nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm quanh răng bảo tồn ở người cao tuổi khám và điều trị tại bệnh viện đại học y hà nội từ 10/2011 đến 9/2012

B Y T
TRNG I HC Y H NI

LNG XUN TUN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả
ĐIềU TRị VIÊM QUANH RĂNG BảO TồN ở NGƯờI
CAO tUổI TạI BệNH VIệN TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
H NI - 2012
ơ
B Y T
TRNG I HC Y H NI

LNG XUN TUN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả
ĐIềU TRị VIÊM QUANH RĂNG BảO TồN ở NGƯờI CAO
TUổI
TạI BệNH VIệN TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI
Chuyờn ngnh: Nha khoa
Mó s: CK 62.72.28.01
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
HNG DN KHOA HC
PGS - TS. QUANG TRUNG
H NI - 2012
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh răng miệng là bệnh phổ biến ở mọi lứa tuổi. Theo điều tra của
nhiều tác giả trên thế giới cũng như trong nước cho thấy người mắc bệnh răng
miệng chiếm tỷ lệ rất cao, như sâu răng, viêm lợi, viêm quanh răng, mất răng,
tỷ lệ này tăng dần theo tuổi. Nếu sâu răng là nguyên nhân hàng đầu gây mất
răng ở người trẻ thì nha chu viêm là nguyên nhân chủ yếu gây mất răng ở

người cao tuổi
Tổ chức Y tế thế giới đó khẳng định: “ Bệnh quanh răng là bệnh lưu
hành rộng rãi nhất trong nhân loại. Không có một quốc gia, một vùng lãnh thổ
nào trên thế giới không có bệnh này. Bệnh chiếm một tỷ lệ rất cao, quá nửa số
trẻ em và hầu như toàn bộ số người lớn tuổi bị bệnh này” [ 54 ].
Tại Mỹ, nghiên cứu của Glickman (1969) cho thấy tỉ lệ viêm lợi lứa
tuổi 12-14 là 75%, ở lứa tuổi 35-45 là 85% [49]. J Brown và cộng sự (1996)
điều tra về tình trạng bệnh quanh răng cho thấy có 73% người lứa tuổi 13-
17 có biểu hiện viêm lợi, trung bình cho các nhóm tuổi là 63,9% số người
bị viêm lợi, số người có túi quanh răng sâu trên 5mm là 21,1%:sâu trên
3mm là 42,3% [41].
Tại Việt nam, trong một điều tra răng miệng ở các tỉnh phía bắc năm
1991 cho thấy tỉ lệ người bị viêm quanh răng lứa tuổi 35-45 là 22,33% [23].
Gần đây nhất theo số liệu điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2001
của GS Trần Văn Trường và cộng sự, tỉ lệ người bị viêm lợi là 74,6%, riêng
lứa tuổi 35-44, tỉ lệ Viêm quanh răng là 29,7% [36].
Người cao tuổi, nhất là ở vùng nông thôn hay miền núi, thường ít quan
tâm tới việc chăm sóc sức khoẻ răng miệng. Theo kết quả điều tra sức khoẻ
răng miệng toàn quốc năm 2001 trên 999 người 45 tuổi trở lên thì có tới 55%
3
chưa đi khám răng miệng lần nào. Mặc dù đã có nhiều đề tài nghiên cứu
chuyên sâu về răng miệng ở Việt Nam. Tuy nhiên vấn đề răng miệng ở người
cao tuổi còn ít, do đó việc chăm sóc sức khoẻ răng miệng người cao tuổi, đặc
biệt người cao tuổi ở nông thôn lại càng hạn chế. Việc nghiên cứu, đánh giá tình
trạng các bệnh quanh răng và nhu cầu điều trị chưa có hệ thống, vấn đề đào tạo
cán bộ đến tổ chức mạng lưới dịch vụ, đặc biệt đối với người cao tuổi ở nông
thôn cũng từ đó chưa được quan tâm triển khai thoả đáng.
Xuất phát từ những vấn đề đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm quanh răng bảo tồn
ở người cao tuổi khám và điều trị tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ

10/2011 đến 9/2012 ” với 2 mục đích sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng viêm quanh răng ở người cao tuổi
(60 tuổi trở lên).
2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn ở những bệnh nhân này.
4
Chương 1
TỔNG QUAN
Hội nghị Quốc tế về người già ở Viên (Áo – 1982) đó quy định người
cao tuổi đó là những người từ 60 tuổi trở lên. Khái niệm “Người cao tuổi”
hiện nay đang được dùng phổ biến ở nước ta, nó mang nhiều ý nghĩa tích cực,
động viên so với khái niệm “Người già”. Tuy nhiên, về mặt khoa học thì như
nhau.
Vùng quanh răng lập thành một bộ phận hình thái và chức năng, cùng với
răng tạo nên một cơ quan chức năng trong cơ thể, nó bao gồm toàn bộ tổ chức bao
bọc quanh răng: lợi, dây chằng quanh răng, xương răng và xương ổ răng.
Vùng QR và răng là một thành phần của bộ máy nhai, phát âm và vai trò
thẩm mỹ. Khi tổ chức QR bị viêm (gọi là viêm nha chu), bao gồm quá trình
tổn thương viêm và tổn thương thoái hoá. Viêm nha chu tuỳ theo mức độ mà
chia ra hai bệnh là viêm lợi và viêm QR. Nha chu viêm làm bệnh nhân khó
chịu như: hôi miệng, chảy máu lợi khi đánh răng hoặc chảy máu lợi tự nhiên.
Khi nha chu viêm giai đoạn nặng, tổ chức QR bị phá huỷ, sự liên kết chức
năng giữa răng và tổ chức QR cũng bị phá huỷ, làm răng lung lay, ảnh hưởng
tới ăn nhai, cuối cùng là mất răng. Còn ảnh hưởng đến phát âm, thẩm mỹ và
do đó ảnh hưởng tới sức khoẻ, chất lượng cuộc sống, đặc biệt khi đó là người
cao tuổi có sức đề kháng kém.
1.1. GIẢI PHẪU VÀ TỔ CHỨC HỌC VÙNG QUANH RĂNG: [1], [2],
[15]
1.1.1. Lợi
Lợi là phần đặc biệt của niêm mạc được biệt hoá, bám vào cổ răng, một
phần chân răng (phần trên mào xương ổ răng) và xương ổ răng. Được giới

