NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG cận lâm SÀNG và GIÁ TRỊ của nội SOI PHẾ QUẢN ỐNG mềm TRONG CHẨN đoán LAO PHỔI mới AFB ( ) tại BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG năm (2013 2015)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là một trong những bệnh nhiễm trùng mạn tính mà nguyên
nhân là do trực khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis gây nên. Bệnh có tỷ lệ
mắc và tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng trên thế giới, đặc biệt tại
các nước đang phát triển. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2005,
số người nhiễm lao chiếm 1/3 dân số thế giới. Hàng năm có khoảng 9 triệu
bệnh nhân (BN) lao mới và 2 triệu người chết do căn bệnh này [2].
Việt Nam xếp thứ 12 trong số 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao trên thế
giới, đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippin về tỷ lệ bệnh nhân lao lưu hành
cũng như BN lao mới xuất hiện hàng năm trong khu vực Tây Thái Bình
Dương [3]. Tổng số nhiễm lao ước tính khoảng 44% dân số cả nước. Tại Việt
Nam, bệnh lao là bệnh có số tử vong xếp trong 5 nguyên nhân tử vong cao
nhất với tỷ lệ 23/100.000 dân [5].
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao là tìm thấy trực khuẩn lao trong
bệnh phẩm lấy từ người bệnh. Tuy nhiên, trên thực tế bên cạnh những BN lao
có Acid fast bacilli (AFB) dương tính (+) vẫn tồn tại 30% đến 50% bệnh nhân
lao AFB âm tính (-) [87]. Đây là những trường hợp dễ bị bỏ sót trong chẩn
đoán, trong khi nếu không được phát hiện điều trị, bệnh sẽ diễn biến nặng lên
và tiếp tục lây cho cộng đồng. Như vậy, việc phát hiện sớm, chính xác bệnh
lao, đặc biệt là bệnh lao có AFB (-) là một yêu cầu cấp thiết.
Trên thế giới hiện nay, với tiến bộ của khoa học người ta đã áp dụng
nhiều phương pháp, kỹ thuật có khả năng chẩn đoán nhanh, chính xác lao
phổi trong đó nội soi phế quản (NSPQ) là phương pháp hữu hiệu nhằm chẩn
đoán nhanh và chính xác cho những trường hợp bệnh lao AFB đờm (-). Một
số tác giả nghiên cứu chỉ ra NSPQ có tỷ lệ phát hiện 60% trường hợp lao phổi


2

có AFB đờm (-). Bằng chứng mắc lao được khẳng định qua xét nghiệm AFB
đờm, AFB dịch phế quản (PQ), Polymerase Chain Reaction (PCR) dịch PQ,
Gene Xpert MTB/ RIF dịch PQ, nuôi cấy Mycobacterium Growth Indicator
Tube (MGIT) dịch PQ, Lowenstein Jensen dịch PQ và tổn thương viêm lao
trên giải phẫu bệnh. Tỷ lệ mắc lao ở Việt Nam cao, chúng tôi nhận thấy các
BN có AFB đờm (-) khi soi PQ có nhiều hình ảnh tổn thương gợi ý lao và tỷ
lệ cao được chẩn đoán lao dựa vào vi sinh vật dịch rửa PQ và tổn thương
viêm lao trên giải phẫu bệnh [15].
Bệnh viện 71 Trung ương đã thực hiện kỹ thuật nội soi phế quản ống
mềm từ năm 1993 đến nay song cũng chưa có nghiên cứu nào đề cập đến giá
trị của nội soi phế quản ống mềm trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính.
Xuất phát từ những thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi
mới AFB âm tính điều trị tại Bệnh viện 71 Trung ương từ năm
2013 - 2015.
2. Nhận xét kết quả của nội soi phế quản ống mềm trong lao phổi
mới AFB âm tính ở những bệnh nhân nói trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh lao và tình hình bệnh lao
1.1.1. Khái niệm bệnh lao và trực khuẩn lao
1.1.1.1. Khái niệm về bệnh lao
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis
gây nên.
Bệnh lao đã được phát hiện từ trước Công nguyên ở Ấn Độ, Hy Lạp,

Ai Cập và các nước vùng Trung Á. Thời kỳ này, bệnh lao được hiểu lẫn với
một số bệnh khác, đặc biệt là các bệnh ở phổi. Người ta xem bệnh lao là
một bệnh không chữa được và là bệnh di truyền, được coi là một trong "tứ
chứng nan y".
Từ thế kỷ 19, đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lao trên thế
giới. Năm 1882, Robert Koch tìm ra trực khuẩn lao. Hiểu biết của con người
về bệnh lao được thay đổi, bệnh lao được biết đến là một bệnh lây nhiễm, có
tính chất xã hội. Năm 1944, Waksman tìm ra Streptomyxin, thuốc kháng sinh
đầu tiên điều trị lao. Sau đó, một loạt các thuốc chữa lao mới ra đời, bệnh lao
được biết chính xác là bệnh có thể phòng và điều trị với kết quả tốt [6].
Trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít
phải những hạt nhỏ trong không khí có chứa trực khuẩn lao. Từ những tổn
thương ban đầu trực khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường PQ hoặc
đường tiếp cận có thể đến để gây bệnh ở nhiều cơ quan khác trong cơ thể [6].
Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn: Lao nhiễm (lao tiên phát) là giai
đoạn đầu tiên khi vi khuẩn vào cơ thể gây tổn thương đặc hiệu. Đa số trường
hợp không có biểu hiện lâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch


4
chống lao sau 3 tuần đến 3 tháng. Khi sức đề kháng của cơ thể giảm thì lao
nhiễm sẽ trở thành lao bệnh (lao hậu tiên phát) [6].
Yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm lao và mắc bệnh lao: Suy giảm miễn dịch
bẩm sinh hoặc mắc phải (dùng corticoid kéo dài, nhiễm HIV/AIDS); mắc các
bệnh mạn tính (đái tháo đường, bụi phổi, suy thận mạn, mổ cắt dạ dày); phụ nữ
ở thời kỳ thai nghén, trẻ em chưa được tiêm phòng lao. Ngoài ra, mức sống
thấp, chiến tranh, trạng thái tinh thần căng thẳng đều là yếu tố thuận lợi cho sự
phát sinh và phát triển của bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng [6].
1.1.1.2. Trực khuẩn lao
Trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis là những trực khuẩn mảnh.

