ĐỐI CHIẾU kết QUẢ tế bào học và mô BỆNH học của UNG THƯ TUYẾN GIÁP tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội từ 112014 đến 3042015

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
----------

DNG SN TNG

ĐốI CHIếU KếT QUả Tế BàO HọC Và MÔ BệNH
HọC CủA
UNG THƯ TUYếN GIáP TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y
Hà NộI
Từ 1/1/2014 ĐếN 30/4/2015

KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2009 2015


HÀ NỘI – 2015

LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn vô hạn, em xin trân trọng cảm ơn:
 Ban giám hiệu, phòng đào tạo Đại Học, bộ môn Giải Phẫu Bệnh
Trường Đại Học Y Hà Nội.
 Ban lãnh đạo Viện Đại Học Y Hà Nội, tập thể cán bộ Viện Đại Học Y
Hà Nội.
Đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình
học tập và thực hiện đề tài.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thúy Hương giảng
viên bộ môn Giải Phẫu Bệnh trường Đại Học Y Hà Nội. Cô đã tận tình dạy

dỗ, trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Cuối cùng em xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới Cha, Mẹ
kính yêu, anh em bạn bè thân thiết đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và
học tập.
Hà Nội, nagy

tháng

năm 2015

Sinh viên

Dương Sơn Tùng


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi: - Phòng đào tạo trường Đại học Y Hà Nội.
- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.
- Bộ môn Huyết Học – trường đại học Y Hà Nội.
Em xin cam đoan:
- Đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoa học, chính xác,
trung thực.
- Đây là những số liệu lần đầu tiên được công bố và không được sao
chép ở bất kỳ tài liệu nào.
- Chính tôi đã thực hiện khóa luận này, những số liệu trong bản khóa
luận này là hoàn toàn trung thực.
Hà Nội, tháng 5 năm 2015
Sinh viên

Dương Sơn Tùng


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BCĐT

: Bướu cổ đơn thuần.

CHKN

: Chọc hút kim nhỏ.

HMMD

: Hóa mô miễn dịch.

MBH

: Mô bệnh học.

TB

: Tế bào.

TBH

: Tế bào học.

TCYTTG

: Tổ chức Y Tế Thế Giới

TH

: Trường hợp.

UTBM

: Ung thư biểu mô.

UTTG

: Ung thư tuyến giáp.

UTBMTG

: Ung thư biểu mô tuyến giáp.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................... 2
1.1.

Mô học, sinh lý học tuyến giáp..................................................... 2

1.1.1.Mô học...................................................................................... . 2
1.1.2.Sinh lý học.................................................................................. 4
1.2.

Dich tễ học ung thư tuyến giáp...................................................... 4

1.2.1.Trên thế giới ................................................................................4
1.2.2.Ở Việt Nam .................................................................................5
1.3.

Một số yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp.................................... 6

1.3.1.Bướu giáp................................................................................... 6
1.3.2.Giới............................................................................................. 6
1.3.3.Tuổi............................................................................................. 6
1.3.4.Tiền sử gia đình ..........................................................................7
1.3.5.Phóng xạ .....................................................................................7
1.3.6.Chế độ ăn.................................................................................... 8
1.4.

Phân loại ung thư tuyến giáp .........................................................8

1.4.1.Phân loại tế bào học ....................................................................8
1.5.

Một số phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp ...................19

1.5.1.Chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân .....................................19
1.5.2.Xét nghiệm sinh hóa .................................................................20
1.5.3.Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ.................................................. 21
1.6.

Tình hình nghiên cứu ...................................................................21

1.6.1.Thế giới .....................................................................................21
1.6.2.Việt Nam ...................................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................... 24


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................. 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................24
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................... 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................ 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.................. 25
2.2.2. Nội dung nghiên cứu ...............................................................25
2.2.3. Quy trình nghiên cứu............................................................... 25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................... 29
3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................... 29
3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới.............................................. 29
3.3. Kết quả chuẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ theo phân loại của
hệ Bethesda năm 2007. ...............................................................................30
3.4. Đặc điểm tế bào học các typ ung thư biểu mô tuyến giáp.............. 31
3.4.1. Các đặc điểm chung. ................................................................31
3.4.2. Ung thư biểu mô nhú. ..............................................................32
3.4.3. Ung thư biểu mô nang............................................................. 32
3.4.4. Ung thư biểu mô tủy................................................................ 32
3.4.5. Ung thư biểu mô kém biệt hóa................................................. 32
3.4.6. Ung thư biểu mô không biệt hóa............................................. 32
3.5. Phân bố các typ MBH của UTBMTG............................................ 33
3.6. Phân bố typ MBH UTBMTG theo nhóm tuổi................................ 33
3.7. Phân bố typ MBH ung thư tuyến giáp theo giới. ............................34
3.8. Tỷ lệ UTBMTG di căn hạch. ..........................................................35
3.9. Đối chiếu kết quả chuẩn đoán mô bệnh học và tế bào học............. 35