5
hạn phía trên bởi bờ lợi và ở phía dưới là ranh giới lợi niêm mạc. Lợi bình
thường săn chắc, bóng đều, có mầu hồng nhạt. Màu của lợi phụ thuộc vào
mật độ mao mạch dưới biểu mô và các hạt sắc tố.
Hình 1.1: Vùng quanh răng.
1.1.1.1.Cấu tạo giải phẫu lợi
Ở cả phía ngoài của cả hai hàm và ở mặt trong của hàm dưới, lợi liên tục
với niêm mạc xương ổ răng bởi vùng tiếp nối niêm mạc lợi. Ở phía khẩu cái
lợi liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng. Lợi được chia thành hai phần, đó là
lợi tự do và lợi dính, phân cách nhau bởi rãnh dưới lợi tự do.
1.1.1.2. Cấu trúc mô học lợi
Lợi được cấu tạo bởi các thành phần: Biểu mô lợi, tổ chức liên kết, các
mạch máu và thần kinh.
- Biểu mô lợi: Gồm ba loại là biểu mô sừng hóa, biểu mô không sừng
hóa và biểu mô bám dính:
- Tổ chức liên kết: Bao gồm các tế bào sợi và các sợi liên kết.
Ta chia các bó sợi của lợi thành các nhóm sau:
6
Đường nối biểu mô
Xương răng
Bó sợi ở lợi
Lợi
Xương răng
Ngà
Xương ổ răng
Rãnh lợi
Bề mặt men ngà
. Các bó răng-lợi.
. Các bó răng- màng xương:
. Các bó xương ổ răng- lợi.

. Các bó vòng và nửa vòng.
. Các bó liên lợi và ngang lợi.
. Các bó liên nhú.
. Các bó màng xương- lợi
. Các bó ngang vách.
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh ở lợi:
Mạch máu: Lợi có hệ thống mạch máu rất phong phú. Các nhánh của
động mạch ổ răng đến lợi xuyên qua dây chằng quanh răng và vách giữa các
răng. Những mạch khác băng qua mặt ngoài hay mặt trong, xuyên qua mô
liên kết trên màng xương để vào lợi, nối với những động mạch khác từ xương
ổ răng và dây chằng quanh răng.
Thần kinh chi phối vùng lợi là những nhánh thần kinh không có bao
Myelin chạy trong mô liên kết, chia nhánh tới tận lớp biểu mô.
1.1.1.4. Dịch lợi
Bình thường chỉ có ít dịch lợi, dịch lợi tăng lên khi viêm lợi, nó làm tăng
cường thực bào và các phản ứng kháng nguyên, kháng thể. Thành phần của
dịch lợi gồm các thành phần giống như trong huyết thanh nhưng có sự khác
biệt về tỉ lệ giữa các thành phần.
1.1.2. Dây chằng quanh răng:
Là những bó sợi liên kết, dày khoảng 0,17- 0,25mm. Một đầu bám vào
xương răng, đầu kia bám vào xương ổ răng. Nó giữ răng trong xương ổ răng
và vùng quanh răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xương răng và xương
7
ổ răng nhờ những tế bào đặc biệt ở trong tổ chức dây chằng. Những tế bào
này có khả năng tạo hoặc phá huỷ xương răng và xương ổ răng.
1.1.2.1. Thành phần của dây chằng quanh răng
Gồm 3 thành phần sau:
- Các tế bào của dây chằng quanh răng
- Sợi liên kết của dây chằng quanh răng : Một phần bám vào xương răng
(chỗ bám này gọi là dây chằng Sharpey), một phần bám vào xương ổ răng.

Hai phần này nối với nhau ở đường giữa của vùng dây chằng quanh răng hình
thành một đám rối. Hệ thống các bó sợi tạo thành từ các sợi sắp xếp theo
hướng từ xương ổ răng đến xương răng. Tuỳ theo sự sắp xếp và hướng đi của
các bó sợi mà có những nhóm dây chằng quanh răng sau:
+ Nhóm mào ổ răng
+ Nhóm ngang
+ Nhóm chéo
+ Nhóm cuống răng
Với những răng nhiều chân còn có những bó sợi đi từ kẽ 2 hoặc 3 chân
đến dính vào vách giữa của xương ổ răng nhiều chân ấy.
- Chất cơ bản của dây chằng quanh răng (chất nền): Proteoglycans và
glycoprotein giống trong tổ chức liên kết riêng.
Trong vùng kẽ là các tế bào tạo xương răng, tạo cốt bào, huỷ cốt bào,
những tế bào biểu mô còn sót lại (mallassez) của bao Hertwig và vùng kẽ còn
có mạch máu, thần kinh.
1.1.2.2. Mạch máu
So với các mô liên kết khác, dây chằng quanh răng có rất nhiều mạch
máu. Hệ thống mạch máu được cung cấp từ ba nguồn:
- Các nhánh từ động mạch răng: Ngay trước khi đi vào lỗ cuống răng,
chúng tách ra nhánh đi về phía thân răng qua dây chằng quanh răng và đến
mô lợi.
8
- Các nhánh của động mạch liên xương ổ răng và trên chân răng: Đi qua
lỗ phiến sàng (lỗ lamina dura) vào dây chằng quanh răng.
- Các nhánh của động mạch màng xương: Đi về phía thân răng qua niêm
mạc mặt ngoài và mặt trong của xương ổ răng để đến lợi và nối với hệ thống
mạch máu quanh răng qua lợi.
1.1.2.3. Mạch bạch huyết
Giống như mạch máu, mạch bạch huyết của dây chằng quanh răng tạo
thành một mạng lưới dày đặc trông như một cái giỏ, nối tiếp với bạch huyết

