Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của cận thị cao ở người trưởng thành và kết quả điều trị bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh

1
Đặt vấn đề
Cận thị là một tật khúc xạ hay gặp nhất, chiếm khoảng 25% tổng dân số
trên thế giới. Cận thị gồm cận thị sinh lý (cận thị đơn thuần) và cận thị cao (cận
thị bệnh lý). Theo thống kê, nhóm cận thị cao chiếm 2,1% ở Mỹ, 1,6% - 2,1%
tổng dân số ở Châu Âu [8]. Đây là tình trạng bệnh lý nặng, do sự kéo dài quá
mức của trục nhãn cầu, th-ờng kèm theo nhiều biến chứng nghiêm trọng. Cận thị
cao là nguyên nhân đứng thứ 7 gây mù loà ở Mỹ, là gánh nặng kinh tế và xã hội
đáng kể [9]. Tổ chức Y tế Thế giới cũng đã đ-a ra mục tiêu toàn cầu thanh toán
mù loà gây ra do các bệnh có thể tránh đ-ợc vào năm 2020, trong đó có tật khúc
xạ, đặc biệt cận thị cao đ-ợc -u tiên hàng đầu.
Cận thị cao gây ra những biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức tạp ở hầu
nh- tất cả các thành phần trong nhãn cầu. Việc thăm khám lâm sàng một cách có
hệ thống toàn bộ nhãn cầu kết hợp với siêu âm, điện võng mạc (ĐVM)là rất
quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh, tiên l-ợng bệnh cũng
nh- xác định ph-ơng h-ớng điều trị thích hợp.
Từ tr-ớc đến nay, có nhiều ph-ơng pháp điều trị cận thị nặng nh-: mang
kính gọng, mang kính tiếp xúc, đắp củng mạc (Epikeratomileusis), Laser
Excimer, đặt thể thủy tinh nhân tạo trong tiền phòng, hậu phòng, lấy thể thủy
tinh còn trong và đặt thể thủy tinh nhân tạo thay thế Mỗi ph-ơng pháp đều có
những -u điểm và nh-ợc điểm riêng. Vì vậy, đứng tr-ớc mỗi tr-ờng hợp, ng-ời
thầy thuốc cần phải xem xét thận trọng để lựa chọn ph-ơng pháp điều trị thích
hợp. Vì những đặc điểm bệnh lý nặng và những nguy cơ biến chứng có thể xảy ra
trong và sau mổ lấy thể thủy tinh trên mắt bị cận thị cao nên tr-ớc đây, các nhà
nhãn khoa th-ờng chỉ định mổ lấy thể thủy tinh ở giai đoạn rất muộn khi thể thủy
tinh đã đục nhiều. Ngày nay, nhờ những -u thế lớn của ph-ơng pháp mổ tán
nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification), với những -u việt của
dịch nhầy các tác giả đã chỉ định mổ lấy thể thủy tinh rất sớm, ngay cả khi thể

2

thủy tinh còn trong hoặc chỉ đục rất ít để điều trị cận thị, phục hồi thị lực, mang
lại chất l-ợng cuộc sống tốt hơn cho ng-ời bệnh, góp phần giải phóng mù loà.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng tán nhuyễn thể thủy tinh và
đặt thể thủy tinh nhân tạo (IOL) công suất phù hợp là một ph-ơng pháp điều trị
cận thị cao an toàn và hiệu quả [32], [46], [47], [52]. Theo Pucci [102], phẫu
thuật lấy TTT còn trong và đặt IOL là một ph-ơng pháp phổ biến điều trị mắt cận
thị cao. Ph-ơng pháp này cũng đ-ợc áp dụng khá rộng rãi ở Hồng Kông nơi có tỷ
lệ lớn mắt cận thị cao không đủ điều kiện để phẫu thuật Lasik [109].
Cho đến nay, tại Việt nam, ch-a có đề tài nào đi sâu nghiên cứu một cách
toàn diện và có hệ thống về các biểu hiện trên lâm sàng, trên siêu âm, điện võng
mạc, chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence tomography- OCT) cũng nh-
việc đánh giá kết quả điều trị cận thị cao bằng ph-ơng pháp mổ tán nhuyễn thể
thủy tinh. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả những biểu hiện của mắt cận thị cao trên lâm sàng, cận lâm sàng:
siêu âm, điện võng mạc và chụp cắt lớp võng mạc.
2. Đánh giá kết quả điều trị cận thị cao bằng ph-ơng pháp tán nhuyễn thể
thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo công suất thấp.





3
Ch-ơng 1
Tổng quan
1.1. quang hình học của mắt
Theo cấu tạo của mắt, về
ph-ơng diện quang hình học thì
mắt đ-ợc cấu tạo bởi các môi
tr-ờng chiết quang ngăn cách nhau

bằng mặt cầu khúc xạ tạo nên ba
l-ỡng chất cầu:
- L-ỡng chất cầu giác mạc:
là quang hệ tạo nên do giác mạc
ngăn cách môi tr-ờng không khí
với thủy dịch. Giác mạc có độ dày


khoảng 1mm, bán kính cong 8mm, chiết suất thủy dịch 1,336 và độ tụ của quang
hệ là 45D.
- L-ỡng chất cầu thủy tinh thể tr-ớc: là quang hệ tạo nên do mặt cong
tr-ớc thủy tinh thể ngăn cách thủy dịch với thủy tinh thể. Bán kính cong mặt
tr-ớc thủy tinh thể khoảng 10 mm, chiết suất trung bình 1,388 và độ hội tụ của
quang hệ là 7D.
- L-ỡng chất cầu thủy tinh thể sau: là quang hệ tạo nên do mặt cong
phía sau thủy tinh thể ngăn cách thủy tinh thể với dịch thủy tinh. Bán kính cong
mặt sau thủy tinh thể khoảng 8mm, chiết suất dịch thủy tinh là 1,36 và độ hội tụ
của quang hệ khoảng 12D.
Ba l-ỡng chất cầu trên có cùng trục chính và hợp lại thành một hệ quang
học. Hệ này coi nh- đ-ợc ghép bởi ba hệ quang học có chiết suất khác nhau.
ánh sáng xuyên vào mắt sẽ bị khúc xạ khi truyền qua ba l-ỡng chất cầu và cuối
cùng sẽ tác dụng lên các tế bào thần kinh ở võng mạc. Nh- vậy hệ quang học của
Hình 1.1: Con mắt -ớc l-ợc

