Đánh giá kết quả laser khoan góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt củng mạc sâu điều trị glôcôm góc mở

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt củng mạc sâu (CMS) điều trị glôcôm góc mở là một phẫu thuật
được áp dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở các nước châu
Âu. Ưu điểm nổi bật của phương pháp là không tạo đường mổ xuyên thủng
vào tiền phòng, vẫn để lại một phần rất mỏng tổ chức bè và màng Descemet,
do đó thuỷ dịch chỉ được thấm ra một cách từ từ, không gây thay đổi nhãn áp
một cách đột ngột vì vậy có thể tránh được hầu hết những biến chứng mà
phẫu thuật lỗ rò hay gặp phải.
Theo nghiên cứu của một số tác giả trong nước và trên thế giới [1], [2],
[3], [4] trong phẫu thuật cắt CMS sau khi bóc đi thành trong ống Schlemm và
lớp bè cạnh thành là đã loại bỏ đi được 90% trở lưu của vùng bè, giúp thuỷ
dịch có thể dễ dàng thoát ra khỏi tiền phòng, nhờ đó nhãn áp được điều chỉnh.
Tuy nhiên một số nghiên cứu cũng khẳng định rằng sau một thời gian theo dõi
lâu dài đã cho thấy tác dụng hạ nhãn áp của phẫu thuật cắt CMS luôn thấp
hơn phẫu thuật cắt bè, nguyên nhân là do sự xơ hoá tiếp diễn của tổ chức bè
còn lại hoặc do sự lắng đọng của các thành phần hữu hình của thuỷ dịch ở
vùng góc tiền phòng làm trở lưu thuỷ dịch tăng lên.
Năm 1999, Mermoud lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật dùng laser Nd:
YAG để khoan thủng lớp màng Descemet - bè vùng góc tiền phòng sau phẫu
thuật cắt CMS để cải thiện sự lưu thông thuỷ dịch từ tiền phòng ra hồ củng
mạc. Kỹ thuật này được các tác giả thống nhất tên gọi là "laser
goniopuncture" và đồng thuận đánh giá đây là kỹ thuật bổ trợ hữu hiệu cho
những trường hợp cắt củng mạc sâu chưa điều chỉnh được nhãn áp [5].
Ở Việt nam, kỹ thuật cắt CMS đã được áp dụng thành công từ năm
1999 [6]. Sau đó nhiều cải tiến để nâng cao hiệu quả hạ nhãn áp của kỹ thuật
này cũng đã được nghiên cứu như cắt CMS độn collagen, cắt CMS áp thuốc


2

chống chuyển hoá (CCH) [4], [7], [8]. Tuy nhiên khi kết quả không được như
mong muốn, nhãn áp không điều chỉnh hoặc bán điều chỉnh thì bệnh nhân lại
phải quay trở lại dùng thuốc hoặc phẫu thuật lần tiếp theo. Cho đến nay tại
Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của laser khoan góc
tiền phòng (LGP) cũng như tính an toàn của kỹ thuật này sau phẫu thuật cắt
CMS điều trị glôcôm góc mở. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài “Đánh giá kết quả laser khoan góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt củng
mạc sâu điều trị glôcôm góc mở” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả laser khoan góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt
củng mạc sâu điều trị glôcôm góc mở.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu góc tiền phòng
Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác củng mạc ở phía trước,
mống mắt và thể mi ở phía sau (còn gọi là góc mống mắt giác mạc).
* Các thành phần góc TP: [9]
- Vòng Schwalbe: nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giữa giác mạc
và củng mạc.
- Vùng bè: giải hình lăng trụ tam giác màu xám nhạt kéo dài từ vòng
Schwalbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía sau. Mặt ngoài vùng bè tiếp
giáp ống Schlemm, mặt trong là giới hạn của tiền phòng. Gồm 3 phần xếp từ
trong ra ngoài.
+ Bè màng bồ đào: là lớp trong cùng của mạng lưới bè, được cấu

tạo với những sợi bè mảnh, hình vòng, có ít thớ đàn hồi, đường kính từ
5 đến 12 µm. Những sợi bè này bắt chéo nhau đi từ vòng Schwalbe đến
cựa củng mạc, cơ thể mi, chân mống mắt và được che phủ một phần
bởi những tế bào bè. Gồm từ 2 đến 4 lớp cách nhau 20 µm làm thành
mạng lưới khá thưa tạo điều kiện cho thủy dịch thấm qua dễ dàng.
+ Bè củng giác mạc: được tạo thành từ những lá bè mỏng xếp
chồng lên nhau trải ra như hình quạt từ vòng Schwalbe đến cựa củng
mạc. Những lá bè này nhiều dần lên khi đi về phía cựa củng mạc. Ở vị
trí vòng Schwalbe chỉ có 3 đến 4 lớp lá bè, nhưng ở cựa củng mạc có


4

đến vài chục lớp. Mỗi lá bè có chiều dài từ 30 đến 40 µm, dày gần 5
µm và trên đó có những lỗ nhỏ đường kính từ 2 đến 12 µm. Khoảng
cách giữa những lá bè cũng khác nhau khi đi từ trong ra ngoài. Ở phần
trong tiếp giáp với bè màng bồ đào chúng rộng từ 5 đến 6 µm và chỉ
rộng khoảng 2 µm ở phần ngoài nơi tiếp với bè cạnh ống Schlemm.
+ Bè cạnh ống Schlemm (Juxtacanalicular mesh-work): dày
khoảng 15 µm, là lớp ngoài cùng của lưới bè, tiếp giáp thành trong ống
Schlemm, cấu tạo bởi 2 đến 5 lớp tế bào tương đối biệt hóa, xếp thành
mạng lưới.
- Ống schlemm: hình vòng, chạy song song với chu vi của vùng rìa, bao
quanh phía ngoài của vùng bè.
- Chỗ nối mống mắt - thể mi: tạo nên thành sau của góc. Chân mống
mắt dính vào đáy thể mi, nằm ngay sau cựa củng mạc. Vị trí chỗ dính có thể
cao hay thấp tùy thuộc từng cá thể và quyết định đến độ sâu tiền phòng.


