu Phng

H NI 2016


Lời cảm ơn
Nhân dịp hoàn thành bản khóa luận cho phép tôi được bày tỏ lòng biết
ơn tới
-

Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám hiệu, phòng đào tạo Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, trường Đại

-

học Y Hà Nội.

Ban giám hiệu khoa Quốc tế, Đại học Quốc gia Hà Nội.
Quý thầy, cô trong Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt đã nhiệt tình giảng dạy, chỉ
bảo, hướng dẫn để tôi có thể bổ sung những kiến thức quý báu trên lý thuyết

-

cũng như lâm sàng trong suốt thời gian học tập vừa qua.
PGS.TS. Võ Trương Như Ngọc, phó giám đốc Trung tâm khám chữa bệnh
chất lượng cao Răng Hàm Mặt nhà A7, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, trường
Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các cán bộ nhân viên công tác tại Trung tâm

-

đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin và lấy số liệu làm khóa luận.
Labo Việt Vương đã hỗ trợ tôi phần mềm đọc phim Cone beam CT DDSpro.
Qua đây, tôi xin gửi lời tri ân sâu sắc tới: PGS. TS. Nguyễn Thị Thu
Phương – Trưởng bộ môn Chỉnh nha, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, trường
Đại học Y Hà Nội, người Thầy đã trực tiếp định hướng đề tài khóa luận,
hướng dẫn và tận tình chỉ bảo, dìu dắt tôi trong suốt thời gian qua.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân, bạn bè đã
không ngừng ủng hộ, động viên, giúp đỡ tôi nghiên cứu và hoàn thành buổi
bảo vệ khóa luận.
Hà Nội, ngày 4 tháng 5 năm 2016
Tác giả khóa luận
Nguyễn Hiếu

LỜI CAM ĐOAN


Kính gửi: Phòng đào tạo Viện Đào tạo Răng hàm mặt Trường Đại

học Y Hà Nội
Tôi xin cam đoan những kết quả trong nghiên cứu này do tôi tiến hành
một cách nghiêm túc và khách quan dựa trên những số liệu thu thập được tại
Trung tâm khám chữa bệnh chất lượng cao Răng Hàm Mặt nhà A7, Viện Đào
tạo Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Hà Nội, từ tháng 12/2015 đến tháng
4/2016
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những số liệu và kết quả trong
nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày 11 tháng 5 năm 2016

Nguyễn Hiếu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
-

CBCT

: Cone-beam Computed Tomography


-

DICOM (.dcm)
: Digital Imaging and Communications in Medicine
CT : Computed Tomography
HU: Hounsfield
Ti : Titanium
Al : Aluminium
DDS-pro
: Digital Dental Service – pro

sd : standard deviation
mm
: mi li mét
CDX
: chiều dày xương
CDNM
: chiều dày niêm mạc
TB : trung bình
NC : nghiên cứu
ISQ
: Implant Stability Quotient


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vòm khẩu cái là một cấu trúc giải phẫu rất quan trọng của xương hàm
trên, có giá trị thực tiễn lâm sàng cao, đặc biệt trong phẫu thuật cấy ghép mini
screw vùng khẩu cái trong điều trị chỉnh nha.
Thành công trong điều trị chỉnh nha phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố
nhưng một trong những điều kiện tiên quyết là phải kiểm soát neo chặn. Neo
chặn là một trong những yếu tố cơ sinh học trong quá trình điều trị chỉnh nha
[1], được định nghĩa là khả năng kháng lại sự di chuyển của răng khi có một
lực tác động vào răng. Là một khí cụ neo chặn tuyệt đối, mini screw hỗ trợ rất
hiệu quả bác sĩ chỉnh nha trong điều trị chỉnh hình răng mặt. Theo nghiên cứu
của Bjorn Ludwig, Benedict Wilmes và cộng sự, ứng dụng của mini screw rất
đa dạng trong điều trị sai lệch khớp cắn như: trong điều trị sai lệch khớp cắn
loại II (kết hợp với khí cụ Beneslider và Aligner) [2], đẩy xương hàm trên ra
trước trong điều trị sai lệch khớp cắn loại III (kết hợp với phức hợp khí cụ
hybrid hyrax-facemask) [3], đánh lún răng hàm lớn thứ nhất hàm trên trong

