Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân hamstring sau 5 năm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dây chằng chéo trước (DCCT) là một cấu trúc quan trọng của khớp
gối, đóng vai trò chống lại sự di lệch ra trước và di lệch xoay của mâm chày
trong quá trình vận động gối. Nó là một trong những cấu trúc dễ bị tổn thương
nhất khi bị chấn thương gối. Trung bình, mỗi năm có hơn 120.000 ca tổn
thương DCCT được phẫu thuật tại Mỹ. Tổn thương DCCT có thể đi kèm với
tổn thương các thành phần khác của khớp, từ đó làm tăng nguy cơ thoái hóa
gối sớm sau 10 - 15 năm (lên tới 80%), đặc biệt khi tổn thương DCCT đi kèm
rách sụn chêm [1].
Hiện nay, phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT là điều trị tiêu chuẩn trong
những trường hợp tổn thương DCCT ở bệnh nhân trẻ và trung tuổi, bệnh nhân
có nhu cầu sinh hoạt, vận động cao. Nội soi tái tạo DCCT giúp khôi phục sự
ổn định của khớp gối, giúp bệnh nhân đi lại dễ dàng và có thể hoạt động thể
dục, thể thao, giảm nguy cơ tổn thương thứ phát các thành phần trong khớp
gối như sụn chêm, sụn lồi cầu.
Từ trước đến nay, đã có nhiều kĩ thuật, vật liệu tái tạo được cải tiến với
mục đích cải thiện kết quả phẫu thuật, khôi phục chức năng, cũng như hạn chế
những biến chứng do chấn thương gối. Nhiều kĩ thuật được đưa ra như nội soi
tái tạo một bó dây chằng cho đến tái tạo hai bó, nhiều vật liệu thay thế được
sử dụng như mảnh ghép tổng hợp, mảnh ghép đồng loại và mảnh ghép tự
thân. Trong đó, sự lựa chọn phổ biến cho đến nay vẫn là các mảnh ghép tự
thân, đặc biệt là gân cơ bán gân và gân cơ thon (gân Hamstring) [2].
Mặc dù các nghiên cứu ngắn hạn (khoảng 6 tháng - 1 năm sau khi phẫu
thuật) là rất quan trọng để đánh giá kết quả của phẫu thuật liên quan đến việc
trở lại sinh hoạt, lao động và hoạt động thể thao, nhưng những đánh giá dài
hạn hơn như 5 đến 6 năm sau phẫu thuật là cần thiết để xác định hiệu quả


2

trung và dài hạn của phẫu thuật, đánh giá độ lỏng gối, lấy lại sức mạnh cơ, sự
hài lòng của bệnh nhân và quan trọng là đánh giá sự phát triển của tình trạng
viêm xương khớp, thoái hóa khớp.
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả dài hạn của
phương pháp nội soi tái tạo DCCT [1], [3], [4] nhưng tại Việt Nam cũng mới
có một vài nghiên cứu như của tác giả Nguyễn Mạnh Khánh [5] đánh giá kết
quả tái tạo DCCT sau 5 năm. Các bệnh nhân bị chấn thương khớp gối chủ yếu
nằm trong độ tuổi trẻ, nhu cầu hoạt động sinh hoạt, thể thao còn rất cao nên
rất cần có thêm nhiều các nghiên cứu đánh giá kết quả lâm sàng của các bệnh
nhân sau thời gian dài để thực sự có được cái nhìn tổng quát về kết quả lâu
dài của phương pháp điều trị này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài này với mục tiêu:
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
bằng gân Hamstring sau 5 năm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học dây chằng chéo trước
1.1.1. Đại thể
DCCT là một cấu trúc liên kết dày đặc mô xơ và liên kết. Dây chằng
chéo trước bám ở mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống dưới, ra
trước và vào trong đến bám vào diện bám trước gai mâm chày chỗ tiếp giáp
của sừng trước hai sụn chêm. Kích thước điểm bám vào lồi cầu đùi có thể từ
11 đến 24 mm. Chiều dài của DCCT từ 22 đến 41 mm (trung bình là 32 mm)
và bề rộng của nó từ 7 đến 12 mm. Lát cắt ngang của DCCT không có hình
dạng cụ thể, “không đều”, không tròn, không phải hình elip hay một hình

dạng hình học nào đơn giản. Diện tích lát cắt ngang của dây chằng tăng dần từ
điểm bám lồi cầu tới điểm bám mâm chày: 34 mm 2 ở điểm bám lồi cầu, thu
nhỏ lại 33 mm2 ở đoạn tiếp theo, 35 mm2 ở chính giữa và tăng dần lên 38 và
42 mm2 ở diện bám mâm chày. Tại diện bám mâm chày, dây chằng chéo trước
bám với chiều rộng 11mm (8 - 12 mm) và 17 mm (14 -21 mm) theo chiều
trước sau [6]. Gần điểm bám này, DCCT tỏa ra với các sợi hòa vào dây chằng
ngang và sừng trước sụn chêm ngoài. Vì vậy, điểm bám vào mâm chày luôn
rộng và khỏe hơn rất nhiều so với điểm bám lồi cầu đùi. Điều này lý giải phần
lớn đứt dây chằng chéo trước lại xảy ra gần vị trí bám tại lồi cầu.

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu dây chằng chéo trước [6]


4

Về mặt chức năng, Girgis chia DCCT thành 2 bó: bó trước trong
(AMB) và bó sau ngoài (PLB), một số tác giả khác lại chia DCCT thành 3 bó
với việc thêm một bó phụ là bó trung gian nằm giữa 2 bó trên. Bó trước trong
bám vùng phía sau và trên của diện bám xương đùi, chạy xuống bám vào vùng
trước trong của diện bám mâm chày. Bó sau ngoài bám vào phần dưới của diện
bám xương đùi, đến bám vào phần sau ngoài của diện bám mâm chày. Khi gối
duỗi, có sự khác biệt lớn về chiều dài giữa bó trước trong (34 mm) và bó sau
ngoài (22,5 mm) [7]. Hai bó không đẳng trường trong động tác gấp/ duỗi nhưng
lại có chiều dài thay đổi trong khi gấp thụ động. Hollis và cộng sự [7] cho thấy bó
trước trong dài và căng hơn khi gấp nhưng bó sau ngoài lại ngắn và trùng lại.
Cũng theo tác giả, chiều dài bó trước trong tăng 1,9 mm (5%) ở tư thế gấp 30 0,
tăng 4 mm (12%) ở tư thế gấp 900. Ngược lại, bó sau ngoài giảm 3,2 mm (14%)
khi gấp gối 300 và giảm 7,1 mm (32%) ở tư thế gấp 900 [7]. Amis và Dawkin [8]
cho thấy khi gối gấp hơn 900, bó trước trong tiếp tục kéo dài nhưng bó sau ngoài
lại siết chặt hơn. Ngược lại với Hollis, họ cho rằng bó trước trong ngắn đi khi gấp

tới 300 trước khi kéo dài để đạt được chiều dài tối đa khi gối gấp 1200.