Chúng không có vỏ, không có lông và không có nha bào. Trong bệnh phẩm
trực khuẩn lao thường đứng thành đám nối đầu vào nhau. Nhuộm ZielhNeelsen vi khuẩn có màu đỏ [42].
Ở điều kiện tự nhiên trực khuẩn lao có thể tồn tại 3 - 4 tháng. Trong
phòng thí nghiệm người ta có thể bảo quản trực khuẩn lao trong nhiều năm.
Dưới ánh nắng mặt trời, trực khuẩn lao chết sau 1,5 giờ. Khi chiếu tia cực tím
chúng chỉ tồn tại được 2 - 3 phút. Ở 42°C trực khuẩn lao ngừng phát triển và
chết sau 10 phút ở 80°C. Đờm của BN lao trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng
trực khuẩn lao vẫn tồn tại và giữ được độc lực. Với cồn 90°C trực khuẩn lao
tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chết ngay sau 1 phút [42].
Gây bệnh lao cho người gồm có M. tuberculosis (trực khuẩn lao người),
M. bovis (trực khuẩn lao bò) và M.avium (trực khuẩn lao chim) [6].
1.1.1.3. Phân loại bệnh lao
Tuỳ theo vị trí gây bệnh, người ta chia bệnh lao thành 2 thể chính là
lao phổi và lao ngoài phổi. Lao phổi là thể bệnh phổ biến nhất chiếm khoảng
80 - 85% các thể bệnh lao. Là nguồn lây bệnh chủ yếu trong cộng đồng. So
với lao phổi, các thể lao ở các cơ quan ngoài phổi ít hơn như: lao màng phổi,


5
lao màng bụng, lao màng não, lao hạch ngoại biên, lao ở hệ xương khớp, lao
ở hệ sinh dục - tiết niệu. Các thể này có vai trò thứ yếu trong nguồn lây [6].
Chính vì vậy, trong đề tài này, chúng tôi sẽ tập trung vào nghiên cứu lao phổi.
1.1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Trên thế giới bệnh lao là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong cao. Từ
năm 1982 - 1992 vì HIV lây lan mạnh trên toàn thế giới mà trong đó bệnh lao
được coi là đồng hành đã làm cho tỷ lệ mắc bệnh lao tăng lên tới 20%. Hàng
năm, có thêm 8,8 triệu người mắc lao mới, trong đó bệnh nhân lao phổi AFB
(+) mới là 3,9 triệu và khoảng 2 triệu người đã chết vì chứng bệnh này [2].
Bảng 1.1. Uớc tính số bệnh nhân lao mới mắc theo khu vực (WHO) [89]

Khu vực

Số bệnh nhân

Tỷ lệ/

(nghìn)

100 000

Tử vong do
lao (bao gồm
cả HIV)

Các thể

AFB (+)

Các thể AFB (+) SL (nghìn)

Châu Phi

2354 (26%)

1000

350

149

556

83

Châu Mỹ

370 (4%)

165

43

19

53

6

Trung Đông

622 (7%)

279

124

55

143

28

Châu Âu

472 (5%)

211

54

24

73

8

Đông Nam Châu Á 2890 (33%)

1294

182

81

625

39

Tây TB Dương

2090 (24%)

939

122

55

373

22

Toàn Cầu

8797(100%) 3887

141

63

1823

29

TL/100000

Ngày nay tình trạng lao kháng thuốc ngày càng phát triển. Tổ chức Y tế
thế giới năm 2005 ước tính số BN lao kháng thuốc có 424.000 người, số chết
do lao kháng thuốc là 116.000 người [90].

1.1.2.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam


6
Ở nước ta, bệnh lao còn phổ biến và ở mức độ trung bình cao. Việt Nam
là nước đứng thứ 12 trong 22 nước có số BN lao cao trên toàn cầu. Trong khu
vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ 3 sau Trung quốc và
Philipinnes về tỷ lệ BN lao lưu hành cũng như BN lao mới xuất hiện hàng
năm [3].
Từ năm 1997 - 2002, Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) đã
phát hiện được 532.703 bệnh nhân lao các thể, 372.220 bệnh nhân lao phổi
AFB (+) mới. Trong đó, số BN do CTCLQG Việt Nam phát hiện chiếm 12%
bệnh nhân các thể và 15% số BN lao phổi AFB (+) mới [2].
Hiện nay nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở nước ta ước tính là 1,5% (ở các
tỉnh phía nam là 2%, ở các tỉnh phía bắc là 1%) [5]. Tổng số nhiễm lao ước
tính khoảng 44% dân số. Bệnh lao là bệnh có số tử vong xếp trong 5 nguyên
nhân tử vong cao nhất tại Việt Nam với tỷ lệ 23/100.000 dân.
1.2. Lao phổi
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi
Trong cơ thể, mọi cơ quan bộ phận đều có thể bị lao nhưng lao phổi là
thể bệnh gặp nhiều nhất, chiếm khoảng 80% tổng số bệnh lao [7]. Lao phổi là
nguồn lây nguy hiểm, đặc biệt là lao phổi AFB (+). Đây là nguồn lây chủ yếu
làm bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ.
Nguyên nhân gây bệnh lao chủ yếu là do trực khuẩn lao người
(Mycobacterium Tuberculosis Hominis), có thể do trực khuẩn lao bò
(Mycobacterium Bovis). Ngoài ra, bệnh lao còn có thể do trực khuẩn kháng
cồn kháng toan không điển hình (Mycobacterium Atipyques).
Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn (phân thùy
đỉnh và phân thùy sau của thùy trên phổi). Có hai cơ chế được giải thích về