4
mắt sẽ có một tâm điểm duy nhất. Nhờ đặc điểm này mà chúng ta có thể thay thế
ba hệ quang học gồm ba l-ỡng chất cầu bằng một l-ỡng chất cầu tổng hợp còn
gọi là con mắt -ớc l-ợc (Hình1.1).
L-ỡng chất cầu tổng hợp: có mặt cầu ngăn cách môi tr-ờng không khí
với môi tr-ờng bên trong mắt. Mặt cầu khúc xạ có mặt lồi quay ra phía tr-ớc,

bán kính cong 5mm, đỉnh cách giác mạc 2mm, quang tâm cách giác mạc 7mm
và cách võng mạc 15mm, chiết suất của quang hệ là 1,333.
Vì hệ quang học này có môi tr-ờng thứ nhất là không khí, môi tr-ờng thứ
hai là môi tr-ờng bên trong mắt có chiết suất xác định là n nên tiêu cự của l-ỡng
chất cầu tổng hợp đ-ợc tính theo công thức sau:

mm
n
nR
f 20
1333,1
5333,1
1







Trong đó f là tiêu cự, R là bán kính cong của mặt cầu tổng hợp, n là chiết
suất môi tr-ờng, 1 là chiết suất của không khí.
Từ các thông số quang hình của l-ỡng chất cầu tổng hợp và độ lớn tiêu cự
ta thấy võng mạc của mắt nằm trên mặt phẳng tiêu của l-ỡng chất cầu tổng hợp.
Đ-ờng thẳng đi qua đỉnh mặt cầu và quang tâm gọi là trục chính, đ-ờng thẳng đi
qua quang tâm và điểm vàng gọi là đ-ờng nhìn thẳng. Khi nhìn một vật thì mắt
h-ớng đ-ờng nhìn thẳng đi qua vật ấy. Nếu đ-ờng nhìn thẳng h-ớng vào điểm cố
định ở phía tr-ớc thì khoảng không gian mà một mắt nhìn thấy là một hình nón
có góc mở ngang 160 độ, góc mở đứng 130 độ. Khoảng không gian này gọi là thị
tr-ờng. Thực tế thị tr-ờng rộng hơn nhiều do mắt có thể xoay trong hốc mắt, làm

động tác quay đầu nên thị tr-ờng đ-ợc mở rộng hơn.
Mắt có thể đ-ợc so sánh với máy ảnh: buồng tối do củng mạc và hắc mạc
tạo thành, phim ảnh là võng mạc, vật kính là một hệ thống điốp gồm có: giác
mạc, thủy dịch, thủy tinh thể, dịch kính, diaphram là mống mắt với đồng tử, co
giãn đ-ợc. Nh-ng nhãn cầu khác với máy ảnh vì trong buồng tối, không phải là

5
không khí mà là dịch kính với một lực khúc xạ rất lớn.
Trên mắt chính thị, tiêu điểm sau trùng với võng mạc. Các tia sáng song
song lúc xuyên qua mắt sẽ hội tụ trên võng mạc. Viễn điểm xa ở vô cực.







Hình 1.2: Mắt chính thị

Cận thị là mắt có công suất quang học quá cao so với độ dài trục nhãn
cầu. ở mắt cận thị khi không điều tiết các tia sáng từ một vật vô cực quy tụ ở
tr-ớc võng mạc. T-ơng tự, viễn điểm của mắt sẽ tạo ảnh ở tr-ớc võng mạc, giữa
giác mạc và vô cực quang học [5], [14].

Hình 1.3: Mắt cận thị



6
1.2. cận thị cao :
1.2.1 Định nghĩa cận thị cao:
Cận thị cao (cận thị bệnh lý) là một tình trạng bệnh lý của mắt do có sự
kéo dài quá mức của trục nhãn cầu và th-ờng kèm theo những biến chứng
nghiêm trọng [2], [51].
Theo phân loại của Curtin B.J (1985), cận thị đ-ợc phân ra làm 3 mức độ
[51]:
Cận thị thấp <-3 D
Cận thị vừa -3 D <- 6 D
Cận thị cao - 6 D
Trong nghiên cứu năm 1998, G.Mackensen lại cho rằng phải cận thị trên
-10D mới đ-ợc coi là cận thị cao.
Tuy nhiên, phần lớn các bác sỹ nhãn khoa trên thế giới đều thống nhất mắt
cận thị trên -6D và trục nhãn cầu trên 26 mm là mắt cận thị cao [45], [47], [51]
Cận thị cao ở Việt Nam hiện nay ch-a có thống kê chính thức nào [15],
[17]. So với tật khúc xạ nói chung, nó chiếm một tỉ lệ không lớn nh-ng th-ờng
gây ra các biến đổi trong nhãn cầu, đặc biệt ở hắc võng mạc. Theo thống kê ở
Mỹ, tỷ lệ mắc cận thị cao chiếm khoảng 2,1% [9]. ở các n-ớc Tây âu, tỷ lệ này
cũng thay đổi từ 1,6 đến 2,1% [9].
Mắt bị cận thị cao, do giãn lồi của vùng hậu cực ra phía sau, nên dễ gây ra
biến chứng ở hắc võng mạc. Chính các biến đổi bất th-ờng này của đáy mắt có
thể gây mù loà. ở Mỹ, cận thị cao là nguyên nhân thứ 7 gây mù , ở Anh và xứ
Gall là nguyên nhân thứ 2, ở một số n-ớc khác là nguyên nhân thứ 9 gây mù loà

[9] Mù do cận thị th-ờng xảy ra sớm, trung bình sớm hơn 10 năm so với mù do
các bệnh khác nh- bệnh võng mạc do đái đ-ờng, glôcôm và các bệnh lý mạch
máu [50].

7
1.2.2.Bệnh sinh:
Có hai cơ chế chính gây ra sự kéo dài quá mức của trục nhãn cầu trong
cận thị cao.
1. 2.2.1. Giảm sức kháng cự của củng mạc:
* Các bất th-ờng của tổ chức trung bì: ảnh h-ởng đến số l-ợng và chất
l-ợng của củng mạc dẫn đến sự kéo dài trục nhãn cầu. Điều này cũng đã đ-ợc
chứng minh trong thực nghiệm của Coulombre. Tác giả lấy một phần trung bì
của củng mạc mắt gà đang phát triển và kết quả gây ra giãn lồi củng mạc do
giảm sức chống đỡ của thành nhãn cầu.
Những nghiên cứu về tổ chức học củng mạc cho thấy: Củng mạc bình
th-ờng gồm những dải rộng do các bó sợi Collagen nén chặt, lồng và đan xen
vào nhau một cách tự do. Cách bố trí của các bó sợi này thay đổi theo từng vùng
của củng mạc. Các bó sợi nhỏ nhất th-ờng nằm ở phía sau và vùng ora serata.
Ngoài ra sự thay đổi kích th-ớc các bó sợi, các góc đan xen vào nhau mức độ nén
chặt của tổ chức cũng thay đổi theo từng vùng của nhãn cầu. Các bó củng mạc
phía tr-ớc giãn ra ít nhất, các bó vùng xích đạo giãn ít hơn, ng-ợc lại các bó phía
sau giãn nhiều hơn cả. Các thí nghiệm cho thấy các bó sợi phía sau chịu sức căng
7,5g/mm
2
t-ơng đ-ơng với nhãn áp 100 mm Hg, là mức căng thấp nhất so với
các vùng khác. Mức căng thấp làm cho sự co giãn của các bó phía sau lớn hơn
gấp 4 lần so với phía tr-ớc vùng xích đạo. Khả năng giãn ra này là do mật độ
th-a hơn và các góc đan xen của các bó sợi củng mạc phía sau rộng hơn [51].
* Khả năng phục hồi sau khi bị kéo căng:
Nếu kéo căng nhiều lần thì củng mạc sẽ không trở lại chiều dài ban đầu và

bị giãn đứt. Một biến đổi tổ chức quan trọng khác trong tr-ờng hợp củng mạc bị
giãn căng là sự tách ra của các bó sợi làm cấu trúc của màng Collagen không ổn
định, mất dạng cấu trúc của các bó sợi gây kéo dài các sợi củng mạc, sự thay đổi
này cũng gặp trong các bệnh khác nh- bong võng mạc, teo nhãn cầu.
* Khiếm khuyết của tổ chức ngoại bì và trung bì: Vogt là ng-ời đầu tiên

