đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít tái phát sau nong

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim hẹp lỗ van hai lá (hay gọi tắt là hẹp hai lá –HHL) là một bệnh
nặng, có nhiều biến chứng phức tạp đe dọa tính mạng hoặc ảnh hƣởng đến
sức khoẻ, khả năng lao động và chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh
[2,9,15,55]. Nguyên nhân của đa số các trƣờng hợp HHL là do thấp tim, xảy
ra sau nhiều lần nhiễm liên cầu khuẩn  tan huyết nhóm A từ khi còn nhỏ, gây
ra những tổn thƣơng mạn tính ở cơ tim và van tim [9,85]. Tỷ lệ bệnh nhân
HHL ở nƣớc ta hiện nay vẫn còn cao, trong khi tỷ lệ này ở các nƣớc phát triển
đã giảm nhiều [1,2,10,53,85].
Điều trị nội khoa cho bệnh nhân chỉ là điều trị tạm thời các triệu chứng,
đề phòng các biến chứng của bệnh hoặc trong khi chờ đợi các can thiệp triệt
để hơn. Trƣớc thập niên 1980, để mở rộng diện tích lỗ van hai lá ngƣời ta
thƣờng sử dụng phƣơng pháp mổ tách van tim kín hoặc hở [17,18,52,85].
Năm 1984, Kanji Inoue (một bác sĩ ngƣời Nhật) lần đầu tiên trình bày
phƣơng pháp điều trị can thiệp mới cho những bệnh nhân HHL khít -
phương pháp nong van hai lá (NVHL) bằng bóng Inoue [35]. Phƣơng
pháp này càng đƣợc hoàn thiện và áp dụng rộng rãi ở nhiều nƣớc trên thế
giới [4,21,25,43,48,85]. Ở Mỹ, trong năm 2004 có khoảng 1500 bệnh nhân
đƣợc thực hiện can thiệp NVHL bằng bóng Inoue. Các nghiên cứu cho thấy
đây là phƣơng pháp có nhiều ƣu điểm hơn các phƣơng pháp can thiệp khác
nhƣ: khả năng thành công cao, hiệu quả điều trị tốt, ít xâm lấn, ít đau đớn,
thời gian nằm viện ngắn (2-3 ngày), không để lại vết sẹo trên thành ngực
[13,17], có thể áp dụng điều trị đƣợc cho các bệnh nhân suy tim nặng, phụ
nữ mang thai, trẻ em [5,31] Kết quả của phƣơng pháp này có thể so sánh
đƣợc với phƣơng pháp mổ tách van tim mở cũng nhƣ phƣơng pháp mổ tách
van tim kín [40,43,45,85].

2
Ở Việt nam, tại Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch mai,

NVHL bằng bóng Inoue đƣợc ứng dụng lần đầu tiên vào năm 1997, từ năm
1999 đến năm 2003 đã thực hiện NVHL cho 2064 ngƣời bệnh [7]. Ngày
nay, phƣơng pháp này đã đƣợc sử dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm Tim
mạch lớn trên cả nƣớc và thu đƣợc những kết quả khả quan [4,5,6].
Sau hơn 10 năm áp dụng kỹ thuật NVHL bằng bóng Inoue qua da điều
trị cho các bệnh nhân HHL, hiện nay đã có nhiều bệnh nhân xuất hiện HHL
khít trở lại với triệu chứng suy tim nặng. Nhiều nghiên cứu theo dõi kết quả
trung hạn và dài hạn của NVHL trên số lƣợng bệnh nhân nghiên cứu tƣơng
đối lớn đã ghi nhận tỷ lệ tái hẹp là 4 - 39%, xuất hiện sau khoảng 6 ± 2 năm
NVHL lần đầu. Những bệnh nhân này một số đƣợc NVHL lại, số khác đƣợc
mổ thay van, hoặc điều trị bảo tồn. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ
thành công của lần NVHL nhắc lại cho những bệnh nhân này đạt đƣợc là 77 -
100%. Theo đánh giá sơ bộ, NVHL lại cho những bệnh nhân tái hẹp sau nong
là hoàn toàn khả thi và đem lại kết quả tốt ở những bệnh nhân có hình thái van
phù hợp [64,65,66,67,69,70,74].
Ở Việt nam, hầu nhƣ chƣa có công trình nghiên cứu nào liên quan đến
vấn đề tái hẹp sau NVHL. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết
quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị
bệnh hẹp van hai lá khít tái phát sau nong” với hai mục tiêu sau:
1.Đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng
Inoue trong điều trị hẹp van hai lá khít tái phát sau nong
2.Khảo sát một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá ở
các bệnh nhân hẹp van hai lá khít tái phát sau nong

3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TÌNH HÌNH THẤP TIM, HHL TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.1.1. Tình hình thấp tim và HHL trên thế giới

Năm 1769, Morgagni lần đầu tiên trình bày một trƣờng hợp lâm sàng
[27]. Những năm 1960 thấp tim vẫn là một trong nhiều nguyên nhân hàng đầu
gây bệnh bệnh van tim và tử vong ở trẻ em [62]. Đến những năm 1970, ở Mỹ
bệnh HHL mới xuất hiện là rất hiếm, hầu nhƣ chỉ còn lại là di chứng của thấp
tim [60]. Hiện nay khoảng 95% các trƣờng hợp thấp tim là ở các nƣớc đang
phát triển. Ƣớc tính thế giới phải chịu gánh nặng 2,4 triệu trẻ em trong độ từ
5 – 14 tuổi bị biến chứng của thấp và có khoảng 15-20 triệu ngƣời mắc bệnh
tim do thấp [62].
1.1.2. Tình hình thấp tim và HHL ở Việt nam
Việt nam là nƣớc có nền kinh tế đang phát triển. Thấp tim và di chứng
van tim là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh ở trẻ em. Nghiên cứu tại một xã
ngoại thành Hà nội cho thấy tỷ lệ thấp tim ở lứa tuổi học đƣờng là 3,94% và
tỷ lệ phết họng có bằng chứng của liên cầu khuẩn là 16% [14]. Nghiên cứu ở
thành phố Hồ Chí Minh trên 5324 học sinh từ 6 đến 12 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc
thấp tim và/hoặc có di chứng bệnh van tim do thấp là 2,23% [11]. Theo thống
kê của Viện tim mạch-Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân nằm viện vì bệnh van
tim do thấp chiếm trên 2/3, trong đó tổn thƣơng van hai lá (VHL) chiếm tới
2/3, bệnh ở nữ nhiều hơn nam [4,8].