Hình 1.2. Cấu trúc hai bó của dây chằng chéo trước


5

1.1.2.Vi thể
Cấu trúc vi thể của DCCT được chia làm 3 phần:
Phần gần, ít rắn, có tính di động cao, giàu tế bào hình tròn và hình
trứng, chứa một số nguyên bào sợi fusiform, collagen type II và glycoprotein
như fibronectin và laminin. (Hình 1.3 A).
Phần giữa chứa các nguyên bào sợi hình thoi và nguyên bào sợi
fusiform, chứa mật độ cao các sợi collagen, một vùng đặc biệt của sụn và
fibrocartilage (đặc biệt là ở bờ trước, nơi dây chằng phải tiếp xúc thường
xuyên với khe liên lồi cầu), và sợi đàn hồi và oxytalan. Các nguyên bào sợi
hình fusiform là cấu trúc đáng chú ý ở phần giữa này, cũng được đặt tên là
khu fusiform, và nằm ở giữa và gần một phần tư gần của dây chằng. Khu vực
tế bào fusiform được đặc trưng bởi một số lượng lớn các tế bào theo chiều
dọc với các hạt nhân hình fusiform, mạch máu nằm dọc và ngoằn nghèo [9].
Tế bào chất của các tế bào trong khu vực này dường như được gắn liền với
collagen ngoại bào và có dạng sóng uốn của các sợi. Các tế bào chứa mật độ
cao collagen và và nằm kéo dài (Hình 1.3B).
Phần xa, là phần rắn nhất, giàu gen và các nguyên bào sợi hình trứng
nhưng với mật độ thấp các bó sợi collagen. Các nguyên bào sợi, nằm ở hai
bên của bó collagen, hình tròn hoặc hình trứng, giống như các tế bào của sụn
khớp. Chúng cũng có các bào quan phong phú cho thấy mức độ hoạt động tế
bào cao. Ở mặt trước của DCCT, xấp xỉ 5-10 mm gần với điểm bám vào mâm
chày, một lớp mô xơ dày đặc bao quanh dây chằng thay vì mô hoạt dịch.
Vùng này tương ứng với vùng mà dây chằng chạm vào rãnh liên lồi cầu đùi

khi gối duỗi thẳng. Trong dây chằng các tế bào giống tế bào sụn, với một
vòng để hình dạng hình trứng và liên kết trong dãy 3-15 tế bào giữa các bó
collagen. Những bó collagen này lớn hơn những nơi khác trong dây chằng
(130-250 lm) và chéo nhau ở những góc nhọn, được phân tách bởi các tế bào
sụn. Ở vùng này, DCCT được khoáng hóa và có tính chất dạng xương, có cấu
trúc vi mô tương tự như các mô liên kết mềm khác. Nó bao gồm nhiều


6

fascicles, các đơn vị cơ bản trong số đó là collagen, từ 250 lm đến vài mm và
được bao quanh bởi một mô liên kết được gọi là paratenon (Hình 1.3C).

Hình 1.3. Cấu trúc vi thể dây chằng chéo trước
DCCT được tạo thành từ nhiều bó sợi bao bọc bởi màng bao gân. Mỗi
bó có đường kính từ 250 µm tới vài mm và bao gồm từ 3 - 20 bó con được
bao bọc bởi màng quanh gân. Mỗi bó con có dạng gợn sóng và sắp xếp theo
nhiều hướng khác nhau, được cấu tạo từ các nhóm có thành phần nhỏ hơn có
đường kính từ 100 đến 250 µm đường kính. Mỗi thành phần này bao gồm
nhiều sợi đường kính từ 1 - 20 µm và được bao bọc bởi tổ chức liên kết lỏng
lẻo gọi là màng trong gân. Mỗi sợi được cấu tạo từ các sợi keo (là các sợi
collagen) có đường kính 25 nm đến 250 nm, các sợi keo này đan xen nhau tạo
thành một mạng lưới tổ hợp.
Cấu trúc mô học tại điểm bám vào mâm chày của DCCT là vùng
chuyển đổi từ tổ chức dây chằng mềm dẻo sang tổ chức xương rắn chắc, điển
hình gồm bốn lớp. Lớp đầu tiên là tổ chức dây chằng. Lớp thứ hai là vùng sụn
không khoáng hóa bao gồm các tế bào sụn xơ sắp xếp thẳng hang với các sợi
collagen. Lớp thứ ba là vùng sụn khoáng hóa. Các tổ chức sụn khoáng hóa
này chạy vào lớp thứ tư là đĩa xương dưới sụn. Cấu trúc này cho phép tổ chức
sợi xơ của dây chằng chuyển dần sang tổ chức cứng chắc, tránh áp lực tập

trung tại chỗ bám.
1.1.3. Mạch máu và thần kinh
Dây chằng chéo trước được cấp máu từ động mạch gối giữa, xuất phát
từ động mạch khoeo. Một số nhánh nhỏ của động mạch gối dưới ngoài cũng


7

cung cấp máu cho màng hoạt dịch. Phần mạch máu chính đi vào phía sau, trên
nơi nguyên ủy của dây chằng chéo trước bám vào lồi cầu đùi ngoài, sau đó
tạo thành mạng mạch bao quanh dây chằng, mạch này kết giao với các nhánh
nhỏ thâm nhập vào dây chằng. Các mạch máu vùng đầu xương cấp máu nuôi
dưỡng phần điểm bám của dây chằng.
Dây chằng chéo trước nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh
chày (là nhánh khớp sau của thần kinh chày). Các nhánh này đi cùng các
mạch máu đến dây chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi.
Các thụ thể thần kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận
cảm sự biến dạng, chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ
thể nhạy cảm với những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy
cảm với những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế
và góc xoay. Các thụ thể Ruffini và Pancini chiếm nhiều nhất và đóng vai trò
quan trọng trong kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. Ngoài ra còn có số ít
các thụ thể cảm giác đau.
1.1.4. Chức năng của dây chằng chéo trước
Chức năng chính của dây chằng chéo trước là chống sự di lệch ra trước
của mâm chày so với xương đùi. Chức năng thứ hai của dây chằng chéo trước
là chống sự xoay trong của khớp gối, đặc biệt khi gối ở tư thế gần duỗi thẳng.
Bên cạnh đó, dây chằng chéo trước còn có vai trò ổn định độ vững của gối
trong các chuyển động xoay ngoài.
DCCT tham gia giữ vững khớp gối theo chiều trước sau, giữ cho mâm

chày không bị trượt ra trước so với xương đùi trong động tác gấp và duỗi gối,
đặc biệt khi gối gấp 30 độ. Những nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng
minh ở tư thế này, DCCT là thành phần duy nhất chống lại sự trượt ra trước
của mâm chày so với lồi cầu đùi. Ngoài ra, DCCT còn đảm bảo sự vững chắc