8
đ-a ra khái niệm cận thị là do rối loạn phát triển các mô của mắt. Tăng phát triển
củng mạc kèm theo giảm phát triển võng mạc gây ra sự giãn thụ động của hai tổ
chức này. Thực sự, võng mạc là mô quan trọng nhất của mắt, sự phát triển của
nhãn cầu t-ơng ứng với các giai đoạn phát triển tích cực của võng mạc. Nh-ng
theo nghiên cứu của Columbe thì sự phát triển của dịch kính và võng mạc không
thể gây ra giãn nở của nhãn cầu, hơn nữa cũng ch-a bao giờ có bằng chứng về tổ
chức học và sự phát triển quá mức của võng mạc ở mắt cận thị. Gần đây, một lý
thuyết mới xuất hiện cho rằng biểu mô sắc tố bất th-ờng gây ra củng mạc và hắc
mạc thiểu phát. Nó có thể là một khiếm khuyết của ngoại bì và trung bì ở bán
phần sau xảy ra đầu tiên ở vùng ora serata hoặc khiếm khuyết này khu trú vùng
hậu cực làm giãn lồi hậu cực trong cận thị cao [51] .
1.2.2.2. Tăng lực giãn nở:
- Tăng nhãn áp: Một ví dụ kinh điển là cận thị thứ phát trong glôcôm
ng-ời trẻ. Nhãn áp cao gây kéo dài trục nhãn cầu theo từng giai đoạn. Cấu trúc
giải phẫu và sinh lý của củng mạc cho khả năng thích ứng với những biến dạng
bằng cách khôi phục lại kích th-ớc hình thể ban đầu. Trong tr-ờng hợp có cấu
trúc bất th-ờng thì khả năng này bị giảm đi, củng mạc th-ờng xuyên chịu biến
đổi về độ căng khi nhắm mắt hoặc liếc mắt sang bên hoặc nhìn quy tụ có thể làm
tăng nhãn áp tới 40 mmHg. Nghiệm pháp Valsalva có thể làm tăng nhãn áp đến
60 mmHg, nhắm mắt chặt có thể làm tăng nhãn áp lên tới 70 mmHg hoặc 110
mmHg. Dụi mắt mạnh là một thói quen xấu hay gặp ở ng-ời cận thị nên cũng có
thể làm nhãn áp tăng cao hơn nữa. Những tác động này hoàn toàn có thể gây ra
những biến đổi không hồi phục kể cả ở củng mạc bình th-ờng.

1.2.3. Những biểu hiện lâm sàng của cận thị cao :
1.2.3.1. Thoái hoá dịch kính:
Trên mắt cận thị, thoái hoá dịch kính th-ờng xuất hiện sớm luôn gây ra hiện
t-ợng ruồi bay. Khi dịch kính bong phía sau, nhất là khi có lỗ màng dịch kính
gần trục thị giác thì hiện t-ợng ruồi bay càng tăng lên. Nếu ruồi bay nhiều kèm

9
theo giảm nhẹ thị lực th-ờng do rách võng mạc, nếu rách qua một mạch máu nhỏ
gây xuất huyết dịch kính. Dịch kính thoái hoá, hoá lỏng làm cho lực căng ở các
vùng võng mạc không đều nhau gây co kéo bong màng dịch kính, co kéo võng mạc
nên có thể gây ra hiện t-ợng chớp sáng. Vì vậy cần thăm khám kỹ đáy mắt vùng
võng mạc chu biên [20], [51].
1.2.3.2. Teo hắc võng mạc:
* Có thể thấy những vùng thoái hoá nhẹ thể hiện d-ới dạng thoái hoá mỡ ở
bờ liềm cận thị hoặc teo hắc võng mạc quanh gai, tuy nhiên những vùng teo này
sẽ rõ rệt và lan rộng khi có giãn lồi củng mạc. Tỷ lệ bị teo võng mạc t-ơng ứng
với chiều dài trục nhãn cầu.
* Giãn lồi củng mạc gây teo hắc võng mạc này có thể lan ra phía ngoài
của vùng giãn lồi củng mạc. Lúc đầu đó là những vùng teo nhỏ hình tròn bờ nét,
theo thời gian những vùng này kết nhập với nhau tạo thành vùng có tổn th-ơng
lớn hơn, cũng có thể thấy các cục sắc tố ở vùng rìa hoặc ở bên trong vùng teo.
Những vùng teo này th-ờng mất tuần hoàn hắc mạc kèm theo hiện t-ợng hấp
thụ và di c- tăng sinh sắc tố võng mạc và rối loạn cấu trúc lớp ngoài võng mạc
cảm thụ. Các biến đổi này có nguyên nhân th-ờng do tắc tiểu động mạch hắc
mạc vì tuần hoàn hắc mạc không có tính chất tự điều chỉnh nh- tuần hoàn
võng mạc, nó không có khả năng tăng máu để bù trừ, do đó có thể giảm tuần
hoàn khi nhãn áp cao.
* Tân mạch d-ới võng mạc :
Sự xuất hiện màng tân mạch giữa biểu mô sắc tố võng mạc và màng Bruch
là biến chứng nghiêm trọng trong cận thị nặng. Các tân mạch có thành mỏng đi

cùng với tổ chức xơ xâm nhập vào khoang d-ới võng mạc qua những lỗ thủng
của màng Bruch, khi soi đáy mắt ta thấy những vết màu xám bẩn ở vùng hậu cực.
Các tân mạch này th-ờng gây ra xuất tiết hoặc xuất huyết làm bệnh nhân nhìn
hình biến dạng. Xuất huyết nhiều có thể gây ra ám điểm trung tâm và khởi đầu
cho sự hình thành chấm Fuchs. Đó là những tổn th-ơng màu đen hình tròn hoặc