7
điều này, thứ nhất là vùng này có nhiều oxy so với các vùng phổi khác (trực
khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí) và do cấu trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở
đây, làm dòng máu chảy chậm so với các vùng khác, vì vậy vi khuẩn dễ dừng
lại gây bệnh [6].
Đường lây lan chủ yếu của lao phổi là qua đường hô hấp. Do bệnh nhân
nói, ho khạc đờm có vi khuẩn, hoặc đờm khạc ra khô thành bụi và bay lơ lửng
trong không khí. Các hạt nước bọt hoặc hạt bụi có đường kính < 10µm chứa
trực khuẩn lao, có khả năng tới được các phế nang. Ngoài đường hô hấp,
đường tiêu hóa cũng có thể là đường lây, hoặc da và niêm mạc, bào thai và
niêm mạc nhưng hiếm gặp [6].
Khi vào các phế nang của một cơ thể chưa tiếp xúc với trực khuẩn lao,
trực khuẩn lao phát triển và gây tổn thương viêm lao đặc hiệu. Ở giai đoạn 1
của bệnh, trực khuẩn lao gây tổn thương sơ nhiễm. Về mặt sinh học, trong
giai đoạn này cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống trực khuẩn lao.
Theo Nicod L. (1988), 5 - 10% trường hợp sau khi bị lao nhiễm sẽ chuyển
thành lao bệnh, và 80% sự chuyển này sẽ xảy ra trong 2 năm đầu sau khi bị
lao nhiễm [6]. Cơ chế chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh phụ thuộc nhiều yếu
tố. Trước hết phụ thuộc vào số lượng và khả năng gây bệnh của trực khuẩn lao,
khả năng phản ứng của cơ thể. Các bệnh phối hợp như đái tháo đường, loét dạ
dày tá tràng, bụi phổi, ung thư đều có thể tăng nguy cơ bị lao bệnh [6]. Những
năm gần đây, hội chứng suy giảm miễn dịch đã làm tăng nguy cơ chuyển sang
lao bệnh của những người bị lao nhiễm. Ngoài những yếu tố trên, hoàn cảnh
sống cũng ảnh hưởng đáng kể đến sự phát triển của bệnh lao [6].


8
1.2.2. Phân loại lao phổi
Có nhiều cách phân loại bệnh lao phổi:

1.2.2.1. Phân loại theo Hiệp hội bài lao quốc tế và CTCLQG [7]
a. Dựa vào xét nghiệm trực khuẩn lao:
* Lao phổi AFB (+) với tiêu chuẩn:
- Tối thiểu có 2 tiêu bản dương tính từ 2 mẫu đờm khác nhau.
- Có 1 tiêu bản dương tính và có hình ảnh tổn thương nghi ngờ trên
phim Xquang.
- Có 1 tiêu bản dương tính và nuôi cấy dương tính.
* Lao phổi AFB (-) với tiêu chuẩn:
- Kết quả xét nghiệm âm tính ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau ở 2 lần thăm
khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao trên phim
Xquang được bác sĩ chuyên khoa tuyến tỉnh kết luận.
- Kết quả xét nghiệm âm tính, nuôi cấy dương tính.
b. Dựa vào tiền sử dùng thuốc:
* Bệnh nhân lao mới: Chưa bao giờ dùng thuốc lao hoặc mới dùng
thuốc lao dưới 1 tháng.
* Bệnh nhân lao tái phát: Đã được điều trị lao và được xác định khỏi
bệnh. Nay mắc bệnh trở lại, xét nghiệm đờm AFB (+).
* Bệnh nhân lao điều trị thất bại: Xét nghiệm vẫn còn (+) từ tháng thứ
5 của công thức điều trị.
* Bệnh nhân điều trị sau bỏ điều trị: Không tiếp tục dùng thuốc 2 tháng
trong quá trình điều trị. Sau đó quay lại điều trị với AFB (+).


9
1.2.2.2. Phân loại theo tuổi [7]
* Lao phổi ở trẻ em: Tổn thương ở phổi thường xuất hiện sau tổn
thương tiên phát từ 6 - 14 năm, do đó lao phổi ở trẻ em hay gặp từ 10 - 14
tuổi. Do có những thay đổi về nội tiết ở lứa tuổi này nên trẻ hay bị các thể lao
phổi nặng.
* Lao phổi ở người già: Cơ thể bị suy giảm miễn dịch, nên dễ bị lao

phổi, nguồn gốc vi khuẩn chủ yếu là từ các tổn thương cũ trong cơ thể tái
triển trở lại.
1.2.2.3. Phân loại theo tổn thương và diễn biến của bệnh [7]
* Phế quản phế viêm lao: Bệnh hay gặp ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì và người
già. Diễn biến của bệnh cấp tính: sốt cao, gầy sút nhanh, khó thở. Hình ảnh
xquang (XQ) là những nốt mờ, to nhỏ không đồng đều ở cả hai phế trường,
đậm độ tập trung nhiều ở vùng cạnh tim.
* Viêm phổi bã đậu: Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp nhiều ở
tuổi dậy thì. Người bệnh số cao, dao động, có khó thở, tím tái, mạch nhanh.
Bệnh nhân có thể thiếu máu nặng, phù thiểu dưỡng, khám phổi có hội chứng
đông đặc, nhiều ran ẩm, ran nổ, có thể có cả ran ngáy (do co thắt PQ hoặc
chất bã đậu gây bít tắc một phần PQ), có thể có hội chứng hang.
Xét nghiệm (XN) máu số lượng hồng cầu (HC) giảm, bạch cầu (BC)
tăng, trong đó tỷ lệ BC đa nhân trung tính, tỷ lệ lympho lại giảm, tốc độ máu
lắng tăng cao.
XQ phổi: Hình mờ chiếm một số phân thùy, một thùy hoặc một số thùy
phổi, giai đoạn đầu mờ thuần nhất, sau đó nhanh chóng hoại tử tạo thành
nhiều hang, có thể có những hang khổng lồ, kèm theo nhiều nốt quanh hang.
Đây là một thể lao nặng, cần phải điều trị tích cực, các triệu chứng giảm
chậm, cần phải kéo dài thời gian điều trị tấn công cho thể này.


10
* U lao: Là một thể lâm sàng đặc biệt của lao phổi, khi tổ chức bã đậu
được các lớp xơ xen kẽ bao bọc. Các tác giả Nga chia u lao làm 3 loại: loại
nhỏ (đường kính dưới 2cm), loại trung bình (2 - 4cm), loại lớn (hơn 4cm),
cũng ít gặp có nhiều u lao ở phổi.
1.2.2.4. Phân loại chủ yếu dựa vào đặc điểm tổn thương trên XQ [7]
* Phân loại của Lopo de carvalho: Chia tổn thương lao phổi thành 4 thể:
- Lao thâm nhiễm:

+ Không có hang.
+ Có hang.
- Lao nốt:
+ Không có hang.
+ Có hang.
- Lao kê.
- Lao xơ.
+ Không có hang
+ Có hang
1.2.2.5. Phân loại theo Liên Xô (cũ) năm 1998 [7]
* Phân loại này khá phức tạp đối với lao phổi, bao gồm các thể sau:
- Phức hợp sơ nhiễm do lao.
- Lao các hạch bạch huyết trong lồng ngực.
- Lao phổi tản mạn.
- Lao nốt (còn có thể đặc biệt gọi là lao huyệt).
- Lao thâm nhiễm.
- U lao.
- Lao hang phổi.
- Lao xơ hang phổi.
- Lao xơ phổi.