8

của khớp gối trong động tác xoay, nhất là khi duỗi gối. DCCT bị tổn thương,
gối sẽ mất vững, do đó, khả năng vận động của gối giảm.
Khi khớp gối vận động, cơ tứ đầu đùi co, lực co gân sẽ truyền qua gân
bánh chè đến lồi củ chày tạo ra lực kéo mâm chày ra trước, DCCT sẽ đối
kháng lực này. Trong trường hợp DCCT bị đứt, sừng sau của sụn chêm và
các cấu trúc ở phía sau trong bao khớp sẽ đối kháng với lực trên và đôi khi
các thành phần này có thể bù trừ thậm chí thích nghi để đảm nhận vai trò
của DCCT.
1.2. Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước và hậu quả
1.2.1. Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước
Bốn cơ chế làm tổn thương dây chằng chéo trước
 Khi dạng, gấp hoặc xoay trong quá mức của xương đùi trên xương
chày, cẳng chân làm trụ trong khi đùi và toàn thân chuyển động
làm căng quá mức dây chằng chéo trước gây đứt dây chằng chéo
trước
 Khi khép, gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xương
chày.
 Khi gối duỗi quá mức và xoay, cẳng chân làm trụ chịu lực.
 Chấn thương khi sai khớp gối thường làm đứt cả hai dây chằng
chéo.
Cơ chế chấn thương thường gặp là dạng, gấp và xoay trong quá mức của
xương đùi trên xương chày. Trường hợp này gặp khi chân đang làm trụ và có một

lực tác động từ phía ngoài gồi, kết quả là gây ra dạng và gấp gối đồng thời xương
đùi sẽ xoay trong, trong khi sức nặng của cơ thể tác động lên xương chày bị giữ cố
định. Hậu quả là phần mềm và dây chằng phía trong khớp bị tổn thương. Cơ chế
này rất hay gặp trong thể thao, nhất là bóng đá. Tùy thuộc độ lớn của lực tác động
mà tiếp tục gây tổn thương dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, sụn chêm
và dây chằng bên ngoài. Sụn chêm có thể bị kẹt giữa lồi cầu đùi và mâm chày và


9

có thể bị rách ở vùng rìa khi cấu trúc trong gối bị tổn thương.
Cơ chế khép, gấp và xoay ngoài ít gặp hơn và trước tiên gây tổn thương
các thành phần của bao khớp phía ngoài. Mức độ tổn thương phụ thuộc vào độ
lớn của lực tác động. Dây chằng bên ngoài và bao khớp phía ngoài bị tổn thương
trước, tiếp đến là dây chằng khoeo chéo và khoeo cung, dải chậu chày, cơ nhị
đầu đùi, thần kinh mác chung, một hoặc cả hai dây chằng chéo bị tổn thương.
Lực tác động trực tiếp vào phía trước gối khi đang duỗi tối đa, hoặc làm
gối duỗi quá mức, thường gây đứt dây chằng chéo trước. Nếu lực tác động rất
mạnh có thể làm tổn thương bao khớp phía sau và dây chằng chéo sau.
Tuy dây chằng thường bị tổn thương từ một trong ba cơ chế nói trên
nhưng yếu tố căn bản vẫn là do dây chằng bị căng giãn quá mức và đột ngột,
và do không được chuẩn bị về khả năng chịu đựng đối với một lực tác động
làm căng giãn quá mức. Cường độ vận động, lực tác động và tư thế là những
yếu tố có liên quan mật thiết với nhau và cùng góp phần làm dây chằng chéo
trước bị tổn thương.
1.2.2. Hậu quả tổn thương dây chằng chéo trước
Sau khi đứt dây chằng chéo trước sẽ có những biến đổi về lực tỳ đè ở
giữa các thành phần khác nhau trong khớp, nhất là khi khớp trong trạng thái
vận động và chịu lực. Những biến đổi này có thể xuất hiện sớm hay muộn,
nếu không được sửa chữa sẽ ngày một nặng lên và làm cho các thành phần

khác bị tổn thương dần theo, cuối cùng dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp.
1.2.2.1. Ở khoang trong
Đó là những hiện tượng thoái hóa do sự di động ra trước của mâm chày
trong tư thế duỗi thẳng, và ở tư thế xoay ngoài, gấp gối. Sụn chêm sẽ bị ảnh
hưởng trước tiên, kế đến là dây chằng, rồi sau cùng là xương sụn.


10

Sụn chêm lúc đầu có thể còn nguyên, nhưng sau đó lồi cầu đùi tỳ nén
lên mâm chày và mâm chày luôn di động ra trước trong chu kỳ gập duỗi gối
làm cho sụn chêm luôn bị kẹt và xoắn vặn giữa lồi cầu xương đùi và mâm
chày, thậm chí bị nghiền và gây rách. Sự lặp đi lặp lại hiện tượng này có thể
làm vết rách sụn chêm rộng ra thêm ở phần giữa, sừng trước hoặc sừng sau.
Những thành phần bao khớp, dây chằng, nhất là ở phía sau, chịu những
sự giằng kéo thường xuyên do sự di động ra trước của mâm chày. Dây chằng
sụn chêm bị bong từ từ ra khỏi nơi bám tận thấp của nó rồi bị đứt do mỏi.
Hiện tượng này có thể thấy trên X- quang qua những hình ảnh vôi hóa ở bờ
ngoài mâm chày.
Tổn thương xương sụn xảy ra do sự di động ra trước của mâm chày.
Bản chất là do điểm chịu lực tỳ đè bị thay đổi, Sự di động ra trước xảy ra
thường xuyên ở tất cả các hoạt động của khớp gối. Vị trí vốn dĩ phải chịu lực
hoặc không phải chịu lực nay bị thay đổi là nguyên nhân làm cho tổ chức
xương sụn dễ bị tổn thương, có thể tạo thành vết lõm ở mâm chày hoặc làm
mâm chày bị bẹt ra.
1.2.2.2. Ở khoang liên lồi cầu đùi và khối gai chày
Di động ra trước của mâm chày ở tư thế duỗi tạo ra một sự cọ sát không
bình thường giữa các bờ của khoang liên lồi cầu với khối gai chày. Khi gấp
gối lại, mâm chày bị bật trở lại ra sau làm hình thành những tổn thương ở mặt
sụn, rồi tạo ra các chồi xương. Do hai gai chày cao không đều nhau, bờ trong

khoảng gian lồi cầu bị tổn thương ở phía trước nhiều hơn ở phía sau, và bờ
ngoài bị tổn thương phía sau nhiều hơn phía trước. Những tổn thương này có
thể thấy trên X-quang chụp khoảng gian lồi cầu đùi, nếu đó là một tổn thương
dây chằng chéo trước cũ, dưới dạng là một biến dạng hình móc của những gai
chày và một chồi xương ở bờ của khoảng gian lồi cầu đùi.


