NGHIÊN cứu điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô KHOANG MIỆNG có sử DỤNG kỹ THUẬT tạo HÌNH BẰNG vạt RÃNH mũi má

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀN THỊ VÂN THANH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ
KHOANG MIỆNG CÓ SỬ DỤNG KỸ THUẬT
TẠO HÌNH BẰNG VẠT RÃNH MŨI MÁ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀN THỊ VÂN THANH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ
KHOANG MIỆNG CÓ SỬ DỤNG KỸ THUẬT
TẠO HÌNH BẰNG VẠT RÃNH MŨI MÁ
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 62720149
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ ĐÌNH ROANH

HÀ NỘI – 2013
LỜI CẢM ƠN


Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Lê Đình
Roanh, người thầy đã tận tình hướng dẫn, động viên và giúp đỡ tôi trong
suốt thời gian thực hiện công trình nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu,
Chủ nhiệm bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh
viện K, người thầy đã hết lòng giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến PGS.TS Bùi Diệu, Giám
đốc bệnh viện K, Phó Chủ nhiêm bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà
Nội, người thầy đã hết lòng giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học
tập và nghiên cứu khoa học tại bệnh viện.
Tôi xin trân trọng cám ơn PGS.TS Đoàn Hữu Nghị, PGS.TS Tạ Văn Tờ, GS.
TS Lê Gia Vinh, PGS. TS Nguyễn Đình Phúc, TS Nguyễn Huy Thọ đã nhiệt tình
giúp đỡ và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến BSCKII Nguyễn Quốc Bảo, Trưởng khoa
Ngoại Đầu cổ, Bệnh viện K, người thầy - người anh đã cho tôi ý tưởng của
luận án, hết lòng giúp đỡ, dìu dắt và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình làm
việc, học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cám ơn TS Lê Văn Quảng, Phó Chủ nhiệm Bộ môn và
toàn thể các Thầy Cô giáo Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đã tận
tình dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý Khoa Ngoại
Đầu Cổ - Bệnh viện K đã giúp đỡ tôi với lòng tốt, sự chân thành và vui vẻ

trong thời gian tôi học tập, nghiên cứu và làm luận án cũng như trong suốt
thời gian tôi làm việc tại Khoa.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau
Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp,
Khoa Nội 1, Khoa Xạ Đầu cổ - Bệnh viện K; Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện


198 Bộ Công an; Khoa Răng hàm mặt - Bệnh viện Hữu Nghị; Khoa Ung bướu Bệnh viện C Thái Nguyên; Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội.
Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình người
bệnh đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và thu thập kết quả nghiên cứu.
Xin chia sẻ nỗi đau đớn, mất mát mà bệnh nhân và người thân của họ không
may phải trải qua.
Cuối cùng, cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn và tưởng nhớ tới cha mẹ - là những người không
những có công sinh thành, dưỡng dục mà còn truyền cho tôi ngọn lửa của sự hiếu học, ham hiểu
biết không bao giờ tắt. Xin bày tỏ lòng biết ơn đến người bạn đời và các con gái đã yêu thương,
động viên, nâng đỡ và luôn dành cho tôi những gì tốt đẹp nhất. Xin chân thành cảm ơn những
người bạn tốt đã chia sẻ và giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong suốt quá trình thực hiện luận án
này.

Hà Nội, tháng 10 năm 2013
Hàn Thị Vân Thanh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với lời
cam đoan của mình.
Tác giả luận án

Hàn Thị Vân Thanh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

Hiệp hội ung thư Mỹ

BN
CS
CT Scanner
ĐM
HT
HX
M
MBH
MRI
N
NCCN

(American Joint Committee on Cancer)
Bệnh nhân
Cộng sự
Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
Động mạch
Hóa trị
Hóa xạ
Di căn (Metastasis)
Mô bệnh học
Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

Hạch (Node)
Mạng Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ

PT
RMM
T
TMH
UICC

(National Comprehensive Cancer Network)
Phẫu thuật
Rãnh mũi má
Khối u (Tumor)
Tai mũi họng
Hiệp hội chống ung thư Quốc tế

UT
UTBM
Vạt RMM
XT

(International Union Against Cancer)
Ung thư
Ung thư biểu mô
Vạt rãnh mũi má
Xạ trị


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

Cắt chậu sàn miệng

Pelvectomies

Cắt chậu sàn miệng có kèm theo cắt Pelvimandibulectomiesnon
xương ổ răng

interruptrices

Vạt rãnh mũi má

Nasolabial flap

UTBM vảy

Squamous cell carcinoma

UTBM dạng mụn cơm

Verrucous carcinoma

UTBM tế bào vảy dạng đáy

Basaloid squamous cell carcinoma

UTBM tế bào vảy thể nhú

Papillary squamous cell carcinoma

UTBM tế bào thoi

Spindle cell carcinoma

UTBM tế bào vảy tiêu gai

Acantholytic squamous cell carcinoma

UTBM tuyến vảy

Adenosquamous carcinoma


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1.....................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................................3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU..................................................................................................................3

1.1.1. Hình thể.............................................................................................3
1.1.2. Mạch máu..........................................................................................5
1.1.3. Thần kinh..........................................................................................6
1.1.4. Bạch huyết.........................................................................................6
1.2. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ.................................................................8

1.2.1. Dịch tễ học........................................................................................8
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ............................................................................9
1.3. CHẨN ĐOÁN..............................................................................................................................11

1.3.2. Chẩn đoán phân biệt........................................................................16
1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh...............................................................17

1.4. ĐIỀU TRỊ UTBM KHOANG MIỆNG.............................................................................................18

1.4.1. Phẫu thuật........................................................................................18
1.4.2. Xạ trị................................................................................................25
1.4.3. Hóa trị..............................................................................................27
1.5. Ứng dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình ổ khuyết khoang miệng.......................................28

1.5.1. Đặc điểm giải phẫu học...................................................................28
1.5.2. Ứng dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình......................................30
1.5.3. Sử dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình các khuyết hổng khoang
miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u...........................................................33
CHƯƠNG 2...................................................................................................36
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................................................................................................36


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................................................38

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................38
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................38
2.2.3. Địa điểm và trang thiết bị nghiên cứu.............................................39
2.2.3.1. Địa điểm nghiên cứu....................................................................39
- Phẫu thuật cắt bỏ khối u và tạo hình bằng vạt rãnh mũi má được thực
hiện tại khoa Ngoại Đầu cổ, bệnh viện K; khoa Răng Hàm Mặt, bệnh viện
Hữu Nghị; trung tâm Ung bướu, bệnh viện 198 Bộ Công an và khoa Ung
bướu, bệnh viện C Thái Nguyên...............................................................39
- Hóa trị bổ trợ trước và hóa trị hậu phẫu được thực hiện tại tại khoa Nội
1, bệnh viện K...........................................................................................39

- Xạ trị hậu phẫu được tiến hành tại khoa Xạ Đầu cổ, bệnh viện K.........39
2.2.3.2. Phương tiện nghiên cứu...............................................................39
2.2.4. Quy trình kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu........................40
2.2.4.1. Quy trình tuyển chọn BN.............................................................40
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu.................................................................54
2.2.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu.................................................56
CHƯƠNG 3...................................................................................................58
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................58
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA BN TRONG NGHIÊN CỨU..............................58

3.1.1. Tuổi, giới.........................................................................................58
3.1.2. Tiền sử bệnh và các bệnh phối hợp.................................................59
3.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện..............60
3.1.4. Đặc điểm u, hạch trước điều trị.......................................................61
3.1.5. Giai đoạn bệnh................................................................................64


3.1.6. Đặc điểm mô bệnh học....................................................................64
3.1.7. Điều trị phẫu thuật...........................................................................68
3.1.8. Tạo hình bằng vạt RMM.................................................................69
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.....................................................................................................................71

3.2.1. Đánh giá kết quả gần.......................................................................71
3.2.2. Đánh giá kết quả xa (Theo dõi sau điều trị)....................................74
Nhận xét:..........................................................................................................................................76
3.2.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt RMM...........................................81

3.2.3.1. Tuổi..............................................................................................81
3.2.3.2. Bệnh phối hợp..............................................................................82
3.2.3.3. Kích thước khuyết hổng...............................................................82

3.2.3.4. Loại phẫu thuật u..........................................................................83
3.2.3.5. Loại vạt RMM..............................................................................83
3.2.3.6. Hóa trị bổ trợ trước......................................................................84
3.2.3.7. Xạ trị hậu phẫu.............................................................................84
CHƯƠNG 4...................................................................................................85
BÀN LUẬN...................................................................................................85
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA BN TRONG NGHIÊN CỨU..............................85

4.1.1. Tuổi, giới.........................................................................................85
4.1.2. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp.......................................................87
4.1.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện..............89
4.1.4. Đặc điểm u, hạch trước điều trị.......................................................89
4.1.5. Giai đoạn bệnh................................................................................92
4.1.6. Đặc điểm mô bệnh học....................................................................93
4.1.7. Điều trị phẫu thuật...........................................................................96
4.1.8. Tạo hình bằng vạt RMM.................................................................98
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TẠO HÌNH BẰNG VẠT RMM.................................................................102

4.2.1. Đánh giá kết quả gần.....................................................................102


4.2.2. Đánh giá kết quả xa (Theo dõi sau điều trị)..................................107
4.2.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt RMM.........................................111

4.2.3.1. Tuổi.............................................................................................111
4.2.3.3. Kích thước khuyết hổng (tính theo đường kính lớn nhất)..........112
4.2.3.4. Loại phẫu thuật u........................................................................114
4.2.3.5. Loại vạt RMM............................................................................114
4.2.3.6. Hóa trị bổ trợ trước.....................................................................116
4.2.3.7. Xạ trị hậu phẫu...........................................................................116

KẾT LUẬN..................................................................................................118
KIẾN NGHỊ................................................................................................120
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................123
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu..................................58
Bảng 3.2: Phân bố tuổi, giới..............................................................................58
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp...........................................................59
Bảng 3.4. Thời gian đến viện.............................................................................60
Bảng 3.5. Vị trí u...............................................................................................61
Bảng 3.6. Kích thước và mức độ xâm lấn xương của u......................................62
Bảng 3.7. Đặc điểm hạch...................................................................................63
Bảng 3.8. Phân bố giai đoạn T- N trên lâm sàng.................................................64
Bảng 3.9: Loại mô bệnh học..............................................................................65
Bảng 3.10: Độ mô học của UTBM vảy..............................................................65
Bảng 3.11: Tương quan giữa loại MBH và các dấu ấn miễn dịch........................66
Bảng 3.12: Tương quan giữa độ mô học UTBM vảy và các dấu ấn miễn dịch....67
Bảng 3.13. Các loại phẫu thuật u và vét hạch cổ.................................................68
Bảng 3.14: Loại vạt RMM................................................................................69
Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật........................................................................69
Bảng 3.16. Liên quan giữa loại vạt RMM và thời gian PT..................................70
Bảng 3.17. Thời gian hậu phẫu..........................................................................70
Bảng 3.18. Kết quả PT u, hạch..........................................................................71
Bảng 3.19. Tình trạng sống của vạt RMM.........................................................71
Bảng 3.20. Phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt...........................................72
Bảng 3.21. Điều trị bổ trợ..................................................................................74
Bảng 3.22. Biến chứng xạ trị.............................................................................74
Bảng 3.23.Tỷ lệ sống thêm tích luỹ 12 tháng, 24 tháng......................................76

Bảng 3.24. Thời gian sống thêm phác đồ hóa xạ trị hậu phẫu.............................78
Bảng 3.25: Thời gian sống thêm theo phác đồ xạ trị hậu phẫu............................79


Bảng 3.26: Phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt RMM sau 1 tháng, 3 tháng và
1 năm.............................................................................................80
Bảng 3.27. Liên quan giữa tuổi và trạng thái của vạt..........................................81
Bảng 3.28. Ảnh hưởng của bệnh phối hợp đến kết quả điều trị...........................82
Bảng 3.29. Liên quan giữa kích thước khuyết hổng và trạng thái của vạt............82
Bảng 3.30. Liên quan giữa loại phẫu thuật u và trạng thái của vạt.......................83
Bảng 3.31. Liên quan giữa loại vạt RMM và trạng thái của vạt..........................83
Bảng 3.32. Liên quan giữa hóa trị bổ trợ trước và trạng thái của vạt...................84
Bảng 3.33. Ảnh hưởng của xạ trị hậu phẫu đến kết quả điều trị sau 3 tháng........84
Bảng 4.1. So sánh kết quả trạng thái của vạt qua một số nghiên cứu.................106


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu...................................................58
Biểu đồ 3.2. Giai đoạn bệnh..............................................................................64
Biểu đồ 3.3. Kích thước khuyết hổng.................................................................69
Biểu đồ 3.4. Đồ thị sống thêm toàn bộ...............................................................76
Biểu đồ 3.5.Đồ thị sống thêm theo phác đồ có hay không hóa xạ hậu phẫu.........78
Biểu đồ 3.6. Đồ thị sống thêm theo phác đồ có hay không xạ trị hậu phẫu..........79


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Liên quan giải phẫu sàn miệng..........................................................................................5
Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết vùng cổ............................................................................................8
Hình 1.3: Đường cắt niêm mạc trong PT cắt chậu sàn miệng trước..............................................19
Hình 1.4: Thiết đồ cắt đứng dọc vùng PT cắt chậu sàn miệng trước (1. Cơ hàm móng; 2. Cơ cằm

móng; 3. Cơ cằm lưỡi).................................................................................................19
Hình 1.5. Thiết đồ cắt đứng ngang phẫu thuật cắt chậu sàn miệng và xương hàm dưới không
đứt đoạn......................................................................................................................20
(1.Cơ trên lưỡi; 2. Cơ móng lưỡi; 3.Cơ cằm lưỡi; 4.Cơ cằm móng; 5. Cơ hàm móng; 6. Bụng
trước cơ nhị thân; 7. Tuyến dưới lưỡi)........................................................................20
Hình 1.6. Thiết đồ cắt đứng dọc phẫu thuật cắt chậu sàn miệng và xương hàm dưới không đứt
đoạn.............................................................................................................................20
Hình 1.7. Tạo hình khuyết hổng sàn miệng bằng vạt rãnh mũi má................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
UTBM khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm
mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi (gồm môi trên,
môi dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi
(phần di động), niêm mạc má và sàn miệng [31].
Trên thế giới, tỉ lệ UTBM khoang miệng khác nhau tuỳ theo khu vực
địa lý. Ở Hoa Kỳ, ung thư vùng đầu cổ chiếm 15% tổng số ung thư các loại
với tỷ lệ mắc là 9,5 ca trên 100.000 dân. Trong đó, tỷ lệ các khối u ác tính
vùng khoang miệng là 30% tổng số ung thư đầu cổ và 5% tổng số các ung thư
nói chung. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á. Tại
Việt Nam, theo ghi nhận ung thư 1991-1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam
là 2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), ở nữ là 3/100.000 dân (chiếm 3,1%). Tính
đến năm 2008, UTBM khoang miệng là một trong mười ung thư nam giới phổ
biến nhất Việt Nam [2], [4], [40], [62].
Chỉ định điều trị UTBM khoang miệng khác nhau tuỳ theo giai đoạn
bệnh. Ở giai đoạn I và II, phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần có vai trò như
nhau. Đối với giai đoạn III và IV, thường có sự phối hợp giữa phẫu thuật, xạ
trị và hoá trị (có thể là phẫu thuật và xạ trị, xạ trị và hoá trị hoặc cả ba phương

pháp). Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật bao giờ cũng được ưu tiên hàng đầu vì
lợi ích của phương pháp này mang lại như không gây tổn thương mô lành,
thời gian điều trị ngắn và bệnh nhân không phải chịu đựng những tác dụng
phụ do xạ trị.
Khoang miệng có nhiều chức năng quan trọng như phát âm, hô hấp,
dinh dưỡng và thẩm mỹ. Mặt khác, phẫu thuật cắt bỏ các khối u ác tính đòi
hỏi diện cắt phải đủ rộng để tránh tái phát. Vì vậy, việc tạo hình lại các khuyết
hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u là một thách thức lớn đối với
phẫu thuật viên, đồng thời cũng là một trong những yếu tố quyết định đến sự
thành công của phẫu thuật.


2

Trên thế giới, cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật tạo hình, nhiều loại
vạt cơ và da-cơ như vạt da tại chỗ và kế cận, cơ ngực lớn, cơ ức đòn chũm, cơ
lưng to, cơ thang, cơ bám da cổ sử dụng liền cuống đã mang lại hiệu quả rất
lớn trong tái tạo các tổn khuyết vùng khoang miệng. Tuy nhiên những vạt trên
khó đạt hiệu quả cao vì sự hạn chế vươn dài của vạt, sự quay của vạt quá cồng
kềnh và làm biến dạng rất nhiều ở vùng có cuống vạt đi qua [19].
Vi phẫu thuật ra đời cho phép sử dụng các vạt da-cơ hay da-cơ-xương
từ xa có cuống nuôi để nối với mạch máu dưới kính phóng đại [ 78]. Tiến bộ
này đã mang lại cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật tạo hình, tuy nhiên
không phải cơ sở ngoại khoa nào cũng có thể áp dụng được.
Trong các vạt da tại chỗ và kế cận, vạt rãnh mũi má được coi là vạt có
cuống mạch, có thể sử dụng để điều trị các tổn khuyết vùng khoang miệng. Vạt
rãnh mũi má đã được sử dụng từ năm 600 trước Công nguyên [ 48], sau đó đến
thế kỷ XIX-XX đã được nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến sử dụng rộng rãi với
rất nhiều hình thức như chuyển vạt cuống trên, cuống dưới hoặc vạt đảo để tái
tạo những khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt. Vạt này được nhiều tác giả

thừa nhận là vạt có nhiều ưu điểm về màu sắc, chất liệu, sức sống tốt, linh hoạt,
đa dạng và sẹo nơi cho vạt kín đáo trùng với nếp rãnh mũi má trên mặt. Mặt
khác việc tạo hình bằng vạt này cho phép tiến hành phẫu thuật trong thời gian
ngắn, điều đặc biệt có ý nghĩa đối với bệnh nhân già yếu hoặc có bệnh kèm
theo không chịu được phẫu thuật nặng nề và kéo dài.
Ở nước ta, các nghiên cứu về UTBM khoang miệng chưa nhiều, đặc
biệt chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về điều trị khối u ác tính
khoang miệng có sử dụng kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má. Chính vì
vậy, đề tài này được thực hiện nhằm các mục tiêu sau:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của UTBM
khoang miệng trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

2.

Đánh giá kết quả điều trị UTBM khoang miệng có sử dụng kỹ
thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.1.1. Hình thể
Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi:
+ Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (khe này nằm giữa hai
môi).
+ Phía sau thông với họng miệng qua eo họng.

+ Hai bên là môi và má.
+ Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng.
+ Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi.
Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía trước cung là
tiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức.
* Môi là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của
miệng. Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhân
trung. Đầu dưới của nhân trung là lồi củ. Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhau
tạo nên mép nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất. Môi được
cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêm
mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong. Trên đường giữa
niêm mạc môi tạo nên một nếp gọi là hãm. Như vậy có hãm môi trên và hãm
môi dưới.
* Má tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với môi ở phía trước. Ở
mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi má.
Má được cấu tạo ba lớp:
+ Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt.
+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh


4

và bạch huyết.
+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi.
* Lợi gồm hai phần:
+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vành đai.
+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xương hàm trên và xương
hàm dưới.
Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt ổ răng. Ở gần răng,
niêm mạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi. Niêm mạc lợi

phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc
khẩu cái và sàn miệng.
* Khẩu cái gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và
khẩu cái mềm (thuộc họng miệng). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập tới
ung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng. Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm
khẩu cái của hai xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới
hạn phía trước và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái
mềm. Về cấu tạo, khẩu cái cứng gồm hai lớp:
+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước và
hai bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trên
đường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang.
+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái.
* Sàn miệng hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương
móng, được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương
hàm dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị
thân nằm ở mặt dưới. Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động
mạch lưỡi và ống nhận bạch huyết [9], [73], [115].


5

Hình 1.1: Liên quan giải phẫu sàn miệng
(Nguồn Cancer: Principles and Practice of Oncology, 2008) [46]
1.1.2. Mạch máu
1.1.2.1. Động mạch
Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch:
+ Động mạch mặt: Tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trong
tam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má.
+ Động mạch lưỡi tách ra từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoài
trong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng.

+ Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài. Các
nhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp máu cho hàm trên và khẩu cái [9].
1.1.2.2. Tĩnh mạch
Nhìn chung, máu từ các vị trí của khoang miệng đều đổ vào tĩnh mạch
cảnh trong:
+ Máu từ môi trên, môi dưới, niêm mạc má qua tĩnh mạch môi trên,
tĩnh mạch môi dưới, đổ vào tĩnh mạch mặt.
+ Máu từ sàn miệng, lưỡi đổ vào tĩnh mạch lưỡi, sau đó đổ vào tĩnh
mạch mặt hoặc tĩnh mạch cảnh trong.
+ Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớn
xương móng [9].


6

1.1.3. Thần kinh
Môi, niêm mạc má được chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh
mặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh của dây V. Hàm trên và khẩu cái cứng
do thần kinh hàm trên chi phối. Vùng sàn miệng được chi phối bởi thần kinh
đại hạ thiệt và thần kinh lưỡi [9].
1.1.4. Bạch huyết
* Bạch huyết môi trên, vùng bên và mép đổ về hạch dưới hàm, vùng
giữa đổ vào hạch dưới cằm, đôi khi đan chéo nhau qua đường giữa. Điều này
có thể giải thích hiện tượng khối ung thư ở giữa môi dưới có thể cho di căn
hạch hai bên hoặc đối bên. Bạch huyết từ các hạch môi trên đổ vào hạch dưới
cơ nhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong.
* Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch dưới cằm.
Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân.
* Sàn miệng có các ống thu nhận bạch huyết đổ vào hạch dưới cằm,
dưới hàm ở vùng sàn miệng trước; đổ vào hạch dưới cơ nhị thân, thậm chí

vào hạch trên vai móng ở vùng sàn miệng hai bên. Như vậy, bạch huyết vùng
sàn miệng chủ yếu đổ vào nhóm hạch dưới cằm, dưới hàm, góc hàm, trên và
dưới cơ nhị thân, chuỗi hạch cảnh trong…
Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu nhóm:
+ Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác
dưới cằm và dưới hàm. Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước
cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là
xương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân.
+ Nhóm II: Nhóm cảnh cao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai
trên (II bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và


7

dây thần kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc
phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn
sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng.
+ Nhóm III: Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của
tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ
vai móng (mốc phẫu thuật). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới
hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
+ Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới
của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới
xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên
của cơ ức móng.
+ Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc
theo 1/2 dưới của thần kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch
thượng đòn. Giới hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là
xương đòn.
+ Nhóm VI: Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: Gồm các hạch trước và

sau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp. Giới hạn trên là xương
móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch
cảnh gốc và giới hạn sau là các cân trước sống.
Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ ngang, hạch
nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier.
Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất
quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch [3].


8

Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết vùng cổ.
(Nguồn: Cancer: Principle & Practice of Oncology, 2008) [46]
1.2. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1.2.1. Dịch tễ học
1.2.1.1. Tần suất
UTBM khoang miệng chiếm 30-40% các ung thư đầu cổ [25]. Trên thế
giới, UTBM khoang miệng chiếm tỷ lệ 4-50% các loại ung thư [ 40], [88], [93].
Sở dĩ có sự biến thiên lớn như vậy là vì tỷ lệ mắc UTBM khoang miệng rất
khác nhau tùy theo vùng dân cư, chủng tộc, văn hóa, thói quen và điều kiện
kinh tế xã hội. Tỷ lệ mắc cao ở Ấn Độ và các nước Đông Nam Á [ 40]. Ở Mỹ, tỷ
lệ UTBM khoang miệng chiếm 3% tổng số ung thư ở nam, 2% tổng số ung thư
ở nữ [50], [88]. Tỷ lệ tử vong do UTBM khoang miệng chiếm xấp xỉ 2% tổng
số nam và 1% tổng số nữ [88].


9

Tỷ lệ mới mắc UTBM khoang miệng hàng năm khoảng 11/100.000 dân,
tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1. Năm 2002, trên thế giới có trên 270.000 trường hợp

mắc UTBM khoang miệng và có khoảng 145.000 trường hợp tử vong do căn
bệnh này và 2/3 số trường hợp mắc bệnh ở các nước đang phát triển. Tại Mỹ,
năm 2006, ước tính có khoảng 30.990 trường hợp mới mắc và 7.430 trường
hợp tử vong do UTBM khoang miệng và đây là nguyên nhân của 3% các
trường hợp tử vong do ung thư ở nam và 2% trong số các ung thư của nữ [70].
Theo ghi nhận của Bùi Diệu và CS trong giai đoạn 2004-2008, UTBM
khoang miệng là một trong mười ung thư phổ biến nhất ở nam giới [4].
1.2.1.2. Giới
Bệnh gặp chủ yếu ở nam, tỷ lệ giữa nam và nữ rất khác nhau, tùy từng
vùng dân cư và có xu hướng thay đổi. Tỷ lệ mắc ở nam ổn định hoặc giảm
trong khi tỷ lệ này ở nữ tăng lên. Ở Mỹ, tỷ lệ nam/nữ từ 4/1 cách đây 40 năm
giảm xuống 3/1 và hiện nay là 2/1. Ở Pháp trước kia tỷ lệ này là 12/1 và hiện
nay là 3,7/1. Còn ở Ấn Độ, tỷ lệ hiện nay là 1/1 [40], [50], [51].
1.2.1.3. Tuổi
Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 50-70. Trên 90% bệnh nhân UTBM
khoang miệng xuất hiện ở tuổi trên 45 và tăng ổn định đến 65 tuổi sau đó lại
giảm [70]. Hiện nay, tuổi mắc UTBM khoang miệng có xu hướng trẻ hơn có
thể do sự gia tăng số người trẻ hút thuốc [40], [50].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân UTBM khoang miệng chưa được biết rõ, tuy nhiên có rất
nhiều yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của UTBM khoang miệng.
1.2.2.1. Thuốc lá
Thuốc lá có liên quan đến hầu hết các UTBM khoang miệng ở nam
và hơn nửa số UTBM khoang miệng ở nữ. Thuốc lá có trên 4000 thành
phần khác nhau trong đó có 50 chất đã được biết là những chất gây ung
thư [6], [40].


10

1.2.2.2. Rượu
Chỉ có dưới 3% số bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên
không uống rượu [50]. Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng. Một yếu tố
đơn độc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2-3 lần nhưng khi kết hợp lại
chúng có thể tăng 15 lần [13].
1.2.2.3. Ăn trầu
Nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập đã khẳng định mối liên
quan giữa ăn trầu và UTBM khoang miệng. Theo Gupta, nhai trầu là yếu tố
quan trọng nhất ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc cao của UTBM khoang miệng ở Ấn
Độ và một số nước Đông Nam Á [7], [57].
1.2.2.4. Các tổn thương tiền ung thư
Các tổn thương tiền ung thư thường gặp trong UTBM khoang miệng là
bạch sản, hồng sản và xơ hoá dưới niêm mạc. Các tổn thương này chưa phải
là ung thư song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi có các tác nhân sinh ung
thư tác động vào [50].
1.2.2.5. Các yếu tố nguy cơ khác
Có quan điểm cho rằng nấm Candidas Ablicans tạo ra chất NNitrobenzyl-Methylamin, là một chất sinh ung thư. Giang mai mạn tính cũng
bị nghi ngờ có liên quan đến UTBM khoang miệng. Bên cạnh đó, một số loại
virus có thể liên quan đến UTBM khoang miệng như virus Herpes Simplex
Virus 1 (HSV) và virus gây u nhú ở người (Human Papilloma Virus – HPVs)
[40], [50], [88].
Thiếu vitamin A và/hoặc β - caroten là yếu tố nguy cơ gây UTBM
khoang miệng. Ngoài ra, hội chứng Plummer – Vinson cũng có liên quan đến
UTBM khoang miệng [50], [51].
Tình trạng răng miệng kém, răng sắc nhọn, mang hàm giả không thích
hợp, kích thích mạn tính niêm mạc miệng là các yếu tố nguy cơ của UTBM
khoang miệng.