10
hình elip ở vùng hoàng điểm đôi khi nó có thể lệch về phía mũi, nó th-ờng nhô
cao và có bờ rõ, kích th-ớc khoảng một đ-ờng kính gai thị. Theo thời gian sắc tố
có thể bị hấp thụ và di c- đến gây xơ hóa màng tân mạch, có thể làm bong võng
mạc cảm thụ và thay đổi thành dạng chấm Fuchs cũng nh- màu sắc chuyển sang
màu vàng, đỏ hoặc xanh ngọc do biến đổi Hemoglobin, sau nhiều năm chấm
Fuchs bị phá vỡ cấu trúc trở thành dẹt hơn, bờ không rõ ràng và mất sắc tố, xung
quanh có quầng teo. ở giai đoạn cuối có thể chỉ còn hình ảnh của một vài đám
sắc tố ở vùng hoàng điểm. ở ng-ời cận thị càng cao thì tỷ lệ chấm Fuchs càng
lớn, đa số các nghiên cứu thấy chấm Fuchs ở phụ nữ nhiều hơn nam giới với tỷ lệ
2/1 hoặc 3/2, gặp trong 5 - 10% các tr-ờng hợp cận thị cao, th-ờng xuất hiện cả
hai mắt. Tuy nhiên có sự chênh lệch về thời gian từ vài tháng đến 15 năm (trung
bình 2,4 năm). Trong tr-ờng hợp cận thị không đều nhau, mắt cận thị cao hơn thì
có nguy cơ tổn hại hoàng điểm lớn hơn, tiên l-ợng thị lực ở mắt bị chấm Fuchs
rất tồi, th-ờng dẫn tới mù loà [12], [13], [51].
1.2.3.3. Các biến đổi của hoàng điểm:
Hoàng điểm có một vài biến đổi có thể xuất tiết, xuất huyết do màng tân
mạch ngoài ra có thể liên quan đến quá trình teo hắc, võng mạc hoàng điểm. Mặc
dù có thể đ-ợc cấp máu nhiều từ võng mạc nh-ng cũng dễ tạo thành những vùng
teo, những vết rạn ở vùng hoàng điểm là tiền đề cho những tổn th-ơng teo về sau.
Biến đổi nhẹ nhất của hoàng điểm là tăng sắc tố dạng hạt vùng hoàng
điểm, ánh hoàng điểm cũng khó nhìn thấy hơn do võng mạc và mắt bị dẹt ra vì
tiến triển của dãn lồi củng mạc. Thoái hoá hoàng điểm do cận thị xảy ra sớm
hơn 16 năm so với thoái hoá hoàng điểm tuổi già, nó th-ờng xảy ra cả hai mắt

và gặp ở phụ nữ nhiều hơn. Khi cận thị từ -20D trở lên thì mắt luôn có thoái
hoá hoàng điểm.
Lỗ hoàng điểm cũng hay gặp trong cận thị cao, các lỗ lớp hoàng điểm
hình tròn cũng có thể gặp ở mắt bình th-ờng do hậu quả của thoái hoá, bệnh
mạch máu võng mạc, viêm, chấn th-ơng v.v

11
Tỷ lệ bị lỗ lớp tăng lên ở những mắt cận thị nặng và th-ờng dẫn đến lỗ
hoàng điểm toàn bộ, cuối cùng dẫn đến bong võng mạc hậu cực. Bong võng mạc
này có xu h-ớng lan rộng và làm giảm thị lực đáng kể, có thể nhìn thấy ám điểm
trung tâm, nhìn hình biến dạng.
Bong võng mạc cũng hay gặp do các vết rách cạnh gai, các vết rách này
th-ờng nhỏ, khu trú ở phía mũi d-ới, gần với mạch máu hắc mạch do dịch kính
co kéo vào chỗ dính với võng mạc. Loại bong võng mạc này th-ờng bong thấp,
tiến triển chậm. Đôi khi vết rách võng mạc có thể xảy ra vùng bờ giãn lồi ở củng
mạc do co kéo dịch kính võng mạc [51], [108].

Hình 1.4: Hình ảnh thoái hóa hắc võng mạc trên mắt cận thị cao
Takashi Tokoro Atlas of posterior fundus change in pathologic myopia ,
Spinger- Verlag Tokyo (1998).



12
1.2.3.4. Đáy mắt vùng chu biên:
Các tổn th-ơng ở chu biên th-ờng đe dọa tới chức năng thị giác nhiều hơn
so với tổn th-ơng vùng hậu cực.
Sau khi sinh, sự giãn nở và kéo dài của mắt chủ yếu xảy ra ở vùng ora
serata, sự kéo dài này dẫn đến những biến đổi quan trọng ở vùng chu biên đáy
mắt và có thể dẫn đến rách và bong võng mạc. Có từ 5 -7% bệnh nhân bị cận thị
cao có vết rách ở vùng chu biên võng mạc [43]. Tuy nhiên tỉ lệ bong võng mạc
thấp chứng tỏ không phải cứ mắt rách võng mạc chu biên đều dẫn đến bong võng
mạc. Ng-ời bị cận thị dễ bị bong võng mạc hơn so với ng-ời bình th-ờng và
chiếm tới 35-79% số tr-ờng hợp bong võng mạc. Cận thị càng cao càng dễ bị
bong võng mạc, nam bị nhiều hơn nữ. Bong võng mạc hai bên gặp từ 8%-32%
những ng-ời bị cận thị [51], [127]. Có các loại biến đổi bất th-ờng đáy mắt vùng
chu biên nh-:
- Vết trắng không ấn.
- Thoái hóa dạng bờ rào .
- Thoái hóa sắc tố.
- Thoái hoá dạng đá lát

- Thoái hóa dạng bọt sên
Mỗi loại có hình thái riêng biệt và thay đổi theo thời gian.
* Các vết trắng không ấn là những vùng màu trắng hoặc xám chạy vòng
xung quanh võng mạc vùng chu biên, chúng có thể phẳng hoặc nhô lên nh- dạng
bãi cát hoặc bãi tuyết, chúng th-ờng có hình dạng không đều phủ hầu nh- toàn
bộ vùng chu biên, hoặc khu trú chủ yếu ở góc 1/4 thái d-ơng d-ới, trong tr-ờng
hợp tổn th-ơng phẳng thì có thể lan rộng về phía sau tới xích đạo hoặc các mao
mạch phía sau vùng hậu cực. Trên bề mặt của vết trắng không ấn có nhiều chấm
màu trắng vàng hoặc các đ-ờng mảnh. Các bệnh nhân có vết trắng không ấn này

13
đều có bong dịch kính phía sau ở ngoài vùng vết trắng không ấn.
Đa số các chuyên gia về võng mạc đều cho rằng: nguyên nhân của vết
trắng không ấn là do co kéo dịch kính võng mạc. Nó chiếm tỉ lệ khoảng 35% ở
ng-ời cận thị nặng [51]. Đây là một tổn th-ơng lành tính, tuy nhiên khi nhô cao
chúng th-ờng gây ra những chỗ rách nhỏ và gây bong võng mạc có dịch kính
d-ới màng bong.
* Thoái hoá rào:
Là tổn th-ơng quan trọng nhất ở võng mạc chu biên mắt cận thị. Thoái
hóa này ít gặp nhất nh-ng th-ờng phối hợp với rách và bong võng mạc. Thoái
hoá rào th-ờng lan rộng theo h-ớng vòng quanh nhãn cầu và xuất hiện vùng
thoái hoá mới đặc biệt trên ng-ời trẻ.
Tỉ lệ thoái hoá rào th-ờng xuất hiện ở hai mắt và ở góc thái d-ơng trên.
Những tổn th-ơng thẳng không có sắc tố mà có dạng x-ơng còn gọi là thoái hoá
dạng dạng bọt sên th-ờng đ-ợc coi là biến đổi của thoái hoá rào do chúng cùng
có cùng vị trí và kèm theo hiện t-ợng hoá lỏng dịch kính và rách võng mạc lớn
hơn. [20], [51].
* Thoái hoá sắc tố: là loại thoái hoá ít đ-ợc nghiên cứu và tìm hiểu nhất,
nó nhiều lên khi trục nhãn cầu tăng lên. Trục nhãn cầu 21mm có tỉ lệ 0,8% và tới
75% thoái hóa sắc tố ở mắt có trục nhãn cầu >30mm. Tuổi cũng là một yếu tố

nguy cơ quan trọng vì chỉ gặp 6% ở ng-ời trẻ trong khi gặp 41% ở ng-ời trên 40
tuổi. Ngoài ra còn gặp các yếu tố khác nh- mạch máu, viêm và nhiễm độc cũng
đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh.
Trong loại tổn th-ơng này có thay đổi sắc tố ở vùng tận cùng chu biên, sắc
tố có thể thay đổi từ đáy mắt nhạt màu nhẹ toả lan tới xuất hiện các mảng sắc tố.
Bờ sau th-ờng lan tới cách vùng ora serata một vài đ-ờng kính gai thị và có ranh
giới rõ rệt. Tổn th-ơng này th-ờng xuất hiện ở hai bên và không có sự khác biệt
về giới. Nó có xu h-ớng phối hợp với vết trắng không ấn ở ng-ời trẻ và th-ờng