3.10. Đặc điểm MBH của các typ UTBMTG. .......................................35
3.10.1. Ung thư biêu mô nhú............................................................. 35
3.10.2. Ung thư biểu mô nang. ..........................................................39


3.10.3. Ung thư biêu mô kém biệt hóa............................................... 40
3.10.4. Ung thư biểu mô không biệt hóa........................................... 40
3.10.4. Ung thư biểu mô tủy.............................................................. 41
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................ 42
4.1. Về phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. ........................................42
4.2. Về phân bố các typ MBH của UTBMTG theo nhóm tuổi và giới. 43
4.3. Về đặc điểm TBH một số UTTG qua chọc hút bằng kim nhỏ....... 45
4.3.1. Ung thư biểu mô nhú. ..............................................................45
4.3.2. Ung thư biểu mô nang............................................................. 48
4.3.3. Ung thư biểu mô kém biệt hóa................................................. 51
4.3.4. Ung thư biêu mô không biệt hóa............................................. 52
4.3.5. Ung thư biểu mô tủy................................................................ 53
4.4. Về giá trị của chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ................... 54
KẾT LUẬN................................................................................................... 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số yếu tố nguy cơ của UTTG................................... 8
Bảng 1.2. Nhận định kết quả CHKN tuyến giáp theo phân loại
Bethesda 2007...................................................................... 14
Bảng 3.3. Phân bố tổn thương theo chuẩn đoán tế bào học........... 31
Bảng 3.4. Kết quả định typ MBH.................................................. 33
Bảng 3.5. Phân bố typ mô bệnh học UTBMTG theo nhóm tuổi.... 34
Bảng 3.6. Kết quả định typ MBH theo giới................................... 34

Bảng 3.7. Tỷ lệ UTBMTG di căn hạch.......................................... 35
Bảng 3.8. Đối chiếu kết quả chuẩn đoán mô bệnh học và tế bào học. 35
Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu của 1 số tác giả ..............................44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) là một bệnh tương đối hiếm gặp,
chỉ chiếm 1- 2% tổng số ung thư nói chung song lại chiếm tới trên 90% các
trường hợp ung thư của hệ nội tiết [1]. Theo IARC vào năm 2008, trên thế
giới có 49.211 ca mắc mới, chiếm tỷ lệ 1,5/100.000 người; số ca tử vong
11.206 trường hợp, tỷ lệ chết 0,3/100.000; ở Châu Âu, tỷ lệ mắc mới là
2,1/100.000 người dân, tỷ lệ chết là 0.3/100 000. Theo Tổ chức Ung thư Hoa
Kỳ (ACS – American Cancer Society), năm 2008 có tới 37.340 trường hợp
ung thư tuyến giáp (UTTG) mắc mới [30] (nam 8.930, nữ 28.410). Người ta
nhận thấy, vào khoảng 4 – 7% dân số ở tuổi trưởng thành có bướu giáp to, có
thể phát hiện thấy trên lâm sàng và gấp 10 lần như thế là các bất thường của
tuyến giáp (TG) được phát hiện qua siêu âm hoặc khám nghiệm tử thi [dẫn
theo 12].
Cho đến nay có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư biểu mô tuyến
giáp kể cả trong lĩnh vực phân tử [19]. Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê đầy
đủ nhưng theo một số nghiên cứu đã công bố, tỷ lệ UTTG khoảng
1,9/100.000 dân. Năm 2010, tỷ lệ mắc UTTG là 8,4/100.000 dân, tổng số ca
mới mắc là 3.211 [10]. Ở Việt Nam, những nghiên cứu về UTBMTG chưa
nhiều, hầu hết các công trình nghiên cứu thường chỉ nghiên cứu về tế bào học,
mô bênh học của ung thư biểu mô tuyến giáp nói chung, ít có tài liệu đề cập
đến giải phẫu bệnh và tế bào học (MBH) của UTBMTG. Xuất phát từ tình
hình thực tế trên, tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm về tế bào bệnh học và mô bệnh học UTBMTG
(theo phân loại tế bào học của Bethesda 2007 và mô bệnh học của Tổ
chức y tế thế giới năm 2004).

2.