5

Hình 1.1. Giải phẫu vùng bè
Nguồn: />Phẫu thuật cắt CMS dựa trên cấu trúc của vùng bè và góc tiền
phòng mà loại bỏ đi phần trở lưu chính của thủy dịch là lớp bè cạnh
ống Schlemm và thành trong ống Schlemm giữ lại phần rất mỏng cấu
trúc bè màng bồ đào và bè củng giác mạc.
1.2. Phẫu thuật cắt CMS điều trị glôcôm góc mở
Giải phẫu vùng góc tiền phòng đóng vai trò quyết định trong
chẩn đoán hình thái glôcôm cũng như dựa vào đó để đưa ra phương
pháp điều trị thích hợp nhất, đánh giá hiệu quả của các phương pháp
điều trị bằng thuốc, phẫu thuật và tìm hiểu nguyên nhân thành công hay


6

thất bại của phẫu thuật. Trong bệnh lý glôcôm góc mở, góc tiền phòng
mở hoàn toàn, trở lưu thủy dịch của góc tiền phòng được tính từ vùng
bè củng giác mạc đến hệ thống tĩnh mạch nước, đặc biệt là ở vị trí vùng
bè củng giác mạc. Vì vậy, các phương pháp phẫu thuật glôcôm góc mở
thường can thiệp chính vào vùng này, trong đó có 2 phương pháp phẫu
thuật phổ biến là phẫu thuật cắt bè củng giác mạc truyền thống và phẫu
thuật cắt CMS đơn thuần hoặc phối hợp một số các liệu pháp hỗ trợ
như áp chất CCH hoặc sử dụng vật độn. Cắt CMS là phẫu thuật không
xuyên thủng chỉ loại bỏ lớp bè cạnh thành và thành trong ống
Schlemm, là nơi đóng vai trò chính tạo ra trở lưu thủy dịch. Vì thế nó
có hiệu quả trong hạ nhãn áp và được coi là có nhiều ưu điểm, tránh
được các biến chứng do phẫu thuật cắt bè truyền thống. Trong bệnh lý
glôcôm góc mở, điều trị thường được bắt đầu bằng các thuốc tra tại chỗ
và phải tuân thủ nghiêm ngặt trong điều trị, khám và theo dõi. Do đặc
điểm bệnh lý và nhận thức cũng như điều kiện để tuân thủ điều trị khó

khăn nên nhiều trường hợp điều trị bằng thuốc là không đủ và cần điều
trị bằng phẫu thuật trong đó lựa chọn phẫu thuật cắt CMS trở nên có
nhiều ưu thế và dần phổ biến trong chỉ định điều trị glôcôm góc mở.
Phẫu thuật cắt CMS là một trong những phẫu thuật glôcôm không
xuyên thủng đã xuất hiện từ lâu, với nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật cắt
bè truyền thống. Báo cáo sớm nhất về phẫu thuật màng lọc không xuyên
thủng được công bố vào năm 1964 bởi Krasnov [11] và Walker [12]. Trong
phẫu thuật mở thành ống, Krasnov đã mô tả một dải củng mạc song song với
vùng rìa sẽ được loại bỏ để lộ ống Schlemm. Tuy nhiên lớp thành trong của
ống Schlemm và mạng lưới bè giác củng mạc được giữ lại nguyên vẹn. Phẫu


7

thuật này không phổ biến vì khó có thể thực hiện mà không sử dụng sinh hiển
vi phẫu thuật, chúng không có sẵn vào thời điểm này. Trong những năm sau
đó của thập niên 1960 phẫu thuật cắt bè củng giác mạc được mô tả bởi Cairn
[13] đã trở thành phẫu thuật xuyên thủng phổ biến nhất trong suốt 4 thập niên.
Phẫu thuật không xuyên thủng được cải tiến xa hơn trong những năm
1980 và 1990. Zimmermann [14] và Arenas [15] đã tranh cãi việc loại bỏ
thành trong của ống Schlemm với vùng bè cạnh ống và vùng che phủ vị trí cắt
củng mạc với vạt củng mạc trên bề mặt trong phẫu thuật cắt bè thành ngoài.
Trong cắt CMS mô tả bởi Fyodorov và Koslov năm 1986, không chỉ phần
củng mạc ở vùng bè được lấy đi mà phần nhu mô giác mạc phía trước bình
diện màng Descemet cũng được loại bỏ tạo nên của sổ bè-màng Descemet
(TDW), nhờ vậy thủy dịch còn thấm qua cả bình diện bè-màng descemet.
Năm 1993, Valtot.F (Pháp) đã cải tiến kỹ thuật cắt CMS không thủng
của Koslov bằng cách sau khi phẫu tích sâu tới thành ngoài ống Schlemm,
ông dùng một pince nhỏ bóc nốt thành trong ống Schlemm cùng với lớp bè
cạnh ống, giải phóng hoàn toàn trở lưu thủy dịch.