11
* Mỗi thể lao trên đây lại chia ra nhiều giai đoạn:
- Thâm nhiễm, phá hủy.
- Lan tràn, hấp thu.
- Xơ hóa và vôi hóa.
1.3. Lao phổi AFB âm tính
1.3.1. Định nghĩa lao phổi AFB(-)
Theo chương trình chống lao quốc gia 2007 [5]. Lao phổi AFB (-) thỏa

mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
- Kết quả XN đờm AFB (-) qua 2 lần khám mỗi lần XN 03 mẫu đờm cách
nhau khoảng 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim
XQ phổi được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.
- Kết quả XN đờm AFB (-) nhưng nuôi cấy (+).
1.3.2. Tình hình lao phổi AFB âm tính trên thế giới và tại Việt Nam
1.3.2.1. Tình hình lao phổi AFB âm tính trên thế giới
Phát hiện và điều trị lao phổi AFB (+) luôn là chiến lược hàng đầu của
CTCLQG, bên cạnh đó, việc phát hiện và điều trị lao phổi AFB (-) cũng rất
cần thiết. Lao phổi AFB (-) tuy ít lây hơn, tỷ lệ tử vong thấp hơn lao phổi
AFB (+), song việc phát hiện thường khó khăn, phức tạp và tốn kém hơn.
Những trường hợp lao phổi AFB (-) nếu không được chẩn đoán sớm,
việc điều trị sẽ kém hiệu quả, vi khuẩn trở nên kháng thuốc, có thể gây tử
vong và là nguồn lây nguy hiểm cho cộng đồng [41].


12
Theo WHO (2005), tỷ lệ lao phổi AFB (-) ngày càng tăng ở những nước
có HIV phổ biến [90]. Sự tăng số BN lao phổi AFB (-) là gánh nặng cho các
phòng XN và làm giảm giá trị chẩn đoán dương tính của phương pháp soi kính.
Ở những nước có tỷ lệ HIV cao, khi tiến hành xét nghiệm giải phẫu
bệnh ở BN tử vong đã phát hiện được lao phổi ở 40 - 50% những người
nhiễm HIV, nhiều người trong số họ đã không được chẩn đoán lao trước khi
chết [89].
Tại Nepan hàng năm có 40.000 - 50.000 người mắc lao, trong đó có
khoảng 20.000 bệnh nhân AFB (-).
Tại Malaysia, theo dõi trong 5 - 6 năm, tỷ lệ mắc lao hàng năm vào
khoảng 60/100.000 dân, và có tới 25AFB(-)/100.000 dân [77].
1.3.2.2. Tình hình lao phổi AFB âm tính tại Việt Nam
Tại Việt Nam, do những lý do về kinh phí cho phát hiện và điều trị,

CTCLQG quy định tập trung phát hiện 75% lao phổi AFB (+) trong tổng số BN,
chỉ giới hạn 25% là BN lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi [13].
Tại hội nghị chống lao toàn quốc năm 1995 ở thành phố Hồ Chí Minh,
tỷ lệ lao phổi AFB (-) vào khoảng 13,4% [12].
Trong nghiên cứu của Huỳnh Bá Hiểu và CS (2006), tỷ lệ BN lao phổi
đến khám tại phòng khám của trung tâm phòng chống bệnh xã hội Thừa Thiên
Huế có AFB (-) chiếm 21 - 44% [19].
1.3.3. Lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB âm tính
Lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB (-) cũng nằm trong bệnh cảnh lao
phổi nói chung.
Theo Rossman M.D và CS (1999), đặc điểm lâm sàng của lao phổi rất
đa dạng và không đặc hiệu. Tuy nhiên, có một số dấu hiệu hướng tới chẩn


13
đoán lao phổi như: sốt nhẹ về chiều, có khi sốt cao, ra mồ hôi trộm về đêm,
mệt mỏi, ăn ngủ kém, gầy sút cân. Kèm theo bệnh nhân ho khạc đờm, khái
huyết, đau tức ngực, khó thở [82].
Nghiên cứu của Raviglione M.C và CS (1998) cho biết, ở giai đoạn sớm
của bệnh, các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu. Dấu hiệu chủ yếu là
sốt về chiều, gầy sút cân, mệt mỏi, chán ăn. Trong đó ho là triệu chứng phổ biến
nhất. Lúc đầu ho khan, sau đó ho khạc đờm, ho ra máu lẫn đờm [81].
Theo Crofton J và CS (1994), triệu chứng lâm sàng gợi ý đến lao phổi là:
- Triệu chứng hô hấp: ho (+++), khạc đờm (+++), khái huyết (++), đau
ngực (+), khó thở (+), ran rít khu trú (+).
- Triệu chứng toàn thân: sút cân (++), sốt và ra mồ hôi trộm về đêm (+
+), mệt mỏi (+), kém ăn (+)(+) thể hiện giá trị của triệu chứng [58].
Theo Trần Văn Sáng (2002), ở giai đoạn đầu, tổn thương nhỏ, thường
không phát hiện triệu chứng thực thể gì rõ rệt. Một số trường hợp nghe thấy rì
rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả - cột sống. Nghe thấy

ran nổ cố định ở một vị trí (thường ở vùng cao của phổi), là dấu hiệu có giá
trị. Khi BN đến muộn, có thể nhìn thấy lồng ngực bị lép (bên tổn thương) do
các khoang liên sườn hẹp lại. Vùng đục của tim bị lệch sang bên tổn thương,
nghe có nhiều ran nổ, ran ẩm, có thể nghe thấy tiếng thổi hang [32].
Tuy các triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị định hướng cho chẩn đoán
nhưng nó rất cần thiết, đặc biệt là ở tuyến y tế cơ sở. Trong nghiên cứu của
Harries A.D (2001), tỷ lệ chẩn đoán lao phổi AFB (-) dựa vào tiêu chuẩn lâm
sàng chiếm 78% [66].
1.3.4. Xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB âm tính