Đối chiếu kết quả tế bào học và mô bệnh học UTBMTG.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Mô học, sinh lý học tuyến giáp
1.1.1. Mô học [9].
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết kiểu túi gồm những túi tuyến (nang
tuyến) có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mao mạch bạch huyết
nằm trong mô liên kết xen vào giữa các túi ấy.
a. Túi tuyến giáp (nang tuyến giáp)
Ở người có khoảng 2 -3 x túi tuyến đặc trưng bởi các cấu trúc hình cầu
đường kính 0,2 – 0,9 mm, còn gọi là nang tuyến gồm một lớp tế bào biểu mô
bao xung quanh một khoang chứa đầy chất keo tuyến giáp.
Chất keo tuyến giáp: chất keo này gọi là thyroglobulin, bắt màu axit, có
bản chất hóa học của một loại glucoprotein trọng lượng phân tử 660.000
dalton, được tạo ra ở bộ Golgi của tế bào nang.
Tuyến giáp gồm hai loại tế bào biểu mô, tế bào nang (tế bào chính)
chiếm số lượng nhiều nhất, lót xung quanh nang, tham gia vào quá trình tổng
hợp hormon tuyến giáp. Tế bào cận nang (tế bào C) nằm rải rác hay họp thành
đám, xen vào giữa tế bào nang và màng đáy, sản xuất ra calxitonin.

 Tế bào nang tuyến giáp
Dưới kính hiển vi quang học, tế bào nang là tế bào biểu nang hình chữ
nhật cao khoảng 15µm có nhân hình cầu hoặc hình trứng, ít chất nhiễm sắc,
chứa 1 – 2 hạt nhân, bào tương ưa bazơ, có phản ứng PAS dương tính mạnh.
Cực ngọn tế bào chứa những hạt đặc nhỏ được coi là những lysosom, không
phải là những hạt chế tiết; những không bào chứa một chất bắt màu xanh da
trời aniline, có phản ứng PAS dương tính. Những không bào này được tạo ra
do cơ chế nhập bào để đáp ứng lại tác động của hooc môn kích giáp (TSH)


3

tiết ra bởi phần trước tuyến yên. Các tế bào nang có thể thay đổi từ dạng dẹt
hay hình trụ, nó phụ thuộc vào sự bài tiết TSH; tuy nhiên, không nên dựa vào
hình dáng của tế bào để đánh giá mức độ hoạt động của tế bào [9].
Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào tham gia hoạt động trong quá trình tổng
hợp protein thông qua lưới nội bào và bộ Golgi, đó là những vi cơ quan nổi
bật trong tế bào. Ở cực ngọn được bao phủ bởi những vi nhung mao ngắn
hoặc chân giả nhô vào trong lòng túi tuyến. Đặc điểm khác biệt của tế bào
nang là sự biểu hiện phong phú của các túi ở bào tương phần cực ngọn hoặc
gần cực ngọn tế bào. Những túi này có kích thước 150 – 200nm, chứa
thyroglobulin mới được tổng hợp và hoạt động theo cơ chế xuất bào
(exocytotic). Sự sát nhập của các túi ở phần cực ngọn vận chuyển
thyroglobulin vào trong túi tuyến, ở đó có TPO (thyroperoxydase), enzyme
hydrogen peroxydase thực hiện quá trình iốt hóa. Những túi lớn hơn có kích
thước 500 – 4000 nm còn gọi là những giọt keo chứa đầy chất keo bên trong
là kết quả thu bắt thyroglobulin gắn iốt, chất này được dự trữ trong nang
tuyến để quay trở lại tế bào nang. Tái hấp thu chất keo do cơ chế thực bào.
Bước đầu tiên tế bào hình thành chân giả ở cực ngọn. Khi chân giả khép lại,
một phần chất keo được thu nhận vào trong tế bào. TSH kích thích thu nhận

thyroglobulin từ nang tuyến và tăng số lượng giọt keo.
 Tế bào cận nang (tế bào C)
Tế bào cận nang là một tế bào nội tiết khác trong tuyến giáp, chế tiết
calcitonin, một hormon peptid chứa 32 axit amin có liên quan tới chuyển hóa
calci. Những tế bào cận nang lớn gấp 2 -3 lần tế bào nang, nằm rải rác và xen
kẽ vào giữa màng đáy và tế bào nang. Tế bào này bắt nguồn từ mào thần kinh.
Nhân tế bào cận nang hình cầu hay hình trứng và gồ ghề ở một phía. Bào
tương sáng, có độ đậm đặc kém với dòng điện tử, chứa nhiều lưới nội bào với
thành phần cấu tạo chủ yếu là những ống nhưng cũng có thể thấy những chồng


4

bể lưới nội bào xếp song song với nhau. Nghiên cứu hóa mô miễn dịch cho thấy
tế bào cận nang chứa somatostatin, một loại peptid gồm 14 axit amin [9].
b. Hệ thống mao mạch
Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến, được
lót ngoài bởi lớp màng đáy và là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ). Bởi vậy,
nội mô mao mạch máu ngăn cách với tế bào biểu mô tuyến bằng hai màng
đáy: màng lót ngoài nội mô và màng đáy lót ngoài biểu mô tuyến. Trong mô
liên kết còn có nhiều mao mạch bạch huyết.
1.1.2. Sinh lý học[8].
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp:
Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào nang của tuyến, quá
trình tổng hợp này trải qua 4 giai đoạn:
 Bắt iốt.
 Oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của iốt nguyên tử.
 Gắn iốt nguyên tử ở dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon
dưới dạng gắn với thyroglobulin.
 Giải phóng hormon tuyến giáp vào máu: các hormon này được