Hình 1.2: Tạo vạt củng mạc

Hình 1.3: Cắt vạt củng mạc


8

nông

sâu

Hình 1.4: Bóc lớp bè cạnh thành
Nguồn: />1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định
* Chỉ định:
- Glôcôm góc mở nguyên phát
- Glôcôm góc mở thứ phát bao gồm: glôcôm sắc tố, glôcôm trên hội
chứng giả bong bao thể thủy tinh, glôcôm do sử dụng corticoid.
* Chống chỉ định:
- Glôcôm góc đóng
- Glôcôm tân mạch
- Hội chứng ICE
- Trên những bệnh nhân đã có tổn hại vùng bè như sau chấn thương
lùi góc tiền phòng, dính góc, viêm mống mắt…
1.2.2. Biến chứng phẫu thuật cắt CMS
* Biến chứng trong mổ:
Thủng, rách lớp bè-Descemet còn lại: nếu thủng, rách nhỏ không gây
xẹp toàn bộ tiền phòng và không gây kẹt mống mắt thì tiến hành phẫu thuật

9

tiếp như bình thường. Nếu thủng rách rộng, gây xẹp tiền phòng, kẹt mống mắt
thì chuyển sang phẫu thuật cắt bè
* Biến chứng sớm sau mổ:
- Phản ứng viêm: thường ít hơn cắt bè rất nhiều
- Nhãn áp thấp: thường chỉ thoáng qua ngày thứ 1 sau mổ
* Tăng nhãn áp sau mổ: có thể do những nguyên nhân sau
- Bóc tách chưa đủ sâu: phải phẫu thuật lại
- Xuất huyết ở giường củng mạc: thường máu tự tiêu sau vài ngày
- Rách lớp bè-Descemet còn lại: thường do gắng sức gây tăng áp lực
làm rách lớp này và kẹt mống mắt. Xử trí là thuốc co đồng tử, laser
mống mắt, nếu không được thì phải phẫu thuật lại
- Xơ hoá bọng thấm
* Biến chứng muộn
Dãn lồi củng mạc: rất hiếm khi xảy ra. Có thể liên quan đến bệnh viêm
khớp, bệnh mô liên kết
1.2.3. Kết quả phẫu thuật
Phẫu thuật cắt CMS xuất hiện là một phẫu thuật an toàn để hạ nhãn áp.
Biến chứng hiếm gặp như nhãn áp thấp, xẹp tiền phòng, bong hắc mạc, bệnh
lý hoàng điểm do nhãn áp thấp, và nhiễm khuẫn sau phẫu thuật [17]. Hạ nhãn
áp được kiểm soát thông qua sự toàn vẹn của TDW và không cắt mống mắt
chu biên. Cắt CMS về cơ bản vẫn là một phẫu thuật ngoại nhãn. Một số kỹ
thuật bổ sung được sử dụng có thể làm tăng hiệu quả của phẫu thuật, bao gồm
sử dụng thuốc CCH, tấm độn trong phẫu thuật hoặc LGP sớm khi nhãn áp
tăng vượt quá nhãn áp đích.


10

Cắt CMS đạt được kiểm soát nhãn áp tốt trong thời kỳ đầu sau phẫu
thuật. Tuy nhiên, qua thời gian nếu không sử dụng bất kỳ liệu pháp phối hợp
nào thì có thể có tỷ lệ thất bại gây tăng nhãn áp. Khairy và cộng sự trong
nghiên cứu tiến cứu gồm 43 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt CMS không
độn hoặc sử dụng chất CCH đã cho thấy tỷ lệ thành công (nhãn áp dưới 22
mmHg không dùng thuốc) ở thời điểm 12, 24, và 30 tháng tương ứng là 61,4;
36,6; và 18,9% [18]. Sử dụng vật liệu độn để duy trì khoang trống trong củng
mạc đã cải thiện kết quả lâu dài của phẫu thuật. Nghiên cứu Shaarawy và
cộng sự so sánh phẫu thuật cắt CMS trong một mắt và cắt CMS kèm độn tấm
collagen trong mắt kia cho thấy thành công hoàn toàn (nhãn áp dưới 21mmHg
chưa dùng thuốc hạ nhãn áp) ở thời điểm 48 tháng là 38,5% ở mắt cắt CMS
và 69,2% trên mắt sau cắt CMS có độn collagen [19]. Bissig và cộng sự báo
cáo kết quả 10 năm sau phẫu thuật cắt CMS kèm độn collagen trong 105 mắt
thấy tỉ lệ thành công hoàn toàn là 47,7% (nhãn áp dưới 21mmHg không dùng
thuốc điều trị glôcôm) và 88,9% thành công tương đối (nhãn áp dưới
21mmHg có hoặc không kèm thuốc hạ nhãn áp) với LGP trong 59,8% bệnh
nhân. 5-Fluouracin (5-FU) được sử dụng trong 24,5% trường hợp điều trị xơ
hóa bọng hoặc bọng dạng vỏ bao [20].
Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng sử dụng các chất CCH có thể làm cải
thiện tỷ lệ thành công của phẫu thuật. Chúng hoạt động bằng cách giảm sẹo
hóa ở vị trí bọng thấm. Kozobolis [21] và cộng sự so sánh cắt CMS và cắt
CMS có sử dụng Mitomycin C (MMC) (0.2 mg/ml/2.5 min) theo dõi sau 36
tháng. Sử dụng MMC đã làm giảm nhãn áp nhiều hơn và cải thiện tỷ lệ thành
công, với 72.5% của cắt CMS đạt được thành công tương đối so với 95%
trong cắt CMS-MMC.
Một vài nghiên cứu ngẫu nhiên đã so sánh phẫu thuật cắt CMS và phẫu
thuật cắt bè, hầu hết đều cho thấy sự khác biệt nhỏ về hiệu quả hạ nhãn áp. El