của lợi và của vách xương ổ răng.
1.1.2.4. Thần kinh
Dây chằng quanh răng chịu sự chi phối của hai nhóm sợi thần kinh: Một
nhóm thuộc hệ thống thần kinh cảm giác và một nhóm thuộc hệ thống thần
kinh giao cảm.
1.1.2.5. Chức năng của dây chằng quanh răng
- Giữ chắc răng trong ổ răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xương
răng và xương ổ răng.
- Truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sang chấn.
- Thụ cảm nhờ những sợi thần kinh thu nhận cảm giác ở vùng dây chằng
quanh răng.
- Dinh dưỡng vùng quanh răng nhờ bó mạch của nó, từ xương ổ răng qua
lỗ lá cứng và từ động mạch trong khe quanh răng xuất phát từ bó mạch thần
kinh vào tuỷ răng.
1.1.3. Xương răng
- Xương răng là một dạng đặc biệt của xương, có nguồn gốc trung mô.
Nó không có hệ thống Havers và mạch máu. Xương răng bao phủ ngà chân
răng, trong đa số các trường hợp (khoảng 65%) đi quá phần men răng và phủ
9
trên bề mặt men ở cổ răng. Ở người trưởng thành, các chất cơ bản hữu cơ của
xương răng
- Phần trên của chân răng, lớp xương răng không có tế bào tạo xương
răng. Phần dưới có chứa tế bào tạo xương răng, cho nên lớp xương răng dày
lên theo tuổi. được chế tiết bởi những tế bào tạo xương răng (cementoblast).
- Xương răng có tầm quan trọng đặc biệt về chức năng: Là chỗ bám cho
các dây chằng quanh răng, nối răng vào xương ổ răng.
- Xương răng không có khả năng tiêu sinh lý và thay đổi cấu trúc như
xương nhưng nó có thể tiêu hoặc quá sản trong một số trường hợp bất thường
hay bệnh lý.
1.1.4. Xương ổ răng:

Là phần hình thành huyệt của xương hàm bao bọc quanh chân răng và
là mô chống đỡ quan trọng nhất của tổ chức quanh răng. Xương ổ răng gồm
lá xương thành trong ổ răng bao quanh chân răng và bản xương phía ngoài
(tiền đình và miệng), ở giữa là xương xốp chống đỡ:
- Thành trong xương ổ răng: Là một lá xương đặc ở bề mặt trong thành
xương ổ răng tiếp xúc với vùng dây chằng quanh răng, trên phim XQ là một
đường cản quang liên tục được gọi là Lamina dura hay màng cứng (lá cứng
hay lá sàng). Màng cứng Lamina dura có nhiều lỗ (lỗ sàng), qua đó mạch máu
từ trong xương đi vào vùng quanh răng và ngược lại. Trên thực tế thì lá xương
thành trong huyệt răng là một vách xương cứng có rất nhiều lỗ, đó là chỗ bám
của các sợi Sharpey (Là phần khoáng hoá của sợi chính nằm bên trong xê-
măng hoặc xương).
- Thành ngoài xương ổ răng: Là lớp xương vỏ được màng xương che
phủ. Cấu trúc lớp xương vỏ nhìn chung giống như các xương đặc khác, bao
gồm các hệ thống Havers. Lớp xương vỏ hàm dưới dày hơn lớp xương vỏ
hàm trên. Ở cả hai hàm, độ dày của lớp vỏ thay đổi theo vị trí của răng, nhưng
nhn chung mặt trong dày hơn mặt ngoài.
10
- Xương xốp: Năm giữa các thành xương ổ răng và giữa các lá sàng. Bao
gồm một mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa các khoang tủy chủ yếu lấp đầy
tuỷ mỡ. Vùng lồi củ xương hàm trên và góc xương hàm dưới có thể thấy tuỷ
tạo máu, ngay cả ở người lớn [2].
- Các tế bào chịu trách nhiệm tái cấu trúc:
+ Tạo cốt bào
+ Tế bào xương non
+ Tế bào xương trưởng thành
+ Huỷ cốt bào.
Bình thường thì mào ổ răng nằm dưới cổ răng giải phẫu 0,5- 1mm.
Xương ổ răng chịu được lực nén sinh lý thích hợp thì nó được củng cố và
vững chắc. Khi chịu lực nén quá khả năng sinh lý sẽ có hiện tượng tiêu vôi.

Nếu không có tác dụng của lực nén xương ổ răng cũng có hiện tượng tiêu vôi
(loãng xương) và khoảng dây chằng quanh răng hẹp đi, răng chồi lên. Xương
ổ răng có quá trình tiêu và phục hồi luôn cân bằng thì răng luôn chắc và đảm
bảo chức năng. Nếu mất cân bằng, quá trình tiêu xương lớn phục hồi dẫn đến
tiêu xương gặp ở quá trình bệnh lý quanh răng, sang chấn khớp cắn
Hình 1.2. Xương răng
A, C. Tế bào tạo xương răng D. Ngà răng G. Mô xương răng
B. Dây chằng quanh răng E. Xương răng
1.2. SINH BỆNH HỌC VIÊM QUANH RĂNG:[6],[44], [45].
11
D
E
G
C
B
A
Về vấn đề cơ chế bệnh sinh của VQR, đó từ lâu người ta nhận thấy rằng
có sự ảnh hưởng qua lại của các yếu tố toàn thân, tại chỗ và các tác nhân từ
bên ngoài đối với sự xuất hiện và tiến triển của bệnh[38],[41]. Tuy nhiên, ở
từng giai đoạn khác nhau có những giả thuyết khác nhau về cơ chế bệnh sinh
của bệnh. Từ những năm 60 của thế kỷ trước, người ta nhận thấy vai trò của
vi khuẩn với men và độc tố là mắt xích đầu tiên trong quá trình phá huỷ tổ
chức QR[]. Lindhe (1975) đó chứng minh được sự liên quan của viêm lợi dẫn
đến VQR của chó [32].
Trước đây các nhà khoa học cho rằng vi khuẩn trực tiếp giải phóng
Enzym và độc tố gây phá huỷ mô quanh răng. Hiện nay các nghiên cứu đều
thống nhất rằng viêm quanh răng là bệnh nhiễm khuẩn, chủ yếu do vi khuẩn
và các sản phẩm chuyển hoá của nó gây ra. Vi khuẩn trên mảng bám răng
(MBR) giải phóng ra Lipopolysaccharide và các sản phẩm khác vào rãnh lợi,
có tác động đến hệ thống miễn dịch. Bạch cầu trung tính và những tế bào