11

1.2.2.3. Ở khoang ngoài
Ở vùng này đứt dây chằng chéo trước có tác động phức tạp hơn. Trong
vận động quá nhiều ra trước, dấu hiệu giật cục trước ngoài tương ứng với sự
nắn trở lại khi dây chằng chéo trước bị đứt. Những tổn thương này khu trú ở
phía trước, trên lồi cầu đùi và ở phía sau, trên mâm chày, với hai mặt khớp bị
bào mòn phẳng. Ngoài ra hiện tượng này cũng có thể tổn thương sụn chêm
ngoài, do bị kẹp giữa lồi cầu đùi và mâm chày, mặc dù sụn chêm ngoài di
động hơn sụn chêm trong.
1.2.2.4. Ở khoang bánh chè - đùi
Đứt dây chằng chéo trước, nếu có kèm theo rách góc sau ngoài hoặc
sau trong, sẽ làm gia tăng vận động xoay ngoài, điều này có thể gây ra mất
vững xương bánh chè với những tổn thương mặt sụn đi kèm.
1.3. Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước
1.3.1. Chẩn đoán dựa trên khám lâm sàng
Một nghiên cứu năm 2006 của Benjaminse [10] cho thấy test
Lachman là phương pháp đáng tin cậy nhất để chẩn đoán chấn thương ACL
với độ nhạy 85% và độ đặc hiệu lên tới 94% trong nhiều trường hợp (bao
gồm cả và không gây mê và chấn thương mạn tính cấp tính) . Pivot - shift
có độ đặc hiệu cao nhất nhưng thiếu độ nhạy, đặc biệt khi khám bệnh nhân
tỉnh táo. Trong khi đó, nghiệm pháp rút ngăn kéo phía trước là tốt hơn cho
chẩn đoán chấn thương mãn tính hơn cấp tính nhưng không đủ nhạy để sử

dụng thường xuyên một mình.
Van Eck và cộng sự [11] cũng cho rằng nghiệm pháp Lachman có độ
nhạy cao để chẩn đoán đứt ACL hoàn toàn cấp tính, trong khi độ đặc hiệu
tương tự với, ngăn kéo phía trước và nghiệm pháp Pivot - Shift. Khi được
thực hiện dưới gây mê, xét nghiệm Lachman có độ nhạy cao nhất và nghiệm
pháp Pivot - Shift có độ đặc hiệu cao nhất.


12

Cụ thể, Katz và Fingeroth [12] báo cáo rằng nghiệm pháp Lachman có
độ chính xác trong chẩn đoán tổn thương ACL cấp tính với độ nhạy 77,7% và
độ đặc hiệu 95%. Nghiên cứu này cũng báo cáo nghiệm pháp Lachman trong
chẩn đoán của ACL bán cấp / mạn tính có độ nhạy 84,6% và độ đặc hiệu 95%.
Điều quan trọng cần lưu ý là trong nghiên cứu này là tất cả bệnh nhân được
khám dưới gây mê, và do đó độ chính xác chẩn đoán trong thực hành lâm
sàng có thể ít hơn.
1.3.2. Chẩn đoán dựa trên định lượng độ lỏng gối bằng máy KT - 1000
Từ những năm 1980, một số thiết bị được phát triển để kiểm tra độ lỏng
gối. Nguyên nhân là bởi các biện pháp khám lâm sàng như rút ngăn kéo,
Lachman test, hay Pivot Shift phụ thuộc nhiều vào cảm nhận, kinh nghiệm
của người khám, do vậy đưa ra nhiều kết quả khác nhau trên cùng một bệnh
nhân. Sự ra đời của các thiết bị đo độ lỏng gối giúp dễ dàng so sánh, đánh giá
độ lỏng gối giữa các bệnh nhân. Một trong những thiết bị thông dụng để chẩn
đoán tổn thương DCCT, kiểm tra độ lỏng gối sau tái tạo dây chằng cũng như
được sử dụng nhiều nhất trong các báo cáo y văn là máy KT - 1000.
Van Eck [11] cho rằng máy KT-1000, được thực hiện với lực thủ công
tối đa, có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác cao nhất và giá trị tiên đoán tích
cực để chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước. Kết quả đo ở 2 gối được
so sánh với nhau để chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước cũng như so sánh độ

lỏng 2 gối để đánh giá kết quả sau phẫu thuật của bệnh nhân.
Ioannis Karikis [13] cho kết quả độ lỏng gối đo bằng máy KT - 1000
đã giảm từ 5,2 ± 2,4 mm xuống còn 2,8 ± 3,1 mm ở 36 bệnh nhân được tái tạo
DCCT bằng gân Hamtring sau 5 năm.
Ahlden [14] cho kết quả độ lỏng gối đo bằng máy KT - 1000 của 25
bệnh nhân tái tạo DCCT sau 7 năm là 2,6 ± 3,3 mm.


13

Matjaz Sajovic sử dụng máy KT - 2000 trong nghiên cứu so sánh kết
quả tái tạo DCCT bằng gân Hamstring và gân bánh chè sau 5 năm [15] cho
kết quả độ lỏng gối khi sử dụng gân Hamstring là 1,6 ± 2,4 mm, khi sử dụng
gân bánh chè là 1.9 ± 2,0 mm.
1.3.3. Chẩn đoán dựa trên cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ khớp gối là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ưu
tiên sử dụng để chẩn đoán xác định tổn thương DCCT trước cũng như là sau
phẫu thuật để đánh giá tình trạng mảnh ghép, các vấn đề khác của khớp gối
sau tái tạo dây chằng [16]. Chụp cộng hưởng từ khớp gối được Crawford [17]
chứng minh có độ chính xác cao trong việc chẩn đoán tổn thương DCCT và
sụn khớp.
Các dấu hiệu tổn thương DCCT trên cộng hưởng từ chủ yếu được thấy
trên mặt phẳng đứng dọc:
- Hình ảnh mất tín hiệu dây chằng: trên các lát cắt đi qua hố gian lồi
cầu, đường bờ, hướng đi của dây chằng chéo trước không thể nhận ra: thay
vào đó là vùng tăng tín hiệu bất thường: khối máu tụ hoặc tổ chức mỡ.
- Dây chằng chỉ có đoạn dưới và nằm ngang: là hình ảnh dây chằng
chéo trước chỉ còn có đoạn dưới nằm ngang so với mái gian lồi cầu đùi, còn
phần trên của nó không xác định được.
- Hình ảnh vết đứt rời: được khẳng định khi có vết tăng tín hiệu của

dịch làm gián đoạn, chia dây chằng chéo trước thành hai đoạn rời nhau, thấy
rõ trên T2W.
- Hình ảnh phù nề: dây chằng chéo trước dày, tăng tín hiệu hơn bình
thường, trung gian trên T1W và cao trên T2W, khu trú hoặc lan tỏa.
- Dây chằng chéo trước chùng: dây chằng chéo trước không còn song
song với mái gian lồi cầu mà có hình cong võng quay mặt lõm lên trên, được
đánh giá ở chuỗi xung T2W, trên lát cắt có tồn tại đồng thời hình ảnh của dây
chằng chéo trước và mái gian lồi cầu.


14

Hình 1.4. Hình ảnh MRI DCCT bình thường và DCCT bị tổn thương
Một số vấn đề sau tái tạo DCCT có thể phát hiện trên MRI: [18]
 Hiện tượng kẹt mảnh ghép: Xảy ra khi vị trí đường hầm xương chày
ra trước quá.
 Tổn thương rách một phần hoặc toàn bộ mảnh ghép: hình ảnh mất
liên tục một phần hoặc toàn bộ mảnh ghép, thay thế vào đó là tín hiệu dịch
tương tự như tổn thương DCCT mới.
 Tổn thương Cyclops: biểu hiện lâm sàng đau, hạn chế duỗi do tổn
thương xơ hóa của các sợi DCCT cũ còn lại, các thành phần lắng đọng trong
quá trình khoan đường hầm, cuộn lại thành một mô xơ sẹo, biểu hiện trên
MRI là một vùng xơ có cường độ tín hiệu từ trung bình đến thấp trên tất cả
chuỗi xung.
 Vị trí của đường hầm mâm chày và đường hầm xương đùi là một
thông số quan trọng trong phẫu thuật tái tạo DCCT có thể được đánh giá trên
MRI. Vị trí đường hầm đùi không nên quá ra trước hoặc ra sau, thường ở vị
trí 10 - 11h đối với gối phải và 1 - 2 h đối với gối trái.
 Nang dịch trong đường hầm: Một lượng dịch nhỏ có thể nhìn thấy
trong đường hầm, thường gặp nhất trong năm đầu tiên sau tái tạo dây chằng.

15

 Sai lệch của các phương tiện cố định mảnh ghép: Các phương tiện
cố định có thể bị nới lỏng hoặc di lệch sai vị trí ban đầu.

Hình 1.5. Hiện tượng kẹt mảnh ghép sau tái tạo dây chằng chéo trước [18]
1.4. Các nguồn gân ghép và phương tiện cố định mảnh ghép
1.4.1. Các nguồn gân ghép
Có ba nguồn gân ghép chính dùng để làm mảm ghép trong tái tạo dây
chằng chéo trước: gân tổng hợp, gân tự thân và gân đồng loại.
Gân đồng loại là gân lấy từ những người hiến tạng, trải qua quá trình khử
trùng. Gân tự thân phổ biến là gân bánh chè, lấy dải 1/3 giữa gân bánh chè với
hai nút xương hai đầu, gân Hamstring (gân cơ bán gân và gân cơ thon).
Gân tự thân cung cấp điểm số cải thiện và sự hài lòng của bệnh nhân
lớn hơn so với gân đồng loại, và gân tự thân được ưa thích ở những nhóm trẻ,
hoạt động [2].
Trong nhóm gân tự thân, nhiều nghiên cứu đã so sánh gân bánh chè so
với gân Hamstring và thấy rằng gân bánh chè có liên quan đến việc cải thiện
được tính ổn định cao hơn so với gân Hamstring. Tuy nhiên, không có sự
khác biệt về thang điểm lâm sàng như IKDC, và tỷ lệ thất bại của phẫu thuật


16

[2]. Ngược lại, đau phía trước gối và đau nhiều khi quỳ xảy ra thường xuyên
hơn ở gân bánh chè so với gân Hamstrings.
Về gân tổng hợp, có nhiều thế hệ, thế hệ đầu tiên là các sợi Carbon
Darcon và sợi Polyester. Các thế hệ tiếp theo là các sợi Gore - Tex, Dacron

Thế hệ vật liệu nhân tạo mới nhất hiện nay là LAR, được tổng hợp từ
polyethylene terephthalate, được thiết kế để khắc phục các vấn đề hư hỏng mảnh
ghép và viêm khớp, làm cho các thế hệ vật liệu tổng hợp khác không còn được
sử dụng. Một số nghiên cứu tổng quan hệ thống đánh giá kết quả ngắn hạn của
LAR tốt với việc phục hồi chức năng cao, tỷ lệ viêm khớp thấp và tỉ lệ đứt dây
chằng mới từ 2 - 8% [2], [19] nhưng cũng chưa có nghiên cứu đáng tin cậy để
đánh giá kết quả của phương pháp này trong trung và dài hạn.
1.4.2. Các phương tiện cố định mảnh ghép [20]
Những tiến bộ về tái tạo dây chằng chéo trước song hành với việc tìm
ra các vật liệu và cách thức cố định mảnh ghép vào xương ở lồi cầu và mâm
chày. Cố định mảnh ghép khác nhau chủ yếu ở lồi cầu, ở mâm chày đa số
dùng vít chèn có hoặc không kèm tăng cường thêm bên ngoài bằng Agraff
hoặc cọc vít.
Có thể chia các cách cố định ở lồi cầu như sau:
(1) Vít chèn (cố định trong khớp): vít chèn Titanium, vít sinh học…
 Ưu điểm: Không cần phải mổ thêm đường mổ, bắt vít hoàn toàn qua
nội soi, tránh được các hiệu ứng như lắc lư, rộng đường hầm do cố định được
gần sát mặt khớp
 Nhược điểm: dễ cắt đứt gân, đặc biệt vít Titanium. Khi bắt vít phải
giữ mảnh ghép không lệch quá 15 độ so với hướng vít.
(2) Cố định ở vỏ xương : Vít AO, Agraff…
 Hiện nay ít dùng vì phải rạch da bộc lộ rộng, mức độ vững chắc
không cao và vấn đề tháo vít


17

(3) Nút treo (ngoài khớp): Endobutton, RetroButton, XO Button…
 Ưu điểm: Độ vững chắc cao vì tựa vào vỏ xương cứng, kỹ thuật đơn giản
 Nhược điểm: do khoảng cách từ nơi cố định vào khớp lớn nên có thể

có hiện tượng “rung” mảnh ghép hoặc ‘lắc lư’ do hiệu ứng ‘cần gạt nước’ làm
rộng đường hầm
(4) Chốt ngang (cố định gần khớp): Cross- pins, Tranfix, RigidFix …
 Ưu điểm: Độ vững chắc rất cao
 Nhược điểm: Kỹ thuật mổ phức tạp, thời gian mổ lâu hơn
1.5. Sinh lý quá trình liền dây chằng
Nguyên tắc chung của phẫu thuật dây chằng, mà cụ thể ở đây là tạo hình
dây chằng chéo trước là tạo hai đường hầm xương và cố định mảnh ghép trong
hai đường hầm đó. Vì vậy, dù là mảnh ghép gì, tự thân hay đồng loại thì quá
trình liền dây chằng gồm 2 quá trình: 1 là liền dây chằng trong đường hầm; 2 là
sự liền dây chằng trong khớp với đặc trưng là sự phát triển của màng hoạt dịch
bao bọc lấy dây chằng mới. Cả hai quá trình đều quan trọng và đảm bảo cho sự
đồng hóa, tái cấu trúc hoàn toàn của dây chằng về sau
1.5.1. Quá trình liền đoạn mảnh ghép vào đường hầm:
Các nghiên cứu mô học cho thấy mảnh ghép gân bánh chè lành do sự
tiếp xúc giữa xương và xương trong đường hầm, quá trình này xảy ra nhanh
chóng trong 8 tuần. Riêng mảnh ghép của gân hamstring, kiểu lành là gânxương, quá trình này hoàn tất chậm hơn vào khoảng 12 tuần. Trong giai đoạn
đầu, dây chằng mới tái tạo có độ vững chắc cơ học nhờ vào phương tiện cố
định mảnh ghép, sau đó mảnh ghép đạt được sự vững sinh học khi lành hoàn
toàn vào đường hầm bằng cấu trúc mô học. Do đó, mặc dù mảnh ghép gân
hamstring liền vào đường hầm chậm hơn, nhờ sự vững chắc của các phương


18

tiện cố định mảnh ghép hiện nay, kết quả thành công cũng như quá trình tập
phục hồi của hai loại mảnh ghép không khác nhau.
1.5.2. Quá trình biến đổi của mảnh ghép gân Hamstring trong khớp:
Một loạt các quá trình sinh học xảy ra với gân được sử dụng để tái tạo
lại DCCT được gọi là đồng hóa dây chằng. Các nghiên cứu kết luận rằng quá

trình liền dây chằng là một quá trình xảy ra trong 3 giai đoạn khác nhau, bao
gồm: giai đoạn đầu của mảnh ghép với sự hoại tử mảnh ghép, suy giảm tế
bào, giai đoạn tăng sinh nhanh với sự tái cấu trúc và tăng sinh của mạch tuần
hoàn và giai đoạn dây chằng hóa với sự tiếp tục tái cấu trúc đặc trưng của
mảnh ghép để tiến tới gần nhất với tính chất của dây chằng nguyên thủy; tuy
nhiên, không có sự thống nhất về thời gian của các giai đoạn này, mặc dù các
nghiên cứu đều thấy rằng quá trình này kéo dài hơn trên động vật [16].
Giai đoạn đầu của mảnh ghép (early graft healing phase): kéo dài từ
khi phẫu thuật tới 4 tuần sau đó.
Giai đoạn này biểu hiện bằng sự gia tăng sự hoại tử, chủ yếu ở trung
tâm mảnh ghép và sự xuất hiện của một số tế bào lạ. Những tế bào được nhìn
thấy ở xung quanh mảnh ghép giữa tuần đầu và tuần 2, giải phóng một số chất
như cytokine, TNF, interleukin 1-b, interleukin 6.. Siêu cấu trúc của tế bào
thay đổi, như là sưng nề ty thể, giãn nở mạng lưới nội chất và sự lắng đọng
chất béo vào bào tương, cũng như là sưng nề đại thể và tăng diện tích mặt cắt
ngang [21] .Nguồn gốc của những tế bào này được cho là từ màng hoạt dịch,
từ phần gốc dây chằng chéo trước cũ còn lại hoặc từ tủy xương do việc khoan
đường hầm. Do vậy, việc bảo tồn phần gốc ACL và mỡ Hoffa có thể có lợi
cho giai đoạn này. Trong thời gian này, không quan sát thấy sự tái tuần hoàn,
tăng sinh mạch máu của mảnh ghép. Quá trình phân hủy các sợi collagen và
định hướng cấu trúc của nó được quan sát sớm nhất vào tuần thứ 3 sau tái tạo
nhưng cấu trúc đại thể của collagen vẫn được duy trì. Điều này giải thích cho


19

sự suy giảm chậm tính chất cơ học, như độ căng của mảnh ghép ở giai đoạn
này. Trong giai đoạn này, do liên kết yếu về mặt sinh học của mảnh ghép nên
yêu cầu đặt ra là phải có sự liên kết chắc chắn về mặt cơ học với các dụng cụ
cố định mảnh ghép phù hợp.

Giai đoạn tăng sinh nhanh của mảnh ghép (proliferation phase): xảy ra
từ tuần 4 đến tuần 12 sau phẫu thuật
Giai đoạn này đặc trưng bởi sự gia tăng mạnh mẽ của các tế bào mới và
các thay đổi dày đặc xung quanh mảnh ghép, vẫn duy trì liên kết cơ học yếu
của mảnh ghép. Quá trình hoại tử mảnh ghép trong giai đoạn trước làm giải
phóng mạnh các yếu tố tăng trưởng, kích thích các tế bào khác di cư tới và gia
tăng tổng hợp, đồng hóa các tế bào bên ngoài đang bao quanh dây chằng và
tăng sinh mạch máu xung quanh đó. Từ đó có sự gia tăng của tế bào nguyên
bào sợi, đặc biệt là nguyên bào sợi liên kết cơ - sợi (myofibroblasts). Chúng
chịu trách nhiệm cho việc phục hồi sức căng tại chỗ vốn được thực hiện trong
giai đoạn thứ 3 sau này. Cho tới tận cuối giai đoạn tăng sinh này, mật độ tế
bào vẫn tăng nhưng đã chủ yếu tập trung về phía dây chằng mới. Sự tái lập
tuần hoàn cho mảnh ghép được bắt đầu vào tuần thứ 4, các mạch máu tân tạo
ở ngoại vi mảnh ghép và hoàn tất vào tuần thứ 12 sau ghép.
Các nghiên cứu trên động vật chỉ ra tính chất cơ học của mảnh ghép
yếu nhất vào tuần thứ 6 - 8 sau ghép. Có 3 yếu tố tạo nên điều này: (1) Sự
tăng sinh mạch máu mới và quá trình xâm nhập của các tế bào vào mảnh
ghép; (2) quá trình thoái hóa collagen gây mất định hướng và mất cấu trúc
gấp khúc của collagen mảnh ghép; (3) sự giảm mật độ collagen do việc tăng
tổng hợp các sợi collagen cũ có đường kính lớn thành các sợi collagen mới có
đường kính nhỏ hơn.
Giai đoạn dây chằng hóa của mảnh ghép (Ligamentization phase of
graft healing)


20

Giai đoạn dây chằng hóa tiếp tục hoàn thiện liên tục mảnh ghép về cả
hình thái và độ mạnh của nó sau 12 tuần. Giai đoạn này không có thời điểm
kết thúc rõ rang. Dù chưa chắc chắn nhưng vẫn có những bằng chứng về sự

thay đổi vẫn xảy ra, thậm chí sau nhiều năm tái tạo dây chằng. Trong các
nghiên cứu trên động vật, các cấu trúc của mảnh ghép dần thay đổi và tiệm
cận với chức năng của dây chằng chéo trước nguyên thủy sau 3 - 6 tháng sau
phẫu thuật. Trong khi đó, các mạch máu tăng sinh để phân bố đồng đều trong
mảnh ghép liên tục tới 24 tháng sau ghép. Các sợi collagen lấy lại hình dáng
của nó như trong dây chằng nguyên thủy cũng sau từ 6 - 12 tháng. Tính chất
cơ học của khớp gối sau tái tạo ACL được cải thiện đáng kể trong giai đoạn
dây chằng và đạt được tính chất tối đa của chúng sau khoảng 1 năm và tiếp
tục tu sửa trong thời gian dài sau đó.
Nghiên cứu về quá trình sinh lý biến đổi của mảnh ghép xảy ra sau tái
tạo dây chằng được chia thành các nghiên cứu qua MRI và các nghiên cứu
sinh thiết.
Nghiên cứu các mẫu sinh thiết trên mảnh ghép DCCT trên người,
Rougraff và cộng sự [22] đánh giá 23 trường hợp tái tạo DCCT bằng gân
bánh chè từ 3 tuần đến 6 năm. Tác giả thấy sự hoại tử mảnh ghép xảy ra ở 3 6 tuần sau mổ trên một vùng nhỏ hơn nhiều so với trên động vật. Tuy nhiên,
toàn bộ sự thoái hóa, tăng lên cho đến 6 - 10 tháng và chỉ biến mất khoảng
giữa 1 - 3 năm sau mổ. Tân sinh mạch và tăng tế bào chỉ xuất hiện cho đến 10
tháng. Một vài nghiên cứu đánh giá sự tưới máu của mảnh ghép DCCT, bằng
chụp MRI có tiêm thuốc cản quang, không phát hiện sự tái tưới máu nào
ngoại trừ ở các mô xung quanh mảnh ghép. Rougraff kết luận hoạt động tái tổ
chức đạt cao nhất vào giữa 3 đến 10 tháng.
Một phát hiện tương đồng được thực hiện bởi Falconiero và cộng sự
[23], cho thấy sự gia tăng tế bào và mạch máu không trở lại được như DCCT
nguyên thủy trước 6 - 12 tháng và chỉ tăng mạnh sau đó.


21

Weiler và cộng sự cho thấy mảnh ghép DCCT bằng gân Hamstring có
sự thay thế các sợi collagen đường kính lớn thành đường kính nhỏ và không

thay đổi ngay cả sau 2 năm tái tạo. Họ kết luận mảnh ghép DCCT trải qua
một quá trình thích nghi hơn là phục hồi toàn bộ các đặc tính sinh học của
DCCT nguyên thủy.
1.6. Nguy cơ thoái hóa gối sau nội soi tái tạo DCCT
Có nhiều phân loại thoái hóa gối nói chung và thoái hóa gối sau nội soi
tái tạo DCCT nói chung nhưng phân loại được sử dụng nhiều nhất là phân loại
thoái hóa khớp trên X - quang của Kellgren and Lawrence [24].
 Giai đoạn 0: Không có dấu hiệu thoái hóa khớp
 Giai đoạn 1: Thay đổi tối thiểu, xuất hiện gai xương hoặc nghi ngờ
gai xương
 Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ
 Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp < 50%
 Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều > 50%, xơ xương sưới sụn
Giai đoạn để làm mốc đánh giá có thoái hóa gối thực sự trên Xquang là
giai đoạn 2 trở lên theo Kellgren và Lawrence [1].
Webster [1] trong một nghiên cứu dài hạn 15 năm trên 19 bệnh nhân
sau tái tạo DCCT đánh giá có 32% có thoái hóa giai đoạn 2,3 theo Kellgren
and Lawrence.
Trong nghiên cứu của Karikis [13], có sự gia tăng tình trạng thoái hóa
gối sau tái tạo DCCT bằng gân Hamstring 1 bó từ 13% lên 21% nhưng sự
khác biệt về tỉ lệ thoái hóa gối trước và sau 5 năm phẫu thuật trong nghiên
cứu này là không có ý nghĩa thống kê.
1.7. Một số nghiên cứu đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước
bằng gân Hamstring sau 5 năm
Nghiên cứu của Shelbourne và Gray [25] trên 502 bệnh nhân tái tạo
dây chằng chéo trước sau 10 năm cho thấy có 48% bệnh nhân có điểm IKDC


22

ở mức bình thường.
Nghiên cứu của Zaffagnini [26] theo dõi 25 bệnh nhân sau 5 năm cho
thấy 96% bệnh nhân có điểm Lachman từ 0 - 1; 92% bệnh nhân có điểm Pivot
- Shift từ 0 - 1; có 72 % bệnh nhân có điểm IKDC đạt loại A và B.
Gifstad [3] theo dõi 48 bệnh nhân sau 7 năm cho thấy 98% bệnh nhân
có điểm Lachman và Pivot - Shift từ 0 - 1. Tuy nhiên ông lại không đánh giá
điểm IKDC hay Lysholm của bệnh nhân.
Ibrahim [27] theo dõi 45 bệnh nhân sau 6 năm cho thấy 87 % bệnh
nhân có điểm Lachman test từ 0 - 1 và 82% Pivot - Shift từ 0 - 1. Kết quả lâm
sàng theo bảng điểm IKDC có 62,5% bệnh nhân đạt loại A, 22% bệnh nhân
đạt loại B, điểm Lysholm trung bình của 45 bệnh nhân là 92,7%.
Trong một nghiên cứu gần đây, Webster KE [28] chỉ ra kết quả rất khả
quan sau thời gian trung bình 5 năm, có 76% trong số 140 bệnh nhân trẻ (< 20
tuổi) đã quay trở lại chơi các môn thể thao trước chấn thương. Tỷ lệ này ở
nam cao hơn nữ (81% so với 71%), trong đó có tới 65% số bệnh nhân hoạt
động thể thao được ở mức độ trước chấn thương.
Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Mạnh Khánh [5] trong nghiên cứu đánh
giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) khớp gối
bằng mảnh ghép tự thân sau 5 năm cho kết quả khả quan, không gặp tình
trạng thoái hóa khớp gối. Cụ thể, trong 51 bệnh nhân thì tất cả đều có dấu
hiệu Lachman và chuyển trục ở độ I, II, không có hạn chế vận động gấp gối,
9,8% hạn chế duỗi gối mức độ nhẹ, 11,8% có cảm giác tê ở vị trí lấy gân.
Theo thang điểm IKDC, 94,1% bệnh nhân xếp loại A và B, 5,9% loại C,
không có bệnh nhân nào xếp loại D.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 64 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương gối có tổn thương dây
chằng chéo trước, được phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước một
bó bằng gân Hamstring tại bệnh viện ĐH Y Hà Nội năm 2010 - 2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương gối có tổn thương dây
chằng chéo trước kèm hoặc không kèm tổn thương sụn chêm mà không kèm
tổn thương các dây chằng khác, được tiến hành nội soi tái tạo dây chằng chéo
trước bằng gân Hamstring với kĩ thuật một bó tại bệnh viện ĐH Y Hà Nội từ
tháng 1/2010 đến tháng 6/2013.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Bệnh nhân có tiền sử can thiệp vào khớp gối do những nguyên nhân khác.
Bệnh nhân có bệnh lý mạn tính về khớp gối trước đó.
Bệnh nhân có tổn thương dây chằng khác kèm theo như dây chằng chéo
sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài.
Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của
bệnh án nghiên cứu hoặc không quay lại theo dõi sau phẫu thuật.
Bệnh nhân bị chấn thương lại và phải phẫu thuật 1 trong 2 gối.
Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp và quy trình nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu
2.2.2. Cỡ mẫu
Nghiên cứu theo cỡ mẫu thuận tiện


24

2.2.3. Quy trình nghiên cứu
Chúng tôi thu nhập hồ sơ những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa

chọn và tiêu chuẩn loại trừ từ phòng hồ sơ của BV ĐH Y Hà Nội trong
khoảng thời gian từ tháng 1/2012 đến 6/2013, gọi điện theo số điện thoại liên
lạc trên bệnh án, mời bệnh nhân đến khám lại.
Thăm khám lâm sàng đánh giá cơ năng khớp gối bằng nghiệm pháp
Lachman, rút ngăn kéo trước, Pivot - Shift, đánh giá chức năng khớp gối theo
bảng điểm IKDC khách quan và IKDC chủ quan, bảng điểm Lysholm và máy
KT-1000 được dùng để lượng giá độ lỏng của khớp gối.
Đánh giá mức độ thoái hóa gối bằng chụp X-quang tư thế đứng thẳng,
chụp MRI khớp gối, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
 Tuổi, giới.
 Nguyên nhân chấn thương: Do tai nạn giao thông, tai nạn lao động,
tai nạn thể thao.
 Thời gian từ khi chấn thương đến khi được phẫu thuật.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi lấy mốc 2 tháng để phân chia thời gian
chấn thương cấp tính và chấn thương mạn tính với những hiểu biết rằng với thời
gian dưới 2 tháng thì các triệu chứng lâm sàng cấp tính như đau, sưng nề, hạn
chế vận động gối vẫn còn hiện diện, và sau đó là các triệu chứng của chấn
thương gối mạn tính như lỏng gối khi vận động thể thao, lên xuống cầu thang,
ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và hoạt động thể thao của bệnh nhân [29].
 Phân bố bên bị tổn thương.


25

 Các loại tổn thương sụn chêm đi kèm bao gồm tổn thương sụn chêm
trong, sụn chêm ngoài hoặc tổn thương cả 2 sụn chêm.
2.2.4.2. Đánh giá chức năng gối
 Đánh giá chức năng gối theo IKDC khách quan (xem Phụ lục).

 Đánh giá chức năng gối theo IKDC chủ quan (xem Phụ lục).
 Đánh giá chức năng gối theo bảng điểm Lysholm (xem Phụ lục).
2.2.4.3. Đánh giá độ lỏng gối qua nghiệm pháp Lachman
Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 300. Ở tư thế này, khớp gối được gọi là
“được mở khóa” với những thành phần trong bao khớp dây chằng ngoại biên
ở tình trạng ít căng nhất. Trong tư thế này thành phần duy nhất chống lại sự di
động của mâm chày đối với lồi cầu đùi là dây chằng chéo trước. Nhiều
chuyên gia khuyến cáo nên loại trừ tổn thương DCCS trước khi thăm khám vì
xương chày đã trượt ra sau trong tổn thương DCCS nên sẽ gây ra nghiệm
pháp Lachman dương tính giả.
Người khám đặt một tay ở đầu trên cẳng chân và tay kia ở đùi của
bệnh nhân, đẩy xương chày hơi xoay ngoài một chút. Điều quan trọng là luôn
kiểm tra và động viên bệnh nhân thả lỏng cơ đùi. Một tay giữ đùi cố định và
tay kia kéo cẳng chân về phía trước để cảm nhận sự trượt đi trượt lại của mâm
chày so với xương đùi. Bình thường không có hiện tượng trượt là Lachman
âm tính. Khi dây chằng chéo trước tổn thương, xuất hiện trượt là Lachman
dương tính [30].