11

Sayyad và cộng sự [22] thực hiện nghiên cứu cả 2 mắt trên tổng số 39 bệnh
nhân, 1 mắt cắt CMS và mắt kia cắt bè củng giác mạc. Họ đã thấy nhãn áp
giảm xuống 15,6 ± 4,2 mmHg trong cắt CMS và 14,1 ± 6,4 mmHg ở bệnh
nhân cắt bè, với tỷ lệ thành công hoàn toàn (nhãn áp dưới 21 mmHg, không
dùng thuốc hạ nhãn áp) tương ứng là 79% và 85%. Kết quả tương tự cũng
được báo cáo bởi một số nhóm tác giả khác [21], [22]. Ambresin và cộng sự
[23] báo cáo thành công hoàn toàn trên 40% cắt CMS và 45% ở bệnh nhân
cắt bè, tỷ lệ LGP là 45% sau cắt CMS. Cillinio [24] và cộng sự nhận thấy
không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa kết quả của cắt CMS và cắt bè.
Tuy vậy trong một số trường hợp vẫn có những nguyên nhân dẫn đến
thất bại của phẫu thuật cắt CMS, trong đó có thể do TDW tăng trở lưu của
dòng thủy dịch thoát ra ngoài cả trong giai đoạn sớm hoặc muộn của phẫu
thuật gây ra tăng nhãn áp. Sự giảm lưu thông của thủy dịch qua TDW thường
do phát triển xơ hóa là một phần của quá trình hàn gắn TDW hoặc do lắng
đọng quá mức các mảnh vụn hoặc sắc tố. LGP tỏ ra có hiệu quả khi giảm
thấm do chức năng của TDW kém và do những nguyên nhân khác như mặt
phẳng phẫu tích bằng tách kém, xơ hóa bọng thấm quá mức... [25].
1.3. Laser khoan góc tiền phòng
1.3.1. Đại cương về laser Nd: YAG
1.3.1.1. Khái niệm
Laser Nd: YAG là loại laser công suất cao hay còn gọi là laser
trạng thái rắn. Hoạt chất laser gồm những nguyên tử Neodymium (Nd)
gắn trong Yttrium - aluminium - garnet (Y3Al5O12) viết tắt là YAG.
Chính những nguyên tử Neodymium ở trạng thái kích thích phát ra
những quang tử có bước sóng 1064 nm trong quang phổ hồng ngoại, ở
bước sóng này chúng ta không thể nhìn thấy được nên phải có một hệ


12

thống ngắm do laser Helium - Neon dẫn đường có ánh sáng màu đỏ với
bước sóng 632 nm.
Trong LGP thường sử dụng loại laser Nd: YAG tương tự với hệ
thống laser sử dụng trong cắt mống mắt chu biên. Loại này khác với
laser chạy chế độ tự do Free - running hay loại chạy chế độ liên tục
(continous - wave hay CV) về thời gian phát xung và cơ chế tác dụng.
Chúng tác dụng theo cơ chế hiệu ứng nhiệt (thermal effect), còn laser
Nd: YAG với thời gian xung ngắn hơn nhiều, tính bằng nano giây và
tác dụng trên tổ chức theo cơ chế quang phá hủy (photo - disruptive)
[26].
1.3.1.2. Cơ chế tác dụng của laser Nd: YAG
Laser Nd: YAG có công suất cao với thời gian phát xung rất ngắn
thường từ vài nano giây tới vài chục nano giây. Đây cũng là đặc tính
chỉ có được ở ánh sáng laser [26], [27].
Khi ánh sáng laser tập trung trong một thời gian thật ngắn sẽ tạo
nên hiện tượng ion hóa các mô, tổ chức làm tách các điện tử ra khỏi
nguyên tử. Các điện tử bị tăng tốc mạnh trong điện trường sẽ va chạm
vào các nguyên tử khác trong môi trường làm phóng ra các điện tử sẽ bị
tăng tốc tiếp. Lúc đó môi trường bị ion hóa hoàn toàn gọi là plasma.
Plasma một khi được hình thành sẽ biến mất rất nhanh do các điện
tử tự do và các ion kết hợp lại với nhau, lúc đó tạo ra sự chuyển năng
lượng cho môi trường, cụ thể nhiệt độ lên đến 10000 - 20000 độ C. Sự
giãn nở nhiệt nhanh làm môi trường giãn nở phát nổ gây ra sự rung
chuyển cơ học của môi trường và tạo ra xung áp suất hay sóng âm
(Acoustic - wave). Đồng thời có sự tạo hơi của môi trường bên trong tổ
chức bị chiếu laser, điều này cũng làm bổ sung thêm áp lực cơ học. Tất
cả quá trình phức tạp kể trên diễn ra rất nhanh và tạo ra lực căng gây
hiệu quả cắt đoạn (Section) được áp dụng trên lâm sàng.

13

Với đặc tính của mình và cơ chế tác dụng trên mô tổ chức mà
laser YAG được ứng dụng phổ biến trong nhãn khoa như điều trị cắt
mống mắt chu biên trong bệnh lý glôcôm góc đóng, mở bao sau đục
sau phẫu thuật thể thủy tinh, LGP sau phẫu thuật cắt CMS nhãn áp chưa
điều chỉnh tốt.
1.3.2. Laser khoan góc tiền phòng
LGP là một thủ thuật bổ sung cho các phẫu thuật glôcôm không xuyên
thủng như phẫu thuật xẻ ống Schlemm bằng chất nhày [28], cắt CMS [29], [5]
và tạo hình kênh. Trong các phẫu thuật này, TDW được tạo ra bởi việc cắt bỏ
phần củng mạc che phủ bên trên và nhu mô giác mạc, cho phép thủy dịch lưu
thông từ tiền phòng vào trong một khoang củng mạc. Nhãn áp điều chỉnh hay
thành công của phẫu thuật phụ thuộc tình trạng mở của hồ củng mạc để dòng
thủy dịch có thể lưu thông qua TDW. Vai trò của kích thước hồ củng mạc trong
phẫu thuật không xuyên thủng chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng duy trì sự ổn
định và khả năng tồn tại của hồ củng mạc là yếu tố ý nghĩa trong kiểm soát
nhãn áp [30]. LGP làm tăng thoát thủy dịch qua TDW bằng cách sử dụng laser
YAG để xuyên thủng TDW tạo một tới vài lỗ nhỏ hoặc khe hẹp.