4
1.2. KHÁI QUÁT VỀ BỆNH HẸP VAN HAI LÁ
1.2.1. Nguyên nhân gây hẹp van hai lá
* Thấp tim
Là nguyên nhân chủ yếu (> 97%) nhƣng có tới hơn 50% số bệnh nhân
không đƣợc biết có tiền sử thấp tim.
* Các nguyên nhân hiếm gặp khác
+ Bệnh tim bẩm sinh
Van hai lá hình dù bẩm sinh: từ một cột cơ phát sinh ra cả 2 dây chằng
cho cả hai lá van dẫn đến HHL hoặc HoHL.
+ Các bệnh hệ thống, miễn dịch

- Lupus ban đỏ hệ thống.
- Viêm đa khớp.
- Viêm nội tâm mạc giai đoạn sẹo.
- Carcinoid.
- Mucopolysaccaridosis
1.2.2. Giải phẫu, sinh lý học van hai lá
Van hai lá nằm giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái, giúp máu di chuyển
theo một chiều từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái. Bộ máy van hai lá bao
gồm: lá van, vòng van và tổ chức dƣới van (dây chằng, cột cơ) [16]
* Lá van hai lá
+ Lá van lớn (lá van trƣớc): hình bán nguyệt. Bờ tự do dài khoảng
23mm. Vùng gắn vào vòng van cũng rộng khoảng 23mm. Lá van này khi mở
ra sẽ di động hƣớng về thành trƣớc thất trái.
+ Lá van nhỏ (lá van sau): hình tứ giác, chỗ bám trên vòng van khoảng
55mm. Lá van này di động mở ra sau ở thì tâm trƣơng.

5
* Vòng van hai lá
Là nơi bám của hai lá van, nối giữa nhĩ trái và thất trái, chia làm hai
phần: 1/3 trƣớc là chỗ bám của lá trƣớc và 2/3 sau là nơi bám của lá sau.
Mép trƣớc và mép sau: là nơi phân cách lá trƣớc và lá sau VHL.
* Hệ thống dƣới van
Bao gồm dây chằng của lá van trƣớc, lá van sau. Cột cơ trƣớc bên và sau
giữa (hai cột cơ nhú trong thất trái) là nơi bám của các dây chằng VHL.
Hoạt động chức năng của VHL có tốt hay không là nhờ sự hoàn hảo của
mỗi thành phần trong cấu trúc bộ máy van.
1.2.3. Giải phẫu bệnh hẹp hai lá
Đợt thấp tim cấp thƣờng gây ra HHL. Sau nhiều đợt thấp tim tái phát,
HHL bắt đầu xuất hiện và tiến triển trong nhiều năm cho tới khi xuất hiện
triệu chứng.

* Thương tổn chính trong HHL do thấp :
+ Lá van, bờ van dầy cứng, xơ hoá, vôi hoá không đồng đều. Mức độ vôi
hoá có thể là từng phần hay toàn phần.
+ Dính các mép van, tổn thƣơng không đối xứng, lâu ngày dẫn tới xơ
hoá, vôi hoá.
+ Dây chằng dầy, viêm dính vào nhau và co rút làm hạn chế sự di động
của hai lá van, hạn chế chức năng đóng mở bình thƣờng của van hai lá.
Những thƣơng tổn trên làm diện tích hiệu dụng lỗ VHL bị hẹp lại. Khi
tổn thƣơng nặng, toàn bộ lá van và dây chằng dính lại thành một khối giống
nhƣ cái phễu và lỗ van có hình miệng cá (hình1.1 và hình 1.2). Đây chính là cơ
sở cho việc tách rộng hai mép van đã bị dính liền bằng bóng.

6
Hình 1.1. Hình minh họa van hai lá bị hẹp

Hình 1.2. Hình ảnh giải phẫu bệnh một trường hợp bị HHL


Hẹp van hai lá

Van hai lá bình thƣờng
Hẹp van hai lá

7
HHL do thấp thƣờng đi kèm tổn thƣơng nhiều van khác, trong đó hay
gặp là van động mạch chủ (khoảng 40%) [8,9]. HoHL đi kèm HHL cũng rất
hay gặp vì tổn thƣơng dày và vôi hoá mép van không đều, dây chằng co rút.
Mức độ HoHL có thể nhẹ, vừa hoặc nhiều [7,48,54].
1.2.4. Sinh lý bệnh trong HHL
Bình thƣờng diện tích lỗ VHL trong thời kỳ tâm trƣơng từ 4-6cm