điều trị khớp cắn hở (neo chặn tuyệt đối vùng xương khẩu cái phía trước kết
hợp với khí cụ Mousetrap Application) [4], kéo răng nanh mọc kẹt [5],… .
Sau khi được chấp nhận và sử dụng rộng rãi, đã có nhiều báo cáo khoa
học đánh giá về hiệu quả sử dụng mini screw trong chỉnh nha, tuy nhiên việc
khảo sát vị trí cắm mini screw vẫn chưa được nghiên cứu kỹ để cung cấp
thông tin cho các nhà chỉnh nha lâm sàng. Ngày nay, cùng với sự phát triển
vượt bậc của khoa học kỹ thuật, phim CT scanner ra đời đã hỗ trợ rất nhiều
các bác sỹ chỉnh nha trong việc bộc lộ cấu trúc giải phẫu và đo kích thước
chiều dày xương tại vòm khẩu cái cứng với sai số trên thực tế rất thấp, từ đó
lên kế hoạch điều trị cấy ghép mini screw đạt hiệu quả cao nhất tại vòm khẩu


6

cái cứng, qua đó thành công trong các điều trị chỉnh nha, đặc biệt là điều trị
khớp cắn hở. Tuy nhiên nhược điểm của phim CT scanner giá thành còn cao
so với mặt bằng chung thu nhập của người dân và lượng tia X nhiều. Trong
khoảng hơn mười năm trở lại đây, với phim CT Cone beam, sau đó được ứng
dụng rộng rãi trong X quang nha khoa với ưu điểm gia thành hạ, lượng tia X
cho bệnh nhân thấp, hình ảnh rõ nét và quan sát theo ba mặt phẳng cắt (mặt
phẳng cắt ngang, mặt phẳng cắt đứng ngang, mặt phẳng cắt đứng dọc) (axial,
coronal, sagittal), đồng thời có thể giả lập hình ảnh 3D trên phần mềm đã
cung cấp cho các nhà lâm sàng một công cụ rất hữu hiệu trong quá trình lên
kế hoạch điều trị cấy ghép mini screw. Trên thế giới, dựa vào nghiên cứu trên
phim Cone beam CT, một số tác giả đã đề xuất đưa ra vùng an toàn khẩu cái
nhằm giúp các bác sĩ chỉnh nha lựa chọn được vị trí phù hợp đặt mini screw
neo chặn [6] [27].
Tính đến thời điểm hiện nay, tại Việt Nam đã có một số đề tài đề cập đến
vấn đề mini screw neo chặn tại các vị trí cắm giữa các chân răng mặt tiền đình
xương hàm trên và xương hàm dưới, tuy nhiên chưa có đề tài nào đề cập đến

các vị trí cấy mini screw tại vùng khẩu cái. Chính vì vậy tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Chiều dày xương, niêm mạc tại một số vị trí an toàn vùng
xương khẩu cái thường đặt mini screw neo chặn trên phim cắt lớp vi tính
trường quét hình nón” với các mục tiêu sau:
-

Xác định chiều dày xương tại một số vị trí vùng khẩu cái thường đặt

-

mini screw neo chặn trong điều trị chỉnh nha.
Xác định chiều dày niêm mạc tại một số vị trí vùng khẩu cái thường
đặt mini screw neo chặn trong điều trị chỉnh nha.

CHƯƠNG I


7

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1/ Cấu tạo vùng khẩu cái:
Khẩu cái gồm hai phần: khẩu cái cứng ở phía trước và khẩu cái mềm ở
phía sau [7].
-

Khẩu cái cứng:
+ Được tạo nên bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên và mảnh
ngang của hai xương khẩu cái, được giới hạn ở phía trước và hai bên bởi cung
răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm.
+ Được phủ một lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương liên tiếp ở

trước và hai bên với niêm mạc phủ mỏm huyệt răng, ở sau với niêm mạc phủ
khẩu cái mềm. Trên đường giữa có đường đan khẩu cái và hai bên ở phần

-

trước có những nếp khẩu cái ngang.
+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái tiết ra chất nhầy.
Khẩu cái mềm (màn khẩu cái): là một nếp cân cơ di động bám vào bờ sau
khẩu cái cứng và tỏa xuống dưới, ra sau, ngăn cách giữa phần mũi và phần
miệng của hầu.
+ Khẩu cái mềm có hai mặt: mặt trước (mặt miệng) lõm, mặt sau (mặt
hầu) lồi, liên tiếp với nền ổ mũi. Bờ trước dính vào bờ sau của khẩu cái cứng.
Bờ dưới tự do, ở chính giữa rủ xuống một mẩu nhỏ gọi là lưỡi gà khẩu cái.
+ Khẩu cái mềm được cấu tạo bởi các cơ và một lá cân, bao phủ bởi
niêm mạc.
1.2/ Giải phẫu định khu vùng khẩu cái:
1.2.1/ Giải phẫu xương khẩu cái:
- Là một xương chẵn hình chữ L, có hai mảnh: mảnh thẳng và mảnh
ngang [7].
1.2.1.1/ Mảnh thẳng: có hai mặt:


8

- Mặt ngoài (mặt mũi) tạo nên phần sau thành ngoài của ổ mũi. Có hai
mào: mào sàng tiếp khớp với xương xoăn giữa; mào xoăn tiếp khớp với
xương xoăn dưới.
- Mặt trong (mặt hàm trên) lắp vào xương hàm trên, ở giữa có rãnh khẩu cái
lớn, hợp với rãnh tương ứng của xương hàm trên tạo thành ống khẩu cái lớn.
- Bờ trên của mảnh thẳng có hai mỏm: mỏm ổ mắt và mỏm bướm, giữa

hai mỏm là khuyết bướm khẩu cái.
1.2.1.2/ Mảnh ngang: hình hơi vuông, có hai mặt:
- Mặt mũi quay lên trên, nhẵn, tạo nên nền ổ mũi.
- Mặt khẩu cái là phần sau của vòm miệng. Bờ trước của mảnh ngang
xương khẩu cái tiếp khớp với bờ trong của mảnh ngang xương khẩu cái bên
đối diện. Bờ sau lõm ra sau (bờ tự do). Khi hai mảnh ngang của hai xương
khẩu cái tiếp khớp với nhau thì tạo nên ,ở tận cùng sau của đường giữa, gai
mũi sau.
1.2.2/ Giải phẫu thần kinh vùng khẩu cái:
Các nhánh dây thần kinh vùng khẩu cái là các nhánh bên của dây thần kinh
số V 2 (nhánh dây thần kinh hàm trên thuộc dây thần kinh sinh ba, dây V)
1.2.2.1/ Giải phẫu nhánh Dây thần kinh khẩu cái

Hình 1.1: Hình ảnh mô tả điểm bắt đầu của nhánh dây thần kinh khẩu cái bên
phải trong hố chân bướm – khẩu cái [8].
1.2.2.2/ Nhánh dây thần kinh khẩu cái trước (khẩu cái lớn)


9

- Nhánh dây thần kinh khẩu cái trước đi kèm với động mạch khẩu cái
trên, cùng đi xuống ngay sau điểm gốc của nhánh dây thần kinh khẩu cái
trước (trong rãnh lõm ở mặt ngoài mảnh thẳng xương khẩu cái), sau đó cùng
đi vào ống khẩu cái sau và đi ra ở lỗ khẩu cái sau.
- Mỗi nhánh dây thần kinh khẩu cái trước mỗi bên chi phối cảm giác gần
như toàn bộ niêm mạc khẩu cái một bên, thậm chí cả mặt trong của nhú khe răng.

Hình 1.2: Hình ảnh mô tả phân bố nhánh dây thần kinh khẩu cái trước bên
phải và bên trái [8].
1.2.2.3/ Nhánh dây thần kinh khẩu cái giữa:

- Thông thường, nhánh dây thần kinh khẩu cái giữa đi cùng nhánh dây thần
kinh khẩu cái trước trong ống khẩu cái sau. Sau khi ra khỏi lỗ khẩu cái sau,
nhánh dây thần kinh khẩu cái giữa chi phối 1/3 phía sau khẩu cái. Tuy nhiên
cũng có trường hợp, nó ra khỏi ống khẩu cái sau và đi trong một ống riêng (lõm
vào phía mảnh đứng của xương khẩu cái), đi ra bởi lỗ khẩu cái nhỏ sau.


10

1.2.2.4/ Nhánh dây thần kinh khẩu cái sau:
- Thường lớn hơn nhánh dây thần kinh khẩu cái giữa, đôi khi to bằng nhánh
dây thần kinh khẩu cái trước.
- Đi ra qua lỗ khẩu cái nhỏ sau.
- Nhánh thần kinh khẩu cái sau chi phối vùng khẩu cái mềm.

Hình 1.3: Hình ảnh mô tả nhánh dây thần kinh khẩu cái lớn và nhánh dây thần
kinh khẩu cái nhỏ trong ống khẩu cái sau [8].
1.2.2.5/ Giải phẫu nhánh dây thần kinh mũi - khẩu cái :
- Nhánh dây thần kinh mũi – khẩu cái là một trong những nhánh tận của
nhánh dây thần kinh bướm khẩu cái. Nhánh dây thần kinh mũi - khẩu cái chui
vào hố mũi qua lỗ bướm - khẩu cái và chạy dài theo vách mũi từ sau tới trước
và từ trên xuống dưới, cuối cùng chui ra ở lỗ răng cửa (lỗ khẩu cái trước).
Nhánh dây thần kinh này đi kèm với động mach mũi – khẩu cái.
- Nhánh dây thần kinh mũi – khẩu cái chi phối cảm giác của một phần
niêm mạc khẩu cái phía trước.


11

Hình 1.4: Hình ảnh mô tả vị trí bắt đầu của nhánh dây thần kinh mũi –

khẩu cái bên phải [8].
1.2.3/ Giải phẫu động mạch vùng khẩu cái:
1.2.3.1/ Động mạch khẩu cái trên
- Động mạch khẩu cái trên là một nhánh của động mạch hàm trong, nó là
động mạch chủ yếu nuôi vòm miệng. Động mạch này từ lỗ khẩu cái sau đi ra
trước, song song với bờ huyệt ổ răng, cách bờ này khoảng 1cm và đi trong lớp
sâu của tổ chức sợi, sát xương. Động mạch khẩu cái trên đi cùng với nhánh
thần kinh khẩu cái lớn và nhánh thần kinh khẩu cái bé trong ống khẩu cái. Sau
đó tách thành động mạch khẩu cái lớn và động mạch khẩu cái nhỏ. Động
mạch khẩu cái lớn đi ra trước, nối tiếp ở trước với động mạch mũi – khẩu cái.
Động mạch khẩu cái nhỏ đi về phía sau.

Hình 1.5: Hình ảnh mô tả động mạch khẩu cái trên bên phải [8].


12

1.2.3.2/ Động mạch mũi khẩu cái:
- Động mạch mũi khẩu cái là nhánh giữa của động mạch bướm khẩu cái
sau khi vào khoang mũi qua rãnh bướm khẩu cái.
- Động mạch mũi khẩu cái đi cùng với nhánh thần kinh mũi khẩu cái, thoát
ra ở lỗ răng cửa, sau đó đi về phía sau nối tiếp với động mạch khẩu cái lớn.

Hình 1.6: Hình ảnh mô tả hệ thống động mạch vùng khẩu cái và mũi. [10]
1.3/ Niêm mạc khẩu cái
Niêm mạc khẩu cái là một phần của niêm mạc miệng (gồm: mặt trong
hai má, mặt dưới vòm miệng, hai mặt lưỡi).
Niêm mạc khẩu cái gồm: biểu mô và mô liên kết, giữa biểu mô và mô
liên kết là màng đáy.
Loại biểu mô niêm mạc khẩu cái là biểu mô sừng hoá, cấu tạo bởi một

lớp đáy gồm các tế bào hình khối vuông, nhiều lớp trung gian chứa các tế bào
đa diện có nhân và các lớp bề mặt gồm các tế bào dẹt và hóa sừng. Biểu mô
lát tầng sừng hóa gồm năm lớp, từ cực đáy lên cực đỉnh: lớp đáy là một hàng
tế bào hình khối vuông tựa lên màng đáy (lớp sinh sản có nhiệm vụ tái tạo
biểu mô), lớp gai gồm các tế bào hình đa diện liên kết với nhau bằng các thể
liên kết dạng gai, lớp hạt có chứa hạt ưa bazơ trong bào tương gọi là hạt
keratohyalin, lớp sừng và lớp bóng gồm các tế bào đã chết, lớp bóng chứa các
hạt eleidin. [9]


13

Hình 1.7: Hình ảnh minh họa cấu trúc biểu mô niêm mạc khẩu cái
(Ep: biểu mô xếp lớp; L: lớp đệm niêm mạc; B: xương)

Hình 1.8: Cấu trúc mô học niêm mạc khẩu cái:
A : Lớp sừng

B : Lớp mao mạch

D : Đỉnh biểu mô

E : Lớp đệm niêm mạc

C : Nhú mô liên kết

1.4/ Đánh giá chất lượng xương hàm
Năm 1985, Lekholm và Zarb đã đưa ra phương pháp phân loại và đánh
giá đầu tiên về chất lượng xương dựa trên cấu trúc đại thể của xương [11],
theo đó:

-

Xương loại I (D1): cấu tạo chủ yếu bởi lớp xương vỏ, có hình ảnh cản quang

-

rõ nét trên phim X quang,
Xương loại II (D2): cấu tạo bởi lớp xương vỏ dày, cản quang rõ, bên dưới là

-

lớp xương xốp cản quang ít hơn với các bè xương rõ nét.
Xương loại III (D3): cấu tạo bởi lớp xương vỏ mỏng, bên dưới là lớp xương

-

xốp ít cản quang, hình ảnh các bè xương mờ.
Xương loại IV (D4): cấu tạo chủ yếu bởi lớp xương xốp ít cản quang, hình ảnh
các bè xương rất mờ nhạt. Lớp xương vỏ rất mờ hoặc có thể không có.


14

Hình 1.9: Phân loại độ đậm đặc của xương theo Lekhlom và Zarb [11].
Năm 1972, G.N Hounsfield đã phát minh ra phương pháp chụp cắt lớp
điện toán (Computed tomography scanner). Phương pháp này giúp khảo sát
chi tiết hơn những cấu trúc bên trong cơ thể, đồng thời ông cũng đề xuất sử
dụng thang trị số đậm độ (thang Hounsfield) để đánh giá chất lượng xương.
Hounsfield (HU) là chỉ số dùng để đánh giá độ cứng chắc của khối vật chất.
Các trị số đậm độ của các mô khác nhau trong cơ thể thay đổi từ –1000 HU

đến +1000 HU, các trị số này được biểu hiện trên hình bằng các độ xám khác
nhau. Theo chỉ số HU, xương hàm được chia làm 5 cấp độ: D1, D2, D3, D4,
D5 [8]. Trên phim Cone beam CT, chỉ số “grey levels” được sử dụng nhằm
đánh giá chất lượng xương, tuy nhiên vẫn có thể quy đổi chỉ số “grey levels”
sang trí số đậm độ Hounsfield (HU) để tiến hành đánh giá chất lượng xương
hàm [13],[14].
Bảng 1.1: Bảng phân loại mật độ xương theo Hounsfield
D1

>1250 Hu

Xương rất đặc

D2

850 – 1250 Hu

Xương tốt, xương xốp thô bên trong

D3

350-850Hu

Xương tốt, xương xốp mịn bên trong

D4

150-350 Hu

Xương loãng

D5

<150 Hu

Xương rất loãng


15

Chỉ số HU tốt nhất để đặt miniscrew chỉnh nha là giữa mức D2 và D3
(350 – 1250 HU). Chỉ số mức D4 cho thấy xương loãng nên cần chú ý khi đặt
miniscrew và sử dụng lực lên miniscrew. Chỉ số mức D1 cho thấy xương rất
đặc, ít mạch máu nuôi dưỡng nên thời gian lành thương lâu hơn.
Ngoài ra, một số tác giả khác như: Hans và cộng sự (1996, sử dụng sóng
siêu âm), Thomsen và cộng sự (1998, sử dụng kết quả sinh thiết xương) đã
đưa ra nhiều phương pháp để đánh giá chất lượng xương, tuy nhiên các
nghiên cứu trên đều không mang lại tính hiệu quả trên điều trị lâm sàng do
tính phức tạp của nghiên cứu cũng như chi phí tiến hành nghiên cứu.
1.5/ Miniscrew:
1.5.1/ Cấu trúc Mini screw: [7], [15], [32], [33]
- Đầu mini screw: khe để bắt vis, có lỗ để buộc dây thép hoặc khí cụ
chỉnh nha.
- Cổ mini screw và phần ranh giới mô mềm – xương vỏ.
- Thân mini screw: phần nằm trong xương có cấu trúc xoắn răng.

Hình 1.10: Hình ảnh mô tả cấu trúc mini screw [15]


16

1.5.2/ Chỉ định và chống chỉ định của mini screw vùng khẩu cái: [6], [16],
[17], [18], [19]
- Chỉ định:
+ Đẩy xương hàm trên ra trước trong điều trị sai lệch khớp cắn loại III
(kết hợp với phức hợp khí cụ hybrid hyrax-facemask).
+ Điều trị sai lệch khớp cắn loại II (kết hợp với khí cụ Beneslider và
Aligner).
+ Đánh lún răng hàm lớn thứ nhất hàm trên trong điều trị khớp cắn hở
(neo chặn tuyệt đối vùng xương khẩu cái phía trước kết hợp với khí cụ
Mousetrap Application)
+ Kéo răng mọc kẹt.
- Chống chỉ định:
+ Bệnh toàn thân: tiểu đường, tim mạch, loãng xương, rối loạn đông
máu, rối loạn chuyển hóa,…
+ Bệnh nhân có nhiễm trùng miệng.
+ Chiều dày xương vùng khẩu cái không đủ để cấy miniscrew.
+ Bệnh nhân đang điều trị xạ trị xương hàm.
+ Chất lượng xương kém.
+ Bệnh nhân sử dụng chất kích thích: thuốc lá, rượu, ma túy.
+ Bệnh nhân dị ứng Titanium.
+ Bệnh nhân không chấp nhận điều trị bằng miniscrew.
+ Bệnh nhân không đảm bảo vệ sinh răng miệng đúng cách.


17

1.5.3/ Kích thước miniscrew vùng khẩu cái: [20], [21], [22]
Bảng 1.2: Bảng kích thước mini screw của một số hãng sản xuất

Vật
liệu

Aarhus
system®
Titan
vanadium

Spider screw®
Titan

IMTEC®

Hợp kim
Titan Ti6Al-4V
Đường 1,5 - 2mm * 1,5mm với
1,6 –
kính
chiều dài 6 – 8 – 1,8mm
10mm
* 2mm với chiều
dài 7 – 9 –
11mm
Chiều
6–7–8–9–
6–8–
dài
10 – 11mm
10mm

Absoanchor®
Hợp kim
Titan Ti-6Al4V
1,2 – 2 mm

TEKKA®

1,2 – 1,3 –
1,5 – 1,8 –
2 – 2,2mm

Từ 5 đến
12mm

Đối với vùng khẩu cái, theo nghiên cứu của B. Giuliano Maino và cộng
sự khuyến cáo hai kích thước mini screw neo chặn [19]:
-

Loại mini screw có đường kính 1,5mm với chiều dài có thể đạt 6mm, 8mm

-

hoặc 10mm.
Loại mini screw có đường kính 1,6 mm với chiều dài có thể đạt 7mm, 9mm
hoặc 11mm.
Theo nghiên cứu của Tae Woo Kim và cộng sự, kích thước mini screw
neo chặn sử dụng cho khu vực khẩu cái là 1,6 x 6mm [6].
Trong nghiên cứu của Miyawaka và cộng sự tại Nhật Bản năm 2003
[23], 100% các trường hợp điều trị sử dụng mini screw với đường kính 1mm
đều có kết quả thất bại.

18

Hình 1.11: Mini screw 1.5 x 6mm
1.5.4/ Vùng an toàn để cấy ghép mini screw vùng khẩu cái:
Theo nghiên cứu của Tae Woo Kim và Hyewon Kim, vị trí thường dùng
để đặt mini screw neo chặn vùng khẩu cái là rãnh chính giữa khẩu cái và vùng
cách rãnh chính giữa khẩu cái 3mm sang hai bên trên mặt cắt ngang cách lỗ
răng cửa 3-9mm.

Hình 1.12: Khu vực an toàn vùng đường giữa khẩu cái để cấy mini screw [6]
Theo nghiên cứu của Ravindra Nandra , đường giữa khẩu cái cứng và
vùng không gian kế cận đường giữa khẩu cái cứng là những vị trí thích hợp để
đặt mini screw neo chặn vùng khẩu cái. Chiều dày xương tối thiểu cần để đặt
mini screw là 4mm. Tác giả cũng đề cập đến những nguy cơ tai biến trong đặt
mini screw vùng khẩu cái khi không nắm vững vị trí các vùng an toàn: nguy
cơ gây tổn thương nhánh thần kinh mũi – khẩu cái và động mạch mũi khẩu
cái, nguy cơ gây tổn thương nhánh thần kinh khẩu cái trước và động mạch
khẩu cái trên, nguy cơ tổn thương chân răng [24].


19

Theo nghiên cứu của Jae Hyung Sun, vùng an toàn để đặt mini screw
vùng khẩu cái là vị trí đường giữa khẩu cái tương ứng vị trí giữa chân răng
răng hàm lớn hàm trên thứ nhất và chân răng răng hàm lớn hàm trên thứ hai,
vị trí giữa chân răng răng hàm nhỏ hàm trên thứ hai và chân răng răng hàm
lớn hàm trên thứ nhất, vị trí giữa chân răng răng hàm lớn hàm trên thứ nhất và
chân răng răng hàm lớn hàm trên thứ hai [25].

Theo nghiên cứu của Mariana Marquezan [26], vùng an toàn để đặt mini
screw vùng khẩu cái là đường giữa khẩu cái và vị trí cách đường giữa khẩu cái
3mm sang hai bên trên lát cắt đứng ngang (coronal) cách lỗ răng cửa 4mm.