khuếch tán qua màng đáy của tế bào để vào các mao mạch nằm quanh nang
giáp. Chỉ 1/4 lượng các phân tử MIT và DIT sau khi được tạo thành gắn với
thyroglobulin và trở thành hormon tuyến giáp. Số còn lại được dự trữ trong
lòng nang.
1.2. Dich tễ học ung thư tuyến giáp
1.2.1. Trên thế giới
Nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đã công bố trên y văn đều
khẳng định UTBMTG là loại ung thư hiếm gặp, chỉ chiếm từ 1- 2% nhưng lại
là loại ung thư phổ biến của hệ nội tiết [36, 37,62, 54, 77, 78]. Tỷ lệ UTTG
thay đổi phụ thuộc vào tuổi, giới, địa dư và một số yếu tố khác. Theo Wingo


5

tại Hoa Kỳ (1995), số bệnh nhân UTTG là 13.900 trường hợp; trong đó
10.700 bệnh nhân nữ và 3.200 bệnh nhân nam, số tử vong là 1120 trường hợp,
như vậy tỷ lệ tử vong do UTTG chiếm 8% các trường hợp UTTG [dẫn theo
12]. Theo nghiên cứu của Parkin DM và CS (trong một thống kê từ 1983 –
1987) cho biết tỷ lệ UTBMTG ở nam và nữ (trên 100.000 dân) ở một số nước
như sau: Áo 2,3 và 5,9; Phần Lan 1,8 và 5,8; Pháp 0,6 – 1,6 và 2,9 – 3,6;
Iceland 0,2 và 8,3; Na Uy 1,6 và 5,1; Thái Lan 1,3 và 2,6 – 6,1; Nhật Bản 0,8
– 2,2 và 2,1 – 5,8 [61]. G.Riccabona trong một thống kê về UTBMTG loại
biệt hóa qua khám nghiệm tử thi cho biết: ở Philadelphia (1969) là 0,5%, ở
Minnesota (1974) là 3,6%, ở Hiroshima (1969) tỷ lệ này là 17,9% cao gấp 34
lần Philadelphia (tại cùng thời điểm năm 1969). Tại Thụy Điển (1981), tỷ lệ
UTBMTG biệt hóa là 8,6%; Áo (1992) tỷ lệ này là 5,9% [62]. Theo
Mazzaferri EL, tỷ lệ UTBMTG trong cộng đồng xấp xỉ 0,64% ở nữ và 0,25%
ở nam [54].
1.2.2. Ở Việt Nam
Theo thống kê của một số tác giả ở thập kỷ 70 của thế kỷ XX, UTBMTG

chiếm một tỷ lệ thấp (<1% ) và còn ít được quan tâm [13]. Gần đây, thống kê
của nhiều tác giả cho biết, tỷ lệ UTBMTG dao động từ 1 – 2% tùy từng
nghiên cứu [1]. Theo thống kê của viện K Hà Nội năm 1994, UTBMTG ở
người dân Hà Nội chiếm khoảng 1,8/100.000 dân/năm [1]. Về tuổi mắc bệnh,
theo Phạm Hoàng Anh (2001), nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất từ 30 – 40 [1].
Theo Nguyễn Hoàng Như Nga, nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất chung cho cả
hai giới là 20 – 40 [33]. Tuy nhiên, số liệu của Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại
học Y dược TPHCM cho biết, nhóm tuổi mắc UTBMTG cao nhất là 40 – 60
tuổi. Tuy nhiên, những số liệu trên đây chỉ là các nghiên cứu đơn lẻ tại bệnh
viện, chúng ta chưa có một số liệu chính xác về sàng lọc các UTBMTG tại


6

cộng đồng trong cả nước hoặc trong một vùng, một địa phương cụ thể, đặc
biệt là vùng có tỷ lệ bướu giáp địa phương cao.
1.3. Một số yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp
1.3.1. Bướu giáp
Bướu giáp ở trẻ em và người lớn vào khoảng 5% [41]. Thuật ngữ này được
hiểu như bệnh nhân xuất hiện một khối (nốt hay đám hay cục) tại tuyến giáp
mà không chắc chắn là khối u. Nhưng những bướu giáp lan tỏa thì ít khi là ác
tính. Những bướu giáp nhân ít xuất hiện ở trẻ em hơn người lớn và những cục
đơn độc cũng ít gặp ở trẻ em. Tuy nhiên, UTBMTG là một trong những ung
thư biểu mô thường gặp nhất ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em gái [41]. Một cục
tuyến giáp ở trẻ em thì cục này có khả năng ác tính gấp 2 – 4 lần người lớn
[33]. Tỷ lệ mắc UTBMTG típ nhú tăng cao ở những vùng thiếu hụt iốt (điều
này đồng nghĩa với việc UTBMTG tăng cao ở những người có bướu giáp đơn
thuần) [41].
1.3.2. Giới
Các cục của tuyến giáp ít gặp ở nam giới hơn so với nữ giới, tỷ lệ nữ/nam