2
. Khi
diện tích này giảm xuống dƣới 2 cm
2
sẽ làm cho dòng chảy từ nhĩ trái xuống
thất trái trong thời kỳ tâm trƣơng bị cản trở. Chênh áp giữa nhĩ trái và thất
trái tăng lên, lâu ngày sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn phổi, tăng áp lực động mạch
phổi và sức cản động mạch phổi (phản ứng bảo vệ với tăng áp động mạch
phổi), còn gọi là “hàng rào thứ hai”. Tăng áp động mạch phổi sẽ làm tăng
gánh thất phải, suy tim phải, giãn vòng van ba lá gây hở van ba lá (HoBL) cơ
năng, hở van động mạch phổi (HoP).
Trƣớc đây, ngƣời ta cho rằng khi xuất hiện “hàng rào thứ hai” ở phổi thì
phẫu thuật hoặc NVHL không có nhiều ý nghĩa.Tuy nhiên, một số nghiên cứu
dọc theo thời gian cho thấy tình trạng này vẫn đƣợc cải thiện nhƣng có chậm
hơn [49].
Trong HHL đơn thuần, chức năng thất trái thƣờng không bị ảnh hƣởng.
Nhƣng có khoảng 25 - 30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức năng thất trái do hậu
quả của việc giảm lâu ngày dòng máu xuống thất trái. Một số trƣờng hợp HHL
nhiều có thể làm giảm cung lƣợng tim nặng dẫn đến hội chứng kém tƣới máu.
Quá trình này diễn biến lâu ngày gây ra phản ứng làm tăng sức cản đại tuần hoàn
và tăng hậu gánh, cuối cùng dẫn đến suy giảm chức năng thất trái.
Đa số bệnh nhân, sau khi giải quyết tốt tình trạng HHL, chức năng thất trái sẽ
phục hồi về bình thƣờng. Tuy nhiên, ở một số các trƣờng hợp, sự suy giảm chức
năng thất trái vẫn còn tồn tại. Do đó, phát hiện và giải quyết HHL sớm cho bệnh
nhân là rất quan trọng.

8
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hẹp van hai lá
1.2.5.1. Triệu chứng lâm sàng
* Cơ năng

Đa số bệnh nhân trong một thời gian dài không có triệu chứng lâm sàng.
Khi có biểu hiện có thể gặp các triệu chứng sau:
+ Khó thở: triệu chứng hay gặp nhất, đặc trƣng là khó thở khi gắng sức, sau
đó là cơn khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm (do tăng áp lực mạch
máu phổi).
+ Cơn hen tim và phù phổi cấp: cũng khá thƣờng gặp trong HHL và là điểm
đặc biệt của bệnh “biểu hiện suy tim trái nhƣng bản chất lại là suy tim phải”.
Một số yếu tố làm bệnh nặng thêm: sự xuất hiện rung nhĩ trong HHL với
tần số đáp ứng thất nhanh, có thai cũng làm cho triệu chứng nặng thêm.
+ Các triệu chứng khác có thể gặp và liên quan tới nhĩ trái giãn to
- Ho ra máu: khá thƣờng gặp, chứng tỏ tăng nhiều áp lực nhĩ trái làm
giãn vỡ các tĩnh mạch phế quản.
- Khàn tiếng: do động mạch phổi giãn to đè vào dây thần kinh quặt
ngƣợc X hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản.
- Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, mạch thận, mạch mạc treo, mạch
chi…): do huyết khối buồng nhĩ trái
- Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng): gây hồi hộp, trống ngực,
choáng hoặc ngất (rung nhĩ có đáp ứng thất quá nhanh). Rung nhĩ góp phần
hình thành huyết khối gây ra các biến chứng tắc mạch.
- Triệu chứng suy thất phải do tăng áp lực động mạch phổi lâu ngày: gan
to, phù chi dƣới… (có thể gặp đau ngực gần giống đau thắt ngực do tăng áp
lực động mạch phổi làm tăng nhu cầu oxy thất phải).
- Mệt mỏi do kém tƣới máu, cung lƣợng tim thấp.

9
*Thực thể
- Chậm phát triển thể chất gây "lùn hai lá" khi HHL xảy ra từ nhỏ.
- Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ.
- Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: phù chi
dƣới hoặc toàn thân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ

dƣơng tính…
- Dấu hiệu kém tƣới máu ngoại vi: da tái, đầu chi xanh tím
- Sờ: thấy rung miu tâm trƣơng ở mỏm.
- Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL
Có thể thấy tiếng T1 đanh, tiếng clắc mở van hai lá, tiếng rung tâm
trƣơng với âm sắc trầm, thấp, giảm dần, nghe rõ nhất ở mỏm, thời gian phụ
thuộc vào chênh áp qua VHL (dài khi HHL khít), tiếng thổi tiền tâm thu nếu
còn nhịp xoang, tiếng T2 mạnh, có thể tách đôi (nghe rõ ở đáy tim, biểu hiện
của tăng áp lực động mạch phổi).
1.2.5.2. Cận lâm sàng
a. Điện tâm đồ
Có thể thấy hình ảnh sau:
 Hình ảnh "P hai lá" (do dày nhĩ trái).
 Trục điện tim có thể chuyển sang phải.
 Dày thất phải khi đã có tăng áp lực động mạch phổi nhiều
 Rung nhĩ cũng hay gặp.
b. X quang tim phổi
* Trên phim chụp thẳng
Trƣờng hợp điển hình có thể thấy:
+ Hình ảnh 4 cung ở bờ bên trái do động mạch phổi phồng và tiểu nhĩ
trái giãn.

10
+ Hình ảnh 5 cung (nếu nhĩ trái to)
+ Hình ảnh bờ tim phải 2 cung do giãn nhĩ trái (3 giai đoạn).
+ Hình ảnh ứ huyết phổi và đƣờng Kerley B (Khi có tăng áp lực động
mạch phổi)
* Trên phim chụp nghiêng
Có thể thấy hình ảnh nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên hoặc nhĩ
trái đè vào thực quản ở 1/3 dƣới, thực quản bị đẩy ra sau trên phim nghiêng có

uống baryte.
c. Siêu âm tim
Chẩn đoán bệnh lý tim mạch bằng siêu âm là một bƣớc tiến quan trọng
do có độ tin cậy cao. Đặc biệt là tính chất không xâm lấn, giúp tiếp cận ngƣời
bệnh ở nhiều tình trạng sức khoẻ và mọi lứa tuổi, kể cả bào thai.
* Siêu âm TM
+ Vì luôn tồn tại một chênh áp tâm trƣơng giữa nhĩ trái và thất trái nên
quá trình đổ đầy thất bị chậm lại làm cho VHL luôn giữ ở trạng thái mở, do
đó trên siêu âm TM, trong thời kỳ tâm trƣơng, lá trƣớc mất đi dạng chữ M và
đƣợc thay thế bởi dạng “cao nguyên”, với dốc tâm trƣơng (EF) giảm đi nhiều,
trong đa số các trƣờng hợp HHL khít, thƣờng thƣờng dốc tâm trƣơng EF < 15
mm/s, thậm chí bằng “0”. Cũng trong thời kỳ tâm trƣơng, lá sau VHL di động
song song cùng chiều với lá van trƣớc. Vì trong HHL, các mép VHL bị dính
lại, lá trƣớc của VHL vốn rộng hơn và biên độ di động mạnh hơn sẽ kéo về
phía trƣớc lá sau của nó.
+ Hai lá van của VHL bị dày lên với các mức độ khác nhau.
+ Trong HHL đơn thuần, ta thƣờng thấy buồng nhĩ trái giãn trong khi
kích thƣớc buồng thất trái vẫn bình thƣờng hoặc còn hơi nhỏ lại.