14
phối hợp với thoái hoá rào ở ng-ời trên 40 tuổi. Tổn th-ơng này th-ờng xuất hiện
ở góc thái d-ơng trên. Lắng đọng sắc tố trong tổn th-ơng này th-ờng đ-ợc cho là
di c- và lắng đọng của biểu mô sắc tố võng mạc.
* Thoái hoá đá lát:
Đó là những vùng võng mạc màu trắng vàng hình tròn lõm nhẹ phía ở sau
ora sereta từ 1-2 đ-ờng kính gai. Kích th-ớc của chúng từ 0,11 đ-ờng kính gai.
Chúng có thể đơn độc hoặc thành nhóm, khi thành nhóm chúng th-ờng kết hợp
nhau thành vệt tổn th-ơng có bờ không đều, sắc tố th-ờng thấy ở vùng rìa và có
các mạch máu hắc mạc ở nền của tổn th-ơng, loại thoái hoá này th-ờng gặp nhất
ở góc thái d-ơng d-ới, gặp cả hai mắt từ 38-57% các tr-ờng hợp và không có sự
khác biệt về giới. Tỷ lệ bị thoái hoá đá lát liên quan đến chiều dài trục nhãn cầu
và tuổi, ở ng-ời trẻ ít gặp hơn, ng-ời trên 40 tuổi gặp tới 40% [51].
Nguyên nhân của thoái hoá đá lát do mạch máu võng mạc bị mỏng đi, mất
nhiều tế bào que và nón, mao mạch hắc mạc bị biến mất, đặc biệt ở trung tâm tổn
th-ơng, có sự hoà nhập của võng mạc cảm thụ với tổ chức bên d-ới. Biểu mô sắc
tố võng mạc bị mất ở vùng trung tâm tổn th-ơng và tăng sinh ở vùng rìa. Thoái
hoá đá lát là tổn th-ơng lành tính không kèm theo rách võng mạc.
1.2.4. Thay đổi cận lâm sàng trên mắt cận thị cao:
1.2.4.1. Những thay đổi về điện võng mạc (ERG):
Cấu trúc chức năng của đ-ờng dẫn truyền thị giác:

Để hiểu làm thế nào mà tín hiệu về điện sinh lý đ-ợc tạo ra từ các lớp tế
bào võng mạc cho đến tận vùng kết thúc đ-ờng dẫn truyền thị giác ghi lại đ-ợc
trên lâm sàng, các tác giả đ-a ra hệ thống cấu trúc, chức năng của đ-ờng dẫn
truyền thần kinh thị giác. Những công trình này là kết quả của quá trình nghiên
cứu trên ng-ời và động vật cấp cao có hệ thống thị giác gần với con ng-ời.


15




Hình 1.5: Cấu trúc của đ-ờng dẫn truyền thần kinh thị giác.
EMC (2005) Exploration électrophysiologiques sensorielles, Masson Paris.

Quang hóa và hình thành điện sinh học của tế bào thần kinh võng mạc:
Thần kinh võng mạc chứa hai hệ thống thị giác: một là pha sáng hai là pha
tối. Nguồn gốc của pha sáng là tế bào nón đ-ợc biểu hiện bằng những kích thích
ở mức ánh sáng cao (pha sáng) còn loại thứ hai là những tế bào que đ-ợc thể hiện
bằng những kích thích ở mức ánh sáng yếu (pha tối). Hai hệ thống của lớp tế bào
cảm thụ quang nằm ở lớp đầu tiên của võng mạc. Chúng tạo ra lớp rối ngoài -
vùng các synap giữa các sợi trục của lớp tế bào cảm thụ quang với các tế bào
phối hợp (tế bào nằm ngang) và các sợi gai của các tế bào hai cực. Thân tế bào
Tầng 1:Lớp tế bào cảm
thụ quang ( tế bào nón và
tế bào que)
CPE: Lớp rối ngoài.
Tầng 2: Lớp tế bào hai
cực.
CPI: Lớp rối trong.

Tầng 3: Lớp tế bào hạch
A: Tế bào Amacrine.
MB: Tế bào hai cực lùn.
FB:Tế bào hai cực tỏa lan
của tế bào nón.
RB: Tế bào hai cực của tế
bào que.
H:Tế bào nằm ngang.
MG: Tế bào hạch lùn.
DG: Tế bào hạch tỏa lan.

16
hai cực liên kết với tế bào nón và tế bào que tạo nên lớp thứ hai của võng mạc.
Lớp thứ ba của võng mạc thần kinh t-ơng ứng với những tế bào hạch, tạo nên các
synap ở lớp rối trong với lớp tế bào hai cực bên cạnh và những tế bào thần kinh
đệm (amacrines).
Khi không có kích thích những tế bào cảm thụ quang bị khử cực, chúng
giải phóng ra glutamat một chất kích thích dẫn truyền thần kinh, đi từ lớp rối
ngoài về phía tế bào hai cực ở ngay bên d-ới [130].
Hệ thống pha sáng:
Bao gồm hai nhóm tế bào nón. Nhóm thứ nhất là tế bào nón L và M,
chiếm 90% trong số 4 - 5,5 triệu tế bào nón. Mỗi một tế bào nón này chứa quang
sắc tố ở phần hạt ngoài, một loại gọi là tế bào nón L và loại khác gọi là tế bào
nón M vì nó đ-ợc mã hóa bởi những gen khác nhau nằm ở cận đầu trên nhiễm
sắc thể X. Nhóm thứ hai là tế bào nón S (chiếm khoảng 10% của tế bào nón). Hạt
ngoài của nó mang quang sắc tố vàng gọi là tế bào nón S, đ-ợc mã hóa bởi gen
nằm trên nhiễm sắc thể số 7. Sự nối tiếp của chúng với các tế bào ngay bên d-ới
của hai nhóm tế bào này khác nhau.Tế bào nón L và M liên quan tới hai đ-ờng
dẫn truyền thị giác là đ-ờng P và đ-ờng M. Còn tế bào nón S liên quan đến
đ-ờng dẫn truyền thị giác thứ ba gọi là đ-ờng K. Mật độ của tế bào nón tập trung

tối đa ở trung tâm của võng mạc hay hoàng điểm, chiếm khoảng 2 độ

trung tâm.
Đ-ờng dẫn truyền thần kinh P quan trọng nhất. Nó thu nhận những tín
hiệu một phần từ tế bào nón L và một phần khác từ tế bào nón M mà không trộn
lẫn lộn tín hiệu của hai loại tế bào này. Đ-ờng này đ-ợc tạo ra bởi một tế bào
nón nối với hai tế bào hai cực thấp, một thuộc loại mở (on), một thuộc loại đóng
(off) theo cách tiếp xúc với các synap, tận cùng của sợi trục và chức năng của
chúng th-ờng phối hợp với nhau nh-ng đối lập về phân cực.
Khi tế bào nón L hay M bị kích thích, năng l-ợng quang tử đ-ợc dẫn
truyền bởi quang sắc tố, những tế bào nón trong tình trạng khử cực. Khi không có