Hình 1.5. Laser khoan góc tiền phòng


14

Nguồn:
/>LGP có tỷ lệ biến chứng thấp và không làm suy yếu cấu hình an toàn
tạo bởi phẫu thuật glôcôm không xuyên thủng. Trong lịch sử nghiên cứu kiểm
soát của cắt CMS với cấy ghép collagen [23], LGP được thực hiện trên 45%

số mắt trải qua cắt CMS, thời gian trung bình từ lúc phẫu thuật đến khi laser
là 12,4± 10 tháng. Nhãn áp trung bình giảm 42% từ 22 mmHg trước khi laser
đến 11,7 mmHg. Trong một nghiên cứu trên 258 mắt trải qua cắt CMS hoặc
kết hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể và cắt CMS [32], LGP làm giảm 20%
nhãn áp trước laser và đạt ổn định cho ít nhất 2 năm trong khoảng 50% các
trường hợp.
1.3.2.1. Chỉ định của LGP
- Sau phẫu thuật glôcôm không xuyên thủng không đạt được mức độ
nhãn áp thỏa đáng.
Trong giai đoạn hậu phẫu sớm, nhãn áp có thể dao động vì thế khó có
thể phân biệt nếu nhãn áp cao là kết quả của chất nhầy nội nhãn, do sử dụng
Steroid sau phẫu thuật, sẹo của TDW, hoặc các lý do khác. Khi loại trừ tăng
áp lực nội nhãn thứ phát do viêm, phản ứng do sử dụng Steroid, mống mắt
bám dính vào bè củng giác mạc tại TDW, và máu hoặc chất nhày trong tiền
phòng thì LGP có thể được xem xét.
- Bất thường cấu trúc góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt CMS:
+ Soi góc: tắc nghẽn tại vị trí TDW, có thể do dính mống mắt ngoại vi.
LGP nên được thực hiện một cách thận trọng nếu nguy cơ kẹt mống mắt cao
như trường hợp hẹp góc tiền phòng hoặc nếu mống mắt nằm gần TDW. Laser


15

tạo hình mống mắt có thể được thực hiện gần vị trí của TDW sau LGP để
giảm nguy cơ bị kẹt mống mắt. Sự hiện diện của máu, các mảnh vỡ, hoặc tân
mạch trong hồ củng mạc có thể là dấu hiệu sắp xảy ra xơ hóa (Hình 2) và
những bệnh nhân này nên được quan sát và theo dõi chặt chẽ hơn [34].
+ Siêu âm sinh hiển vi hoặc chụp OCT bán phần trước cũng có thể được
sử dụng để đánh giá TDW và đảm bảo rằng hồ trong củng mạc duy trì tốt.
Đặc biệt, có thể quan sát ngay cả khi TDW dày [18] hoặc độ lõm thực hướng

về hồ củng mạc, chứng tỏ rằng dịch không đủ thấm qua cửa sổ. Thêm nữa,
khi dòng thủy dịch qua cửa sổ vào hồ củng mạc giảm, hồ sẽ giảm kích thước
toàn bộ, bắt đầu với cạnh sau của hồ. Bất kỳ dấu hiệu nào ở đây kèm tăng
nhãn áp đều là chỉ định tốt cho LGP
* Thời gian từ sau phẫu thuật đến LGP
LGP có thể được tiến hành sớm trong giai đoạn đầu [35], hoặc muộn sau
phẫu thuật, nhưng phải được thực hiện trước khi xơ hóa toàn bộ hoặc xẹp các hồ
nội củng mạc, theo quy luật "thà sớm một chút còn hơn là quá muộn". Thăm
khám bệnh nhân phải thực hiện thường xuyên để phát hiện kịp thời tăng nhãn áp
và chỉ định cho hình thái TDW suy yếu. Các tác giả thường thực hiện laser ngay
sau khi xác định không đạt nhãn áp đích, trong vòng 6-8 tuần sau khi phẫu thuật.
Laser cũng có thể được thực hiện trong nhiều tháng đến nhiều năm sau khi phẫu
thuật nếu tăng nhãn áp tiến triển xảy ra do xơ hóa của TDW.
1.3.2.2. Trang bị và kỹ thuật
-

* Trang bị, các thông số cài đặt
Hệ thống laser Neodyum-doped: yttrium-aluminum-garnet
Kính tiếp xúc Goldmann hoặc kính soi góc
Định tiêu vào vùng bán trong suốt bè-màng Descemet
Năng lượng: 3 đến 6 mJ
Số nốt đốt 2-15
Xung nốt đốt: 1-3


16

* Kỹ thuật
- Nhãn áp của bệnh nhân nên được hạ bằng thuốc xuống dưới 25 mmHg
để giảm thiểu nguy cơ kẹt mống mắt (cường alpha hoặc chẹn beta).

- Trước thủ thuật: tra co đồng tử (Pilocarpine), thuốc chống viêm nonsteroid.
- Tra tê dicain 2%
- Đặt kính tiếp xúc soi góc phản chiếu
- Với laser Nd: YAG bước sóng 1064 nm, mốc giải phẫu tốt nhất là phần
bán trong suốt của màng Descemet, TDW trong mờ, dùng để định vị
các chùm với TDW. Vì vậy các chùm laser nên được nhắm mục tiêu
khoảng 150 đến 200 µm phía trước đường Schwalbe, chọn một phần
mỏng nhất của cửa sổ và hội tụ tia vào vùng này (hình 4). Nên bắt đầu
với các nốt bắn đơn khoảng 3 mJ tương tự như laser bao sau. Việc điều
trị có thể được tăng cường với đa điểm, 2 hoặc 3 xung mỗi lần bắn, và
dần dần tăng năng lượng đến 5 hoặc 6 mJ cho đến khi của TDW bị
xuyên thủng.
1.3.2.3. Điều trị và theo dõi sau laser
Tiêu chuẩn chính để thành công là hạ nhãn áp vừa đủ. Kết quả thành
công nếu nhãn áp giảm ngay lập tức với sự ghi nhận rằng việc giảm có thể
liên quan đến bất cứ loại thuốc nào hoặc các yếu tố như lực ép lên nhãn cầu
của kính soi góc. Vuori [35] đã cho thấy nhãn áp giảm trung bình 15,7 ± 11,6
mmHg ngay lập tức sau khi làm thủ thuật.
Chống viêm corticoid 7 - 14 ngày sau thủ thuật 4 lần mỗi ngày như
Pred Forte, Prednisolone Acetate, Loteprednol, hoặc Dexamethasone, phối
hợp chống viêm non-steroid tại chỗ trong khoảng 2 - 4 tuần.
Theo dõi trong 1 - 3 tuần tùy thuộc vào nhãn áp trước laser, các biến
chứng có thể xuất hiện như kẹt mống mắt, và thời gian LGP. Nếu nguy cơ kẹt