14
Các XN lâm sàng dùng trong chẩn đoán lao phổi nói chung cũng được
sử dụng trong chẩn đoán lao phổi AFB (-), đặc biệt là những XN kỹ thuật cao
như PCR hay MGIT khi phương pháp soi đờm trực tiếp cho kết quả âm tính
nhưng trên lâm sàng bệnh nhân có những dấu hiệu định hướng nghĩ nhiều tới
lao phổi.
1.3.4.1. Xét nghiệm máu ngoại vi
* Công thức máu ngoại vi
Số lượng BC và công thức BC nhiều khi có ích cho thầy thuốc để nghĩ
đến, hay không nghĩ đến lao phổi. Trong lao phổi ít khi BC tăng trên 13G/l và
ít khi BC dưới 5G/l. Tỷ lệ tế bào lympho có thể cao [35].
Theo Hoàng Văn Huấn và CS (2001), ở đa số trường hợp, hồng cầu
trong giới hạn bình thường [24]. Nghiên cứu của Bayer R.S và CS (1986)
lao phổi, thiếu máu chỉ gặp từ 16 - 22%, thường chỉ là thiếu máu nhẹ [48].
* Tốc độ máu lắng
Theo Bayer R.S và CS (1986), 75% số BN lao phổi có tốc độ máu lắng
tăng cao [48]. Nghiên cứu của Bùi Xuân Tám (1989), tốc độ máu lắng tăng cao
gặp ở 90% số BN [34]. Tuy nhiên, mức độ tăng cao của tốc độ máu lắng chỉ
phản ánh mức độ tiến triển của lao phổi chứ không phản ánh mức độ nặng nhẹ

của bệnh, càng không thể dùng nó để chẩn đoán lao phổi vì tốc độ máu lắng
cũng có thể tăng cao trong các trường hợp bệnh khớp, gan, thận, ung thư [6].
1.3.4.2. Phản ứng Mantoux (Tiêm Tubeculin trong da)
Là một phản ứng sinh hóa miễn dịch nhằm chứng minh sự có mặt của
kháng thể chống trực khuẩn lao. Phương pháp này dùng tubeculin tinh chế
(PPD) tiêm trong da vùng cơ đen-ta hoặc mặt trước cẳng tay. Chỗ tiêm sẽ xuất
hiện nốt sần. Đọc kết quả vào ngày thứ ba. Kết quả được tính bằng mi-li-mét
đo theo chiều ngang của nốt phù nề hoặc trung bình của hai chiều dọc. Phản
ứng Mantoux thường dương tính ở mức độ trung bình trong bệnh lao phổi,
tùy từng bệnh nhân [35]. Đây là phương pháp định lượng duy nhất và là test
tốt nhất hiện nay. Tuy nhiên không phân biệt được lao đang hoạt động hay lao


15
đã ổn định. Bệnh nhân lao phổi phản ứng Mantoux thường dương tính, khi đó
phản ứng có giá trị định hướng chẩn đoán nguyên nhân. Tuy nhiên, theo
Pensati E.L (1994), một số bệnh nhân lao phổi nhưng test Mantoux có thể vẫn
âm tính, nhất là những bệnh nhân nhiễm HIV, dùng thuốc ức chế miễn dịch
hoặc corticoid kéo dài, nhiễm vi-rút, suy dinh dưỡng [80].
1.3.4.3. Chẩn đoán hình ảnh
* X-Quang trong chẩn đoán lao phổi:
Chụp XQ phổi là cách kiểm tra có độ nhạy nhưng không đặc hiệu để
phát hiện lao và có giá trị định hướng phát hiện bệnh lao. XQ phổi giúp xác
định vị trí, tính chất và mức độ tổn thương, theo dõi và đánh giá kết quả
điều trị.
Một số hình ảnh tổn thương cơ bản hay gặp trong lao phổi:
- Nốt: Là một bóng mờ có kích thước nhỏ, tròn, hoặc bầu dục. Đây là
dạng hay gặp nhất của hình ảnh XQ. Đường kính của nốt khoảng 5mm.
Đường kính nốt nhỏ dưới 3mm, nốt lớn không quá 10mm. Bờ của nốt có thể
mờ, càng ra phía ngoài càng mờ, nhưng cũng có thể rõ. Các nốt có thể phân

bố ở một hoặc cả hai bên phổi [6].
- Hang: Về mặt XQ là một hình sáng được giới hạn rõ rệt bởi một bờ
cản quang liên tục, khép kín. Kích thước hang to nhỏ rất khác nhau, trung
bình từ 2 - 4cm. Hang kích thước có đường kính trên 4cm, có thể rất to, chiếm
1/2 phế trường. Thông thường hang có kích thước nhỏ, đường kính khoảng
vài mi-li-mét. Nếu nhiều hang nhỏ tập trung sẽ có hình “tổ ong” hay “ruột
bánh mỳ”, tương ứng với tổn thương nốt loét của giải phẫu bệnh. Số lượng
hang có thể nhiều hoặc chỉ có một hang duy nhất. Bờ hang lao có độ dày thay
đổi. Thường bờ mỏng khoảng 1 - 3mm, hơi đậm (đậm độ thấp hơn xương
sườn). Bên trong hang lao không phải luôn chứa toàn khí. Không hiếm trường
hợp bên trong hang lao có mức nước, chứng tỏ có chất tiết ứ đọng, phế quản


16
thoát bị tắc. Hình hột lục lạc có thể gặp trong hang lao, nhưng không thường
xuyên. “Hột” là một khối bã đậu di động ít nhiều trong hang lao, đôi khi do một
nấm phổi ghép vào trong hang lao. Hình dạng hang lao thường tròn hoặc bầu
dục, cũng có khi có dạng bẹt, dạng khe, hay dạng hốc hình đầu ngón tay [6].
- Thâm nhiễm: Thường là đám mờ nhạt ở dưới xương đòn, kích thước
khác nhau, giới hạn không rõ. Đôi khi tổn thương tập trung thành đám mờ tròn
(đương kính trung bình 1 - 2cm), hoặc một dải mờ nhạt có một số nốt nhỏ.
Theo Đỗ Đức Hiển (1999), có thể nhấn mạnh vào một vài yếu tố XQ
cho phép hướng về chẩn đoán lao phổi: Đó là yếu tố tổn thương ở 2 bên phổi,
tổn thương ở đỉnh phổi, kết hợp di chứng màng phổi với tổn thương nhu mô.
Các yếu tố trên càng kết hợp với nhau nhiều càng có xu hướng nghĩ tới lao
phổi [6].
Tuy XQ phổi giúp định hướng cho chẩn đoán lao phổi nhưng nếu phụ
thuộc vào XQ như là một phương pháp duy nhất sẽ dẫn đến chẩn đoán sai
trong lao phổi. Một nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy, trong 2.229 BN chụp XQ
phổi, có 227 người được xác định mắc lao dựa vào kết quả chụp phim. Trong