17
kích thích ánh sáng các tế bào này trong trạng thái phân cực cao. Những tế bào
hai cực và những bộ phận tạo thành các synap đ-ợc khử cực để tế bào hai cực lùn
mở, trả lời cho những kích thích do tăng tần số tạm thời của điện thế hoạt động.
Ng-ợc lại, tạo thành các synap với tế bào hai cực lùn đóng để trả lời khi giảm tần
số của điện thế hoạt động.
Những sợi trục của tế bào hạch lùn đóng và mở tạo thành khoảng 80% sợi
trục của thần kinh thị giác sau khi myelin hóa ở trong lá sàng. Nó theo đ-ờng dẫn
truyền P tạo nên đ-ờng dẫn truyền tế bào nhỏ (parvollulaire) đến thể gối hai bên.
Đ-ờng dẫn truyền thần kinh M thu nhận những thông tin phối hợp có
nguồn gốc từ tế bào nón M và L. Nó cũng đ-ợc tạo nên bởi hai loại tế bào hai
cực một là loại mở hai là loại đóng. Khác với đ-ờng P những tế bào hai cực ở
khắp nơi. Những sợi trục của tế bào hạch toả lan đóng và mở tạo nên khoảng
20% sợi trục của thần kinh thị giác, chúng cũng theo đ-ờng dẫn truyền thần kinh
M tạo nên đ-ờng dẫn truyền tế bào lớn (magnocellulaire) đến thể gối hai bên.


Hình 1.6: Đ-ờng dẫn truyền của TK thị giác

EMC (2005) Exploration électrophysiologiques sensorielles, Masson Paris.

S, L, M: Các loại tế
bào nón.
B: Tế bào que.
P, M, K : Ba đ-ờng
dẫn truyền của TK
thị giác.


18
Đ-ờng dẫn truyền K tạo nên những tín hiệu có nguồn gốc trực tiếp từ tế
bào nón S bởi tế bào hai cực mở riêng rẽ (tế bào hai cực của tế bào nón S) và gián
tiếp với tế bào nón L và M bởi những tế bào hai cực tỏa lan tạo thành. Đ-ờng này
cũng đi từ lớp trong lá sàng đến thể gối hai bên. Đ-ờng dẫn truyền thần kinh này
không đ-ợc ghi đo trong điện võng mạc lâm sàng. Vai trò của nó phần lớn ở
trong thị lực mầu sắc.
Hệ thống pha tối:
Những tế bào que là những tế bào chiếm phần lớn ở võng mạc (90 - 110
triệu tế bào) chúng trải đều trên võng mạc, ngoại trừ vùng hoàng điểm. Những tín
hiệu bắt nguồn từ 40 triệu tế bào que tập trung đi về phía tế bào hai cực riêng của
tế bào que tạo thành tế bào hai cực mở, mặc dù ở mức ánh sáng kích thích rất yếu
(pha tối) và sẽ mạnh dần lên. Những tế bào que sẽ phân cực cao bằng cách hấp
thụ những photons bởi rhodopsine chứa trong lớp hạt ngoài. Những tế bào hai
cực này sẽ bị khử cực bởi những tế bào amacrines, những tín hiệu có nguồn gốc
từ tế bào que đ-ợc chuyển đến đ-ờng dẫn truyền thần kinh P của tế bào nón,
h-ớng về các tế bào hạch lùn đóng và mở.
Đ-ờng dẫn truyền thần kinh P chuyển những tín hiệu có nguồn gốc từ tế
bào que cho đến khi ánh sáng kích thích tế bào nón trả lời. Nó cũng có mức ánh
sáng trên 10 Cd/m

2
, sự phân cực của tế bào que cũng nh- vậy - chức năng của nó
đã đ-ợc nói ở trên.
Sự trả lời của hai hệ thống pha sáng và pha tối có thể riêng rẽ hoặc kết
hợp trong khi đo điện võng mạc d-ới đèn flash.


19

Hình 1.7: Đ-ờng dẫn truyền P
EMC (2005) Exploration électrophysiologiques sensorielles, Masson Paris.

Các hoạt động điện võng mạc có thể biểu hiện ở nhiều sóng. Những thay
đổi này có thể do tổn hại của tuần hoàn hắc võng mạc, thoái hoá của các tế bào
cảm thụ quan và biểu mô sắc tố của võng mạc, đều có thể gây ra những biến đổi
có ý nghĩa của điện võng mạc.
Điện võng mạc ở ng-ời bình th-ờng gồm 4 sóng:
- Sóng A: Là sóng âm, là điện thế của các tế bào cảm thụ võng mạc với
kích thích của ánh sáng.
- Sóng B: Là sóng d-ơng, rộng và nhanh, xuất phát từ lớp tế bào hai cực,
có thể bắt đầu do các tế bào Muller.
- Sóng C: Là sóng lên chậm do phản ứng của biểu mô sắc tố võng mạc.
- Sóng D: Chủ yếu là hiệu ứng tắt của kích thích ánh sáng, nh- hình ảnh
phản chiếu của sóng A, có giá trị d-ơng.
Trên lâm sàng ng-ời ta th-ờng ghi sóng A và sóng B trong môi tr-ờng

20
sáng và tối. Do vậy có thể nghiên cứu riêng biệt chức năng của tế bào nón và tế
bào que. Các sóng này th-ờng phức tạp và tạo thành nhiều sóng nhỏ. Điện võng
mạc của mắt cận thị nặng đều tổn hại cả trong 2 pha sáng và pha tối [134]. Tuy

nhiên, có sự thống nhất chung là giảm điện thế trên những mắt cận thị cao và khi
cận thị tiến triển, có nhiều tổn hại tăng lên thì đáp ứng điện võng mạc có thể mất
hoàn toàn. ở những bệnh nhân có giảm sút trầm trọng hoặc tiêu huỷ điện võng
mạc thì phải luôn luôn xem xét khả năng phối hợp với thoái hoá sắc tố võng mạc.
Mặc dù điện võng mạc giảm t-ơng ứng với thoái hoá đáy mắt nh-ng không có sự
liên quan nhiều với mức độ cận thị. Một số tác giả cho rằng giảm sóng B có liên
quan đến mức độ cận thị [45].
1.2.4.2. Siêu âm:
Siêu âm là một khám nghiệm hết sức cần thiết trong cận thị cao để theo
dõi tiến triển của bệnh và phát hiện các tổn th-ơng bất th-ờng ở dịch kính võng
mạc. Có 2 loại siêu âm mode A và mode B. Siêu âm A (Amptitude) là đo biên độ
sóng phản xạ, dùng để đo trục nhãn cầu, còn siêu âm B (Brightness) là hình ảnh
thể hiện 2 chiều dùng để khám xét phần sau nhãn cầu.
* Siêu âm mode A:
áp dụng đo sinh học bằng siêu âm A đ-ợc Gernet (1965) [6] mô tả lần
đầu tiên, từ đó kỹ thuật này luôn đ-ợc sử dụng trong nhãn khoa và nó chiếm một
tỷ lệ lớn trong chỉ định siêu âm mắt. Gần đây, siêu âm A là ph-ơng pháp đo trục
nhãn cầu và tính công suất IOL trong phẫu thuật thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh
nhân tạo. Có rất nhiều ph-ơng pháp tính công suất IOL đã đ-ợc sử dụng, việc
tính toán này dựa vào khúc xạ giác mạc (D) và chiều dài trục nhãn cầu (mm) đo
đ-ợc trên siêu âm A.
Đo trục nhãn cầu bằng siêu âm A theo kiểu tiếp xúc là kỹ thuật đ-ợc sử
dụng nhiều nhất. Ng-ời ta có thể sử dụng hai cách, hoặc đo kiểu tự động
(automatic mode) 10 thông số liên tiếp rồi lấy trung bình cộng hoặc đo từng lần

21
một ( manual mode) rồi lấy trung bình cộng.
Ngoài xác định chiều dài nhãn cầu, độ dày của giác mạc, chiều sâu tiền
phòng, độ dày của thể thủy tinh. Siêu âm A còn có khả năng đo chiều dày của tổ
chức củng mạc phía sau.

Đo trục nhãn cầu rất quan trọng trong việc đánh giá cận thị, theo phần lớn
các tác giả thì khi trục nhãn cầu ở mức 26,5mm thì th-ờng có nguy cơ thoái hóa
đáy mắt rất lớn, ngoài thoái hóa đáy mắt khi trục nhãn cầu kéo dài các thành phần
trong dịch kính cũng bị kéo dãn nh- dịch kính, màng dịch kính, đặc biệt là màng
dịch kính sau, hậu quả là võng mạc có thể bị rách nhất là trên vùng có các loại
thoái hóa nh- thoái hóa dạng bờ rào , dạng bọt sên [124] Một nghiên cứu khác
thấy thị lực giảm nhiều th-ờng gặp ở những mắt có trục nhãn cầu > 28mm [130].
* Siêu âm mode B:
Siêu âm B có nhiều lợi ích hơn vì cho thấy những biến dạng thành nhãn
cầu, vị trí và mức độ giãn lồi củng mạc, các tổn hại của dịch kính và võng mạc.
Nghiên cứu bán phần sau nhãn cầu là một trong những chỉ định th-ờng
gặp nhất của chẩn đoán siêu âm. Thăm khám một cách có hệ thống và phân tích
theo trình tự: dịch kính, mặt trong của dịch kính võng mạc, võng mạc, củng mạc,
thị thần kinh và hoàng điểm. Tốt nhất là sử dụng đầu dò có tần số 10 MHz và 20
MHz, với từng cấu trúc của nhãn cầu, phân tích kỹ càng theo tiêu chuẩn: hình
thái học, số l-ợng và chất l-ợng của tổn th-ơng [6], [23].
Dịch kính trong cận thị cao phải đặt c-ờng độ âm tối đa. Bình th-ờng
không thấy hình ảnh dịch kính trên siêu âm, nh-ng khi về già do sự tập trung của
các sợi fibrin của chất collagen sẽ tạo thành các điểm nhỏ thấy đ-ợc trên màn
hình siêu âm. Các điểm này có thể di động, đôi khi tập trung thành các thể chơi
vơi ở trong buồng dịch kính, ở ng-ời cận thị cao những thể chơi vơi th-ờng khá
lớn, hiển thị rõ hơn trên màn hình siêu âm. Những phản hồi siêu âm về dịch kính
th-ờng thay đổi, di động theo năng l-ợng của siêu âm, đặc biệt khi màng dịch

22
kính bị bong. Mối liên quan khi khám dịch kính bằng sinh hiển vi và siêu âm là
rất rõ ràng. Siêu âm hữu hiệu hơn sinh hiển vi khi những môi tr-ờng nhãn cầu
không còn trong suốt, nó cũng hữu ích trong việc thăm khám dịch kính ở vùng
chu biên võng mạc.
Sự lão hóa của dịch kính xuất hiện trên màn hình siêu âm bằng những

chấm nhỏ, nó trở nên nhiều và di động hơn khi dịch kính hóa lỏng. Bình th-ờng
hình ảnh của màng hyaloide sau là một màng mỏng ít gây phản xạ trên siêu âm,
mềm mại và đều đặn, chỗ nối của nó với màng dịch kính khá rõ. Trong một vài
tr-ờng hợp, đặc biệt là cận thị cao, màng này xuất hiện không liên tục và không
đều đặn.
Khi bong màng dịch kính sau toàn bộ, màng hyaloide sau là một đ-ờng
thẳng mềm mại, phản xạ yếu khi đi qua phía trên của thị thần kinh không bị bong
ra. Mặt sau của màng hyaloide khó quan sát trên siêu âm. Thông th-ờng ng-ời ta
sẽ tìm thấy một vòng quanh gai thị d-ới dạng một hoặc hai chấm có độ phản âm
cao ở cạnh gai thị, một điểm phản âm rất nhiều theo đ-ờng của màng hyaloide
hoặc hiếm hơn nữa là một vòng thực sự rõ ràng trên siêu âm. Chỉ những lát cắt
kinh tuyến mới có thể khẳng định bong màng dịch phía sau có gắn với bong
màng hyaloide sau ở màng dịch kính [130].
Khi bong màng dịch kính sau từng phần, màng hyaloide sau chỉ bong
từng phần, trong một hoặc nhiều góc phần t- ở ngoại vi võng mạc hoặc ở
vùng hậu cực.
Bong màng dịch kính sau gần toàn bộ khi ng-ời ta nhìn thấy bong màng
hyaloide sau ở tất cả các góc phần t- võng mạc nh-ng nó vẫn còn hoặc bám ở gai
thị hoặc dính với dịch kính võng mạc ở vùng hậu cực.
1.2.4.3. Chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence Tomography-OCT):
Chụp cắt lớp quang học kết hợp (OCT) dựa trên nguyên lý giao thoa kết
hợp sóng ngắn của Michelson: Một tia sáng phát ra từ nguồn sáng sẽ đi vào

23
g-ơng tách tia sáng chia thành hai tia. Một tia đến g-ơng qui chiếu và một tia
đến mô khảo sát. Tia phản xạ từ mô khảo sát gồm nhiều xung phản hồi, mỗi
xung này mang một thông tin về chiều dày các cấu trúc mô học khác nhau trong
nhãn cầu. Ng-ợc lại, tia phản xạ từ g-ơng qui chiếu chỉ có một xung phản hồi
duy nhất. Hai tia phản xạ này gặp nhau tại g-ơng tách tia sáng, kết hợp với nhau
tạo ra hiện t-ợng giao thoa [6].

Năm 1991, Huang D và cộng sự của viện công nghệ Massachsetts- Mỹ đã
sản xuất và đ-a thế hệ máy OCT đầu tiên ứng dụng khảo sát mô sinh học. Năm
1995, Carmen A. Puliafito, Schuman J.S và Fujimoto J đã thực hiện thành công
ứng dụng OCT trong khảo sát bán phần sau nhãn cầu. Các thế hệ 1 và 2 có độ
phân giải từ 12-15à, thế hệ 3 hiện nay đang dùng có đọ phân giải cao hơn 8-10à.
Sự ra đời của máy chụp cắt lớp võng mạc OCT đã hỗ trợ rất nhiều cho các
bác sĩ nhãn khoa. Với đặc tính không xâm lấn, OCT đ-ợc sử dụng ở mọi đối
t-ợng, cả ở trẻ em, ng-ời dị ứng với chất fluorescein hay indocyanineVới độ
phân giải cao, hình ảnh ghi nhận đ-ợc từ OCT tái hiện chính xác các cấu trúc của
võng mạc. Về mặt lâm sàng, kỹ thuật này rất có giá trị trong chẩn đoán và theo
dõi bệnh lý tại hoàng điểm. Trong bệnh phù hoàng điểm, OCT giúp xác định vị
trí tích tụ dịch giữa các lớp của võng mạc, định l-ợng chiều dày của võng mạc
thần kinh, đồng thời giúp thiết lập đ-ợc sự t-ơng quan giữa mức độ phù hoàng
điểm với thị lực. T-ơng tự, OCT giúp xác định các giai đoạn đầu của lỗ hoàng
điểm, chẩn đoán phân biệt bệnh lỗ hoàng điểm với các tổn th-ơng t-ơng tự nh-
giả lỗ hoàng điểm do màng tr-ớc võng mạc, nang n-ớc tại trung tâm hoàng
điểm. Ngoài ra, OCT cũng có giá trị trong đánh giá và xử trí ở bệnh nhân có tân
mạch hắc mạc. So với chụp mạch huỳnh quang, OCT giúp xác định chính xác
hơn vị trí của tân mạch hắc mạc với lõm trung tâm, đặc biệt khi vẩn đục các môi
tr-ờng trong suốt, đồng thời theo dõi l-ợng dịch trong võng mạc và dịch d-ới
võng mạc sau điều trị quang đông [92].

24
1.3. các ph-ơng pháp Điều trị cận thị cao :
Điều trị cận thị cao có thể nhằm 3 mục đích:
Phục hồi chức năng thị giác.
Phòng ngừa tiến triển.
Xử lý các biến chứng.
1.3.1. Ph-ơng pháp quang học:
1.3.1.1. Mang kính gọng:

Ưu điểm: Đây là ph-ơng pháp đơn giản, rẻ tiền. Những vùng rìa của kính
dầy có thể điều chỉnh bằng cách nhuộm bờ của kính giống màu gọng hoặc xoay
mặt vát của bờ kính ra tr-ớc. Nếu kính quá dày không chấp nhận về mặt thẩm
mỹ có thể sử dụng loại kính có chỉ số khúc xạ cao (siêu mỏng). Mắt kính nhựa an
toàn hơn so với mắt kính th-ờng. Điều này rất quan trọng vì những ng-ời bị cận
thị nặng dễ bị chấn th-ơng do dùng kính nhiều gấp 3 lần so với tật khúc xạ khác
nh- viễn thị, loạn thị [51].
Nh-ợc điểm: Những thay đổi về bán kính cong và độ dày mắt kính sẽ làm
thay đổi hình dạng và kích th-ớc của hình ảnh, làm cho bệnh nhân không chịu
đ-ợc kính. Điều này có thể xảy ra ngay cả khi kính cải thiện chức năng thị giác.
Hình ảnh bị thu hẹp khoảng từ 20 đến 35%. Thị tr-ờng bị thu hẹp, nhận thức
chiều sâu bị thay đổi, đồng thời yếu tố thẩm mỹ do mang kính quá dày cũng
ảnh h-ởng nhiều đến tâm lý và sinh hoạt cả bệnh nhân. Một số bệnh nhân
không đeo đ-ợc kính do nghề nghiệp cũng nh- khi hai mắt chênh lệch khúc
xạ quá lớn [10], [11].
1.3.1.2. Mang kính tiếp xúc (kính áp tròng):
Loại kính này đặc biệt có giá trị trong cận thị cao. Chúng cải thiện về mặt
thẩm mỹ bên ngoài và tăng thị lực bằng cách giảm hiện t-ợng thu nhỏ hình ảnh,

25
chúng cũng làm mở rộng thị tr-ờng. Trong tr-ờng hợp cận thị -20D đeo kính tiếp
xúc làm tăng kích th-ớc hình ảnh 27% so với kính th-ờng, t-ơng ứng với tăng
một dòng trên bảng thị lực. Mặt khác, có tác giả cũng thấy rằng đối với cận thị từ
-15D trở lên đeo kính tiếp xúc cũng làm tăng thị lực hơn mức tăng về mặt lý
thuyết. Điều này có thể đ-ợc giải thích ngoài việc tăng kích th-ớc hình ảnh còn
có thay đổi t-ơng phản. Kính tiếp xúc cũng rất có giá trị trong điều trị cận thị cao
khi mức độ cận thị không đều ở hai mắt, nếu bệnh nhân đeo kính gọng thì hiệu
ứng lăng kính sẽ xảy ra khi liếc mắt, nếu 2 mắt kính chênh lệch nhau quá lớn thì
hiệu ứng lăng kính xuất hiện cả khi nhìn đứng cũng nh- nhìn ngang [7].
Nh-ợc điểm: Do điều kiện khí hậu nóng ẩm ở Việt nam, môi tr-ờng ô

nhiễm, nhiều bụi tạo điều kiện dễ viêm nhiễm. Đeo kính tiếp xúc lâu ngày
th-ờng bị viêm giác mạc chấm nông, viêm giác mạc do ký sinh trùng. Kính tiếp
xúc có giá thành cao, không phù hợp với bệnh nhân cận thị phải dùng lâu dài,
nhất là với bệnh nhân Việt Nam.
1.3.1.3. Các ph-ơng tiện trợ thị:
Trong tr-ờng hợp cận thị rất cao thì ph-ơng tiện trợ thị rất có ích, nhất là
các kính viễn vọng. Chúng rất hữu ích khi xem tivi, nếu kính quá nặng thì có thể
đ-ợc cầm bằng tay hoặc cho vào cán. Những kính này ít có giá trị khi dùng trong
sinh hoạt bình th-ờng vì nặng và làm co hẹp thị tr-ờng chu biên. Các mẫu mới
gắn kính viễn vọng nhỏ vào kính đeo của bệnh nhân làm chúng nhẹ hơn và đeo
đ-ợc trong thời gian dài. Chúng th-ờng đ-ợc lắp lệch tâm so với trục thị giác và
chỉ đ-ợc sử dụng khi bệnh nhân cần nhìn rõ những chi tiết. Các kính này có -u
điểm phóng đại hình ảnh nhờ kính viễn vọng nh-ng không làm co hẹp thị tr-ờng.
Các dụng cụ trợ thị nhìn gần th-ờng không cần thiết vì bệnh nhân cận thị nhìn rõ
hơn khi đặt vật gần mắt. Nh-ợc điểm là cồng kềnh và t-ơng đối bất tiện khi sử
dụng [2].