17

mống mắt cao hoặc nếu kẹt mống mắt xảy ra tại thời điểm laser, cần theo dõi
thận trọng cho đến khi nhãn áp và giải phẫu được ổn định. Nếu laser góc được
thực hiện trong giai đoạn sớm trong vòng 2 tháng sau phẫu thuật, kết quả có

thể chưa ổn định so với laser được thực hiện muộn hơn và những bệnh nhân
này cần theo dõi thường xuyên hơn.
Nếu không thấy có lỗ thủng trên TDW trong những lần tiếp theo và
nhãn áp không đạt yêu cầu, laser có thể được lặp lại.
1.3.2.4. Phòng ngừa và điều trị các biến chứng
Các biến chứng nghiêm trọng của LGP hiếm gặp, tương tự như trong
laser tại mắt khác như hạ nhãn áp, sa và kẹt mống mắt, đồng tử lạc chỗ, đục
thủy tinh thể, mất bù giác mạc, viêm mống mắt, và chảy máu.
- Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất và thường xảy ra do trào
ngược máu vào tiền phòng, điều này có thể có khả năng dẫn đến tăng nhãn áp.
Chảy máu có thể xảy ra nếu chùm tia vô ý chạm vào chân mống mắt, một
mạch máu bất thường gần TDW, hoặc nếu laser được bắn ra sau quá. Nếu bắt
đầu chảy máu, có thể ấn kính goniolens lên mắt cho đến khi chảy máu giảm
tương tự như khi laser cắt mống mắt chu biên.
- Các yếu tố nguy cơ của kẹt mống mắt gồm góc hẹp hoặc mống mắt
chu biên dốc, nhãn áp hạ đột ngột [5], [35], [36] và TDW ngắn. Báo cáo trước
đây của kẹt mống mắt [37] có liên quan đến sa mống mắt tự phát khi giảm đột
ngột nhãn áp (> 17 mm Hg). Do đó điều trị hạ nhãn áp trước nếu nhãn áp cao
là cần thiết. TDW có kích thước nhỏ, các bác sĩ thường laser ra phía sau nhiều
hơn, làm tăng nguy cơ viêm hoặc kẹt mống mắt. Nếu sa mống mắt, phẫu thuật
viên có thể sử dụng Pilocarpine để kéo mống mắt ra khỏi chỗ mở laser, tiếp


18

tục sử dụng Pilocarpine cho đến khi làm laser tạo hình mống mắt chu biên
nếu cần thiết.
- Nhãn áp thấp: do TDW tạo ra trở lưu với dòng thủy dịch nên nhãn áp
thấp ít xảy ra hoặc có thể tự phục hồi. Nếu tiền phòng nông hoặc dẹt giai đoạn
sớm sau laser, có thể sử dụng thuốc liệt thể mi và/hoặc tái tạo tiền phòng bằng

khí hoặc chất nhầy.
- Viêm mống mắt: có thể xảy ra khi tia laser ra phía sau quá nhiều trong
trường hợp TDW ngắn, hẹp góc, mống mắt nâu, và nhãn áp giảm đột ngột.
1.4. Kết quả của laser khoan góc tiền phòng
LGP được coi là thủ thuật bổ trợ rất hữu ích sau cắt CMS nhãn
áp không điều chỉnh và mang lại hiệu quả cao trong hạ nhãn áp. Trong
nghiên cứu của Mermoud và cộng sự [5] năm 1999 đã báo cáo trong số
100 bệnh nhân đã phẫu thuật cắt CMS thì tỷ lệ LGP là 41% với tỷ lệ
thành công hạ nhãn áp ngay lập tức là 83% trên mắt cắt CMS lần đầu.
Khoảng thời gian trung bình giữa cắt CMS và LGP là 9,9 tháng. Mức
nhãn áp trung bình trước laser từ 22,2 ± 7,0 mmHg giảm xuống 12,5 ±
5,8 mmHg ở thời điểm 12 tháng và duy trì ổn định sau 2 năm theo dõi.
Biến chứng bong hắc mạc xảy ra trên 2 bệnh nhân (5%).
Năm 2001, nghiên cứu tỷ lệ thành công và biến chứng của cắt
CMS với tấm độn collagen, Shaarawy T tiến hành trên 105 mắt có
45,7% các trường hợp cần được LGP mở lớp bè - màng descemet, thời
gian từ sau mổ đến khi tiến hành thủ thuật này là 13,5 ± 13 tháng. Nhãn
áp trước khi là laser là 20,6 ± 6,0 mmHg giảm xuống còn 10,7 ± 6,3
mmHg (giảm được 48,1%) [38]. Nghiên cứu của Vouri năm 2003 thực
hiện trên 31 bệnh nhân, thời gian trung bình sau phẫu thuật đến khi laser


19

là 3,2 ± 3,2 tháng, nhãn áp trung bình trước laser là 32 ± 10,8 mmHg,
sau laser 1-2 tiếng là 16,5 ± 6,3 mmHg và sau theo dõi 5,4 ± 2,8 tháng
nhãn áp vẫn đạt mức ổn định là 17,8 ± 11,6 mmHg. Chỉ có 2 bệnh nhân
không đạt hiệu quả với laser, mức nhãn áp vẫn không thay đổi so với
trước laser. Tỷ lệ thành công đạt 93,5 % [35].
Trong nghiên cứu so sánh tỷ lệ thành công và biến chứng của cắt