số 227 người này có tới 81 người (36%) cấy đờm âm tính. 2002 BN không
được chẩn đoán lao phổi còn lại có 31 người (1,5%) có kết quả cấy đờm
dương tính [53].
* Chụp CT scanner lồng ngực
Một số hình ảnh có thể thấy trên phim chụp CT scanner lồng ngực của
bệnh nhân lao phổi [38]:
- Hạch lao (Trên phim chụp thẳng không nhìn thấy rõ).
- Hạch viêm ở trung thất và ở rốn phổi.
- Hình thể của tổn thương và của phế quản lớn (các phế quản giãn rộng
hoặc chít hẹp).
- Tổn thương lao ở phía dưới vùng có tràn dịch hoặc dầy dính màng phổi.


17
1.3.4.4. Một số xét nghiệm vi sinh
* Soi đờm trực tiếp bằng kính hiển vi:
Nhuộm soi trực tiếp tìm AFB trong đờm vẫn là phương pháp đơn giản,
hiệu quả, kinh tế nhưng cho độ nhạy thấp (khoảng 50 - 60%). Kết quả tìm
AFB trong soi trực tiếp phụ thuộc vào số lần xét nghiệm, vào tình hình bệnh
nhân chưa dùng thuốc hay đã dùng thuốc. Nói chung, trong tuần lễ đầu cần
soi đờm bệnh nhân nhiều lần [34].
Theo Bùi Xuân Tám (1989), ở quận Hai Bà Trưng Hà Nội, bằng soi
trực tiếp tìm được 57,2% AFB (+). Lao phổi ở người có tuổi, soi trực tiếp cho
kết quả AFB (+) là 44% [34].
Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Lan và CS (2000), 183 bệnh nhân
lao phổi nghiên cứu, soi trực tiếp chỉ cho kết quả dương tính là 27,9% [26].
* Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn:
Nuôi cấy tìm trực khuẩn lao luôn là giá trị vàng trong chẩn đoán lao. Có
hai loại môi trường nuôi cấy là môi trường đặc (Loweinstein - Jensen, Ogawa,
Kudoh), môi trường lỏng (Sauton, Middlebrook 7H10 và 7H11). Trên thực tế,

hầu như các phòng vi sinh lâm sàng thường dùng môi trường đặc để nuôi cấy.
Ưu điểm của phương pháp nuôi cấy là cho kết quả chính xác, có thể
tiến hành các phản ứng sinh học để phân loại trực khuẩn lao và làm kháng
sinh đồ để lựa chọn thuốc điều trị lao thích hợp, nhất là trường hợp bệnh lao
kháng thuốc. Có thể xác định hiệu quả của một công thức điều trị. Nếu công
thức điều trị hiệu quả, sau 2 tháng điều trị nuôi cấy sẽ cho kết quả âm tính.
Nhược điểm của phương pháp nuôi cấy là đòi hỏi thời gian dài. Điều đó
ảnh hưởng rất lớn đến quá trình điều trị của bệnh nhân.
* Phương pháp MGIT (Mycobacteria- Growth- Indicator- tube)
Trực khuẩn lao trong quá trình phát triển sẽ sử dụng oxy và thải CO 2.
Người ta sử dụng bộ phận nhận cảm có phát quang để có thể nhận biết được


18
CO2 do trực khuẩn lao thải ra môi trường (chuyển môi trường từ màu xanh lục
sang màu vàng).
* Ưu điểm của phương pháp
- Cho kết quả chính xác.
- Kết quả dương tính chỉ khi vi khuẩn còn sống.
- Cho kết quả ngay cả khi có ít vi khuẩn so với soi kính.
- Làm được kháng sinh đồ.
- Thời gian nuôi cấy ngắn hơn nuôi cấy thông thường (2 tuần so với 4
- 8 tuần).
- Kỹ thuật đơn giản.
* Nhược điểm của kỹ thuật nuôi cấy bằng MGIT
- Kết quả chưa phân biệt được chủng Mycobacteria gây bệnh.
* Phản ứng PCR
PCR (Polymerase Chain Reaction) là phản ứng chuỗi trùng hợp DNA
nhân tạo dựa trên cơ sở sự bắt cặp đặc hiệu của hai sợi đơn nucleotide được thiết
kế theo nguyên lý bổ xung với đoạn gen đặc hiệu cần phân tích.

Ưu điểm của phương pháp là chỉ cần một lượng nhỏ vi khuẩn (1 - 3 vi
khuẩn/1mm3 bệnh phẩm) đã cho kết quả dương tính. Theo Carpentier E và Cs
(1995), 95% bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi có kết quả PCR dương tính
[56]. Còn trong nghiên cứu của Kolk A và CS (1996), PCR chẩn đoán được
91% trường hợp bị lao [76]. Với 1574 bệnh nhân lao phổi nuôi cấy dương
tính, Behr M.S và CS (1999) nhận thấy có 1359 bệnh nhân (86%) dương tính
với PCR [46]. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Lan và CS (2000), PCR cho kết
quả dương tính là 72,2% [26].
Ngoài ra bằng phương pháp PCR người ta còn phân biệt được trực
khuẩn lao với các Mycobacteria khác. Định hướng được khả năng kháng
thuốc của trực khuẩn lao một cách nhanh chóng.