11
* Siêu âm 2D
+ Ở mặt cắt dọc cạnh ức trái, có thể nhìn thấy hình thái và sự di động của
lá van VHL cũng nhƣ của các dây chằng và cột cơ của van. Thƣờng thì van và
tổ chức dƣới van của VHL đều bị dày lên ở các mức độ khác nhau, biên độ di
động giảm. Nặng hơn nữa, các lá van có thể bị vôi hoá từng phần hay toàn
phần, các dây chằng có thể bị co ngắn lại. Khoảng cách lớn nhất giữa lá trƣớc
và lá sau của VHL trong thời kỳ tâm trƣơng bị giảm đi rõ rệt (hình 1.3). Ngoài
ra chúng ta còn thƣờng thấy buồng nhĩ trái giãn to, đôi khi thấy huyết khối
hình thành trong buồng nhĩ trái.
+ Mặt cắt ngang cạnh ức trái cắt qua mép van là mặt cắt lý tƣởng để

chúng ta có thể nhìn rõ hình dạng của lỗ VHL và từ đó đo trực tiếp đƣợc diện
tích lỗ VHL thông qua phép đo diện tích (Planimétrie) tự động sau khi đã vẽ
một đƣờng cong khép kín đúng nhƣ chu vi của lỗ VHL trên màn hình. VHL
đƣợc coi là hẹp vừa khi diện tích lỗ van từ 1,5 cm
2
đến 2,0 cm
2
, hẹp khít khi
diện tích lỗ van từ 1,0 cm
2
đến 1,5 cm
2
và hẹp rất khít khi diện tích lỗ van nhỏ
hơn 1,0 cm
2
.

Hình 1.3. Hình ảnh chụp X-quang bệnh nhân bị HHL (bên trái) với
hình ảnh bốn cung bên trái và hình ảnh siêu âm tim 2D trục dọc một bệnh
nhân HHL (bên phải) với hình ảnh mở dạng vòm (LA: nhĩ trái; AL: lá
trước; PL: lá sau;LV: thất trái; AoV: van động mạch chủ; RVOT: đường
ra thất phải; Mitral valve: van hai lá)


12
* Siêu âm Doppler
+ Trong trƣờng hợp HHL, hình thái của dòng chảy qua VHL bị thay đổi
với tốc độ tăng lên, nhiều khi trên 2m/s. Do đó, ngoài phƣơng pháp Doppler
xung, chúng ta còn cần thăm dò bằng phƣơng pháp Doppler liên tục để vƣợt
qua đƣợc vấn đề “Aliasing”.

+ Vận tốc đỉnh dòng chảy qua VHL > 1m/s gợi ý có HHL, song dấu hiệu
này không đặc hiệu, có thể xảy ra do nhịp tim nhanh, tăng co bóp.
+ Lợi thế của phƣơng pháp Doppler là nó cho phép ta xác định đƣợc diện
tích lỗ VHL thông qua việc đo thời gian bán giảm áp lực (temps de demi
pression = T1/2) theo công thức sau:
MVA = 220/PHT
(MVA: Diện tích lỗ VHL; PHT: Thời gian bán giảm áp lực)
+ Chênh áp trung bình qua VHL (bằng cách đo viền phổ dòng chảy qua
VHL) cho phép ƣớc lƣợng mức độ hẹp van: HHL đƣợc coi là nhẹ khi chênh
áp trung bình qua van < 5mmHg; hẹp vừa khi chênh áp trung bình qua van từ
5-12mmHg và hẹp khít khi chênh áp trung bình qua van > 12mmHg.
* Siêu âm tim gắng sức
Chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng, nhƣng siêu âm tim khi nghỉ
không biểu lộ HHL khít rõ hoặc khi đã có HHL khít mà chƣa có biểu hiện
lâm sàng.
* Siêu âm tim qua thực quản
Với đầu dò trong thực quản sẽ cho chúng ta thấy hình ảnh rõ nét hơn,
đánh giá chính xác hơn mức độ hẹp van cũng nhƣ hình thái van và tổ chức
dƣới van, đặc biệt là hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái.

13
* Thông tim thăm dò huyết động
Ngày nay, khi phƣơng pháp NVHL trở thành một biện pháp điều trị
thƣờng quy đối với bệnh HHL khít thì biện pháp thông tim cũng đƣợc sử
dụng thƣờng quy để xác định, đánh giá chính xác kết quả NVHL trong lúc
làm thủ thuật, nó đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng để so sánh và nghiên cứu giá trị
của các biện pháp thăm dò khác. Năm 1951, hai anh em nhà Gorlin đề xuất
cách tính diện tích lỗ VHL dựa trên các thông số huyết động nhƣ sau:
MVA = CO/37,7(DFP)(HR)
MVG

(Trong đó: MVA: diện tích lỗ VHL; CO: cung lượng tim; DEP: thời gian tâm
trương; MVG: chênh áp trung bình qua VHL)








Hình 1.4. Hình ảnh áp lực của buồng thất trái (LV) và nhĩ trái (LA) trên
thông tim một bệnh nhân HHL. Phần tô đậm là chỉ độ chênh áp qua VHL
1.2.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán HHL khít
+ Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân khó thở khi gắng sức hoặc thƣờng
xuyên, có thể ho ra máu; có thể mệt mỏi, gày sút
+ Thực thể: chủ yếu là các đặc điểm tiếng tim với đặc trƣng là tiếng T
1
đanh và rung tâm trƣơng ở mỏm. Tiếng rung tâm trƣơng không rõ ở một số
trƣờng hợp nhất là khi van tổ chức dƣới van dày, vôi hoá. Một số trƣờng hợp có
thể có clắc mở van hai lá, tiếng thổi tiền tâm thu