CMS có và không có sử dụng miếng độn tự thân của Devloo và cộng
sự năm 2005, hồi cứu trên 93 mắt của 93 bệnh nhân glôcôm góc mở
nhãn áp không điều chỉnh với thuốc đã trải qua cắt CMS (n=69, nhóm
1) và nhóm đặt miếng ghép củng mạc tự thân (n=24, nhóm 2) cũng đưa
ra tỷ lệ cần thực hiện LGP ở nhóm 1 là 30% và nhóm 2 là 50% bệnh
nhân. Trong nhóm 1, nhãn áp trung bình trước laser là 23,75 mmHg,
sau laser là 16 mmHg, mức hạ nhãn áp đạt 29,42% [36]. Tương tự cùng
năm 2005, Shaarawy và Mermound cũng trong nghiên cứu so sánh giữa
cắt CMS đơn thuần và cắt CMS có sử dụng vật độn bằng collagen thì tỷ
lệ cần LGP trên nhóm cắt CMS là 46% (n=26) với mức hạ nhãn áp
trước laser là 19,5mmHg, sau laser là 14,7 mmHg và thời gian từ khi
phẫu thuật đến lúc laser là 13,2 tháng [19].
Năm 2008, nghiên cứu của Bissig và cộng sự đánh giá tỷ lệ
thành công lâu dài và biến chứng của phẫu thuật cắt CMS không thủng
với tấm độn collagen trong glôcôm góc mở, thì tỷ lệ bệnh nhân cần
LGP là 59,8 % (n=105) chiếm 61 mắt, thời gian trung bình của laser
góc là 29 tháng kể từ sau cắt CMS với mức nhãn áp trước laser là 19,8
mmHg và sau laser là 12 mmHg, giảm 39,4% [20]. Mendrinos E công
bố tỷ lệ cần làm laser mở lớp bè - Descemet sau cắt CMS độn collagen
là 63,6%, thời gian từ lúc mổ đến khi làm laser là 16,6 ± 10,2 tháng,


20

nhãn áp trung bình trước laser là 21,8 ± 8,8 mmHg hạ xuống còn 9 ±
3,2 mmHg (giảm 58,7%), tỷ lệ thành công của laser là 91,6% [3].
Nghiên cứu năm 2009 của Mendrinos và cộng sự đánh giá kết
quả lâu dài và biến chứng của cắt CMS với tấm độn collagen trong
glôcôm giả bong bao trong tổng số 22 mắt, laser khoan góc được thực
hiện trên 14 mắt chiếm tỷ lệ 63,6%, thời gian laser trung bình sau 16,6

tháng và nhãn áp trước laser là 21,8mmHg ± 8,8mmHg, sau laser nhãn
áp hạ tốt với mức 9 ± 3,2 mmHg [40].
Trong nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn năm 2010 của Adnand và
Pilling tại nước Anh, mục tiêu điều tra độ an toàn và hiệu quả của LGP
để hạ nhãn áp sau cắt CMS. Nghiên cứu thực hiện hồi cứu trên kết quả
của 258 mắt sau phẫu thuật cắt CMS hoặc kết hợp cắt CMS và phẫu
thuật phaco từ tháng 8 năm 2001 đến tháng 12 năm 2003 với thời gian
theo dõi trung bình sau phẫu thuật là 40 ± 11 tháng, sau laser là 31 ± 12
tháng cho thấy LGP được thực hiện trên 173 mắt (67%), thời gian trung
bình giữa cắt CMS và laser là 10,3 ± 8,7 tháng. Nhãn áp trung bình
trước laser là 19,6 mmHg ± 4,6 mmHg, sau laser là 14,3 mmHg [32].
Nghiên cứu năm 2014 của Saleh và cộng sự đánh giá tỷ lệ, hiệu
quả và độ an toàn của LGP sau cắt CMS không xuyên thủng tại bệnh
viện trường ĐH Riyadh, Arap Saudi, thực hiện hồi cứu trên tổng số 197
mắt của 153 bệnh nhân với chẩn đoán glôcôm góc mở đã được phẫu
thuật cắt CMS hoặc kết hợp cắt CMS với lấy thể thủy tinh từ tháng
1/2005 đến tháng 9/2010. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cần LGP
sau phẫu thuật là 24,4 % (48 mắt) sau khoảng thời gian trung bình là
9,78 (± 11,16) tháng. Nhãn áp trung bình giảm đáng kể từ 23,3 ± 5,9
mmHg trước laser đến 14,6 ± 4,4 mmHg ở thời điểm nghiên cứu.


21

Nghiên cứu cũng đánh giá LGP kiểm soát thành công nhãn áp trong 27
mắt (56,3%). Các yếu tố liên quan đến kết quả laser cũng được đề cập
đến bao gồm: tuổi bệnh nhân, loại glôcôm góc mở (nguyên phát, thứ
phát) và sử dụng cấy ghép dẫn lưu [25].
LGP có thể gây ra một số biến chứng nhưng tỷ lệ rất thấp.
Mermoud A và cộng sự công bố 2 trường hợp bị bong hắc mạc trong