xấp xỉ 4/1 [53, 76]. Mặc dù UTTG cũng hay gặp ở phụ nữ nhưng tỷ lệ nữ/nam
lại xấp xỉ 2/1 [46]. Như vậy, ở một người nam giới có cục tuyến giáp thì nguy
cơ ung thư cao hơn 2 – 4 lần so với ở nữ giới có cục tương tự [41]. Tuy nhiên,
theo nhiều tác giả trên thế giới, đa số các nốt tuyến giáp là lành tính, bất chấp
giới của bệnh nhân.
1.3.3. Tuổi
UTBMTG thường xuất hiện ở người trẻ và trung niên, hiếm gặp ở trẻ em.
Độ tuổi trung bình gặp trong chẩn đoán từ 40 đến dưới 50 tuổi với ung thư
biểu mô nhú, 50 tuổi với ung thư biểu mô nang và tủy, và 60 tuổi thường gặp
ung thư biểu mô kém hoặc không biệt hóa [76]. Sự xuất hiện của những cục
tuyến giáp tăng dần theo tuổi, bắt đầu trong thời thơ ấu. Những cục mới được


7

phát hiện ra trên lâm sàng với tần suất khoảng 0,1/1 năm ở Mỹ. Như vậy, một
năm có khoảng 250.000 trường hợp được phát hiện [46,54]. Những cục đơn
độc của tuyến giáp thường xuất hiện ở tuổi trung niên. Những típ ung thư ác
tính nhất thường xuất hiện ở người già và tiên lượng thường xấu (sau tuổi 40)
[41]. Ở trẻ em, khoảng 2/3 UTTG là UTBM nhú độ ác tính thấp, 1/4 là
UTBM nang và 5 – 10% là UTBM tủy [37]. Mặc dù, nhiều (>50%) trẻ em
UTTG có di căn hạch cổ nhưng tiên lượng nói chung tốt hơn ở người lớn.
Tuổi cũng là một yếu tố quan trọng của tiên lượng bệnh bên cạnh yếu tố về típ
mô học , sự lan rộng và khả năng điều trị. Nhưng ở bất cứ tuổi nào thì các u
lành tính tuyến giáp cũng nhiều hơn các u ác tính.
1.3.4. Tiền sử gia đình
Những bệnh nhân có người trong gia đình bị UTBM tủy hoặc u đa nội tiết
thì nguy cơ UTTG tăng lên [63]. Người ta ghi nhận có 10 – 20% UTTG có
tính di truyền. Cũng có một dạng UTBMTG típ nhú có tính chất gia đình. Tuy
nhiên, đa số bệnh nhân UTTG không có người trong gia đình mắc bệnh.

1.3.5. Phóng xạ
Trước đây, khi điều trị bằng phóng xạ tự nhiên hơn, những cục tuyến giáp
đơn độc ở trẻ em có nguy cơ 35 – 40% trở thành UTTG. Hiện tại, sự nguy
hiểm của phóng xạ đã được biết đầy đủ hơn nên tỷ lệ UTTG ở trẻ em đã giảm
bớt. Tỷ lệ nhiễm phóng xạ vùng đầu, cổ, kể cả nhiễm phóng xạ từ môi trường
(VD: nhiễm phóng xạ sau tai nạn nhà máy điện nguyên tử Chernobyl hoặc bụi
phóng xạ sau vụ ném bom nguyên tử ở Hiroshima và Nagasaki) và điều trị
bằng tia trong những trường hợp đặc biệt (chữa trứng cá, chữa viêm amidan,
bệnh tuyến ức và các khối u khác) thì sẽ làm tăng 20 – 30% những bất thường
của tuyến giáp (có thể được phát hiện trên lâm sàng) bao gồm cả các cục lành
tính và ác tính [36, 37]. Những bất thường lành tính của tuyến giáp bao gồm
cả các cục và “vùng lạnh” trên siêu âm nhiều gấp 3 – 4 lần các UTTG do


8

nguyên nhân phóng xạ gây ra. Khoảng 3 – 50% các UTTG đã phẫu thuật
được thừa nhận là có phơi nhiễm phóng xạ [19]. Thông thường các UTTG
xuất hiện sau phơi nhiễm phóng xạ khoảng 5 – 10 năm. Các thống kê cho biết
có khoảng 7% số người sống sót sau thảm họa nguyên tử tại Hiroshima và
Nagasaki bị UTTG.
1.3.6. Chế độ ăn
Những người ít sử dụng iốt, thiếu iốt dễ mắc tổn thương dạng nốt (nhân
giáp) hơn và cũng dễ mắc UTTG hơn (tỷ lệ mắc UTTG tăng từ 5 – 40%) [50]
Bảng 1.1. Một số yếu tố nguy cơ của UTTG
Yếu tố
Tiền sử
Mật độ, tính chất
T scan
Sự phát triển của khối u

Nguy cơ cao
Tiền sử nhiễm xạ, trẻ,
nam
Rắn chắc, đặc
Nhân lạnh
U phát triển lên hoặc
biến đổi phức tạp

Nguy cơ thấp
Trong gia đình có người
bị bướu giáp, nữ, tuổi
trung bình
Mềm, nang, nhiều ổ
Nhân nóng
Tiêu biến hoặc nhỏ đi

1.4. Phân loại ung thư tuyến giáp
1.4.1. Phân loại tế bào học
1.4.2.1. Phân loại tế bào học chọc hút kim nhỏ của TCYTTG – 1977 [74]
 Viêm tuyến giáp:
 Viêm tuyến giáp cấp tính
 Viêm tuyến giáp bán cấp
 Viêm tuyến giáp mãn tính
 Quá sản
 U tuyến
 Ung thư biểu mô


9

 Ung thư biểu mô nang
 UTBMN
 Ung thư biểu mô vảy
 Ung thư biểu mô không biệt hóa
 Típ tế bào khổng lồ
 Típ tế bào nhỏ
2.4.2.1. Phân loại tế bào học chọc hút kim nhỏ theo hệ Bethesda [38]
 Chưa thích hợp để chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu
 Chỉ có dịch u nang
 Mẫu vật hầu như không có tế bào
 Loại khác (máu che khuất, mẫu vật bị đông…)
 Lành tính
 Nốt nang lành tính (nốt bướu cổ, nốt keo…)
 Viêm tuyến giáp nhiều lympho bào (Hashimoto)
 Viêm tuyến giáp cấp tính
 Loại khác
 Các tế bào không điển hình hoặc thương tổn nang không xác định
 Ung thư nang hoặc nghi ngờ ung thư nang
 Nghi ngờ ác tính


Nghi ngờ ung thư thể nhú



Nghi ngờ ung thư thể tủy



Nghi ngờ ung thư di căn



Nghi ngờ u lympho



Loại khác

 Ác tính


10



Ung thư biểu mô nhú



Ung thư biểu mô kém biệt hóa



Ung thư biểu mô không biệt hóa



Ung thư biểu mô thể tủy



Ung thư biểu mô tế bào vảy



Ung thư biểu mô hỗn hợp



Ung thư di căn



U lympho không Hodgkin



Loại khác



Chưa thích hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu

(Nondiagnostic or Unsatisfatory – ND or UNS).
Dùng để chỉ những bệnh phẩm không thỏa đáng có thể lẫn nhiều máu,
phết quá dày, để khô sau khi cố định bằng cồn, hoặc số lượng tế bào nang
giáp quá ít. Bệnh phẩm thỏa đáng (lành tính) đòi hỏi phải có ít nhất 6 nhóm tế
bào nang lành tính, mỗi nhóm ít nhất 10 tế bào. Những nhóm lớn hơn có thể

chia thành nhiều nhóm nhỏ và tính như nhóm 10 tế bào. Kích thước tối thiểu
của mỗi nhóm cho phép xác định (bằng khoảng cách đều đặn giữa nhân tế bào
với nhau) xem liệu có hay không có mảnh của nang lớn (các mảnh nang nhỏ
khó xác định hơn). Tuy nhiên, cũng có ngoại lệ. Bất cứ bệnh phẩm nào có
chứa chất keo đều được coi là thỏa đáng (và lành tính) thậm chí không cần
xác định đủ 6 nhóm tế bào nang. Bệnh phẩm nghèo tế bào nhưng chứa nhiều
chất keo, nốt đó chưa chủ yếu là các nang lớn và đa số các trường hợp như
vậy là lành tính. Tương tự như vậy, bất cứ chẩn đoán đặc biệt nào (VD: viêm
tuyến giáp hashimoto) có thể đọc được, và bất cứ khi nào có tế bào không
điển hình, theo như định nghĩa đều là bệnh phẩm thỏa đáng. Kết quả ND or
UNS gặp khoảng 2-20% các trường hợp. Bệnh phẩm chỉ gồm thành phần
trong nang (đại thực bào) là vấn đề nan giải. Nhiều phòng xét nghiệm coi


11

bệnh phẩm chỉ có đại thực bào là bệnh phẩm không thỏa đáng bởi vì nó
không loại trừ được ung thư biểu mô nhú dạng nang. Với bệnh phẩm như vậy,
tỷ lệ không chẩn đoán ra bệnh cao, dao động từ 15-30%. Ở các phòng xét
nghiệm khác người ta coi âm tính giả trong trường hợp này là xét nghiệm cẩu
thả và phiến đồ chỉ có đại thực bào là lành tính. Hội nghị Bethesda 2007 đã
quyết định các trường hợp dịch nang được coi là phiến đồ không thỏa đáng
nhưng xếp thành một thứ typ riêng gọi là ‘”chỉ có dịch nang” (Cyst Fluid
Only - CFO). Ý nghĩa của bệnh phẩm không thích hợp: kết quả CFO phụ
thuộc vào liên hệ siêu âm. Nếu toàn bộ nốt là nang, đặc điểm siêu âm không
có gì nghi ngờ, nhà nội tiết quyết định trường hợp này lành tính. Với trường
hợp khác, cần lặp lại xét nghiệm nếu đặc điểm siêu âm còn băn khoăn và nhà
nội tiết không nắm chắc mẫu đó đại diện cho bệnh không. Trong một nghiên
cứu phân tích riêng rẽ với các mẫu bệnh phẩm không thỏa đáng, nguy cơ ung
thư đối với mẫu bệnh phẩm CFO là 4%. Nguy cơ ác tính của ND or UNS

(không bao gồm CFO) là 1-4%. Chọc hút nhắc lại dưới hướng dẫn siêu âm
với các trường hợp ND or UNS có thể chẩn đoán được từ 50-88%, nhưng có
một số nốt vẫn không có chẩn đoán. Có khoảng 10% nốt ND or UNS ác tính.
Hầu hết các trường hợp cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ.
Khoảng 60- 70% mẫu xét nghiêm CHKN cho kết quả lành tính. Đa số
các trường hợp là bướu giáp nhân lành tính (benign follcicular nodule). Tỷ lệ
âm tính giả với kết quả đọc lành tính khá thấp (<1%), nhưng những bệnh
phẩm đó cần được theo dõi và đánh giá lại bằng sờ nắn hoặc siêu âm lại
khoảng 6-18 tháng một lần. Nếu nốt phát triển hoặc trên siêu âm có nghi ngờ
cần nhắc lại CHKN.
Khoảng 10-15% xếp vào các loại nghi ngờ: nghi ngờ u thể nang và nghi
ngờ ác tính. Tỷ lệ ác tính của dự báo với mỗi loại khác nhau với nghi ngờ u
thể nang từ 15-30% còn với nghi ngờ ác tính thì tỷ lệ cao hơn 60-70%. Đa số
các trường hợp nghi ngờ đều đề nghị phẫu thuật.


12



Ung thư biểu mô nhú (papillarry Carcinoma – UTBM nhú): theo

phân loại này UTBM nhú tuyến giáp thể hiện trên phiến đồ tế bào CHKN có
các đặc trưng sau:


Sắp xếp thành mảng, nhú, vi nang.



Biến đổi nhân.





Chất nhiễm sắc dạng bột.



Nhân khía.



Giả thể vùi trong nhân.



Hạt nhân (nhỏ hoặc lớn).



Màng nhân dày, bất thường.



Nhân đông, gấp nếp.

Bào tương thay đổi(có thể hẹp, dày,dạng vảy,dạng tế bào hurthle
hoặc có hốc).



Thể cát.



Mô bào bao gồm cả tế bào khổng lồ.

 Hình thái tế bào học nghi ngờ thể u nang:


Phiến đồ giàu tế bào.



Ưu thế là vi nang hoặc dạng bè.



Tế bào nang nhiều, lớn.



Ít chất keo.

 Hình thái tế bào học của UTBM kém biệt hóa:


Mật độ tế bào cao.



Đa số tế bào đứng rời rạc.



Một số có dạng nang nhỏ, dạng bè hoặc hình cầu.



Nhân tế bào tròn, đơn hình.


13

 Hình thái tế bào học của UTBM không biệt hóa:





Đa số tế bào u đứng rời rạc.



Nhân đa hình rõ.



Nhân lớn.



Tế bào hình thoi hoặc dạng biểu mô.



Tế bào khổng lồ nhiều nhân.


Dạng u, đa hình.



Dạng hủy cốt bào.

Hình thái tế bào học của UTBM tủy:


Nhiều tế bào đơn lẻ.



Có thể thành đám nhỏ lỏng lẻo.



Tế bào dạng biểu mô, dạng tương bào, hoặc hình thoi,



Đặc điểm nhân.
 Tròn hoặc hơi dài.
 Chất nhiễm sắc dạng hạt.
 Hạt nhân không rõ.
 Thể vùi trong nhân (50% các trường hợp).
 Nhiều nhân.



Có hạt màu đỏ trong bào tương (70% các trường hợp).



Chất dạng tinh bột.


14

Bảng 1.2. Nhận định kết quả CHKN tuyến giáp theo phân loại Bethesda
2007.
Tiêu chí chẩn đoán
Chưa thích hợp chẩn đoán
hoặc không đạt yêu cầu
Lành tính

Nguy cơ ác
tính (%)
1-4

0-3

Xử trí
Nhắc lại CHKN
dưới siêu âm
Theo dõi trên lâm
sàng

Các tế bào không điển hình
hoặc thương tổn nang không
xác định
Ung thư nang hoặc nghi ngờ
ung thư nang

5-15

15-30

Nghi ngờ ác tính

60-75

Ác tính

97-99

Nhắc lại CHKN
Cắt thùy tuyến
giáp
Cắt thùy tuyến

giáp
Cắt toàn bộ tuyến
giáp

1.4.2. Phân loại mô bệnh học.
Tuyến giáp có thể sinh ra nhiểu loại u khác nhau về mô học. Vì vậy, rất
cần có một phân loại dựa trên hình thái học vi thể với tiêu chuẩn chuẩn đoán
rõ ràng, dễ áp dụng để nghiên cứu so sánh về tần số và thử nghiệm điều trị ở
những vùng khác nhau trên thế giới. Đây chính là lý do ra đời của phân loại
các u biểu mô tuyến giáp của TCYTTG lần đầu tiên năm 1974. Phân loại mô
bệnh học các UTBMTG năm 1974 của TCYTTG chia thành 5 típ (bao gồm
típ nhú, nang, ung thư tế bào vảy, ung thư biểu mô không biệt hóa và ung thư
biểu mô tủy). Sau phân loại này, các nghiên cứu về MBH các u biểu mô tuyến
giáp vẫn được tiếp tục công bố và các nghiên cứu khác nhau đã cho thấy cần
thiết phải bổ sung những típ MBH và các biến thể mới, đó chính là lý do của


15

lần xuất bản thứ 2 về phân loại mô học các u biểu mô tuyến giáp của
TCYTTG. Và đặc biệt là phân loại của TCYTTG năm 2004.
1.4.2.1. Phân loại mô bệnh học u tuyến giáp theo TCYTTG (1974) [73].
a)

U biểu mô.


Lành tính.
 U tuyến nang.
 Các loại khác.



Ác tính.
 Ung thư biểu mô nang.
 Ung thư biểu mô nhú.
 Ung thư biểu mô tế bào vảy.
 Ung thư biểu mô không biệt hóa (bất thục sản).
 Tế bào hình thoi.
 Tế bào khổng lồ.
 Ung thu biểu mô tủy.

b)

U không biểu mô.

c)

Các u khác.

d)

U thứ phát.

e)

U không xếp loại.

f)

Tổn thương giả u.

1.4.2.2.

Phân loại mô bệnh học u tuyến giáp theo Tổ chức Y tế thế giới
(1988) [75].

a)

U biểu mô



U lành tính
 U tuyến nang
 Các loại khác


16

 U mỡ tuyến (adenolipoma)
 U tuyến bè kính hóa



U ác tính
 Ung thư biểu mô nang
 Xâm nhập tối thiểu
 Xâm nhập rộng:
 Biến thể tế bào học

+ Tế bào lớn ưa axit
+ Tế bào sáng
 Biến thể đảo (Ung thư “đảo” biệt hóa kém)
 Ung thư biểu mô nhú
Biến thể
 Vi ung thư nhú
 Bọc trong nang
 Nang
 Tế bào lớn ưa axit
 Ung thư biểu mô tủy
 Ung thư biểu mô không biệt hóa
 Loại khác
 Ung thư biểu mô nhầy
 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy
 Ung thư biểu mô vảy

b)

U không biểu mô


U lympho ác tính



Những u khác nhau


17

c)

U thứ phát

1.4.2.3. Phân loại mô bệnh học u tuyến giáp theo Tổ chức Y tế thế giới
(2004) [76].
Phân loại cập nhật của TCYTTG năm 2004 về các u tuyến giáp cho thấy
có nhiều thay đổi so với các phân loại trước đó. Đặc biệt, trong phân loại mới
này, không chỉ bổ sung nhiều biến thể của UTBMTG mà còn bổ sung một số
typ mới, giúp cho các nhà GPB có thể dễ dàng chẩn đoán (Ví dụ typ mô tế
bào hình thoi với biệt hóa giống tuyến ức). Chi tiết phân loại này như sau:
 Ung thư biểu mô tuyến giáp
 Ung thư biểu mô nhú
 Ung thư biểu mô nang
 Ung thư biểu mô kém biệt hóa
 Ung thư biểu mô không biệt hóa
 Ung thư biểu mô tế bào vảy
 Ung thư biểu mô biểu bì nhầy
 Ung thư biểu mô biểu bì nhầy với tế bào ưa axit
 Ung thư biểu mô nhầy
 Ung thư biểu mô tủy
 Ung thư biểu mô tế bào nang và tủy phối hợp
 U tế bào hình thoi với biệt hóa giống tuyến ức
 U tuyến giáp và các u liên quan
 U tuyến nang
 U thể bè kính hóa
 Các u tuyến giáp khác
 U quái
 U lympho nguyên phát và u tương bào