Hình 1.13: Hình ảnh mô tả những vị trí an toàn để đặt mini screw neo chặn
vùng khẩu cái theo nghiên cứu của Bjorn Lugwig [27], trong đó: vùng màu
xanh thể hiện vị trí an toàn nhất để đặt mini screw; vùng màu vàng thể hiện vị
trí tương đối an toàn nhưng cần khảo sát kỹ do sự thay đổi chiều dày xương
của từng cá nhân khác nhau; vùng màu đỏ thể hiện vùng không an toàn

Hình 1.14: Mini screw đặt trên đường giữa khẩu cái [6].


20

Theo nghiên cứu của Bjorn Ludwig và Benedict Wilmes, không có sự
khác biệt về tính vững ổn theo thời gian khi cấy mini screw ở đường giữa
khẩu cái và ở vùng không gian kế cận đường giữa khẩu cái tại khu vực khẩu
cái trước. Hai tác giả trên cũng đưa ra kết quả nghiên cứu về độ vững ổn của
miniscrew vùng khẩu cái trước theo thời gian [27].

Hình 1.15: Các pha vững ổn của mini screw sau khi cấy ghép và biểu đồ so
sánh pha vững ổn của mini screw khi cấy ghép tại vị trí đường giữa và vị trí
cách đường giữa 3mm


21

1.6/ Kỹ thuật chụp phim cắt lớp vi tính trường quét hình nón (Cone
beam CT)

1.6.1/ Khái niệm về chụp CBCT
CBCT (Cone beam computed tomography) được sử dụng từ năm 1982
[28], [29] để chụp mạch và sau đó được ứng dụng trong hàm mặt. Nó sử dụng
nguồn tia ion hóa phân kỳ hoặc hình nón. Bộ phận cảm biến tia được gắn chặt
vào giàn xoay tròn để thu nhận hình ảnh liên tiếp của vật cho hình quét trọn
vẹn, đầy đủ hình ảnh bao quanh vùng cần xem xét.
Phim CBCT sử dụng phần cảm biến theo vùng chứ không phải cảm
biến theo dạng đường thẳng như CT scanner. Phần cảm biến này kết hợp với
chùm tia 3 chiều, cùng với chuẩn trực dạng ống để cho chùm tia có dạng hình
nón. Do nguồn tia hợp nhất với toàn bộ vùng cần chụp nên chỉ cần một lần
quét của giàn xoay là đủ để thu thập đầy đủ thông tin để tái tạo hình ảnh, cho
số liệu tổng thể về thể tích vật. Do đặc tính này nên nó cho kết quả nhanh hơn
phim CT Scanner và do đó đỡ tốn kém hơn. Sự tổng hợp hình ảnh và thu nhận
hình ảnh một cách đặc biệt của hệ thống này giúp phản ánh các đặc tính của
vật theo 3 chiều không gian.

Hình 1.16: Nguyên lý chụp phim CBCT [29].
Trong Cone beam CT nha khoa (b), chùm tia X hình nón xoay quanh
vùng đầu bệnh nhân khác với CT các chuyên khoa khác (a), chùm tia X quét
hình quạt [30].


22

Xử lý ảnh

Hình ảnh cơ sở

Hình ảnh CBCT

Hình 1.17: Quy trình xử lý hình ảnh trên CBCT [28].
Kỹ thuật Cone beam CT sử dụng kĩ thuật quét 360 o, trong đó nguồn tia
và đầu đọc di chuyển xung quanh đầu của bệnh nhân, ở tư thế bệnh nhân
đứng hoặc ngồi ổn định. Sau khi chụp, hình ảnh được lưu dưới định dạng tệp
RAW (hình ảnh cơ sở). Qua quá trình xử lý hình ảnh bởi máy tính, tệp hình
ảnh được trích xuất dưới định dạng tệp .dcm (DICOM), đây là định dạng tệp
CBCT phổ biến hiện nay.
1.6.2/ So sánh nguyên lý hoạt động và lợi ích chụp CBCT so với phim CT
scanner: [28]
+ Về kích thước và chi phí: phim CBCT có kích thước nhỏ hơn rất nhiều
so với phim CT scanner thông thường và chi phí chỉ bằng 1/4 đến 1/5 so với
phim CT scanner. Cả 2 đặc điểm này làm cho phim được sử dụng phổ biến
hơn trong phòng khám răng.
+ Về quét tốc độ cao: so sánh với phim CT thì thời gian quét phim ngắn
hơn, dưới 30 giây do phim CBCT chỉ cần quét 1 lần còn phim CT scanner cần
nhiều vòng xoay để thu thập toàn bộ hình ảnh của vật.
+ Về độ phân giải dưới 1mm: phim CBCT cho hình ảnh kích thước từ
0,125 đến 0,4mm. Độ phân giải này rất phù hợp với ứng dụng vùng hàm mặt.