14
+ Điện tâm đồ: nếu là nhịp xoang chúng ta có thể thấy hình ảnh sóng P
giãn rộng, hai đỉnh (P hai lá); trục phải, dày thất phải
+ X quang tim phổi thẳng: hình ảnh cung nhĩ trái giãn lấn sang bên phải
gây ra các đƣờng nền khác nhau khi cắt với cung bóng nhĩ phải; hình bờ tim
bên trái có 4 cung do cung động mạch phổi giãn, nhĩ trái to đẩy bóng tiểu nhĩ
trái bên ngoài, phổi mờ do ứ huyết trên phim X quang nghiêng có uống

baryte có thể thấy hình ảnh nhĩ trái đè vào thực quản.
+ Siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định bệnh và mức độ hẹp van
cũng nhƣ hình thái van, tổ chức dƣới van và các thƣơng tổn đi kèm. Khi diện
tích lỗ van hai lá (MVA) nhỏ hơn 1,5 cm
2
thì gọi là HHL khít. Đây là thông
số quyết định để lựa chọn chỉ định bệnh nhân cho NVHL.
1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP VAN HAI LÁ
1.3.1. Thái độ điều trị
Chỉ định điều trị cho bệnh nhân HHL tốt nhất là dựa trên đánh giá cụ thể
mức độ HHL, hình thái van và các tổn thƣơng đi kèm…Trong đó, đặc biệt quan
tâm đến triệu chứng của bệnh nhân bị HHL.
1.3.2. Điều trị nội khoa
Bệnh nhân HHL nhẹ không có triệu chứng thƣờng không cần điều trị gì đặc
biệt, chỉ cần chú ý phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Bệnh nhân có khó thở nhẹ khi gắng sức có thể cho thuốc lợi tiểu để làm
giảm áp lực nhĩ trái hoặc chẹn  giao cảm liều thấp để nhịp tim không bị tăng
nhiều khi gắng sức. Chống đông là biện pháp bắt buộc trong HHL kèm rung
nhĩ (vì khi đó nguy cơ tắc mạch sẽ tăng lên nhiều). Các thuốc kháng vitamin K
đƣờng uống đƣợc lựa chọn hàng đầu trong điều trị chống đông. Mục tiêu của
điều trị là chỉ số INR trong khoảng 2,0-3,0 [22].

15
1.3.3. Điều trị ngoại khoa
* Mổ tách van trên tim kín
Phƣơng pháp này đƣợc Bailey đề xuất lần đầu tiên vào năm 1948 [42,51].
Ngƣời ta dùng tay hoặc dụng cụ chọc từ mỏm tim để tách rộng mép van trong khi
tim vẫn đập.
* Mổ tách van trên tim mở
Việc mổ trên tim mở cho phép phẫu thuật viên nhìn thấy trực tiếp lỗ van và

tổ chức dƣới van để có thể sửa VHL một cách chủ động. Phải dùng tuần hoàn
ngoài cơ thể [28,30,42].
* Mổ thay VHL
Đƣợc chỉ định khi van đã dày, vôi hoá nặng nề lan toả đến tổ chức dƣới van,
hoặc khi kèm HoHL nhiều. Van nhân tạo có thể là van cơ học hoặc van sinh học.
1.3.4. Nong van hai lá
1.3.4.1. Cơ chế NVHL
Dùng bóng hoặc dụng cụ để tách hai mép van bị dính, làm cho lỗ VHL
rộng ra và chênh áp qua van giảm xuống [32,49].
1.3.4.2. Phƣơng pháp NVHL bằng bóng Inoue qua da
Nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da [35] thực hiện qua đƣờng tĩnh
mạch là phƣơng pháp hiện nay đƣợc áp dụng ở hầu hết các trung tâm can
thiệp trên thế giới. ngƣời ta dùng một ống thông, một đầu có quả bóng, theo
đƣờng tĩnh mạch đùi, lên nhĩ phải, chọc qua vách liên nhĩ vào nhĩ trái, qua lỗ
VHL rồi bơm căng bóng lên để tách mép van.
NVHL qua đƣờng động mạch có ƣu điểm là không phải chọc vách liên
nhĩ, nhƣng kỹ thuật rất phức tạp, biến chứng động mạch nhiều… Hiện nay,
phƣơng pháp này hầu nhƣ không còn đƣợc áp dụng nữa [58].

16
1.4. NVHL BẰNG BÓNG INOUE
1.4.1. Sơ lƣợc về lịch sử
Việc điều trị triệt để HHL là làm rộng đƣợc lỗ van bị hẹp. Rất nhiều
phƣơng pháp: mổ tách van tim kín, mổ tách van tim mở, thay van nhân tạo
hay van sinh học. Nhƣng các phƣơng pháp này đều có nhiều tai biến nhƣ: còn
chênh áp qua van nhiều, nguy cơ huyết khối, tan huyết, nhiễm trùng, thoái
hóa và hƣ hỏng cấu trúc van, mang tính xâm lấn và để lại sẹo trên thành
ngực…[22].
Năm 1984, Inoue KJ, một phẫu thuật viên ngƣời Nhật bản công bố kỹ
thuật NVHL bằng bóng, đánh dấu một bƣớc ngoặt trong điều trị HHL. Đây là

phƣơng pháp đã đƣợc chứng minh có tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng
[21,25,43,48], cải thiện đáng kể tình trạng huyết động cũng nhƣ diện tích lỗ
van [21,25,54]. Kết quả tƣơng tự khi so sánh với mổ tách van cả trên tim kín
hoặc mở về kết quả trƣớc mắt cũng nhƣ theo dõi lâu dài. Phƣơng pháp này
tƣơng đối ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn, ít đau đớn, ít biến chứng do mổ
gây ra, không để lại sẹo trên thành ngực nên tâm lý ngƣời bệnh thoải mái hơn.
NVHL còn đƣợc thực hiện trong một số tình huống lâm sàng đặc biệt mà
khi đó cuộc phẫu thuật khó có thể thành công nhƣ: ở phụ nữ có thai, ngƣời
suy tim trái quá nặng, bệnh nhân đang cấp cứu, trẻ em, ở ngƣời đã có tiền sử
mổ tách van trên tim kín [5,31].
1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định NVHL bằng bóng
1.4.2.1. Chỉ định NVHL bằng bóng
Việc lựa chọn bệnh nhân đóng vai trò hết sức quan trọng vì nó quyết
định không những lợi ích điều trị mà cả sự thành công của phƣơng pháp.
Khuyến cáo của AHA/ACC (1998 - có sửa đổi năm 2006) về điều trị bệnh
nhân bị bệnh van tim là: với những bệnh nhân HHL khít (diện tích lỗ VHL

17
nhỏ hơn 1,5 cm
2
) thì dù triệu chứng nhẹ hay nặng cũng có chỉ định can
thiệp, còn nếu diện tích lỗ van lớn hơn 1,5cm
2
thì nên xem xét khả năng
khác, chỉ can thiệp khi gắng sức mà có sự gia tăng đáng kể áp lực động
mạch phổi và chênh áp qua van (sơ đồ 1.1 và 1.2) [52].

Sơ đồ1.1. Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân
có triệu chứng nhẹ (NYHA I-II) [52]

HHL nhẹ ( MVA > 1,5 cm
2
)
HHL nhiều ( MVA < 1,5 cm
2
)
Hình thái tốt cho NVHL
PAP > 60 mmHg
MVG > 15 mmHg
Siêu âm gắng sức
Không
Theo dõi hàng năm
Nong van hai lá
Không
Có
Có
HHL ( NYHA I - II )

18


Sơ đồ 1.2. Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân
có triệu chứng nặng (NYHA III-IV) [52]





HHL (NYHA III - IV)
HHL nhẹ ( MVA > 1,5 cm

2
)

Siêu âm gắng sức
PAP > 60 mmHg
MVG > 15mmHg
Không
Tìm nguyên nhân khác
Hình thái tốt cho VHL
Nguy cơ cao nếu mổ
Không

Mổ sửa hoặc thay van
Nong van hai lá
Có
HHL nhiều ( MVA < 1,5 cm
2
)
Có
Không
Có

19
* Lựa chọn bệnh nhân NVHL còn căn cứ vào các tiêu chí khác
- Bệnh nhân không có tiền sử tắc mạch mới xảy ra gần đây (trong vòng 3 tháng).
- Không kèm theo HoHL hoặc HoC > 2/4 và bệnh nhân không bị ảnh
hƣởng đến huyết động.
- Không có huyết khối nhĩ trái (trên siêu âm qua thành ngực hoặc siêu
âm qua thực quản ở bệnh nhân rung nhĩ).
- Hình thái van thích hợp cho NVHL, bộ máy van và tổ chức dƣới van

không quá tồi, đánh giá dựa trên siêu âm tim theo thang điểm siêu âm của
Wilkins (hay còn gọi là chỉ số Echo Score).
+ Nếu điểm Wilkins ≤ 8 điểm là tối ƣu cho NVHL.
+ Nếu điểm Wilkins từ 9 - 11 điểm: Có thể NVHL đƣợc, nhƣng cần
cân nhắc cho NVHL bằng bóng hay bằng dụng cụ kim loại.
+ Nếu điểm Wilkins > 11 điểm: không nên NVHL bằng bóng.
- NVHL đƣợc tiến hành một cách có chuẩn bị và lựa chọn. Tuy nhiên,
NVHL cũng có thể tiến hành cấp cứu cho một số bệnh nhân HHL bị phù phổi
cấp hoặc suy tim nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa
- Những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc nguy cơ cao khi phẫu thuật,
nếu có triệu chứng nặng, cũng có thể xem xét NVHL.
Bệnh nhân có tiền sử tắc mạch, cần cho thuốc chống đông kháng vitamin K
dạng uống trong ít nhất 3 tháng và kiểm tra lại siêu âm qua thực quản khẳng
định không có huyết khối nhĩ trái thì có thể tiến hành NVHL. Một số nghiên
cứu cho thấy cục huyết khối nhĩ trái thƣờng bị ly giải đƣợc sau sớm nhất 3
tháng [37,38]. Một số tác giả kinh nghiệm có thể tiến hành NVHL bằng bóng
Inoue ở cả những bệnh nhân có huyết khối tiểu nhĩ trái mà không gây tai biến
tắc mạch đáng kể nào[56].

20
1.4.2.2. Chống chỉ định NVHL bằng bóng
- HHL không khít
- Có HoHL nặng > 2/4 kèm theo.
- Có HC hoặc HoC > 2/4 đi kèm.
- Có huyết khối trong nhĩ trái, đang có tắc mạch đại tuần hoàn.
- Đang có một bệnh nặng hoặc cấp tính khác.
- Có rối loạn đông máu, chảy máu.
- Tổn thƣơng VHL (trên siêu âm) ở mức độ nhiều: Wilkins > 11 điểm.
1.4.3. Một số yếu tố dự đoán thành công kết quả NVHL
Những nghiên cứu phân tích đa biến trên các trung tâm lớn về NVHL đã

chỉ ra rằng có rất nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả NVHL (gồm các yếu tố
trƣớc khi làm thủ thuật và ngay trong khi làm thủ thuật) nhƣ: điểm siêu âm
(hay điểm Wilkins), điểm Padial, tuổi cao, mức độ calci hoá van nhiều, tiền
sử mổ tách van hai lá, có kèm theo HoHL trƣớc nong… Thang điểm Wilkins
(bảng 1.1) có thể dự đoán thành công NVHL kết quả sớm cũng nhƣ theo dõi
lâu dài [61] đƣợc hầu hết các trung tâm NVHL trên thế giới sử dụng nhƣ là
một tiêu chuẩn quan trọng để chọn bệnh nhân NVHL. Tuy nhiên thang điểm
này hầu nhƣ không dự báo đƣợc biến chứng HoHL sau nong van. Trong 4
thành phần của thang điểm Wilkins thì tình trạng dày lá van và tổ chức dƣới
van có ảnh hƣởng đến diện tích của lỗ van sau nong [61]. Các nghiên cứu
ngắn và trung hạn đều chỉ ra rằng với số điểm Wilkins ≤ 8 điểm là lý tƣởng để
NVHL; điểm Wilkins 9 – 11điểm, kết quả nong van vẫn có thể đáng kể, tuy
nhiên với điểm siêu âm > 11 thì không nên NVHL bằng bóng Inoue.


21
Bảng 1.1. Thang điểm siêu âm của Wilkins [61]
Điểm
Di động van
Tổ chức dƣới
van
Độ dày van
Mức độ vôi
hoá van
1
Van di động tốt, chỉ hạn
chế sát bờ van
Dày ít, phần ngay
sát bờ van
Gần nhƣ bình

thƣờng
(4 - 5 mm)
Chỉ có một
điểm vôi hoá
2
Phần giữa thân van và
chân van còn di động tốt
Dày tới 1/3
chiều dài dây
chằng
Dày ít phía bờ
van (5 - 8mm)
Vôi hoá rải rác
phía bờ van
3
Van vẫn còn di động về
phía trƣớc trong thời kỳ
tâm trƣơng (chủ yếu là
gốc van)
Dày tới đoạn xa
dây chằng
Dày lan xuống
cả thân lá van
(5 – 8 mm)
Vôi hóa lan
đến đoạn giữa
lá van
4
Van không hoặc rất ít di
động

Dày nhiều và co
rút dây chằng,
cột cơ
Dày nhiều toàn
bộ cả lá van
(> 8 – 10 mm)
Vôi hoá nhiều
lan toả toàn bộ
van

1.4.4. Biến chứng của nong van hai lá
Bên cạnh những thành công, NVHL bằng bóng Inoue vẫn còn có một số
tai biến nhƣ: tử vong do ép tim cấp, tràn máu màng tim, HoHL nặng, tai biến
mạch não, tồn lƣu lỗ thông liên nhĩ…Đa số các tác giả đều nhận thấy rằng,
biến chứng ép tim cấp chủ yếu liên quan đến kinh nghiệm, kỹ thuật của thầy
thuốc. Ngày nay, cùng với kinh nghiệm đƣợc tích luỹ và phƣơng pháp chọc
vách liên nhĩ của tác giả Inoue sau đó đƣợc JS Hung cải tiến đã cho phép tiếp
cận thủ thuật một cách đơn giản và an toàn [33].
Biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn có thể giảm đƣợc tối thiểu nếu bệnh
nhân đƣợc đánh giá cẩn thận trƣớc thủ thuật [84]. Vấn đề là phải loại trừ đƣợc
bệnh nhân có huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái. Đối với bệnh nhân có
rung nhĩ thì bắt buộc phải làm siêu âm qua thực quản trƣớc khi chỉ định NVHL.
Với bệnh nhân nhịp xoang mà có tiền sử tắc mạch hoặc có nguy cơ đông
máu hoặc quan sát siêu âm qua thành ngực không rõ thì cũng cần làm siêu

22
âm qua thực quản loại trừ huyết khối. Đối với những bệnh nhân có huyết khối
trong nhĩ trái thì có thể cho uống thuốc chống đông đƣờng uống và trong đa
số các trƣờng hợp huyết khối có thể ly giải sau 3 đến 12 tháng [37, 38]. Với
những tác giả có kinh nghiệm, có thể tiến hành NVHL ngay cả ở những bệnh

nhân có huyết khối tiểu nhĩ trái với những lƣu ý về mặt kỹ thuật khi đƣa bóng
vào và ra khỏi nhĩ trái. Biến chứng thông liên nhĩ tồn lƣu sau NVHL không
đáng lo ngại. Các nghiên cứu cho thấy, khoảng 50% lỗ thông liên nhĩ này đã
đóng lại ngay sau NVHL, sau 1 tháng còn khoảng 15 - 20% còn tồn lƣu thông
liên nhĩ nhƣng lỗ thông rất nhỏ với lƣu lƣợng shunt không gây ảnh hƣởng đến
huyết động [48].
Biến chứng HoHL là biến chứng khó kiểm soát nhất và liên quan nhiều
yếu tố (không chỉ kỹ thuật). Phù phổi hoặc sốc tim (do giảm thể tích tống
máu) là triệu chứng chính của HoHL nặng, cấp. HoHL mạn tính thƣờng
không biểu hiện triệu chứng cơ năng gì trong nhiều năm ngoài tiếng thổi tâm
thu. Đợt tiến triển của HoHL thƣờng xuất hiện khó thở khi gắng sức hay giảm
dung nạp khi gắng sức, nặng hơn sẽ xuất hiện khó thở khi nằm và cơn khó thở
kịch phát về đêm. Lâu ngày sẽ xuất hiện triệu chứng suy tim trái, cũng nhƣ
các triệu chứng suy tim phải do tăng áp động mạch phổi. Loạn nhịp
hoàn toàn (rung nhĩ) thƣờng gặp do hậu quả của giãn nhĩ trái. Triệu chứng
hay gặp khác là mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lƣợng tim).
HoHL có xu hƣớng tăng lên sau NVHL. Tuy nhiên, mức độ HoHL nhẹ
và không ảnh hƣởng đến huyết động là hoàn toàn có thể chấp nhận đƣợc. Một
số tác giả đề xuất một số yếu tố dự báo HoHL sau NVHL nhƣ: có HoHL,
HoC từ trƣớc, tình trạng van vôi hoá góc mép van… có khả năng dự báo yếu.
Ngay cả thang điểm Wilkins, có thể dự đoán khả năng thành công sau NVHL
nhƣng lại kém khả năng dự đoán mức độ HoHL sau nong. Vấn đề là HoHL có

23
thể liên quan đến sự tách không đều của mép van hai lá hoặc rách lá van. Do
vậy cần có những đánh giá kỹ hơn về tổn thƣơng có đồng đều của mép van
cũng nhƣ lá van hay không.
Nhằm hạn chế tới mức tối đa biến chứng HoHL nặng sau NVHL bằng
bóng Inoue, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về khả năng thành
công của NVHL và mức độ HoHL sau nong. Hầu hết các nghiên cứu đó dựa

vào việc đánh giá tổn thƣơng VHL và tổ chức dƣới van nhờ siêu âm
Doppler tim. Năm 1996, Padial và Palacios đã đề xuất thang điểm dự báo
HoHL (bảng 1.2) dựa trên các đặc điểm siêu âm tim gọi là thang điểm HoHL
[46,47]. Thang điểm này có khả năng dự báo biến chứng HoHL nặng sau
NVHL khá tốt, nó đề cập tới sự đồng đều và mức độ thoái hoá của hai mép
van và lá van. Do vậy nó có thể có giá trị trong dự báo mức độ HoHL sau
NVHL. Một số tác giả khác có đề xuất dựa trên mức độ vôi hoá của hai mép
van để dự báo mức độ nặng lên của HoHL sau NVHL [48]. Khi điểm Padial
>10, khả năng HoHL nặng sau NVHL tăng vọt lên nhiều lần [47].
Biến chứng HoHL sau NVHL còn có thể phụ thuộc vào những yếu tố
khác nhƣ: các tổn thƣơng kèm theo (HoHL, HoC ) có từ trƣớc, tình trạng
tăng áp ĐMP, đƣờng kính nhĩ trái, đƣờng kính thất trái, tiền sử mổ tách van
tim, kích thƣớc bóng, kỹ thuật nong van, kinh nghiệm của bác sĩ làm can
thiệp nong van mà chƣa đƣợc đề cập đến trong bảng thang điểm của Wilkins
cũng nhƣ của Padial.



24
Bảng 1.2. Thang điểm của Padial dự đoán sau NVHL [46,47]
Thang số
Đặc điểm hình thái
Điểm
Độ dày van (tính cho mỗi lá
van trƣớc và sau)
- Lá van gần bình thƣờng, hoặc có một
phần dày nhẹ
1

- Lá van xơ hoá và/hoặc vôi hoá vài

điểm, van dày đều không có vùng mỏng
2

- Lá van xơ hoá và/hoặc vôi hoá lan
rộng, van dày với vùng mỏng nhất cũng
ở mức dày 5 - 8 mm
3

- Lá van xơ hoá và/hoặc vôi hoá lan
rộng, van dày nhƣng xen kẽ vùng mỏng
ở mức nhƣ bình thƣờng 4 - 5 mm
4
Tình trạng vôi hoá mép van
- Xơ hoá và /hoặc vôi hoá nhẹ chỉ ở một
mép van
- Cả hai mép van bị ảnh hƣởng nhẹ.
- Vôi hoá cả hai mép van trong đó một
mép bị nhiều
- Vôi hoá cả hai mép van trong đó cả hai
mép bị nhiều
1

2
3
4
Tình trạng tổ chức dƣới van
- Dày nhẹ tổ chức ngay dƣới van
1

- Dày lan đến 1/3 dây chằng van

2

- Dày lan quá 2/3 dây chằng
3

- Dày, co rút toàn bộ dây chằng
4
Tổng

4 - 16




25
1.5. HIỆN TƢỢNG TÁI HẸP SAU NVHL
1.5.1. Định nghĩa tái hẹp
Các nghiên cứu trên thế giới dùng các tiêu chuẩn tái hẹp khác nhau để
định nghĩa mức độ hẹp lại của van hai lá sau nong. Tuy nhiên, các nghiên cứu
đều thống nhất gọi là tái hẹp khi VHL hẹp lại một cách đáng kể trên siêu âm
(trở lại mức hẹp khít và/hoặc diện tích lỗ VHL giảm đi hơn 50% so với diện
tích lỗ van đạt được ngay sau khi NVHL) và bệnh nhân kèm theo triệu chứng
NYHA > 2 [7, 63, 64, 65, 66, 74, 82, 85].
1.5.2. Sinh lý bệnh học của hiện tƣợng tái hẹp sau NVHL
* Cơ chế của hiện tƣợng tái hẹp: chính là do sự tiến triển tiếp tục của
tổn thƣơng viêm van tim sau thấp với việc dính và phát triển các mảng xơ, vôi
hoá hoặc do thoái hoá van và tổ chức dƣới van. Quá trình này có vẻ đƣợc thúc
đẩy nhanh hơn với sự xuất hiện của những đợt thấp tim cấp tái phát [81].
Turgerman và cộng sự đã nhận thấy những bệnh nhân bị tái hẹp có mép van
sau nong van tách đều 2 bên có kết quả nong van lại tốt hơn những bệnh nhân

có mép và tổ chức dƣới van không cân đối, mép van tách không đều hoặc bị
rách sau sau nong [86].
* Nguyên nhân tái hẹp: nhiều nghiên cứu đều chỉ ra rằng, những bệnh
nhân bị tái hẹp sớm là do kết quả NVHL không đạt đƣợc thành công, tức là
ngay sau NVHL diện tích lỗ van không cải thiện đƣợc đáng kể và/hoặc có
HoHL phát triển nhiều, mép van tách không tốt hoặc bị rách và ngƣời ta cho
rằng, các đợt thấp cấp tính, tái phát chính là yếu tố dự báo của việc tái hẹp sau
NVHL [81]. Ngoài ra, tái hẹp còn do van và tổ chức dƣới van thoái hoá [86].
1.5.3. Một số yếu tố dự báo tái hẹp
Những yếu tố dự báo tái hẹp cũng đƣợc các tác giả nƣớc ngoài nghiên
cứu khá kỹ lƣỡng [70, 86, 88, 63].