tổng số 41 bệnh nhân được làm laser chiếm 5%, cả 2 bệnh nhân này
đều có nhãn áp hạ nhiều và đột ngột sau làm laser (22-30mmHg) [5].
Ngoài ra các tác giả khác thường chỉ gặp biến chứng kẹt mống mắt vào
vị trí thủng của TDW. Tác giả Kim Y và cộng sự năm 2001 mô tả có 1
trường hợp bị kẹt mống mắt có tăng nhãn áp sau laser 1 tháng, tác giả
đã dùng laser YAG và laser Argon để tách dính và cắt mống mắt chu
biên, sau đó nhãn áp trở lại về mức bình thường [41]. Tương tự, Vouri
năm 2003 cũng báo cáo về tỷ lệ biến chứng của laser khoan góc TP trên
31 mắt được thực hiện thì có 3 mắt xuất hiện biến chứng kẹt mống mắt
sau laser. Không có bất kỳ một biến chứng khác như bong hắc mạc, hẹp
góc tiền phòng hay các hậu quả của hạ nhãn áp đột ngột trong nghiên
cứu này [32]. Nghiên cứu của Anand N (2005) trong 43 trường hợp cần
laser khoan góc tiền phòng, tác giả gặp 4 mắt (9,6%) bị biến chứng kẹt
mống mắt. Cả 4 trường hợp đều có tăng nhãn áp, tiền phòng nông,
mống mắt chu biên vồng lên, trong đó có 3 mắt được xử trí bằng laser
Argon tạo hình mống mắt chu biên, mắt thứ 4 cần phẫu thuật lại [42].
Anand và Pilling năm 2010, trong 258 mắt cắt CMS có 173 mắt
LGP. Các biến chứng sau laser cũng được báo cáo bao gồm dính mống
mắt 23 mắt (13,2%), nhãn áp thấp trong 7 mắt (4,4%), tăng nhãn áp cấp
tính muộn trong 3 mắt (1,7%) [32].


22

Năm 2014 của Saleh và cộng sự báo cáo trên 197 mắt của 153 bệnh
nhân cắt củng mạc sâu, trong đó có 48 mắt cần LGP bổ sung, các biến chứng
có thể gặp sau laser là dính mống mắt vào vùng bè-descemet 5 mắt (4,2%),
xuất huyết (2,1%), bệnh lý hoàng điểm nhãn áp thấp (2,1%) và bong hắc mạc
(2,1%) [25].
Tại Việt nam đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật cắt CMS

như:
Nghiên cứu của Hoàng Tùng Sơn năm 1999 nhằm đánh giá hiệu
quả của phương pháp cắt CMS trong điều trị glôcôm góc mở nguyên
phát [6].
Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Thủy năm 2001 nghiên cứu
phương pháp cắt CMS có độn Collagen trong điều trị glôcôm góc mở
[7].
Năm 2009 nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Hà đánh giá kết quả lâu
dài của phẫu thuật cắt CMS trong điều trị glôcôm góc mở nguyên phát
[8].
Tuy nhiên các nghiên cứu trên chưa có nghiên cứu nào đề cập
đến xử trí những thất bại sau phẫu thuật cắt CMS đặc biệt là đánh giá
hiệu quả của phương pháp LGP, một trong những phương pháp được
coi là hiệu quả, an toàn hỗ trợ cho cắt CMS đã được nhiều nơi trên thế
giới ứng dụng. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá
hiệu quả của LGP sau phẫu thuật cắt CMS tại Việt nam.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu trong đề tài này là tất cả những bệnh nhân
glôcôm góc mở nguyên phát hoặc thứ phát, đã được phẫu thuật cắt CMS
nhưng chưa đạt được nhãn áp đích, được điều trị bổ sung bằng LGP trong
khoảng thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 9/2016 tại khoa Glôcôm - Bệnh
viện Mắt Trung ương.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát hoặc thứ phát, đã được mổ cắt
CMS, có nhãn áp ≥ 18 mmHg, và có điều kiện tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tình trạng toàn thân quá già yếu, hoặc còn nhỏ, hoặc không hợp tác.
- Có tiền sử chấn thương mắt sau phẫu thuật cắt CMS.
- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng không có đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu


24

Lấy mẫu thuận tiện cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu.
2.2.3. Chọn mẫu
Bắt đầu từ tháng 10 năm 2015 thu nhận tất cả các bệnh nhân đáp
ứng tiêu chuẩn lựa chọn, liên tục cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng thị lực Snellen + Hộp thử kính.
- Sinh hiển vi khám bệnh Inami - kính Volk +90D.
- Kính tiếp xúc Goldmann 3 mặt gương.
- Kính laser góc Ocular 1 mặt gương.
- Nhãn áp kế Goldmann.
- Thị trường kế Humphrey.
- Máy siêu âm sinh hiển vi (UBM)
- Máy laser YAG.
- Phiếu nghiên cứu.
- Sổ khám bệnh.
- Giấy ra viện.

2.2.5. Tiến hành nghiên cứu
- Bệnh nhân khám lại theo dõi sau phẫu thuật cắt CMS được đo thị lực
với bảng thị lực Snellen và đo nhãn áp với nhãn áp kế Goldman. Những


25

trường hợp có mức nhãn áp từ 18 mmHg trở lên sẽ được đưa vào
nghiên cứu.
- Tiến hành khám, đánh giá bệnh nhân theo các chỉ số nghiên cứu.
- Điền các thông tin cần đánh giá vào phiếu nghiên cứu.
- Tiến hành làm LGP cho bệnh nhân.
- Hẹn khám lại và đánh giá bệnh nhân theo các chỉ số nghiên cứu vào các
thời điểm nghiên cứu là 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng.
2.2.5.1. Hỏi bệnh
- Các đối tượng nghiên cứu được khai thác đầy đủ về tên, tuổi, giới, địa
chỉ, nghề nghiệp.
- Hỏi bệnh và khai thác thông tin qua giấy ra viện hoặc sổ khám bệnh:
+ Thời điểm mổ cắt CMS
+ Hình thái Glôcôm góc mở
+ Có hay không dùng thuốc CCH
2.2.5.2. Khám lâm sàng và cận lâm sàng
Khám đánh giá bệnh nhân theo các chỉ số nghiên cứu ở các thời điểm
trước laser và sau laser 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng.
 Thị lực
Thử thị lực bằng bảng thị lực Snellen có chỉnh kính tối đa và được phân
loại thị lực theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới. Thị lực được coi là cải
thiện khi thị lực sau phẫu thuật tốt hơn trước ≥ 0.2 theo logMar hoặc tăng một