khác không kiềm chế được vi khuẩn, tạo nên phản ứng của ký chủ gây ra một
loạt những sự kiện mà đỉnh cao là sự phá huỷ mô liên kết và xương ổ răng
[43]. Bắt đầu khi vỏ vi khuẩn Gr (-) chứa lipopolysaccharide phóng thích
cytokine (yếu tố trung gian gây viêm được bài tiết ra từ những tế bào đơn
nhân khác nhau). Cytokine kích hoạt những tế bào thông thường như nguyên
bào sợi và những tế bào biểu mô. Điều này sảy ra sau khi tiết ra
Prostaglandine (ví dụ: PGE2) và khung metalloproteinases (ví dụ:
collagenases), prostaglandine có thể gây tiêu xương ổ răng và khung
metalloproteinases có thể phá huỷ mô liên kết. Hơn nữa những yếu tố trung gian
khác (ví dụ: interleukin-1 và yếu tố gây bệnh hoại tử lợi) có liên quan đến việc thoái
hoá mô quanh răng. Vì vậy chúng ta có thể thấy rằng phản ứng của ký chủ có thể vừa
bảo vệ nhưng lại vừa phá huỷ. Chu trình tạo xương và tiêu xương được điều hòa một
cách chặt chẽ lại bị gián đoạn khi PGE2 kích thích tạo một số lớn các huỷ cốt bào.
12
Như là một kết quả, cán cân nghiêng về tiêu xương và sự phá huỷ xương ổ răng bắt
đầu. Những triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm quanh răng chỉ vào lúc này mới trở
nên rõ ràng.
1.2.1. Mảng bám răng []
Mảng bám răng (MBR) cũng được gọi là mảng bám vi khuẩn, có cấu
trúc phức tạp. Sự phát triển của nó đòi hỏi một môi trường sinh lý thích hợp,
nhiệt độ, sự có mặt của các chất nuôi dưỡng và vi khuẩn. Sự hình thành mảng
vi khuẩn thường trải qua 2 giai đoạn: giai đoạn đầu là hình thành màng vô
khuẩn khoảng 2 giờ sau khi chải răng, màng này có nguồn gốc nước bọt do
men Carbohydrate hay men Neuraminidase tác động lên acid Sialic của
mucin nước bọt làm cho nó kết tủa lắng đọng trên bề mặt răng. Giai đoạn tiếp
theo, vi khuẩn đến ký sinh trên màng vi khuẩn, hình thành và phát triển mảng
bám vi khuẩn. Hai ngày đầu, trên mảng bám chủ yếu là các cầu khuẩn, trực
khuẩn Gr (+). Các ngày tiếp theo mảng bám có các thoi xoắn khuẩn, vi khuẩn
hình sợi Gr (-), xoắn trựng, vi khuẩn Gr (-), vi khuẩn ái khí, yếm khí. Mảng
bám hoàn chỉnh sau 14-21 ngày và có khả năng gây bệnh.

Mảng bám răng mà bản chất là mảng vi khuẩn gây hại cho vùng quanh
răng bởi hai cơ chế sau:
+ Tác động trực tiếp: Trong quá trình sống, vi khuẩn sản sinh ra các men
và nội độc tố. Men làm mềm yếu sợi keo, phân huỷ tế bào làm bong rách biểu
mô dính dẫn đến viêm. Nội độc tố gây ra sự tiết Prostaglandine làm tiêu
xương.
+ Tác động gián tiếp: Vi khuẩn và chất gian khuẩn đóng vai trò kháng
nguyên, gây bệnh bằng cơ chế miễn dịch tại chỗ, khởi động những phản ứng
miễn dịch tại chỗ và toàn thân. Sản phẩm từ Lymphocyte và những yếu tố
hoạt hoá đại thực bào gây ra sự tự phá huỷ tổ chức quanh răng.
1.2.2. Cao răng:
13
Cao răng (CR) được hình thành từ quá trình vô cơ hoá MBR hoặc do sự
lắng cặn muối canxi trên bề mặt răng và cổ răng, là tác nhân gây hại quan
trọng thứ 2 sau MBR. Cao răng bám vào răng và chân răng dẫn đến tình trạng
lợi mất chỗ bám dính gây tụt lợi. Vi khuẩn trên bề mặt cao răng đi vào lợi,
rãnh lợi gây viêm.
Cao răng được cấu tạo bởi hai thành phần:
- Phần hữu cơ: gồm vi khuẩn và các chất gian khuẩn.
- Thành phần vô cơ: chiếm đến 70-90%, gồm canxi photphat, canxi
carbonat và photphat magne.
Theo tính chất cấu tạo, CR được chia ra hai loại: CR nước bọt và CR
huyết thanh
Cao răng được chia làm 2 loại theo vị trí bám:
- Cao răng trên lợi: Dễ nhìn thấy, màu vàng hoặc nâu xám, thường xuất
hiện ở những răng cạnh lỗ tuyến nước bọt như: Mặt ngoài răng 6,7 hàm trên,
mặt trong răng cửa dưới và răng 6 dưới.
- Cao răng dưới lợi: Có thể nhìn thấy rõ khi lợi bong ra khỏi cổ răng,
hoặc nhìn qua lợi dưới ánh đèn soi, bám chắc vào răng, có màu xám hoặc đen.
Cao răng thường xuất hiện từ những năm đầu của tuổi thiếu niên và tiếp

tục hình thành trong suốt cuộc đời. Trong việc điều trị viêm quanh răng, việc
loại trừ toàn bộ CR là việc cơ bản. Những cách bám của CR vào bề mặt chân
răng có thể ảnh hưởng tới mức độ khó hay dễ của việc làm sạch CR.
1.2.3. Vi khuẩn trong mảng bám răng [42]
Vai trò gây bệnh của vi khuẩn đó được chứng minh từ những công trình
nghiên cứu của Loe (1965) gây viêm thực nghiệm. Vai trò vi khuẩn của MBR
là nguyên nhân chủ yếu gây nên các bệnh QR. Qua nhiều năm nghiên cứu
trên các quần thể khác nhau trên thế giới đó chứng tỏ rằng có sự liên quan
chặt chẽ giữa MBR (mảng bám vi khuẩn) với tỉ lệ bệnh QR và mức độ trầm
14
trọng của bệnh. Theo Page và Schroaler (1992), các thể bệnh QR phải được
coi là bệnh nhiễm khuẩn mà mỗi thể bệnh được đặc trưng bởi sự chiếm ưu thế
của một hay nhiều vi khuẩn đặc hiệu. Người ta đó tìm thấy nhiều loại vi
khuẩn đặc hiệu gây bệnh VQR, nguy hiểm cho răng. Cho đến nay người ta đã
thống nhất là sự có mặt của những vi khuẩn có thể nói là đặc hiệu gây VQR:
Bacteroides Intermedium.
- Eikenella corrodents
- Capnocytopharga.
- Campolybacter recten.
- Fusobacterium nucleatum.
- Prevoella và Poiphyromonas.
- Xoắn khuẩn Sprirochetes:
1.2.3. Đáp ứng miễn dịch của từng cá thể:[33]
Những vi khuẩn ở MBR kích thích làm khởi động hoạt hoá phản ứng
miễn dịch tại chỗ hoặc toàn thân gây ra hiện tượng tự phá huỷ. Hiện nay, khái
niệm “sức đề kháng” của vùng QR được hiểu như là khả năng chống lại sự
phát sinh của MBR, bao gồm:
- Sự sắp xếp giải phẫu của vùng QR là tối ưu nhất.
- Phản ứng miễn dịch của vựng QR là có tác dụng và ý nghĩa nhất trong sự
bảo vệ các tổ chức QR, chống lại MBR. Phản ứng miễn dịch gồm 2 loại sau:

+ Miễn dịch không đặc hiệu: bao gồm nước bọt và các thành phần nước
bọt trong miệng có tác dụng sát trùng, làm tiêu vi khuẩn bằng các enzym, đại
thực bào và γglobulin.
+ Miễn dịch đặc hiệu: Bao gồm miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào.
Vậy cơ chế bệnh sinh của VQR thực sự phức tạp. Hiện nay, người ta
thống nhất rằng cơ chế bệnh sinh của VQR trong sự khởi phát bệnh và sự
chuyển tiếp bệnh từ viêm lợi sang VQR phụ thuộc vào hai yếu tố chính [21]:
15
- Vai trò của vi khuẩn trong MBR, trong đó có những chủng vi khuẩn
đặc hiệu chiếm ưu thế.
- Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể.
1.2.4. Yếu tố bệnh căn của tổn thương vùng quanh răng [53]
Yếu tố bệnh căn chủ yếu trong sự phát triển của tổn thương vùng quanh
răng là mảng bám vi khuẩn và hậu quả của nhiễm trùng kéo dài đó được biết
từ lâu nay. Sự tiến triển của mất bám dính đưa đến kết quả tổn thương khác
nhau vùng quanh răng và có liên quan đến những yếu tố giải phẫu tại chỗ
như: độ dài cổ răng, hình thái chân răng và những sự phát triển bất thường tại
chỗ cũng như sự hở cổ răng. Yếu tố tại chỗ có thể tác động đến tỉ lệ tập trung
mảng bám hoặc làm phức tạp cho việc vệ sinh răng miệng do đó làm tăng
thêm sự phát triển của bệnh viêm quanh răng và mất bám dính. Các nghiên
cứu chỉ ra rằng tỉ lệ mắc bệnh và tính nghiêm trọng của sự mất bám dính vùng
quanh răng tăng lên theo tuổi. Bệnh sâu răng và hoại tử tủy cũng có thể tác
động đến răng, đến sự bám dính ở vùng quanh răng. Tất cả những yếu tố này
nên được cân nhắc đến khi chẩn đoán, đưa ra kế hoạch điều trị và phương
pháp điều trị cho bệnh nhân tổn thương vùng quanh răng .
Những điều kiện nha chu và các yếu tố liên quan tới giải phẫu răng bị
tổn thương và các răng lân cận phải luôn được cân nhắc đến khi chẩn đoán và
điều trị tổn thương vùng quanh răng. Luôn tồn tại một vấn đề là không có sự
ngăn cách giữa phức hợp của vùng quanh răng và chân răng liên quan với
răng kề cận

1.3. PHÂN LOẠI BỆNH VIÊM QUANH RĂNG:
Có nhiều cách phân loại khác nhau về bệnh VQR, trước đây dùng cách
phân loại phổ thông là viêm lợi và VQR. Gần đây, cách phân loại của viện
hàn lâm Mỹ (AAP) được dùng nhiều hơn vì nó đơn giản nhưng đầy đủ và rất
có ích trong thực hành lâm sàng.
1.3.1. Theo Page và Schroaler(1982) Phân bệnh VQR thành 4 loại như
sau [25]
- Viêm quanh răng ở người lớn
16
- Viêm quanh răng tiến triển nhanh
- Viêm quanh răng ở người trẻ
- Viêm quanh răng trước tuổi dậy thì
1.3.2. Theo Suzuki (1988): Ông bổ sung thêm phân loại như sau
- Viêm quanh răng ở người lớn
- Viêm quanh răng tiến triển nhanh loại A
- Viêm quanh răng tiến triển nhanh loại B
- Viêm quanh răng ở người trẻ
- Viêm quanh răng ở lứa tuổi trung niên
- Viêm quanh răng trước tuổi dậy thì.
1.3.3. Phân loại củaViện Hàn lâm bệnh học quanh răng Mỹ (AAP) (1990)
Bệnh vùng quanh răng gồm có: Viêm lợi và viêm quanh răng
1.3.3.1.Các loại viêm quanh răng
- Viêm quanh răng người lớn: Viêm quanh răng mạn tính
- Viêm quanh răng sớm: Viêm quanh răng tiến triển.
- Viêm quanh răng với bệnh toàn thân
Trong đó viêm quanh răng người lớn là quan trọng nhất về tỉ lệ bệnh và
điều trị, do đó AAP đó phân loại viêm quanh răng người lớn làm 4 giai đoạn.
1.3.3.2. Các giai đoạn viêm quanh răng
- Viêm quanh răng sớm: (AAP II): Túi lợi bệnh lý trên 3mm, mất bám
dính trên 2mm, tiêu xương ổ răng ít, răng chưa lung lay.

- Viêm quanh răng mãn (AAP III): Túi lợi bệnh lý 4-5mm, mất bám dính
trên 4mm, tiêu xương ổ răng rõ, răng lung lay độ 1.
- Viêm quanh răng tiến triển (AAP IV): Túi lợi bệnh lý trên 5mm, tiêu
xương ổ răng nhiều, có rất nhiều răng lung lay độ 2-3.
Căn cứ vào biểu hiện bệnh lâm sàng và cơ chế bệnh sinh, AAP (1986) đó
phân loại các thể bệnh viêm quanh răng như sau:
1.3.3.3. Các thể viêm quanh răng
17
- Thể viêm: Gồm có viêm quanh răng đơn giản và phức tạp
- Thể thoái hoá: Viêm quanh răng cấp ở người trẻ, viêm quanh răng ở
người già.
- Thể tăng sản: Viêm quanh răng có tăng sản túi lợi do nhiều nguyên nhân.
- Thể sang chấn: Viêm quanh răng do sang chấn [30], [40].
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VIÊM QUANH RĂNG:
Bệnh quanh răng là một bệnh phức tạp về mặt bệnh lý, nó gồm 2 quá
trình: Quá trình viêm và thoái hoá. Đặc điểm là viêm mạn tính ở lợi, có túi
quanh răng, có tiêu xương ổ răng và bệnh tiến triển mạn tính với những đợt
cấp hay bán cấp, thường gặp ở người lớn tuổi.
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng:[31]
* Thời kỳ đầu: Bệnh âm ỉ kéo dài, bệnh nhân thấy viêm ở lợi và ngứa,
chảy máu khi chải răng, thỉnh thoảng thấy răng lung lay, có trường hợp thấy
răng cửa trên thưa dần và bị đẩy ra trước, miệng hôi, thường bệnh nhân tự
điều trị. Khám thấy bệnh có thể có ở một vùng hay cả hai hàm, lợi viêm mãn
tính, thăm túi lợi thấy sâu quá 1,5mm, răng lung lay nhẹ, chụp phim thấy có
tiêu xương ổ răng. Trong thời kỳ này nếu điều trị tại chỗ và vệ sinh răng
miệng tốt thì kết quả rất tốt.
* Thời kỳ viêm nặng: Thường gặp ở lứa tuổi 40-50, dấu hiệu ồ ạt hơn và
nặng hơn thời kỳ đầu, đặc biệt là miệng hôi nhiều, ấn lợi vùng răng bệnh thấy
có mủ chảy ra, răng lung lay nhiều. Khám thấy lợi viêm mạn tính, tủy quanh
răng sâu 4-5mm hoặc hơn, răng lung lay, lợi co hở cổ răng, răng di lệch. Tóm

lại, thời kỳ này có đầy đủ những dấu hiệu điển hình của bệnh viêm quanh
răng, đó là:
- Viêm lợi mạn tính.
- Túi quanh răng sâu, có mủ.
18
- Lợi co hở cổ và chân răng.
- Tiêu xương ổ răng hỗn hợp: tiêu xương ngang và tiêu chéo.
- Răng lung lay và di chuyển nhiều.
* Tiến triển: Nếu không được điều trị sẽ dẫn đến biến chứng và mất
răng hàng loạt. Nếu được điều trị kịp thời, bệnh sẽ ổn định và phục hồi chức
năng ăn nhai. Những người viêm quanh răng nặng kèm theo bệnh toàn thân
như đái tháo đường thì tiên lượng xấu, khó giữ răng được lâu.
* Biến chứng:
- Túi mủ phát triển thành áp xe quanh răng, có thể khu trú ở một hay
nhiều răng.
- Viêm tuỷ ngược dòng do nhiễm trùng từ túi quanh răng lan tới cuống
răng vào tuỷ răng.
- Viêm mô tế bào, viêm xoang hàm, viêm xương tuỷ hàm.
1.4.2. Các thể lâm sàng viêm quanh răng:
- Viêm quanh răng cấp tính ở người trẻ
- Viêm quanh răng tiến triển nhanh:
- Viêm quanh răng mạn tính:
- Viêm lợi loét, hoại tử, viêm quanh răng
1.4.3. Một số tiêu chí khám và chẩn đoán viêm quanh răng [4], [15], [27], [50].
1.4.3.1. Đánh giá tình trạng của lợi [51]
- Chỉ số lợi.
- Chỉ số chảy máu.
1.4.3.2. Đánh giá tình trạng tổ chức quanh răng
- Đo túi quanh răng: (Túi lợi bệnh lý) Bình thường túi lợi < 3mm, khi
túi lợi > 3mm là có túi lợi bệnh lý. Độ sâu của túi quanh răng được xác định

bằng cách đo từ bờ lợi viền tới đáy túi. Túi quanh răng là một trong những
19
triệu chứng đặc hiệu và điển hình của bệnh VQR. Dựa trên hình thể và liên
quan giữa các thành phần khác nhau của mô quanh răng, người ta phân biệt
túi quanh răng như sau:
+ Túi lợi (Gingival pocket): Túi lợi được hình thành do tăng sinh ở phần
lợi mà không có sự phá huỷ mô quanh răng ở phần dưới.
+ Túi quanh răng (Periodontal pocket): Túi quanh răng có hai loại:
* Túi quanh răng trên xương: Đáy túi nằm trên mào xương ổ răng
(xương ổ răng tiêu ngang).
* Túi quanh răng trong xương: Đáy túi nằm thấp hơn về phía cuống răng
so với mào xương ổ răng kề, túi nằm giữa chân răng và xương ổ răng (xương
ổ răng tiêu dọc
- Đo độ mất bám dính quanh răng: Bình thường, phần dính biểu mô
bám vào chân răng ở ngay dưới đường nối men-xương răng. Khi bị VQR,
phần bám dính biểu mô và các dây chằng quanh răng bị thoái hoá, hoại tử tạo
nên khoảng cách từ đường nối men ngà tới đáy túi. Khoảng cách này chính là
mức mất bám dính quanh răng, phản ánh đúng nhất mức độ tổn thương của
vùng quanh răng.
- Độ lung lay của răng: Răng lung lay là có biểu hiện bệnh lý ở mô
quanh răng, các thành phần của mô quanh răng bị suy yếu, tổn thương, làm
cho răng không được chắc như bình thường. Tuy vậy độ lung lay của răng
không đi cùng với mức độ phá huỷ của mô quanh răng, không phản ánh trung
thực mức độ nặng nhẹ của bệnh và khả năng phục hồi của mô quanh răng.
Nhưng độ lung lay giảm đi, ít nhiều cũng phản ánh mức độ viêm của vùng
quanh răng giảm, đặc biệt ở dây chằng quanh răng.
1.4.3.3.Tình trạng tồn tại nguyên nhân tại chỗ: [46]
20
- Chỉ số mảng bám (PI)
- Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (OHI-S).

- Sự có mặt của vi khuẩn gây bệnh:
1.4.4. Hình ảnh X-quang viêm quanh răng [35], [54], [54],[56]
Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm, gồm có lá xương thành
trong huyệt ổ răng và tổ chức xương chống đỡ xung quanh huyệt răng. Lá
xương thành trong huyệt răng là một lá xương mỏng, trên bề mặt có những bó
sợi của dây chằng quanh răng bám vào. Trên phim XQ xương ổ răng xuất
hiện dưới hình thức một đường cản quang liên tục được gọi là Lamina dura
hay lá cứng (phiến cứng). Trên thực tế thì xương ổ răng là một vách xương
cứng có nhiều lỗ, qua đó mạch máu và thần kinh đi từ trong xương hàm chui
qua vào dinh dưỡng và cảm giác cho răng và vùng quanh răng. Tổ chức
xương chống đỡ xung quanh ổ răng phía ngách lợi, hàm ếch và lưỡi là tổ chức
xương đặc gồm lớp xương vỏ, giữa lớp xương vỏ và lá xương thành trong huyệt
răng là xương xốp. Phần xương ổ răng ở mặt bên, kẽ giữa hai răng nhô lên nhọn
gọi là mào xương ổ răng. Mào xương bình thường ở dưới đường nối men-xương
răng khoảng 0,5-1mm, ở phía răng hàm kẽ rộng thì phần nhô này dày hơn.
Xương ổ răng cũng có quá trình tiêu và phục hồi luôn cân bằng thì răng
luôn chắc và đảm bảo chức năng. Nếu mất cân bằng, quá trình tiêu xương lớn
hơn phục hồi dẫn đến tiêu xương gặp ở quá trình bệnh lý quanh răng. Trong
viêm quanh răng, tiêu xương được chia làm 2 thể.
- Tiêu xương ngang: là tiêu mào xương ổ răng, trên phim XQ, tiêu
xương ngang thể hiện bằng các hình ảnh: phẳng, lỏm hình đáy chén, lỏm hình
đĩa. Khi khám thấy túi quanh răng trên xương (tiêu mào xương ổ răng): Đáy
túi nằm trên mào xương ổ răng.
21
- Tiêu xương chéo: là tổn thương lá cứng. Khi khám thấy túi quanh răng
trong xương, đáy túi nằm thấp hơn về phía cuống răng so với mào xương ổ
răng liền kề, túi nằm giữa chân răng và xương ổ răng.
Trên thực tế lâm sàng, có khi thấy đơn thuần là tiêu xương ngang hoặc
chéo, nhưng cũng có khi phối hợp cả hai loại. Tiêu xương cũng có khi ở một
thành của xương ổ răng hoặc cũng có khi ở cả 2,3,4 thành (trong, ngoài, gần, xa)

1.5. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ, BỆNH LÝ VÙNG QUANH RĂNG
Ở NGƯỜI CAO TUỔI.
1.5.1. Biến đổi sinh lý chung
Lão hóa đưa đến những thoái triển biến đổi dần và không phục hồi về
hình thái và chức năng ở các cơ quan, khả năng thích nghi với những biến đổi
của môi trường xung quanh ngày càng bị rối loạn.
Lão hóa bắt đầu từ da: Da cứng và răn reo, tăng lớp mỡ dưới da ở bụng,
ngực, đùi, mông.
Tóc chuyển bạc, trước ít và chậm sau nhiều và nhanh hơn.
Mắt điều tiết kém đi gây lão hóa và thị lực giảm. Thính lực kém đi.
Hoạt động chức năng các cơ quan, phủ tạng giảm dần, bài tiết dịch vị
kém ăn uống kém ngon và chậm tiêu, hoạt động chức năng gan, thận cũng
giảm dần, hệ thống nội tiết yếu đi.
Sự thích ứng với những thay đổi ngoại cảnh kém dần như thời tiết
nóng, lạnh. Chức năng hô hấp giảm, chức năng tim mạch kém thích ứng với
lao động nặng.
Giảm khả năng làm việc trí óc, nhanh mệt, tư duy nghèo dần, liên
tưởng kém, trí nhớ giảm hay quên, kém nhạy bén, chậm chạp.
Thời gian phục hồi vết thương kéo dài, xương dễ gãy do chứng loãng
22
xương. Khả năng đáp ứng của cơ thể trước các kháng nguyên ngoại lai, vi
khuẩn giảm dễ dẫn đến nhiễm trùng và nổi lên là hiện tượng tự miễn [17].
Tất cả những lão hóa đó là nguyên nhân làm cho sức khỏe người cao
tuổi giảm sút và hay mắc các bệnh mãn tính và cấp tính.
1.5.2. Biến đổi sinh lý ở vùng răng miệng.
1.5.2.1. Biến đổi ở răng và vùng quanh răng
a. Biến đổi ở răng
Biến đổi ở tổ chức cứng ( men và ngà răng)
* Mòn mặt nhai: Tùy theo cá nhân, nhưng tăng lên theo tuổi, thường là
mòn không đều tùy theo khớp cắn của từng người. Mòn có thể làm mất hết

lớp men để lộ ra lớp ngà mà nó nhanh chóng đổi thành màu nâu. Mức độ và
tốc độ mòn phụ thuộc vào độ cứng của men ngà, tính chất của thức ăn, yếu tố
nghề nghiệp và thói quen nghiến răng. Do mòn, nhiều khi mặt nhai trở thành
bằng phẳng làm cho khớp cắn mất ổn định và hiệu quả nhai kém.
* Mòn mặt bên: làm cho điểm tiếp xúc giữa các răng trở thành diện tiếp
xúc kèm theo sự di lệch của răng. Mòn mặt bên sẽ làm giảm chiều dài trước
sau của cung răng, tạo ra sự chênh lệch trước sau ở vùng răng hàm và khớp
cắn đầu chạm đầu ở phía trước.
Biến đổi ở mô răng:
Mô cứng của răng trở nên cứng hơn xong khả năng thẩm thấu, chuyển
hóa cơ bản ở men và ngà đều kém. Điều này được chứng minh bằng các thử
nghiệm đo đồng vị phóng xạ. Theo thời gian sống, tỉ lệ chất khoáng và kích
thước các tinh thể bề mặt men răng tăng lên. Ở người trẻ ống tủy thường rộng,
dây Tome thường đi gần tới đường ranh giới men – ngà, nhưng ở người già
dây Tome thường thoái hóa ngắn lại, ống Tome bị bịt kín. Lòng các ống ngà
bị thu hẹp do sự bồi đắp ngà thứ phát, bị vôi hóa hẹp dần đến tắc lại và ngà
trở nên trong được gọi là ngà trong hay ngà xơ. Do sự thoái hóa ở tủy răng,
23
tạo ngà bào bị giảm hoặc mất nên một số ống ngà không có dây Tome, ngà ở
đây không có sự chuyển hóa và tạo nên một vùng ngà chết. Việc tăng tỉ lệ
khoáng chất ở ngà, tăng ngà xơ, có vùng ngà chết, giảm tạo ngà thứ phát bảo
vệ làm cho răng người già một mặt có khả năng chống đỡ sự tấn công của axit
gây sâu răng, khi chữa răng cảm giác ê buốt có thể ít hơn. Mặt khác, lại giảm
khả năng tự bảo vệ tủy, do ngà khoáng hóa cao về mặt cơ học nên dễ gãy hơn
và thường răng bị gãy, vỡ khi có miếng trám to.
Biến đổi ở tủy răng :
Do sự hình thành của ngà thứ phát sinh lý theo tuổi và ngà thứ phát bệnh
lý (vỡ sâu răng, mòn răng, tiêu cổ răng ) dẫn tới buồng tủy hẹp dần lại. Biểu
hiện từ mất sừng buồng tủy đến trần buồng tủy thấp xuống (đôi khi sát hoặc
chạm vào sàn buồng tủy) trên phim X-quang ở người trên 50 tuổi thường thấy

buồng tủy, ống tủy chân rất hẹp, nhỏ. Ống tủy cách cuống răng 4-5mm thường
không nhìn thấy và khi điều trị rất khó đi qua.
Mật độ tế bào đệm giảm đi, trong khi đó có hiện tượng tăng sợi làm gia
tăng thể tích các bó Collagen. Ngà răng tiếp tục được bồi đắp và làm hẹp dần
thể tích các buồng tủy, các tạo ngà bào không còn nguyên vẹn, giảm kích
thước và số lượng, thậm chí có thể mất hẳn ở trên chỗ chia đôi hoặc chia ba
của răng nhiều chân. Các tế bào thần kinh và mạch máu cũng có những biến
đổi tương tự.
Biến đổi ở xương răng
Nhiều nghiên cứu đã xác định các biến đổi ở xương răng bao gồm: Độ
dày của lớp xương răng tăng lên theo tuổi. Các răng có sự di chuyển về phía
gần biểu hiện ở độ dày rõ hơn ở cạnh xa chân răng. Xương răng bị phóng đại
do ảnh hưởng của những hoạt động chức năng. Xương ở cuống răng và vùng
khe giữa các chân răng của răng nhiều chân do được bồi đắp đó làm bít tắc
24
dần các lỗ chóp chân răng dẫn đến giảm tuần hoàn đi vào nuôi dưỡng tủy.
Nếu quá trình bồi đắp này quá mức sẽ làm cho chân răng phình ra có hình như
dùi trống, gây khó khăn khi phải nhổ.
b. Biến đổi ở vùng quanh răng
Biến đổi ở lợi
Tác động lão hóa lên mô liên kết lợi được đặc trưng bởi những biến đổi
thoái triển ở mạch máu và thần kinh. Mạch máu ở lợi giảm về số lượng và khả
năng thẩm thấu cũng như lắng đọng Hyalin trong các tiểu động mạch. Lợi mất
dần tính đàn hồi, có vẻ hơi phù nề và bóng láng, lợi bị co va teo lại gây hở
chân răng có khi tới 2/3 chiều dài của chân răng. Hiện tượng này cần được
đánh giá không phải chỉ do nhiều tuổi đơn thuần mà còn phụ thuộc vào nhiều
nguyên nhân như: vệ sinh răng miệng không tốt, răng mọc lệch, lợi bị chấn
thương kéo dài….
Biến đổi ở dây chằng quanh răng
Có những thay đổi về mạch máu như ở lợi. Vì vậy, vai trò làm đệm của

mô quanh răng giảm, mật độ tế bào (nguyên bào sợi, tạo cốt bào, hủy cốt bào)
và tăng sợi keo, những nguyên bào xơ, thành phần tế bào chính của mô dây
chằng quanh răng có xu hướng hòa vào nhau để sinh ra những tế bào đa nhân.
Tỉ lệ đổi mới của mô liên kết chậm lại dẫn tới khả năng liền sẹo kém. Dây
chằng có thể thoái triển coi như mất xơ, xương ổ răng lan vào xương chân
răng làm cho chân răng người già gần như dính vào xương.
Biến đổi ở xương ổ răng
Xương ổ răng cũng như xương hàm có hiện tượng mạch máu ít đi, chuyển
hóa cơ bản thấp, gần như không có sự bồi đắp xương mới, tế bào xương giảm về
số lượng và hoạt động. Ở mặt ngoài răng cửa và răng hàm nhỏ hàm dưới xương
ổ răng xốp hơn so với phần xương ổ răng ở mặt lưỡi, trong khi đó ở răng hàm
lớn thì ngược lại. Lớp xương ở chân răng khi bị hở nếu bị mòn hoặc mất đi sẽ
25