23

+ Liều tia cho bệnh nhân thấp: phim CBCT có lượng tia cao hơn loại
chụp 2D trong nha khoa, nhưng lại có ích lợi chuẩn đoán cao hơn các phim
đó. Tuy nhiên khi so sánh với phim Ct scanner thông thường chụp vùng đầu
cho thấy lượng tia giảm 51%-96%.
+ Phân tích đa chiều: có thể xem cấu trúc, đo đạc và xem số liệu trên phim
bằng máy tính cá nhân. Hơn nữa, phần mềm có thể được mở rộng cho ứng dụng
chuyên biệt như trong Implant và phân tích chỉnh hình răng mặt [31].

24

Chương II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1/ Đối tượng nghiên cứu:
Là những phim chụp bằng kỹ thuật Cone beam CT nha khoa ba chiều 3D
của những bệnh nhân đến chụp tại Trung tâm khám chữa bệnh chất lượng cao
Răng Hàm Mặt nhà A7, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Hà
Nội, từ tháng 12/2015 đến tháng 4/2016 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
-

Tiêu chuẩn của phim được lựa chọn:
+ Phim của bệnh nhân có quốc tịch Việt Nam, trên 18 tuổi, đủ 28 răng,
không có tiền sử chấn thương, bệnh lý vùng hàm mặt, đặc biệt là chấn
thương, bệnh lý xương hàm trên.
+ Phim cân đối, đầy đủ các vùng giải phẫu. Cấu trúc giải phẫu trên phim,
đặc biệt là vùng khẩu cái rõ ràng, phim không có dị dạng xương vùng xương
hàm, không có khuyết hổng xương, không có hình ảnh chồng bóng.
+ Đầy đủ các mặt cắt mặt cắt đứng ngang (coronal), mặt cắt đứng dọc

-

(sagittal), mặt cắt ngang (axial).
Tiêu chuẩn loại trừ:
Tất cả những phim không đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn trên.
2.2/ Các bước tiến hành nghiên cứu:
2.2.1/ Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2/ Cỡ mẫu nghiên cứu:

Áp dụng cách chọn cỡ mẫu thuận tiện (không xác suất), chúng tôi lựa chọn
được số lượng phim CT-Cone beam cần dùng để tiến hành nghiên cứu là 60
phim (trong đó gồm 30 phim của bệnh nhân nam, 30 phim của bệnh nhân nữ)


25

2.2.3/ Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu
Sử dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện, có nghĩa là tất cả các phim đã
được chụp có đủ điều kiện như mô tả ở mục 3.1 sẽ được chọn vào nghiên cứu
cho đến khi đủ 60 phim CBCT cần đọc thì dừng lại.
2.2.4/ Các bước tiến hành
Lựa chọn những phim đã được chuẩn hóa
Nhập dữ liệu phim trên máy tính để kiểm tra lần cuối phim có đủ tiêu
chuẩn của đối tượng nghiên cứu không.
Đo đạc các chỉ số trên phim bằng máy tính.
Tạo và ghi kết quả vào biểu mẫu đo đạc.
2.2.5/ Máy chụp phim và kỹ thuật chụp phim CBCT
Phim được chụp tại trung tâm khám chữa bệnh chất lượng cao Răng
Hàm Mặt nhà A7, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Hà Nội
bằng máy CBCT Sirona GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức).
Máy Sirona GALILEOS được sử dụng với công nghệ chùm tia hình nón
mới nhất, hỗ trợ tốt hơn cho việc chuẩn đoán và điều trị. Một thể tích hình ảnh
3D lớn được tạo ra sau khi quét đối tượng trong 14 giây, cung cấp hình ảnh
với độ phân giải cao nhất với liều bức xạ thấp nhất. Phim toàn cảnh thông
thường cũng được tự động tạo và hiển thị bằng phần mềm GALAXIS, một
phần mềm mở rộng của Sirona. Các đơn vị hình và phần mềm của nó hoạt
động hài hòa để cung cấp một dữ liệu tích hợp đầy đủ từ chuẩn đoán đến điều
trị và hướng dẫn phẫu thuật cấy ghép Implant.

Hình 2.1: Máy chụp CBCT Sirona GALILEOS