19
Nhược điểm của phương pháp PCR là không cho biết vi khuẩn còn
sống hay đã chết. Rất dễ có dương tính giả khi bị nhiễm lại sản phẩm PCR
nếu không tuân thủ chặt chẽ các qui trình kỹ thuật. Có thể có âm tính giả do
sản phẩm sau khuyếch đại có nhiều chất ức chế phản ứng.
* Kỹ thuật Gene Xpert
Gene Xpert MTB/ RIF là một kỹ thuật ứng dụng sinh học phân tử,
mang tính đột phá, cho phép xác định vi khuẩn lao ở mức độ ít với độ nhạy và
độ đặc hiệu cao.
Ưu điểm của kỹ thuật này đơn giản, cho kết quả nhanh và cho kết quả
kép đồng thời cho biết mẫu bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay không, có nhiều
hay ít vi khuẩn và vi khuẩn có kháng thuốc Rifamycin hay không.
Kỹ thuật xét nghiệm này cho kết quả trực tiếp với bệnh phẩm đờm soi
AFB dương tính có độ nhậy lên tới 98%, 72% ở những bệnh phẩm đờm soi
AFB âm tính và độ đặc hiệu là 99,2%. Thời gian thực hiện xét nghiệm chỉ
khoảng 100 phút. Việc đưa hệ thống chẩn đoán lao nhanh vào hoạt động sẽ
giúp chẩn đoán, phát hiện sớm bệnh nhân nhiễm lao và lao kháng thuốc, điều

trị kịp thời và hạn chế lây nhiễm lao ra cộng đồng.
Nhược điểm của kỹ thuật là độ nhậy của kỹ thuật cao, tuy nhiên giá trị
dự báo dương tính của kết quả xác định kháng rifampicin phụ thuộc vào tỷ lệ
kháng thuốc của nhóm bệnh nhân được xét nghiệm. Do vậy cần xem xét yếu
tố lâm sàng để kết luận và định hướng điều trị. Yêu cầu về bảo hành, bảo quản
là cần chấp hành những quy định nghiêm ngặt về nhiệt độ, độ ẩm và bảo quản
an toàn cần thiết
1.3.4.5. Nội soi phế quản [11]


20
Từ khi xuất hiện lần đầu tiên năm 1897, vai trò của nội soi phế quản
ngày càng được mở rộng. Trong chẩn đoán lao phổi, nội soi phế quản được
ứng dụng trong các trường hợp sau:
- Ở những bệnh nhân không lấy được đờm, hoặc kết quả xét nghiệm
đờm âm tính, song trên lâm sàng và XQ phổi vẫn nghi ngờ lao phổi và cần
chẩn đoán phân biệt với K phổi.
- Những bệnh nhân nghi ngờ lao phế quản.
- Trường hợp không có chẩn đoán xác định: Đôi khi không chẩn đoán
được do dấu hiệu lâm sàng không điển hình, hình ảnh XQ không đặc hiệu.
- Lao phổi đã được chẩn đoán, nghi ngờ có thêm nấm phổi kèm theo.
Hình ảnh nội soi: Thông thường qua nội soi không thấy có tổn thương
đặc biệt trong lòng phế quản, loại trừ trường hợp có ho máu kèm theo hoặc
tổn thương lao nội phế quản. Tổn thương lao nội phế quản có thể thấy viêm
loét niêm mạc phế quản có giả mạc trắng, chảy máu và phù nề, đôi khi có thể
thấy chít hẹp, méo mó do niêm mạc phế quản bị thâm nhiễm bởi tổn thương
lao và phù nề do quá trình viêm lâu ngày gây ra.
Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm.
- Rửa phế quản phế nang là kỹ thuật được thực hiện ở tất cả các BN lao
phổi có soi phế quản, để lấy dịch soi trực tiếp tìm AFB, các xét nghiệm nuôi cấy.

- Sinh thiết phế quản nếu thấy tổn thương nội phế quản.
- Sinh thiết xuyên thành phế quản nếu không thấy tổn thương trong
lòng phế quản. Kỹ thuật này có hiệu quả chẩn đoán cao đặc biệt ở những bệnh
nhân có hội chứng thuỳ giữa do lao.
- Chọc hút cựa khí phế quản bằng kim nhỏ nếu có hạch trung thất.
Một số hình ảnh vi thể trong chẩn đoán mô bệnh học lao phổi.
- Viêm lao xuất tiết: Đây là giai đoạn sớm khi vi khuẩn xâm nhập vào
phổi. Phản ứng viêm thường không đặc hiệu. Đầu tiên là các bạch cầu đa nhân


21
trung tính, sau đó là các tế bào đơn nhân với nhiều đại thực bào. Các phế nang
chứa nhiều dịch rỉ viêm, vách phế nang phù nề, các mao mạch bị giãn. Sau đó
các tế bào đơn nhân biến đổi thành những tế bào có nhân không đồng đều.
- Tổn thương đặc hiệu: Sau giai đoạn viêm xuất tiết là giai đoạn hình
thành tổ chức hạt tạo nên hình ảnh tổn thương đặc hiệu của bệnh lao là nang lao.
Ở trung tâm là chất hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ rồi các tế bào bán liên, tiếp
theo là vành đai các tế bào lympho và tổ chức xơ bao bọc ngoài cùng. Trong
nang lao tế bào khổng lồ có thể ít, nhưng bao giờ cũng có tế bào bán liên.
1.4. Tổng quan về nội soi phế quản
1.4.1. Đại cương về nội soi phế quản
1.4.1.1. Lịch sử phát triển của nội soi phế quản thế giới
Theo y văn thế giới, nội soi phế quản đã có cách đây trên 2000 năm, từ
thời Hippocrate. Ông nghĩ ra cách đặt nội khí quản để điều trị bệnh nhân bị
ngạt thở. Tuy nhiên nội soi phế quản đã không được phát triển cho tới thế kỷ
thứ 19.
Năm 1854, Joseph P. ODwyer là một thầy thước nổi tiếng về thủ thuật
đặt nội khí quản ở bệnh nhân bị bệnh bạch hầu, đã chế tạo một ống soi bằng
kim loại để gắp các dị vật ở khí quản và phế quản [79].
Năm 1897, Gustav Killian đã dùng ống soi thanh quản Kirstein để soi

phế quản cho một nam nông dân và phát hiện dị vật là một mảnh xương nằm
ở phế quản gốc bên phải. Ông đã dùng ống soi thực quản Mikulicz Rosenheim để lấy dị vật ra sau khi đã gây tê bằng Cocaine. Cuối năm 1898,
ông đã báo cáo ba trường hợp gắp thành công dị vật ở cây khí phế quản. Từ
các sự kiện trên đã mở ra một kỷ nguyên về khảo sát cây khí - phế quản bằng
nội soi và ông là người thầy thuốc được xem như cha đẻ của kỹ thuật nội soi
phế quản [63].


22
Năm 1954, Hopkine và Hirschowitz đã phát minh ra sự dẫn truyền hình
ảnh qua bó sợi thuỷ tinh quang học được bao bọc đặc biệt thành một ống mềm
dễ dàng uốn cong và đặt tên là “Fiberscope” [69].

Hình 1.1: Nội soi phế quản
Năm 1962, shigeto Ikeda cùng với Shohei Horie và Kenichi Takino đã
chế tạo thấu kính soi phế quản với các sợi thuỷ tinh quang học giúp cho soi
phế quản có nhiều thuận lợi hơn: độ chiếu sáng tốt hơn, thị trường quan sát
rộng hơn và giảm được đường kính của ống soi nên có thể quan sát tới tận các
phế quản phân thuỳ của thuỳ giữa và thuỳ dưới [70].
Năm 1966, Shigeto Ikeda chế tạo ống soi phế quản mềm và ông là
người đầu tiên thực hiện NSPQ với ống soi mềm bằng sợi quang học để chẩn


23
đoán bệnh lý phế quản. Sau đó, ông đã giới thiệu phương pháp NSPQ ống
mềm tại hội nghị bệnh lồng ngực tại Copenhagen. Từ đó, NSPQ ống mềm
được sử dụng để thay thế cho ống soi cứng [70].
Năm 1984, Shigeto Ikeda và Ryosuke Ono đã sử dụng camera với kỹ
thuật số ghi lại hình ảnh nội soi phế quản và được giải mã thông qua hệ thống
điện toán. Điều này giúp cho người thầy thuốc quan sát kỹ hơn các biến đổi

của niêm mạc phế quản [70].
Đến nay đã có nhiều ứng dụng trong NSPQ ống mềm với ống soi ngày
càng nhỏ hơn, các bộ nguồn sáng tốt hơn, kỹ thuật NSPQ mềm qua truyền
hình (videoiberbronchoscopy), cùng với sự cải tiến và sáng chế nhiều dụng cụ
để thực hiện các kỹ thuật lấy bệnh phẩm (như rửa phế quản phế nang, chải
phế quản, sinh thiết phế quản, sinh thiết phổi xuyên phế quản, chọc hút bằng
kim xuyên phế quản) và trị liệu qua nội soi đã giúp ích rất nhiều cho công tác
chẩn đoán và điều trị trong chuyên khoa phổi.
1.4.1.2. Tình hình ứng dụng nội soi phế quản tại Việt Nam
Năm 1954, nội soi phế quản ống cứng được thực hiện bởi Trần Hữu
Tước và sau đó là Võ Tấn để gắp dị vật trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Từ
đó, nội phế quản ống cứng được thực hiện để chẩn đoán các bệnh lý hô hấp
(như ho ra máu, ung thư phế quản) và gắp dị vật trong khí phế quản [28].
Năm 1974, Lê Quốc Hanh thực hiện NSPQ mềm đầu tiên tại bệnh viện
Hồng Bàng (nay là bệnh viện Phạm Ngọc Thạch). Năm 1976, Đặng Hiếu
Trưng thực hiện tại khoa Tai Mũi Họng Quân Y Viện 108.
Kể từ năm 1990, ống mềm mới phát triển trở lại tại các bệnh viện có
chuyên khoa phổi và đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học liên quan
đến NSPQ ống mềm được thực hiện với những kỹ thuật được ứng dụng như:
chải phế quản, rửa phế quản phế nang, sinh thiết phế quản, sinh thiết phổi


24
xuyên phế quản...cho thấy nội soi phế quản ống mềm là một kỹ thuật chính
yếu, có nhiều đặc tính yêu việt, hiệu quả, an toàn và không thể thiếu để chẩn
đoán điều trị các bệnh lý phế quản phổi [28].
1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm [11].
* Chỉ định của nội soi phế quản chẩn đoán
- Bệnh lý ác tính

- Ho ra máu

- Khối trung thất

- Ho kéo dài không rõ nguyên nhân

- Nhiễm khuẩn

- Tiếng rít khu trú

- Xẹp phổi không rõ nguyên nhân

- Hít phải dị vật

- Tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
- Nói khàn
- Liệt dây thanh âm
- Tràn khí màng phổi kéo dài
* Chỉ định nội soi phế quản điều trị
- Hút, rửa phế quản

- Đặt giá đỡ

- Loại bỏ dị vật

- Rửa phế quản phế nang

- Loại bỏ tổ chức gây bít tắc khí phế quản

- Chọc hút kén

- Xạ trị áp sát:
+ Laser

+ Quang đông điều trị

+ Áp lạnh

+ Đốt điện đông

- Hút dẫn lưu ổ áp xe

- Gây xẹp thùy phổi

- Tiêm thuốc trực tiếp vào tổn thương

- Chấn thương ngực

- Đặt nội khí quản
* Chống chỉ định của nội soi phế quản
- Không cung cấp đủ oxy trong khi tiến hành thủ thuật.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Rối loạn nhịp tim nặng.


25
+ Tình trạng tim không ổn định.
+ Giảm oxy máu nặng
+ Thể trạng dễ chảy máu nếu dự kiến sinh thiết

- Các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng:
+ Bệnh nhân không hợp tác.
+ Cơn đau thắt ngực gần đây hoặc không ổn định.
+ Hen phế quản chưa được kiểm soát.
+ Tăng CO2 máu, tăng ure máu.
+ Tăng áp lực động mạch phổi.
+ Áp xe phổi.
+ Suy giảm miễn dịch.
+ Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên.
+ Gầy yếu, tuổi cao.
1.4.3. Một số kỹ thuật sử dụng để lấy bệnh phẩm khi nội soi phế quản.
1.4.3.1. Sinh thiết phế quản qua NSPQ
Sinh thiết tổn thương nghi ngờ bằng kìm sinh thiết cho kết quả mô bệnh
học với độ chính xác khá cao [11], [67]. Để có chẩn đoán chính xác cần lấy từ
4 đến 6 mẫu sinh thiết ở mỗi vị trí quanh tổn thương. Nếu mảnh sinh thiết
nhỏ, không lấy trúng tổn thương sẽ dẫn tới chẩn đoán âm tính giả. Nếu tồn tại
tổn thương hoại tử, chảy máu rất có thể gặp tai biến chảy máu.
1.4.3.2. Rửa phế quản - phế nang
Rửa PQ thường được dùng để chẩn đoán khi tổn thương ngoại vi, không
thấy được tổn thương trong lòng khí PQ. Phương pháp được thực hiện bằng
cách bơm một lượng huyết thanh mặn vào khí PQ qua ống soi. Dịch được rút ra
ngay để XN tế bào học hoặc nhuộn soi nuôi cấy tìm vi khuẩn lao [11].
1.4.4. Các hình ảnh tổn thương phế quản qua nội soi
Được phân loại thành 7 nhóm sau: